SlideShare a Scribd company logo
BORANG DARING (FORMULIR ONLINE) PELAPORAN
PENGHAPUSAN ALAT KESEHATAN BERMERKURI DI INDONESIA
Borang ini berlaku sebagai laporan yang disusun berdasarkan berkas kuesioner offline
yang sudah disebarkan sebelumnya oleh Kemenkes kepada seluruh Fasyankes bersama surat
dari Dirjen Yankes mengenai Penyampaian Form Pelaporan Penghapusan Alkes Bermerkuri
nomor KL.03.01/I/0215/2020 tanggal 28 Januari 2020. Selain pembaruan atas berkas kuesioner
sebelumya, boring ini dibuat untuk memudahkan Fasyankes dalam mengisi dan
menyampaikannya ke Kemenkes. Maka sebagai kelanjutannya, Direktorat Kesehatan
Lingkungan telah mengeluarkan surat nomor KL.03.01/4/3541/2020 tanggal 18 Juni 2020
mengenai penyampaian Borang Daring Pelaporan Penghapusan Alkes Bermerkuri di Indonesia.
Responden diharapkan mengirimkan seluruh jawaban atas borangini selambatnya 15
Juli 2020. Untuk mempermudah pengisian boring daring, diharapkan responden dapat
mempelajari, menyiapkan data dan informasi, dan mengisi pertanyaan-pertanyaan initer lebih
dahulu sebelum mengisinya secara daring (online).
Terima kasih atas kerjasama Saudara.
I. Informasi Umum Fasyankes
No Pertanyaan Jawaban
1 Nama lengkap fasyankes
2 Status Kepemilikan
(Pemerintah/Swasta/TNI/Polri/Lainnya (disebutkan))
3 Golongan Fasyankes
(RS/Puskesmas/Klinik/Lab/Lainnya (disebutkan))
4 Jumlah kunjungan rawat jalan (orang per hari)
a. <50
b. 51-100
c. 101-150
d. 151-200
e. >200
5 Kapasitas Rawat Inap (Jumlah tempattidur/bed)
a. Tidak ada rawat inap
b. <50
c. 51-100
d. 101-200
e. 201-400
f. >400
6 Provinsi :
7 Alamat lengkap
8 Kode pos
9 Nama petugas yang mengisi kuesioner ini
10 Nama pemimpin fasyankes (Kepala/Direktur)
11 Tanggal pengisian
II. Termometer Bermerkuri (Air Raksa)
No Pertanyaan Jawaban
1 Berapakah jumlah thermometer bermerkuri (air raksa)
yang masih digunakan?
2 Berapakah jumlah thermometer bermerkuri (air raksa)
yang sudah tidak digunakan lagi dan disimpan dalam
keadaan baik/utuh?
3 Apakah brand name (merk) thermometer bermerkuri (air
raksa) yang anda miliki?
4 Berapakah kandungan raksa (dalam satuan gram) di
dalam termometer yang andamiliki? (Mohon dijawab
apabila beratnya diketahui berdasarkan user’s manual
atau informasi dari pemasok/supplier Anda)
5 Adakah diantara taermometer bermerkuri (air raksa)
yang Anda miliki dalam keadaan rusak?
a. Ya
b. Tidak
III. Termometer Bermerkuri (Air Raksa) yang Rusak
No Pertanyaan Jawaban
1 Berapakah jumlah thermometer bermerkuri (air raksa)
yang rusak?
2 Pernahkah kerusakan thermometer bermerkuri itu
mengakibatkan tertumpah/terlepasnya merkuri dari
tabungny adalam kurun waktu tersebut di bawahini
a. Tahun 2018 …. Kasus
b. Tahun 2019 …. Kasus
c. Tahun 2020 …. Kasus
3 Bagaimanakah thermometer bermerkuri yang rusak dan
tumpahan merkuri ditangani?
a. Dibuang ketempat sampah
b. Dibuang kesaluran air
c. Dimakamkan kelahan fasyankes
d. Disimpan dengan wadah dan tempat tertentu di
wilayah fasyankes tanpa pengamanan
e. Disimpan dengan wadah dan tempat tertentu di
wilayah fasyankes dengan pengamanan
f. Diserahkan kepada pihak ketiga yang tidak
diketahui status perizinannya
g. Diserahkan kepada pihak ketiga yang berizin
pengumpulan limbah berbahaya (B3)
h. Lainnya (sebutkan)
IV. Sfigmomanometer/TensimeterBermerkuri (Air Raksa)
No Pertanyaan Jawaban
1 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimeter meja
bermerkuri (air raksa) yang masih digunakan?
2 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimeter
standing/bermerkuri bermerkuri (air raksa) yang masih
digunakan?
3 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimetermeja
bermerkuri (air raksa) yang sudah tidak digunakan lagi
dan disimpan dalam keadaan baik/utuh?
4 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimeter
standing/bermerkuribermerkuri (air raksa) yang sudah
tidak digunakanlagi dan disimpan dalam keadaan
baik/utuh?
5 Apakah brand name (merk)
sfigmomanometer/tensimeter mejabermerkuri (air
raksa) yang anda miliki?
6 Apakah brand name (merk)
sfigmomanometer/tensimeter standing/berdiribermerkuri
(air raksa) yang anda miliki?
7 Berapakah kandungan raksa (dalamsatuan gram) di
dalam sfigmomanometer/tensimeter meja bermerkuri
yang anda miliki? (Mohon dijawab apabila beratnya
diketahui berdasarkan user’s manual atau informasi dari
pemasok/supplier Anda)
8 Berapakah kandungan raksa (dalam satuan gram) di
dalam sfigmomanometer/tensimeter
standing/berdiribermerkuri yang andamiliki? (Mohon
dijawab apabila beratnya diketahui berdasarkan user’s
manual atau informasi dari pemasok/supplier Anda)
9 Adakah diantara sfigmomanometer/tensimeter
bermerkuri (air raksa) baik meja maupun standing yang
Anda miliki dalam keadaan rusak?
a. Ya
b. Tidak
V. Sfigmomanometer/TensimeterBermerkuri (Air Raksa) yang Rusak
No Pertanyaan Jawaban
1 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimeter meja
bermerkuri (air raksa) yang rusak?
2 Pernahkah kerusakan sfigmomanometer/tensimeter
meja bermerkuri itu mengakibatkan
tertumpah/terlepasnya merkuri dari tabungnya dalam
kurun waktu tersebut di bawahini
a. Tahun 2018 …. Kasus
b. Tahun 2019 …. Kasus
c. Tahun 2020 …. Kasus
3 Berapakah jumlahsfigmomanometer/tensimeter
standing/berdiri bermerkuri (air raksa) yang rusak?
4 Pernahkah kerusakan
sfigmomanometer/tensimeterberdiri/standing bermerkuri
itu mengakibatkan tertumpah/terlepasnyamerkuri dari
tabungnya dalam kurun waktu tersebut di bawahini
a. Tahun 2018 …. Kasus
b. Tahun 2019 …. Kasus
c. Tahun 2020 …. Kasus
5 Bagaimanakah tumpahan merkuri
darisfigmomanometer/tensimeter(meja maupun
standing bermerkuri yang rusak) ditangani?
a. Dibuang ketempat sampah
b. Dibuangkesaluran air
c. Dikubur kelahanfasyankes
d. Disimpan dengan wadah dan tempat tertentu di
wilayah fasyankes tanpa pengamanan
e. Disimpan dengan wadah dan tempat tertentu di
wilayah fasyankes dengan pengamanan
f. Diserahkan kepada pihak ketiga yang tidak
diketahui status perizinannya
g. Diserahkan kepada pihak ketiga yang berizin
pengumpulan limbah berbahaya (B3)
h. Lainnya (sebutkan)
VI. Amalgam Gigi Bermerkuri (Air Raksa)
No Pertanyaan Jawaban
1 Berapakah jumlah penggunaan rata-rata merkuri
sebagai bahan amalgam gigi setiap tahunnya (dalam
satuan gram/tahun)?
2 Berapakah jumlah merkuri (air raksa) sisa bahan
amalgam gigi yang masih tersisa/disimpan (dalam
satuan gram)?
3 Pernahkah merkuri bahan amalgam gigi yang Anda
miliki tertumpah di lingkungan kerja atau lingkungan
sekitar karena sesuatu hal?
a. Ya
b. Tidak
VII.MerkuriBahan Amalgam Gigi yang Tertumpah
No Pertanyaan Jawaban
1 Berapa kali merkuribahan amalgam gigi pernah
tertumpah dalam kurun waktu tersebut di bawahini?
(pilihlah jumlah kasus tumpahan yang sesuai pada tiap
tahun masing-masing)
a. Tahun 2018 …. Kasus
b. Tahun 2019 …. Kasus
c. Tahun 2020 …. Kasus
2 Bagaimanakahmerkuribahan amalgam gigi yang
tertumpahituditangani?
a. Dibuangketempatsampah
b. Dibuangkesaluran air
c. Dikuburkelahanfasyankes
d. Disimpandenganwadah dan tempattertentu di
wilayah fasyankestanpapengamanan
e. Disimpandenganwadah dan tempattertentu di
wilayah fasyankesdenganpengamanan
f. Diserahkankepadapihakketiga yang
tidakdiketahui status perizinannya
g. Diserahkankepadapihakketiga yang
berizinpengumpulanlimbahberbahaya (B3)
h. Lainnya (sebutkan)
VIII. PenggantianAlkesBermerkuri dan MerkuriBahan Amalgam Gigi
N
o
Pertanyaan Jawaba
n
A. PenggantianTermometerBermerkuri
1 Jumlahsemulatermometerbermerkuri
2 Jumlah thermometer pengganti yang tidak mengandung merkuri
3 Jenistermometerpengganti yang tidakmengandungmerkuri
a. Termometermengandungcairanorganiktidakberacun
b. Termometermengandungcairanorganikberacun
c. Termometerelektronik (digital)
d. Lainnya
4 Waktu penggantian thermometer bermerkuri dengan pengganti non-merkuri
yang sudah dilak sanakan atau yang masih direncanakan apabila belum
terlaksana
(tanggal, bulan, tahun)
B. PenggantianSfigmomanometer/TensimeterMejaBermerkuri
1 Jumlahsemulasfigmomanometer/tensimetermejabermerkuri
2 Jumlahsfigmomanometer/tensimetermejapengganti yang
tidakmengandungmerkuri
3 Jenissfigmomanometer/tensimetermejapengganti yang
tidakmengandungmerkuri
a. Aneroid
b. Elektronik (digital)
c. Lainnya (sebutkan)
4 Waktu
penggantiansfigmomanometer/tensimetermejabermerkuridenganpengganti
non-merkuri yang sudahdilaksanakanatau yang
masihdirencanakanapabilabelumterlaksana
(tanggal, bulan, tahun)
C. PenggantianSfigmomanometer/Tensimeter
Standing/BerdiriBermerkuri
1 Jumlahsemulasfigmomanometer/tensimeter standing/berdiribermerkuri
2 Jumlahsfigmomanometer/tensimeter standing/berdiripengganti yang
tidakmengandungmerkuri
3 Jenissfigmomanometer/tensimeter standing/berdiripengganti yang
tidakmengandungmerkuri
a. Aneroid
b. Elektronik (digital)
c. Lainnya
4 Waktu
penggantiansfigmomanometer/tensimeterstanding/berdiribermerkuridengan
pengganti non-merkuri yang sudahdilaksanakanatau yang
masihdirencanakanapabilabelumterlaksana
(tanggal, bulan, tahun)
D. PenggantianMerkuriBahan Amalgam Gigi
1 Jumlahsemulamerkuribahan amalgam gigi (dalam gram)
2 Jumlahbahanpenggantibukanmerkuri (non merkuri) dalamsatuan gram
3 Bahanpengganti amalgam gigi non merkuri
a. Komposit
b. Lainnya
4 Waktu penggantianamalgam gigibermerkuridenganpengganti non-merkuri
yang sudahdilaksanakanatau yang
masihdirencanakanapabilabelumterlaksana
(tanggal, bulan, tahun)
IX. Tata Kelola Alkes Bermerkuri dan Merkuri Tersisa yang Tidak DigunakanLagi
No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah Anda memiliki bakuan tata cara pelaksanaan (SOP)
penanganan tumpahan merkuri dari alkes yang rusak atau dari wadah
merkuri?
a. Ya
b. Tidak
2 Peraturan atau pedoman apakah yang Anda rujuk dalam penanganan
tumpahan merkuri dari alkes yang rusak atau dari wadah merkuri atau
dalam penyusunan SOP-nya?
a. Tidakadarujukannya
b. Lainnya (sebutkan)
3 Bilapernahterjadiperistiwaalkesbermerkuripecahataumerkuritertumpah,
bagaimanapenanganannya? (pilih salah satujawaban)
a. Menggunakan spill kit
khususmerkuridengananpenanganansesuaidengan SOP
penangananpecahanalkesbermerkuri
b. Menggunakan spill kit
khususmerkuridenganpenanganansesuaidengan SOP,
dibuangkewadahlimbahmedis
c. Ditanganisepertitumpahanlimbahbiasadengan SOP
pnanganantumpahanlimbah dan dibuangkewadahlimbahmedis
d. Ditanganisepertilimbahbiasatanpamengikuti SOP khusus dan
merkuridibuang di wadahlimbahdomestik
4 Apakah Anda memilikibakuantatacarapelaksanaan (SOP)
pengelolaanalkesbermerkuri dan merkuritersisa yang
tidakdigunakanlagi?
a. Ya
b. Tidak
5 Peraturanataupedomanapakah yang Anda
rujukdalampengelolaanalkesbermerkuri dan merkuritersisa yang
tidakdigunakanlagiataudalampenyusunan SOP-nya?
a. Tidakadarujukannya
b. Lainnya (sebutkan)
6 Bagaimanaalkes dan dental amalgam
bermerkurihasilpenggantian/substitusiitudikelola? (pilih salah satu)
a. Disimpan di TPS denganmemenuhipersyaratansesuai SOP
penyimpananmerkuri
b. Disimpan di TPS sepertilimbahmedis/B3 umumnya
(tidakadaperlakuankhusus)
c. Ditangani oleh pihakketigasepertilimbahmedisbiasa
(tidakadaperlakuankhusus)
d. Dibakar di incinerator
e. Dikubur
f. Dibuangkesaluranpembuanganlimbah
g. Dibuangbegitusajaketempatsampah
X. InformasiLainnya
N
o
Pertanyaan Jawab
an
1 Pernahkah Anda (petugasFasyankes) memperolehinformasimelalui acara
sosialisasi (pelatihan/workshop) atau media lain
tentangrisikopajananmanusiaterhadapmerkuridarialatkesehatan dan dental
amalgam?
a. Ya, pernah
b. Tidakpernah
2 Apabila Anda pernahmemperolehmaklumattersebut pada butir 1, pihakmanakah
yang memberikansosialisasi/pelatihan/workshop ataumenydiakan media
informasitersebut?
a. Kemenkes
b. KLHK
c. Dinas Kesehatan
d. DInas LHK
e. Lainnya (sebutkan)
3 PernahkahAnda
memperolehpembinaandariDinasterkaitsetempatdalampenghapusan dan
penarikanalkesbermerkuri (thermometer, sfigmomanometer/tensimeter) dan
dental amalgam hinggaakhirtahun 2020?
a. Ya
b. Tidak
4 Bagaimana Anda menanggapi dan
ataumendukungupayaPemerintahtentangpenghentianpenggunaanalkesbermerku
ri dan dental amalgam sertamenggantinyadenganalkes dan bahan yang
tidakmengandungmerkuri? (Pilihlahjawaban yang sesuai, bolehlebihdarisatu)
a. Inventarisasialkesbermerkuri dan dental amalgam
b. Membuatkebijakantertulistentangpenghentianpembelianalat dan
bahanperawatankesehatanbermerkuri
c. Menghentikanpembelian/pengadaanalat dan
bahanperawatankesehatanbermerkuri
d. Menggantiseluruhalat dan bahanperawatankesehatanbermerkuridengan
yang tidakmengandungmerkuri
e. MemberikanpenerangankepadaseluruhstafFasyankestentangkebijakanpe
nghapusanmerkuri di sektorkesehatan
f. Memberikanpelatihan/penerangankepadaseluruhstafFasyankestentangpe
nggunaanalatdan bahanperawatankesehatan yang
tidakmengandungmerkuri
g. Lainnya (sebutkan)
5 Kendalaapakah yang Anda
hadapidalampelaksanaanpenggantianalkesbermerkuri dan dental amalgam di
Fasyankes yang harusselesaiselambat-lambatnya pada akhirtahun 2020?
a. Tidakadakendala
b. Belum
pernahmemperolehinformasiatauperintahtentangpenggantianalkesbermer
kuri dan dental amalgam
c. Belum menemukanpedomanresmipengelolaanalkes dan
bahanmengandungmerkuri yang tidakbolehdigunakan
d. Belum ada dana pembelianalkes dan ataubahanpengganti
e. Kendalateknisterkaitwadah, tempatpenyimpananalkesbermerkuri, dan
spill kit belumtersedia
f. Belum adapenyedialayananresmi/berizinpengumpulanmerkuri dan
ataualkesbermerkuri
g. Lainnya (sebutkan)
6 Sumber dana untuk penggantianalkesbermerkuri dan dental amalgam
a. APBN
b. APBD
c. SwadayaFasyankes
d. Lainnya (sebutkan)
7 Pedomanatauinformasispesifikapakah yang Anda
perlukandalampengelolaanmerkuri dan
alkesbermerkuridalamrangkaturutmemenuhisasaranpenghapusanmerkuri di
sektorkesehatansebelum/pada akhir 2020? (Jawabanbolehlebihdarisatu)
a. Informasitentangberbagaipilihanalkestidakbermerkuri dan
bahantambalangigitidakbermerkuri
b. Tata carapengemasanalkesbermerkuri dan merkuritersisa,
termasukstandartekniskemasansecaraaman
c. Tata carapengemasanalkesbermerkuri dan merkuritersisa,
termasukstandarteknistempatpenyimpanannyasecaraaman
d. Standarpengelolaankeamananlokasipenyimpanansementaraalkesbermer
kuri dan merkuritersisa
e. Informasimengenaitempatpenyimpanansementararesmi yang tersedia di
luarlokasiFasyankes dan pemanfaatanpelayanannya
f. Informasitentangjasapelayananresmi yang
tersediakhususpengumpulan/pengangkutanalkesbermerkuri dan
merkuritersisa
g. Informasitentangbahaya, risiko dan pengelolaanrisiko K3
sertalingkunganterkaitmerkuri
h. Informasitentangpenanganankecelakaankerjasecaraaman yang
melibatkanmerkuri
i. Informasitentangstandar dan pedomanpenggunaan APD
daripajananmerkuri
j. Informasitentangkebijakankesepakatan dan
standarinternasionaltentangpengelolaanmerkuri
k. Lainnya (sebutkan)

More Related Content

Recently uploaded

PRESENTASI LAPORAN TUGAS AKHIR ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF
PRESENTASI LAPORAN TUGAS AKHIR ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIFPRESENTASI LAPORAN TUGAS AKHIR ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF
PRESENTASI LAPORAN TUGAS AKHIR ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF
ratnawulokt
 
Sejarah, Trend Isu Keperawatan Jiwa Dan Konsep Dasar Keperawatan Jiwa
Sejarah, Trend Isu Keperawatan Jiwa Dan Konsep Dasar Keperawatan JiwaSejarah, Trend Isu Keperawatan Jiwa Dan Konsep Dasar Keperawatan Jiwa
Sejarah, Trend Isu Keperawatan Jiwa Dan Konsep Dasar Keperawatan Jiwa
BayuEkaKurniawan1
 
Asuhan Keperawatan HIPO&HIPERTIROID.pptx
Asuhan Keperawatan HIPO&HIPERTIROID.pptxAsuhan Keperawatan HIPO&HIPERTIROID.pptx
Asuhan Keperawatan HIPO&HIPERTIROID.pptx
hosnuinayati1
 
Tatalaksana Infeksi Menular Seksual (IMS)
Tatalaksana Infeksi Menular Seksual (IMS)Tatalaksana Infeksi Menular Seksual (IMS)
Tatalaksana Infeksi Menular Seksual (IMS)
hendityas
 
v2 Intervensi serentak pencegahan stunting.pdf
v2 Intervensi serentak pencegahan stunting.pdfv2 Intervensi serentak pencegahan stunting.pdf
v2 Intervensi serentak pencegahan stunting.pdf
fritshenukh
 
Pengertian dan jenis obat antiparasit.pdf
Pengertian dan jenis obat antiparasit.pdfPengertian dan jenis obat antiparasit.pdf
Pengertian dan jenis obat antiparasit.pdf
ryskilahmudin
 
ASKEP pada pasien dengan diagnosa CAD CICU.docx
ASKEP pada pasien dengan diagnosa  CAD CICU.docxASKEP pada pasien dengan diagnosa  CAD CICU.docx
ASKEP pada pasien dengan diagnosa CAD CICU.docx
zalfazulfa174
 
PENYULUHAN SKRINING KESEHATAN USIA PRODUKTIF
PENYULUHAN SKRINING KESEHATAN USIA PRODUKTIFPENYULUHAN SKRINING KESEHATAN USIA PRODUKTIF
PENYULUHAN SKRINING KESEHATAN USIA PRODUKTIF
FredyMaringga1
 
jejaring dan jaringan pkm 2019 presentasi
jejaring dan jaringan pkm 2019 presentasijejaring dan jaringan pkm 2019 presentasi
jejaring dan jaringan pkm 2019 presentasi
lala263132
 
Monitoring dan Evaluasi Program Pertolongan Pertama Pada Luka Psikologis.pdf
Monitoring dan Evaluasi Program Pertolongan Pertama Pada Luka Psikologis.pdfMonitoring dan Evaluasi Program Pertolongan Pertama Pada Luka Psikologis.pdf
Monitoring dan Evaluasi Program Pertolongan Pertama Pada Luka Psikologis.pdf
haniekusuma
 
Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Dengan Penerapan Bundles Hais.pdf
Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Dengan Penerapan Bundles Hais.pdfPencegahan Dan Pengendalian Infeksi Dengan Penerapan Bundles Hais.pdf
Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Dengan Penerapan Bundles Hais.pdf
PramitaHertasning
 
Materi 5. Penjaminan Mutu Labkesmas.pptx
Materi 5. Penjaminan Mutu Labkesmas.pptxMateri 5. Penjaminan Mutu Labkesmas.pptx
Materi 5. Penjaminan Mutu Labkesmas.pptx
syam586213
 
Cara Pembuatan Obat Tradisional Yang Baik_New.ppt
Cara Pembuatan Obat Tradisional Yang Baik_New.pptCara Pembuatan Obat Tradisional Yang Baik_New.ppt
Cara Pembuatan Obat Tradisional Yang Baik_New.ppt
andiulfahmagefirahra1
 
428375104-Ppt-Pemberian-Obat-Topikal.pptx
428375104-Ppt-Pemberian-Obat-Topikal.pptx428375104-Ppt-Pemberian-Obat-Topikal.pptx
428375104-Ppt-Pemberian-Obat-Topikal.pptx
ImanChimonxNurjaman
 
keterampilan kader dan teknis penilaian tingkat kecakapan kader posyandu.pptx
keterampilan kader dan teknis penilaian tingkat kecakapan kader posyandu.pptxketerampilan kader dan teknis penilaian tingkat kecakapan kader posyandu.pptx
keterampilan kader dan teknis penilaian tingkat kecakapan kader posyandu.pptx
pkmcinagara
 
Pengendalian Proses.pptx Mata kuliah manajemen mutu laboratorium
Pengendalian Proses.pptx Mata kuliah manajemen mutu laboratoriumPengendalian Proses.pptx Mata kuliah manajemen mutu laboratorium
Pengendalian Proses.pptx Mata kuliah manajemen mutu laboratorium
SyailaNandaSofiaWell
 
PENJAGAAN PESAKIT DENGAN VENTILATOR Kursus Basic Resus Nursing HTJS.pptx
PENJAGAAN PESAKIT DENGAN VENTILATOR  Kursus Basic Resus Nursing HTJS.pptxPENJAGAAN PESAKIT DENGAN VENTILATOR  Kursus Basic Resus Nursing HTJS.pptx
PENJAGAAN PESAKIT DENGAN VENTILATOR Kursus Basic Resus Nursing HTJS.pptx
Hamzi Hadi
 

Recently uploaded (17)

PRESENTASI LAPORAN TUGAS AKHIR ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF
PRESENTASI LAPORAN TUGAS AKHIR ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIFPRESENTASI LAPORAN TUGAS AKHIR ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF
PRESENTASI LAPORAN TUGAS AKHIR ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF
 
Sejarah, Trend Isu Keperawatan Jiwa Dan Konsep Dasar Keperawatan Jiwa
Sejarah, Trend Isu Keperawatan Jiwa Dan Konsep Dasar Keperawatan JiwaSejarah, Trend Isu Keperawatan Jiwa Dan Konsep Dasar Keperawatan Jiwa
Sejarah, Trend Isu Keperawatan Jiwa Dan Konsep Dasar Keperawatan Jiwa
 
Asuhan Keperawatan HIPO&HIPERTIROID.pptx
Asuhan Keperawatan HIPO&HIPERTIROID.pptxAsuhan Keperawatan HIPO&HIPERTIROID.pptx
Asuhan Keperawatan HIPO&HIPERTIROID.pptx
 
Tatalaksana Infeksi Menular Seksual (IMS)
Tatalaksana Infeksi Menular Seksual (IMS)Tatalaksana Infeksi Menular Seksual (IMS)
Tatalaksana Infeksi Menular Seksual (IMS)
 
v2 Intervensi serentak pencegahan stunting.pdf
v2 Intervensi serentak pencegahan stunting.pdfv2 Intervensi serentak pencegahan stunting.pdf
v2 Intervensi serentak pencegahan stunting.pdf
 
Pengertian dan jenis obat antiparasit.pdf
Pengertian dan jenis obat antiparasit.pdfPengertian dan jenis obat antiparasit.pdf
Pengertian dan jenis obat antiparasit.pdf
 
ASKEP pada pasien dengan diagnosa CAD CICU.docx
ASKEP pada pasien dengan diagnosa  CAD CICU.docxASKEP pada pasien dengan diagnosa  CAD CICU.docx
ASKEP pada pasien dengan diagnosa CAD CICU.docx
 
PENYULUHAN SKRINING KESEHATAN USIA PRODUKTIF
PENYULUHAN SKRINING KESEHATAN USIA PRODUKTIFPENYULUHAN SKRINING KESEHATAN USIA PRODUKTIF
PENYULUHAN SKRINING KESEHATAN USIA PRODUKTIF
 
jejaring dan jaringan pkm 2019 presentasi
jejaring dan jaringan pkm 2019 presentasijejaring dan jaringan pkm 2019 presentasi
jejaring dan jaringan pkm 2019 presentasi
 
Monitoring dan Evaluasi Program Pertolongan Pertama Pada Luka Psikologis.pdf
Monitoring dan Evaluasi Program Pertolongan Pertama Pada Luka Psikologis.pdfMonitoring dan Evaluasi Program Pertolongan Pertama Pada Luka Psikologis.pdf
Monitoring dan Evaluasi Program Pertolongan Pertama Pada Luka Psikologis.pdf
 
Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Dengan Penerapan Bundles Hais.pdf
Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Dengan Penerapan Bundles Hais.pdfPencegahan Dan Pengendalian Infeksi Dengan Penerapan Bundles Hais.pdf
Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Dengan Penerapan Bundles Hais.pdf
 
Materi 5. Penjaminan Mutu Labkesmas.pptx
Materi 5. Penjaminan Mutu Labkesmas.pptxMateri 5. Penjaminan Mutu Labkesmas.pptx
Materi 5. Penjaminan Mutu Labkesmas.pptx
 
Cara Pembuatan Obat Tradisional Yang Baik_New.ppt
Cara Pembuatan Obat Tradisional Yang Baik_New.pptCara Pembuatan Obat Tradisional Yang Baik_New.ppt
Cara Pembuatan Obat Tradisional Yang Baik_New.ppt
 
428375104-Ppt-Pemberian-Obat-Topikal.pptx
428375104-Ppt-Pemberian-Obat-Topikal.pptx428375104-Ppt-Pemberian-Obat-Topikal.pptx
428375104-Ppt-Pemberian-Obat-Topikal.pptx
 
keterampilan kader dan teknis penilaian tingkat kecakapan kader posyandu.pptx
keterampilan kader dan teknis penilaian tingkat kecakapan kader posyandu.pptxketerampilan kader dan teknis penilaian tingkat kecakapan kader posyandu.pptx
keterampilan kader dan teknis penilaian tingkat kecakapan kader posyandu.pptx
 
Pengendalian Proses.pptx Mata kuliah manajemen mutu laboratorium
Pengendalian Proses.pptx Mata kuliah manajemen mutu laboratoriumPengendalian Proses.pptx Mata kuliah manajemen mutu laboratorium
Pengendalian Proses.pptx Mata kuliah manajemen mutu laboratorium
 
PENJAGAAN PESAKIT DENGAN VENTILATOR Kursus Basic Resus Nursing HTJS.pptx
PENJAGAAN PESAKIT DENGAN VENTILATOR  Kursus Basic Resus Nursing HTJS.pptxPENJAGAAN PESAKIT DENGAN VENTILATOR  Kursus Basic Resus Nursing HTJS.pptx
PENJAGAAN PESAKIT DENGAN VENTILATOR Kursus Basic Resus Nursing HTJS.pptx
 

Featured

2024 State of Marketing Report – by Hubspot
2024 State of Marketing Report – by Hubspot2024 State of Marketing Report – by Hubspot
2024 State of Marketing Report – by Hubspot
Marius Sescu
 
Everything You Need To Know About ChatGPT
Everything You Need To Know About ChatGPTEverything You Need To Know About ChatGPT
Everything You Need To Know About ChatGPT
Expeed Software
 
Product Design Trends in 2024 | Teenage Engineerings
Product Design Trends in 2024 | Teenage EngineeringsProduct Design Trends in 2024 | Teenage Engineerings
Product Design Trends in 2024 | Teenage Engineerings
Pixeldarts
 
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental HealthHow Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
ThinkNow
 
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdfAI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
marketingartwork
 
Skeleton Culture Code
Skeleton Culture CodeSkeleton Culture Code
Skeleton Culture Code
Skeleton Technologies
 
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
Neil Kimberley
 
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
contently
 
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
Albert Qian
 
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie InsightsSocial Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Kurio // The Social Media Age(ncy)
 
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
Search Engine Journal
 
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
SpeakerHub
 
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
Clark Boyd
 
Getting into the tech field. what next
Getting into the tech field. what next Getting into the tech field. what next
Getting into the tech field. what next
Tessa Mero
 
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search IntentGoogle's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
Lily Ray
 
How to have difficult conversations
How to have difficult conversations How to have difficult conversations
How to have difficult conversations
Rajiv Jayarajah, MAppComm, ACC
 
Introduction to Data Science
Introduction to Data ScienceIntroduction to Data Science
Introduction to Data Science
Christy Abraham Joy
 
Time Management & Productivity - Best Practices
Time Management & Productivity -  Best PracticesTime Management & Productivity -  Best Practices
Time Management & Productivity - Best Practices
Vit Horky
 
The six step guide to practical project management
The six step guide to practical project managementThe six step guide to practical project management
The six step guide to practical project management
MindGenius
 
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
RachelPearson36
 

Featured (20)

2024 State of Marketing Report – by Hubspot
2024 State of Marketing Report – by Hubspot2024 State of Marketing Report – by Hubspot
2024 State of Marketing Report – by Hubspot
 
Everything You Need To Know About ChatGPT
Everything You Need To Know About ChatGPTEverything You Need To Know About ChatGPT
Everything You Need To Know About ChatGPT
 
Product Design Trends in 2024 | Teenage Engineerings
Product Design Trends in 2024 | Teenage EngineeringsProduct Design Trends in 2024 | Teenage Engineerings
Product Design Trends in 2024 | Teenage Engineerings
 
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental HealthHow Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
 
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdfAI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
 
Skeleton Culture Code
Skeleton Culture CodeSkeleton Culture Code
Skeleton Culture Code
 
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
 
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
 
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
 
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie InsightsSocial Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
 
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
 
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
 
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
 
Getting into the tech field. what next
Getting into the tech field. what next Getting into the tech field. what next
Getting into the tech field. what next
 
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search IntentGoogle's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
 
How to have difficult conversations
How to have difficult conversations How to have difficult conversations
How to have difficult conversations
 
Introduction to Data Science
Introduction to Data ScienceIntroduction to Data Science
Introduction to Data Science
 
Time Management & Productivity - Best Practices
Time Management & Productivity -  Best PracticesTime Management & Productivity -  Best Practices
Time Management & Productivity - Best Practices
 
The six step guide to practical project management
The six step guide to practical project managementThe six step guide to practical project management
The six step guide to practical project management
 
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
 

BORANG OFFLINE.docx

  • 1. BORANG DARING (FORMULIR ONLINE) PELAPORAN PENGHAPUSAN ALAT KESEHATAN BERMERKURI DI INDONESIA Borang ini berlaku sebagai laporan yang disusun berdasarkan berkas kuesioner offline yang sudah disebarkan sebelumnya oleh Kemenkes kepada seluruh Fasyankes bersama surat dari Dirjen Yankes mengenai Penyampaian Form Pelaporan Penghapusan Alkes Bermerkuri nomor KL.03.01/I/0215/2020 tanggal 28 Januari 2020. Selain pembaruan atas berkas kuesioner sebelumya, boring ini dibuat untuk memudahkan Fasyankes dalam mengisi dan menyampaikannya ke Kemenkes. Maka sebagai kelanjutannya, Direktorat Kesehatan Lingkungan telah mengeluarkan surat nomor KL.03.01/4/3541/2020 tanggal 18 Juni 2020 mengenai penyampaian Borang Daring Pelaporan Penghapusan Alkes Bermerkuri di Indonesia. Responden diharapkan mengirimkan seluruh jawaban atas borangini selambatnya 15 Juli 2020. Untuk mempermudah pengisian boring daring, diharapkan responden dapat mempelajari, menyiapkan data dan informasi, dan mengisi pertanyaan-pertanyaan initer lebih dahulu sebelum mengisinya secara daring (online). Terima kasih atas kerjasama Saudara. I. Informasi Umum Fasyankes No Pertanyaan Jawaban 1 Nama lengkap fasyankes 2 Status Kepemilikan (Pemerintah/Swasta/TNI/Polri/Lainnya (disebutkan)) 3 Golongan Fasyankes (RS/Puskesmas/Klinik/Lab/Lainnya (disebutkan)) 4 Jumlah kunjungan rawat jalan (orang per hari) a. <50 b. 51-100 c. 101-150 d. 151-200 e. >200
  • 2. 5 Kapasitas Rawat Inap (Jumlah tempattidur/bed) a. Tidak ada rawat inap b. <50 c. 51-100 d. 101-200 e. 201-400 f. >400 6 Provinsi : 7 Alamat lengkap 8 Kode pos 9 Nama petugas yang mengisi kuesioner ini 10 Nama pemimpin fasyankes (Kepala/Direktur) 11 Tanggal pengisian II. Termometer Bermerkuri (Air Raksa) No Pertanyaan Jawaban 1 Berapakah jumlah thermometer bermerkuri (air raksa) yang masih digunakan? 2 Berapakah jumlah thermometer bermerkuri (air raksa) yang sudah tidak digunakan lagi dan disimpan dalam keadaan baik/utuh? 3 Apakah brand name (merk) thermometer bermerkuri (air raksa) yang anda miliki?
  • 3. 4 Berapakah kandungan raksa (dalam satuan gram) di dalam termometer yang andamiliki? (Mohon dijawab apabila beratnya diketahui berdasarkan user’s manual atau informasi dari pemasok/supplier Anda) 5 Adakah diantara taermometer bermerkuri (air raksa) yang Anda miliki dalam keadaan rusak? a. Ya b. Tidak III. Termometer Bermerkuri (Air Raksa) yang Rusak No Pertanyaan Jawaban 1 Berapakah jumlah thermometer bermerkuri (air raksa) yang rusak? 2 Pernahkah kerusakan thermometer bermerkuri itu mengakibatkan tertumpah/terlepasnya merkuri dari tabungny adalam kurun waktu tersebut di bawahini a. Tahun 2018 …. Kasus b. Tahun 2019 …. Kasus c. Tahun 2020 …. Kasus 3 Bagaimanakah thermometer bermerkuri yang rusak dan tumpahan merkuri ditangani? a. Dibuang ketempat sampah b. Dibuang kesaluran air c. Dimakamkan kelahan fasyankes d. Disimpan dengan wadah dan tempat tertentu di wilayah fasyankes tanpa pengamanan e. Disimpan dengan wadah dan tempat tertentu di wilayah fasyankes dengan pengamanan f. Diserahkan kepada pihak ketiga yang tidak
  • 4. diketahui status perizinannya g. Diserahkan kepada pihak ketiga yang berizin pengumpulan limbah berbahaya (B3) h. Lainnya (sebutkan) IV. Sfigmomanometer/TensimeterBermerkuri (Air Raksa) No Pertanyaan Jawaban 1 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimeter meja bermerkuri (air raksa) yang masih digunakan? 2 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimeter standing/bermerkuri bermerkuri (air raksa) yang masih digunakan? 3 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimetermeja bermerkuri (air raksa) yang sudah tidak digunakan lagi dan disimpan dalam keadaan baik/utuh? 4 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimeter standing/bermerkuribermerkuri (air raksa) yang sudah tidak digunakanlagi dan disimpan dalam keadaan baik/utuh? 5 Apakah brand name (merk) sfigmomanometer/tensimeter mejabermerkuri (air raksa) yang anda miliki? 6 Apakah brand name (merk) sfigmomanometer/tensimeter standing/berdiribermerkuri (air raksa) yang anda miliki? 7 Berapakah kandungan raksa (dalamsatuan gram) di
  • 5. dalam sfigmomanometer/tensimeter meja bermerkuri yang anda miliki? (Mohon dijawab apabila beratnya diketahui berdasarkan user’s manual atau informasi dari pemasok/supplier Anda) 8 Berapakah kandungan raksa (dalam satuan gram) di dalam sfigmomanometer/tensimeter standing/berdiribermerkuri yang andamiliki? (Mohon dijawab apabila beratnya diketahui berdasarkan user’s manual atau informasi dari pemasok/supplier Anda) 9 Adakah diantara sfigmomanometer/tensimeter bermerkuri (air raksa) baik meja maupun standing yang Anda miliki dalam keadaan rusak? a. Ya b. Tidak V. Sfigmomanometer/TensimeterBermerkuri (Air Raksa) yang Rusak No Pertanyaan Jawaban 1 Berapakah jumlah sfigmomanometer/tensimeter meja bermerkuri (air raksa) yang rusak? 2 Pernahkah kerusakan sfigmomanometer/tensimeter meja bermerkuri itu mengakibatkan tertumpah/terlepasnya merkuri dari tabungnya dalam kurun waktu tersebut di bawahini a. Tahun 2018 …. Kasus b. Tahun 2019 …. Kasus c. Tahun 2020 …. Kasus 3 Berapakah jumlahsfigmomanometer/tensimeter standing/berdiri bermerkuri (air raksa) yang rusak?
  • 6. 4 Pernahkah kerusakan sfigmomanometer/tensimeterberdiri/standing bermerkuri itu mengakibatkan tertumpah/terlepasnyamerkuri dari tabungnya dalam kurun waktu tersebut di bawahini a. Tahun 2018 …. Kasus b. Tahun 2019 …. Kasus c. Tahun 2020 …. Kasus 5 Bagaimanakah tumpahan merkuri darisfigmomanometer/tensimeter(meja maupun standing bermerkuri yang rusak) ditangani? a. Dibuang ketempat sampah b. Dibuangkesaluran air c. Dikubur kelahanfasyankes d. Disimpan dengan wadah dan tempat tertentu di wilayah fasyankes tanpa pengamanan e. Disimpan dengan wadah dan tempat tertentu di wilayah fasyankes dengan pengamanan f. Diserahkan kepada pihak ketiga yang tidak diketahui status perizinannya g. Diserahkan kepada pihak ketiga yang berizin pengumpulan limbah berbahaya (B3) h. Lainnya (sebutkan) VI. Amalgam Gigi Bermerkuri (Air Raksa) No Pertanyaan Jawaban 1 Berapakah jumlah penggunaan rata-rata merkuri sebagai bahan amalgam gigi setiap tahunnya (dalam satuan gram/tahun)? 2 Berapakah jumlah merkuri (air raksa) sisa bahan amalgam gigi yang masih tersisa/disimpan (dalam
  • 7. satuan gram)? 3 Pernahkah merkuri bahan amalgam gigi yang Anda miliki tertumpah di lingkungan kerja atau lingkungan sekitar karena sesuatu hal? a. Ya b. Tidak VII.MerkuriBahan Amalgam Gigi yang Tertumpah No Pertanyaan Jawaban 1 Berapa kali merkuribahan amalgam gigi pernah tertumpah dalam kurun waktu tersebut di bawahini? (pilihlah jumlah kasus tumpahan yang sesuai pada tiap tahun masing-masing) a. Tahun 2018 …. Kasus b. Tahun 2019 …. Kasus c. Tahun 2020 …. Kasus 2 Bagaimanakahmerkuribahan amalgam gigi yang tertumpahituditangani? a. Dibuangketempatsampah b. Dibuangkesaluran air c. Dikuburkelahanfasyankes d. Disimpandenganwadah dan tempattertentu di wilayah fasyankestanpapengamanan e. Disimpandenganwadah dan tempattertentu di wilayah fasyankesdenganpengamanan f. Diserahkankepadapihakketiga yang tidakdiketahui status perizinannya g. Diserahkankepadapihakketiga yang berizinpengumpulanlimbahberbahaya (B3) h. Lainnya (sebutkan)
  • 8. VIII. PenggantianAlkesBermerkuri dan MerkuriBahan Amalgam Gigi N o Pertanyaan Jawaba n A. PenggantianTermometerBermerkuri 1 Jumlahsemulatermometerbermerkuri 2 Jumlah thermometer pengganti yang tidak mengandung merkuri 3 Jenistermometerpengganti yang tidakmengandungmerkuri a. Termometermengandungcairanorganiktidakberacun b. Termometermengandungcairanorganikberacun c. Termometerelektronik (digital) d. Lainnya 4 Waktu penggantian thermometer bermerkuri dengan pengganti non-merkuri yang sudah dilak sanakan atau yang masih direncanakan apabila belum terlaksana (tanggal, bulan, tahun) B. PenggantianSfigmomanometer/TensimeterMejaBermerkuri 1 Jumlahsemulasfigmomanometer/tensimetermejabermerkuri 2 Jumlahsfigmomanometer/tensimetermejapengganti yang tidakmengandungmerkuri 3 Jenissfigmomanometer/tensimetermejapengganti yang tidakmengandungmerkuri a. Aneroid b. Elektronik (digital) c. Lainnya (sebutkan)
  • 9. 4 Waktu penggantiansfigmomanometer/tensimetermejabermerkuridenganpengganti non-merkuri yang sudahdilaksanakanatau yang masihdirencanakanapabilabelumterlaksana (tanggal, bulan, tahun) C. PenggantianSfigmomanometer/Tensimeter Standing/BerdiriBermerkuri 1 Jumlahsemulasfigmomanometer/tensimeter standing/berdiribermerkuri 2 Jumlahsfigmomanometer/tensimeter standing/berdiripengganti yang tidakmengandungmerkuri 3 Jenissfigmomanometer/tensimeter standing/berdiripengganti yang tidakmengandungmerkuri a. Aneroid b. Elektronik (digital) c. Lainnya 4 Waktu penggantiansfigmomanometer/tensimeterstanding/berdiribermerkuridengan pengganti non-merkuri yang sudahdilaksanakanatau yang masihdirencanakanapabilabelumterlaksana (tanggal, bulan, tahun) D. PenggantianMerkuriBahan Amalgam Gigi 1 Jumlahsemulamerkuribahan amalgam gigi (dalam gram)
  • 10. 2 Jumlahbahanpenggantibukanmerkuri (non merkuri) dalamsatuan gram 3 Bahanpengganti amalgam gigi non merkuri a. Komposit b. Lainnya 4 Waktu penggantianamalgam gigibermerkuridenganpengganti non-merkuri yang sudahdilaksanakanatau yang masihdirencanakanapabilabelumterlaksana (tanggal, bulan, tahun) IX. Tata Kelola Alkes Bermerkuri dan Merkuri Tersisa yang Tidak DigunakanLagi No Pertanyaan Jawaban 1 Apakah Anda memiliki bakuan tata cara pelaksanaan (SOP) penanganan tumpahan merkuri dari alkes yang rusak atau dari wadah merkuri? a. Ya b. Tidak 2 Peraturan atau pedoman apakah yang Anda rujuk dalam penanganan tumpahan merkuri dari alkes yang rusak atau dari wadah merkuri atau dalam penyusunan SOP-nya? a. Tidakadarujukannya b. Lainnya (sebutkan) 3 Bilapernahterjadiperistiwaalkesbermerkuripecahataumerkuritertumpah, bagaimanapenanganannya? (pilih salah satujawaban) a. Menggunakan spill kit khususmerkuridengananpenanganansesuaidengan SOP penangananpecahanalkesbermerkuri
  • 11. b. Menggunakan spill kit khususmerkuridenganpenanganansesuaidengan SOP, dibuangkewadahlimbahmedis c. Ditanganisepertitumpahanlimbahbiasadengan SOP pnanganantumpahanlimbah dan dibuangkewadahlimbahmedis d. Ditanganisepertilimbahbiasatanpamengikuti SOP khusus dan merkuridibuang di wadahlimbahdomestik 4 Apakah Anda memilikibakuantatacarapelaksanaan (SOP) pengelolaanalkesbermerkuri dan merkuritersisa yang tidakdigunakanlagi? a. Ya b. Tidak 5 Peraturanataupedomanapakah yang Anda rujukdalampengelolaanalkesbermerkuri dan merkuritersisa yang tidakdigunakanlagiataudalampenyusunan SOP-nya? a. Tidakadarujukannya b. Lainnya (sebutkan) 6 Bagaimanaalkes dan dental amalgam bermerkurihasilpenggantian/substitusiitudikelola? (pilih salah satu) a. Disimpan di TPS denganmemenuhipersyaratansesuai SOP penyimpananmerkuri b. Disimpan di TPS sepertilimbahmedis/B3 umumnya (tidakadaperlakuankhusus) c. Ditangani oleh pihakketigasepertilimbahmedisbiasa (tidakadaperlakuankhusus) d. Dibakar di incinerator e. Dikubur f. Dibuangkesaluranpembuanganlimbah g. Dibuangbegitusajaketempatsampah
  • 12. X. InformasiLainnya N o Pertanyaan Jawab an 1 Pernahkah Anda (petugasFasyankes) memperolehinformasimelalui acara sosialisasi (pelatihan/workshop) atau media lain tentangrisikopajananmanusiaterhadapmerkuridarialatkesehatan dan dental amalgam? a. Ya, pernah b. Tidakpernah 2 Apabila Anda pernahmemperolehmaklumattersebut pada butir 1, pihakmanakah yang memberikansosialisasi/pelatihan/workshop ataumenydiakan media informasitersebut? a. Kemenkes b. KLHK c. Dinas Kesehatan d. DInas LHK e. Lainnya (sebutkan) 3 PernahkahAnda memperolehpembinaandariDinasterkaitsetempatdalampenghapusan dan penarikanalkesbermerkuri (thermometer, sfigmomanometer/tensimeter) dan dental amalgam hinggaakhirtahun 2020? a. Ya b. Tidak 4 Bagaimana Anda menanggapi dan ataumendukungupayaPemerintahtentangpenghentianpenggunaanalkesbermerku ri dan dental amalgam sertamenggantinyadenganalkes dan bahan yang tidakmengandungmerkuri? (Pilihlahjawaban yang sesuai, bolehlebihdarisatu) a. Inventarisasialkesbermerkuri dan dental amalgam b. Membuatkebijakantertulistentangpenghentianpembelianalat dan
  • 13. bahanperawatankesehatanbermerkuri c. Menghentikanpembelian/pengadaanalat dan bahanperawatankesehatanbermerkuri d. Menggantiseluruhalat dan bahanperawatankesehatanbermerkuridengan yang tidakmengandungmerkuri e. MemberikanpenerangankepadaseluruhstafFasyankestentangkebijakanpe nghapusanmerkuri di sektorkesehatan f. Memberikanpelatihan/penerangankepadaseluruhstafFasyankestentangpe nggunaanalatdan bahanperawatankesehatan yang tidakmengandungmerkuri g. Lainnya (sebutkan) 5 Kendalaapakah yang Anda hadapidalampelaksanaanpenggantianalkesbermerkuri dan dental amalgam di Fasyankes yang harusselesaiselambat-lambatnya pada akhirtahun 2020? a. Tidakadakendala b. Belum pernahmemperolehinformasiatauperintahtentangpenggantianalkesbermer kuri dan dental amalgam c. Belum menemukanpedomanresmipengelolaanalkes dan bahanmengandungmerkuri yang tidakbolehdigunakan d. Belum ada dana pembelianalkes dan ataubahanpengganti e. Kendalateknisterkaitwadah, tempatpenyimpananalkesbermerkuri, dan spill kit belumtersedia f. Belum adapenyedialayananresmi/berizinpengumpulanmerkuri dan ataualkesbermerkuri g. Lainnya (sebutkan) 6 Sumber dana untuk penggantianalkesbermerkuri dan dental amalgam a. APBN b. APBD c. SwadayaFasyankes d. Lainnya (sebutkan)
  • 14. 7 Pedomanatauinformasispesifikapakah yang Anda perlukandalampengelolaanmerkuri dan alkesbermerkuridalamrangkaturutmemenuhisasaranpenghapusanmerkuri di sektorkesehatansebelum/pada akhir 2020? (Jawabanbolehlebihdarisatu) a. Informasitentangberbagaipilihanalkestidakbermerkuri dan bahantambalangigitidakbermerkuri b. Tata carapengemasanalkesbermerkuri dan merkuritersisa, termasukstandartekniskemasansecaraaman c. Tata carapengemasanalkesbermerkuri dan merkuritersisa, termasukstandarteknistempatpenyimpanannyasecaraaman d. Standarpengelolaankeamananlokasipenyimpanansementaraalkesbermer kuri dan merkuritersisa e. Informasimengenaitempatpenyimpanansementararesmi yang tersedia di luarlokasiFasyankes dan pemanfaatanpelayanannya f. Informasitentangjasapelayananresmi yang tersediakhususpengumpulan/pengangkutanalkesbermerkuri dan merkuritersisa g. Informasitentangbahaya, risiko dan pengelolaanrisiko K3 sertalingkunganterkaitmerkuri h. Informasitentangpenanganankecelakaankerjasecaraaman yang melibatkanmerkuri i. Informasitentangstandar dan pedomanpenggunaan APD daripajananmerkuri j. Informasitentangkebijakankesepakatan dan standarinternasionaltentangpengelolaanmerkuri k. Lainnya (sebutkan)