Nghiên cứu một số tổn thương mắt ở bệnh nhân đái tháo đường

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
==========
NGUYỄN HƯƠNG THANH
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ TỔN THƯƠNG MẮT Ở
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG
THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Nội Khoa
Mã số: 60.72.20
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Thái Nguyên - 2010

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là một bệnh nội tiết chuyển hóa có tốc độ phát triển rất
nhanh, đặc biệt là ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam.
Theo thông báo của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế (IDF): năm 1995
cả thế giới có 135 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, năm 2005 có 151
triệu người mắc bệnh đái tháo đường. Dự báo đến năm 2010 sẽ có 221 triệu
người mắc bệnh đái tháo đường [36]. Hiện nay khu vực châu Á - Thái Bình
Dương được xem như là điểm “nóng” của bệnh đái tháo đường. Mặt khác
nền kinh tế phát triển kéo theo lối sống công nghiệp làm giảm thiểu các hoạt
động thể lực, tình trạng dồi dào về thực phẩm, dư thừa về năng lượng, tốc độ
đô thị hóa nhanh cùng sự già đi của dân số thế giới đã thực sự là yếu tố thuận
lợi cho bệnh đái tháo đường tăng nhanh [45].
Ở Việt Nam, qua số liệu thống kê cho thấy bệnh đái tháo đường là một
bệnh thường gặp [22]. Năm 2001, lần đầu tiên một cuộc điều tra bệnh dịch tễ
học được tiến hành qui mô lớn ở bốn thành phố: Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng
và Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỉ lệ đái tháo đường là 4% [4], [6].
Đái tháo đường là một bệnh tiến triển âm thầm, khi phát hiện đã có nhiều
biến chứng như: biến chứng tim mạch, thần kinh, thận, mắt, trong đó biến
chứng mắt là biến chứng rất hay gặp và thường dẫn tới mù lòa gây hậu quả
nặng nề [12], [25], [23]. Trong thực tế, hầu hết các nhà lâm sàng thường quan
tâm nhiều đến đánh giá kết quả điều trị, kiểm soát đường huyết và các biến
chứng về tim mạch mà ít quan tâm tới tổn thương mắt ở bệnh nhân đái tháo
đường. Nhưng tại thời điểm chẩn đoán lâm sàng, người bệnh đái tháo đường
đã có biến chứng trong đó bệnh võng mạc có tới 35%, bệnh thần kinh ngoại
biên 12%, protein niệu 2,1% [6]. Với các tổn thương tại mắt ở bệnh nhân đái
tháo đường, hậu quả là không ít bệnh nhân bệnh tiến triển âm thầm, nặng nề,

2
ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Đây cũng là nguyên nhân quan trọng
dẫn tới tàn tật mù lòa, mất khả năng lao động, làm tăng gánh nặng cho gia
đình và cộng đồng. Các tác giả đều thống nhất cho rằng tỉ lệ bệnh mắt liên
quan tới bệnh đái tháo đường có thể được xem như là một chỉ số sớm cho các
cải thiện về chăm sóc ban đầu cho bệnh đái tháo đường [31], [33].
Các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường rất thường gặp: Ở
Mỹ đái tháo đường là nguyên nhân đầu tiên gây giảm thị lực và dẫn đến mù
lòa [4], [9]. Bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường có nguy cơ mù lòa tăng gấp
20 - 30 lần so với những người cùng tuổi cùng giới. Theo nghiên cứu của
Wisconsin tỉ lệ mắc mới hàng năm của mù lòa do đái tháo đường là
3.3/100.000 dân [6].
Tại Việt Nam, cho tới nay cũng đã có một số các tác giả đã nghiên cứu
về biến chứng mắt ở bệnh nhân đái tháo đường và cho các tỉ lệ mắc bệnh khác
nhau như: tại Hà Nội: 17,04%, tại Bệnh viện Chợ Rẫy Thành phố Hồ Chí
Minh: 25,2% [16], [21].
Nhận thức được ý nghĩa và tầm quan trọng của việc phát hiện sớm biến
chứng mắt trong bệnh đái tháo đường, đồng thời góp phần vào công tác dự
phòng, kiểm soát và điều trị kịp thời biến chứng mắt ở bệnh nhân đái tháo
đường, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu một số tổn thương mắt ở
bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái
Nguyên" nhằm mục tiêu:
1. Xác định một số tổn thƣơng mắt trên lâm sa
̀ ng ở bệnh nhân đái
tháo đƣờng điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến tô
̉ n thƣơng mắt ở bệnh nhân
đái tháo đƣờng.

3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là
tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin, khiếm khuyết
trong hoạt động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính thường kết
hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều
cơ quan đặc biệt là mắt, tim, thần kinh và mạch máu [27].
1.1. Đặc điểm dịch tễ bệnh đái tháo đƣờng
Trong những năm gần đây, ĐTĐ luôn là vấn đề sức khỏe lớn trên thế
giới, bệnh có tốc độ phát triển nhanh, vào những năm cuối của thế kỷ XX và
những năm đầu của thế kỷ XXI, ĐTĐ là bệnh không lây phát triển nhanh
nhất. Bệnh ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư ở các nước
phát triển. Điều đáng lo ngại là ĐTĐ đang tăng nhanh và cũng được xem là
đại dịch ở các nước đang phát triển, khu vực gia tăng mạnh nhất là châu Á và
châu Phi nơi đang có sự tăng trưởng mạnh về kinh tế. Tại châu Á năm 1995
có 62,5 triệu người đái tháo đường, dự kiến năm 2010 sẽ có 221 triệu người
đái tháo đường. Trên thế giới, dự báo năm 2025 sẽ có khoảng 300 - 330 triệu
người mắc căn bệnh này (WHO) [4], [48].
Bệnh ĐTĐ có liên quan đến các yếu tố giống nòi, dân tộc và khu vực địa
lý. Tỉ lệ ĐTĐ cao nhất ở người châu Mỹ và các đảo Thái Bình Dương, tiếp
theo là người Mỹ gốc Mêhicô, người Mỹ gốc Ấn Độ và người Đông Nam Á,
người Mỹ gốc Phi [54]. Nhiều nghiên cứu dịch tễ đã dự báo ở các quốc gia
đang phát triển, tỉ lệ bệnh tăng gấp 1,5 lần vào những năm 2000 và sẽ tăng
gấp 3 lần vào khoảng năm 2025. Tỉ lệ bệnh ĐTĐ tăng nhanh ở các quốc gia
có nền kinh tế đang phát triển là do có sự thay đổi nhanh chóng về lối sống,
về thói quen ăn uống nhất là lối sống ít hoạt động thể lực. Ở các nước phát

4
triển bệnh ĐTĐ chiếm tỉ lệ trung bình 6,2% (năm 2003), dự báo tỉ lệ này sẽ là
7,6% (năm 2025) [4], [5], [9].
Thông thường ĐTĐ được chia ra hai “kiểu bệnh lý” phụ thuộc vào trình
độ phát triển kinh tế [6]:
- Ở các nước đang phát triển, ĐTĐ thể thừa cân và béo phì thường thấy ở
lớp người có thu nhập cao, lao động nhẹ nhàng, tĩnh tại.
- Ở các nước phát triển, ĐTĐ thể thừa cân và béo phì lại thấy ở tầng lớp
dân nghèo, ít học, không có ý thức và kiến thức phòng bệnh.
Đặc điểm này được phản ánh khá rõ trong các điều tra dịch tễ về bệnh
ĐTĐ ở Việt Nam. Nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung ương ở khu vực
Hà Nội năm 2002 tỉ lệ người mắc bệnh ĐTĐ thuộc nhóm lao động nhẹ hoặc
không lao động khá cao: 12,0%, nhóm lao động vừa và thấp 3,89% [4], [5].
Điều này nói lên vai trò của hoạt động thể lực. Song nhóm người lao động trí
óc tỉ lệ mắc bệnh là 3,9% mặc dù lao động của họ là tĩnh tại. Rõ ràng trình độ
văn hóa, kiến thức vệ sinh ăn uống tính hợp lý khoa học trong lựa chọn chế độ
ăn uống, ý thức về khả năng phòng bệnh … Những yếu tố giúp cho nhóm đối
tượng này có tỉ lệ bệnh thấp mặc dù trong nhóm này có nhiều yếu tố nguy cơ
không thể thay đổi được, trong đó có 2 yếu tố quan trọng là tuổi tác và nghề
nghiệp lao động tĩnh tại.
Người ta thấy việc chẩn đoán ĐTĐ giống như một tảng băng, phần nổi
(phần được chẩn đoán) chiếm một phần nhỏ, còn phần lớn chưa được chẩn
đoán (phần chìm của tảng băng). Nghiên cứu Aus Diab – Australia [14],
khẳng định rằng ở lứa tuổi ≥ 25 cứ một người được chẩn đoán có bệnh ĐTĐ
thì lại có một người chưa được chẩn đoán (tỉ lệ 50: 50). Các nghiên cứu khác
ở Nam Á hoặc người châu Phi, tỉ lệ này chiếm từ 22 - 23% [9].
Có nhiều yếu tố nguy cơ làm ĐTĐ trở thành “đại dịch”. Nguyên nhân
hàng đầu là giảm hoạt động thể lực và chế độ ăn uống giầu năng lượng, ít chất

5
xơ. Đây cũng chính là nguyên nhân chính dẫn tới thừa cân béo phì - Căn bệnh
đặc trưng của thế kỷ. Bệnh béo phì, đặc biệt béo bụng được xem là yếu tố
“đương nhiên” tiến tới kháng insulin và hội chứng rối loạn chuyển hóa và
cũng đương nhiên tiến tới ĐTĐ, chiếm 1/4 dân số ở các nước công nghiệp
phát triển [7].
Ở Mỹ, từ năm 1990 - 1998, cân nặng trung bình của nam giới tăng 3,4
kg và nữ giới tăng 3,9 kg, tương đương với tỉ lệ bệnh ĐTĐ từ 4,9% - 6% [27].
Rối loạn dung nạp glucose và suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói sẽ làm
phát triển tình trạng kháng insulin tiến tới ĐTĐ. Hiện nay, có từ 10 - 25% dân
số các nước phương Tây có rối loạn dung nạp glucose [40]. Ngoài ra có một
số yếu tố được coi có nguy cơ cao khác dễ có khả năng phát triển đến bệnh
ĐTĐ như: tuổi ≥ 45, người có BMI ≥ 25, người thân thế hệ cận kề bị bệnh
ĐTĐ, tăng huyết áp vô căn, phụ nữ có tiền sử sản khoa đặc biệt (ĐTĐ thai kỳ,
sinh con to ≥ 4 kg) [4], [6], [44].
1.2. Phân loại đái tháo đƣờng
Đái tháo đường được chia làm 2 loại [25]:
- Đái tháo đường týp 1:
Thường gặp ở người trẻ tuổi (<35 tuổi), thể trạng gày, triệu chứng xuất
hiện rầm rộ (ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều và gày sút nhanh) khiến bệnh
nhân được chẩn đoán rất kịp thời. Tuy nhiên, biến chứng ở võng mạc thường
nặng hơn đái tháo đường týp 2 dù cho bệnh nhân có chế độ điều chỉnh đường
huyết tốt.
- Đái tháo đường týp 2:
Thường xuất hiện ở người từ sau tuổi 40 đến tuổi 70, thể trạng béo
(Chiếm 85% số người mắc bệnh ĐTĐ). Người bị đái tháo đường týp2 các
triệu chứng khởi phát lại biểu hiện âm thầm, đa số người bệnh được phát hiện
một cách rất tình cờ. Có rất nhiều bệnh nhân đái tháo đường týp2 khi chẩn

6
đoán ra thì tổn thương mắt đã ở giai đoạn gần mù. Có những người tình cờ
phát hiện ra đái tháo đường khi đi khám mắt [19], [51].
1.3. Các biến chứng của bệnh đái tháo đƣờng
Biến chứng của bệnh ĐTĐ thường được chia ra theo thời gian xuất hiện và
mức độ của các biến chứng. Các biến chứng của bệnh đái ĐTĐ thường là hậu quả
của chẩn đoán muộn, điều trị không thích hợp, hoặc do nhiễm khuẩn cấp tính.
Biến chứng vi mạch liên quan đến mạch máu nhỏ (võng mạc, thần kinh,
thận); biến chứng mạch máu lớn (tim, não, mạch máu ngoại vi), thậm chí các
biến chứng này có ngay tại thời điểm được phát hiện, nhất là ở người bệnh
ĐTĐ [18]. Đây là nguyên nhân không chỉ làm tăng gánh nặng kinh tế của mỗi
cá nhân, mỗi cộng đồng, mà còn là lý do chủ yếu làm suy giảm chất lượng
cuộc sống của người mắc bệnh ĐTĐ.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của tăng glucose máu trong quá
trình phát triển của các biến chứng ở người bệnh ĐTĐ typ1 và ĐTĐ typ2 đều
như nhau đối với các bệnh như: Bệnh tim, đột quỵ… loét bàn chân hoại thư
và cắt cụt chi dưới, giảm thị lực và mù lòa, rối loạn chức năng cương, các
biểu hiện khác của bệnh lý thần kinh [38].
Ở khu vực Tây Thái Bình Dương, bệnh ĐTĐ là một trong 10 nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong. Những nguyên nhân trực tiếp gây tử vong thường
là những biến chứng của bệnh ĐTĐ, trong đó hay gặp nhất là bệnh tim và đột
quỵ, chiếm 75% số tử vong của người ĐTĐ ở các nước phát triển. Tại nhiều
quốc gia đột quỵ và suy thận là nguyên nhân tử vong thường gặp nhất của
người bị bệnh ĐTĐ. Ước tính tuổi thọ trung bình của bệnh nhân ĐTĐ giảm 5
- 10 năm so với người không bị ĐTĐ [7].
Ở nhiều nước đang phát triển, nguyên nhân phổ biến nhất buộc phải cắt cụt
chi là do nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ gây nhiễm trùng máu. Ở các quốc gia này, cắt
cụt chi do ĐTĐ chỉ đứng thứ 2 sau tai nạn xe máy và tai nạn công nghiệp.

7
Về bệnh lý vi mạch, ở các nước có nền kinh tế phát triển, bệnh VM ĐTĐ
là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa và giảm thị lực ở người trên 60 tuổi. Sau
15 năm bị ĐTĐ, khoảng 2% số người bệnh bị mù trong khi 10% bị giảm thị
lực nặng [40]. Nếu như bệnh VM ĐTĐ là nguyên nhân thường gặp hàng đầu,
thì suy thận giai đoạn cuối đứng vào hàng thứ 2. Tần suất thay đổi tùy quần thể
và liên quan với mức độ nặng, nhẹ của bệnh và thời gian mắc bệnh [6], [22].
Theo thống kê của WHO, tại khu vực châu Á - Thái Bình Dương có
khoảng 35% số người ĐTĐ trong khu vực bị bệnh VM, một số vùng đặc biệt
ở các quần đảo Thái Bình Dương tỉ lệ bệnh VM là 40%, tỉ lệ bệnh thần kinh 12%, tỉ
lệ bệnh mạch máu ngoại biên 10%, và tỉ lệ cắt cụt chi thay đổi từ 1 - 7% [9].
1.4. Biến chứng mắt ở bệnh nhân đái tháo đƣờng
1.3.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý mắt
1.3.1.1. Đặc điểm giải phẫu mắt
Nhãn cầu được chia thành hai phần [7], [26]:
- Phần trước nhãn cầu gồm: Giác mạc, mống mắt, góc mống - giác mạc,
thể mi và thể thủy tinh.
- Phần sau nhãn cầu gồm: Củng mạc, VM và dịch kính. Màng bồ đào là
một màng liên kết lỏng lẻo chứa nhiều mạch máu và tế bào sắc tố đen. Màng
này gồm có ba phần: Mống mắt, thể mi, hắc mạc.
+ Mống mắt hình tròn có lỗ thủng ở giữa tròn như lỗ đồng xu gọi là đồng
tử. Mống mắt nằm sau giác mạc, phía trước thủy tinh thể ngăn cách ra tiền
phòng và hậu phòng.
+ Thể mi bắt đầu từ chân mống mắt tới hắc mạc ở phía sau. Thể mi có
chức năng tham gia điều tiết để nhìn rõ vật ở gần và tiết ra thủy dịch.
+ Hắc mạc: Tiếp theo thể mi, mặt ngoài tiếp giáp với củng mạc, phía
trong tiếp giáp VM, phía sau kết thúc ở gai thị. Hắc mạc là một màng liên kết
lỏng lẻo có chứa nhiều mạch máu và tế bào sắc tố đen. Nhiệm vụ của hắc

8
mạc: Nuôi dưỡng nhãn cầu và tạo cho nhãn cầu thành một buồng tối để ảnh
của vật được in rõ trên VM.
Thủy tinh thể là một thấu kính trong suốt, hai mặt lồi không có mạch
máu, nằm dọc sau mống mắt. Nó là lưỡng chiết quang học. Đặc điểm chủ yếu
của thủy tinh thể là có thể thay đổi bán kính độ cong khi điều tiết, nhờ đó mà
có thể hội tụ ánh sáng trên VM.
Dịch kính: Khoang dịch kính được giới hạn ở phía trước bởi thủy tinh
thể và các dây chằng Zinn, ở phía sau là VM và gai thị. Giữa dịch kích và VM
có những chỗ dính chặt quanh gai thị và vùng hoàng điểm.
Hình 1.1. Thiết đồ bổ dọc nhãn cầu
1.3.1.2. Đặc điểm giải phẫu võng mạc
VM bao bọc mặt trong của nhãn cầu. VM được cấu tạo hai lớp khác biệt
nhau về mặt phôi học: Biểu mô sắc tố, võng mạc thần kinh cảm thụ; về mặt
lâm sàng người ta tách biệt ra: Vùng hoàng điểm là vùng VM trung tâm có
hình bầu dục. Vùng trung tâm hoàng điểm, khi khám ta thấy vùng này sẫm

9
màu hơn, vàng hơn và có một ánh trung tâm hoàng điểm, có khả năng phân
tách cao, do đó cho thị lực tối đa, gọi là thị lực trung tâm (10/10) [7], [26].
1.3.1.3. Đặc điểm tuần hoàn võng mạc
- Hệ thống động mạch và tĩnh mạch [7], [26].
Động mạch trung tâm VM bắt nguồn từ động mạch mắt tới nhãn cầu, khi
cách cực sau của nhãn cầu khoảng 14 mm, động mạch chui vào giữa trục thần
kinh thị giác đi tới VM ở đĩa thị. Ở đĩa thị động mạch chia làm hai nhánh:
Trên, dưới, mỗi nhánh lại tiếp tục phân đôi cho hai nhánh: Nhánh động mạch
thái dương trên và động mạch mũi trên, nhánh động mạch thái dương dưới và
động mạch mũi dưới.
Các nhánh tiếp tục phân đôi để đi vào nuôi dưỡng các vùng VM tương
ứng. Nếu một nhánh động mạch nào đó bị tắc thì cả vùng VM đó bị tổn
thương vì không được nuôi dưỡng. Tĩnh mạch cũng phân bố tương tự như
vậy. Động mạch và tĩnh mạch được bao quanh bởi một bao xơ chung nên khi
thành động mạch bị dày lên thì tĩnh mạch bị đè bẹp, xuất hiện dấu hiệu bắt
chéo động tĩnh mạch.
- Hệ thống mao mạch.
Các mao mạch tách ra khỏi các tiểu động mạch đi sâu vào lớp giữa của
VM tới lớp rối ngoài. Thành của mao mạch VM chỉ có một màng đáy có một
lớp tế bào ở bên ngoài và một lớp nội mô bên trong xếp khít nhau. Những tế
bào nội mô không có lỗ hở, nối với nhau rất khít, tạo nên hàng rào máu VM
trong. Mạng lưới mao mạch có một sự phân bố đặc biệt:
+ Ở hoàng điểm: Có một vùng vô mạch ở trung tâm với đường kính
khoảng 0,5 mm bao quanh vùng này hệ mao mạch VM nối tiếp nhau như
những vòng quai, là nơi dày nhất của VM.
+ Vùng VM ngoại vi: Động mạch tận cùng bằng những vòng cung mà
những vòng cung này cho rất ít nhánh nên sự nuôi dưỡng rất nghèo nàn.

10
+ Vùng đĩa thị: VM quanh đĩa thị có một mạng mao mạch phụ nằm
trong lớp sợi thần kinh đi về phía thái dương trên và dưới.
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của tổn thương mắt do đái tháo đường
1.3.2.1. Cơ chế đục thủy tinh thể do đái tháo đường
Sinh bệnh học của đục thủy tinh thể do đái tháo đường ở người cho đến
nay vẫn chưa thực sự sáng tỏ. Đã có một vài nghiên cứu lý thuyết về vai trò
của đái tháo đường trong việc gây ra đục thủy tinh thể. Theo Duke – Elder
đục thủy tinh thể trong bệnh đái tháo đường là do giảm nồng độ Plasma trong
thủy tinh, nồng độ Plasma thấp trong thủy dịch liên quan đến thủy tinh thể và
dẫn đến thủy tinh thể ngấm nước, cuối cùng làm đục thủy tinh thể [52].
Hiện nay, nhiều xu hướng nghiêng về giả thuyết cho rằng bệnh ĐTĐ có
ảnh hưởng tới độ trong suốt, chiết xuất và biên độ điều tiết của thủy tinh thể.
Do glucose máu tăng sẽ khuyếch tán vào thủy tinh thể và glucose tăng trong
thể dịch. Một phần glucose được men Aldose Reductase chuyển thành
Sorbitol, chất này không được chuyển hoá mà tích tụ tại thủy tinh thể, ngấm
vào các sợi thủy tinh thể gây xơ hóa và tạo thành đục thủy tinh thể. Đồng thời
tình trạng Hydrat hoá có thể ảnh hưởng đến chiết xuất khúc xạ của thủy tinh
thể. Những biến đổi khúc xạ thường là cận hoặc viễn. Bệnh nhân ĐTĐ sẽ xuất
hiện sớm hơn so với người cùng tuổi [43].
Glucose + NADPH + H+
Sorbitol + NADP
Sorbitol + NAD Fructose + NADH + H+
Đục thủy tinh thể do ĐTĐ có 3 thể: Thể “bông tuyết” hay đục thủy tinh
thể chuyển hoá, đục thủy tinh thể tuổi già và đục thủy tinh thể biến chứng hay
đục thủy tinh thể thứ phát [1], [6], [7].
+ Đục thủy tinh thể chuyển hoá: Là loại đục thủy tinh thể do ĐTĐ thực
sự, chủ yếu gặp ở ĐTĐ typ1, xuất hiện đột ngột, tiến triển nhanh và làm mờ
toàn bộ thủy tinh thể, có thể xảy ra cả 2 mắt, liên quan nhiều đến glucose máu
Aldose Reductase
Sorbitol
Dehydrogenase

11
và glucose máu không được kiểm soát tốt, với các tổn thương giống như
“bông tuyết” hay “cục bông gòn” bắt đầu ở vùng dưới vỏ của thủy tinh thể.
Tình trạng của thủy tinh thể có thể được cải thiện, nếu kiểm soát glucose máu
tốt, nhất là khi bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn mới bắt đầu.
+ Đục thủy tinh thể tuổi già là dạng đục thủy tinh thể thường gặp nhất
trong ĐTĐ. Nhiều bằng chứng cho thấy những bệnh nhân ĐTĐ có nhiều nguy
cơ biến đổi thủy tinh thể do tuổi già, những biến đổi này gặp ở lứa tuổi trẻ so
với những bệnh nhân không ĐTĐ. Với những bệnh nhân ĐTĐ, những thay
đổi theo tuổi của xơ nhân hoặc đục vỏ và dưới vỏ phát triển ở tuổi sớm hơn so
với những người không bị ĐTĐ: 59% ở người mắc bệnh ĐTĐ khởi phát
muộn tuổi 30 - 54 so với 12% những người đối chứng ghép cặp theo tuổi. Về
mặt chuyển hoá, sự tích tụ Sorbitol trong thủy tinh thể kèm theo những biến
đổi Hydrat hoá sau đó và sự tăng glucosyl hoá protein trong thủy tinh thể của
bệnh nhân ĐTĐ có thể góp phần thúc đẩy hình thành đục thủy tinh thể do tuổi
già ở những bệnh nhân ĐTĐ.
Hiện tại không thể phân biệt được đục thủy tinh thể do ĐTĐ với đục
thủy tinh thể tuổi già của nguời không mắc ĐTĐ.
+ Đục thủy tinh thể biến chứng, hay đục thủy tinh thể kết hợp với bệnh
mắt khác như: Viêm mống mắt thể mi, viêm màng mạch VM, cận thị nặng
hoặc bong VM. Tỉ lệ này không khác biệt có ý nghĩa so với ở nhóm người
không mắc bệnh ĐTĐ.
1.3.2.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh võng mạc đái tháo đường
Bệnh ĐTĐ là bệnh của hệ thống vi mạch VM (cả mao động mạch lẫn
mao tĩnh mạch). Đặc trưng của các cơ chế tổn thương trong bệnh võng mạc
ĐTĐ là những vi tắc mạch và tăng tính thấm của thành mao mạch.
Ở người ĐTĐ có hai rối loạn riêng biệt đều có liên quan đến mức
glucose máu cao. Khi glucose máu tăng trong tế bào, chuyển hoá glucose sẽ

12
theo con đường hình thành những rượu có nhiều nhóm OH làm tích tụ
Sorbitol (là một loại rượu của glucose) trong tế bào, làm mất khả năng chuyển
hoá của tế bào, làm tăng khả năng khuyếch tán oxy tế bào yếu đi và làm VM
thiếu oxy gây phá huỷ nội mô hệ mạch VM gây phù VM, tuy nhiên những
mạch lớn hơn trong hệ thống mạch máu của cơ thể cũng có thể bị tổn thương
gây bệnh cảnh của tắc mạch, hoại tử vùng trên cơ thể.
* Vi tắc mạch.
- Dị thường các thành phần trong lòng mạch máu.
+ Các hồng cầu: Khả năng giải phóng oxy bị giảm sút, hồng cầu bị biến
dạng do tỉ lệ hemoglobin gắn glucose tăng lên (hemoglobin glucose), đây là
loại hemoglobin có ái lực mạnh và bền vững khi kết hợp với oxy. Do vậy,
giảm sự khuyếch tán nội mạc bị phá huỷ và tăng sinh. Tổn thương thường
không thuần nhất, oxy tự do cho tổ chức gây thiếu oxy VM. Độ tập hợp của
hồng cầu tăng do tăng tỉ lệ sợi huyết và các  Globulin huyết tương.
+ Các tiểu cầu: Tăng độ tập trung, kết tập tiểu cầu sẽ dẫn đến hư hại
thành mạch, đời sống tiểu cầu giảm, hậu quả cuối cùng là tạo nên những tập
hợp tiểu cầu tự phát tuần hoàn gây huyết khối, làm tắc vi mạch trong VM.
- Biến đổi thành mạch.
Màng đáy dày lên, màng bên cạnh những mao mạch bị biến đổi có
những mao mạch hoàn toàn bình thường. Đặc biệt trong ĐTĐ là rối loạn
tương quan giữa tế bào thành và tế bào nội mô, bình thường tỉ lệ 1/1 nhưng
trong bệnh ĐTĐ tế bào thành giảm hay mất làm các mao mạch xung huyết,
thành mao mạch dày lên tạo thành vi phình mạch.
* Tăng tính thấm thành mạch.
Các tế bào đáy của thành mao mạch VM bình thường rất kín, tạo thành
hàng rào máu VM trong. Trong bệnh ĐTĐ hàng rào máu VM trong không

13
còn giữ được đặc tính này, hậu quả là có thể gây xuất huyết hoặc phù VM lan
toả hay cục bộ.
- Phù VM lan tỏa là do hệ thống vi mạch bị giãn và xuất hiện nhiều lỗ dò.
- Phù VM cục bộ thường xuất phát từ các vi phình mạch và các đoạn
cuối của vi mạch bị giãn ra, khi phù lâu ngày sẽ gây lắng đọng lipid,
cholesterol, chất lắng đọng này gọi là các xuất tiết cứng, vây quanh các vùng
phù, những xuất tiết này thường tạo thành những vòng tròn quanh hoàng
điểm. Các nhà lâm sàng thì coi xuất tiết cứng là dấu hiệu để chẩn đoán chắc
chắn phù VM và phù hoàng điểm [1], [9].
Các tổn thương võng mạc của bệnh võng mạc đái tháo đường không có
sự khác biệt nhau giữa týp 1 và týp 2 của bệnh đái tháo đường [35].
Sơ đồ: Cơ chế bệnh sinh của biến chứng vi mạch [20].
Mao Mạch
. Tăng độ dầy màng nền
. Tăng gắn Glucose
. Tăng gốc tự do
. Tổn thương nội mô
Máu
. Tăng độ nhớt
. Tăng kết dính và
ngưng tụ tiểu cầu
Huyết Động
. Tăng dòng máu
. Tăng thẩm thấu
Dầy màng nền, tăng tính thẩm thấu
Hẹp mao mạch
Nhồi máu vi mạch, tắc vi mạch
Đái tháo đƣờng

14
1.3.3. Phân loại giai đoạn tổn thương bệnh võng mạc đái tháo đường [37]
1.3.3.1. Tổn thương cơ bản (bệnh võng mạc không tăng sinh)
- Các vi phình mạch: biểu hiện bằng những chấm đỏ, khi chụp mạch
huỳnh quang các vi phình mạch trông như một vệt huỳnh quang tròn.
- Xuất huyết: Các nhóm xuất huyết tách rời hay tụ thành từng nhóm, có
những xuất huyết khác hình ngọn lửa dọc ngoằn ngoèo như thân cây chết.
- Phù nề võng mạc: Do tăng tính thấm của mao mạch võng mạc. Trên
chụp mạch huỳnh quang thấy khuếch tán hoặc khu trú chất màu.
- Phù hoàng điểm toả lan được phát hiện bằng chụp mạch thấy có tỏa lan
chất màu vào hoàng điểm.
- Phù hoàng điểm dạng nang: thấy ở những giai đoạn muộn của chụp
mạch ký huỳnh quang, thể hiện bằng sự tích tụ các chất màu.
- Xuất tiết cứng.
1.3.3.2. Bệnh võng mạc tiền tăng sinh
Là hình thái lâm sàng báo trước nguy cơ cao về bệnh võng mạc tăng
sinh, hình thái này được xác định bởi:
- Xuất tiết bông: là dấu hiệu quan trọng nhất, số lượng trên 5 xuất tiết bông.
- Các vòng nối thông (shunt) động tĩnh mạch: liên quan tới dấu hiệu tắc
mao mạch, xuất hiện sự nối thông từ động mạch sang tĩnh mạch. Trên lâm
sàng thấy mạch nhỏ, màu đỏ, đường kính không đều chạy từ động mạc sang
tĩnh mạch.
- Các bất thường tĩnh mạch: tĩnh mạch giãn hình tràng hạt.
- Các bất thường động mạch: Động mạch võng mạc chu biên co nhỏ, có
hình ảnh giống như tắc nhánh động mạch võng mạc.
- Thiếu máu võng mạc chu biên.
- Xuất huyết rộng trong võng mạc.

15
1.3.3.3. Bệnh võng mạc tăng sinh
* Có thể gặp các tổn thương sau:
- Các tân mạch trước võng mạc
- Các tân mạch trước hoàng điểm
- Các tân mạch gai thị: các tân mạch xuất hiện trên gai thị hoặc trong
vòng một đường kính gai.
- Bong võng mạc co kéo.
- Tân mạch mống mắt.
* Bệnh VM tăng sinh do ĐTĐ nhanh chóng đe dọa đến thị lực bởi:
- Các mạch máu tân tạo luôn có nguy cơ chảy máu, đặc biệt khi chúng bị
kéo dài ra bởi sự co kéo của thủy tinh thể.
- Sự tăng sinh của các mô xơ tiếp sau khi đã có tăng sinh các mạch máu
dẫn đến hậu quả co kéo làm bong VM.
1.5. Đục thủy tinh thể và bệnh võng mạc đái tháo đƣờng theo một số
nghiên cứu trong và ngoài nƣớc
1.5.1. Trên thế giới
Theo những nghiên cứu gần đây nhất của một số tác giả cho thấy tỉ lệ
đục thủy tinh thể do đái tháo đường là 5,12%, đối với những bệnh nhân bị
bệnh đái tháo đường có thời gian mắc bệnh lâu thì tỉ lệ đục thủy tinh thể
chiếm tỉ lệ cao hơn so với những người bị đái tháo đường với thời gian mắc
bệnh ngắn [47]. Tác giả Jean - Atoine - Bernanel [6], tỉ lệ bệnh nhân đục thủy
tinh thể 16% và thường gặp đục thủy tinh thể khi ĐTĐ 5 - 6 năm. Trong khi
đó Towns và Casey (Mỹ) nghiên cứu 922 bệnh nhân ĐTĐ typ2 đục thủy tinh
thể gặp là 52% [27].
Năm 1851, HelmohHz là nhà khoa học đầu tiên trên thế giới mô tả tổn
thương VM trong ĐTĐ. Năm 1988, Nettleshing đã mô tả bệnh VM tăng sinh,
Premalate (1999) Ấn Độ cho thấy tỉ lệ tổn thương VM ở bệnh nhân ĐTĐ là

16
34,2%. Wannee Nituinant (1999) cho biết tại Thái Lan tỉ lệ tổn thương VM ở
bệnh nhân ĐTĐ là 32%. Một số nghiên cứu của các tác giả [49] tại Mỹ cho
thấy: Nghiên cứu dịch tễ học của bệnh võng mạc đái tháo đường Wisconsin,
15 năm sau khi chẩn đoán của bệnh đái tháo đường, bệnh võng mạc có tỉ lệ
gần 97% với đái tháo đường typ 1, 80% với đái tháo đường typ2 được điều trị
bằng insulin, và 55% số bệnh nhân đái tháo đường typ 2 không được điều trị
với insulin. Giai đoạn nghiêm trọng nhất của bệnh võng mạc, tăng nhanh
thoái hóa võng mạc rất rõ 15 năm sau khi chẩn đoán trong 30% với đái tháo
đường typ 1, 10 - 15% với đái tháo đường typ 2 được điều trị bằng insulin và
5% với đái tháo đường typ 2 không được điều trị bằng insulin. Dựa trên số
liệu báo cáo từ Hiệp hội Quốc gia phòng tránh mù lòa cho thấy tỉ lệ mù được
đăng ký do bệnh đái tháo đường ở Hoa Kỳ được ước tính là 6,1% đối với nam
và 9.7% là nữ. Theo Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ, đái tháo đường làm cho
8% người bị mù và là nguyên nhân hàng đầu của các trường hợp mới bị mù ở
người lớn độ tuổi 20 - 74 tuổi. Qua nghiên cứu của một số tác giả [43] tại
Oman cho thấy tỉ lệ của bệnh tổn thương võng mạc do đái tháo đường là
14,39% (95% CI 13,46-15,31). Đàn ông có tỉ lệ bệnh tổn thương võng mạc
cao hơn đáng kể so với phụ nữ. Tỉ lệ bệnh võng mạc được cao hơn ở 2 nhóm
tuổi 50 - 59 và 60 - 69. Tỉ lệ bệnh tổn thương võng mạc nền do đái tháo
đường là 8,65%, bệnh tổn thương võng mạc tiến triển do đái tháo đường là
2,66%. Tại Pháp một nghiên cứu cho thấy khoảng 2,5 triệu người bị bệnh đái
tháo đường. Tỉ lệ bệnh hiện tại là 3%, với tốc độ tăng 4,8% trong 5 năm qua
và dự kiến tăng 50% vào năm 2025 [46].
Trong một nghiên cứu ở những người > 60 tuổi ở Los Angeles cho thấy
Người cao tuổi bị đái tháo đường có tỉ lệ cao về bệnh của mắt. Khoảng 17% -
35% người bị bệnh đái tháo đường trên 65 tuổi có bệnh tổn thương võng mạc
do đái tháo đường, và hơn 8% bị phù võng mạc trung tâm [28].

17
Tỉ lệ bệnh VM ĐTĐ tăng theo thời gian bị bệnh. Theo Francoise
Rousselie khi bị bệnh ĐTĐ typ2 dưới 5 năm bệnh VM là 10 - 20%, > 15 năm
bệnh VM là 40% - 60%, và 25 năm: 50% - 70%. Sau 25 năm tỉ lệ bệnh VM sẽ
tiếp tục tăng [32]. Theo Wisconsin: Để hạ glucose máu có dùng insulin, tỉ lệ
mắc bất kỳ tổn thương VM nào là 70%, những người không dùng insulin để
hạ glucose máu có tỉ lệ hiện mắc bất kỳ tổn thương VM nào là 39,0% [34].
1.5.2. Ở Việt Nam
Đục thủy tinh thể là tổn thương thường gặp trong bệnh ĐTĐ và cũng là
nguyên nhân gây giảm và mất thị lực cho bệnh nhân. Lê Huy Liệu và cộng sự
[19] thống kê trên 476 bệnh nhân ĐTĐ nằm tại khoa nội tiết từ 1984 - 1988
biến chứng mắt 33,40%, trong đó đục thủy tinh thể là 22,48%, Phạm Hồng
Hoa 1995 [14] qua 1591 bệnh nhân ĐTĐ nằm tại khoa nội tiết từ 1983 - 1984
thấy tổn thương mắt 21,10% trong đó đục thủy tinh thể là 11,7%. Thái Hồng
Quang [22] qua 120 bệnh nhân ĐTĐ tại viện 103 thấy đục thể thủy tinh
17,50% xuất hiện sớm < 5 năm. Phạm Thị Hồng Hoa [13] qua 100 bệnh nhân
ĐTĐ thấy đục thể thủy tinh 30%. Đặng Văn Hòa [17] trên 170 bệnh nhân tại
Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên năm 2007 thấy đục thủy tinh thể 52,94%.
Bệnh nhân ĐTĐ typ2 bị đục thủy tinh thể nhiều hơn ĐTĐ typ1: Typ1 gặp
10%, typ2 gặp 43,33%.
Bệnh VM ĐTĐ là nguyên nhân thường gặp gây mù lòa. Việc đánh giá
tổn thương VM dựa vào đo thị lực. Nhưng để xác định phải soi đáy mắt, gần
đây chụp mạch huỳnh quang thực hiện ở đa số các trường hợp có tổn thương
VM, giúp xác định chính xác các tổn thương VM, những vùng không được
tưới máu đánh giá được tình trạng vi mạch quanh hoàng điểm và các tân mạch.
Ở Việt Nam, trong khoảng 10 năm gần đây đã có một số nghiên cứu về
những biến chứng mắt ở bệnh nhân đái tháo đường: nghiên cứu của Thái
Hồng Quang [22] cho thấy tỉ lệ biến chứng VM là 43%. Tạ Văn Bình và cộng

18
sự [6] cho thấy: 15% bệnh nhân ĐTĐ typ2 có bệnh lý VM tại thời điểm chẩn
đoán, 55% người bệnh có bệnh lý VM sau 15 năm. Phạm Thị Hồng Hoa [13]
thấy tổn thương VM ở bệnh nhân ĐTĐ typ2 là 45%. Bệnh VM ĐTĐ có thể
gặp ở cả tuổi trẻ cũng như ở người nhiều tuổi. Thái Hồng Quang [22] thống
kê có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng nhiều nhất vẫn là > 40 tuổi. Trong nghiên
cứu của Đặng Văn Hòa tỉ lệ tổn thương VM là 22,94% [17].
Như vậy, bệnh tổn thương võng mạc do đái tháo đường là một vấn đề y
tế công cộng quan trọng. Đây là nguyên nhân chính gây mù ở bệnh nhân đái
tháo đường và là nguyên nhân quan trọng nhất gây mù ở những người vẫn
trong giai đoạn làm việc [55].

19
Chƣơng 2:
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán là ĐTĐ, vào khám, điều trị ngoại
trú và nội trú tại khoa Khám bệnh và khoa Nội tiết - Hô hấp Bệnh viện Đa
khoa Trung ương Thái Nguyên.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 9/2009 đến tháng 6/2010.
- Địa điểm nghiên cứu: khoa Nội tiết - Hô hấp, khoa Khám bệnh, Bệnh
viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả.
2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
- Cỡ mẫu: được tính theo công thức: 2
2
2
1
.
d
q
p
Z
n 


Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu.
2
1
2
Z 

: Hệ số giới hạn tin cậy = 1,96
d2
: Độ chính xác tương đối của ước lượng, chọn d = 0,04
Chọn p = 0,25 (25%)
(Dựa vào kết quả nghiên cứu trước trên 250 bệnh nhân ĐTĐ ở bệnh viện
Chợ Rẫy thì tỉ lệ mắc bệnh võng mạc đái tháo đường là 25% [21])
q = 1 - p → q = 0,75
Thay vào công thức ta có:  
 
450
04
,
0
75
,
0
25
,
0
96
,
1
n 2
2


 (bệnh nhân)
Vậy cỡ mẫu trong nghiên cứu này là 450 bệnh nhân.

20
2.3.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu
Chúng tôi chọn tất cả các bệnh nhân đáp ứng với tiêu chuẩn sau:
* Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ (WHO 1998):
- Dựa vào ít nhất 1 trong 2 tiêu chuẩn:
+ Glucose huyết tương bất kỳ  11,1 mmol/l ở một thời điểm bất kỳ kết hợp
với các triệu chứng lâm sàng (đái nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, gầy sút cân).
+ Glucose huyết tương lúc đói  7 mmol/l (sau 8h không ăn).
Chẩn đoán chắc chắn khi kết quả được lặp lại 1 - 2 lần trong những ngày
sau đó.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ Typ2 gồm 1 trong 2 tiêu chuẩn trên và:
+ Bệnh nhân 35 - 55 tuổi.
+ Khởi phát lâm sàng từ từ, tiến triển chậm.
+ Có thể cân bằng glucose máu bằng chế độ ăn, luyện tập và dùng thuốc
sulfonylurea uống hạ glucose máu.
* Tiêu chuẩn loại trừ.
+ Các bệnh ảnh hưởng tới mắt: Cận thị, tắc tĩnh mạch, tắc động mạch
võng mạc mắt, các bệnh về máu.
+ Đục thủy tinh thể hoàn toàn
+ U não.
+ U võng mạc.
Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy cả bệnh nhân ĐTĐ typ1 và ĐTĐ
typ2 vào trong đối tượng nghiên cứu.
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Chỉ tiêu lâm sàng
- Một số thông số chung: Tuổi, giới, nơi cư trú, nghề nghiệp, tiền sử bản
thân và gia đình.
- Triệu chứng lâm sàng:

21
+ Đái nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, gầy nhiều …
+ Thời gian phát hiện bệnh (tuổi bệnh): Là thời gian (tính theo năm) kể
từ khi bệnh nhân được chẩn đoán xác định ĐTĐ.
+ Chỉ số huyết áp.
- Khám mắt: xác định các tổn thương tại mắt và võng mạc
+ Đo thị lực
+ Tổn thương ở mống mắt, bờ đồng tử, góc tiền phòng, tình trạng xuất
huyết dịch kính, tình trạng thủy tinh thể.
+ Khám đáy mắt: Xác định các tổn thương cơ bản, bệnh VM tiền tăng
sinh, bệnh VM tăng sinh.
2.4.2. Chỉ tiêu cận lâm sàng
- Định lượng glucose huyết tương lúc đói hoặc glucose huyết tương bất kỳ
- Định lượng HbA1C.
- Định lượng các chỉ số lipid máu.
2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu
Tất cả các bệnh nhân thoả mãn tiêu chuẩn trên đều được hỏi bệnh, thăm
khám theo mẫu Bệnh án nghiên cứu thống nhất.
2.5.1. Hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng phát hiện các triệu chứng:
Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng để
biết được các dữ liệu về:
- Tuổi đời, giới.
- Tuổi bệnh (thời gian kéo dài của bệnh): phải hỏi bệnh để biết thời gian
có các triệu chứng lâm sàng: sút cân, tiểu nhiều ... Trường hợp không có triệu
chứng lâm sàng thì tuổi bệnh được tính từ lần điều trị đầu tiên.
- Các dấu hiệu lâm sàng: Ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, sút cân.
- Khám lâm sàng: toàn thân, đếm mạch, đo huyết áp, khám tim, phổi...
phát hiện biến chứng kèm theo.

22
+ Đo huyết áp bằng huyết áp kế đồng hồ chuẩn của Nhật Bản. Thời gian
đo vào buổi sáng, bệnh nhân ở tư thế nằm, đã được nghỉ ngơi 15 phút trước
khi đo, bệnh nhân không dùng chất kích thích. Huyết áp tâm thu và huyết áp
tâm trương xác định theo phương pháp Korotkoff.
Bảng 2.1. Phân loại huyết áp (Theo tiêu chuẩn của JNC VI)
- Định lượng glucose huyết tương lúc đói hoặc glucose huyết tương bất
kỳ. Glucose huyết tương bình thường 3,6 - 6,4 mmol/l.
Nồng độ glucose huyết tương được chia làm 3 nhóm:
+ Glucose huyết tương < 10 mmol/l
+ Glucose huyết tương  10 mmol/l, < 16,5 mmol/l
+ Glucose huyết tương  16,5 mmol/l
- Định lượng chỉ số lipid máu:
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn phân loại rối loạn lipid máu theo khuyến cáo Hội
Tim mạch học Việt Nam [6].
Huyết áp Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trƣơng (mmHg)
Bình thường < 140 < 90
Tăng độ I 140 - 159 và/hoặc 90 - 99
Tăng độ II 160 - 179 và/hoặc 100 - 109
Tăng độ III  180 và/hoặc  110
Lipid máu Bình thƣờng (mmol/l) Bệnh lý (mmol/l)
Cholesterol < 5,2  5,2
Triglycerid < 2,3  2,3
HDL - C > 0,9  0,9
LDL - C < 3,4  3,4

23
- Định lượng HbA1C
Bảng 2.3. Đánh giá mức độ kiểm soát đường huyết dựa vào kết quả định
lượng HbA1C [4]
Chỉ số HbA1C (%) Đánh Giá
4 – 6% Tốt
6,1 – 7,5 % Chấp nhận được
> 7,5% Kém
2.5.2. Khám mắt
Được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa mắt nhiều kinh nghiệm tại
phòng khám Mắt và khoa Mắt - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
* Đo thị lực bằng bảng đo thị lực chữ E, chỉ số thị lực từ 1/10 - 10/10
- Nguyên tắc:
+ Bệnh nhân ngồi cách bảng thị lực 5m.
+ Độ chiếu sáng của bảng thị lực là 100 lux.
+ Phải thử kính thị lực từng mắt một, khi thử mắt nọ phải bịt mắt kia.
- Thử thị lực: Giải thích cho bệnh nhân và hướng dẫn ngồi đúng tư thế,
tiến hành đo thị lực cho bệnh nhân:
+ Thử bằng bảng thị lực: Thử thị lực từng mắt một, lần lượt cho bệnh
nhân đọc từng hàng chữ từ trên xuống dưới, khi nào không đọc được nữa thì
dừng lại, ghi kết quả thị lực tương ứng với hàng trên.
+ Nếu thị lực bệnh nhân giảm đến mức không nhìn thấy chữ nào trên
bảng thị lực, cho bệnh nhân đếm ngón tay. Ghi khoảng cách bệnh nhân đếm
ngón tay đúng xa nhất.
+ Nếu không đếm được ngón tay, dùng bàn tay khua trước mắt bệnh
nhân ở khoảng cách 15 - 20 cm. Nếu bệnh nhân nhìn thấy, ghi kết quả BBT
(bóng bàn tay) 20 cm.

24
+ Nếu không nhận biết được BBT, dùng đèn chiếu trực tiếp vào mắt
bệnh nhân.
Nếu bệnh nhân nhận biết được ghi kết quả: ST (sáng tối) (+).
Nếu bệnh nhân không nhận biết được ghi kết quả: ST (-).
Thị lực ST (-) là chức năng thị giác mất hoàn toàn.
Bảng 2.4. Đánh giá mức độ thị lực theo phân loại của WHO (1977) [26]
Mức độ thị lực Thị lực tốt nhất với kính điều chỉnh
Thị lực bình thường ≥ 7/10
Thị lực giảm nhẹ ≥ 3/10 – 7/10
Thị lực giảm nặng ĐNT 3m → 3/10
Mù ĐNT < 3m → ST (+)
Mất chức năng Sáng tối (-)
* Khám trên máy sinh hiển vi để phát hiện tân mạch ở mống mắt, tổn
thương ở mống mắt, bờ đồng tử, tình trạng xuất huyết dịch kính, mức độ đục
thủy tinh thể, có thể đục thể thủy tinh bắt đầu hoặc tổn thương hoàn toàn,
khám bằng mắt thường cũng thấy có một nhân đục trắng ở đồng tử.
* Khám phát hiện tổn thương viêm nhiễm giác kết mạc, tình trạng màng
bồ đào và vận động nhãn cầu.
* Khám đáy mắt
- Giải thích cho bệnh nhân, tra thuốc giãn đồng tử bằng Mydriacyl 0,5%
- Sau 30 phút đồng tử giãn tối đa tiến hành soi đáy mắt bằng đèn soi đáy
mắt cầm tay, kính Volk 900
- Đánh giá các tổn thương:
- Phân loại tổn thương võng mạc [37]:
+ Tổn thương cơ bản (bệnh võng mạc không tăng sinh): Các vi phình
mạch, xuất huyết, phù nề võng mạc, xuất tiết cứng.

25
+ Bệnh võng mạc tiền tăng sinh: Xuất tiết bông, biến đổi vi mạch vùng
hậu cực, các vòng nối thông động tĩnh mạch, thiếu máu võng mạc chu biên,
xuất huyết rộng trong võng mạc.
+ Bệnh võng mạc tăng sinh: Tân mạch trước võng mạc, tăng sinh dịch
kính võng mạc, bong võng mạc co kéo, tân mạch võng mạc.
2.5.3. Xét nghiệm
- Định lượng HbA1C bằng phương pháp miễn dịch đo độ đục.
- Định lượng cholesterol máu toàn phần bằng phương pháp enzym so màu.
- Định lượng triglycerid máu bằng phương pháp enzym so màu.
- Định lượng HDL-C, LDL-C bằng phương pháp enzym so màu.
- Định lượng glucose máu lúc đói bằng phương pháp Hexokinase.
Các xét nghiệm trên được thực hiện trên máy AU 640 Olympus của Nhật
tại khoa Sinh hoá - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
2.6. Trang thiết bị phục vụ nghiên cứu
- Máy sinh hiển vi khám bệnh.
- Bảng thị lực chữ E.
- Hộp kính thử.
- Đèn soi đáy mắt trực tiếp Karl - Zeiss.
- Kính soi đáy mắt gián tiếp volk 90D
- Thuốc giãn đồng tử: Dung dịch Mydriacyl 0,5%
2.7. Phƣơng pháp xử lý số liệu
Các số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y học.

26
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu
Bảng 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới
Giới
Nhóm tuổi
Nam Nữ Tổng
n
Tỉ lệ
(%)
n
Tỉ lệ
(%)
n
Tỉ lệ
(%)
< 35 4 0,9 6 1,3 10 2,2
35 - 39 3 0,7 7 1,6 10 2,3
40 - 49 25 5,5 24 5,3 49 10,8
50 - 59 46 10,2 39 8,6 85 18,8
>60 138 30,5 160 35,4 298 65,9
Tổng 216 47,8 236 52,2 452 100,0
p>0,05
Nhận xét:
* Về tuổi:
Bệnh nhân ĐTĐ hay gặp chủ yếu ở nhóm tuổi > 60 (chiếm tỉ lệ 65,9%),
tiếp đến là nhóm tuổi 50 - 59 (chiếm tỉ lệ 18,8%), thấp nhất là nhóm tuổi < 35
(chiếm tỉ lệ 2,2%).
* Về giới:
Bệnh nhân ĐTĐ gặp ở nam là 47,8%, ở nữ là 52,2%, sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê (với p>0,05).

27
0,9
1,3 0,7 1,5
2,0
0,9
3,5 4,5
10,2
8,6
30,5
35,4
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Tû lÖ (%)
<35 35-40 41-45 46-50 51-55 >55
Nhãm tuæi
Nam
N÷
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới
Bảng 3.2. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp và nơi cư trú
(n = 452)
Đặc điểm n Tỉ lệ (%) p
Nơi cƣ trú
Nông thôn 161 35,6
<0,05
Thành thị 291 64,4
Nghề nghiệp
Lao động trí óc 296 65,5
<0,05
Lao động chân tay 156 34,5
Nhận xét:
- Trong số 452 đối tượng nghiên cứu, số bệnh nhân ở thành thị (64,4%)
chiếm tỉ lệ cao hơn số bệnh nhân ở nông thôn (35,6%), sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (với p<0,05).
- Số bệnh nhân lao động trí óc (65,5%) chiếm tỉ lệ cao hơn số bệnh nhân
lao động chân tay (34,5%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (với p<0,05).

28
Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu
Thời gian mắc bệnh n Tỉ lệ (%)
≤ 5 năm 253 56,0
6 - 10 năm 143 31,6
11 - 15 năm 38 8,4
> 15 năm 18 4,0
Tổng 452 100,0
Nhận xét:
Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân ĐTĐ chủ yếu là ≤ 5 năm, chiếm tỉ lệ
cao nhất 56,0%; thời gian 6 - 10 năm chiếm tỉ lệ 31,6%; 11 - 15 năm chiếm tỉ
lệ 8,4%; trong khi đó số bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ≥ 15 năm chiếm tỉ
lệ 4,0%.
56.0%
31.6%
8.4%
4.0%
0
10
20
30
40
50
60
Tỉ lệ (%)
<= 5 năm 6-10 năm 11-15 năm >15 năm
Thêi gian m¾c bÖnh
Biểu đồ 3.2. Thời gian mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu

29
Bảng 3.4. Một số triệu chứng lâm sàng thường gặp ở đối tượng nghiên cứu
(n = 452)
Triệu chứng lâm sàng n Tỉ lệ (%)
Ăn nhiều 170 37,6
Uống nhiều 401 88,7
Đái nhiều 402 88,9
Gầy nhiều 239 52,9
Nhận xét:
Trong nghiên cứu, triệu chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân đái tháo
đường là đái nhiều (88,9%), tiếp đó là uống nhiều (88,7%), gầy nhiều
(52,9%), ăn nhiều (37,6%).
88.9% 88.7%
52.9%
37.6%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Tỉ lệ (%)
Đái nhiều Uống nhiều Gầy nhiều Ăn nhiều
Triệu chứng lâm sàng
Biểu đồ 3.3. Một số triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân đái tháo đường

30
Bảng 3.5. Đặc điểm về huyết áp của đối tượng nghiên cứu
Huyết áp n Tỉ lệ (%) Tổng
Không tăng huyết áp 224 49,6 49,6
Tăng huyết áp
Độ I 106 23,4
50,4
Độ II 88 19,5
Độ III 34 7,5
Tổng 452 100,0 100,0
Nhận xét:
- Kết quả nghiên cứu cho thấy, số bệnh nhân có THA chiếm tỉ lệ 50,4%,
trong đó THA độ I (23,5%), THA độ II (19,8%), THA độ III (7,5%).
- Số bệnh nhân ĐTĐ không tăng huyết áp là 49,6%.
49.6%
23.4%
19,5%
7.5%
0
10
20
30
40
50
Tỉ lệ (%)
Không tăng Tăng độ I Tăng độ II Tăng độ III
Huyết áp
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm về huyết áp

31
Bảng 3.6. Thực trạng kiểm soát đường huyết của đối tượng nghiên cứu
(Dựa vào HbA1C)
HbA1C n Tỉ lệ (%)
4 – 6% 23 11,6
6,1 – 7,5 % 88 44,2
> 7,5% 88 44,2
Tổng 199 100,0
Nhận xét:
Trong số 199 bệnh nhân được làm xét nghiệm HbA1C thì có 23/199
bệnh nhân (11,6%) được kiểm soát đường huyết tốt, có 88/199 bệnh nhân
(44,2%) kiểm soát đường huyết trung bình và có 88/199 bệnh nhân (44,2%)
kiểm soát đường huyết kém.
Bảng 3.7. Rối loạn chuyển hoá lipid máu của đối tượng nghiên cứu
(n= 452)
Lipid máu n Tỉ lệ (%)
Tăng cholesterol TP 187 41,4
Tăng triglycerid 220 48,7
Giảm HDL-C 374 82,7
Tăng LDL-C 122 27,0
Nhận xét:
Trong số 452 bệnh nhân nghiên cứu, có 220 bệnh nhân tăng triglycerid
máu (48,7%), tăng cholesterol TP máu (41,1%), giảm HDL-C (82,7%), tăng
LDL-C (27,0%).

32
41.4%
48.7%
82.7%
27%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Tỉ lệ (%)
Tăng Cholester
TP
Tăng Triglycerid Giảm HDL - C Tăng LDL-C
Lipid máu
Biểu đồ 3.5. Rối loạn chuyển hoá lipid máu của đối tượng nghiên cứu
3.2. Tổn thƣơng mắt ở bệnh nhân đái tháo đƣờng
Bảng 3.8. Tổn thương mắt của đối tượng nghiên cứu (n = 452)
Tổn thƣơng n Tỉ lệ (%)
Tổn thương võng mạc 149 33,0
Đục thủy tinh thể 165 36,5
Giảm thị lực 244 54,0
Các tổn thương khác 67 14,8
Nhận xét:
Trong đối tượng nghiên cứu, số bệnh nhân giảm thị lực chiếm tỉ lệ cao
nhất (54,0%), tiếp đến là đục thủy tinh thể (36,5%), tổn thương võng mạc
(33,0%), các tổn thương khác (14,8%).

33
54.0%
36.5%
33.0%
14.8%
0
10
20
30
40
50
60
Tỉ lệ (%)
Giảm thị lực Đục TTT Tổn thương
VM
Tổn thương
khác
Tổn thương
Biểu đồ 3.6. Tổn thương mắt của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.9. Đánh giá mức độ thị lực của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét:
Bệnh nhân có thị lực bình thường chiếm tỉ lệ 41,4%, thị lực giảm nhẹ
là 33,6%, thị lực giảm nặng là 20,4%, có 20/452 bệnh nhân bị mù chiếm tỉ lệ
4,4%, chỉ có 1 bệnh nhân bị mất chức năng chiếm tỉ lệ 0,2%.
Thị lực n Tỉ lệ (%)
Thị lực bình thường 187 41,4
Thị lực giảm nhẹ 152 33,6
Thị lực giảm nặng 92 20,4
Mù 20 4,4
Mất chức năng 1 0,2
Tổng 452 100,0

34
0,2%
4,4%
20,4%
41,4%
33,6%
TL bình
thường
TL giảm nhẹ
TL giảm nhẹ
Mù
Mất chức năng
Biểu đồ 3.7. Mức độ thị lực của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.10. Các giai đoạn bệnh võng mạc của đối tượng nghiên cứu
Các giai đoạn bệnh võng mạc n Tỉ lệ (%)
Giai đoạn cơ bản 74 49,6
Giai đoạn tiền tăng sinh 29 19,5
Giai đoạn tăng sinh 46 30,9
Tổng số 149 100,0
Nhận xét:
Trong số các bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương võng mạc, chủ yếu là tổn
thương ở mức độ nhẹ chiếm tỉ lệ 49,6%, tổn thương mức độ trung bình chiếm
tỉ lệ 19,5%, có 30,9% bệnh nhân tổn thương võng mạc mức độ nặng.

35
49,7%
30,9%
19,5%
GĐ cơ bản
GĐ tiền tăng sinh
GĐ tăng sinh
Biểu đồ 3.8. Các giai đoạn bệnh võng mạc của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.11. Phân bố tổn thương mắt của đối tượng nghiên cứu theo
nhóm tuổi
Tổn
thƣơng
Nhóm tuổi
Tổn thƣơng VM Đục thủy tinh thể Giảm thị lực
n
Tỉ lệ
(%)
n
Tỉ lệ
(%)
n
Tỉ lệ
(%)
< 35 3 2,1 1 0,6 4 1,7
35 - 39 2 1,3 1 0,6 1 0,4
40 - 49 12 8,0 8 4,8 14 5,7
50 - 59 27 18,1 11 6,7 29 11,9
> 60 105 70,5 144 87,3 196 80,3
Tổng 149 100,0 165 100,0 244 100,0
Nhận xét:
- Bệnh nhân ĐTĐ nhóm tuổi > 60 có tỉ lệ tổn thương VM cao nhất
(70,5%), nhóm tuổi 50 - 59 tổn thương VM là 18,1%, nhóm tuổi 40 - 49 tổn
thương VM là 8,0%.

36
- Tuổi đời càng cao tỉ lệ đục thủy tinh thể càng tăng: Nhóm tuổi >60 có
87,3% bệnh nhân đục thủy tinh thể, nhóm 50 - 59 đục thủy tinh thể là 6,7%,
nhóm 40 - 49 đục thủy tinh thể là 4,8%.
- Giảm thị lực gặp chủ yếu ở nhóm bệnh nhân > 60 tuổi (chiếm tỉ lệ
80,3%), nhóm tuổi 50 - 59 là 11,9%, nhóm tuổi 40 - 49 là 5,7%.
Bảng 3.12. Tổn thương mắt của đối tượng nghiên cứu và tuổi bệnh
Tổn thƣơng
Tuổi bệnh
Tổn thƣơng VM Đục thủy tinh thể Giảm thị lực
n
Tỉ lệ
(%)
n
Tỉ lệ
(%)
n
Tỉ lệ
(%)
≤ 5 năm 62 41,6 80 48,5 115 47,1
6 – 10 năm 54 36,3 61 37,0 84 34,4
11 – 15 năm 23 15,4 15 9,1 30 12,3
≥ 16 năm 10 6,7 9 5,4 15 6,2
Tổng 149 100,0 165 100,0 244 100,0
Nhận xét:
- Trong số bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương võng mạc, chủ yếu là bệnh
nhân có thời gian phát hiện bệnh ≤ 5 năm (chiếm tỉ lệ 41,6%), 36,3% bệnh
nhân có thời gian phát hiện bệnh 6 – 10 năm.
- Trong số bệnh nhân ĐTĐ có đục thủy tinh thể, chủ yếu là bệnh nhân
có thời gian phát hiện bệnh ≤ 5 năm (chiếm tỉ lệ 48,5%), 37% bệnh nhân có
thời gian phát hiện bệnh 6 – 10 năm.
- Trong số bệnh nhân ĐTĐ có giảm thị lực, chủ yếu là bệnh nhân có
thời gian phát hiện bệnh ≤ 5 năm (chiếm tỉ lệ 47,1%), 34,4% bệnh nhân có
thời gian phát hiện bệnh 6 - 10 năm.

37
3.3. Một số yếu tố liên quan tới tổn thƣơng mắt ở đối tƣợng nghiên cứu
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa giảm thị lực và tuổi đời
Thị lực
Tuổi đời
Giảm thị lực
Không giảm
thị lực Tổng
n Tỉ lệ (%) n Tỉ lệ (%)
< 35 4 40,0 6 60,0 10
35 - 39 1 10,0 9 90,0 10
40 - 49 14 28,6 35 71,4 49
50 - 59 29 34,1 56 65,9 85
> 60 196 65,8 102 34,2 298
Tổng 244 54,0 208 46,0 452
p<0,05
Nhận xét:
- Giảm thị lực ở nhóm tuổi > 60 chiếm tỉ lệ cao nhất (65,8%).
- Giảm thị lực ở nhóm tuổi 50 - 59 là 34,1%, nhóm tuổi 40 - 49 là
28,6%, nhóm tuổi < 35 giảm thị lực là 40,0%.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

38
Bảng 3.14. Mối liên quan tổn thương võng mạc và tuổi đời
Bệnh VM
Tuổi đời
Tổn thƣơng
võng mạc
Không tổn thƣơng
võng mạc Tổng
< 35 3 30,0 7 70,0 10
35 - 39 2 20,0 8 80,0 10
40 - 49 12 24,5 37 75,5 49
50 - 59 27 31,8 58 68,2 85
> 60 105 35,2 193 64,8 298
Tổng 149 33,0 303 67,0 452
p>0,05
Nhận xét:
- Nhóm tuổi > 60 tổn thương võng mạc chiếm tỉ lệ 35,2%, Nhóm tuổi 50 - 59
là 31,8%,
- Nhóm tuổi 40 - 49 tổn thương võng mạc chiếm tỉ lệ 24,5%, nhóm tuổi
35 - 39 là 20,0%, nhóm tuổi < 35 là 30,0%.
- Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

39
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa đục thủy tinh thể và tuổi đời
Đục thủy tinh thể
Tuổi đời
Không đục thủy
tinh thể Tổng
< 35 1 10,0 9 90,0 10
35 - 39 1 10,0 9 90,0 10
40 - 49 8 16,3 41 83,6 49
50 - 59 11 12,9 74 87,1 85
> 60 144 48,3 154 51,7 298
Tổng 165 36,5 287 63,5 452
p<0,05
Nhận xét:
- Đục thủy tinh thể ở nhóm tuổi > 60 chiếm tỉ lệ cao nhất (48,3%), Đục
thủy tinh thể ở nhóm tuổi 50 - 59 là 12,9%, nhóm tuổi 40 - 49 là 16,3%, Đục
thủy tinh thể ở nhóm tuổi 35 - 39 và nhóm tuổi < 35 đều gặp với tỉ lệ
là 10,0%.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

40
Bảng 3.16. Mối liên quan giảm thị lực và tuổi bệnh
Thị lực
Tuổi bệnh
Giảm thị lực Không giảm thị lực
Tổng
≤ 5 năm 115 45,5 138 54,5 253
6 - 10 năm 84 58,7 59 41,3 143
11 - 15 năm 30 78,9 8 21,1 38
≥ 16 năm 15 83,3 3 16,7 18
Tổng 244 54,0 208 46,0 452
p<0,001
Nhận xét:
Thời gian mắc bệnh ĐTĐ càng lâu thì tỉ lệ bệnh nhân bị giảm thị lực
càng nhiều:
Bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ≤ 5 năm có 45,5% trường hợp giảm
thị lực, trong khi bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ≥ 16 năm thì tỉ lệ bệnh
nhân giảm thị lực là 83,3%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
Bảng 3.17. Mối liên quan tổn thương võng mạc và tuổi bệnh
Bệnh VM
Tuổi bệnh
Tổn thƣơng VM Không tổn thƣơng VM Tổng
(n)
≤ 5 năm 62 24,5 191 75,5 253
6 - 10 năm 54 37,8 89 62,2 143
11 - 15 năm 23 60,5 15 39,5 38
≥ 16 năm 10 55,6 8 44,4 18
Tổng 149 33,0 303 67,0 452
p<0,001

41
Nhận xét:
- Tổn thương võng mạc có xu hướng tăng theo tuổi bệnh.
- Bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ≤ 5 năm, tổn thương võng mạc chiếm
tỉ lệ 24,5%, thời gian mắc bệnh ≥ 16 năm, tổn thương võng mạc chiếm tỉ lệ
55,6%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
Bảng 3.18. Mối liên quan đục thủy tinh thể và tuổi bệnh
Tổn thƣơng
Tuổi bệnh
tinh thể
Tổng
≤ 5 năm 80 31,6 173 68,4 253
6 - 10 năm 61 42,7 82 57,3 143
11 - 15 năm 15 39,5 23 60,5 38
≥ 16 năm 9 50,0 9 50,0 18
Tổng 165 36,5 287 63,5 452
p>0,05
Nhận xét:
- Bệnh nhân ĐTĐ có thời gian mắc bệnh ≤ 5 năm, đục thủy tinh thể là
31,6%, 6 - 10 năm là 42,7%, 11 - 15 năm là 39,5%, ≥ 16 năm là 50,0%.
- Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

42
Bảng 3.19. Mối liên quan tổn thương võng mạc với nồng độ glucose máu
Tổn thƣơng
Glucose
máu (mmol/l)
Tổn thƣơng VM Không tổn thƣơng VM
Tổng
< 10 105 31,5 228 68,5 333
10 - 16,4 32 34,8 60 65,2 92
≥ 16,5 12 44,4 15 55,6 27
Tổng 149 33,0 303 67,0 452
p>0,05
Nhận xét:
- Tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương võng mạc tăng theo mức tăng của
nồng độ glucose máu ở thời điểm bệnh nhân vào viện.
- Bệnh nhân có nồng độ glucose máu <10 mmol/l tổn thương võng mạc
chiếm tỉ lệ 31,5%. Bệnh nhân có nồng độ glucose máu ≥ 16,5 mmol/l tổn
thương võng mạc chiếm tỉ lệ 44,4%. Nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa
thống kê với p>0,05.
Bảng 3.20. Mối liên quan đục thủy tinh thể với nồng độ glucose máu
Tổn thƣơng
Glucose
máu (mmol/l)
tinh thể Tổng
< 10 128 38,4 205 61,6 333
10 - 16,4 31 33,7 61 66,3 92
≥ 16,5 6 22,2 21 77,8 27
Tổng 165 36,5 287 63,5 452
p>0,05

43
Nhận xét:
- Tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ có đục thủy tinh thể có xu hướng giảm theo mức
tăng của nồng độ glucose máu ở thời điểm bệnh nhân vào viện.
- Bệnh nhân có nồng độ glucose máu < 10 mmol/l đục thủy tinh thể
chiếm tỉ lệ 38,4%. Bệnh nhân có nồng độ glucose máu 10 - 16,4 mmol/l tổn
thương võng mạc chiếm tỉ lệ 33,7%. Bệnh nhân có nồng độ glucose máu ≥
16,5 mmol/l tổn thương võng mạc chiếm tỉ lệ 22,2%. Nhưng sự khác biệt
chưa có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa giảm thị lực với nồng độ glucose máu
Tổn thƣơng
Glucose
máu (mmol/l)
Giảm thị lực Không giảm thị lực
Tổng
< 10 177 53,2 156 46,8 333
10 - 16,4 54 58,7 38 41,3 92
≥ 16,5 13 48,1 14 51,9 27
Tổng 244 54,0 208 46,0 452
p>0,05
Nhận xét:
- Tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ có giảm thị lực không có mối liên quan với mức
tăng của nồng độ glucose máu ở thời điểm bệnh nhân vào viện.
- Bệnh nhân có nồng độ glucose máu < 10 mmol/l giảm thị lực chiếm tỉ
lệ 53,2%. Bệnh nhân có nồng độ glucose máu 10 - 16,4 mmol/l giảm thị lực
chiếm tỉ lệ 58,7%. Bệnh nhân có nồng độ glucose máu ≥ 16,5 mmol/l giảm thị
lực chiếm tỉ lệ 48,1%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

44
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa HbA1C với tổn thương võng mạc
Tổn thƣơng
Glucose
máu (mmol/l)
Tổn thƣơng VM
VM Tổng
4 – 6 % 6 26,1 17 73,9 23
6,1 – 7,5% 19 21,6 69 78,4 88
> 7,5 35 39,8 53 60,2 88
Tổng 60 30,2 139 69,8 199
p<0,05
Nhận xét:
Tổn thương võng mạc ở bệnh nhân đái tháo đường có liên quan tới việc
kiểm soát đường huyết. Kiểm soát đường huyết kém thì tỉ lệ tổn thương võng
mạc càng cao:
HbA1C 4 - 6% tổn thương võng mạc gặp ở 26,1% bệnh nhân, HbA1C > 7,5%
tổn thương võng mạc gặp ở 39,8% bệnh nhân. Sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê với p<0,05.

45
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa huyết áp và tổn thương mắt ở bệnh nhân đái
tháo đường (n= 452)
Tổn thƣơng
Tăng huyết áp
Bệnh võng
mạc
Bệnh đục
thủy tinh thể
Giảm thị lực
n
Tỉ lệ
(%)
n
Tỉ lệ
(%)
n
Tỉ lệ
(%)
Không tăng huyết áp 68 45,7 72 43,6 105 43,1
Tăng huyết áp độ I 33 22,1 34 20,6 52 21,3
Tăng huyết áp độ II 32 21,5 44 26,7 63 25,8
Tăng huyết áp độ III 16 10,7 15 9,1 24 9,8
Tổng 149 100,0 165 100,0 244 100,0
p <0,05 >0,05 <0,05
Nhận xét:
- Bệnh nhân ĐTĐ không THA gặp với tỉ lệ khá cao ở các nhóm bệnh
nhân có tổn thương mắt: 45,7% ở nhóm BN có bệnh võng mạc, 43,6% ở
nhóm bệnh nhân đục thủy tinh thể, 43,1% ở nhóm bệnh nhân có giảm thị lực.
- Còn lại chủ yếu là bệnh nhân THA độ I và độ II.

46
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa cholesterol TP máu với tổn thương võng
mạc (n = 426)
Tổn thƣơng
Cholesterol
TP
Tổn thƣơng VM
VM Tổng
 5,2 mmol/l 75 40,1 112 59,9 187
< 5,2 mmol/l 59 24,7 180 75,3 239
Tổng 134 31,5 292 68,5 426
p<0,05
Nhận xét:
- Trong số 187 bệnh nhân có tăng cholesterol TP máu có 75 bệnh nhân
(40,1%) có tổn thương võng mạc, có 112 bệnh nhân không có tổn thương
võng mạc (59,9%).
- Trong khi đó, trong số 239 bệnh nhân có nồng độ cholesterol TP máu
< 5,2 mmol/l có 59 bệnh nhân (24,7%) có tổn thương võng mạc, và có 180
bệnh nhân không có tổn thương võng mạc (75,3%). Sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p<0,05.
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa triglycerid máu với tổn thương võng mạc
(n = 426)
Tổn thƣơng
Triglycerid
Tổn thƣơng
võng mạc
võng mạc Tổng
 2,3 mmol/l 81 36,8 139 63,2 220
< 2,3 mmol/l 53 25,7 153 74,3 206
Tổng 134 31,5 292 68,5 426
p<0,05

47
Nhận xét:
- Trong số 220 bệnh nhân có tăng triglycerid máu có 81 bệnh nhân
(36,8%) có tổn thương võng mạc, có 139 bệnh nhân không có tổn thương
võng mạc (63,2%).
- Trong khi đó, trong số 206 bệnh nhân có nồng độ triglycerid máu
không cao có 53 bệnh nhân (25,7%) có tổn thương võng mạc, và có 153 bệnh
nhân không có tổn thương võng mạc (74,3%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê với p<0,05.
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa HDL-C máu với tổn thương võng mạc
(n = 413)
Tổn thƣơng
HDL-C
Tổn thƣơng võng mạc
võng mạc Tổng
 0,9 mmol/l 110 29,4 264 70,6 374
< 0,9 mmol/l 18 46,1 21 53,9 39
Tổng 128 31,0 285 69,0 413
p<0,05
Nhận xét:
- Trong số 39 bệnh nhân có giảm HDL-C có tới 18 bệnh nhân (46,1%)
có tổn thương võng mạc và có 21 bệnh nhân không có tổn thương võng mạc
(53,9%).
- Trong khi đó, trong số 374 bệnh nhân có nồng độ HDL-C  0,9 mmol/l
có 110 bệnh nhân (29,4%) có tổn thương võng mạc và có 264 bệnh nhân
không có tổn thương võng mạc (70,6%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p<0,05.

48
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa LDL-C máu với tổn thương võng mạc
(n = 415)
Tổn thƣơng
LDL-C
Tổn thƣơng võng mạc
võng mạc Tổng
 3,4 mmol/l 45 36,9 77 63,1 122
< 3,4 mmol/l 84 28,7 209 71,3 293
Tổng 129 31,1 286 68,9 415
p<0,05
Nhận xét:
- Trong số 122 bệnh nhân có tăng LDL-C có 45 bệnh nhân (36,9%) có
tổn thương võng mạc, số bệnh nhân không có tổn thương võng mạc (63,1%).
- Trong khi đó, trong số 293 bệnh nhân có nồng độ LDL-C < 3,4
mmol/l có 84 bệnh nhân (29,4%) có tổn thương võng mạc và có 209 bệnh
nhân không có tổn thương võng mạc (71,3%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê với p<0,05.

49
Chƣơng 4
BÀN LUẬN
Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi có một số bàn luận sau:
4.1. Một số đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Về tuổi ở đối tượng nghiên cứu, chúng tôi chia 6 nhóm tuổi: Trong đó
nhóm tuổi > 60 chiếm tỉ lệ cao nhất (65,9%), nhóm tuổi 50 - 59: 18,8%, nhóm
tuổi 40 - 49: 10,8%, nhóm tuổi 35 - 39 và nhóm tuổi < 35 chiếm tỉ lệ thấp
nhất (2,2%) (bảng 3.1). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác
giả Hoàng Thị Thu Hà, Bùi Tiến Hùng, Đặng Văn Hòa [10], [17], [18].
Qua đó, có thể thấy rằng, trong số đối tượng nghiên cứu thì số bệnh nhân
mắc bệnh ĐTĐ ở trong độ tuổi lao động chiếm tỉ lệ cao (khoảng 35%). Thực
tế cho thấy có rất ít người bị đái tháo đường nhận biết đúng đắn về bệnh tật
của mình, số còn lại họ chỉ đi khám khi thấy mắt mờ và gần mù. Bên cạnh đó,
bệnh nhân bị đái tháo đường cũng chưa thực sự được quan tâm chăm sóc mắt
một cách đầy đủ và thường xuyên. Những vấn đề trên đã ảnh hưởng không
nhỏ tới công việc, lao động, sinh hoạt của bệnh nhân hiện tại cũng như
sau này.
Về giới, bệnh ĐTĐ có xu hướng gặp ở nữ nhiều hơn. Tuy nhiên, tỉ lệ
mắc bệnh giữa nam (47,8%) và nữ (52,2%) là không có sự khác biệt với
p>0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như kết quả nghiên
cứu của các tác giả khác. Các tác giả cho rằng, nguyên nhân một phần có thể
do nữ giới ít hoạt động thể lực hơn nam giới và tuổi thọ của nữ thường cao
hơn nam [3].

50
4.1.2. Đặc điểm về nghề nghiệp và nơi cư trú
Trong nghiên cứu này, chúng tôi nghiên cứu trên hai nhóm bệnh nhân
ĐTĐ có nghề nghiệp là lao động trí óc và lao động chân tay. Kết quả cho thấy
tỉ lệ những người ĐTĐ lao động trí óc (65,5%) cao hơn những người ĐTĐ
lao động chân tay (34,5%) (bảng 3.2). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (với
p<0,05).
Theo nghiên cứu của trung tâm dự phòng tỉnh Hà Tây những người lao
động trí óc mắc bệnh ĐTĐ cao hơn gấp 2,5 lần những người lao động chân
tay (trích dẫn [18]). Kết quả nghiên cứu còn chỉ rõ số bệnh nhân ở thành thị
(64,4%) chiếm tỉ lệ cao hơn số bệnh nhân ở nông thôn (35,6%), sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê (với p<0,05).
Tỉ lệ bệnh nhân bị ĐTĐ ở người lao động trí óc và ở thành thị trong
nghiên cứu của chúng tôi tuy không cao bằng nghiên cứu của trung tâm dự
phòng tỉnh Hà Tây, nhưng nó cũng phản ánh rằng phần lớn những người lao
động trí óc sống ở thành thị có nhiều nguy cơ bị bệnh hơn như điều kiện kinh
tế dư dật, có cuộc sống tĩnh tại nhàn nhã, ít vận động hơn ở những người lao
động chân tay, sống ở nông thôn nên tỉ lệ bị ĐTĐ cao hơn.
Điều này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu tầm quốc gia về tình hình
bệnh đái tháo đường và yếu tố nguy cơ vào năm 2002 - 2003. Đa số các tác
giả cho rằng: tỉ lệ mắc đái tháo đường ở thành phố cao hơn nông thôn, là do
các yếu tố như mức sống sinh hoạt, chế độ dinh dưỡng dư thừa hơn so với ở
nông thôn. Bên cạnh đó ý thức về bệnh tật ở người bệnh thành phố cũng cao
hơn ở nông thôn, người bệnh ở thành phố nhận thức tốt về việc khám sức
khỏe định kỳ nên chủ động đi khám hơn.

51
4.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Đặc điểm của bệnh ĐTĐ là bệnh mạn tính, tiến triển từ từ, bệnh thường
được phát hiện một cách tình cờ khi đi khám bệnh định kỳ hay vào viện vì
một lý do của bệnh khác, khi đó xét nghiệm Glucose máu thấy tăng cao.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy phần lớn người bệnh đến khám đều có
một hoặc nhiều triệu chứng chính của bệnh ĐTĐ và chiếm tỉ lệ khá cao: Đái
nhiều (88,9%), uống nhiều (88,7%), gầy nhiều (52,9%) (bảng 3.4) Qua đó,
phản ánh tình trạng các bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ đã lâu, đã có tăng Glucose
máu nhiều ngày trước đó và đến khi có biểu hiện lâm sàng bệnh nhân mới đến
bệnh viện khám và điều trị.
4.2.2. Đặc điểm về huyết áp
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy tăng huyết áp chiếm 50,4% trong
đó chủ yếu là tăng huyết áp độ I (23,4%) (bảng 3.5).
Tăng huyết áp và ĐTĐ có thể là hai bệnh độc lập nhưng cũng có thể có
mối liên quan. Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ xác định tăng huyết áp
như là một yếu tố bệnh phối hợp và khám đáy mắt để phát hiện tổn thương
võng mạc ở bệnh nhân ĐTĐ mà không đề cập đến các tổn thương khác và
cũng không phân tích về các tổn thương này. Một số các nghiên cứu cũng đã
ghi nhận có sự liên quan giữa tăng huyết áp và mức độ nặng của bệnh võng
mạc đái tháo đường. Cũng theo nghiên cứu của Wisconsin thì tăng huyết áp
làm tăng 91% nguy cơ phát triển bệnh võng mạc tăng sinh và 40% nguy cơ
phát triển phù hoàng điểm ở týp1. Những kết quả tương tự cũng được thấy ở
týp2 khi giảm mỗi 10 mmHg huyết áp trung bình sẽ làm giảm 10 - 16% nguy
cơ biến chứng vi mạch.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hai bệnh này thường kết hợp với nhau
và tỉ lệ bệnh luôn tăng theo lứa tuổi. Theo một số tác giả [33], [47], [55]. Tỉ lệ

52
bệnh tổn thương võng mạc cao hơn trong trường hợp tăng huyết áp. Nghiên
cứu của Maranon (trích dẫn [18]) có tới 63% các trường hợp tăng huyết áp có
rối loạn dung nạp glucose máu từ trước.
4.3. Tổn thƣơng mắt và các yếu tố liên quan
4.3.1. Thị lực
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ giảm thị lực là
54,0% (bảng 3.2), tuổi đời càng cao thì tỉ lệ giảm thị lực càng nhiều: bệnh
nhân ĐTĐ ở độ tuổi lao động (50 - 59) có 34,1% giảm thi lực; độ tuổi 40 - 49
có 28,6% giảm thị lực, đến độ tuổi > 60 có tới 65,8% số bệnh nhân bị giảm
thị lực (bảng 3.13). Đái tháo đường là nguyên nhân chính của việc suy giảm
thị lực và bị mù, nó cũng là một bệnh gây ảnh hưởng hàng đầu đến thị lực.
Trong những người bị bệnh đái tháo đường, giảm và mất thị lực có thể do
biến chứng như bệnh tổn thương võng mạc, đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp
[41]. Như vậy kết quả của chúng tôi phù hợp với một số nghiên cứu khác [7],
[9], [14].
Theo Francosie Rousselie trong số những nguyên nhân gây mù khác thì
bệnh ĐTĐ là nguyên nhân gây mù đầu tiên ở các nước phát triển, gặp ở tất cả
các lứa tuổi từ 20 - 60 tuổi. Trong 10.000 người bị mù mới thì 7% do bị bệnh
ĐTĐ, trong đó 92% ở tuổi 50 và 44% trên 70 tuổi, tác giả cho rằng “ở người
bị ĐTĐ thì nguy cơ bị mù tăng gấp 11 lần so với người không bị ĐTĐ và
nguy cơ đó lại tăng gấp 29 lần ở người có bệnh VM ĐTĐ” [32].
Sự tăng glucose máu kéo dài là một vấn đề được xem là ảnh hưởng nặng
nề đến thị lực do bị phù hoàng điểm và những vùng thiếu máu hoàng điểm
nên vấn đề cân bằng glucose máu đặc biệt quan trọng [13], [16], [38].
Thời gian mắc bệnh ĐTĐ càng dài thì thị lực càng giảm, trong nghiên
cứu của chúng tôi thời gian bị bệnh ≤ 5 năm số bệnh nhân giảm thị lực là
45,5% ; > 16 năm (83,3%) số bệnh nhân giảm thị lực (bảng 3.16). Theo Phạm

53
Thị Hồng Hoa, thời gian bị bệnh ≤ 5 năm có 74,60%, trên 10 năm có 100% số
bệnh nhân giảm thị lực. Theo Đặng Văn Hòa, thời gian bị bệnh ≤ 5 năm
là 51,68%; ≥ 16 năm có 80,0% số bệnh nhân giảm thị lực [12], [17]. Trong
nghiên cứu của một số các tác giả cho thấy có một tỉ lệ cao bệnh nhân bị giảm
thị lực do bệnh võng mạc đái tháo đường khi bị bệnh ĐTĐ trên 30 năm, có
khoảng 2/3 số người bị mất thị lực sau 35 năm bị bệnh đái tháo đường [29].
Francoise Rousselie [32] cho rằng nguy cơ dẫn đến mất thị lực có thể xảy
ra sau 30 năm bị bệnh ĐTĐ. Nếu so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi
cũng như nghiên cứu của Phạm Thị Hồng Hoa và Đặng Văn Hòa thì bệnh
nhân ĐTĐ ở Việt Nam bị mất thị lực quá sớm, có thể do ở nước ta việc kiểm
soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ chưa tốt, bệnh nhân phải chịu đựng
glucose máu cao thường xuyên và với thời gian dài, điều đó đã ảnh hưởng
trực tiếp tới thị lực của bệnh nhân.
4.3.2. Đục thủy tinh thể
Đục thủy tinh thể là tổn thương mắt hay gặp. Trong nghiên cứu của
chúng tôi chưa có điều kiện định lượng: sorbitol, glucose, fructose nên chúng
tôi mô tả dựa vào đặc điểm đục thủy tinh thể của bệnh nhân đái tháo đường.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tổn thương đục thủy tinh thể gặp tương đối
nhiều (36,5%) (bảng 3.8).
Theo cổ điển, 3 typ tổn thương đã được ghi nhận trong ĐTĐ là: thể
“bông tuyết” hay đục thủy tinh thể chuyển hóa, đục thủy tinh thể tuổi già và
đục thủy tinh thể biến chứng (đục thủy tinh thể thứ phát) [1]. Đục thủy tinh
thể tuổi già là loại đục thủy tinh thể thường gặp nhất trong ĐTĐ. Hiện tại
người ta không thể phân biệt được đục thủy tinh thể do ĐTĐ với đục thủy
tinh thể tuổi già của người không mắc ĐTĐ. Nhưng cũng thấy rằng khi bị
ĐTĐ thì đục thủy tinh thể xảy ra sớm hơn, nhanh hơn, hai mắt đục không
đồng đều, mắt đục trước, mắt đục sau [6]. Theo Leonard Goffe. MD (1995)

54
(trích dẫn [1]) cho rằng có rất nhiều bằng chứng cho thấy những bệnh nhân
ĐTĐ có nhiều nguy cơ xảy ra những biến đổi thủy tinh thể do tuổi già và
những biến đổi này thường gặp ở lứa tuổi trẻ hơn so với người không bị ĐTĐ,
do sự tích lũy Sorbitol trong thủy tinh thể kèm theo những biến đổi Hydrat
hóa sau đó là sự tăng Glycosyl hóa protein trong thủy tinh thể của bệnh nhân
ĐTĐ do tuổi già và những bệnh nhân ĐTĐ. Richards (1983) (trích dẫn [13])
phân tích nồng độ sorbitol, glucose, fructose của thủy tinh thể phẫu thuật ở 2
nhóm bệnh nhân đục thủy tinh thể ĐTĐ và không ĐTĐ, thấy ở nhóm bệnh
nhân ĐTĐ nồng độ sorbitol, glucose, fructose đều tăng hơn nhóm bệnh nhân
không ĐTĐ.
So với các kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài: Jean - Antoine
Bernard (1992) tỉ lệ đục thủy tinh thể 16%, M.Vignanielli (1992 - 1996) là
14%, Card (1964) là 6,8% (trích dẫn [1]) và theo một số tác giả khác đục thủy
tinh thể do bệnh đái tháo đường là 5,12% [47]. Tại Việt Nam, tỉ lệ đục thủy
tinh thể trong các nghiên cứu cao hơn: Lê Huy Liệu: 22,88%, Thái Hồng
Quang: 17,50%, Phạm Thị Hồng Hoa: 30%, Đặng Văn Hòa: 52,94% [14],
[17], [19], [22].
Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng như các tác giả khác ở
Việt Nam đều cho thấy tỉ lệ đục thủy tinh thể ở bệnh nhân ĐTĐ cao hơn các
nghiên cứu ở nước ngoài. Điều đó có thể do trình độ dân trí, sự hiểu biết và
điều kiện sinh hoạt ở các nước khác nhau nó cũng là yếu tố ảnh hưởng trực
tiếp tới bệnh tật của bệnh nhân. Ở Việt Nam, thực tế bệnh nhân hiểu biết về y
học còn ít, do đó chưa thực sự quan tâm tới các biến chứng của bệnh đái tháo
đường. Chỉ khi nào thấy có những biểu hiện bất thường mới đi khám thì đã
quá muộn. Nhiều khi bệnh nhân thấy nhìn mờ hoặc không nhìn thấy mới đi
khám bệnh, lúc đó mới phát hiện đục thủy tinh thể phải mổ, làm xét nghiệm
mới phát hiện glucose máu tăng. Từ đó đặt vấn đề cho các thầy thuốc lâm

55
sàng cần quan tâm tới việc phát hiện sớm bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ, có kế
hoạch điều trị kịp thời, nhằm hạn chế các biến chứng, nhất là biến chứng mắt
ở bệnh nhân ĐTĐ.
Một vấn đề khác là khi có đục thủy tinh thể ở bệnh nhân đái tháo đường
vào khám đáy mắt chúng tôi gặp nhiều khó khăn, bởi ở những bệnh nhân đục
thủy tinh thể hoàn toàn thì không thể khám đáy mắt bằng soi đáy mắt thông
thường mà phải khám bằng phương pháp chụp mạch huỳnh quang, nhưng tại
Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên chưa có thiết bị chụp mạch
huỳnh quang, vậy trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ khám đáy mắt ở những
bệnh nhân những bệnh nhân đục thủy tinh thể bắt đầu và đục thủy tinh thể
tiến triển, còn không khám đáy mắt ở những bệnh nhân đục thủy tinh thể hoàn
toàn.
4.3.3. Tổn thương võng mạc
Bệnh VM ĐTĐ trong nghiên cứu của chúng tôi là 33,0% (bảng 3.8).
Theo Phạm Thị Hồng Hoa [13] gặp 43% bệnh VM ĐTĐ, Trần Minh Tiến
(2006) gặp 37,30% bệnh VM ĐTĐ. Theo tài liệu của nhiều tác giả tỉ lệ bệnh
VM ĐTĐ từ 25 - 90%, thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ đã lâu [42]. Một nghiên
cứu của các tác giả [43] tại Oman cho thấy khoảng 20% người bị bệnh đái
tháo đường sẽ phát triển tổn thương bệnh võng mạc, nghiên cứu cũng cho
thấy tỉ lệ của bệnh tổn thương võng mạc do đái tháo đường là 14,39% (95%
CI 13,46-15,31). Francoise Rousselie sau 15 năm tiến triển bệnh ĐTĐ gặp 40 - 60%
và nhấn mạnh ý nghĩa của bệnh VM ĐTĐ là nguyên nhân gây mù lòa hàng
đầu ở Mỹ, 85% bệnh nhân bị mù lòa là do bệnh VM ĐTĐ [32].
Tỉ lệ bệnh VM ĐTĐ trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn Phạm Thị
Hồng Hoa và Trần Minh Tiến. Để lý giải kết quả này, chúng tôi cho rằng, có
thể do trong đối tượng nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhân đục thủy tinh thể của
chúng tôi (36,5%) cao hơn hai tác giả trên (30%), mà khi bị đục thủy tinh thể

56
nhất là đục thủy tinh thể hoàn toàn sẽ không đánh giá được tổn thương VM
bằng soi đáy mắt, muốn phát hiện được tổn thương VM khi bệnh nhân bị đục
thủy tinh thể cần các phương pháp hiện đại hơn như chụp mạch huỳnh quang.
Trong khi tại cơ sở chúng tôi nghiên cứu chỉ có soi đáy mắt. Nghiên cứu của
các tác giả trên lại được thực hiện ở nơi có đầy đủ trang thiết bị nên phát việc
hiện được các tổn thương VM kể cả ở bệnh nhân bị đục thủy tinh thể hoàn
toàn là điều có thể thực hiện được.
Trong các bệnh lý về mắt do bệnh ĐTĐ, những tổn thương về đục dịch
kính, đục thủy tinh thể, khúc xạ, điều tiết, giảm thị lực … thì bệnh VM ĐTĐ
là quan trọng và phản ánh trung thành nhất về tổn mắt ở bệnh nhân đái tháo
đường, bởi ở bệnh đục thủy tinh thể và giảm thị lực còn chịu ảnh hưởng của
rất nhiều yếu tố khác nhau theo qui luật tự nhiên như tuổi già, lão hóa. Nhưng
với bệnh VM ĐTĐ là tất cả những thay đổi ở VM xảy ra trong bệnh ĐTĐ, kể
cả khi bệnh nhân ở độ tuổi rất trẻ đã bị mắc bệnh đái tháo đường khi đến
khám, làm xét nghiệm đường máu, bệnh nhân đã có tổn thương VM. Các tổn
thương có thể khác nhau từ những xuất tiết, vi phình mạch đơn lẻ đến xuất
huyết, vi phình mạch nhiều, dày các mạch tân tạo, xơ hóa và bong VM [6],
[39]. Trong tất cả các biến chứng của bệnh đái tháo đường, thì bệnh tổn
thương võng mạc là biến chứng duy nhất mà bác sĩ có thể phát hiện trực tiếp
và đánh giá nguyên nhân chính xác do bệnh ĐTĐ [50].
4.3.3.1. Tuổi bệnh và tổn thương võng mạc
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy ngay khi tuổi bệnh ≤ 5
năm thì tổn thương võng mạc đã là 24,5% (bảng 3.17), cao hơn so với kết quả
của Phạm Thị Hồng Hoa (12,5%) và cũng cao hơn so với kết quả của Nguyễn
Thị Thu Hiền (20,22%), Đặng Văn Hòa (22,94%) [11], [13], [17].

57
Ở tuổi bệnh ≥ 16 năm, theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì tỉ lệ
bệnh võng mạc là 55,6% (bảng 3.17). Qua nghiên cứu, chúng tôi và các tác
giả đều nhận thấy tuổi bệnh càng cao thì tỉ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường
càng nhiều. Sau 5 năm bị bệnh ĐTĐ sẽ xuất hiện bệnh VM ĐTĐ; 5 - 10 năm:
20 - 56% và 11 - 16 năm: 67 - 88% bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ, trong nghiên cứu
của Phạm Thị Hồng Hoa tổn thương võng mạc là 100% [13]. Sở dĩ có sự khác
nhau như vậy, là do ở nghiên cứu này, tác giả có sử dụng kỹ thuật chụp mạch
huỳnh quang và siêu âm nhãn khoa nên phát hiện được hầu hết các tổn
thương ngay cả khi bệnh nhân bị đục thủy tinh thể hoàn toàn. Trong khi đó,
với điều kiện cơ sở vật chất khám chữa bệnh tại Bệnh viện chúng tôi chưa có
kỹ thuật chụp mạch huỳnh quang, mà chỉ khám bằng đèn soi đáy mắt nên có
thể bỏ sót một số tổn thương võng mạc khi bệnh nhân bị đục thủy tinh thể
hoàn toàn [2], [10], [13].
Thời gian mắc bệnh kéo dài là yếu tố quan trọng hàng đầu ảnh hưởng
đến sự xuất hiện của các biến chứng, nhất là các biến chứng về mạch máu và
vi mạch đặc biệt là bệnh lý VM ĐTĐ.
4.3.3. HbA1C với tổn thương võng mạc
Tình trạng kiểm soát đường huyết của bệnh nhân đái tháo đường có tổn
thương VM trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: tỉ lệ bệnh võng mạc ở
những bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém (HbA1C >7,5%) là 39,8%;
HbA1C 4- 6% là 26,1%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (bảng 3.22).
Các nghiên cứu gần đây đã đề cập đến vai trò của của HbA1C
(Hemoglobin A1c) trong bệnh đái tháo đường. HbA1C là một phân nhánh của
HbA1C trong đó phân tử glucose được gắn vào vị trí N trên acid amin Valin
nằm trong chuỗi β của hemoglobin. Tỉ lệ HbA1C phản ánh mức đường huyết
trung bình của 2-3 tháng trước đó. So với nồng độ đường huyết lúc đói và

58
nồng độ đường huyết sau khi ăn thì HbA1C phản ánh trung thành hơn nhiều
tình trạng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường [6], [53].
Theo một số nghiên cứu trong và ngoài nước cũng đã ghi nhận có mối
liên quan giữa đường máu với nguy cơ bị các biến chứng vi mạch và nếu
kiểm soát tốt đường máu có thể làm giảm nguy cơ xuất hiện và tiến triển của
bệnh võng mạc đái tháo đường [1], [9], [34]. Một số bằng chứng cho thấy
bệnh tổn thương võng mạc do đái tháo đường có thể đặc biệt nhạy cảm với sự
kiểm soát của lượng đường trong máu và huyết áp, khi giảm được 1% HbA1C
sẽ làm giảm 35% nguy cơ các biến chứng vi mạch, trong đó có bệnh võng
mạc (trích dẫn [24]). Những người có mức HbAlC hơn 9% thì tỉ lệ bệnh tổn
thương võng mạc do đái tháo đường cao hơn đáng kể của hơn so với người bị
tổn thương võng mạc do đái tháo đường có mức HbAlC dưới 9% [47].
4.3.3.2. Nồng độ glucose máu và tổn thương võng mạc
Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi thấy: Nồng độ glucose máu
<10mmol/l bệnh VM chiếm tỉ lệ là 31,5%, glucose máu 10 - 16,4 mmol/l
bệnh VM là 34,8%, glucose máu ≥ 16,5 mmol/l bệnh VM là 44,4% (bảng
3.19) và bệnh võng mạc có xu hướng tăng lên khi nồng độ glucose máu tăng,
nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa. Các tác giả khác khi nghiên cứu cũng
cho thấy kết quả tương tự, nồng độ glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường
ít nhiều đã ảnh hưởng đến tổn thương VM, Khi nồng độ glucose máu <10
mmol/l có 10 - 20% bệnh VM, khi nồng độ glucose máu 10- 16,4 mmol/l có
20 - 45% bệnh VM, tỉ lệ bệnh VM tăng lên > 45% khi glucose máu ≥ 16,5
mmol/l [2], [10], [13], [15].
Tuy vậy, nồng độ glucose máu chỉ phản ánh nhất thời mà không phản
ánh được tình trạng này kéo dài hay không kéo dài, chỉ khi tăng glucose máu
liên tục, kéo dài mới có biến chứng mạn tính tại võng mạc. Hơn nữa kết quả
xét nghiệm nồng độ glucose máu trong nghiên cứu này được làm tại thời

59
điểm khi bệnh nhân đi khám định kỳ; ở những bệnh nhân vào viện khi trước
đó có đường máu tăng cao, hoặc có rối loạn thành phần lipid máu và đã được
điều trị. Cho nên, kết quả xét nghiệm glucose máu ở những đối tượng nghiên
cứu không phản ánh đúng thực trạng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái
tháo đường.
Qua các công trình nghiên cứu, đa số tác giả thừa nhận rằng có mối liên
quan giữa cân bằng glucose máu và bệnh VM ĐTĐ, kiểm soát glucose máu
kém tỉ lệ bệnh VM tăng [32], điều này được thể hiện rõ ở hàm lượng HbA1C
trong nghiên cứu của chúng tôi, khi bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém thì
tổn thương mắt nói chung và đặc biệt là tổn thương VM tăng cao sự khác biệt
này có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (bảng 3.22).
4.3.3.3. Các giai đoạn tổn thương võng mạc
Bảng 4.1: So sánh tỉ lệ tổn thương võng mạc với một số tác giả
Giai đoạn bệnh
VM
Tác giả
Giai đoạn
cơ bản
Giai đoạn
tiền tăng
sinh
Giai đoạn
tăng sinh
Hoàng Thị Thu Hà ( 1998) 59,04% 10,24% 30,12%
Phạm Thị Hồng Hoa ( 1999) 41,86% 30,29% 27,90%
Đặng Văn Hòa ( 2007) 56,41% 23,08% 20,51%
Nguyễn Hương Thanh (2010) 49,60% 19,50% 30,90%
Tổn thương võng mạc giai đoạn cơ bản ở bệnh nhân đái tháo đường
trong nghiên cứu của chúng tôi là 49,60% và so với kết quả nghiên cứu của
các tác giả trên cho thấy tỉ lệ chênh lệch nhau không nhiều.
Giai đoạn bệnh VM tiền tăng sinh trong nghiên cứu của chúng tôi
(19,5%) cao hơn kết quả nghiên cứu của Hoàng Thị Thu Hà (10,24%), nhưng

Nghiên cứu một số tổn thương mắt ở bệnh nhân đái tháo đường

Nghiên cứu một số tổn thương mắt ở bệnh nhân đái tháo đường

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Nghiên cứu một số tổn thương mắt ở bệnh nhân đái tháo đường

Similar to Nghiên cứu một số tổn thương mắt ở bệnh nhân đái tháo đường (20)

More from https://www.facebook.com/garmentspace

More from https://www.facebook.com/garmentspace (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (9)

Nghiên cứu một số tổn thương mắt ở bệnh nhân đái tháo đường