Berikut ringkasan dokumen tersebut dalam 3 kalimat: Dokumen tersebut merupakan berita acara hasil survey harga pasar bahan konstruksi di desa Wonoyoso pada bulan Mei 2022 untuk keperluan perencanaan anggaran proyek pembangunan saluran irigasi, yang mencakup daftar harga dan lampiran hasil survey harga pasar beberapa bahan.

1. BERITA ACARA INFORMASI HARGA PASAR
BERITA ACARA INFORMASI HARGA PASAR MATERIAL TAHUN 2022
DESA : WONOYOSO, KECAMATAN KUWARASAN
Nomor: 20/TPKV/2022
Pada hari ini selasa tanggal Tujuh belas bulan Mei tahun dua ribu dua puluh dua (17-05-
2022), telah dilaksanakan survey informasi harga dalam rangka Penyusunan Rencana
Anggaran Biaya (RAB) atau Harga Perkiraan Sendiri (HPS) dengan hasil sebagai berikut:
1. Harga pasar yang diperoleh merupakan hasil maksimal dalam survey dan sudah termasuk
pajak 11%.
2. Cara Menghitung Harga Hasil Maksimal adalah Harga Pasar ditambah dengan Pajak
Senilai 11%.
Lampiran dalam berita acara ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pelaksana Survey
1. SARTIN,S.Pd ( Ketua TPK) 1. ……………
2. TUKINO ( Sekretaris TPK) 2. ……………
3. AHMAD HUSAINI ( Anggota TPK ) 3………………
Mengetahui,
Kepala Desa Wonoyoso
IMAM MASKURI

2. LAMPIRAN : 1
BERITA ACARA INFORMASI HARGA PASAR TAHUN 2022
NOMOR : 02/TPK/IV/2022
TANGGAL : 12 April 2022
SURVEY HARGA SATUAN BARANG
PEKERJAAN : SALURAN IRIGASI TERSIER
TAHUN : 2022
PERIODE BULAN : April
No BARANG Satuan
Harga (Rp.)
Harga Survey
(RP)
TB
’’ KALIDERES ‘’
TB.
’’ PURBOSARI
AMIN ”
TB
’’ BANGGUN
JAYA ‘’
1 2 3 4 5 6 7
1. Pc 50 Kg Zak
57.000 57.500 58.000 57.500
2. Pasir Pasang Merapi m3
340.000 342.000 338.000 340.000
3. Batu Belah m3
231.000 235.000 227.000 231.000
4. Pipa PVC 2’’ Batang
35.000 37.000 36.000 36.000
Pelaksana Survey Yang Disurvey
1. SARTIN,S.PD ( Ketua TPK) (DIREKTUR TB. KALIDERES ) 1. ……………………………
2. Wasiman ( Sekretaris TPK) (DIREKTUR TB. PURBOSARI AMIN ) 2……………………………..
3.Ahmad Husaini ( Anggota TPK) (DIREKTUR TB. BANGUN JAYA ) 3. ……………………………
Mengetahui,
KEPALA DESA WONOYOSO
(IMAM MASKURI)

3. BERITA ACARA HARGA MAKSIMAL
NOMOR : 3/TPK/IV/2022
TANGGAL : 12 April 2022
HARGA MAKSIMAL BARANG
PEKERJAAN : SALURAN IRIGASI TERSIER
TAHUN : 2022
PERIODE BULAN : April
NO BARANG SATUAN HARGA SURVEY (RP)
PAJAK 10%
(4 X 10%)
HARGA MAKSIMAL
(4 + 5 + 6)
1 2 3 4 5 7
1. Beton Ready Mik K 200 m3 1.010.000 101.000 1.111.000
2. Pasir Urug Jladri Lor m3 180.000 18.000 198.000
3. Tanah Urug Jladri m3 61.000 6.100 67.100
4. Plastik Kg 44.000 4.400 48.400
5. Kayu Begisting m3 2.165.000 216.500 2.381.500
Pelaksana Survey Yang Disurvey
1. SARTIN,S.PD ( Ketua TPK) (DIREKTUR TB. BANGUN JAYA ) 1. .............................
2. WASIMAN ( Anggota TPK) (DIREKTUR TB.KALIDERES ) 2 ...........................
3. AHMAD HUSAINI ( Anggota TPK) ( DIREKTUR TB. PURBOSARI ) 3. .............................
Mengetahui,
KEPALA DESA WONOYOSO
(IMAM MASKURI)

4. PERHITUNGAN
HARGA PERKIRAAN SENDIRI ( HPS )
TANGGAL : 12 April 2022
Pekerjaan : Saluran Irigasai Tersier
Tahun : 2022
Periode Bulan : April
No Jenis Barang/Jasa Satuan Volume Harga Sat. Maksimal Harga Total
1 Pc 50 kg Zak 365 1.111.000 119.988.000
2 Pasir Urug Jladri Lor m3 17
198.000 3.366.000
3 Tanah Urug Jladri m3 36
67.100 2.415.600
4 Plastik kg 16
48.400 774.400
Total HPS ( Rp ) 127.565.350
Mengetahui
Kepala Desa Wonoyoso
IMAM MASKURI
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
SALURAN IRIGASI TERSIER
Desa Wonoyoso
SARTIN,S.Pd

5. TIM PELAKSANA KEGIATAN
PEMBANGUNAN SALURAN IRIGASI TERSIER
DESA WONOYOSO, KECAMATAN KUWARASAN, KABUPATEN KEBUMEN
TAHUN ANGGARAN 2022
Wonoyoso, 19 Mei 2022
Nomor
Lampiran
Hal
:
:
:
21/TPK/V/2022
Permintaan Penawaran
Kepada:
Yth.Direktur TB.KALIDERES
di
Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Pembangunan
Saluran Irigasi Tersier Dusun Kecepit , Desa Wonoyoso Kec. Kuwarasan Kab.
Kebumen dimana di dalamnya terdapat pekerjaan Pengadaan Barang dan
Jasa.
Maka apabila Saudara berminat dan bersedia melaksanakan pekerjaan
tersebut, diminta segera mengajukan surat penawaran harga.
HPS PANITIA untuk Kegiatan Pembangunan Saluran Irigasi Tersier
Dusun Kecepit, Desa Wonoyoso Kec. Kuwarasan, Kab. Kebumen, Pekerjaan
Pengadaan Barang dan Jasa Sebesar Rp. 66.583.350 ,- ( Enam Puluh Enam
Juta Lima Ratus Delapan Puluh Tiga Ribu Tiga Ratus lima puluh rupiah)
Surat penawaran dialamatkan kepada Tim Pelaksana Kegiatan dengan
melampirkan sebagai berikut:
1. Spesifikasi Teknis
2. Daftar rincian barang barang/ jasa Contoh sebagai berikut:
NO JENIS BARANG VOLUME SATUAN
1 Pc 50 kg 405 Zak
2 Pasir Pasang Merapi 34 M3
3 Batu Split 2/3 45 M3
4 Pasir Urug 4 M3
5 Plastik Cor 9 KG
6 Pipa PVC 2 Inchi 2 Batang
7 Kayu Bekisting 2 M3
8 Paku 24 KG
9 Play Wood 6 mm 21 Lembar
10 Ember Takar 10 Buah
11 Benang 1 Pcs
12 Selang 1 Ls
3. Gambar Teknis
4. Jadwal waktu pelaksanaan
5. Surat Pernyataan kebenaran Usaha dilampiri:
a. foto kopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) yang memiliki Bidang
Usaha Jasa Kontruksi;

6. - Untuk PT/CV Melampirkan Akta Notaris Pendirian PT/CV
- Untuk UD Melampirkan Akta Notaris Pendirian ( Bila Ada)
b. Foto Copy Buku Rekening BANK
c. Foto Kopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
d. Bukti Pembayaran pajak (Pajak Tahun Terakhir dan Tiga Bulan Terakhir)
e. Foto Kopy KTP
6. Surat penawaran dibuat rangkap 3 (tiga) asli bermeterai Rp 10.000,00, dan
harus sudah kami terima tanggal 23 Mei 2022
Demikian surat permintaan penawaran ini kami sampaikan atas
perhatian Saudara diucapkan terima kasih.
Mengetahui
Kepala Desa Wonoyoso
IMAM MASKURI
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
Pembangunan Saluran Irigasi Tersier
SARTIN,S.Pd

7. TIM PELAKSANA KEGIATAN
PEMBANGUNAN SALURAN IRIGASI TERSIER
DESA WONOYOSO, KECAMATAN KUWARASAN, KABUPATEN KEBUMEN
TAHUN ANGGARAN 2022
Wonoyoso, 19 Mei 2022
Nomor
Lampiran
Hal
:
:
:
22/TPK/V/2022
Permintaan Penawaran
Kepada:
Yth.Direktur CV. SIDOMUKTI
JAYA PERKASA
di
Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Pembangunan
Saluran Irigasi Tersier Dusun Kecepit , Desa Wonoyoso Kec. Kuwarasan Kab.
Kebumen dimana di dalamnya terdapat pekerjaan Pengadaan Barang dan
Jasa.
Maka apabila Saudara berminat dan bersedia melaksanakan pekerjaan
tersebut, diminta segera mengajukan surat penawaran harga.
HPS PANITIA untuk Kegiatan Pembangunan Saluran Irigasi Tersier
Dusun Kecepit Desa Wonoyoso Kec. Kuwarasan, Kab. Kebumen, Pekerjaan
Pengadaan Barang dan Jasa Sebesar Rp. 66.583.350 ,- ( Enam Puluh Enam
Juta Lima Ratus Delapan Puluh Tiga Ribu Tiga Ratus lima puluh rupiah)
Surat penawaran dialamatkan kepada Tim Pelaksana Kegiatan dengan
melampirkan sebagai berikut:
1. Spesifikasi Teknis
2. Daftar rincian barang barang/ jasa Contoh sebagai berikut:
NO JENIS BARANG VOLUME SATUAN
1 Pc 50 kg 405 Zak
2 Pasir Pasang Merapi 34 M3
3 Batu Split 2/3 45 M3
4 Pasir Urug 4 M3
5 Plastik Cor 9 KG
6 Pipa PVC 2 Inchi 2 Batang
7 Kayu Bekisting 2 M3
8 Paku 24 KG
9 Play Wood 6 mm 21 Lembar
10 Ember Takar 10 Buah
11 Benang 1 Pcs
12 Selang 1 Ls
3. Gambar Teknis
4. Jadwal waktu pelaksanaan

8. 5. Surat Pernyataan kebenaran Usaha dilampiri:
a. foto kopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) yang memiliki Bidang
Usaha Jasa Kontruksi;
- Untuk PT/CV Melampirkan Akta Notaris Pendirian PT/CV
- Untuk UD Melampirkan Akta Notaris Pendirian ( Bila Ada)
b. Foto Copy Buku Rekening BANK
c. Foto Kopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
d. Bukti Pembayaran pajak (Pajak Tahun Terakhir dan Tiga Bulan Terakhir)
e. Foto Kopy KTP
6. Surat penawaran dibuat rangkap 3 (tiga) asli bermeterai Rp 10.000,00, dan
harus sudah kami terima tanggal 23 Mei 2022
Demikian surat permintaan penawaran ini kami sampaikan atas
perhatian Saudara diucapkan terima kasih.
Mengetahui
Kepala Desa Wonoyoso
IMAM MASKURI
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
Pembangunan Saluran Irigasi Tersier
SARTIN,S.Pd

9. TB. KALIDERES
TOKO MATERIAL BANGUNAN
Jln Puring KM 8 Desa Kalipurwo, KUWARASAN - KEBUMEN
Kalipurwo, 20 Mei 2022
Nomor : 41/TB.KALIDERES/IV/2022 Kepada :
Lamp. : 1 berkas Yth. Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
Hal : Surat Penawaran Harga Pembangunan Saluran Irigasi Tersier
Dusun Kedungpandan
Desa Wonoyoso Kec Kuwarasan
di
WONOYOSO
Menanggapi Surat permintaan penawaran dari Ketua Tim
Pelaksana Kegiatan Pembangunan Saluran Irigasi Tersier Dusun Kecepit,
Desa Wonoyoso, Kec. Kuwarasan, kab. Kebumen. Nomor :
4/TPK/IV/2022 tanggal 14 April 2022, hal : Permintaan Penawaran, maka
bersama ini kami mengajukan penawaran harga untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut.
Adapun harga penawaran yang kami ajukan adalah sebesar
Rp.65.895.500,- ( Enam Puluh Lima Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh
Lima Ribu Lima Ratus Rupiah ) dengan rincian sebagaimana terlampir.
Sesuai dengan persyaratan yang diminta bersama ini kami
sampaikan :
1. Spesifikasi Teknis;
2. Daftar Rincian barang/ jasa;
3. Gambar Teknis;
4. Jadwal waktu pelaksanaan;
5. Surat kebenaran Usaha dilampiri;
a. Foto kopi Surat Izin Usaha Perdagangan ( SIUP) yang
memiliki Bidang Usaha Jasa kontruksi
- Untuk PT/CV Melampirkan Akta Notaris Pendirian
PT/CV
- Untuk UD Melampirkan Akta Notaris Pendirian ( Bila
Ada)
b. Foto Copy Buku Rekening BANK
c. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
d. Foto Copy KTP

10. e. Bukti Pembayaran Pajak ( Pajak Tahun Terakhir )
Demikian surat penawaran harga kami buat untuk menjadikan
periksa.
Di buat Oleh
Penawar
TB. KALIDERES
Roviq Setyo Widodo
Direktur

11. TB. KALIDERES
TOKO MATERIAL BANGUNAN
Jln Puring KM 8 Desa Kalipurwo, KUWARASAN - KEBUMEN
DAFTAR RINCIAN PENAWARAN HARGA BARANG/JASA SUDAH TERMASUK
PAJAK PAJAK KEPADA NEGARA DAN BEA METERAI
NO JENIS BARANG VOLUME SATUAN
SATUAN
HARGA
HARGA
1 Pc 40 kg 697 Zak 57.000
Rp 39.729.000
Rp
2 Pasir Pasang Merapi 47 M3 373.000
Rp 17.531.000
Rp
3 Batu Split 2/3 62 M3 330.000
Rp 20.460.000
Rp
4 Pasir Urug 24 M3 223.000
Rp 5.352.000
Rp
5 Plastik Cor 13 Kg 73.000
Rp 949.000
Rp
6 Besi Wiremesh 2 Lembar 759.000
Rp 1.518.000
Rp
7 Pipa PVC 4 inchi 5 Batang 110.000
Rp 550.000
Rp
8 Pipa PVC 8 inchi 82 Batang 723.000
Rp 59.286.000
Rp
9 Kayu Bekisting 0,4 M3 2.885.000
Rp 1.154.000
Rp
10 Paku 2 Kg 16.500
Rp 33.000
Rp
11 Play Wood 6 mm 10 Lembar 99.000
Rp 990.000
Rp
12 Ember Takar 15 Buah 14.500
Rp 217.500
Rp
13 Selang 1 Ls 27.500
Rp 27.500
Rp
147.797.000
Rp
TOTAL PENAWARAN
Kalipurwo, 20 Mei 2022
TB. KALIDERES
Setyo Widodo
Roviq
Direktur

12. TB. KALIDERES
TOKO MATERIAL BANGUNAN
Jln Puring KM 8 Desa Kalipurwo, KUWARASAN - KEBUMEN
JADWAL WAKTU
PELAKSANAAN KEGIATAN
Nama Kegiatan : Pembangunan Saluran Irigasi Tersier
Nama Pekerjaan : Pengadaaan Material/ Barang
Lokasi : Desa Wonoyoso, Kec Kuwarasan
Tahun : 2022
N
o
Uraian Pekerjaan
April Mei
Keterangan
III IV V V I II III IV
1
Penawaran dan
SPK
2
Persiapan
Lapangan
3 Droping material Lokasi
4 Droping Peralatan
5
Pengecekan
Pengadaan
6
Serah Terima
Pekerjaan
Kalipurwo, 20 Mei 2022
Penawar
TB. KALIDERES
Roviq Setyo Widodo
Direktur

13. TB. KALIDERES
TOKO MATERIAL BANGUNAN
Jln Puring KM 8 Desa Kalipurwo, KUWARASAN - KEBUMEN
SPESIFIKASI TEKHNIK
NO
JENIS
BARANG/JASA
SPEK SATUAN
1.
Pc 50 kg
- Standarisasi yang setara ASIA
- Karakteristik semen memiliki
ketahanan tinggi terhadap sulfat
sehingga bisa digunakan dibawah
tanah dan air
Zak
2.
Pasir Pasang Merapi - Jenis Pasir bukan pasir laut
- Bersih, bersih dari batu/ kerikil
- Kandungan lumpur dibawah 20%
M3
3.
Batu Split 2/3 - Batu gunung
- Berwarna Hitam Pekat
M3
4. Pasir Urug
- Jenis Pasir bukan pasir laut
- Bersih, bersih dari batu/ kerikil
M3
5. Plastik Cor
- SNI
- Tebal minimal 0,1 mikron
- Kuat dan tidak mudah sobek
Kg
6. Pipa PVC 4 Inchi
- SNI
- Pabrikan
- Panjang 4 m
- Kuat dan Tidak mudah Pecah
Batang
7. Kayu Bekisting
- Kayu Kelas 2
- Balok lima lima
M3
8. Paku
- SNI
- Pabrikan Kg
9. Play Wood 6 mm
- SNI
- Pabrikan
- Kuat dan tidak mudah pecah
Lembar

14. 10. Ember Takar
- SNI
- Pabrikan
- Volume minimal 7 liter
- Kuat dan tidak mudah pecah
Buah
11. Benang
- SNI
- Pabrikan
- Kuat dan tidak mudah putus
Pcs
12. Selang
- SNI
- Pabrikan
- Kuat dan tidak mudah pecah
Ls
PENYEDIA JASA
Roviq Setyo Widodo
Direktur

15. CV. SIDOMUKTI JAYA PERKASA
GENERAL CONTRAKTOR DAN SUPPLIER
KUWARASAN - KEBUMEN
Sidomukti, 21 Mei 2022
Nomor : 45/CV. SIDOMUKTI JAYA
PERKASA/IV/2022
Kepada :
Lamp. : 1 berkas Yth. Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
Hal : Surat Penawaran Harga Pembangunan Saluran Irigasi Tersier
Dusun Kedungpandan
Desa Wonoyoso Kec Kuwarasan
di Wonoyoso
Menanggapi Surat permintaan penawaran dari Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
Pembangunan Saluran Irigasi Tersier Dusun Kecepit, Desa Wonoyoso, Kec. Kuwarasan,
kab. Kebumen. Nomor : 5/TPK/IV/2022 tanggal 14 April 2022, hal : Permintaan
Penawaran, maka bersama ini kami mengajukan penawaran harga untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut.
Adapun harga penawaran yang kami ajukan adalah sebesar Rp 66.223.000,- (
Enam Puluh Enam Juta Dua Ratus Dua Puluh Tiga Ribu Rupiah ) dengan rincian
sebagaimana terlampir.
Sesuai dengan persyaratan yang diminta bersama ini kami sampaikan :
1.Spesifikasi Teknis;
2.Daftar Rincian barang/ jasa;
3.Gambar Teknis;
4.Jadwal waktu pelaksanaan;
5.Surat kebenaran Usaha dilampiri;
a. Foto kopi Surat Izin Usaha Perdagangan ( SIUP) yang memiliki Bidang
Usaha Jasa kontruksi
- Untuk PT/CV Melampirkan Akta Notaris Pendirian PT/CV
- Untuk UD Melampirkan Akta Notaris Pendirian ( Bila Ada)
b. Foto Copy Buku Rekening BANK
c. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
d. Bukti Pembayaran Pajak (Pajak Tahun Terakhir dan Tiga bulan Terakhir)
e. Foto Copy KTP
Demikian surat penawaran harga kami buat untuk menjadikan periksa.
Di buat Oleh
CV. SIDOMUKTI JAYA PERKASA
Sutoyo
Direktur

16. CV. SIDOMUKTI JAYA PERKASA
GENERAL CONTRAKTOR DAN SUPPLIER
KUWARASAN - KEBUMEN
DAFTAR RINCIAN PENAWARAN HARGA BARANG/JASA SUDAH TERMASUK PAJAK PAJAK
KEPADA NEGARA DAN BEA METERAI
NO JENIS BARANG VOLUME SATUAN
SATUAN
HARGA
HARGA
1 Pc 40 kg 697 Zak 57.000
Rp 39.729.000
Rp
2 Pasir Pasang Merapi 47 M3 373.500
Rp 17.554.500
Rp
3 Batu Split 2/3 62 M3 330.000
Rp 20.460.000
Rp
4 Pasir Urug 24 M3 224.000
Rp 5.376.000
Rp
5 Plastik Cor 13 Kg 73.000
Rp 949.000
Rp
6 Besi Wiremesh 2 Lembar 759.000
Rp 1.518.000
Rp
7 Pipa PVC 4 inchi 5 Batang 110.000
Rp 550.000
Rp
8 Pipa PVC 8 inchi 82 Batang 723.500
Rp 59.327.000
Rp
9 Kayu Bekisting 0,4 M3 2.885.000
Rp 1.154.000
Rp
10 Paku 2 Kg 16.500
Rp 33.000
Rp
11 Play Wood 6 mm 10 Lembar 99.000
Rp 990.000
Rp
12 Ember Takar 15 Buah 14.500
Rp 217.500
Rp
13 Selang 1 Ls 27.500
Rp 27.500
Rp
147.885.500
Rp
TOTAL PENAWARAN
Sidomukti, 21 Mei 2022
CV. SIDOMUKTI JAYA PERKASA
Sutoyo
Direktur

17. CV. SIDOMUKTI JAYA PERKASA
GENERAL CONTRAKTOR DAN SUPPLIER
KUWARASAN - KEBUMEN
JADWAL WAKTU
PELAKSANAAN KEGIATAN
Nama Kegiatan : Pembangunan Saluran Irigasi Tersier
Nama Pekerjaan : Pengadaaan Material/ Barang
Lokasi : Desa Wonoyoso, Kec Kuwarasan
Tahun : 2022
N
o
Uraian Pekerjaan
April Mei
Keterangan
III III IV IV I II III IV
1 Penawaran dan SPK
2 Persiapan Lapangan
3 Droping material Lokasi
4 Droping Peralatan
5
Pengecekan
Pengadaan
6
Serah Terima
Pekerjaan
Sidomukti, 21 Mei 2022
Penawar
CV. SIDOMUKTI JAYA PERKASA
Sutoyo
Direktur

18. CV. SIDOMUKTI JAYA PERKASA
GENERAL CONTRAKTOR DAN SUPPLIER
KUWARASAN - KEBUMEN
SPESIFIKASI TEKHNIK
NO
JENIS
BARANG/JASA SPEK SATUAN
1.
Pc 50 kg
- Standarisasi yang setara ASIA
- Karakteristik semen memiliki
ketahanan tinggi terhadap sulfat
sehingga bisa digunakan dibawah
tanah dan air
Zak
2.
Pasir Pasang Merapi - Jenis Pasir bukan pasir laut
- Bersih, bersih dari batu/ kerikil
- Kandungan lumpur dibawah 20%
M3
3.
Batu Split 2/3 - Batu gunung
- Berwarna Hitam Pekat
M3
4. Pasir Urug
- Jenis Pasir bukan pasir laut
- Bersih, bersih dari batu/ kerikil
M3
5. Plastik Cor
- SNI
- Tebal minimal 0,1 mikron
- Kuat dan tidak mudah sobek
Kg
6. Pipa PVC 4 Inchi
- SNI
- Pabrikan
- Panjang 4 m
- Kuat dan Tidak mudah Pecah
Batang
7. Kayu Bekisting
- Kayu Kelas 2
- Balok lima lima
M3
8. Paku
- SNI
- Pabrikan Kg
9. Play Wood 6 mm
- SNI
- Pabrikan
- Kuat dan tidak mudah pecah
Lembar
10. Ember Takar
- SNI
- Pabrikan
- Volume minimal 7 liter
- Kuat dan tidak mudah pecah
Buah

19. 11. Benang
- SNI
- Pabrikan
- Kuat dan tidak mudah putus
Pcs
12. Selang
- SNI
- Pabrikan
- Kuat dan tidak mudah pecah
Ls
PENYEDIA JASA
CV. SIDOMUKTI JAYA PERKASA
Sutoyo
Direktur

20. BERITA ACARA
EVALUASI PEMBUKAAN PENAWARAN
NOMOR : 23 /TPK/V/2022
Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh lima Mei tahun Dua ribu dua puluh dua (25-5-2022) yang
bertandatangan dibawah ini Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan Saluran Irigasi Tersier,Dusun
Kecepit Desa Wonoyoso Kec. Kuwarasan, Kab. Kebumen Tahun Anggaran 2022, bertempat di Balai
Desa Wonoyoso telah mengadakan Evaluasi Pemasukan Dokumen Pengadaan Barang /Jasa
kegiatan Pembangunan Saluran Irigasi Tersier, dengan hasil sebagai berikut :
NO NAMA PENYEDIABARANG /JASA HARGA PENAWARAN KETERANGAN
1 2 3 4
1. TB. KALIDERES Rp. 65.895.500 Rangking I
2. CV.SIDOMUKTI JAYA PERKASA Rp. 66.223.000 Rangking II
Demikian Berita Acara Evaluasi Pembukaan Penawaran ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
Pembangunan Saluran Irigasi Tersier
Desa Wonoyoso
SARTIN,S.Pd

21. TIM PELAKSANA KEGIATAN
PEMBANGUNAN SALURAN IRIGASI TERSIER
DESA WONOYOSO, KECAMATAN KUWARASAN, KABUPATEN KEBUMEN
TAHUN ANGGARAN 2022
BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
NOMOR : 24/TPK/V/2022
NAMA PEKERJAAN : Pengadaan Barang/Jasa, untuk Pembangunan Saluran
Irigasi Tersier
DESA : Wonoyoso
NILAI HPS : Rp. 66.538.350
TAHUN ANGGARAN : 2022
Pada hari ini Rabu tanggal Dua puluh lima bulan Mei tahun Dua ribu dua puluh dua ( 25-5-2022)
bertempat di Balai Desa Wonoyoso, TPK Desa Wonoyoso, telah menyelenggarakan Evaluasi
Administrasi, teknis dan Harga terhadap seluruh penawaran peserta Penunjukan langsung
Kegiatan Pembangunan Saluran Irigasi Tersier, Dusun Kecepit Desa Wonoyoso, Kec.
Kuwarasan, Kab. Kebumen, pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa dengan hasil sebagai berikut:
NO NAMA PENAWAR HASIL EVALUASI KETERANGAN
1 TB. KALIDERES Memenuhi syarat/ Tidak memenuhi syarat Lulus/ Tidak lulus
2 CV. SIDOMUKTI
JAYA PERKASA
Memenuhi syarat/ Tidak memenuhi syarat Lulus/ Tidak lulus
Berdasarkan hasil evaluasi administrasi dan teknis TPK Kegiatan Pembangunan Saluran
Irigasi Tersier Dusun Kecepit, Desa Wonoyoso, Kec. Kuwarasan, Kab. Kebumen, menyatakan
bahwa Penawaran TB. KALIDERES dinyatakan Lulus/Tidak lulus ( Memenuhi syarat/ tidak
memenuhi syarat ).
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Ketua
Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan
Saluran Irigasi Tersier
SARTIN,S.Pd

22. Lampiran 1
BERITA ACARA
EVALUASI PEMBUKAAN PENAWARAN
NOMOR : 24/TPK/V/2022
Penyedia Jasa TB. KALIDERES
No Evaluasi Dukumen Hasil Evaluasi Keterangan
1. Nilai Penawaran Terkoreksi; Rp. 65.895.500
2. Daftar rincian penawaran harga; Ada/ Tidak Lulus/ Tidak Lulus
3. Akta Perusahaan apabila berbentuk badan
Usaha ( untuk Pengadaan Barang Diatas Rp.
200.000.000,- Wajib Menggunakan CV/PT/UD ).
Ada/ Tidak Lulus/ Tidak Lulus
4. foto kopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP); Ada/ Tidak Lulus/ Tidak Lulus
5. foto kopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). Ada/ Tidak Lulus/ Tidak Lulus
6. Foto Copy Buku Rekening BANK Ada/ Tidak Lulus/ Tidak Lulus
7. Bukti Pembayaran pajak Tahun Terakhir Ada/ Tidak Lulus/ Tidak Lulus
8. Foto Kopy KTP. Ada/ Tidak Lulus/ Tidak Lulus

23. Lampiran 1
BERITA ACARA
EVALUASI PEMBUKAAN PENAWARAN
NOMOR : 24/TPK/V/2022
Penyedia Jasa CV. SIDOMUKTI JAYA PERKASA
No Evaluasi Dukumen Hasil Evaluasi Keterangan
1. Nilai Penawaran Terkoreksi; Rp.66.223.000
2. Daftar rincian penawaran harga; Ada/ Tidak Lulus/ Tidak Lulus
3. Akta Perusahaan apabila berbentuk badan
Usaha ( untuk Pengadaan Barang Diatas Rp.
200.000.000,- Wajib Menggunakan CV/PT/UD ).
Ada/ Tidak Lulus/ Tidak Lulus
4. foto kopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP); Ada/ Tidak Lulus/ Tidak Lulus
5. foto kopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). Ada/ Tidak Lulus/ Tidak Lulus
6. Foto Copy Buku Rekening BANK Ada/ Tidak Lulus/ Tidak Lulus
7. Bukti Pembayaran pajak ( Tiga bulan Terkahir
dan Pajak Tahun Terakhir)
Ada/ Tidak Lulus/ Tidak Lulus
8. Foto Kopy KTP. Ada/ Tidak Lulus/ Tidak Lulus

24. TIM PELAKSANA KEGIATAN
PEMBANGUNAN SALURAN IRIGASI TERSIER
DESA WONOYOSO, KECAMATAN KUWARASAN, KABUPATEN KEBUMEN
TAHUN ANGGARAN 2022
BERITA ACARA PENETAPAN PEMENANG
Nomor : 25/TPK/V/2022
Nama Pekerjaan : Pengadaan Barang/Jasa, untuk Pembangunan Saluran Irigasi
Tersier
Desa : Wonoyoso
Nilai HPS : Rp. 66.583.350
Tahun Anggaran : 2022
Pada hari ini Jum’at tanggal dua puluh dua bulan April tahun dua ribu dua puluh dua (22-4-
2022) yang bertanda tangan di bawah ini, TPK Kegiatan Pembangunan Saluran Irigasi Tersier,
Dusun Kecepit Desa Wonoyoso, Kec. Kuwarasan, Kab. Kebumen telah menyelenggarakan
Evaluasi secara lengkap terhadap Penawaran Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa dengan metode
Penunjukan Langsung dengan dan sesuai dengan hasil evaluasi dengan ini menetapkan pemenang
sebagai berikut:
Calon Pemenang 1
Nama Penyedia : TB. KALIDERES
Nama Direktur/
Pemimpin/ Pemilik
: Roviq Setyo Widodo
Alamat : Jln. Puring KM 8 Desa Kalipurwo Kec.Kuwarasan,kab
Kebumen
Telp.
Nilai Penawaran
Terkoreksi
:
Rp. 65.895.500
Calon Pemenang 2
Nama Penyedia : CV. SIDOMUKTI JAYA PERKASA
Nama Direktur/
Pemimpin/ Pemilik
: Sutoyo
Alamat : Desa Sidomukti Rt 004 Rw 001 Kuwarasan - Kebumen
Nilai Penawaran
Terkoreksi
: Rp. 66.223.000
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tim Pelaksana Kegiatan
Pembangunan Saluran Irigasi Tersier
SARTIN,S.Pd

25. DAFTAR HADIR NEGOSIASI DAN KLARIFIKASI HARGA
No Nama
Jabatan Dalam
Dinas
Jabatan Dalam Tim Tanda Tangan
1.
Imam
Maskuri
Kades
Pemegang
Kekuasaan
Pelaksanaan
Keuangan Desa
1. ........................
2. Roviq Setyo
Widodo
Direktur Penyedia Jasa
2. ........................
3. Sartin,S.Pd Ketua TPK 3. ........................
4. Tukino Sekretaris TPK 4. ........................
5. Ahmad
Husaini
Anggota TPK
5. ........................
Kepala Desa WONOYOSO
IMAM MASKURI

26. TIM PELAKSANA KEGIATAN
PEMBANGUNAN SALURAN IRIGASI TERSIER
DESA WONOYOSO, KECAMATAN KUWARASAN, KABUPATEN KEBUMEN
TAHUN ANGGARAN 2022
Wonoyoso, 28 Mei 2022
Nomor
Lampiran
Hal
:
:
:
26 /TPK/V/2022
-
Undangan
Kepada:
Yth.Direktur TB. KALIDERES
di
Tempat
Sehubungan telah ditetapkannya TB. KALIDERES sebagai pemenang dan
telah tercantum dalam Berita Acara Penetapan Pemenang Nomor : 8/TPK/IV/2022
tanggal 22 April 2022, Maka kami mohon kehadirannya pada:
Hari/Tanggal : Senin, 30 Mei 2022
Pukul : 10.00 WIB
Tempat : Balai Desa Wonoyoso
Acara : Negosiasi dan Klarifikasi Harga
Demikian undangan ini disampaikan, atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan
terima kasih
Mengetahui
Kepala Desa Wonoyoso
IMAM MASKURI
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
Pembangunan Saluran Irigasi Tersier
SARTIN,S.Pd

27. BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI
NOMOR : 27/TPK/V/2022
NOMOR : 42/TB. KALIDERES/V/2022
Pekerjaan : Pengadaan Barang/Jasa
Pada hari ini Senin tanggal Tiga puluh bulan Mei tahun Dua ribu dua puluh dua ( 30-5-2022
) bertempat di Balai Desa Wonoyoso, pukul 10.00 WIB, kami yang bertanda tangan di bawah ini telah
melakukan klarifikasi dan negosiasi harga atas pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa Dengan dihadiri
oleh direktur TB. KALIDERES
Rapat dipimpin oleh Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan Saluran Irigasi Tersier
Dusun Kecepit Desa Wonoyoso, Kec. Kuwarasan, Kab. Kebumen, dengan pihak Penyedia
barang/jasa dari TB. KALIDERES
Pada saat klarifikasi dan negosiasi harga pihak penyedia jasa yang dihadiri oleh kedua Pihak
menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa pihak Penyedia barang/jasa dari TB. KALIDERES menyatakan telah menerima semua
surat yang berkaitan dengan proses pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa kegiatan
Pembangunan Desa Wonoyoso.
2. Bahwa pihak Penyedia barang/jasa dari TB. KALIDERES menyambut baik dan mengucapkan
terima kasih atas kepercayaan yang telah diberikan selama ini dan semoga kerjasama yang
telah berjalan dapat dilanjutkan.
Adapun mengenai pengajuan penawaran untuk melaksanakan kegiatan tersebut disampaikan
sebagai berikut :
a. Besarnya jumlah penawaran harga yang diajukan oleh Penyedia barang/jasa dari TB.
KALIDERES adalah sebesar Rp 65.895.500 ( Enam Puluh Lima Juta Delapan Ratus Sembilan
Puluh Lima Ribu Lima Ratus Rupiah) termasuk beban pajak dan bea materai;
b. Adapun mengenai rincian dari jumlah penawaran tersebut dapat dilihat secara rinci dalam
lampiran surat penawaran harga;
c. Setelah dilakukan beberapa pembicaraan baik menyangkut negosiasi serta beberapa klarifikasi
maka kedua belah pihak secara bersama-sama telah menyepakati pengurangan atas
penawaran yang diajukan Penyedia barang/jasa dari penawaran Semula sebesar
Rp 65.895.500 ( Enam Puluh Lima Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Lima Ratus
Rupiah) menjadi sebesar Rp 65.625.000 ( Enam Puluh Lima Juta Enam Ratus Dua Puluh Lima
Ribu Rupiah) termasuk beban pajak dan bea materai yang harus dibayar Penyedia barang/jasa
dari TB. KALIDERES dan selanjutnya Penyedia barang/jasa dari TB. KALIDERES akan
membuat dan menyampaikan surat penawaran yang baru sesuai hasil kesepakatan ini dengan
rincian Terlampir:
d. Kesepakatan lain yang dihasilkan pada saat klarifikasi dan negosiasi harga adalah bahwa
masing-masing pihak bersepakat untuk menuangkan proses kerjasama ini dalam bentuk Surat
Perjanjian yang akan dibuat setelah proses klarifikasi dan negosiasi harga disepakati dan
ditandatangani oleh kedua belah pihak.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Direktur
TB.Kalideres
ROVIQ SETYO WIDODO
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
Pembangunan Saluran Irigasi Tersier
SARTIN,S.Pd
Mengetahui Kepala Desa Wonoyoso
IMAM MASKURI

28. LAMPIRAN BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI HARGA
NOMOR : 27/TPK/V/2022
NOMOR : 42/TB. KALIDERES/V/2022
NO JENIS BARANG/JASA VOLUME SATUAN
SEBELUM NEGOSIASI SETELAH NEGOSIASI
HARGA SATUAN HARGA HARGA SATUAN HARGA
1. Beton Ready Mik K 200 108 m3 1.107.500 119.610.000 1.105.000 119.340.000
2. Pasir Urug Jladri Lor 17 m3 192.000 3.264.000 195.000 3.315.000
3. Tanah Urug Jladri 36 m3 67.000 2.412.000 65.000 2.340.000
4. Plastik 16 kg 48.000 768.000 45.000 720.000
5. Kayu Begisting 0.3 m3 2.381.000 714.300 2.380.000 714.000
6. Triplek Dilatasi 5 lmbr 55.000 275.000 45.000 225.000
7. Paku 10 kg 17.000 170.000 15.000 150.000
8. Benang 1 set 15.400 15.400 15.000 15.000
Jumlah 127.228.700 126.819.000
Direktur
( Roviq Setyo Widodo)
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
Desa Wonoyoso
( SARTIN,S.Pd)
Mengetahui Kepala Desa Wonoyoso
selaku
Pemegang Kekuasaan Pelaksanaan Keuangan Desa
( IMAM MASKURI)

29. TIM PELAKSANA KEGIATAN
PEMBANGUNAN SALURAN IRIGASI TERSIER
DESA WONOYOSO, KECAMATAN KUWARASAN, KABUPATEN KEBUMEN
TAHUN ANGGARAN 2022
Wonoyoso, 31 Mei 2022
Nomor : 28/TPK/V/2022
Kepada Yth : Direktur TB. KALIDERES
Perihal : Persetujuan Penawaran
Lamp. : 1 berkas
Di : Tempat
Berdasarkan surat Saudara Nomor: 30/TB. KALIDERES/IV/2022,
Tanggal 18 April 2022 hal Penawaran Harga, dan Berita Acara Klarifikasi dan
Negosiasi Harga Nomor:10/TPK/IV/2022 . Dan Nomor : 31/TB.
KALIDERES/IV/2022, Tanggal 25 April 2022, Maka kami sampaikan bahwa
setelah menerima dan mempelajari isi surat Saudara serta Berita Acara
Klarifikasi dan Negosiasi Harga Nomor:10/TPK/IV/2022 Dan Nomor : 31/TB.
KALIDERES/IV/2022, Tanggal 25 April 2022, maka Penyedia Barang/ Jasa
berkewajiban melaksanakan pekerjaan berdasarkan harga hasil Negosiasi.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Mengetahui
Kepala Desa Wonoyoso
selaku
Pemegang Kekuasaan Pelaksanaan
Keuangan Desa
( IMAM MASKURI)
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
Pembangunan Saluran Irigasi Tersier
Desa Wonoyoso
( SARTIN,S.Pd)

30. SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG/JASA
Nomor: 29/TPK/V/2022
Nomor: 43/TB.KALIDERES/V/2022
Pada hari ini,Selasa tanggal Tiga puluh Satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh dua ( 31- 5
-2022) bertempat di Balai Desa Wonoyoso kami yang bertanda tangan dibawah ini:
I. Nama : Purwati
Jabatan : Kasi Kesejahteraan
Alamat : Desa Wonoyoso RT 03 RW 04 Kec. Kuwarasan,
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Roviq Setyo Widodo
Jabatan : Direktur TB. KALIDERES
Alamat : Jl.Puring KM 8,Desa Kalipurwo Kec. Kuwarasan, Kab. Kebumen
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK.
Bahwa PARA PIHAK telah sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian, dengan ketentuan
sebagai berikut :
Pasal 1
RUANG LINGKUP PEKERJAAN
Ruang lingkup pekerjaan dalam perjanjian ini adalah Pengadaan Barang/ jasa Pembangunan
SALURAN IRIGASI TERSIER Dusun Kedungpandan Desa Wonoyoso, Kec. Kuwarasan, Kab.
Kebumen.
Pasal 2
NILAI PEKERJAAN
Nilai pekerjaan yang disepakati yang diperoleh berdasarkan Kesepakatan yang tercantum dalam Berita
Acara Negosiasi Harga sebesar Rp 65.625.000 ( Enam Puluh Lima Juta Enam Ratus Dua Puluh Lima Ribu
Rupiah ) termasuk pajak dan bea materai.
Pasal 3
SUMBER PEMBIAYAAN
Kontrak ini dibiayai dari Anggaran Dana Desa ( DD ) tahun anggaran 2022
Pasal 4
PEMBAYARAN
Pembayaran pekerjaan Dilaksanakan
1. Pembayaran Dilakukan Bendahara Desa WONOYOSO
2. Seluruh Pembayaran kepada Penyedia Barang dilaksanakan melalui Rekening Nomor : 2-006-
06317.1 An. Roviq Setyo Widodo di Bank Jateng Capem Gombong
3. Pembayaran Dilaksanakan dengan Sistem Lumpsum setelah pekerjaan pengadaan barang/jasa
Pembangunan Saluran Irigasi Tersier selesai 100% sebesar Rp 65.625.000 ( Enam Puluh Lima
Juta Enam Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah ) dan sesuai dengan spesifikasi teknis yang
ditentukan oleh TPK.
4. Penyedia wajib mengembalikan ke Kas Desa atas kerugian Desa apabila dikemudian hari ditemukan
adanya kelebihan pembayaran pada paket pekerjaaan ini
Pasal 5
DOKUMEN KONTRAK
Kelengkapan dokumen berikut merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
kontrak ini terdiri dari:
1. Adendum kontrak
2. Surat Perjanjian
3. Surat penawaran beserta lampirannya
Paraf Kasi/Kaur
Penyedia

31. Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN
1. PIHAK PERTAMA berhak menerima pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa Pembanguan
Saluran Irigasi Tersier tepat pada waktunya dan sesuai spesifikasi
tekhnis yang ditentukan TPK
2. PIHAK PERTAMA berhak menerima pekerjaan pengadaan barang/jasa 100%
3. PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar biaya penyelesaian pekerjaan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal2.
4. PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran untuk penyelesaian pekerjaan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal2.
5. PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan hasil pekerjaan tepat pada waktunya.
6. PIHAK KEDUA berkewajiban menyelesaikan pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa 100%
dan sesuai spesifikasi tekhnis yang ditentukan TPK
Pasal 7
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
Jangka waktu untuk menyelesaikan pekerjaan adalah 30 hari kalender mulai tanggal 31 Mei 2022
sampai dengan 29 Juni 2022 sehingga pekerjaan harus selesai dan diserahkan.
Pasal 8
FORCE MAJEURE
(1) Yang dimaksud dengan force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kemampuan
PARA PIHAK yang tidak dapat diperhitungkan sebelumnya.
(2) Apabila terjadi keadaan force majeure sebagaimana dimaksud ayat (1).Pasal ini, maka PARA
PIHAK terbebas dari kewajiban yang harus dilaksanakan
Pasal 9
SANKSI
Apabila penyelesaian pekerjaan melebihi batas waktu yang disepakati maka PIHAK KEDUA harus
membayar denda sebesar 1/1000 per hari dari nilai kontrak dan maksimal 5 %.
Pasal 9
KETENTUAN PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
PIHAK KEDUA,
ROVIQ SETYO WIDODO
PIHAK PERTAMA,
PURWATI
Mengetahui
Kepala Desa Wonoyoso
selaku
Pemegang Kekuasaan Pelaksanaan Keuangan Desa
IMAM MASKURI

32. TB. KALIDERES
TOKO MATERIAL BANGUNAN
Jln Puring KM 8 Desa Kalipurwo, KUWARASAN - KEBUMEN
Kalideres, 14 Juni 2022
No : 44/TB.KALIDERES/VI/2022
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Penilaian dan
Pemeriksaan Pekerjaan
Pengadaan Barang/Jasa
Kepada Yth.
Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan
Saluran Irigasi Tersier
Di_
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Permintaan Penawaran Nomor : 4/TPK/IV/2022
Tanggal, 14 April 2022 dan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor :
12/TPK/IV/2022 Tanggal, 26 April 2022 dan Nomor :
32/TB.KALIDERES/IV/2022 Kegiatan Pembangunan Saluran Irigasi Tersier
Dukuh Kecepit Desa Wonoyoso, Kec. Kuwarasan, Kab. Kebumen, bersama ini
kami sampaikan bahwa barang-barang sesuai Permintaan sudah kami
kirimkan dengan kemajuan mencapai 100%.
Selanjutnya kami mengajukan permohonan Penilaian dan Pemeriksaan
Barang atas pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa tersebut.
Demikian permohonan kami, untuk menjadikan periksa guna
seperlunya.
Hormat Kami,
Direktur
TB. KALIDERES
ROVIQ SETYO WIDODO

33. PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN KUWARASAN
DESA WONOYOSO
Alamat : jln Karangbolong km 2,8 .Rt 01 Rw 03, Kode Pos : 54366
Wonoyoso, 15 Juni 2022
Nomor : 045/183.1/VI/2022
Lamp : - Kepada :
Perihal : Undangan Penilaian dan
Pemeriksaan Pekerjaan
Pengadaan Barang & Jasa
Yth. 1. TPK Kegiatan Pembangunan Saluran
Irigasi Tersier Tahun Anggaran 2022
2. Direktur TB. KALIDERES
di -
T E M P A T
Mendasari surat dari TB. KALIDERES Nomor : 33/TB.KALIDERES/V/2022
Tanggal 11 Mei 2022 perihal Permohonan Penilaian dan Pemeriksaan Pekerjaan
Pengadaan Barang/Jasa Kegiatan Pembangunan Saluran Irigasi Tersier Dusun Kecepit
Tahun Anggaran 2022, maka berkaitan dengan hal tersebut diatas, kami mengharap
dengan hormat atas kehadiran Saudara besok pada :
Hari / Tanggal : Kamis,16 juni 2022
Waktu : Pukul 09.00 WIB
Tempat : Balai Desa Wonoyoso
Acara : Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa
Kegiatan Pembangunan Saluran Irigasi Tersier Tahun Anggaran
2022
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kehadirannya
diucapkan terima kasih.
Kepala Desa Wonoyoso
IMAM MASKURI

34. BERITA ACARA PENILAIAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : 30/TPK/VI/2022
NOMOR : 45/TB.KALIDERES/VI/2022
Pekerjaan : Pengadaan Barang/Jasa
Kegiatan : Kegiatan Pembangunan Saluran Irigasi Tersier
Pada hari ini Kamis tanggal Enam belas bulan Juni tahun dua ribu dua puluh Dua (16-6-2022) pada
pukul 09.00 WIB bertempat di Balaidesa Wonoyoso Desa Wonoyoso Kecamatan Kuwarasan , Kami
Panitia / Tim Penerima Hasil Pekerjaan (TPHP) untuk Pekerjaan tersebut diatas, berdasarkan :
a. Surat Permintaan Penawaran Nomor : 4/TPK/IV/2022 Tanggal, 14 April 2022
b. Surat Penawaran Harga Nomor: 30/TB. KALIDERES/IV/2022, Tanggal 16 April 2022
c. Surat Permohonan Pemeriksaan dari Penyedia Barang Nomor : 33/TB. KALIDERES/V/2022
tanggal 11 Mei 2022 dan Surat Undangan Pemeriksaan Nomor : 045/183.1/V/2022 tanggal 12
Mei 2022
Telah dilakukan pemeriksaan bersama-sama terhadap pekerjaan Pengadaan barang/Jasa tersebut
diatas yang dilaksanakan oleh TB. KALIDERES, dengan hasil sebagai berikut :
No Jenis Barang Volume Satuan Hasil Penilaian
1.
Pc 50 kg 405 Zak
Lengkap dan sesuai spesifikasi
100 %
2.
Pasir Pasang Merapi 34 M3
Lengkap dan sesuai spesifikasi
100 %
3.
Batu Split 2/3 45 M3
Lengkap dan sesuai spesifikasi
100 %
4.
Pasir Urug 4 M3
Lengkap dan sesuai spesifikasi
100 %
5.
Plastik Cor 9 KG
Lengkap dan sesuai spesifikasi
100 %
6.
Pipa PVC 2 Inchi 2 Batang
Lengkap dan sesuai spesifikasi
100 %
7.
Kayu Bekisting 2 M3
Lengkap dan sesuai spesifikasi
100 %
8.
Paku 24 KG
Lengkap dan sesuai spesifikasi
100 %
9.
Play Wood 6 mm 21 Lembar
Lengkap dan sesuai spesifikasi
100 %
10.
Ember Takar 10 Buah
Lengkap dan sesuai spesifikasi
100 %
11.
Benang 1 Pcs
Lengkap dan sesuai spesifikasi
100 %
12.
Selang 1 Ls
Lengkap dan sesuai spesifikasi
100 %

35. Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya, dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Menyetujui :
Penyedia,
TB. KALIDERES
ROVIQ SETYO WIDODO
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan ( TPK )
Desa Wonoyoso
SARTIN,S.Pd
Kepala Desa Wonoyoso
IMAM MASKURI

36. BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/ JASA
NOMOR : 31/TPK/VI/2022
NOMOR : 46/TB.KALIDERES/VI/2022
Pada hari ini Kamis tanggal Enam belas bulan Juni tahun dua ribu dua puluh dua
(16-6-2022) pada pukul 09.00 WIB bertempat di Balai Desa Wonoyoso Desa Wonoyoso
Kecamatan Kuwarasan , kami yang bertanda tangan di bawah ini secara bersama-sama
telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa Pembangunan
Saluran Irigasi Tersier Dusun Kecepit Desa Wonoyoso, kec. Kuwarasan, Kab. Kebumen
yang telah dikerjakan Penyedia barang/jasa TB. KALIDERES.
Pada Saat hasil pemeriksaan hasil Pekerjaan pihak penyedia barang/ jasa dihadiri
oleh kedua belah pihak dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Pejabat /Tim Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa Pembangunan
Saluran Irigasi Tersier Dusun Kecepit Desa Wonoyoso Kec. Kuwarasan Kab. Kebumen,
menyatakan telah menerima hasil pekerjaan yang telah diserahkan oleh Penyedia
barang/jasa dari TB. KALIDERES dan telah sesuai dengan spesifikasi yang telah
ditentukan dalam Perjanjian Pekerjaan dan mencapai kemajuan pekerjaan sebesar 100
%; (hasil Pemeriksaan Terlampir)
2. Penyedia Barang / Jasa dari TB. KALIDERES menyambut baik dan mengucapkan
terima kasih atas kepercayaan yang telah diberikan.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Direktur
TB. KALIDERES
ROVIQ SETYO WIDODO
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
Pembangunan Talud Irigasi Tersier
Desa Wonoyoso
SARTIN S.Pd
Kepala Desa Wonoyoso Selaku Pemegang
Kekuasaan Pelaksanaan Keuangan Desa
IMAM MASKURI
Materai
10.000

37. DAFTAR HADIR
Hari : Kamis
Tanggal : 16 Juni 2022
Tempat : Balai Desa Wonoyoso
Acara : Penilaian dan Pemeriksaan Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa
No Nama
Jabatan Dalam
Dinas
Jabatan Dalam Tim Tanda Tangan
1. Imam Maskuri Kades
Kekuasaan
Pelaksanaan
Keuangan Desa
1. ........................
2.
Roviq Setyo
Widodo
Direktur Penyedia Jasa
2. ......................
..
3. Sartin,S.Pd Guru Ketua TPK 3. ........................
4. Tukino Kawil II Sekretaris TPK 4. ......................
5. Ahmad Husaini Tomas Anggota TPK 5. ........................
6. Hadi Sumarno Ketua Rw 1 Anggota TPK 6 ......................
7. Puji Purwanto Tomas Anggota TPK 7........................
Mengetahui
Kepala Desa Wonoyoso
Selaku Pemegang Kekuasaan
Pelaksana Keuangan Desa
IMAM MASKURI

38. LAMPIRAN HASIL PEMERIKSAAN BARANG
NOMOR : 32/TPK/VI/2022
NOMOR : 47/TB. KALIDERES/V/2022
Direktur
( ROVIQ SETYO WIDODO )
KetuaTim Pelaksana Kegiatan
Pembangunan Saluran Irigasi Tersier
Desa Wonoyoso
( SARTIN,S.Pd )
Mengetahui :
Kepala Desa Wonoyoso Selaku Pemegang
Kekuasaan Pelaksanaan Keuangan Desa
( IMAM MASKURI )
NO JENIS BARANG/ JASA VOLUME SATUAN
Hasil Pemeriksaan
Sesuai/ Tidak Sesuai
Prosentase
Kemajuan Pekerjaan
Volume Spesifikasi
1.
Pc 50 kg 405 Zak 405
Sesuai 100%
2. Pasir Pasang Merapi 34 M3 34 Sesuai 100%
3. Batu Split 2/3 45 M3 45 Sesuai 100%
4. Pasir Urug 4 M3 4 Sesuai 100%
5. Plastik Cor 9 KG 9 Sesuai 100%
6. Pipa PVC 2 Inchi 2 Batang 2 Sesuai 100%
7. Kayu Bekisting 2 M3 2 Sesuai 100%
8. Paku 24 KG 24 Sesuai 100%
9. Play Wood 6 mm 21 Lembar 21 Sesuai 100%
10. Ember Takar 10 Buah 10 Sesuai 100%
11. Benang 1 Pcs 1 Sesuai 100%
12. Selang 1 Ls 1 Sesuai 100%

39. TB. KALIDERES
TOKO MATERIAL BANGUNAN
Jln Puring KM 8 Desa Kalipurwo, KUWARASAN - KEBUMEN
Kalipurwo, 17 Juni 2022
Nomor : 48/TB. KALIDERES/VI/2022 Kepada Yth.Ketua Tim Pelaksana
Kegiatan Pembangunan
Saluran Irigasi Tersier
Di
Tempat
Lampiran :
Perihal : Penyerahan Hasil Pekerjaan
Berdasarkan surat Perjanjian Nomor : 12/TPK/IV/2022 dan Nomor:
32/TB. KALIDERES/IV/2022, Tanggal 26 April 2022 maka perlu kami
sampaikan bahwa pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa kegiatan
Pembangunan Saluran Irigasi Tersier Dusun Kecepit Desa Wonoyoso, Kec.
Kuwarasan, Kab. Kebumen telah mencapai pekerjaan fisik 100%, dengan
ini kami kirimkan hasil pelaksanaan pekerjaan pengadaan Barang/ Jasa
Pembangunan Saluran Irigasi Tersier Dusun Kecepit Desa Wonoyoso, Kec.
Kuwarasan, Kab. Kebumen, untuk dapat dilaksanakan Pemeriksaan/
Penelitian apakah sudah sesuai dengan spesifikasi teknis atau belum.
Demikian atas kerjasamnya kami ucapkan terima kasih.
Direktur
TB. KALIDERES
ROVIQ SETYO WIDODO

40. BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG / JASA
NOMOR : 33/TPK/VI/2022
NOMOR: 49/TB. KALIDERES/VI/2022
Pada hari ini Jum’at tanggal Tujuh belas bulan Juni tahun dua ribu dua puluh dua (17-6-
2022) bertempat di Balai Desa Wonoyoso, telah dilaksanakan serah terima hasil
pekerjaan antara :
I. Nama : Roviq Setyo Widodo
Jabatan : Direktur TB. KALIDERES
Alamat : Jl. Puring KM 8 Desa Kalipurwo Kec. Kuwarasan-Kebumen
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Sartin,S.Pd
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan Saluran Irigasi
Tersier
Alamat : Desa Wonoyoso Rt. 4 Rw. 2 Kec. Kuwarasan-Kebumen
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menyerahkan hasil pekerjaan berupa
Pengadaan Barang/ jasa Pembangunan Saluran Irigasi Tersier Dusun Kecepit Desa Wonoyoso Kec.
Kuwarasan, Kab. Kebumen, dalam keadaan baik dan sesuai spesifikasi teknis dari PIHAK KEDUA
sesuai dengan Surat Perjanjian Nomor:12 /TPK/IV/2022 dan Nomor: 32/TB. KALIDERES /IV/2022
tertanggal 26 April 2022
PIHAK KEDUA telah menerima hasil pekerjaan berupa Pengadaan Barang/Jasa kegiatan
Pembangunan Saluran Irigasi Tersier Dusun Kecepit Desa Wonoyoso, kec. Kuwarasan, Kab.
Kebumen, dalam keadaan baik dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan Surat Perjanjian Nomor:
12/TPK/IV/2022 dan Nomor: 32/TB. KALIDERES/IV/2022 tertanggal 26 April 2022
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing - masing bermeterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Pihak I
ROVIQ SETYO WIDODO
Pihak II
SARTIN , S.Pd
Mengetahui Kepala Desa Wonoyoso
IMAM MASKURI

41. TB. KALIDERES
TOKO MATERIAL BANGUNAN
Jln Puring KM 8 Desa Kalipurwo, KUWARASAN - KEBUMEN
Kalipurwo,20 Juni 2022
Nomor : 39/TB. KALIDERES/VI/2022
Kepada:
Lamp. : 1 bendel Yth. Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
Hal : Permohonan Pembayaran Pembangunan Talud Irigasi
Tersier
Di
WONOYOSO
Mendasari Surat Perjanjian Kerjasama antara Desa Wonoyoso dengan TB. KALIDERES,
Nomor: 12/TPK/IV/2022 dan 32/TB.KALIDERES/IV/2022 tanggal 26 April 2022 atas
pelaksanaan pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa untuk Pembangunan Saluran Irigasi
Tersier Desa Wonoyoso Kec. Kuwarasan Kab. Kebumen telah dikerjakan Penyedia
barang/jasa TB. KALIDERES..
Dengan ini Kami menyampaikan bahwa sampai Hari Senin tanggal 17 Mei 2022
pelaksanaan Pekerjaan pengadaan barang/Jasa untuk Pembangunan Saluran Irigasi
Tersier Dusun Kecepit Desa Wonoyoso Kec. Kuwarasan kab. Kebumen telah selesai
100%.
Atas pelaksanaan pekerjaan tersebut kami mengajukan permohonan pembayaran satu
termin sebesar Rp 65.790.500,-( Enam Puluh Lima Juta Tujuh Ratus Sembilan Puluh Ribu
Lima Ratus Rupiah).
1. Bahwa Pejabat/Tim Penerima Hasil Pekerjaan Pembangunan Saluran Irigasi Tersier
Dusun Kecepit Desa Wonoyoso kecamatan Kuwarasan kabupaten Kebumen
menyatakan telah menerima hasil pekerjaan yang telah diserahkan oleh Penyedia
barang/jasa dari TB. KALIDERES sesuai dengan spesifikasi yang telah ditentukan
dalam Surat Perjanjian Pekerjaan dan mencapai kemajuan pekerjaan sebesar 100 %
(hasil Pemeriksaan Terlampir) dan
2. Penyedia barang/jasa dari TB. KALIDERES menyambut baik dan mengucapkan terima
kasih atas kepercayaan yang telah diberikan.
Demikian permohonan pembayaran ini kami buat, dan atas terkabulnya kami sampaikan
terimakasih..
Direktur
TB. KALIDERES
( ROVIQ SETYO WIDODO)

42. BERITA ACARA PEMBAYARAN
NOMOR : 34/TPK/VI/2022
NOMOR : 51 /TB.KALIDERES/VI/2022
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Dua Bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di
Balaidesa Wonoyoso, telah dilaksanakan pembayaran atas pekerjaan Pengadaan barang/jasa
Kegiatan Pembangunan Saluran Irigasi Tersier Dusun Kecepit Desa Wonoyoso, Kec. Kuwarasan,
Kab. Kebumen antara :
I. Nama : Sartin S.Pd
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan SALURAN IRIGASI TERSIER
Alamat : Rt 4 Rw 2, Desa Wonoyoso Kecamatan Kuwarasan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Roviq Setyo Widodo
Jabatan : Direktur TB. KALIDERES
Alamat : Jln.Puring Km 8 Desa Kalipurwo Kecamatan Kuwarasan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA berdasarkan Surat Perjanjian Nomor: 12/TPK/IV/2022 dan
32/TB.KALIDERES/IV/2022 tanggal 26 April 2022 atas pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa, dan
telah menerima pekerjaan Pengadaan barang/jasa Saluran Irigasi Tersier Dusun Kecepit Desa
Wonoyoso Kec. Kuwarasan telah mencapai pekerjaan fisik 100% dari PIHAK KEDUA dan telah
membayar untuk pekerjaan Pengadaan Barang/jasa Pembangunan Saluran Irigasi Tersier Dusun
Kecepit Desa Wonoyoso Kec. Kuwarasan kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp 65.790.500,-(
Enam Puluh Lima Juta Tujuh Ratus Sembilan Puluh Ribu Lima Ratus Rupiah). yang akan
dibayarkan melaui Tranfer di Rekening Nomor : 2-006-06317.1 An. Roviq Setyo Widodo di Bank
JATENG Cabang Gombong.
PIHAK KEDUA berdasarkan Surat Perjanjian Nomor: 12/TPK/IV/2022 dan
32/TB.KALIDERES/IV/2022 tanggal 26 April 2022 atas pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa, dan
telah melaksanakan pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa Saluran Irigasi Tersier Dusun Kecepit Desa
Wonoyoso Kec. Kuwarasan telah mencapai pekerjaan fisik 100% untuk Pekerjaan Pembangunan
Saluran Irigasi Tersier Dusun Kecepit Desa Wonoyoso Kec. Kuwarasan sesuai permintaan PIHAK
PERTAMA dan telah menerima pembayaran atas pekerjaan tersebut sebesar yang Rp
65.790.500,-( Enam Puluh Lima Juta Tujuh Ratus Sembilan Puluh Ribu Lima Ratus
Rupiah).Yang dibayarkan melaui Tranfer di Rekening Nomor : 2-066-06317.1 An. Roviq Setyo
Widodo di Bank Jateng Cabang Gombong.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing - masing bermeterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Direktur
TB. KALIDERES
( ROVIQ SETYO WIDODO )
Ketua Tim
Pelaksana Kegiatan Pembangunan
Desa Wonoyoso
( SARTIN , S.Pd )
Mengetahui:
Kepala Desa Wonoyoso Selaku Pemegang
Kekuasaan Pelaksanaan Keuangan Desa
(IMAM MASKURI)

44. TIM PELAKSANA KEGIATAN
PEMBANGUNAN SALURAN IRIGASI TERSIER
DESA WONOYOSO, KECAMATAN KUWARASAN, KABUPATEN KEBUMEN
TAHUN ANGGARAN 2022
Wonoyoso, 6 Juni 2022
Nomor : 35 /TPK/VI/2022 Kepada:
Lamp. : 1 bendel Yth. Kepala Desa Wonoyoso
Hal : Laporan Hasil Pekerjaan
Di
WONOYOSO
Berdasarkan Keputusan Kepala Desa Nomor: 141/339.2/KEP/2022 Tahun 2022
tentang Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Pemeliharaan Jalan Lingkungan Dusun
Kecepit , maka dengan ini kami laporkan bahwa Kegiatan Pembangunan Saluran Irigasi Tersier
Dusun Kecepit Desa Wonoyoso Kec. Kuwarasan Kab. Kebumen, telah selesai dilaksanakan
pada tanggal 7 Juni 2022 Adapun laporan hasil pekerjaan sebagaimana terlampir.
Demikian atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
Pembangunan Saluran Irigisi Tersier
SARTIN, S.Pd

45. BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 36/TPK/VI/2022
Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh Bulan Juni tahun dua ribu dua puluh dua bertempat di
Balaidesa Wonoyoso, telah dilaksanakan serah terima hasil pekerjaan Kegiatan Pembangunan
Saluran Irigasi Tersier Dusun Kedung Pandan Desa Wonoyoso Kec. Kuwarasan, Kab. Kebumen
antara:
I. Nama : Imam Maskuri
Jabatan : Kepala Desa Wonoyoso
Alamat : Rt 5 Rw 2, Desa Wonoyoso Kec. Kuwarasan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Sartin,S.Pd
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan Saluran Irigasi Tersier
Alamat : Rt 4 Rw 2, Desa Wonoyoso Kec. Kuwarasan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaan berupa Pembangunan
Saluran Irigasi Tersier Dusun Kecepit Desa Wonoyoso Kec. Kuwarasan Terlampir dalam keadaan
baik dan telah sesuai dengan pesanan, dari PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pekerjaan berupa Pembangunan Saluran Irigasi Dusun
Kecepit Desa Wonoyoso Kec. Kuwarasan Terlampir dalam keadaan baik dan telah sesuai dengan
pesanan dari PIHAK PERTAMA
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua)masing - masing bermeterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Kepala Desa Wonoyoso
selaku Pemegang Kekuasaan Pelaksanaan
Keuangan Desa
IMAM MASKURI
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
Pembangunan Saluran Irigasi Tersier
Desa Wonoyoso
SARTIN,S.Pd

46. DOKUMEN
KEGIATAN PENGADAAN BARANG/JASA
PEMBANGUNAN SALURAN IRIGASI TERSIER
DUSUN KECEPIT
DESA WONOYOSO, KEC. KUWARASAN
KAB. KEBUMEN
TAHUN 2022
DISUSUN OLEH
TPK PELAKSANA KEGIATAN
DESA WONOYOSO, KEC. KUWARASAN, KAB. KEBUMEN

47. TB KALIDERES
TOKO MATERIAL BANGUNAN
Jln Puring KM 8 Desa Kalipurwo KUWARASAN KEBUMEN
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
✓ Nama : …………………………………
✓ Alamat : …………………………………
✓ NIK : …………………………………
✓ Pekerjaan : …………………………………
menyatakan bahwa
✓ Nama Usaha : …………………………………
✓ Jenis Usaha : …………………………………
✓ Alamat : …………………………………
adalah benar milik saya dan masih beroperasi /berjalan sampai dengan saat ini. Untuk
membuktikan bersama ini kami lampirkan :
1. FC Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP ) dengan Bidang Usaha Jasa
Konstruksi
2. FC Buku Rekening Bank
3. FC Nomor Pokok wajib Pajak ( NPWP )
4. FC Bukti Pembayaran Pajak Terakhir, dan
5. FC Kartu Tanda Penduduk.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Kalipurwo ,...........................
Pimpinan,
ROVIQ SETYO WIDODO
Mengetahui :
Ketua RT
…………………………
Ketua RW
…………………………
Kepala Desa
…………………………