contoh

1. P E M E R I N T A H K A B U P A T E N D E M A K
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUR II
Jl. Raya Pamongan Genuk, Desa Pamongan Kecamatan Guntur Demak 59565
SURAT PERNYATAAN PEMOHON IZIN BELAJAR
Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : Fika Hariyanti
2. NIP. : 19870623 201001 2 016
3. Pangkat / Gol. : Pengatur Tk I/ II d
4. Jabatan : Sanitaran
5. Instansi : UPTD Puskesmas Guntur II
Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam melaksanakan perkuliahan/ pendidikan sudah
sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku antara lain:
1. Pendidikan yang diikuti di luar jam dinas dan tidak mengganggu pekerjaan/ tugas dinas sehari-
hari;
2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin;
3. Bersedia menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan serta tidak
menuntut bantuan dana dari pemerintah daerah;
4. Tidak menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah setelah menyelesaikan pendidikan.
Demikian pernyataan yang kami buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan tersebut
tidak sesuai saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Guntur 2
dr. Nura Ma’shumah
NIP. 19721017 200604 2 016
Hormat Kami,
Fika Hariyanti
NIP. 19870623 201001 2 016

2. https://docs.google.com/viewer?pid=explorer&srcid=0B-
wI0XaFLdChSFRaemVPeTdnVDg&chrome=false&docid=074a1104db609ae1783ad78b68a
b3c2c%7Ca848505ae7261a2059885c03ad4eb432&a=bi&pagenumber=3&w=438