1. Chest Trauma Intercostal Chest Drains Int. เจษฎาภรณ์ วันดี

2. Indications Absolute Indications Pneumothorax ( tension , open or simple ) Haemothorax Traumatic Arrest (bilateral) Relative Indications Rib fractures & Positive pressure ventilation Profound hypoxia / hypotension & penetrating chest injury Profound hypoxia / hypotension and unilateral signs to a hemithorax

3. Procedure The steps in insertion of a chest drain are as follows: The area is prepped and draped appropriately An incision is made along the upper border of the rib below the intercostal space to be used. The drain track will be directed over the top of the lower rib to avoid the intercostal vessels lying below each rib. The incision should easily accommodate the operator's finger. Using a curved clamp the track is developed by blunt dissection only. The clamp is inserted into muscle tissue and spread to split the fibres. The track is developed with the operator's finger. Once the track comes onto the rib, the clamp is angled just over the rib anddissection continued until the pleural is entered. A finger is inserted into the pleural cavity and the area explored for pleural adhesions. At this time the lung, diaphragm and heart may be felt, depending on position of the track. A large-bore (32 or 36F) chest tube is mounted on the clamp and passed along the track into the pleural cavity. The tube is connected to an underwater seal and sutured / secured in place. If desired, a U-stitch is placed for subsequent drain removal (see below). The chest is re-examined to confirm effect. A chest X-ray is taken to confirm placement & position.

4. Complications Acute complications (technique) Haemothorax, usually from laceration of intercostal vessel (may require thoracotomy) Lung laceration (pleural adhesions not broken down) Diaphragm / Abdominal cavity penetration (placed too low) Stomach / colon injury (diaphragmatic hernia not recognised) Tube placed subcutaneously (not in thoracic cavity) Tube placed too far (pain) Tube falls out (not secured) Late complications Blocked tube (clot, lung) Retained haemothorax Empyema Pneumothorax after removal (poor technique)

5. Site of insertion

6. Digital exploration

7. Drain insertion

8. Drain sutured in place

9. ภาวะแทรกซ้อน • การบาดเจ็บต่อเนื้อปอดหรืออวัยวะข้างเคียง เช่น ตับ , กระเพาะ , ลำไส้ , ม้าม เป็นต้น • การอักเสบหรือการติดเชื้อในโพรงเยื่อหุ้มปอด การเอาท่อระบายออก ข้อบ่งชี้ 1. เมื่อปอดขยายตัวดี และไม่มีอากาศรั่วเพิ่มเติม 2. เมื่อสารน้ำไม่ออกเพิ่มขึ้น คือ - สารน้ำที่เกิดจากการติดเชื้อ ถ้าออกน้อยกว่า 50-100 มล . ต่อวัน โดยน้ำมีลักษณะใสและผู้ป่วยไม่มีไข้ - สารน้ำที่เกิดจากโรคมะเร็ง หรือจากสาเหตุอื่น ถ้าออกน้อยกว่า 150 มล . ต่อวัน วิธีการทำความ สะอาดรอบแผล ตัดไหม ใช้ผ้ากอซชุบวาสลินหุ้มปิดรอบท่อระบายตรงตำแหน่งปากแผล ให้ผู้ป่วยหายใจเข้าสุดแล้วกลั้นหายใจไว้ รีบดึงท่อระบายออกโดยรวดเร็วและนุ่มนวล หลังจากนั้นให้ผู้ป่วยหายใจตามปกติแล้วจึงปิดแผลด้วยผ้ากอซปราศจากเชื้อ

10. วิธีการ 1. ตำแหน่งที่จะใส่ท่อระบายคือช่องซี่โครงที่ 5-6 ในแนวเส้นกลางรักแร้ ในกรณีที่ต้องการระบายอากาศอย่างเดียวอาจใส่ ตรง ช่องซี่โครงที่ 2-3 ทางด้านหน้า ในแนวเส้นกลางไหปลาร้า 2. ให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูงประมาณ 45 องศา โดยวา งแขนข้างที่จะใส่ท่อระบายไว้ เหนือ ศีรษะเพื่อให้ช่องซี่โครงนั้นเปิดกว้าง 3. เตรียมผิวหนังและฉีดยาชาเช่นเดียวกับการเจาะ โพรงเยื่อหุ้ม ปอด แต่ให้บริเวณกว้างขึ้นและใช้ยาชาประมาณ 10 มล . 4. ใช้มีดกรีดผิวหนัง จนลึก ถึงชั้นเนื้อเยื่อ ใต้ผิวหนัง ( subcutaneous tissue) เป็นแนวขนาน กับ ช่องซี่โครง ยาวประมา 2 ซม . ใช้ clamp แหวก เนื้อเยื่อ จนถึงกล้ามเนื้อระหว่างซี่โครง แล้วแหวกกล้ามเนื้อทาง ด้านขอบบนของซี่โครง ซี่ ล่างจนทะลุผ่านเข้าโพรงเยื่อหุ้มปอด ให้เป็นช่องขนาดประมาณ 1 ซม . ใส่ท่อระบายไปตามช่องที่แหวกไว้ โดยใช้ clamp เป็นตัวนำจนได้ความลึกที่ต้องการ ระหว่างนี้ใ ช้ clamp อีกตัวหนึ่งหนีบ ปลาย อีกด้านของ ท่อระบายไว้ก่อน เมื่อได้ตำแหน่งดีแล้วลองปล่อย clamp ให้แน่ใจว่าสารน้ำหรืออากาศไหลออกได้สะดวกแล้ว ใช้ clamp หนีบท่อระบาย ไว้เช่นเดิม ต่อท่อระบายเข้ากับ ปลายด้านหนึ่งของข้อต่อซึ่งปลายอีกด้านต่ออยู่กับสายยางที่ต่ออยู่กับ ขวดระบาย พันปิดรอยต่อด้วยพลาสเตอร์ให้แน่นแล้วปล่อย clamp ที่ท่อระบาย 5. ในกรณีที่ใช้ท่อระบายชนิดที่มีแกนนำ ( trocar catheter) หลังจากที่แหวกจนถึงกล้ามเนื้อระหว่างซี่โครง แล้ว ค่อยๆ ใช้แกนนำหมุน และดัน จนทะลุ กล้ามเนื้อ ผ่านเข้าไปในโพรงเยื่อหุ้มปอด จึงถอยแกนนำเข้ามา อยู่ ในท่อระบายเพื่อป้องกันอันตรายต่อ เนื้อปอด ดันท่อระบาย พร้อม แกนนำเข้าไปในทิศทางและความลึกที่ต้องการ ดึงแกนนำออกจากท่อระบาย แล้วต่อท่อระบายเข้ากับข้อต่อเช่นเดียวกับข้อ 4 . 6. เย็บปิดบาดแผลและผูกท่อระบายให้ยึดแน่นกับผนังทรวงอก ปิดแผลและยึดติดสายให้แข็งแรง 7. ถ่ายภาพรังสีทรวงอกเพื่อตรวจสอบตำแหน่งท่อระบาย