hiv pocket

2. 1

3. 2 3
แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี
ประเทศไทย ปี 2557 (ฉบับพกพา)
(Essentials of HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 Thailand)
เรียบเรียงเนื้อหาส�ำคัญจาก
แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี
ประเทศไทย ปี 2557
ที่ปรึกษา
นายแพทย์โสภณ เมฆธน
อธิบดีกรมควบคุมโรค
นายแพทย์สมศักดิ์ อรรฆศิลป์
รองอธิบดีกรมควบคุมโรค
ศาสตราจารย์กิตติคุณนายแพทย์ประพันธ์ ภานุภาค
ผู้อ�ำนวยการศูนย์วิจัยโรคเอดส์ สภากาชาดไทย
ศาสตราจารย์นายแพทย์เกียรติ รักษ์รุ่งธรรม
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
บรรณาธิการ
นายแพทย์สุเมธ องค์วรรณดี
ผู้อ�ำนวยการส�ำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อ
ทางเพศสัมพันธ์
แพทย์หญิงชีวนันท์ เลิศพิริยสุวัฒน์
ส�ำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

4. 4 5
ผู้ช่วยบรรณาธิการ
แพทย์หญิงเอกจิตรา สุขกุล
ศูนย์ความร่วมมือไทย-สหรัฐ ด้านสาธารณสุข
คณะเลขานุการด้านวิชาการ ส�ำนักโรคเอดส์ วัณโรค และ
โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
ผู้เรียบเรียง
ศาสตราจารย์นายแพทย์เกียรติ รักษ์รุ่งธรรม
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
ศาสตราจารย์แพทย์หญิงเพลินจันทร์ เชษฐ์โชติศักดิ์
โรงพยาบาลศรีนครินทร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
แพทย์หญิงศิริลักษณ์ อนันต์ณัฐศิริ
โรงพยาบาลศรีนครินทร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
ศาสตราจารย์นายแพทย์สุวัฒน์ จริยาเลิศศักดิ์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
ศาสตราจารย์แพทย์หญิงกุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล
ศาสตราจารย์นายแพทย์นรินทร์ หิรัญสุทธิกุล
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
ศาสตราจารย์วสันต์ จันทราทิตย์
คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล
รองศาสตราจารย์แพทย์หญิงธันยวีร์ ภูธนกิจ
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
แพทย์หญิงรังสิมา โล่ห์เลขา
ศูนย์ความร่วมมือไทย-สหรัฐ ด้านสาธารณสุข
นายสมบูรณ์ หนูไข่
ศูนย์ความร่วมมือไทย-สหรัฐ ด้านสาธารณสุข
แพทย์หญิงนิตยา ภานุภาค พึ่งพาพงศ์
ศูนย์วิจัยโรคเอดส์ สภากาชาดไทย
แพทย์หญิงเอกจิตรา สุขกุล
ศูนย์ความร่วมมือไทย-สหรัฐ ด้านสาธารณสุข
แพทย์หญิงมณฑินี วสันติอุปโภคากร
ส�ำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
แพทย์หญิงอังคณา เจริญวัฒนาโชคชัย
ส�ำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
จัดพิมพ์โดย
ส�ำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
กรมควบคุมโรค
พิมพ์ครั้งที่ 1
มีนาคม 2557 จ�ำนวน 5,800 เล่ม
สถานที่พิมพ์
โรงพิมพ์ส�ำนักงานพระพุทธศาสนาแห่งชาติ

5. 6 7
ค�ำน�ำ
การให้บริการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวี และผู้ป่วย
เอดส์ด้วยยาต้านไวรัสในประเทศไทย ได้มีการพัฒนามาเป็น
ล�ำดับอย่างต่อเนื่อง จากโครงการการเข้าถึงบริการยาต้าน
ไวรัสส�ำหรับผู้ติดเชื้อและผู้ป่วยเอดส์ระดับชาติ ซึ่งได้ส่งเสริม
ให้ผู้ติดเชื้อและผู้ป่วยเอดส์มีโอกาสเข้าถึงยาต้านไวรัสอย่าง
ครอบคลุม และขยายขอบเขตการให้บริการไปยังสิทธิ
ประโยชน์ของกองทุนประกันสุขภาพต่างๆได้แก่กองทุนหลัก
ประกันสุขภาพแห่งชาติ กองทุนผู้ประกันตนของส�ำนักงาน
ประกันสังคมและสวัสดิการข้าราชการ รวมถึงกองทุนอื่นๆ
ที่เกี่ยวข้อง อย่างครอบคลุมทั้งประเทศ นอกจากนี้ ได้มี
การพัฒนาแนวทางการดูแลรักษาและการพัฒนาองค์ความรู้
เพื่อบุคลากรสุขภาพใช้เป็นแนวทางปฏิบัติในการดูแลรักษา
ผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์มาอย่างต่อเนื่อง ฉบับล่าสุด
ในปี พ.ศ. 2553 ทั้งนี้ ในปี พ.ศ. 2557 กรมควบคุมโรคร่วมกับ
เครือข่ายวิชาการและผู้เชี่ยวชาญด้านเอชไอวี/เอดส์ และ
เครือข่ายภาคประชาชน ได้จัดท�ำแนวทางการตรวจรักษาและ
ป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทยปี2557ให้สอดคล้อง
กับความก้าวหน้าด้านวิชาการการดูแลรักษาและการป้องกัน
สาระส�ำคัญที่มีการปรับเปลี่ยน คือ การเริ่มยาต้านไวรัสโดย
ไม่ใช้เกณฑ์ระดับ CD4 เน้นการเริ่มรักษาแต่เนิ่นๆ เมื่อผู้ติด
เชื้อฯ มีความพร้อมในการกินยา ก็สามารถเริ่มกินยาได้เลย
ซึ่งเป็นการผสมผสานการรักษาและการป้องกันที่ใช้ผลของ
การรักษาด้วยยาต้านไวรัสฯ เพื่อการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อ
เอชไอวีสู่คู่สัมผัสในชุมชน

6. 8 9
ส�ำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
และคณะผู้เชี่ยวชาญ จึงได้จัดท�ำแนวทางการตรวจรักษาและ
ป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 ให้เป็นฉบับ
พกพา โดยเรียบเรียงเนื้อหาส�ำคัญให้มีความกระชับ ศึกษา
เข้าใจได้ง่าย เพื่อให้บุคลากรสาธารณสุขและผู้ปฏิบัติหน้าที่
ดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีได้มีเอกสารวิชาการส�ำหรับการ
ปฏิบัติและอ้างอิงได้อย่างสะดวก สามารถใช้ประโยชน์
เพื่อการปฏิบัติงานได้อย่างคล่องตัวและให้การดูแลรักษาเป็น
ไปในแนวทางเดียวกัน
ส�ำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
กรมควบคุมโรค
มีนาคม 2557
สารบัญ
การตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีและ
การตรวจติดตามการรักษา
สารบัญตาราง
ตารางที่ 1 แนวทางการเก็บและจัดส่งตัวอย่าง 30
ส�ำหรับส่งตรวจ
สารบัญแผนภูมิ
แผนภูมิที่ 1 แนวทางการวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวี 24
ทางห้องปฏิบัติการส�ำหรับผู้ใหญ่ และ
เด็กที่มีอายุ 18 เดือนขึ้นไป
แผนภูมิที่ 2 แนวทางการตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อ 26
เอชไอวีทางห้องปฏิบัติการในเด็กที่อายุ
ต�่ำกว่า 18 เดือน

7. 10 11
การดูแลรักษาผู้ใหญ่ติดเชื้อเอชไอวี
สารบัญตาราง
ตารางที่ 1 การประเมินและติดตามการดูแลรักษา 38
ผู้ติดเชื้อเอชไอวี (Assessment of
HIV-positive Persons at Initial &
Subsequent Visits)
ตารางที่ 2 การตรวจทางห้องปฏิบัติการส�ำหรับ 44
ผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์
(HIV Laboratory Testing)
ตารางที่ 3 เกณฑ์การเริ่มยาต้านไวรัสในประเทศไทย 49
(When to Start Antiretroviral Therapy
in Thailand)
ตารางที่ 4 เกณฑ์การเริ่มยาต้านไวรัสภายหลังเริ่ม 50
รักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาส (Timing to
Start Antiretrovirals in Patients with
Active Opportunistic Infection)
ตารางที่ 5 สูตรยาต้านไวรัสที่แนะน�ำเป็นสูตรแรก 52
และสูตรทางเลือก (What Antiretroviral
Regimen to Start With)
ตารางที่ 6 หลักการเลือกสูตรยาต้านไวรัสภายหลัง 54
การดื้อยาสูตรแรก และการดื้อยาหลาย
สูตร (Antiretroviral Options after First-line
NNRTI-based Failure and Multi-class
Failure)
ตารางที่ 7 หลักการเลือกสูตรยาต้านไวรัส กรณี 56
ดื้อยาต้านไวรัสหลายกลุ่ม (Multi-class
Antiretroviral Treatment Failure)
ตารางที่ 8 แนวทางการปรับเปลี่ยนยาเมื่อถือศีลอด 58
(Proper Antiretroviral Options and
Adjustment during the Month of
Ramadan)
ตารางที่ 9 ขนาดยาปกติและการปรับขนาด 60
ยาต้านไวรัสในผู้ป่วยที่การท�ำงานของ
ไตบกพร่อง (Renal Insufficiency and
Dose Adjustment of Antiretrovirals)
ตารางที่ 10 ขนาดยาปกติและการปรับขนาด 64
ยาต้านไวรัสในผู้ป่วยที่การท�ำงานตับ
บกพร่อง (Liver Insufficiency and Dose
Adjustment of Antiretrovirals)

8. 12 13
ตารางที่ 11 ผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนจาก 68
การรักษาด้วยยาต้านไวรัสในผู้ติดเชื้อ
เอชไอวี (Side Effects and Complications
of Antiretroviral Therapy)
ตารางที่ 12 ยาที่มีปฏิกิริยากับยาต้านไวรัส 74
(Common Drug Interaction)
ตารางที่ 13 การเสริมสร้างภูมิต้านทานด้วยวัคซีน 86
ในผู้ติดเชื้อเอชไอวีผู้ใหญ่ (Vaccination
for Adult HIV-positive Patients)
ตารางที่ 14 การดูแลรักษาผู้ติดเชื้อในกรณีที่เกิด 90
ภาวะ IRIS (Immune Reconstitution
Inflammatory Syndrome)
ตารางที่ 15 การให้ยาต้านไวรัสในผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่ 92
ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ บี ร่วมด้วย
(Antiretroviral therapy in HIV and
Hepatitis B Coinfection)
ตารางที่ 16 ข้อพิจารณาและข้อห้ามในการรักษา 95
ไวรัสตับอักเสบซี (Consideration and
Contraindications in Hepatitis C
Infection Treatment)
การดูแลรักษาเด็กและวัยรุ่นติดเชื้อเอชไอวี
สารบัญตาราง
ตารางที่ 1 เกณฑ์การเริ่มยาต้านไวรัสในเด็กติดเชื้อ 98
เอชไอวี
ตารางที่ 2 สูตรยาต้านไวรัสส�ำหรับเริ่มรักษาในเด็ก 100
ที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน
ตารางที่ 3 การใช้ยาต้านไวรัสกรณีมีการติดเชื้อ 102
วัณโรคร่วม
ตารางที่ 4 สูตรยาต้านไวรัส เมื่อเกิดปัญหาการ 106
รักษาล้มเหลวจากเชื้อดื้อยา
ตารางที่ 5 ขนาดและวิธีใช้ยาต้านไวรัสในเด็ก 108
ตารางที่ 6 ผลข้างเคียงจากการใช้ยาต้านไวรัส 118
ในเด็กและการรักษา
ตารางที่ 7 การให้วัคซีนส�ำหรับเด็กและทารกที่ 142
ติดเชื้อเอชไอวี หรือคลอดจากมารดา
ที่ติดเชื้อเอชไอวี โดยสมาคมโรคติดเชื้อ
ในเด็กแห่งประเทศไทย 2557

9. 14 15
ตารางที่ 8 ตารางการให้วัคซีนจ�ำเป็นซ�้ำในเด็กที่ 149
ติดเชื้อเอชไอวีที่เคยได้รับวัคซีนมาก่อน
การเริ่มยาต้านไวรัสหรือได้รับวัคซีน
ขณะที่ CD4 น้อยกว่าร้อยละ 15
สารบัญแผนภูมิ
แผนภูมิที่ 1 การวางแผนการรักษาในเด็กที่มีการ 104
รักษาด้วยยาต้านไวรัสล้มเหลว
การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก
สารบัญตาราง
ตารางที่ 1 ข้อแนะน�ำการให้ยาต้านไวรัสใน 156
หญิงตั้งครรภ์เพื่อการรักษาและป้องกัน
การถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก
ตารางที่ 2 ข้อพิจารณากรณีให้ยา HAART แล้ว 162
มีผลข้างเคียงหรือไม่สามารถทนยาได้
ตารางที่ 3 ขนาดยาต้านไวรัสส�ำหรับป้องกันการ 164
ติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกในเด็กทารก
แรกเกิด
ตารางที่ 4 แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการ 168
ที่แนะน�ำส�ำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับยา
HAART
ตารางที่ 5 วิธีคลอด 172
ตารางที่ 6 แนวทางการวินิจฉัยและดูแลเด็กที่ 175
คลอดจากแม่ที่ความเสี่ยงต่างๆ

10. 16 17
สารบัญแผนภูมิ
แผนภูมิที่ 1 แนวทางการให้การปรึกษาก่อนตรวจ 152
เลือดในกรณีฝากครรภ์ที่คลินิกแบบคู่
แผนภูมิที่ 2 การบริการให้การปรึกษาหญิงที่มา 154
คลอดโดยไม่มีผลการตรวจหาการติด
เชื้อเอชไอวีและกรณีไม่ได้ฝากครรภ์
แผนภูมิที่ 3 แนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มี 166
ผลเลือดลบระหว่างฝากครรภ์หรือมา
คลอด แต่สามีมีผลเลือดบวก
การป้องกันและรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาส
ค�ำแนะน�ำวัณโรค 179
ค�ำแนะน�ำโรคติดเชื้อฉวยโอกาสอื่นๆ 180
สารบัญตาราง
ตารางที่ 1 การรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาสและ 181
ป้องกันการกลับเป็นซ�้ำในผู้ใหญ่
ตารางที่ 2 การรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาสและ 190
การป้องกันการกลับเป็นซ�้ำในผู้ป่วยเด็ก
ตารางที่ 3 สรุปเกณฑ์ระดับ CD4 ในการหยุด 201
ยาป้องกันการกลับเป็นซ�้ำของ
โรคติดเชื้อฉวยโอกาสในผู้ป่วยผู้ใหญ่
ตารางที่ 4 สรุปเกณฑ์ระดับ CD4 ในการหยุด 202
ยาป้องกันการกลับเป็นซ�้ำของ
โรคติดเชื้อฉวยโอกาสในเด็ก

11. 18 19
การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี
การป้องกันการติดเชื้อหลังการสัมผัส 207
(Post-Exposure Prophylaxis หรือ PEP)
การป้องกันการติดเชื้อก่อนการสัมผัส 218
(Pre-Exposure Prophylaxis หรือ PrEP)
การขริบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชาย 222
(Male circumcision)
การคัดกรองและรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ 223
สารบัญตาราง
ตารางที่ 1 การประเมินพื้นฐานก่อนให้ oPEP 210
และการประเมินติดตามหลังให้ oPEP
ตารางที่ 2 ข้อพิจารณาในการให้ nPEP 212
แบ่งตามชนิดของการสัมผัส
ตารางที่ 3 การประเมินพื้นฐานก่อนให้ nPEP 214
และการประเมินติดตามหลังให้ nPEP
ตารางที่ 4 สูตรยาต้านไวรัสส�ำหรับ oPEP และ 217
nPEP
ตารางที่ 5 ข้อแนะน�ำในการเลือกผู้ที่เหมาะสม 219
กับการได้รับ PrEP โดยพิจารณาตาม
ลักษณะความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี
ตารางที่ 6 ข้อแนะน�ำการให้ยา PrEP และการ 220
ติดตามผู้ใช้ PrEP
สารบัญแผนภูมิ
แผนภูมิที่ 1 แนวปฏิบัติเมื่อบุคลากรทางการแพทย์ 209
สัมผัสเลือด หรือสิ่งคัดหลั่งของ
ผู้ป่วยขณะท�ำงาน

12. 20 21
การตรวจวินิจฉัย
การติดเชื้อเอชไอวีและการ
ตรวจติดตามการรักษา
การตรวจวินิจฉัย
การติดเชื้อเอชไอวีและการ
ตรวจติดตามการรักษา
การตรวจวินิจฉัย
การติดเชื้อเอชไอวีและการ
ตรวจติดตามการรักษา

13. 22 23
การตรวจวินิจฉัย
การติดเชื้อเอชไอวีและการตรวจติดตามการรักษา
เนื้อหาหลัก
1) การบริการให้การปรึกษาและการตรวจหาการ
ติดเชื้อเอชไอวีแบบทราบผลวันเดียว เป็นวิธีการ
ที่สามารถให้ผู้มารับบริการได้รับทราบสถานะ
การติดเชื้อของตนเองครบถ้วนทุกคน และได้รับ
การบริการต่อเนื่องอย่างเหมาะสม
2) การเลือกใช้ชุดตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีใน
algorithm ชุดตรวจทั้งสามชุดตรวจต้องมี
แอนติเจนที่แตกต่างกัน โดยอาจมีหลักการที่
เหมือนกันได้
3) ชุดตรวจชนิด rapid test สามารถใช้เป็น
ชุดตรวจใน algorithm ได้ทั้งสามชุดตรวจ โดย
ต้องมีแอนติเจนที่แตกต่างกัน
4) Window period ส�ำหรับการตรวจหาการติดเชื้อ
เอชไอวีปรับเปลี่ยนจาก 3 เดือนเป็น 1 เดือน
เนื่องจากชุดตรวจหาการติดเชื้อในปัจจุบันมี
เทคโนโลยีที่ก้าวหน้าขึ้น
5) ในกรณีผลการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี เป็น
“สรุปผลไม่ได้ (inconclusive)” ให้ติดตามผู้มา
รับบริการมาตรวจซ�้ำที่ 2 สัปดาห์ และ/หรือ 1
เดือน และ 3 เดือน หากผลยังเป็น inconclusive
ให้สรุปผลว่าไม่ติดเชื้อได้ (แผนภูมิที่ 1)
6) การตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีด้วยวิธี DNA PCR
ในเด็กที่คลอดจากแม่ที่ติดเชื้อ สามารถส่งตรวจ
ได้ทั้งแบบเลือดครบส่วนใส่หลอด EDTA หรือหยด
เลือดบนกระดาษกรอง (Dried Blood Spot ; DBS)
7) หากผลการตรวจ HIV DNA PCR ครั้งแรกเป็น
บวก ควรมีระบบการรายงานผลการตรวจแบบ
ด่วน เพื่อติดต่อผู้ประสานงานด้านเอชไอวีของ
โรงพยาบาลให้ติดตามเด็กมาตรวจHIVDNAPCR
ซ�้ำทันทีหรือโดยเร็วที่สุด (แผนภูมิที่ 2)

14. 24 25
แผนภูมิที่ 1 แนวทางการวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีทาง
ห้องปฏิบัติการส�ำหรับผู้ใหญ่ และเด็กที่มีอายุ
18 เดือนขึ้นไป
ตรวจดวยชุดตรวจกรองที่ 1 (A1)(1)
ตรวจดวยชุดตรวจกรองที่ 2 (A2)(1)
ตรวจดวยชุดตรวจกรองที่ 3
(A3)(1)
รายงานผลลบ
(Anti-HIV Negative)
รายงานผลบวก
(Anti-HIV Positive)(2)
รายงานผลสรุปไมได
(Inconclusive)(3,4)
A1+, A2+, A3_ A1+, A2+, A3+
A1_, A2_ A1+, A2_ A1+, A2+
A1+, A2_ A1+, A2+
ตรวจซ้ำโดยชุดตรวจ A1 และ A2
A1_ A1+
หมายเหตุ
(1)
A1, A2 และ A3 หมายถึง ชุดทดสอบตรวจหาแอนติบอดี
ต่อเชื้อเอชไอวีชนิดที่1,2และ3ตามล�ำดับที่มีแอนติเจน
ต่างชนิดกัน โดยชุดทดสอบที่ 1 ต้องมีความไวมากกว่า
ชุดทดสอบที่ 2 และ 3
(2)
ในกรณีผล positive ให้รายงานผลตรวจให้กับผู้ที่เกี่ยวข้อง
แล้วตรวจสอบ หากพบว่าเป็นผู้ติดเชื้อรายใหม่หรือตรวจ
เป็นครั้งแรก (newly diagnosed) ควรแนะน�ำให้เจาะเลือด
ตัวอย่างที่ 2 เพื่อยืนยันตัวบุคคล โดยใช้ชุดทดสอบเดิม
อย่างน้อย 1 วิธี
(3)
การรายงานผลสรุปไม่ได้ (inconclusive) ให้ติดตามผู้มา
รับบริการตรวจซ�้ำภายหลัง 2 สัปดาห์ และ/หรือ 1 เดือน
และ 3 เดือนตามล�ำดับ โดยทดสอบใหม่ตามล�ำดับขั้น
ตอน A1, A2 และ A3 เช่นเดิม หากผลการตรวจเป็น “สรุป
ผลไม่ได้” เหมือนเดิมภายหลัง 3 เดือนให้รายงานผลลบ
และปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ อย่างไรก็ตาม ผู้ให้ค�ำปรึกษาควร
เน้นเรื่องการป้องกันการแพร่เชื้อแก่ผู้อื่นอย่างเคร่งครัด
ด้วย
(4)
ในกรณีที่ชุดตรวจแรกที่เลือกใช้ เป็นชุดตรวจชนิดที่ตรวจ
ได้ทั้งแอนติเจนและแอนติบอดีในเวลาเดียวกัน และชุด
ตรวจที่ 2 และ/หรือ 3 เป็นชุดตรวจที่ตรวจได้เฉพาะ
แอนติบอดีอย่างเดียว แล้วผลการตรวจเป็น “สรุปผลไม่
ได้” ให้ด�ำเนินการเจาะเลือดตรวจซ�้ำในเวลาต่อมาตาม
ข้อที่ (3) หรือถ้าท�ำได้ ควรส่งตัวอย่างตรวจเพิ่มเติมด้วย
วิธีการอื่นๆ เช่น NAT หรือ neutralization p24 assay
หากประเมินได้ว่าผู้รับบริการอาจติดเชื้ออยู่ในระยะแฝง

15. 26 27
แผนภูมิที่2 แนวทางการตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีทางห้องปฏิบัติการในเด็กที่อายุต�่ำกว่า18เดือน
ติดเชื้อเอชไอวี(5)ติดเชื้อเอชไอวี(5)ติดเชื้อเอชไอวี(8)
รายงานผลบวก
(Anti-HIVPositive)
ผลเปนบวก(Positive)ผลเปนบวก
ผลเปนบวก(7)
แนวทางการตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีในเด็กอายุต่ำกวา18เดือน(1)
อายุเด็กนอยกวา12เดือนอายุเด็กอยูระหวาง12-18เดือน
ความเสี่ยงใน
การติดเชื้อสูง(3)
ผลตางกันใน
ครั้งที่2และ3
สรุปผลไมได
Inconclusive
สรุปผลไมได
Inconclusive
ผลตางกันใน
ครั้งที่2และ3
ผลเปนบวกใน
ครั้งที่2และ3
สงตรวจDNAPCR
อีกครั้งทันที
สงตรวจDNAPCRอีกครั้ง
เมื่อเด็กอายุได2เดือน
สงตรวจหาAnti-HIVอีกครั้ง
เมื่อเด็กอายุได18เดือน
สงตรวจหาHIVDNAPCR
เมื่อเด็กอายุมากกวา1เดือน(2)สงตรวจหาAnti–HIV(6)
สงตรวจ
DNAPCRทันที
ความเสี่ยงใน
การติดเชื้อทั่วไป(4)
สงตรวจDNAPCRอีกครั้ง
เมื่อเด็กอายุได4เดือน
ผลเปนบวก
(Positive)
ผลเปนบวก(Positive)
ไมติดเชื้อเอชไอวี
รายงานผลลบ
(Anti-HIVNegative)(10)
ผลเปนลบ(Negative)ผลเปนลบ
ผลเปนลบ(9)
ผลเปนลบใน
ครั้งที่2และ3
ผลเปนลบ
Negative
ผลเปนลบ
(Negative)
ผลเปนลบ(Negative)

16. 28 29
หมายเหตุ
(1)
ในกรณีไม่ทราบประวัติการติดเชื้อเอชไอวีของแม่สามารถ
ใช้วิธีการตรวจหาแอนติบอดีต่อเชื้อเอชไอวีเพื่อช่วยใน
การวินิจฉัย หากผลการตรวจให้ผลไม่มีปฏิกิริยาแสดงว่า
เด็กไม่ติดเชื้อ แต่หากผลการตรวจมีปฏิกิริยาและเด็ก
มีอายุต�่ำกว่า 18 เดือน ให้ท�ำการตรวจหาเชื้อไวรัส
โดยตรงด้วยวิธี PCR ต่อไป
(2)
วิธีการตรวจหาเชื้อไวรัสโดยตรงโดยวิธี NAT (nucleic acid
amplification testing) เชิงคุณภาพมีหลายวิธี ผู้ใช้ควร
ศึกษาวิธีการแปลผลให้เข้าใจก่อนการน�ำไปใช้ในการ
วินิจฉัย
(3)
กรณีเด็กมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ เช่น แม่ได้รับ
ยาต้านไวรัสน้อยกว่า 4 สัปดาห์ก่อนคลอด ได้รับยาต้าน
ไวรัสไม่สม�่ำเสมอ หรือ VL ใกล้คลอด > 50 copies/mL
(4)
กรณีเด็กมีความเสี่ยงทั่วไป เช่น แม่ได้รับยาต้านไวรัสตาม
ที่ก�ำหนด
(5)
แนะน�ำให้ตรวจแอนติบอดีต่อเชื้อเอชไอวีซ�้ำอีกครั้ง เมื่อ
เด็กมีอายุ 18 เดือนขึ้นไป
(6)
หากเป็นเด็กอายุ 18 เดือนขึ้นไปสามารถใช้แนวทาง
การตรวจในผู้ใหญ่ได้ โดยใช้ชุดตรวจหาแอนติบอดี แต่
หากเด็กมีอาการน่าสงสัย แพทย์ผู้รักษาอาจจะพิจารณา
ส่งตรวจด้วยวิธี DNA PCR เพิ่มเติม
(7)
การตรวจด้วยชุดตรวจหาแอนติบอดีต่อเชื้อเอชไอวี ด้วย
น�้ำยาที่มีแอนติเจนต่างกันอย่างน้อย 3 วิธี และให้
ผลมีปฏิกริยาทั้ง 3 วิธี รวมทั้งมีการตรวจซ�้ำด้วยเลือด
ครั้งที่ 2 หากเป็นการตรวจครั้งแรกหรือยังไม่มีอาการ
ตามดุลยพินิจของแพทย์
(8)
กรณีที่ผล PCR ได้ผลลบ 2 ครั้ง และเด็กไม่มีอาการ แต่
ตรวจหาแอนติบอดีต่อเชื้อเอชไอวีด้วยชุดตรวจชนิดที่
ตรวจได้ทั้งแอนติเจนและแอนติบอดีแล้วได้ผล “บวก” ให้
พิจารณาตรวจเลือดซ�้ำที่ 24 เดือน
(9)
กรณีที่ผล PCR ได้ผลบวก 2 ครั้ง และเด็กได้รับยา
สม�่ำเสมอ แต่ตรวจหาแอนติบอดีต่อเชื้อเอชไอวีแล้วได้
ผล “ไม่มีปฏิกิริยา” ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
(10)
ก่อนการแปลผลว่า “ไม่ติดเชื้อเอชไอวี” ควรตรวจสอบว่า
ไม่ได้รับนมแม่มาแล้วอย่างน้อย 6 สัปดาห์

17. 30 31
ตารางที่ 1 แนวทางการเก็บและจัดส่งตัวอย่างส�ำหรับส่งตรวจ
การทดสอบ หลักการ
ชนิด
ตัวอย่างตรวจ
ปริมาณ
ตัวอย่าง
การน�ำส่ง
ตัวอย่างตรวจ
การเก็บรักษา
ตัวอย่างตรวจ
Anti-HIV testing ELISA,
Agglutination
test, Dot/Line
test
Clotted blood 5 mL น�ำส่ง
ห้องปฏิบัติการ
ภายใน 24 ชม.
2-8º
C
Serum หรือ
plasma
1 mL
HIV viral
testing(1)
Nucleic acid
amplification
testing (NAT)
EDTA blood 2-3 mL น�ำส่ง
ห้องปฏิบัติการ
ภายใน 24 ชม.
2-8º
C
EDTA plasma 1 mL
Dried blood spot ภายใน 1 สัปดาห์ อุณหภูมิห้อง
CD4 count Flow cytometry EDTA blood 2-3 mL น�ำส่ง
ห้องปฏิบัติการ
ภายใน 6 ชม.
(อุณหภูมิ18-25º
C
ห้ามแช่แข็ง)
อุณหภูมิห้อง
(18-25º
C)
Viral load testing
(HIV-1 RNA)
Real time nucleic
acid amplification
EDTA blood 6-9 mL หากไม่สามารถ
ปั่นแยกพลาสมา
ได้ ให้น�ำส่ง
ห้องปฏิบัติการ
ภายใน 6 ชม.
(แช่เย็น 4º
C)
ปั่นแยกพลาสมา
ภายใน 6 ชม. เก็บที่
4-8º
C ภายใน 24
ชม. หรือแช่แข็ง
พลาสม่าตลอดเวลา
ก่อนตรวจและน�ำส่ง
ในน�้ำแข็งแห้ง
EDTA plasma จ�ำนวน2หลอด
หลอดละ 1.5
mL
PPT EDTA gel
(หลอดชนิดเจล)
6-9 mL

18. 32 33
การทดสอบ หลักการ
ชนิด
ตัวอย่างตรวจ
ปริมาณ
ตัวอย่าง
การน�ำส่ง
ตัวอย่างตรวจ
การเก็บรักษา
ตัวอย่างตรวจ
การตรวจการดื้อ
ต่อยาต้านไวรัส
Genotype EDTA blood 6-9 mL หากไม่สามารถ
ปั่นแยกพลาสมา
ได้ ให้น�ำส่ง
ห้องปฏิบัติการ
ภายใน 6 ชม.
(แช่เย็น 4º
C)
ปั่นแยกพลาสมา
ภายใน 6 ชม. เก็บที่
4-8º
C ภายใน 24
ชม. หรือแช่แข็ง
พลาสม่าตลอดเวลา
ก่อนตรวจและน�ำส่ง
ในน�้ำแข็งแห้ง
EDTA plasma จ�ำนวน2หลอด
หลอดละ1.5 mL
(1)
เด็กที่คลอดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวี สามารถส่งตรวจโดย
ไม่เสียค่าใช้จ่ายได้ที่ สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สาธารณสุข
กทม., ศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์ ทั้ง 12 เขต, คณะ
เทคนิคการแพทย์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ และห้องปฏิบัติการ
ไวรัสวิทยา คณะแพทยศาสตร์ รามาธิบดี

19. 34 35
การดูแลรักษา
ผู้ใหญ่ติดเชื้อเอชไอวี
การดูแลรักษา
ผู้ใหญ่ติดเชื้อเอชไอวี
การดูแลรักษา
ผู้ใหญ่ติดเชื้อเอชไอวี

20. 36 37
การดูแลรักษาผู้ใหญ่ติดเชื้อเอชไอวี
หลักในการดูแลรักษาด้วยยาต้านไวรัส
การรักษาด้วยยาต้านไวรัสเอชไอวี มีเป้าหมายส�ำคัญ
เพื่อควบคุมปริมาณเชื้อไวรัสเอชไอวี (viral load, VL) ให้ต�่ำกว่า
50 copies/mL และป้องกันไม่ให้เกิดการดื้อยาในระยะยาว
จึงจ�ำเป็นต้องมีการส่งเสริมให้ผู้ป่วยรับประทานยาอย่างถูกต้อง
และต่อเนื่องอย่างสม�่ำเสมอ เช่น ยาที่ต้องรับประทานวันละ
2 ครั้ง ต้องแนะน�ำให้รับประทานทุก 12 ชั่วโมง หรือยาที่
รับประทานวันละ1ครั้งต้องแนะน�ำให้รับประทานทุก24ชม.
และให้ตรงเวลา เป็นต้น
ทั้งนี้ เพื่อเป็นการกระตุ้นและสร้างแรงบันดาลใจให้
ผู้ติดเชื้อมีความมุ่งมั่นที่จะเริ่มรักษาด้วยยาต้านไวรัสต่อเนื่อง
ตลอดชีวิต จึงมีความส�ำคัญอย่างยิ่งที่ผู้ให้การดูแลรักษาควร
ให้ความรู้ ความเข้าใจ เรื่องประโยชน์ระยะยาวของการรักษา
ด้วยยาต้านไวรัส โดยเน้นย�้ำกับผู้ติดเชื้อว่า หากตั้งใจ
รับประทานยาอย่างถูกต้อง จะท�ำให้มีภูมิต้านทานที่แข็งแรง
ไม่มีการเจ็บป่วยจากโรคติดเชื้อฉวยโอกาส และสามารถ
มีสุขภาพแข็งแรงเท่าคนปกติได้

21. 38 39
การประเมินผู้ป่วยก่อนเริ่มยาต้านไวรัส
ตารางที่1 การประเมินและติดตามการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวี(AssessmentofHIV-positivePersonatInitial
&SubsequentVisits)
การคัดกรอง
โดยการซักประวัติ
เมื่อทราบว่า
ติดเชื้อครั้งแรก
เวลาที่แนะน�ำ
ให้ตรวจ
ในปีแรก
เวลาที่แนะน�ำให้
ตรวจหรือประเมิน
ในปีต่อๆไป
หมายเหตุ
ประวัติการเจ็บป่วย
และประวัติโรคร่วม
PPPซักประวัติครบทุกประเด็น
เมื่อทราบผลการติดเชื้อ
และก่อนเริ่มยาต้านและ
ประเมินซ�้ำหากมีปัญหา
ประวัติครอบครัว
(เบาหวานความดันโลหิต
สูงโรคหัวใจโรคไตฯลฯ)
P
การคัดกรอง
โดยการซักประวัติ
เมื่อทราบว่า
ติดเชื้อครั้งแรก
เวลาที่แนะน�ำ
ให้ตรวจ
ในปีแรก
เวลาที่แนะน�ำให้
ตรวจหรือประเมิน
ในปีต่อๆไป
หมายเหตุ
ประวัติยาที่ใช้ร่วมPPP
ประวัติวัคซีนPPPเน้นวัคซีนไวรัสตับอักเสบบี
วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่
ประวัติเพศสัมพันธ์Pที่6และ12เดือน- ปัญหาsexualdysfunction
- ควรอธิบายเกี่ยวกับ
พฤติกรรมการมี
เพศสัมพันธ์ที่มีความ
เสี่ยง

22. 40 41
การคัดกรอง
โดยการซักประวัติ
เมื่อทราบว่า
ติดเชื้อครั้งแรก
เวลาที่แนะน�ำ
ให้ตรวจ
ในปีแรก
เวลาที่แนะน�ำให้
ตรวจหรือประเมิน
ในปีต่อๆไป
หมายเหตุ
การเปิดเผยผลเลือดและ
สถานะเอชไอวีแก่คู่หรือ
แก่ลูก
PP• เพื่อพิจารณาเริ่มยาต้าน
ไวรัสเร็วในกลุ่มที่มี
ผลเลือดต่างเพื่อป้องกัน
การถ่ายทอดเชื้อสู่คู่
• พิจารณาการตรวจเลือด
ในคู่หรือลูกที่ยังไม่ทราบ
สถานะการติดเชื้อ
การวางแผนครอบครัวPPP
การคัดกรอง
โดยการซักประวัติ
เมื่อทราบว่า
ติดเชื้อครั้งแรก
เวลาที่แนะน�ำ
ให้ตรวจ
ในปีแรก
เวลาที่แนะน�ำให้
ตรวจหรือประเมิน
ในปีต่อๆไป
หมายเหตุ
วิถีชีวิตปัจจุบัน(current
lifestyle)ได้แก่การดื่มสุรา
การสูบบุหรี่การรับประทาน
อาหารการใช้สารเสพติด
การออกก�ำลังกาย
PPที่6และ12เดือนให้ค�ำแนะน�ำการปรึกษา
เมื่อพบมีปัญหาและส่งต่อ
เพื่อรับการดูแลรักษาที่
เหมาะสม
อาชีพPPทุกครั้ง
ที่มารับบริการ
หรือเมื่อมีข้อบ่งชี้
เพื่อเลือกสูตรยาที่เหมาะสม
กรณีเกิดอาการข้างเคียงจาก
ยาเช่นหลีกเลี่ยงefavirenz
ในผู้ที่ต้องอยู่เวรยามกลางคืน
สิทธิการรักษาPPPควรประเมินสิทธิทุกปีเพราะ
อาจมีการเปลี่ยนแปลงได้

23. 42 43
การคัดกรอง
โดยการซักประวัติ
เมื่อทราบว่า
ติดเชื้อครั้งแรก
เวลาที่แนะน�ำ
ให้ตรวจ
ในปีแรก
เวลาที่แนะน�ำให้
ตรวจหรือประเมิน
ในปีต่อๆไป
หมายเหตุ
การประเมินความพร้อมด้านต่างๆหรือการคัดกรอง
การประเมิน
ด้านสุขภาพจิต
PPอย่างน้อย
ปีละ1ครั้ง
คัดกรองสุขภาพจิตทุกครั้ง
เมื่อสงสัย
การประเมินด้านสุขภาพจิต
ของผู้ดูแลหรือครอบครัว
PPประเมินซ�้ำเมื่อมีข้อบ่งชี้
คัดกรองวัณโรคโดยการซัก
ประวัติ
PPทุกครั้ง
ที่มารับบริการ
การคัดกรอง
โดยการซักประวัติ
เมื่อทราบว่า
ติดเชื้อครั้งแรก
เวลาที่แนะน�ำ
ให้ตรวจ
ในปีแรก
เวลาที่แนะน�ำให้
ตรวจหรือประเมิน
ในปีต่อๆไป
หมายเหตุ
คัดกรองโรคติดต่อทาง
เพศสัมพันธ์
PPเมื่อมีข้อบ่งชี้เมื่อมีข้อบ่งชี้ตรวจซ�้ำ
อย่างน้อยปีละครั้ง
คัดกรองมะเร็งปากมดลูก
ในผู้ติดเชื้อหญิง
PPP
ปีละ1ครั้ง
ประเมินความพร้อมของ
ผู้ป่วยก่อนเริ่มยาในการ
รับประทานยาระยะยาว
PP
การประเมิน
drugadherence
Pทุกครั้ง
ที่มารับบริการ

24. 44 45
ตารางที่2 การตรวจทางห้องปฏิบัติการส�ำหรับผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์(HIVLaboratoryTesting)
การตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ
เมื่อทราบว่า
ติดเชื้อครั้งแรก
ในปีแรกในปีต่อๆไปหมายเหตุ
ระดับCD4Pที่6และ12เดือน- ที่6และ12เดือนจนกว่า
CD4>350cells/mm3
และ
VL<50copies/mLให้ตรวจ
ปีละ1ครั้ง
ปริมาณไวรัส
(viralload)
ที่3และ6เดือน
หลังเริ่มยา
ถ้าVL<50copies/mL
ให้ตรวจปีละ1ครั้งถ้าVL≥50
copies/mLให้พิจารณาเรื่อง
การดื้อยาและปฏิบัติตาม
แนวทางฯฉบับเต็ม
• ควรตรวจทุกครั้ง
ก่อนที่จะมีการปรับ
เปลี่ยนสูตรยา
อันเนื่องมาจาก
ผลข้างเคียงของยา
การตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ
เมื่อทราบว่า
ติดเชื้อครั้งแรก
ในปีแรกในปีต่อๆไปหมายเหตุ
HBsAgPตรวจซ�้ำถ้ามีความเสี่ยง
Anti-HCVPเมื่อมีข้อบ่งชี้
ในกลุ่มเสี่ยง
กลุ่มเสี่ยง:IDUประวัติเคยต้องขัง
ในเรือนจ�ำมาก่อนMSMคู่ของผู้ป่วย
ไวรัสตับอักเสบซีหรือมีรอยสัก
ประวัติเคยได้รับเลือดมาก่อน
Syphilis(VDRL)Pเมื่อมีข้อบ่งชี้บางกลุ่มควรคัดกรองซ�้ำเช่น
MSMทุก6เดือน
SWทุก3เดือน

25. 46 47
การตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ
เมื่อทราบว่า
ติดเชื้อครั้งแรก
ในปีแรกในปีต่อๆไปหมายเหตุ
ALTPเมื่อมีข้อบ่งชี้เมื่อมีข้อบ่งชี้ควรตรวจซ�้ำที่3เดือนแรกของการ
ให้ยาถ้ามีไวรัสตับอักเสบร่วมด้วย
หรือดื่มสุราหรือมีผลข้างเคียง
ของยา
CreatininePที่6และ12
เดือน
ปีละ1ครั้ง
หรือ
เมื่อมีข้อบ่งชี้
• ถ้ามีโรคประจ�ำตัวเช่นเบาหวาน
ความดันโลหิตสูงอายุมากกว่า
50ปีน�้ำหนักตัวน้อยกว่า50กก.
หรือเคยได้IDVควรตรวจทุก6
เดือน
• ในทุกรายที่ได้TDFหรือก�ำลัง
ได้IDVควรตรวจทุก6เดือน
การตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ
เมื่อทราบว่า
ติดเชื้อครั้งแรก
ในปีแรกในปีต่อๆไปหมายเหตุ
Totalcholesterol
Triglyceride
กรณีกลุ่มเสี่ยง
หรือ
มีโรคประจ�ำตัว
ปีละ1ครั้ง
หรือ
เมื่อมีข้อบ่งชี้
ปีละ1ครั้ง
หรือ
เมื่อมีข้อบ่งชี้
• อายุ<35ปีและไม่มีโรคประจ�ำ
ตัวตรวจได้ไม่เกิน1ครั้ง/ปี
• อายุ<35ปีและมีโรคประจ�ำตัว
ตรวจได้ไม่เกิน2ครั้ง/ปี
• อายุ35ปีขึ้นไปตรวจได้ไม่เกิน
2ครั้ง/ปี
Fastingbloodsugarกรณีกลุ่มเสี่ยง
หรือ
มีโรคประจ�ำตัว
UrinalysisPปีละ1ครั้ง
หรือ
เมื่อมีข้อบ่งชี้
ปีละ1ครั้ง
หรือ
เมื่อมีข้อบ่งชี้
• ถ้ามีโรคประจ�ำตัวเช่นเบาหวาน
ความดันโลหิตสูงอายุมากกว่า
50ปีหรือเคยได้IDVควรตรวจ
ทุก6เดือน
• ในทุกรายที่ได้TDFหรือก�ำลังได้
IDVควรตรวจทุก6เดือน

26. 48 49
การตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ
เมื่อทราบว่า
ติดเชื้อครั้งแรก
ในปีแรกในปีต่อๆไปหมายเหตุ
ChestX-rayPควรตรวจซ�้ำเมื่อมีข้อบ่งชี้
Drugresistanceกรณีสงสัย
มีคู่ที่มีประวัติ
เชื้อดื้อยา
เมื่อมีข้อบ่งชี้เมื่อมีข้อบ่งชี้เมื่อมีVL>1,000copies/mL
หลังทานยาสม�่ำเสมอเกิน6เดือน
Papsmearปีละ1ครั้งปีละ1ครั้งควรตรวจซ�้ำเมื่อมีข้อบ่งชี้
AnalPAPปีละ1ครั้งปีละ1ครั้งในกลุ่มที่มีเพศสัมพันธ์
ทางทวารหนัก
Serumcryptococcal
Ag
Pพิจารณาในผู้ที่มีCD4<100
cells/mm3
ตารางที่ 3 เกณฑ์การเริ่มยาต้านไวรัสในประเทศไทย
(WhentoStartAntiretroviralTherapyinThailand)
เกณฑ์การเริ่มยาต้านไวรัสในประเทศไทย
• ให้ยาต้านไวรัสในผู้ติดเชื้อทุกราย ในทุกระดับ CD4 โดย
เฉพาะอย่างยิ่งกรณี CD4 < 500 cells/mm3
ในกรณี CD4 > 500 cells/mm3
ควรพิจารณาประเด็น
ต่อไปนี้อย่างเคร่งครัด
• ผู้ติดเชื้อที่จะเริ่มยาต้านไวรัสต้องเข้าใจถึงประโยชน์และ
ผลข้างเคียงของการรักษา เข้าใจประเด็นความส�ำคัญ
ของ adherence ยินดีที่จะเริ่มยาต้านไวรัส และมีความ
มุ่งมั่นตั้งใจรับยาต้านไวรัสอย่างสม�่ำเสมอ
• ผู้ติดเชื้อมีสิทธิเลือกที่จะยังไม่รับยา ถ้ายังไม่พร้อมใน
การเริ่มยาต้านไวรัส
• ในกรณีผู้ติดเชื้อที่ยังไม่มีอาการประโยชน์ต่อตัวผู้ติดเชื้อ
เองยังไม่ชัดเจน แต่มีประโยชน์ในด้านการสาธารณสุข
เพื่อลดการถ่ายทอดเชื้อ
• ผู้ให้การดูแลรักษา ควรพิจารณาเลื่อนการเริ่มยาไปก่อน
หากพบมีปัญหาทางสภาพจิตใจ หรือสังคมที่ไม่เหมาะ
ต่อการรับประทานยาต่อเนื่อง

27. 50 51
ตารางที่4 เกณฑ์การเริ่มยาต้านไวรัสภายหลังเริ่มรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาส
(TimingtoStartAntiretroviralsinPatientswithActiveOpportunisticInfection)
โรคติดเชื้อฉวยโอกาส
ระดับCD4(cells/mm3
)
≤50>50
วัณโรค
(Tuberculosis)
ภายใน2สัปดาห์รุนแรงไม่รุนแรง
ภายใน2สัปดาห์ระหว่าง2-8สัปดาห์
Cryptococcosisระหว่าง4-6สัปดาห์
PCP/MAC/อื่นๆระหว่าง2-4สัปดาห์
CMV/PML/Cryptosporidiumควรพิจารณาเริ่มให้ยาต้านไวรัสกับผู้ป่วยเร็วที่สุดเท่าที่จะท�ำได้
หมายเหตุ:
• อาการวัณโรครุนแรงได้แก่วัณโรคแพร่กระจายน�้ำหนักตัวน้อยอัลบูมินในเลือดต�่ำซีด
• กรณีวินิจฉัยวัณโรคเยื่อหุ้มสมองพิจารณารอเริ่มยาต้านไวรัสหลังรักษาวัณโรคแล้วนาน2สัปดาห์
˹ŒÒµ‹Íä» µÒÃÒ§·Õ่ 5

28. 52 53
ตารางที่5 สูตรยาต้านไวรัสที่แนะน�ำเป็นสูตรแรกและสูตรทางเลือก(WhatAntiretroviralRegimentoStartwith)
NRTIbackbone
+
NNRTIs

ในกรณีที่ผู้ป่วย
ไม่สามารถรับประทาน
ยาNNRTIsได้
ยาตัวที่สามอื่นๆ
แนะน�ำแนะน�ำแนะน�ำ
TDF/FTC
EFVLPV/r
TDF+3TC*
หรือทางเลือกหรือหรือ
ABC+3TC
AZT+3TC
RPV
NVP
ATV/r
*ควรใช้ยารวมเม็ดเป็นส�ำคัญจะดีกว่าการใช้ยาแยกเม็ด
• ถ้ามีข้อห้ามหรือทนยาTDFไม่ได้ให้พิจารณาNRTIsทางเลือกคือabacavir(ABC)+lamivudine(3TC)
หรือzidovudine(AZT)+3TCแทนโดยสูตรที่มีABCควรให้ในผู้ที่ก่อนเริ่มรักษามีVL<100,000copies/mL
• ถ้ามีปัญหาแพ้ยาหรือผลข้างเคียงทางระบบประสาทจากefavirenz(EFV)ให้พิจารณายาNNRTIsทางเลือก
ได้แก่rilpivirine(RPV)หรือnevirapine(NVP)
• กรณีจะใช้RPVต้องมีการตรวจปริมาณVLก่อนเริ่มยาเสมอและถ้าVL>100,000copies/mLไม่ควรใช้
• กรณีไม่สามารถใช้ยาในกลุ่มNNRTIsในสูตรยาได้ยาตัวที่3ในสูตรให้พิจารณาใช้ยาในกลุ่มProtease
Inhibitors(PIs)ได้แก่lopinavir/ritonavir(LPV/r)หรือatazanavir/ritonavir(ATV/r)แทน
• กรณีได้ยาstavudine(d4T)อยู่เดิมให้เปลี่ยนเป็นสูตรยาที่เหมาะสมไม่ควรให้ยาd4Tต่อไปในระยะยาว
แม้ว่าขณะนี้ยังไม่เกิดผลข้างเคียงก่อนเปลี่ยนยาให้ตรวจยืนยันVL<50copies/mLเสมอ
• ถ้ามีการพิจารณาใช้ยาต้านไวรัสที่ไม่ได้อยู่ในตารางนี้ควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญก่อนพิจารณาใช้เสมอ
• กรณีที่เกิดผลข้างเคียงต้องใช้สูตรยาทางเลือกควรศึกษารายละเอียดในแนวทางการดูแลรักษาฉบับเต็ม

29. 54 55
ตารางที่ 6 หลักการเลือกสูตรยาต้านไวรัสภายหลังการดื้อยา
สูตรแรก และการดื้อยาหลายสูตร (Antiretroviral
Options after First-line NNRTI-based Failure
and Multi-class Failure)
NRTI
ในสูตรที่ดื้อยา
ตัวเลือก NRTI
ยาต้านไวรัส
สูตรที่สาม
ดื้อยา TDF เลือกตามผลตรวจ
เชื้อดื้อยา หรือ
พิจารณาใช้สูตร
AZT/3TC
สูตรแนะน�ำ
lopinavir/
ritonavir (LPV/r)
สูตรทางเลือก
atazanavir/
ritonavir (ATV/r),
สูตรทางเลือกอื่นๆ
darunavir/
ritonavir (DRV/r),
raltegravir (RAL),*
dolutegravir
(DTG)
ดื้อยา AZT, d4T
หรือ ABC
เลือกตามผลตรวจ
เชื้อดื้อยา หรือ
พิจารณาใช้สูตร
TDF/FTC หรือ
TDF/3TC
* Raltegravir การใช้เป็นสูตรทางเลือกต้องระวังเป็นอย่างยิ่ง ห้ามใช้
ในกรณีที่สูตร NRTI backbone ไม่มีประสิทธิภาพเต็มที่ เพราะจะเกิด
การดื้อยาอย่างรวดเร็ว
ข้อสังเกตที่ควรทราบ คือ
(1) กรณีการรักษาล้มเหลวขณะก�ำลังรับประทานยาสูตร
NNRTIมักจะมีโอกาสเป็นการดื้อยาจริงกล่าวคือปริมาณ
ไวรัสมักจะเพิ่มสูงขึ้นจนมากกว่า 1,000 copies/mL
ในที่สุด และจะตรวจพบว่ามีเชื้อดื้อยาจริง
(2) กรณีการล้มเหลวขณะก�ำลังรับประทานสูตร boosted-PI
อยู่ พบว่ามักจะเกิดจาก poor adherence with transient
viremia หากผู้ป่วยตั้งใจรับประทานยาสม�่ำเสมอ ปริมาณ
ไวรัสมักจะลดลง จนต�่ำกว่า 50 copies/mL ได้อีก
• กรณีที่ผลVL>1,000copies/mLและผู้ป่วยยืนยัน
ว่ารับประทานยาต่อเนื่องจริง ให้ส่งตรวจการดื้อ
ต่อยาต้านไวรัส
• รวบรวมประวัติโดยละเอียดของการรักษาด้วย
ยาต้านไวรัสว่าเคยล้มเหลวหรือดื้อยาใดมาบ้าง
เพราะจะน�ำมาใช้ในการพิจารณาการเลือกยาสูตร
ถัดไประหว่างรอผลตรวจเชื้อดื้อยาซึ่งจะใช้เวลา
2-6 สัปดาห์
ข้อควรพิจารณาหากผลตรวจนานกว่า4 สัปดาห์
เพื่อป้องกันการดื้อยาเพิ่มเติม ระหว่างรอผลควร
พิจารณาเปลี่ยนสูตรยาตามตารางที่ 6 ร่วมกับ
ประวัติการดื้อยาหรือการล้มเหลวสูตรยาต้าน
ไวรัสในอดีต

30. 56 57
ตารางที่ 7 หลักการเลือกสูตรยาต้านไวรัสกรณีดื้อยาต้านไวรัส
หลายกลุ่ม (Multi-class Antiretroviral Treatment
Failure)
หลักการเลือกสูตรยาต้านไวรัส
กรณีดื้อยาต้านไวรัสหลายกลุ่ม
1. ควรซักประวัติตรวจสอบว่าผู้ติดเชื้อนั้นได้รับประทาน
ยาจริงอย่างต่อเนื่อง หากพบว่าผลตรวจ viral load
> 1,000 copies/mL ในขณะที่มีการหยุดทานยา
แนะน�ำให้ทานยาสูตรเดิมสม�่ำเสมอ อย่างน้อย 1 เดือน
จึงตรวจ viral load ซ�้ำ หากผลตรวจมีค่าลดลงมากกว่า
10 เท่า ให้รับประทานยาสูตรเดิมต่อไปและติดตามอีก
3 เดือน จนมีค่า viral load ต�่ำกว่า 50 copies/mL
2. หากยืนยันว่ารับประทานยาสม�่ำเสมอและผลตรวจ
viral load > 1,000 copies/mL ให้ส่งตรวจเชื้อดื้อยา
3. การเลือกสูตรยาใหม่ ต้องอาศัยการทบทวนประวัติ
สูตรยาในอดีตทั้งหมดรวมทั้งสูตรยาที่เคยล้มเหลวหรือ
ดื้อมาแล้ว ผลตรวจเชื้อดื้อยาในอดีตมาประกอบ และ
ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเสมอ
หลักการเลือกสูตรยาต้านไวรัส
กรณีดื้อยาต้านไวรัสหลายกลุ่ม
4. หลักการเลือกสูตรยาใหม่ โดยให้ประกอบด้วยยาใหม่
ที่ยังไม่ดื้อยาทั้ง 3 ชนิด เช่น ใช้ยาในกลุ่มที่ไม่เคยใช้
มาก่อน ได้แก่ integrase inhibitor, entry inhibitor
เป็นต้น ร่วมกับยาในกลุ่มเดิมที่เคยใช้แต่ผลตรวจดื้อยา
พบว่าเชื้อยังไวต่อยาอยู่
5. ยาในกลุ่มที่ควรพิจารณา ได้แก่
1) Integrase inhibitors: raltegravir, dolutegravir
2) Protease inhibitors: darunavir
(หากผลตรวจดื้อยาและประวัติบ่งว่าใช้ได้)
3) NNRTIs: etravirine, rilpivirine
(หากผลตรวจดื้อยาและประวัติบ่งว่าใช้ได้)
4) CCR5 inhibitors: maraviroc

31. 58 59
ตารางที่ 8 แนวทางการปรับเปลี่ยนยาเมื่อถือศีลอด(Proper
Antiretroviral Options and Adjustment during
the Month of Ramadan)
ยาต้านไวรัสที่ใช้ แนวทางการปรับเปลี่ยนยา
EFV คงรับประทาน EFV ตามเวลาเดิม
NVP เปลี่ยนเป็น NVP 400 mg ทุก 24 ชม.
ก่อนนอน
ยาที่เป็น OD • แนะน�ำให้ปรับเป็นช่วงกลางคืน
• ในกรณีเปลี่ยนจากมื้อเช้า
ให้รับประทานเพิ่มอีก 1 มื้อ
ตอนกลางคืนในวันนั้น และปรับเป็น
เวลากลางคืนวันละครั้งต่อไป
LPV/r • ปรับ LPV/r 2 เม็ด ทุก 12 ชม. เป็น
4 เม็ด ทุก 24 ชม. หรือกรณีทนยา
ไม่ได้ ให้เปลี่ยนเป็น ATV/r วันละมื้อ
TDF คงรับประทาน TDF ขนาดเดิม แต่ปรับ
เวลาเป็นช่วงกลางคืน
AZT หรือ d4T เปลี่ยนเป็นTDFรับประทานทุก24ชม.
ช่วงกลางคืน ทั้งนี้ ต้องแน่ใจว่าผู้ป่วยมี
VL < 50 copies/mL และให้พิจารณา
เปลี่ยนเป็น TDF ตลอดไป
3TC ปรับ 3TC 1 เม็ด ทุก 12 ชม. เป็น 2
เม็ด ทุก 24 ชม.
˹ŒÒµ‹Íä» µÒÃÒ§·Õ่ 9

32. 60 61
ตารางที่9 ขนาดยาปกติและการปรับขนาดยาต้านไวรัสในผู้ป่วยที่การท�ำงานของไตบกพร่อง
(RenalInsufficiencyandDoseAdjustmentofAntiretrovirals)
ขนาดปกติ
ต่อวัน
eGFRหรือCrCl(mL/min)(1)
Hemodialysis
≥5030-4910-29<10
NRTIs
3TC
300mgทุก24ชม.หรือ
150mgทุก12ชม.
150mg
ทุก24ชม.
100mg
ทุก24ชม.(2)
50-25mg
ทุก24ชม.(2)
50-25mg
ทุก24ชม.(2)
AD(3)
TDF(4)
300mgทุก24ชม.
300mg
ทุก48ชม.
300mg
สัปดาห์ละ2ครั้ง
ไม่แนะน�ำ
300mg
ทุก7วันAD(3)
AZT200-300mgทุก12ชม.ไม่ต้องปรับขนาดไม่ต้องปรับขนาด
100mgทุก8ชม.หรือ
300mgทุก24ชม.
d4T
30mg
ทุก12ชม.
30mg
ทุก12ชม.
15mg
ทุก12ชม.
15mg
ทุก24ชม.
15mg
ทุก24ชม.
15mg
ทุก24ชม.AD(3)
ddI(5)
>60kg
400mg
ทุก24ชม.
200mg
ทุก24ชม.
150mg
ทุก24ชม.
100mg/24ชม.
<60kg
250mg
ทุก24ชม.
125mg
ทุก24ชม.
100mg
ทุก24ชม.
75mg/24ชม.
ABC
300mgทุก12ชม.หรือ
600mgทุก24ชม.
ไม่ต้องปรับขนาด
TDF/FTC1เม็ดทุก24ชม.ทุก48ชม.ไม่แนะน�ำไม่แนะน�ำไม่แนะน�ำ
NNRTIs
EFV600mgทุก24ชม.ก่อนนอนไม่ต้องปรับขนาด
NVP200mgทุก12ชม.ไม่ต้องปรับขนาด
ETR200mgทุก12ชม.หลังอาหารไม่ต้องปรับขนาด
RPV25mgทุก24ชม.ไม่ต้องปรับขนาด

33. 62 63
ขนาดปกติ
ต่อวัน
eGFRหรือCrCl(mL/min)(1)
Hemodialysis
≥5030-4910-29<10
EFV/TDF/
FTC
1เม็ดทุก24ชม.
ไม่แนะน�ำให้ใช้ควรใช้ยาแยกเม็ดและปรับขนาดยา
แต่ละชนิดตามการท�ำงานของไต
RPV/TDF/
FTC
1เม็ดทุก24ชม.
ไม่แนะน�ำให้ใช้ควรใช้ยาแยกเม็ดและปรับขนาดยา
แต่ละชนิดตามการท�ำงานของไต
ProteaseInhibitor(PIs)
ATV400mgทุก24ชม.หรือ
300/100mgทุก24ชม.
ไม่ต้องปรับขนาดถ้าไม่ได้ล้างไต
กรณีHemodialysis(HD)
ไม่เคยได้ยาต้านไวรัสมาก่อน:ATV/r300/100mgทุก24ชม.
เคยได้ยาต้านไวรัสมาก่อนไม่แนะน�ำทั้งATVหรือATV/rเพราะระดับยา
อาจจะไม่เพียงพอ
DRV
800/100mgทุก24ชม.(naÏve)
หรือ600/100mgทุก12ชม.
ไม่ต้องปรับขนาด
LPV/r400/100mgทุก12ชม.ไม่ควรใช้ยาแบบวันละครั้งในผู้ที่ท�ำHD
IntegraseInhibitors
RAL400mgทุก12ชม.ไม่ต้องปรับขนาด
EVG/
COBI/
TDF/FTC
1เม็ดทุก24ชม.
ไม่ควรเริ่มในผู้ป่วยที่มีCrCl<70mL/min
และควรหยุดยาเมื่อCrCl<50mL/min
(1)
การค�ำนวณค่าcreatinineclearance:
• ผู้ชาย:(140-อายุเป็นปี)xน�้ำหนัก(kg) ผู้หญิง:(140-อายุเป็นปี)xน�้ำหนัก(kg)x0.85
72xserumcreatinine72xserumcreatinine
(2)
150mgloadingdose
(3)
AD:หลังจากล้างไต
(4)
กรณีภาวะไตเป็นพิษพิจารณาให้ยาต้านสูตรอื่นถ้ามีchronickidneydisease(CKD)อยู่แล้ว
(5)
ลดขนาดยากรณีใช้ร่วมกับTDF

34. 64 65
ตารางที่10 ขนาดยาปกติและการปรับขนาดยาต้านไวรัสในผู้ป่วยที่การท�ำงานตับบกพร่อง
(LiverInsufficiencyandDoseAdjustmentofAntiretrovirals)
Child-PughScore
5-6หรือเกรดA7-9หรือเกรดB≥10หรือเกรดC
NRTIs
3TCไม่ต้องปรับขนาด
TDFไม่ต้องปรับขนาด
AZTไม่ต้องปรับขนาด
d4Tไม่ต้องปรับขนาด
ddIไม่ต้องปรับขนาด
ABC200mgทุก12ชม.ไม่แนะน�ำให้ใช้
TDF/FTCไม่ต้องปรับขนาด
NNRTIs
EFVไม่มีข้อแนะน�ำใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่การท�ำงานของตับบกพร่อง
NVPไม่ต้องปรับขนาดยาไม่แนะน�ำให้ใช้ไม่แนะน�ำให้ใช้
ETRไม่ต้องปรับขนาดยาไม่ต้องปรับขนาดยาไม่แนะน�ำให้ใช้
RPVไม่ต้องปรับขนาดยาไม่ต้องปรับขนาดยาไม่มีขนาดยาที่แนะน�ำ
EFV/TDF/FTCไม่มีข้อแนะน�ำใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่การท�ำงานของตับบกพร่อง
RPV/TDF/FTCไม่ต้องปรับขนาดยาไม่ต้องปรับขนาดยาไม่มีขนาดยาที่แนะน�ำ
ProteaseInhibitor(PIs)
ATVไม่ต้องปรับขนาดยา300mgทุก24ชม.ไม่แนะน�ำให้ใช้
ไม่แนะน�ำให้ใช้RTVส�ำหรับboostingในผู้ที่มีการท�ำงานของตับบกพร่อง
DRVไม่มีขนาดยาที่แนะน�ำไม่แนะน�ำให้ใช้ในผู้ที่มีตับบกพร่องมาก
LPV/rไม่มีขนาดยาที่แนะน�ำใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ที่มีตับบกพร่อง
Integraseinhibitor
RALไม่ต้องปรับขนาดยาไม่แนะน�ำให้ใช้ในผู้ที่ตับมีความบกพร่องมาก
EVG/COBI/TDF/FTCไม่ต้องปรับขนาดยาไม่แนะน�ำให้ใช้ในผู้ที่ตับมีความบกพร่องมาก
ไม่แนะน�ำให้ใช้ ไม่มีข้อแนะน�ำหรือไม่แนะน�ำให้ใช้ในผู้ที่ตับมีความบกพร่องมาก

35. 66 67
การค�ำนวณChild-PughScore
ตัวแปร
คะแนน
1คะแนน2คะแนน3คะแนน
บิลิรูบินรวม(TotalBilirubin)(mg/dL)<22-3>3
อัลบูมินในซีรั่ม(g/L)>3528-35<28
Internationalnormalizedratio(INR)หรือ<1.71.7-2.3>2.3
Prothrombintimeที่นานกว่าค่าปกติ(วินาที)<44-6>6
น�้ำในท้อง(ascites)ไม่มี
มีเล็กน้อย
หรือควบคุมได้
ด้วยยาขับปัสสาวะ
มีปานกลางหรือ
ไม่สามารถควบคุมได้
ด้วยยาขับปัสสาวะ
Encephalopathy*ไม่มีเกรด1-2เกรด3-4
*เกรด1:สับสนเล็กน้อยวิตกกังวลกระสับกระส่ายมีอาการสั่นเล็กน้อยเคลื่อนไหวร่างกายได้ช้า
เกรด2:เซื่องซึมงุนงงสับสนมือสั่น
เกรด3:ง่วงซึมแต่routableสับสนแบบสังเกตเห็นได้พูดจาไม่รู้เรื่องปัสสาวะซึมหายใจถี่เร็ว
เกรด4:หมดสติแขนขาเหยียดกล้ามเนื้ออ่อนแรง
คะแนนรวม5-6เป็นเกรดA,7-9คะแนนเป็นเกรดB,และ10-15คะแนนเป็นเกรดC

36. 68 69
ตารางที่11 ผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาด้วยยาต้านไวรัสในผู้ติดเชื้อเอชไอวี
(SideEffectsandComplicationsofAntiretroviralTherapy)
ภาวะสาเหตุปัจจัยเสี่ยง
ผลข้างเคียงที่อันตรายถึงชีวิต(life-threateningadverseeffects)
Stevens-Johnson
Syndrome(SJS)และ
ToxicEpidermal
Necrolysis(TEN)
เกิดจากNVP0.3-1%,DLVและEFV0.1%,
ETR<0.1%มีรายงานพบ1-2รายจากAZT,
ddI,ABC,IDV,LPV/r,ATV,DRV
• การใช้NVPในคนที่มีCD4สูงและdetectableHIVRNA
ขณะเริ่มยาNVP
(>250cells/mm3
ในหญิง,>400cells/mm3
ในชาย)
• เชื้อชาติอาฟริกาเอเชียและละตินอเมริกา
อาการตับอักเสบรุนแรง
อาการข้างเคียงที่เกี่ยวข้อง
กับnevirapineรวมทั้ง
hepaticnecrosis
เกิดจากNVPและพบมากในรายที่CD4สูง• CD4สูงและdetectableHIVRNAขณะเริ่มยาNVP
(>250cells/mm3
ในหญิงและ>400cells/mm3
ในชาย)
• มีค่าBaselineASTหรือALTสูง
• ติดเชื้อHBVและ/หรือHCVร่วมด้วย
• โรคตับจากพิษสุราเรื้อรัง
Lacticacidosis,hepatic
steatosis+/-pancreatitis
(severemitochondrial
toxicities)
เกิดจากยากลุ่มNRTIsโดยเฉพาะd4Tและ
ddIส่วนAZTพบน้อยมากเพียง0.85%
อัตราตายอาจสูงถึง50%
• NRTIที่มีความเสี่ยงมากสุดคือd4TรองลงมาคือddI,AZT
• เพศหญิงอ้วนหรือมีBMIก่อนเริ่มยาสูง
• ใช้d4Tร่วมกับddIโดยเฉพาะในหญิงตั้งครรภ์
• ใช้ddIร่วมกับhydroxyureaหรือribavirin
Lacticacidosis,rapidly
progressiveascending
neuromuscularweakness
อุบัติการณ์น้อยมากสาเหตุหลักจากd4T
• เกิดหลังได้ยาหลายเดือนโดยเกิดกล้ามเนื้อ
อ่อนแรงภายในไม่กี่วันหรือไม่กี่สัปดาห์
• อาการเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วแบบascending
demyelinatingpolyneuropathyอาการคล้าย
กับGuillain-Barrésyndrome
• ใช้d4Tเป็นเวลานาน
Hypersensitivityreaction
(HSR)
เกิดจากABCพบเฉลี่ย8%จากงานวิจัยต่างๆ
พบ2-9%
• เกิดได้หลังรับยาเฉลี่ย9วันโดย90%เกิด
ภายใน6สัปดาห์แรก
• ผู้มีHLA-B*5701,HLA-DR7,HLA-DQ3
• พบHSRเกรด3หรือ4เพิ่มขึ้นเมื่อใช้ABC600mg
ทุก24ชม.เทียบกับ300mgทุก12ชม.(5%เทียบ
กับ2%)
ผลข้างเคียงที่รุนแรง(seriousadverseeffects)
ผื่นผิวหนังเกิดจากNVPพบ14.8%(รุนแรง1.5%),EFVพบ
26%(พบgrade3-41%),ABCพบ<5%ใน
ผู้ป่วยที่ไม่มีHSR,ATVพบ2.1%(รุนแรง<1%),
มีรายงานผู้ป่วยเกิดผื่นจากTDF,LPV,AZT,3TC
• การใช้NVPในเพศหญิงและคนเชื้อชาติอาฟริกาเอเชีย
และละตินอเมริกา
• EFVมีอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยเด็ก
การกดไขกระดูกAZTพบภาวะโลหิตจาง1.1-4.0%และภาวะ
neutropenia1.8-8.0%
• เกิดหลังใช้ยา2-3สัปดาห์แรกจนถึงหลาย
เดือนแรก
• AdvancedHIV,ให้AZTขนาดสูง
• มีภาวะโลหิตจางหรือภาวะneutropeniaมาก่อนหรือ
ใช้ยาที่มีฤทธิ์กดไขกระดูกร่วมด้วยเช่นcotrimoxazole,
ribavirin,ganciclovir

37. 70 71
ภาวะสาเหตุปัจจัยเสี่ยง
ผลข้างเคียงที่รุนแรง(seriousadverseeffects)(ต่อ)
Hepatotoxicity,clinical
hepatitisหรือ
symptomaticserum
transaminaseelevation
กลุ่มNNRTIs,PIs,NRTIsทุกชนิด
• NNRTIs60%เกิดตับอักเสบภายใน12สัปดาห์
แรกอาจเป็นแบบไม่มีอาการจนถึงมีอาการ
เบื่ออาหารอ่อนเพลียน�้ำหนักลดประมาณ
50%ของผู้ป่วยNVPhepatitisจะมีผื่นร่วมด้วย
• NRTIsพบบ่อยจากd4T,ddI,AZTตามล�ำดับ
เกิดหลังใช้ยาหลายเดือนถึงหลายปี
• PIsพบได้ทุกตัวเกิดหลังใช้ยาหลายสัปดาห์ถึง
หลายเดือนส่วนใหญ่เป็นแบบไม่มีอาการบาง
รายมีอาการเบื่ออาหารน�้ำหนักลดหรือดีซ่าน
• ติดเชื้อHBV/HCVร่วมด้วย
• โรคพิษสุราเรื้อรัง
• มีการใช้ยาที่มีพิษต่อตับร่วมด้วย
• อาการทางตับที่เกี่ยวข้องกับNVPมักพบในหญิงที่มี
CD4>250cell/mm3
หรือชายที่มีCD4>400cell/mm3
ร่วมกับdetectableVLก่อนเริ่มยาต้านไวรัส
• กรณีใช้3TC,FTC,TDFพบในผู้ป่วยที่มีHBVร่วมด้วย
อาจมีอาการตับอักเสบเพิ่มขึ้นเมื่อเริ่มยาช่วงแรกช่วง
หยุดยาหรือเมื่อมีเชื้อดื้อยาเกิดขึ้น
Nephrolithiasis,
urolithiasis,crystalluria
เกิดจากIDV/rพบเฉลี่ย12.4%(4.7-34.4%),
ATV/rพบเฉลี่ย6.6%ถ้ายังใช้ต่อก็มีโอกาสเกิด
นิ่วซ�้ำสูง
• มีประวัติเป็นnephrolithiasis
• ดื่มน�้ำน้อย
• มีpeakIDVสูงมีระดับยาATVสูง>0.85mg/L
• ได้IDVเป็นเวลานาน
• อยู่ในภูมิอากาศร้อน
• มีตาเหลืองหรือhyperbilirubinemiaซึ่งสัมพันธ์กับระดับ
ยาATVสูง
NephrotoxicityเกิดจากIDV,TDFและATV• มีประวัติเป็นโรคไตมาก่อนมีการใช้ยาที่มีพิษต่อไตร่วม
ด้วยเช่นTDFผู้ป่วยสูงอายุน�้ำหนักตัวน้อยเบาหวาน
ความดันโลหิตสูงเคยได้IDVเป็นระยะเวลานาน
PancreatitisddI,พบบ่อยขึ้นถ้าให้ddIร่วมกับd4Tหรือ
ribavirinหรือhydroxyurea
ผู้ป่วยเด็กอาจเกิดจาก3TC,d4TหรือTDF
• มีระดับintracellularและ/หรือserumddIสูง
• มีประวัติเคยเป็นpancreatitisโรคพิษสุราเรื้อรัง
• มีภาวะhypertriglyceridemia
• ใช้ddIร่วมกับd4T,hydroxyurea,ribavirin
• ใช้ddIร่วมกับTDFโดยไม่ได้ลดขนาดของddI
Bleedingepisodes
increaseinhemophilia
ยากลุ่มPIs• การใช้PIsในผู้ป่วยhemophilia
ผลข้างเคียงระยะยาว(long-termadverseeffects)
Lipodystrophy• LipohypertrophyเกิดจากสูตรยาPIหรือ
สูตรยาNNRTIที่มีd4TหรือAZTร่วมด้วย
• Lipoatrophyเกิดจากยากลุ่มNRTIsโดย
d4Tพบมากที่สุดรองมาคือAZT,ddIพบ
น้อยสุดจากTDF,ABC
BaselineBMIต�่ำ

38. 72 73
ภาวะสาเหตุปัจจัยเสี่ยง
ผลข้างเคียงระยะยาว(long-termadverseeffects)(ต่อ)
HyperlipidemiaPIsทุกชนิด(ยกเว้นunboostedATV)พบ
47-75%
- PIs>NNRTIs(EFV>NVP)
- NRTIs:d4T>AZT>ABC>TDF
• ความเสี่ยงขึ้นกับชนิดของยาต้านไวรัส
- PIs:RTV-boostedPIsทุกชนิดยกเว้นATV/rจะมี
การเพิ่มของLDL,TGน้อยกว่าชนิดอื่นๆ
Insulinresistance/
diabetesmellitus
d4T,AZTและPIsบางชนิดพบ3-5%• มีภาวะhyperglycemia
• มีประวัติเบาหวานในครอบครัว
PeripheralneuropathyddIพบ12-34%,d4Tพบ52%
ในการรักษาแบบmonotherapyพบเพิ่มขึ้นเมื่อ
ใช้ยานานขึ้น
• เคยเป็นperipheralneuropathy,ระยะการติดเชื้อเต็ม
ขั้น,ใช้d4Tร่วมกับddIหรือ
• ใช้ยาที่ท�ำให้ระดับintracellularactivitiesของddIเพิ่ม
ขึ้นเช่นTDF,hydroxyurea,ribavirin
OsteonecrosisอาจเกิดจากPIsยังสรุปไม่ได้ว่าเป็นจากยา
หรือการติดเชื้อเอชไอวี
• พบsymptomaticosteonecrosis0.08-1.33%
และพบasymptomaticosteonecrosis4%
จากการตรวจMRI
• ระยะการติดเชื้อเต็มขั้นใช้สเตียรอยด์อายุมาก
โรคเบาหวานดื่มแอลกอฮอล์hyperlipidemia
Cardiovasculareffects,
CVA,MI
พบความสัมพันธ์ของยากับโรคดังนี้
• PIsกับMIและCVA
• ABCกับMI
• ddIกับMIในobservationalstudiesแต่ไม่
พบจากRCT
• MIพบ0.3-0.6%ต่อปี
• CVAพบ0.1%ต่อปี
• ความเสี่ยงที่จะเป็นCVD(smoking,HT,DM,
hyperlipidemia,อายุมาก,มีประวัติครอบครัว)

39. 74 75
ตารางที่ 12 ยาที่มีปฏิกิริยากับยาต้านไวรัส
(Common Drug Interaction)
โรคร่วม ชนิดของยา ชื่อยา
ปฏิกิริยา
กับยาต้านไวรัส
ค�ำแนะน�ำ
โรคไมเกรน ยากลุ่ม ergotamine Ergotamine group,
methergin
EFV, PIs เพิ่มระดับ
Ergot โดยเฉพาะยา
PI/RTV
ห้ามให้ยากลุ่ม Ergot ร่วมกับยา PI
และ EFV เด็ดขาด แม้แต่เม็ดเดียวก็
เกิดปัญหาseverevasoconstriction
หรือ gangrene ได้
โรคของระบบ
หัวใจและ
หลอดเลือด
ยาลดความดันโลหิต Dihydropyridine
calcium channel
blockers (DCCBs)
PIsเพิ่มระดับDCCBs,
NVP, EFV ลดระดับ
DCCBs
ปรับขนาดยา DCCBs และติดตาม
การตอบสนองของความดัน
โลหิตสูง
ยารักษาหัวใจเต้นผิด
จังหวะ
Amiodarone PIs เพิ่มระดับ
amiodarone
หลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกัน
Diltiazem PIsเพิ่มระดับdiltiazem
NVP, EFV ลดระดับ
diltiazem
ลดขนาด diltiazem ลง 50% หาก
ใช้ร่วมกับ ATV ± RTV ส�ำหรับ
ยาอื่นให้ติดตามและปรับขนาด
diltiazem ตามผลการรักษา
ยาต้านเกร็ดเลือด Clopidogrel ETRลดการเปลี่ยนแปลง
clopidogrel ไปเป็นรูป
แบบที่ออกฤทธิ์
หลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกัน
ยาต้านการแข็งตัว
ของเลือด
Warfarin PIs ลดหรือเพิ่มระดับ
warfarin
NNRTIs ลดหรือเพิ่ม
ระดับ warfarin
ติดตาม INR อย่างใกล้ชิด
Rivaroxaban PIs เพิ่มระดับ
rivaroxaban
หลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกับ PIs

40. 76 77
โรคร่วม ชนิดของยา ชื่อยา
ปฏิกิริยา
กับยาต้านไวรัส
ค�ำแนะน�ำ
โรคไขมันใน
เลือดสูง
ยาลดไขมันกลุ่ม
HMG-CoA
reductase inhibitors
Lovastatin และ
simvastatin
PIs เพิ่มระดับยาทั้งคู่
NNRTIs ลดระดับยา
ทั้งคู่
หลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกับPIsส�ำหรับ
NNRTIs ให้ปรับขนาดยาทั้งคู่ตาม
ผลการรักษา
Atorvastatin และ
rosuvastatin
PIs อาจเพิ่มระดับยา
ทั้งคู่
EFV,ETRอาจลดระดับ
ยา atorvastatin
เริ่มใช้ในขนาดต�่ำที่สุดก่อน และ
ปรับขนาดยาตามผลการรักษา
Pravastatin PIs เพิ่มระดับยาไขมัน
EFV ลดระดับยาไขมัน
ใช้ขนาดต�่ำที่สุดก่อน โดยเฉพาะ
เมื่อใช้กับ boosted darunavir และ
ปรับขนาดยาตามผลการรักษา
โรคเลือดออก
ในทางเดิน
อาหาร
Acid reducers H2
-receptor
antagonists (HRAs)
HRAsลดระดับยาATV
และ RPV
• ให้ boosted ATV พร้อมกับและ/
หรือ ห่างจากการให้ HRAs อย่าง
น้อย 10 ชม.
• ให้HRAsอย่างน้อย12ชม.ก่อน
หรืออย่างน้อย 4 ชม.หลังให้
RPV
Proton-pump
inhibitors (PPIs)
PPIs ลดระดับยา ATV
และ RPV
• ไม่แนะน�ำให้ใช้ร่วมกับ ATV ใน
ผู้ที่ได้ PIs มาก่อน, ในผู้ที่ไม่เคย
ได้ PIs มาก่อน ให้ PPIs อย่าง
น้อย 12 ชม. ก่อนการให้ ATV
และต้องใช้ boosted ATV เท่านั้น
• ไม่แนะน�ำให้ใช้ร่วมกับ RPV