Stroke hemoragik case report

1. CASE REPORT
STROKE HEMORAGIK
Oleh : Pradinta Bayu Krisna Dewara
PEMBIMBING : dr. Agus Yudawijaya, SpS

2. PRESENTASI KASUS
 Nama Pasien : Tn. R
 Umur : 77 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Pensiunan
 Agama : Islam
 Alamat : CIP Pulo RT 04/14 Kel Cipinang
 DPJP : dr. Tumpal A. Siagian, Sp.S

3. ANAMNESIS
 Autoanamnesis Tgl : 21 Januari 2015
 Keluhan utama : Lemah separuh badan sebelah
kanan
 Keluhan Tambahan : Nyeri kepala

4. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
 Pasien laki-laki umur 77 tahun datang diantar kepala dengan
nyeri kepala kurang lebih 9 jam SMRS. Nyeri kepala
dirasakan muncul secara tiba tiba pada saat pasien ingin
ganti baju. Pasien mencoba untuk mengurangi keluhan dengan
cara tidur, tetapi keluhan nyeri kepala tidak menghilang.
Pasien sudah dirawat di Bangsal Edelweiss RSU UKI selama
kurang lebih 1 hari, tetapi keluhan tidak kunjung hilang dan
bertambah dengan lemasnya separuh badan sebelah kanan,
lemasnya ini dirasakan tiba tiba. Selain itu pasien mengaku
bicara pelo (-) pusing berputar (-) mual(-) muntah (-) kejang (-)
penglihatan double (-) kesemutan separuh badan (-) tersedak
saat makan minum (-) kejang (-) .

5. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti
ini
 Riwayat tekanan darah tinggi & kencing manis
disangkal

6. RIWAYAT KEBIASAAN PRIBADI
 Merokok (+)

7. PEMERIKSAAN FISIK
 PEMERIKSAAN UMUM
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis ( GCS : E4 M6 V5 )
 Tekanan Darah : 150/90 mmHg
 Nadi : 90 x/menit
 Suhu : 36,5o
C (axilla)
 Respirasi : 20 x/menit (reguler)
 Bentuk badan : Atletikus
 Gizi : Cukup
 Warna Kulit : Sawo matang
 Kuku : Sianosis (-)
 Turgor : Normal
 Kelenjar getah bening : Tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)
 Arteri karotis : Palpasi kanan = kiri
 Auskultasi : Bruit -/-

8.  Pemeriksaan Regional
 Kepala : Normocephali
 Calvarium : Tidak ada kelainan
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
 Hidung : Cavum nasi lapang, sekret - / -
 Mulut : Tidak ada kelainan
 Telinga : Lubang telinga lapang, serumen - / -
 Toraks : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
 Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
 Paru-paru : BND vesikuler, ronki - / -, wheezing - / -
 Abdomen : Tampak datar, teraba supel, bising usus (+) 3x/menit
 Hepar : Tidak teraba membesar
 Lien : Tidak teraba membesar
 Vesika urinaria : Dalam batas normal
 Genitalia esksterna : Tidak diperiksa
 Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-) di keempat ekstremitas

9. STATUS NEUROLOGIS
 Rangsang meningen
 Kaku kuduk : -
 Brudzinski I : -
 Brudzinksi II : - / -
 Kernig : - / -
 Laseque : > 700
/ >700

10.  Saraf kranial
 N I (Olfaktorius):
 Cavum nasi : Lapang / Lapang

Tes penghidu : Normosmia
 N II (Optikus) :
 Visus kasar : Baik / Baik
 Lihat warna : Baik, buta warna (-)
 Lapangan pandang : Luas
 Funduskopi : Tidak dilakukan

11.  N III, IV, VI (Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusen)
 Sikap bola mata : Simetris
 Ptosis : - / -
 Strabismus : - / -
 Eksopthalmus : - / -
 Enopthalmus : - / -
 Diplopia : - / -
 Deviasi konjugae : - / -
 Pergerakan bola mata : Baik, ke segala arah
 Pupil :
 Bentuk : Bulat
 Ukuran : 3 mm / 3 mm
 Isokor / anisokor : Isokor
 Letak : Ditengah
 Tepi : Rata
 RCL : +/+
 RCTL : +/+

12.  N V (Trigeminus)
 Motorik :
 Membuka dan menutup mulut : Baik
 Gerakan rahang : Baik
 Menggigit ( Palpasi ) : Baik
 Sensorik :
 Raba : kiri > kanan
 Nyeri : kiri > kanan
 Suhu : kiri > kanan
 Refleks :
 Kornea : + / +
 Maseter : +

13.  N.VII (fasialis)
 Sikap wajah ( saat istirahat ) : Tidak Simetris
 Mimik : Biasa
 Angkat alis : Baik
 Kerut dahi : Baik
 Lagoftalmus : - / -
 Kembung Pipi: Baik
 Menyeringai : Sulcus nasolabialis mendatar ke kiri
 Rasa kecap 2/3 depan lidah : Baik
 Gejala Chovstek : -

14.  N VIII (Vestibulokokhlearis)
 Vestibularis :
 Nistagmus : - / -
 Vertigo : -
 Kokhlearis :
 Suara bisik : baik/baik
 Gesekan jari : baik/baik
 Tes Rinne : +
 Tes Weber : Tidak ada lateralisasi
 Tes Swabach : Sama dengan pemeriksa

15.  N. IX, X
 Arkus faring : Simetris kanan=kiri
 Palatum molle : Baik
 Uvula : ditengah
 Disartria : -
 Disfagia : -
 Disfonia : -
 Refleks okulokardiak : +/+
 Refleks sinus caroticus : +/+
 Refleks faring : +

16.  N. XI
 Angkat bahu : +
 Menoleh : +
 N. XII
 Sikap lidah : Jatuh ke kanan
 Atrofi : -
 Fasikulasi : -
 Tremor : -
 Julur lidah : +, jatuh ke kanan
 Tenaga otot lidah : Baik

17.  Motorik
 Derajat kekuatan otot :
 Tonus Otot : Normotonus
 Trofi otot : Eutrofi
 Gerakan spontan abnormal : -
3333
3333
5555
5555

18.  Refleks Fisiologis :
 Biceps : ++/++
 Triceps : ++/++
 KPR : ++/++
 APR : ++/++
 Patologis :
 Hoffman trommer : -/-
 Oppenheim : -/-
 Gordon : -/-
 Chaddock : -/-
 Babinski : -/-
 Schaefer : -/-
 Rossolimo : -/-
 Mendel bechtrew : -/-
 Klonus kaki : -/-
 Klonus lutut : -/-

19.  Koordinasi :
 Statis
 Duduk : tidak dilakukan
 Berdiri : tidak dilakukan
 Berjalan : tidak dilakukan
 Dinamis :
 Telunjuk – Telunjuk : (-) pada koordinasi gerakan lengan kanan
 Telunjuk hidung : (-) pada koordinasi gerakan lengan kanan
 Tumit lutut : (-) pada koordinasi gerakan tungkai kanan
 Tes Romberg : Tidak dilakukan
 Diadokokinesis : -
 Disartria : -

20.  Sensibilitas :
 Eksteroseptif :
 Rasa Raba : Kiri = Kanan
 Rasa Nyeri : Kiri = Kanan
 Rasa Suhu : Kiri = Kanan
 Propioseptif :
 Rasa Getar : Kiri = Kanan
 Rasa Gerak : Kiri = Kanan
 Rasa Sikap : Kiri = Kanan

21.  Vegetatif
 Miksi : baik
 Defekasi : baik
 Fungsi Luhur
 Memori : Baik
 Bahasa : Baik
 Kognitif : Baik
 Emosi : Baik
 Visuospasial : Baik

22.  Siriraj Skor
 (2.5 x kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x muntah)
+ (0.1 x diastolik) – (3 x ateroma ) – 12
 (2.5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 0) + (0.1 x 100) – (3 x 1) –
12 = -3
 Dari Hasil Siriraj Skor adalah = Stroke Non
Hemoragik

23. Laboratorium 20 Mei 2015
 Hematologi (darah)
 H2TL
 Hb : 13,1 g/dl
 Leukosit : 6,7 ribu/ul
 Ht : 39,4 %
 Trombosit : 186 ribu/ul
 Kimia klinik (darah)
 Gula Darah Sewaktu :98 mg/dl
 Kolesterol Total :165 mg/dl
 Trigliserida :119 mg/dl
 Kolesterol HDL :43 mg/dl
 Kolesterol LDL:102 mg/d
 SGOT: 31 u/l
 SGPT: 23 u/l
 Elektrolit (Na, K, Cl)
 Natrium : 142 mmol
 Kalium: 3,7 mmol/L
 Clorida : 105 mmol

24. Penatalaksanaan Dan Prognosis
 Hasil CT Scan Kepala, potongan axial tanpa kontras:
 Tampak lesi hemoragik 12 x 13 x 13 mm parietalis kiri
 Mid line deviasi ringan kanan
 Sulci & ventrikel lebar
 Sela tursika; bentuk, ukuran baik
 Kalsifikasi plexus ; pineal
 Infratentorial baik
 Kesan : Stroke Hemoragik Parietalis sinistra

25. CT-Scan

26. Resume
 Pasien laki-laki umur 77 tahun datang
diantar kepala dengan nyeri kepala kurang lebih
9 jam SMRS. Nyeri kepala dirasakan muncul secara
tiba tiba. Dan setelah satu hari bertambah dengan
lemasnya separuh badan sebelah kanan, lemasnya
ini dirasakan tiba tiba. Muntah (-), Mual (-),
Penurunan kesadaran (-)
 Kebiasaan merokok (+)

27. Status Generalis
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis( GCS : E4M6V5 )
 Tekanan Darah : 150/90 mmHg
 Nadi : 90 x/menit
 Suhu : 36,5o
C (axilla)
 Respirasi : 20 x/menit (reguler)

28. Nervus Cranialis
 N V
 Sensibilitas :
 Rasa Raba : kiri > kanan
 Rasa Nyeri : kiri > kanan
 Rasa Suhu : kiri > kanan
 N VII
 Sikap Wajah : tidak simetris
 Menyeringai : Sulcus nasolabialis mendatar ke kiri
 N XII (Hipoglosus)
 Sikap lidah dalam mulut : Jatuh ke kanan
 Julur lidah : Jatuh ke kanan

29. Motorik
 Derajat kekuatan otot : 3333 5555
3333 5555

30.  DIAGNOSA:
 Klinis : Parese N V + Parese N.VII dextra tipe
sentral + Hemiparese dextra
 Topis : Korteks Serebri Sinistra
 Etiologi : Stroke Hemoragik
 Siriraj Score : (2,5 x 0) +( 2 x 1) + (2 x 0) + (0,1 x
90) – (3 x 0) – 12 = -3

31.  TERAPI
 Diet : Lunak, RG
 IVFD : II RL /24 jam
 Mm/ : Asam tranexamat 3x1 amp (IV)
Vit K 1x1 amp (IV)
Omeprazole 2x20 mg (PO)
Paracetamol 3x500 mg (PO)
Amlodipine 1x5 mg (PO)
Nimotop 4x30 mg (PO)

32. ANALISA KASUS
 Diagnosa stroke hemoragik ditegakkan
berdasarkan dari anamnesa dan hasil pemeriksaan
penunjang :
 Pasien mengeluh Nyeri kepala tiba tiba dan setelah satu
hari tiba-tiba sulit menggerakan bagian tubuh sebelah
kanan disertai nyeri kepala, pada pemeriksaan
 Pemeriksaan Fisik : Parese N V sensoris, N VII dextra tipe
sentral, N XII dextra tipe sentral, Hemiparese dextra
 CT Scan Brain non kontras ditemukan ada nya perdarahan
di korteks serebri sinistra
 Faktor predisposisi : hipertensi, merokok

33. Tinjauan Pustaka
Definisi :
Manifestasi klinik dari gangguan fungsi
serebral baik lokal maupun menyeluruh
(global), berlangsung cepat, lebih dari 24
jam atau berakhir dengan maut tanpa
ditemukan penyebab lain selain gangguan
vaskuler.

34. FAKTOR RESIKO
Tidak dapat
dimodifikasi
- Usia
- Jenis kelamin
- Herediter
- Ras
Dapat dimodifikasi
MAYOR
• Hipertensi
• Penyakit jantung
• Aterosklerosis
• DM
• Polisitemia
• Riwayat stroke
• Perokok
MINOR
• Hiperkolesterol
• Obesitas
• Kadar asam urat ↑
• Kadar fibrinogen ↑

35. KLASIFIKASI
• Berdasarkan anatomi :
- Stroke iskhemik
- Stroke hemoragic
• Berdasarkan stadium/waktu :
- TIA( Trans iskhemik attack )
- RIND ( Recovery Iskhemik Neuro deficiency )
- Stroke in evolution
- Completed stroke
• Berdasarkan sistem pembuluh darah :
- sistem carotis
- sistem vertebro-basiler
Modifikasi
Marshall

36. DIAGNOSIS
1. ANAMNESIS
2. PEMERIKSAAN FISIK
3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

37. anamnesis
Stroke non hemoragik Stroke hemoragik
1. Onset mendadak 1. Onset mendadak
2. Pada waktu istirahat 2. Pada waktu beraktivitas
3. Tanda-tanda TIK meningkat (-) 3. Tanda-tanda TIK meningkat (+) :
Sakit kepala hebat, muntah proyektil,
kesadaran menurun
4. Funduskopi : papil edema (-) 4. Papil edema (+)
5. Rangsang meningeal (-) 5. Rangsang meningeal (+) pada
perdarahan subarakhnoid
6. Lumbal punksi :
- Warna : Jernih
- Tekanan : Normal
- Eritrosit : < 300/mm­
­
3
6. Lumbal punksi :
- Warna : Merah
- Tekanan : Meningkat
- Eritrosit : >1000/mm3
7. CT Scan : hipodens 7. CT Scan : hiperdens

38. Siriraj Score
Siriraj Score:
SS = (2,5 x C) + (2 x V) + (2 x H) + (0,1 x BPD) – (3 x A) – 12
C = Kesadaran
V = Vomitus/ muntah
H = Nyeri kepala
BPD = Tekanan diastolic
A = Atherom (DM, penyakit jantung)
12 = Konstanta
Penilaian Derajat kesadaran : Vomitus:
Compos Mentis: 0 Tidak ada: 0
Somnolen: 1 Ada: 1
Koma: 2
Arteroma:
Nyeri Kepala : Terdapat penyakit jantung dan DM:1
Ada : 1 Tidak terdapat penyakit jantung dan DM: 0
Tidak ada : 0 SS > 1 : Stroke Hemoragik
SS < 1 : Stroke Nonhemoragik

39. Gajah Mada Score
Penurunan
Kesadaran
Nyeri
Kepala
Refleks
Babinski
Jenis
Stroke
+ + + PERDARAHAN
+ - - PERDARAHAN
- + - PERDARAHAN
- - + ISKEMIK
- - - ISKEMIK

40. Pemeriksaan fisik
Perlu diperiksa :
 Keadaan kardiovaskular penderita + fungsi
vital, seperti : tekanan darah dan pernafasan.
 Tingkat kesadaran penderita.

41.  Kesadaran : penderita dengan stroke hemoragik
biasanya mengalami gangguan kesadaran
 Tekanan darah : biasanya tinggi hipertensi
merupakan faktor resiko timbulnya stroke pada
lebih kurang 70% penderita.
 Fungsi vital lain umumnya baik. Jantung, harus
diperiksa teliti untuk mengetahui kelainan yang
dapat menyebabkan emboli.
Pemeriksaan
umum
Pemeriksaan
umum

42. 42
LABORATORIUM
LABORATORIUM
-
- Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan darah rutin
-
- Pemeriksaan kimia darah lengkap :
Pemeriksaan kimia darah lengkap :
Gula darah sewaktu, koleterol, ureum,kreatinin, asam
Gula darah sewaktu, koleterol, ureum,kreatinin, asam urat,
urat,
fungsi hati, SGOT, SGPT, CPK, dan profil lipid
fungsi hati, SGOT, SGPT, CPK, dan profil lipid
-
- Pemeriksaan hemostasis :
Pemeriksaan hemostasis :
Waktu protrombin,
Waktu protrombin, kadar fibrinogen,
kadar fibrinogen, APTT,D-
APTT,D-
d
dimer,
imer, viskositas plasma
viskositas plasma

43. Penunjang
 Foto Rontgen Thorax
 CT Brain non Kontras

44. Penatalaksanaan SH
 Anti edema
Manitol 20%
Furosemid
Gliserol 10%
 Antifibrinolitik
 Asam Tranexamat
 Vit K

45. TERIMA KASIH