Gerionne 2013, M Verkerk, Powerpoint

1. • Prof. dr Marian Verkerk (UMCG)
6 november 2013
6e Nationale Symposium Kanker
en Ouderen
Doorbehandelen of
doodbehandelen?

2. 6e Nationale Symposium Kanker
en Ouderen
6 november 2013

3. 6 november 2013
De laatste tijd kreeg ze echter last van haar darmen. Haar huisarts stuurde haar
door naar de internist. Na een aantal onderzoeken en scans wordt er uitgezaaide
coloncarcinoom vastgesteld. Genezing is niet meer mogelijk, maar de oncoloog
verzekert haar dat ze nog wel de nodige behandelingen kunnen doen, om haar
leven nog wat te rekken. Mevrouw zelf ziet het eigenlijk niet zo zitten, maar haar
dochter en de oncoloog wel. Mevrouw Ten Hove laat zich overtuigen tot het
ondergaan van een operatie met aansluitend een aantal chemokuren. Mevrouw
wordt geopereerd maar daarna gaat het mis. Ze is psychisch erg in de war. De
kuren kunnen eigenlijk niet meer gegeven worden. Ze zou het psychisch niet meer
kunnen opbrengen. Terug naar huis kan evenmin. En haar dochter woont te ver af
om iets voor haar te kunnen betekenen. Mevrouw zegt huilend: “Zie je nou, ik
wilde dit ook eigenlijk allemaal niet”.
6e Nationale Symposium Kanker
en Ouderen
Mevrouw Ten Hove was tot voor kort redelijk gezond voor haar leeftijd van 83 jaar.
Ze woonde nog steeds zelfstandig. Haar man was een aantal jaar geleden gestorven
maar ze had toch de draad redelijk weten op te pakken. Eens per week zong ze in
een koor en vrijdagmiddag sprak ze altijd af met twee vriendinnen om wat te
winkelen in de stad. Het was wel zo dat ze graag de dingen precies had en dat ze
weinig flexibel was. Jaren terug had ze ook aan een depressie geleden. Zolang ze
zich rustig hield, en niet te veel hooi op haar vork nam, ging het geestelijk goed
met haar.

4. Thans: activisme (vanzelfsprekendheid van behandelen)
• Opsporing en bestrijding van ziekte zijn goed omdat ze
kunnen leiden tot genezing en verhelpen van klachten
• Behoud van het menselijk leven is een goed
• Anticiperende beslissingsspijt
6e Nationale Symposium Kanker
en Ouderen
Voorheen: in dubio abstine
6 november 2013
Wat achtergrond

5. • Behandelen leidt niet altijd tot ’passende zorg’
• Het bestrijden van de dood is niet altijd
nastrevenswaardig
6e Nationale Symposium Kanker
en Ouderen
• Sommige behandelingen baten noch schaden
6 november 2013
De keerzijde van de vanzelfsprekendheid
van het behandelen

6. culturele ontwikkelingen en ook vaak antwoord op nieuwe
medisch-wetenschappelijke ontwikkelingen.
• De toenemende mogelijkheden van diagnostiek betekent ook
een technologische imperatief. Als je het kunt onderzoeken, dan
zul je dat ook moeten doen.
• ‘Klinische evidentie’ is gelijk aan ‘medisch zinvol’, is gelijk aan
‘recht op’.
6e Nationale Symposium Kanker
en Ouderen
• Wat we onder ‘ziekte’ verstaan onderhevig aan sociale en
6 november 2013
De geneeskunde zich niet af in het luchtledige:

7. Wie beslist?
6 november 2013
Hoe wordt
beslist?
6e Nationale Symposium Kanker
en Ouderen
Over wat
wordt beslist?

8. Wanneer is een behandeling nog
zinvol?
6e Nationale Symposium Kanker
en Ouderen
6 november 2013
Het wat?

9. • Algemene kennis toegepast op
individueel geval
• Oordeel baten en lasten
• Gezamenlijk oordeel van patient
en team
6e Nationale Symposium Kanker
en Ouderen
Zinloze of zinvolle behandeling
6 november 2013
Proportionaliteit van de
behandeling

10. Futility
empirical data) that in the last one hundred cases a medical
treatment has been useless, they should regard that treatment as
futile ( Schneiderman, 1996)
In judging futility, physicians must distinguish between an effect,
which is limited to some part of a patient’s body, and a benefit,
which improves the person as a whole
Schneiderman et.al. Annals of Internal Medicine, 1990, 112: 949-954
6e Nationale Symposium Kanker
en Ouderen
experience shared with colleagues, or consideration or reported
6 november 2013
When physicians conclude (either through personal experience,

11. Het hoe?
6e Nationale Symposium Kanker
en Ouderen
6 november 2013
Het hoe

12. Paul Wolpe, 1998
6e Nationale Symposium Kanker
en Ouderen
• “Indisputably….patient autonomy had
become the most powerful principle in
ethical decision making in medicine”
6 november 2013
Triomf van autonomie in
gezondheidsethiek

13. Recht op
autonomie
Toestand van
autonomie
Vermogen tot
autonomie
wilsbekwaamheid
6e Nationale Symposium Kanker
en Ouderen
Ideaal van
autonomie
6 november 2013
Autonomie?

14. 6e Nationale Symposium Kanker
en Ouderen
• “Mensen beslissen zelf over de inrichting van hun
leven en dus ook over hun eigen behandeling en
zorg”
6 november 2013
Autonomie als zelfbeschikking

15. • Neerslag in patiëntenwetgeving
• Wet Geneeskundige
BehandelingsOvereenkomst (WGBO)
• Recht op privacy, recht op relevante
informatie, recht op inzage dossier, recht op
weigering van behandeling
6e Nationale Symposium Kanker
en Ouderen
• Recht op keuzevrijheid en controle in de zorg
6 november 2013
Recht op zelfbeschikking

16. ….Anticiperende beslissingsspijt.
6e Nationale Symposium Kanker
en Ouderen
Patients are often caught between refusing the
indicated treatment out of fear or deciding they
really have no choice other than to accept the
recommendations (Schenck, 2002)
6 november 2013
Problematic nature of
‘autonomy’

17. Informatief
Interpretatief
Deliberatief
Type
Goed
‘ouderschap’
Wetenschap
pelijk
Counselor
Vriend
Doel
Bestwil van de Relevante
patiënt
informatie
verschaffen
Verhelderen
van de vraag
Articuleren
en
uitspreken
van
wenselijke
waarden
Rol van
dokter
Beschermer
Adviseur
Vriend
Technisch
expert
6e Nationale Symposium Kanker
en Ouderen
Parentialistic
6 november 2013
Vier modellen van arts-patiëntrelatie vrij
naar: Emanuel/Emanuel 1992

18. Samenwerking
- Wat zijn iemands
kernwaarden
- Familie in de
patiënt/patiënt in
de familie
- Familie
- hulpverleners
Continuïteit van zorg
Zorg brengt ook
altijd nwe zorg
vragen met zich
mee
6e Nationale Symposium Kanker
en Ouderen
Narratief van de
patiënt
6 november 2013
Gezamenlijke besluitvorming

19. • Behandelingen kunnen verschillen in baten en kosten
die op hun beurt door patienten verschillend
gewaardeerd kunnen worden
• Er is niet een enkel juist antwoord voor iedereen.
• Ook klinische informatie is inherent onzeker
• Communicatie gaat ook over ‘vertrouwen scheppen’
en is veelal non-verbaal
6e Nationale Symposium Kanker
en Ouderen
• Het is niet altijd bij voorbaat duidelijk wat iemand’s
kernwaarden zijn in het leven, ook niet voor de
hulpverleners
6 november 2013
Shared decision-making

20. nagestreefd?
• Welke behandeling is effectief?
• Expertise van de dokter: welke behandeling is
passend bij deze patient?
6e Nationale Symposium Kanker
en Ouderen
• Wat heeft de patient nodig en welk doel wordt
6 november 2013
Logica van de zorg

21. Wie beslist?
6e Nationale Symposium Kanker
en Ouderen
6 november 2013
Wie?

22. Verzekeraar
De
wetenschap
De patient
Politiek
De medisch zinvolle
behandeling
6e Nationale Symposium Kanker
en Ouderen
De dokter
6 november 2013
Verschillende spelers

23. gegarandeerd wordt aan zorg
• ofwel de dokter zorgt ervoor dat in zijn spreekkamer geen
onnodige zorg meer geleverd wordt.
Zuinige en zinnig zorg is echter ook een zaak van ons
allen…. Ook van bewuste burgers en patienten…. Ook
daar zou patientenparticipatie over moeten gaan.
6e Nationale Symposium Kanker
en Ouderen
• ofwel de politiek stelt grenzen aan wat collectief
6 november 2013
Tot nu toe twee strategieën gevolgd:

24. 6e Nationale Symposium Kanker
en Ouderen
Het onvermijdelijke is niet altijd op te
lossen
6 november 2013
Tenslotte……