Il documento discute l'ipotermia, definendola come una riduzione della temperatura corporea sotto i 35°C e i meccanismi di difesa del corpo. Vengono descritti i segni clinici, i rischi e le pratiche di trattamento per stati di ipotermia moderata e grave, nonché le condizioni che favoriscono la sua insorgenza, come l'esposizione al freddo e l'assunzione di alcol. Infine, si affrontano anche gli effetti dell'alta quota e dello stress ossidativo, analizzando l'Acute Mountain Sickness (AMS) e le sue complicazioni.

1. Alberto Chiovelli Medicina del Nuoto e delle Attività Subacquee Ipotermia Altitudine e stress ossidativo

2. Ipotermia Con tale termine si intende un abbassamento della temperatura corporea sotto i 35° C (rettale) con conseguente compromissione delle funzioni vitali. La causa viene riconosciuta nella esposizione prolungata al freddo. Il nostro organismo, in tali situazioni, tende a privilegiare il mantenimento della temperatura degli organi nobili a scapito della periferia. (la dispersione termica del capo è pari a circa il 40% del totale; è, pertanto, molto importante proteggere dal freddo la testa)

3. Ipotermia: meccanismi di difesa Aumento dell’afflusso di sangue caldo ai visceri per cercare di mantenere stabile la temperatura; inoltre si determina anche una vasodilatazione delle masse muscolari profonde per favorire tale centralizzazione Meccanismi di vario tipo, mediati in modo particolare dall’ipotalamo, che determinano un aumento della frequenza cardiaca (per stimolazione del sistema simpatico); inoltre si generano contrazioni muscolari periodiche con produzione di calore (sistema efficiente, dato che la produzione muscolare di calore aumenta da 10 a 20 volte, ma si tratta di una misura molto limitata nel tempo perché il calore che si sviluppa viene sottratto piuttosto rapidamente dall’ambiente) Stimolo successivo delle ghiandole surrenali e della tiroide allo scopo di aumentare il metabolismo (in tal modo aumenta la quantità di zuccheri che vengono bruciati per produrre energia e quindi calore)

4. Ipotermia: segni clinici e/o strumentali Temp 35 – 32° C Paziente cosciente e agitato con brividi, polso accelerato e respiro rapido (meccanismi protettivi) Temp 32 – 28° C Il paziente presenta confusione e sonnolenza, diminuisce la pressione arteriosa, il respiro rallenta, cessano i brividi, il polso diventa aritmico e si ha anche rigidità muscolare (può apparire in stato di falso benessere ) Temp  28° C Paziente incosciente con funzioni vitali molto rallentate Temp  20° C Stato di morte apparente, assenza di funzioni vitali (arresto cardiaco)

5. Ipotermia: segni clinici e/o strumentali Rischio After-Drop Quando si muove un paziente in ipotermia si corre il rischio che il sangue periferico più freddo ed immobilizzato negli arti si mescoli con quello centrale più caldo determinando un brusco abbassamento della temperatura del cuore con conseguente fibrillazione ventricolare ed arresto cardiaco * * * * * - aumento delle resistenze vascolari per ulteriore vasocostrizione. - aumento della viscosità del sangue (a 25° C la viscosità è 1,8 volte superiore a quella misurata a 37° C)

6. Ipotermia moderata: segni clinici Riconoscimento La persona è in grado di parlare, ma appare confusa e si lamenta di crampi e stanchezza; è alterata la capacità di giudizio ed il comportamento è insolito E’ presente tachicardia, aumento della pressione arteriosa, respiro frequente, agitazione, brivido incontrollabile, la cute è pallida e fredda. (Temp intorno ai 35 C°) appaiono incoordinazione motoria ed allucinazioni. Trattamento Isolare rapidamente dal freddo e dal vento il paziente, stimolare tutti i movimenti attivi, cambiare gli indumenti bagnati, liquidi caldi e cibo ad alto tenore energetico (con questi semplici provvedimenti, di solito, l'infortunato è in grado di rientrare coi propri mezzi) Controllare eventuali congelamenti delle estremità.

7. Ipotermia grave: segni clinici Riconoscimento I brividi cessano, la vittima può apparire dapprima aggressiva ed irrazionale, quindi apatica fino alla sonnolenza ed al coma; è presente rallentamento motorio con grave incoordinazione, bradicardia e rallentamento del respiro. Il processo di raffreddamento prosegue fino a raggiungere uno stadio di ipotermia profonda (il paziente si presenta privo di coscienza, scomparsa di attività cardiorespiratoria, flaccidità della muscolatura, pupille fisse e dilatate) Trattamento Costruire un riparo dal vento ed isolare dalla neve, vestiti asciutti e liquidi caldi se possibile (paziente cosciente). Evitare movimenti attivi o passivi. Chiamare i soccorsi per ospedalizzare l'infortunato: ogni ulteriore esposizione al freddo aggrava la condizione rendendola potenzialmente fatale (il trasporto è pericoloso per possibile insorgenza di aritmie)

8. Ipotermia: condizioni favorenti Elevato consumo di alcool i casi di assideramento sono particolarmente frequenti tra gli etilisti; infatti, l’alcool favorisce l’abbassamento della temperatura corporea interna inducendo ipoglicemia (che, a sua volta, causa un abbassamento della temperatura) e poi vasodilatazione periferica (ulteriore cessione di calore all’ambiente) Stanchezza , esaurimento fisico , difficoltà ambientali , insufficiente allenamento fisico (ridotta resistenza al freddo) Gravi traumi con emorragie, età (aumento del rischio per bambini ed anziani), lo stato di salute . Alimentazione , alcuni farmaci (barbiturici, sedativi), alcune patologie (mixedema)

10. Ipotermia in aria Molto frequente in montagna,dove può svilupparsi con estrema rapidità; tale quadro è riscontrabile di frequente anche in coloro che, per avaria del fuoribordo e vestiario scarsamente isolante, passano la notte in mare su imbarcazioni prive di cabine. Infatti di notte l'ipotermia si può instaurare con estrema rapidità favorita da alcuni fattori quali: notevole abbassamento della temperatura atmosferica , abiti umidi o bagnati (perdita per conduzione), vento (perdita per convenzione), vestiario scarsamente isolante . Alla diminuzione della temperatura corporea seguirà diminuzione della produzione di calore con conseguente rapido raffreddamento fino alla comparsa di ipotermia.

12. Ipotermia in acqua Si tratta di un quadro di estrema gravità che è di frequente osservazione nei praticanti la disciplina del windsurf, del rafting, della canoa e nei diportisti nautici che amano le uscite invernali. L'ipotermia è un grave evento patologico che si presenta con più frequenza dell'annegamento in quanto, nella maggior parte dei casi, il malcapitato indossa il giubbetto salvagente; perde calore per le basse temperature dell'acqua e per il prolungarsi dei tempi di permanenza in acqua e di recupero. A parità di temperatura in acqua il corpo umano perde calore con una velocità 25 volte maggiore rispetto all'aria; inoltre la velocità di raffreddamento di un individuo immerso (e non adeguatamente protetto) è condizionata da una serie di fattori quali la temperatura dell'acqua, il movimento del corpo e la massa adiposa.

13. Ipotermia in acqua TEMPERATURA DELL'ACQUA : già a 20° C il bilancio termico è in negativo (la perdita di calore supera ampiamente la sua produzione) Le temperature medie invernali nei nostri mari si aggirano attorno ai 10° C quindi il tempo di sopravvivenza in acqua è limitato tra i 90 e i 120 minuti. Tali tempi saranno di gran lunga inferiori se l'immersione avviene in fiumi e laghi di montagna (la temperatura non supera quasi mai i 5–7°C)

14. Ipotermia in acqua MOVIMENTO DEL CORPO il movimento aumenta inevitabilmente la perdita di calore sia per contatto diretto che per un aumento del flusso di sangue verso i distretti cutanei periferici TESSUTO ADIPOSO questo strato di tessuto grasso rappresenta una efficace, valida barriera isolante e per tale motivo i soggetti “grassi“ cederanno calore più lentamente rispetto ai soggetti magri; i tempi di raffreddamento, pertanto, saranno più lunghi rispetto ai soggetti magri.

15. Work – high altitude – oxidative stress (Askew EW – Utah Univ.) Alcuni autori fissano il confine tra altitudine moderata ed altitudine elevata a circa 10.000 ft (3042 m) Nel caso in cui si ascende “ TOO HIGH, TOO FAST “ ci si espone (già ad una quota di 2.500 m.) ad una condizione di ipossia cronica o intermittente e si può andare incontro a: AM S (acute mountain sickness) Tale affezione è caratterizzata da vari sintomi, più o meno sfumati, che sostanzialmente sono: . Mal di testa . Affaticamento . Nausea . Anoressia . Senso di stordimento

16. Work – high altitude – oxidative stress (Askew EW – Utah Univ.) I meccanismi responsabili dell’insorgenza dell’ AMS sembrano essere stati riconosciuti nella: . Alterazione della permeabilità della barriera emato-encefalica . Ipossia (formazione di radicali liberi) L’ AMS può conplicarsi in due forme particolarmente gravi: . HAPE (high altitude pulmonary edema) . HACE (high altitude cerebral edema)

17. Work – high altitude – oxidative stress (Askew EW – Utah Univ.) stress ossidativo . Ipossia . Fattori ambientali . Esercizio fisico . Raggi U.V. . Esposizione al freddo

18. Work – high altitude – oxidative stress (Askew EW – Utah Univ.) Quando è presente tale situazione inevitabilmente si determina un carico dello stress ossidativo L’ipossia può essere la molla (trigger) che fa scattare una serie di “eventi a cascata” che conducono all’adattamento alla quota C’è la formazione di sostanze particolarmente reattive ( ROS – reactive oxygen species) che sono in grado di determinare: Danneggiamento della funzione muscolare Riduzione della perfusione capillare Ruolo importante nello sviluppo di gravi complicanze neurologiche e polmonari

20. Lake Louis Consensus (on the definition of Altitude Illness)

21. AMS Worksheet Based on the Lake Louise AMS Questionnaire Name______________________________________ Age ____ Sex____ Date _______ Prev AMS/HAPE/HACE? Meds: Ascent Profile: Treatment: Time ____ ____ ____ ____ ____ Altitude ____ ____ ____ ____ ____ Symptoms (a) 1. Headache No headache 0 ____ Mild headache 1 ____ Moderate headache 2 ____ Severe, incapacitating 3 ____ 2. GI No GI symptoms 0 ____ Poor appetite or nausea 1 ____Moderate nausea or vomiting 2 ____ Severe N&V incapacitating 3 ____ 3. Fatigue/weakness Not tired or weak 0 ____ Mild fatigue/weakness 1 ____ Moderate fatigue/weakness 2 ____ Severe F/W, incapacitating 3 ____

22. AMS Worksheet Based on the Lake Louise AMS Questionnaire Name______________________________________ Age ____ Sex____ Date _______ Prev AMS/HAPE/HACE? Meds: Ascent Profile: Treatment: Time ____ ____ ____ ____ ____ Altitude ____ ____ ____ ____ ____ Symptoms (b) 4 . Dizzy/lightheaded Not dizzy 0 ____ Mild dizziness 1 ____ Moderate dizziness 2 ____ Severe, incapacitating 3 ____ 5. Difficulty sleeping Sleep as well as usual 0 ____ Did not sleep as well as usual 1 ____ Woke many times, poor night's sleep 2 ____ Could not sleep at all 3 ____ Symptom Score

23. AMS Worksheet Based on the Lake Louise AMS Questionnaire Name______________________________________ Age ____ Sex____ Date _______ Prev AMS/HAPE/HACE? Meds: Ascent Profile: Treatment: Time ____ ____ ____ ____ ____ Altitude ____ ____ ____ ____ ____ Clinical Assessment: 6. Change in mental status No change 0 ____ Lethargy/lassitude 1 ____ Disoriented/confused 2 ____ 7. Ataxia (heel to toe walking) No ataxia 0 ____ Maneuvers to maintain balance 1 ____ Steps off line 2 ____ Falls down 3 ____ Can't stand 4 ____ 8. Peripheral edema No edema 0 ____ One location 1 ____ Two or more locations 2 ____ Clinical Assessment Score Total Score (Symptom + Clinical)

24. freddo, stress, ipossia un miscuglio esplosivo

25. Considerazioni conclusive Controllo medico Allenamento Istruttori preparati Attrezzature adeguate Sicurezza

26. grazie della vostra attenzione Viterbo (Palazzo dei Papi)