quesioner

1. 1
INSTRUMEN PELAPORAN
PENGHAPUSAN ALKES BERMERKURI DI FASYANKES
A. DATA UMUM
A.1 Nama Fasyankes : Puskesmas Labuapi
A.2 Status : Pemerintah
A.3 Penanggung Jawab : Rohayati, S.Si
A.4 Alamat : Jln. TGH. Lopan Gg. Permas, Labuapi
A.5 Kab/Kota : Lombok Barat
A.6 Provinsi : Nusa Tenggara Barat
A.7 Tanggal pengisian : 22 September 2020
A.8 Alamat e-mail : pkmlabuapi.ok@gmail.com
B. DATA ALKES BERMERKURI :
B.1 Jumlah alkes bermerkuri yang masih digunakan :
Jenis alat Jumlah
Termometer bermerkuri/air raksa 0 Unit
Tensimeter bermerkuri/ air raksa 0 Unit
- Tensimeter biasa 0 Unit
- Tensimeter standing/ berdiri 0 Unit
Amalgam gigi bermerkuri 0 gram
B.2 Jumlah alkes bermerkuri yang masih utuh namun sudah tidak digunakan
dan disimpan di Fasyankes :
Jenis alat Jumlah
Termometer bermerkuri/air raksa 2 Unit
Tensimeter bermerkuri/ air raksa 0 Unit
- Tensimeter biasa 12 Unit
- Tensimeter standing/ berdiri 0 Unit
Amalgam gigi bermerkuri (stok aktif) 0 gram

2. 2
B.3 Jumlah alkes bermerkuri yang pecah, merkurinya tumpah dan disimpan di
Fasyankes :
Jenis alat Jumlah
Termometer bermerkuri/air raksa 0 Unit
Tensimeter bermerkuri/ air raksa 0 Unit
- Tensimeter biasa 0 Unit
- Tensimeter standing/ berdiri 0 Unit
Amalgam gigi bermerkuri 0 gram
C. DATA PENGGANTIAN/SUBTITUSI ALKES BERMERKURI :
C.1 Penggantian alkes bermerkuri dan dental amalgam bermerkuri dengan alkes
non-merkuri dan dental komposit dilakukan pada tahun : ……………
C.2 Penggantian alkes bermerkuri dan dental amalgam :
Jenis alat Jumlah Semula Jumlah yang
diganti
Pengganti
Termometer bermerkuri/air
raksa
2 Unit 6 Unit - Digital :
… unit
- Lainnya
(sebutka
n) : ….
Tensimeter bermerkuri/ air
raksa
- Tensimeter biasa 12 Unit 7 Unit - Digital : …
unit
- Aneroid :
…. unit
- Tensimeter standing/
berdiri
0 Unit 1 Unit - Digital : …
unit
- Aneroid :
1 Unit
Amalgam gigi bermerkuri 0 gram 0 Gram - Komposit
:
- Lainnya
(sebutka
n)
-
C3. Kemana alkes dan dental amalgam bermerkuri hasil substitusi itu ? (pilih
salah satu)
a. Disimpan di TPS dengan memenuhi persyaratan sesuai SOP
penyimpanan merkuri

3. 3
b. Disimpan di TPS seperti limbah medis/B3 umumnya (tidak ada perlakuan
khusus) (√)
c. Ditangani oleh pihak ketiga seperti limbah medis biasa (tidak ada
perlakuan khusus)
d. Dibakar di incinerator
e. Dikubur
f. Dibuang ke saluran pembuangan limbah
g. Dibuang begitu saja ke tempat sampah
h. Lainnya (menunggu pemusnahan secara kolektif oleh Dikes)
D. INFORMASI PENANGANAN TUMPAHAN MERKURI :
D.1 Kasus tumpahan merkuri dari alkes dan amalgam gigi dalam satu tahun :
Jenis alat 2018 2019 2020
Termometer bermerkuri/air raksa 2 0 0
Tensimeter bermerkuri/ air raksa 0 0 0
- Tensimeter biasa 6 3 0
- Tensimeter standing/
berdiri
0 0 0
Amalgam gigi bermerkuri 0 0 0
D.2 Bila pernah terjadi alkes bermerkuri pecah dan amalgam merkuri tumpah,
bagaimana penanganannya (pilih salah satu jawaban)
a. Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai
dengan SOP penanganan pecahan alkes bermerkuri dan disimpan pada
wadah yang aman dan anti bocor, dan disimpan di TPS
b. Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai
dengan SOP, dibuang ke wadah limbah B3 bersama limbah medis
lainnya dan dimusnahkan di incinerator atau dibawa ke pihak ketiga
c. Ditangani seperti tumpahan limbah biasa dengan SOP penanganan
tumpahan limbah dan dibuang ke wadah limbah B3 bersama limbah
medis lainnya dan dimusnahkan di incinerator atau dibawa ke pihak
ketiga
d. Ditangani seperti limbah biasa tanpa mengikuti SOP khusus dan merkuri
dibuang di wadah limbah domestik atau dibuang ke lingkungan (contoh :
sungai, selokan, tanah kosong, dll)
E. INFORMASI LAINNYA :
E.1 Apakah ada kebijakan tertulis di Fasyankes untuk menghentikan
pembelian dan penggunaan alkes bermerkuri dan dental amalgam :
a. Ya
b. Tidak

4. 4
E.2. Kendala dalam pelaksanaan penggantian alkes bermerkuri dan dental
amalgam di Fasyankes yang harus selesai sampai akhir tahun 2020 :
a. Penyediaan dana (√)
b. Informasi yang belum diterima dengan baik
c. Kendala teknis terkait wadah, tempat penyimpanan alkes bermerkuri,
spill kit yang belum tersedia (√)
d. Lainnya (sebutkan) → Semua Alkes bermerkuri telah diganti (tdk
ada kendala)
E.3 Sumber dana untuk penggantian alkes bermerkuri dan dental amalgam :
a. APBN → (Dental Unit)
b. APBD
c. Swadaya Fasyankes →(pendapatan fungsional Puskesmas)
E.4 Apakah ada sosialisasi/pelatihan/workshop atau tersedia media informasi
kepada petugas Fasyankes mengenai risiko pajanan/paparan merkuri
dari alat kesehatan bermerkuri dan dental amalgam bermerkuri :
a. Ya, pernah → (sosialisasi saat pertemuan dan koordinasi
disediakan surat edaran)
b. Tidak pernah
E.5 Apabila ya, siapa yang melakukan sosialisasi/pelatihan/workshop atau
menyediakan media informasi tersebut :
a. Kemenkes
b. KLHK
c. Dinas Kesehatan (√) → sosialisasi informasi
d. Dinas LHK
e. Lainnya (sebutkan)
E.6 Apakah ada pembinaan dari Dinas terkait setempat untuk penghapusan
dan penarikan alkes bermerkuri (tensimeter dan thermometer) dan
dental amalgam hingga akhir tahun 2020 :
a. Ya → direncanakan oleh Dikes secara kolektif semua Puskesmas
b. Tidak
Harap kuesioner ini dikirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota setempat untuk
dikompilasi. Terima kasih.