Modulo di partecipazione

1. ________________________________________________________________________________
Progetto“Re-Starting”
Finanziatonell’ambitodel Piano Azione Coesione“Giovani noprofit”
All’Ass. per la Mobilitazione Sociale Onlus
c/o Fondazione Mondoaltro
Via Barone 2/a - Agrigento
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE
Io sottoscritto/a __________________________________________________________________________
CHIEDO
di essere ammesso/a a partecipare al progetto “Re-starting”. A tal fine, a i sensi e per gli effetti
delle disposizioni contenute negli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000, n.445 e consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci
ai sensi dell’articolo 76 del predetto D.P.R. n. 445/2000, sotto la mia personale responsabilità,
DICHIARO DI
essere nato/a _______________________________ il_________________________________
cod. fisc._______________________________________________________________________-
residente/domiciliato in via ________________________________________________________________ n___
cap ________________città__________________________________ Prov .____________________
telefono ______________________________________ indirizzoe-mail.________________________________
DICHIARO INOLTRE
Di autorizzare al trattamento dei dati e di essere consapevole che tutti i dati trasmessi alla
segreteria di progetto saranno trattati in modo lecito, nel rispetto della normativa vigente e a
tutela della riservatezza. I dati vengono trattati in forma scritta, su supporti magnetici,
elettronici e telematici in relazione agli obiettivi dichiarati per la durata del progetto e
comunque per un periodo non superiore ai 12 mesi dalla conclusione dello stesso. È possibile
esercitare diritti di rettifica, aggiornamento e recesso previsti dal D.lgs. 196/2003. Il titolare
del trattamento dei dati è l’AMS ONLUS che potrà consegnarli ai partner del progetto per la
corretta organizzazione dei laboratori.
Con la presente esprimo il consenso al trattamento dei dati personali nei limiti, per le finalità e
per la durata del progetto.
data _____________________ firma dell’interessato e/o tutore
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Allegare fotocopiadi un documento di identità

2. ________________________________________________________________________________
Progetto“Re-Starting”
Finanziatonell’ambitodel PianoAzione Coesione“Giovani noprofit”
Lettera motivazionee/o lettera presentazione da parte di servizi pubblici/privati
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