Hazop tokyo201809

HAZOP 質疑応答編&記録編(3.6a)
Safety and Security
2018/09/28
石津和紀と愉快な仲間たち 
株式会社アイ・シー・エス　石津和紀
株式会社デンソークリエイト柏原一雄
株式会社エー・アンド・ディ　佐藤克
名古屋市工業研究所小川清

2017/12/28 1
©ちょけむさ
はぞ　っ　ぷ
HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

自己紹介(小川清)
•  ISO/IEC 15504 part2, part6, part9 co-editor
•  情報処理学会情報規格調査会
SC7WG10/20/24委員, JIS化委員
•  NPO TOPPERS理事
•  MISRA C研究会事務局
•  技術士（情報工学）、工学博士（端末間経路
選択片方向遅延差測定方式）
2017/12/
28
HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya 2

2017/12/
28
4 HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya
背景

「安全コンセプト記法研究会（SCN-SG）
オープンカンファレンス」との関係
•  ISO SC22SC3, ISO26262審議にISO/IEC JTC1 SC7
からのリエゾンとして参加
•  出展3社とHAZOP演習実施
•  発表2社で１年以内にHAZOP演習実施
•  日本大学理工学部応用情報工学科准教授松
野裕とWOCS/STAMP workshopでHAZOPについ
て議論
2017/12/28 HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya 5

Qiitaの最近の記事
•  プログラマが知っているとよい色使い(安全色)
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/cb7eb3199b0b98904a35
•  dockerで機械学習 with anaconda(3)「直感Deep
Learning」Antonio Gulli、Sujit Pal
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/483ae708c71c88419c32
•  64bitCPUへの道 and/or 64歳の決意
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/cfb5ffa24ded23ab3f60
•  Qiitaで組立語(assembler)・機械語(machine
language)・CPU「アセンブラへの道」
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/33c9f33581e6886f8ad8
•  プログラムは音楽だ (A program is a music.)
https://qiita.com/kaizen_nagoya/items/46f2333c2647b0e692b2
2017/12/
28

• はじめに
• 第一部演習資料（当日配布）
• 第二部準備
• 第三部実施
• 第四部付録
目次
2017/12/28
©ちょけむさ
7
分析と設計は同時に
　　　
HAZOPの困難性

　
まとめの要点

はじめに
2017年 12月 28日
(c)@kaizen_nagoya 8
はじめにこの資料の「読む前
に」「課題とまとめ」「質疑応
答」の見方を説明します。

はじめに
•  この資料を見る前に
•  講演資料を第一部に
•  読み方、目次、まとめ
•  Q&A 質疑応答
– Q01：この資料を読む前の目標設定
– Q02：表紙ちょっとごちゃってない？
2017/12/28
©ちょけむさ
9
自分で目標を設定
　　　
30点を目指す

2017/12/
28
10
　　この資料を見る前に
・この資料は，安全(safety)で安心(security)な系
(system)を設計したり，提供したりするために必
要な知識・経験を体系化しようとする努力です。
・見る方が，現在課題だと思う安全・安心に関
する事象に照らし合わせながらお読みください。
・見る前に目標を設定し，その目標が達成でき
なかった場合にはお知らせください。この資料
には書ききれなかったことで，お役に立てるお
知らせがあるかもしれません。
・一つでも気になる言葉，新しい気づきがあれ
ば幸いです。

2017/12/
28
11
　　演習資料を第一部に
・演習資料を第一部に、第二部以降から演習に
必要な部分を抜き書きしました。一部は重複。
・当初(2007年)４時間で３回回すという演習教材
でした。別件で2時間でという要請があり、
SWESTでは90分，80分，70分と段々演習時間が
短くなり，優先順位付けし何かを削っています。
・大切なことは参加してくださる方の，お互い
に違う能力・経験の分布です。想定外を洗い出
すという意思が大切です。

読み方，目次，まとめ
2017/12/28 12
まとめ，鍵は青の背景
•  目次，各部の目次はこの頁と同じ。薄茶色。
–  まとめ，鍵は，内容について対応した項目を，目次，資料の
中に，番号づけせずに記載。
•  次頁に説明する読者と話者の質疑は，内容だけでなく，
表現についての質疑応答を含む。
お勧めの読み方（三回）
　最初，青色のまとめを最後まで眺める。
　二回目に，読者と話者の頁を飛ばして最後まで見る。
　三回目に，読者と話者の頁を確認しながら最後まで見る。
ご質問，ご意見，ご要望をお待ちしています。

Q&A質疑応答(話者と読者の対話)
•  この資料で，読者の方からわからないと質問いただいた事
項と，話者（著者）の答えを30項目記録。一覧は付録5。
2017/12/28
13
　　　　　Qxxではじまる若草色の頁が読者の質問（Q）
　　　　　Axxではじまる　空色　の頁が話者の応答（A）
最初は飛ばしてお読みください。回答が，かならずしも質
問者への直接解になっていない場合があります。順次改
定します。お気軽にご意見，ご要望，ご質問ください。


Q01：この資料を読む前の目標設定
•  この資料を何のために読むか？
•  この資料をどこまで理解する気で読むか？
•  今，当面解決したい課題は何か？
•  長期的な課題は何があるか？
2017/12/28 14 HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

A01：自由な目標設定歓迎
1.  この資料を何のために読むか？
–  何のために読んでいただいても結構です。安全分析，セ
キュリティ対策，設計審査，HAZOPの効率的な進め方，
解決したい問題で一緒に使う方法の探し方などなど。
2.  この資料をどこまで理解する気で読むか？
–  現場では，教えたり，指導したりする側になることを目標に
することをお願いしています [1] 。
3.  今，当面解決したい課題は何か？
–  課題によっては，必要なことが抜けているかもしれません。
お気軽にご質問ください。
4.  長期的な課題は何があるか？
–  子供の頃から，１１の魔法の言葉を操れるようになってい
るといろいろ便利だと思います。子供への教育にご協力く
ださい。 2017/12/28 15 HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

Q02：表紙ちょっとごちゃってない？
1.  表紙ちょっとごちゃってない？

2.  分析ってしたことないけど，どういう学問分野な
んですか？
3.  表題が日本語と英語の微妙に違うのは何故？
4.  「石津和紀と愉快な仲間たち」って何？
2016年 7
月 8日
(c)@kaize
n_nagoya
16 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み

A02：鋭意整理中
1.  表紙ちょっとごちゃってない？
–  1970年代風だよねって言われます。
2.  分析ってしたことないけど，どういう学問分野なんですか？
–  分析は，分析対象によって，論理科学，物理科学，生命科学，社
会科学のすべての科学分野に渡ります。対象の性格によって決
まります。分析には対象分野の専門家と利用者をお招きください。
3.  表題が日本語と英語の微妙に違うのは何故？
–  英語は直接的表現をした方が興味をもってもらえる。日本語だと
より一般的な表現を取らないと読んでもらえないことがある。（経
験則）
4.  「石津和紀と愉快な仲間たち」って何？
–  JAXA/IPAのWOCSに投稿した連名者のグループ。名古屋周辺と
ネットではCybozu liveで活動。Cybozu liveがあと１年余、どこへ行
くか思案中
2016年 7月 8日
(c)@kaizen_nagoya

第一部 
演習資料
2017年 12月 28日
(c)@kaizen_nagoya 18
第二部以降から、今
回演習に必要な頁を
並べ替えています。

第一部演習資料
•  永和システムマネジメントグループとのおつきあい
•  背景：機能安全プロジェクト
•  HAZOP魔法の言葉(guide word)
•  JAXA実施例, - HAZOP on IPA web
–  謝辞：実績, - SWESTの実績, - 大阪での実績
•  今日の伝言
–  手法群, - HAZOP利点program可能性, -目標設定例と振り返り
–  目的/鍵, - 持ち帰られるもの, - 手順詳細, 主催者の用意するもの
–  HAZOP作業表, - 一人作業, - 班構成, - 科学分類,
–  - 作業の進め方, - 報告方法, - 題材, - 設計例,
–  - STAMP/STPAとの関係/共通点
•  振り返り　わかったこと、わからなかったこと、よかったこと、改善点
2017/12/28
©ちょけむさ
19
魔法の言葉で想定外を

HAZOP魔法の言葉(guide word)
ID
D1 (no) D0
D2 (reverse) D0
D3 (other than)
D4 (more) D5
D5 (less) (quantity) D4
D6 D7
D7 (part of) (quality) D6
D8 (early) D9
D9 (late) (time) D8
DA (before) DB
DB (after) (order) DA
2017/12/28
20

JAXA実施例（2004年）（2004年プロセス改善
ナビゲーションガイドbest practice編） 

2017/12/28 21
橙色に着目
ID Analysis Method | Process
require
ments
basic
design
detailed
design
coding
integrat
ion test
system
test
field
test
operatio
n
1 Mode TransitionAnalysis ○ ○ ○ ○
2 CompletenessAnalysis ○ ○ ○ ○
3 nominal simulation ○ ○ ○
4 software deviation analysis ○ ○ ○ ○
5 single fault simulation ○ ○ ○ ○
6 FMEA,FTA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
7 double faults simulation ○ ○ ○
8 HAZOP(Hazard and Operability) ○ ○ ○
9 Code clone analysis ○ ○
10 TracabilityAnalysis ○ ○ ○ ○ ○
11 ReachabilityAnalysis ○ ○ ○ ○
12 InterfaceAnalysis ○ ○ ○ ○
13 TimingAnalysis ○ ○ ○

Q03:こんなにいっぱい分析するんですか?
•  こんなにいっぱい分析するんですか?
•  他に何があるんですか？
•  状態遷移分析(Mode Transition Analysis)のときに
HAZOPしないんですか？

•  JAXAの取り組みはどうしたら知ることができますか？

2016年 7月 8日
(c)@kaizen_nagoya

A03：人命に関わるかどうかで質と量を
•  人命に関わるかどうかで質と量を決めます。どの手法でも
何か一つは発見することが大事です。その手法でないと
効率的に見つからないことを見つける。この表は23項目
あります。
•  「階層モデルによる事故事例解析」「自然言語仕様による
モデルの自動生成」など興味深い事項がたくさんあります。
•  状態遷移に限らずあらゆる分析の時に，HAZOPを利用す
ると効率的です。

•  WEBの検索で見つかるもの[26]もあります。JAXAの
Repository[27]で検索すると関連研究を公表しています
[28][29][30][31][32]。
2016年 7月 8日
(c)@kaizen_nagoya

Q04:なぜ前工程でHAZOPしないんですか?
•  なぜ前工程でHAZOPしないんですか?
•  HAZOPの代わりに何かやっているんですか？
•  JAXAの方々にHAZOPに馴染んでもらうにはどうし
たらいいですか？
•  JAXAの子供教育にHAZOP入れないんですか？

2016年 7月 8日
(c)@kaizen_nagoya

A04：前工程のHAZOPが大事
•  なぜか、試験工程でHAZOPすることを推奨されて
いる方々がお見えだそうです。
•  近年ではSTAMP/STPAを実施されているそうです。
•  JAXAが主催するクリティカルソフトウェアワーク
ショップ(WOCS2)で絵本を配るようにしています。
•  JAXAの子供教育でもHAZOPをお願いします。

2016年 7月 8日
(c)@kaizen_nagoya

HAZOP on IPA web
•  「HAZOP(Hazard And Operability Study):危険シナリオ
分析手法の一つで、化学プロセスにおける複数の
独立した事象が複雑に絡む故障を取り扱うために
開発された手法。」
•  重要インフラの制御システムセキュリティとITサービ
ス継続に関する調査（付録）, p.27, 2009年3月, IPA
•  https://www.ipa.go.jp/files/000013983.pdf

IPAは2009年、HAZOPを「複数の独立し
た事象が複雑に絡む故障を取り扱うため
に開発された手法」と記載

謝辞・実績(約100回）
経済産業省, (研)産業総合研究所, (大)岐阜大学, (大)名古屋大学,
(研)宇宙航空研究開発機構(JAXA), (大)名古屋工業大学,
(大)静岡大学, (株）日本機能安全, (株)ヴィッツ, 東海ソフト(株),
ルネサスエレクトロニクス(株), サニー技研(株), アイシン精機(株),
トヨタ自動車(株),(株)アドヴィックス,(株)東海理化,アイシンAW(株),
(株)デンソー, 新日鉄住金ソリューションズ(株),みずほ情報総研(株),
(株)デンソークリエイト, (株)豊田自動織機, （株）セブンワイズ,
(株)永和システムマネジメント, (株) チェンジビジョン, (株)オプトン,
(株)日本テクノセンター, (公社)日本技術士会, (株)NSD,
(地独)道総研工業試験場, 日本SPICEネットワーク
大垣mini maker fair事務局, CEST, SWEST, OSC事務局
27
2017/12/28

SWEST2017での実績
•  参加者関係者
– 女性　　　　　　　　　５
– 男性　　　　　　　　１０
– 講師（小川清）　　　１
– 議事録（学生）　　　１
– 運営・録音（Mさん）１
•  班は３人で構成。
– 女性が班長
– 題：例１が４つの班，例２が１つの班
2017/12/28
班構成変更方法　
https://
www.slideshare.net
/kaizenjapan/
hazopogawa2015
28
©SWEST

SWESTでのHAZOP演習
•  1 大変良かった
•  ２　良かった
•  ３　普通
•  ４　今ひとつ
•  ５　不満足
2017/12/28 29
1
2
3
4
5
©SWEST

HAZOP/STAMP-STPA演習（大阪）
IPAへのお礼と報告
•  2017年11月大阪
•  NSPICEネットワーク
–  演習九十分
–  ６０名(別途関係者10人気)
•  最初は１人作業
•  3人１班（別手法）
•  人を入れ替えて３回
（一人は必ず３手法１度）
–  STAMP/STPA
–  HAZOP
–  その他の手法
2017/12/28 30
1. よくわかった
2. だいたいわかった
3. あまりわからなかった
4. 全然わからなかった
1
2
3
4

事前準備と事後
•  参加者のうち約20人がHAZOP経験あり
•  うち約１０人が１週間前に冊子の内容レビュー（事前）
–  出ている例はFTA/FMEA/HAZOPと状態遷移/時系列/刻時/利用事例図でやっている事
–  緑本P57 「HAZOPのガイドワード７つ」と書いているが１１の間違いでは？
–  橙本 P7, P22 NPTDに日本語がない。P8,p22の１１のヒントワード共に、表で示すと良い。
•  事後
–  HAZOPでは手順がわからなかったがSTAMP/STPAはやり方が具体的なのでイメー
ジしやすい
–  コントローラ、コントロールプロセスが決まる前の分析はHAZOPが良い
–  HAZOPでは任意の図で分析できるので幅広い
–  HAZOPのガイドワードの方が網羅性が高い
–  STAMP/STPAの利点がわからなかった

今日の伝言：想定外を意識
•  物と事を意識しよう
•  空間と時間を意識しよう
•  量と質を意識しよう
– 分布・確率に注目
•  上限と下限を意識しよう
–  単位・測定限界・計算限界に注目
•  能力を伸そう
–  人と違うことをする
–  子供が参加できる方法を考える
•  危険対策ばかりではなく、前向きな改善にも使える！
•  複数の手法を組み合わせよう 2017/12/28 32
想定外を洗い出す

今日の伝言（続）
• 習うより慣れろ
– Do CAP(check action plan)
– 自分の生存経験に照らし知見を絞り出す
• 日本一は当前世界一で顧客喜ぶ
– １０年続ければ世界一になっているかも。
– 複数の手法の組み合わせを網羅
2017/12/28 HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya 33

手
法
群
名称手法用語具体性枠組み網羅性種
なぜなぜ記法/枠組抽象的論理模型記述 *他手法併用分
what if 枠組抽象的論理模型記述 *他手法併用分
RCA 枠組抽象的手順 *他手法併用分
FMEA 枠組抽象的詳細な枠組み汎用・下から上分
HAZOP 誘導語抽象的他の枠組利用空間・時間* 分
TRIZ 対象具体的解決枠組み多数技術・仕様対
ユニバーサル
デザイン対象具体的多元的人・物・環境対
高齢・障害対象具体的多元的人対
形の設計指針対象具体的多元的物対
子供対象具体的多元的人対
国際単位系対象抽象的多元的物・環境対
GSN 記法抽象的論理模型記述汎用・目標* 対
SHELL 対象体系的多次元人・物・環境・両
4M5E 対象体系的二次元人•物•媒体•管理両
過去トラ対象具体的分類次第経験範囲のみ両
USDM 記法やや抽象的模型記述作業・成果物両
UML 記法やや抽象的模型記述時間・順番* 両
FTA 記法•枠組抽象的論理模型記述事故・上から下両
ETA 記法•枠組抽象的論理模型記述事故・下から上両
STAMP/STPA 記法•誘導語具体的(制御）模型記述制御(時間・順番) 両
FRAM 記法•誘導語やや具体的模型記述前提•資源•時間•制御両
分：分析対：対策両：両方
2017/12/28 34
HAZOP safety &
security ©
@kaizen_nagoya

Q05:こんなにたくさんの手法を使うの?
•  全部必要ですか?
•  どの手法をどの手法と組み合わせるの？
•  お勧めの組み合わせは？
•  色のついた欄はなんですか？

2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 35 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み

A05：対象の性格、分析の目標に応じて
•  対象の性格、分析の目標に応じて組み合わせます。
構築に１０年くらいかかるシステムは、ほぼ全部取
り組みます。
•  分析と対策の手法は組み合わせると効率的です。
両方持った手法でもHAZOPと組み合わせると格段
に効率的になります。
•  新規開発ならHAZOP+TRIZ+ユニバーサルデザイン。
•  国際規格になっている手法です。


HAZOPの利点
programming可能
　検出式（A:設計値 x:検出値）
無 x==0 (or null)
逆 x= - A
他 x!=0 and x != A and x ! = - A
大 x > A
小 x < A
類 x ⊃ A(or x1t ==x2t)
部 A ⊃ x
早 xt < At
遅 xt > At
前 xi < Ai
後 xi > Ai
2017/12/28
37
検出可能な事象を
対象にしている

分析の悪い例：不適切、エラー、誤
り等多数の検出式に該当する

無位から不適切か
逆だから不適切か
他の向きだから不適切か
大きくて不適切か
小さくて不適切か
包含または衝突で不適切か
部分しかないから不適切か
早すぎて不適切か
遅すぎて不適切か
順番が前になって不適切か
順番が後になって不適切か


目標設定例と振り返り
•  目標設定例
– HAZOPとSTAMP/STPAの関係理解
– 状態遷移図・時系列図・刻時図の関係理解
– 作業の効率化(Guided Brainstorming)
•  目標水準
– 日本一は当たり前、世界一で顧客喜ぶ
– 最初の一歩は小さく
•  １０年続ければ世界一になっているかも。
•  振り返り
– わかったこと，わからなかったこと，
– よかったこと，あらためること
2017/12/28 38
新しい発見
指導できるように

目的・目標・鍵
　目的目標実施の鍵
企画段階想定外なくす１件でも新規に顧客の参加
設計審査設計完了？抜け漏れなくす責任者が実施
試験仕様想定外なくす１件でも新規に並列・同時
出荷判定出荷可か？抜け漏れなくす意図・市場見極め
運用準備想定外なくす１件でも新規に安全・安心

持ち帰り
•  結果
– 記録・写真撮影（機密事項の取り扱い手順に従い）
•  作業の仕方（想定外または網羅性）・経験
– 目的設定の大切さ
– 優先順位を常につける習慣
– 短時間で三回回すことの有効性
– 人の組み合わせの重要さ
– HAZOPの結果をSTAMP/STPAに変換できること
2017/12/28
分析に役立つ知見をもった人

手順詳細
•  班構成：3分
•  説明：7分
•  １回25分
– 9分：一人作業(各手法の資料・対象の写真図表)
– 9分：班作業
– 5分：全体報告
•  優先順位をつけ、手短に内容が伝わる範囲で報告
– 2分：休憩・場所異動
•  ３回繰り返す：合計75分
•  振り返り5分 2017/12/28
41
30点を目指す
毎回新しい発見
量が少ない人から報告
優先順位
書いたことは消さない

Q06：毎回、こんな手順ですか？
•  準備に時間をかけた時とそうでない時で同じ手順
ですか？
•  ３回まわすときに、１回目、２回目、３回目で同じ
時間ですか？
•  作業表は回収するんですか？
•  質疑応答に時間を取らないのですか？

A06：毎回違うやり方をしている
1.  準備にかけれる時間は、毎回違います。２時間
未満だと、この手順以外には想定できません。
2.  １回目は、３回目の倍くらいの時間を使っても大
丈夫です。
–  最初につまづくと、その日のうちに回復できません。なるべく１
回目はできるだけ納得いくまでやってみる。
3.  結果の整理を依頼されれば回収します。機密事
項を含む可能性が高いため、整理はなるべく関
係者にお任せしています。
4.  要請があれば、いくらでも質疑の時間は取りま
す。少人数での質疑応答も可能です。

主催者が用意
•  作業表
– A3用紙に印刷してお持ちします(PC等は必須でない)。
•  筆記具（鉛筆）
– 一度記録したものは消さない。消しゴムは要らない。
•  題材例
– 実物・写真・設計図・表など
•  教材（絵本）
2017/12/28
これまでの豊富な経験の整理
©ちょけむさ 44 HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

付録2.HAZOP作業表(子供用)

一人作業(HAZOP)
•  責任を持って作業
•  利用者視点は設計能力が高くなくても担
当可（設計者との差が分る）
•  誘導語と図（設計図・外観等）を見てあり
えない事を「外れ」に列記
•  想定外（思わぬこと）に気付く
•  人に言うのは恥ずかしい事でも，自分で
妄想するだけならいろいろ考えられる
•  最初に自分が考えたことが全体の表の
中で残ってたり，統合されていくことによ
り，分析の流れを理解
46
2017/12/28
想定外!

班構成(移動の仕方）
•  ３人で１班
•  ２回目
– 1人は場所を動かずに立場(手法)だけ変わる(橙色)
– 1人は場所を前に動き立場(手法)だけ変わる（青色）
– 1人は場所を後ろに動き立場(手法）だけ変わる（紫色）
•  3回目
– 二回目と同じ動きで立場は残り
•  全員が３つの立場(手法)を実施。
•  毎回異なる人と作業
2017/12/28 47
立場・考え方・経験が違う人が組む
新しい発見

Q07：班構成で大事なことは？
•  班構成で大事なことはなんですか？
•  立場の違う人を集められなかったらどうしたらいい
ですか？
•  科学分類で考えの違う人が見分けられなかったら
どうしたらいいですか？
•  ４人以上じゃダメですか？

A07：立場・考えの違う人の組合せ
•  立場の違う人を組み合わせる。仕入先、納入先と
一緒に分析するのが最適
•  考えの違う人を組み合わせると良いでしょう。
– 次の科学分類で得意な順を聞いて、違う分野が得意
な人を組み合わせるようにしています。
•  組織の違い、経験年数などで分類したり。
– 科学分類以外の設問もあります。
•  ４人の班を作るより、２人の班を２つ作った方が効
率的です。
– 司会者等が入ってなるべく３人にしてください。
2017/12/28
49

科学分類
•  確率・分布で科学分類
•  分野を超えた関係には
連動した測定が必要
– 母集団の異なる確率を
連成しても良い結果が出
ない
•  得意な順に並べる
– 小川清の例
•  物理、社会、論理、生命
2017/12/
28

班構成(3回）　班 A B C
1
回
目
G１ P1 P2 P3
G２ P4 P5 P6
G３ P7 P8 P9
　班 A B C
2
回
目
G１ P6 P1 P8
G２ P9 P4 P2
G３ P3 P7 P5
　班 A B C
3
回
目
G１ P5 P9 P1
G２ P8 P3 P4
G３ P2 P6 P7
2017/12/28 51
３つの立場（手法）で分析
A：運転手
B：運用・保守担当（駅員等）
C: 踏切進入者

1回目Aを担当した人は場所そのままで次はB
1回目Bを担当した人は場所は後ろに下がってC
1回目Cを担当した人は場所は前で次はA
2回目Bを担当した人は場所そのままで次はC
2回目Cを担当した人は場所は後ろに下がってA
2回目Aを担当した人は場所は前で次はB

１２人の場合だけこの方式は成り立たない。次の
ページの１２人の欄を参考に。

21人 18人 15人 12人 9人
1回 A B C 1回 A B C 1回 A B C 1回 A B C 1回 A B C
G1 1 2 3 G1 1 2 3 G1 1 2 3 G1 1 2 3 G1 1 2 3
G2 4 5 6 G2 4 5 6 G2 4 5 6 G2 4 5 6 G2 4 5 6
G3 7 8 9 G3 7 8 9 G3 7 8 9 G3 7 8 9 G3 7 8 9
G4 10 11 12 G4 10 11 12 G4 10 11 12 G4 10 11 12
G5 13 14 15 G5 13 14 15 G5 13 14 15
G6 16 17 18 G6 16 17 18
G7 19 20 21
G1 21 1 5 G1 18 1 5 G1 15 1 5 G1 12 1 8 G1 9 1 5
G2 3 4 8 G2 3 4 8 G2 3 4 8 G2 9 4 2 G2 3 4 8
G3 6 7 11 G3 6 7 11 G3 6 7 11 G3 6 7 11 G3 6 7 2
G4 9 10 14 G4 9 10 14 G4 9 10 14 G4 3 10 5
G5 12 13 17 G5 12 13 17 G5 12 13 2
G6 15 16 20 G6 15 16 2
G7 18 19 2
G1 8 18 1 G1 8 15 1 G1 8 12 1 G1 11 9 1 G1 8 6 1
G2 11 21 4 G2 11 18 4 G2 11 15 4 G2 8 3 4 G2 2 9 4
G3 14 3 7 G3 14 3 7 G3 14 3 7 G3 5 12 7 G3 5 3 7
G4 17 6 10 G4 17 6 10 G4 17 6 10 G4 2 6 10
G5 20 9 13 G5 2 9 13 G5 2 9 13
G6 2 12 16 G6 5 12 16
G7 5 15 19 12人の場合だけ移
動方法が異なる

作業の進め方
•  紙でやっていて欄が足りなけれ足す
–  ありえないことでよい
•  思いついたことは必ず書く
–  経験に基づいても,妄想に基づいてもどちらでもよい
–  事について記述しても，物について記述してもよい
–  事前，事後（初期条件，境界条件）を記述
•  3つ以上の設計指針を使う
–  共用品設計(universal design)，形の設計指針，言語規約
(MISRA C, STARC RTL設計style guide）等（別記）
•  誘導語の展開語一覧を配る（大：長い、広い、太い、重
い、眩しい、、、、）
2017/12/28
53
間違えに気づいても消さない（間違いと追記）

報告方法
•  班
•  全体
– 各班から大事なこと１つを報告してもらう
– 3回の報告の出発位置をずらす
– 班の数が増えたら発表の言葉の数を減らして
もらうと班の数が多くなっても時間はそれほど
増えない
2017/12/28 54
前の班が報告したことは報告しない
量が少ない人から報告する

題材:「初めてのSTAMP/STPA」p.11
2017/12/28
55

資料::「初めてのSTAMP/STPA」p.44

資料::「初めてのSTAMP/STPA」p.24
2017/12/28 57

設計図の例

•  状態遷移図(state chart)
•  時系列図(sequence chart)
•  刻時図(timing chart)
•  利用事例図(use case chart)
58
TOPPERS
仕様書
2017/12/28 HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

STAMP/STPAと
UML,SYSML,GSN,TRIZ/HAZOP比較 

2017/12/28
59

UCF
HCF
Deviation(HAZOP) Unsafe Object/Event(HAZOP)
新規開発は企画意図・利用意図
からの逸脱から始めるのが得

STAMP/STPAとHAZOPの共通点
•  共通点
– 事故事例、過去トラを図（STAM or UML）で整理し
ているか　UML ⊃ STMP
– 誘導語を用いる　HAZOP ⊃ STPA
•  課題
– UML/HAZOPの方が広いためどこまでも終わらな
い気がする
•  目的、目標を決め、時間を区切る
•  他の手法と組み合わせて効率化を測る
– 検出しようとするとHAZOPに頼らざるを得ない
2017/12/
28

2017/12/
28
61
　　　　わかったこと

・最初は３０点を目指せば良い

・３人で３回回すと良い

　・・立場が違うと見えることが違う

・プログラマは誘導語の理解が速い

　・・順序付けをする（大事・分かる）

・設計者の参加は必須

・・専門家の知見をHAZOPの表にまとめるとよく

分かる

2017/12/28 62
　　　わかってないこと

・刻時(timing)図を使わずに分析できるか

・状態遷移、時系列から刻時(timing)を自動生成
する良い方法

・なぜHAZOPを取り組まない設計者がいるか

・公開できるHAZOP用辞書


2017/12/
28
63
　　　　よかったこと

・魔法の言葉（HAZOP）を子供に教える教材
（絵本）の第３版が間に合った。

・HAZOP用の道具のあり方が検討できた

・福井にHAZOPを伝えた

・出だしに時間をとったが３回回せた


2017/12/28 64
　　あらためたいこと（改善）

　・１２人の場合の組み合わせ方（別記）

　・楽しいことをHAZOPした結果の蓄積

　・過去トラブル集との連携

　・HAZOP分析していない事故報告の見直し

第二部 
準備
2017年 12月 28日
過去の資料を整理し
て、演習の都度、ここ
から選択して使う。

第二部準備
•  石津和紀と愉快な仲間たち
•  背景
•  HAZOP
–  魔法の言葉
–  無逆他大小類部早遅前後
•  手法群
–  JAXA実施例（2004年）
–  FTA, FMEA, HAZOPの関係例
–  他手法と合わせて実施すると効率的
•  主催者が用意するもの
•  参加者が持ち帰られるもの
–  新たな発見
2017/12/28
©ちょけむさ
66
手法は組合せよう

2017/12/
28
67
⽯津和紀

2017/12/
28
68
柏原一雄


演者　小川清@kaizen_nagoya
•  VZエディタ(8086アセンブラ) N5200ポーティング
•  PAT TRANSOR複文処理試作参加
•  NPO TOPPERSプロジェクト理事
–  TOPPERS/SSP試験・MISRA C担当
•  JAXA/IPA クリティカルソフトウェアワークショッププログラム委員長
–  WOCS2007においてNancy Levsonとパネル
–  WOCS201xに２度Nancyを招待
•  元IPAプロセス改善WGメンバ
–  プロセス改善ナビゲーションガイド　ベストプラクティス編(JAXA事例)
•  ISO/IEC 15504 part2,part6, part9 co-editor等 &JIS X0154, JIS Q 2000等委員会
•  Youtube:プログラミング言語教育のXYZ https://www.youtube.com/
watch?v=He1_tg4px-w(ニコ動にも短縮版あり)
•  博論：端末間経路選択のための片方向遅延差測定方式(静岡大学)
2017/12/28
70

背景
•  Raspberry PIなどのLinux搭載機器，Web写真機
(camera)など安価な機器が甘い設定
– その系(system)が攻撃されるだけでなく，他の機器の
攻撃の踏み台にされる可能性がある
•  系(system)の一部に黒箱(black box)があるときの
対応が十分でない手法がある
•  自動運転などの高度な系(system)の安全(safety)
と安心(security)を同時に対応したい
2017/12/28
抽象度の高い方法で整理

平成20年度経済産業省産学連携製造人材育成事業  
組み込み中核人材プロジェクト
•  プロジェクトマネージャ　名古屋市工業研究所　小川清
•  開発委員長　名古屋工業大学　鵜飼裕之
•  評価委員長　情報処理推進機構　田丸喜一郎
•  実施：名古屋工業大学、岐阜大学、名古屋ソフトウェアセンタ
•  題材：エレベータ、電源、画像処理、信号処理を題材
•  内容：HAZOPとなぜなぜで新規開発の分析
•  「組み込み中核人材における大学等での取り組み」情報処理学会
•  https://ipsj.ixsq.nii.ac.jp/ej/?
action=repository_uri&item_id=62565&file_id=1&file_no=1
2017/12/
28

IPAの協力に基づくHAZOP演習, 2009
•  なぜなぜ分析とHAZOPの組み合わせ
– 過去トラブルの開発への応用
•  UMLとHAZOPの組み合わせ
– 分析における図の利用
• 状態遷移図(state chart)
• 時系列図(sequence chart)
• 刻時図(timing chart)
2017/12/
28

日本技術士会中部航空部会でHAZOP
•  2016年12月＠岐阜大学
•  対象：電気回路とソフトのシステム
•  航空、機械、電気、経営、情報の技術士参加
• 参加者の感想
• “もっと早く知っていたら俺の
人生は変わっていた”

•  「自分が師匠に言われていたことを思い出しました。
　　実力がない人間がやることは３つしかない。
　　 ①：実力を上げること
　　 ②：出来る仕事を全力でやること
　　 ③：結果を出すこと
　　③に達しないなら①と②を疑え。
　　自分を疑え。他人を疑うな。
　　そしたら勝手に③はついてくる。」
From 週刊マガジン５２号 “ランウェイで笑って”
And 西本一平@facebook, 20171128

Q08：ブレインストーミングはお好きですか?
1.  司会者に振り回されていないですか？
2.  集まってやる必要がありますか？
3.  なぜなぜ分析、わいがやと何が違うんですか？
4.  魔法の言葉（guide)入れるだけですごく変わる？

A08：魔法の言葉ですごく変わる!
1.  司会者の意図の逆も考えられるのはHAZOPの利
点
2.  一人作業と班作業の割合を、状況を見ながら按
分すると良い。一人で何もしない人を集めても、班
作業でも何もしないかも。
3.  なぜなぜ分析、「わいがや」でもHAZOPの魔法の
言葉１１を使えば盛り上がる。
4.  少なくとも、対称性を考える習慣は身につきます。
2016年 7月 8日
(c)@kaizen_nagoya
77
安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み

能力を最大限伸ばす
•  三人で班構成
– 一人作業時間を最初に
– 班での報告は量が少ない人から
– 全体への報告には優先順位をつける
•  人と違うことを考える
•  子供でも参加できる方法を考える
– 子供にいきなり負の事象を分析させない（ト
ラウマになる可能性がある。）
– 分析手法で、楽しいこと、嬉しいこと、良いこ
とを分析する

能力最大限伸ばし方
•  ガイドワードを減らす方法は採用しない
– 空間・時間、質・量、上限・下限の網羅性損なう
•  ガイドワードを具体化する方法は概念段階
では採用しない
– 設計指針、単位系を利用することによって網羅性を確
保したい
– 材料の連続的変化を管理では離散系だけでも網羅性
の証明をしたい
•  離散系だけでの状態遷移の網羅すれば、連続系の分析負
担が軽くなる

Q09：なぜなぜ分析はお好きですか?
1.  なぜなぜ分析の利点はなんですか？
2.  なぜなぜ分析の課題はなんですか？
3.  なぜなぜ分析で一緒に使う指針はありますか？
4.  進め方はどうしてますか？

A09：魔法の言葉で好きになるかも!
1.  原因・結果の構造を図示するとわかりやすくなる。
2.  司会の仕切り方で成果が左右されることでしょう
か。
3.  SWESTの演習では4M5Eを合わせて用いました。
HAZOPでも4M5Eは合わせて使っています。なぜな
ぜ分析でHAZOPの魔法の言葉11を使うと良い。
4.  一人作業、三人の班、人の入れ替えをすると効率
的になるかもしれません。
2016年 7月 8日
(c)@kaizen_nagoya
81

分析の体系化
– 過去不具合(trouble)集(過去トラ）はあるが
なぜなぜ分析しかしていない
•  体系的でない
– FMTA/FTAは行なっているがHAZOPは指導
者がいない
•  何をやればいいか思い当たらない
•  どこまでやればいいかわからない
•  やり始めるといつまでも続いて収束しない
•  上流での分析方法を説明できる指導者が
いない
2017/12/
28

Q10：HAZOP? どう呼ぶの？
1.  HAZOPってなんですか？どう呼ぶんですか？
2.  HAZOPって国際規格なんですか？
3.  分析ってしたことないけど，どういう学問分野？
4.  日本語と英語の資料で微妙に違うのは何故？

A10：略号一覧あります
1.  HAZOPってなんですか？どう呼ぶんですか？
–  表題にHAZOP（はぞっぷ）のルビを振りました。略号の呼び方
でなじみのないものは，付録の略号一覧に呼び方の例を載せ
ました。説明はもうすぐ出てきます。
2. HAZOPって国際規格なんですか？
–  IEC 61882で，2001年に第一版，2016年に第二版が出てます。
3. 分析ってしたことないけど，どういう学問分野？
–  分析は，分析対象によって，論理科学，物理科学，生命科学，
社会科学のすべての科学分野に渡ります。対象の性格によっ
て決まります。分析には対象分野の専門家と利用者をお招きく
ださい。
4. 英語の資料は日本語と微妙に違うのは何故？
–  英語は直接的表現をした方が興味が涌く。日本語はより一般
的な表現を取らないと読んでもらえないことがある。（経験則）

HAZOP
•  抽象度の高い分析手法。
– 空間時間の四次元と，上限下限，質と量の八方を網羅。
– 系(system)，材料，機械，熱，電波，電気，算譜適用可
•  ありとあらゆる他の手法と同時に利用可能。
– 他の手法の強み，弱みを見つける。
•  ありとあらゆる製品・奉仕(service)に適用可能。
•  誘導語付き頭脳鍛錬(brainstorming)。
•  これまでに約１００回実施。
2017/12/28
危険性(risk)洗い出しの手法の一つ。
85
現物，設計図，写真等があるとよい。

Q11:HAZOPって工場(plant)用?
•  槽(tank)と弁(valv)の事故で弁を電気で締めるから
IEC?
•  電気回路でどういう関係があるの?
•  情報系でどういう関係があるの?
•  他にどんな分野で適用できるの?

A11：回路，情報系も相似!
•  電気制御の方が機械制御より時定数が小さいの
でIEC(国際電気会議)規格なのかも。
•  回路の制御要素が弁と同じ働きをする。相似。
•  情報系の制御要素が弁と同じ働きをする。相似。
•  医療で注目されています。ものを飲み込んだり。
2017/12/28

HAZOPの汎用性
•  物質の流れ
–  電子の流れ：電気回路・電子回路
–  お金の流れ（現金、電子貨幣等）
–  情報の流れ（電磁気・文字）
2017/12/
28
88
入力　状態　出力

•  無：想定するものが無い
•  逆：想定するものの方向が逆
•  他：逆以外の方向，その他
•  大：想定するものより大きい（すべての単位系）
•  小：想定するものより小さい（すべての単位系）
•  類：想定するものと違う分類のもの
•  部：想定するものの一部分
•  早：想定するよりも早い時刻
•  遅：想定するよりも遅い時刻
•  前：想定するよりも前になる
•  後：想定するよりも後になる
89
無逆他大小類部早遅前後
2017/12/28 HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

Q12:なんで漢字一文字?
•  HAZOPに関するJISは全然ないんですか？
•  なんで漢字一文字にしたんですか？
•  魔法の言葉と誘導語(guide word)は同じ意味ですか?
•  対称ってどういうことですか？

A12：覚えやすく漢字１文字
•  HAZOPを含む内容はJIS Q 31010：2012 (IEC/ISO
31010：2009) B.6 HAZOPに一部の内容有。
•  子供でも簡単に覚えられるように，また表の空間
を節約するために漢字１文字に。
•  子供から覚えやすいように魔法の言葉という表現
を取っています。
•  大小，早遅，前後のように対になった考え方。類
部も同様。逆は方向の対称。無は存在の対称。１
１のうち１０個まで対称。

HAZOPについてのIPA資料
•  重要インフラの制御システムセキュリティとITサービ
ス継続に関する調査（付録）, p.27, 2009年3月 IPA
•  https://www.ipa.go.jp/files/000013983.pdf
「HAZOP(Hazard And Operability
Study):危険シナリオ分析手法の一つ
で、化学プロセスにおける複数の独
立した事象が複雑に絡む故障を取り
扱うために開発された手法」

Q13:セキュリティに強い?
•  HAZOPはセキュリティに強いんですか？
•  セキュリティに強い理由はなんですか？
•  セキュリティ用のHAZOPのやり方は?
•  どんな成果がありますか？

A13：セキュリティに最適
•  HAZOPは通信の分析に最適。
•  想定外を洗い出すように使えばセキュリティに強く
なれる。
•  役割分担で攻撃側、システムを守る側、システム
の利用者の３つの立場を分担して分析すると良い。
•  攻撃側の未着手のやり方を思いつき、事前に対
策を立てておけた。

手
法
群
名称手法用語具体性枠組み網羅性種
なぜなぜ記法/枠組抽象的論理模型記述 *他手法併用分
what if 枠組抽象的論理模型記述 *他手法併用分
RCA 枠組抽象的手順 *他手法併用分
FMEA 枠組抽象的詳細な枠組み汎用・下から上分
HAZOP 誘導語抽象的他の枠組利用空間・時間* 分
TRIZ 対象具体的解決枠組み多数技術・仕様対
ユニバーサル
デザイン対象具体的多元的人・物・環境対
高齢・障害対象具体的多元的人対
形の設計指針対象具体的多元的物対
子供対象具体的多元的人対
国際単位系対象抽象的多元的物・環境対
GSN 記法抽象的論理模型記述汎用・目標* 対
SHELL 対象体系的多次元人・物・環境・両
4M5E 対象体系的二次元人•物•媒体•管理両
過去トラ対象具体的分類次第経験範囲のみ両
USDM 記法やや抽象的模型記述作業・成果物両
UML 記法やや抽象的模型記述時間・順番* 両
FTA 記法•枠組抽象的論理模型記述事故・上から下両
ETA 記法•枠組抽象的論理模型記述事故・下から上両
STAMP/STPA 記法•誘導語具体的(制御）模型記述制御(時間・順番) 両
FRAM 記法•誘導語やや具体的模型記述前提•資源•時間•制御両
分：分析、対：対策、両：分析・対策


Q14:手法群一覧はどう使う?
•  手法群一覧は何のために作ったのですか？
•  どういう組み合わせを利用したことありますか？
•  一緒にできない組み合わせはありますか?
•  表以外の手法は駄目なんですか？

A14：手法群一覧はこう使う
•  複数の手法の組み合わせに失敗して無駄な作業をさ
れている方をお見受けしたため。
•  アイシン精機の間瀬順一さんに教えてもらったのは
「なぜなぜ」と「4M5E」の組み合わせ。
–  FTA+HAZOP, FMEA+HAZOP, UML+HAZOP, What-iF
+HAZOP+RCA, 4M5E+HAZOP,なぜなぜ+HAZOPが最初。
–  GNS+HAZOP, TRIZ+HAZOP, STAMP+HAZOP,
USDM+HAZOP, ETA+HAZOP, FRAM+HAZOPと展開中
•  作業の仕方としてFTA+FMEA+HAZOP同時実行など
任意の組み合わせの場合の効率化に取り組んでいま
す。一緒に実施するための条件の確認が大事。
•  少なくともHAZOPはどんな手法でも組み合わせ可能。
ぜひ表にない手法と組み合わせてご報告ください。

対応設計指針
かたちの設計指針[59]
万能設計・共用品設計(universal design)
高齢者・障害者設計指針[61]
子供の安全
国際単位系[62]
論理回路・ソフトウェアはより詳細な指針
TRIZ[63]
2017/12/28 98 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

形の設計指針
99 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み 2017/12/28 HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

万能設計・共用品設計(Universal design)
100
7 Hazop
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み 2017/12/28 HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

高齢者・障害者設計指針（例）
•  ISO/IECガイド71 Guide for addressing accessibility in standards[64]
•  JISX8341-1　高齢者・障害者等配慮設計指針―情報通信における
機器，ソフトウェア及びサービス―第１部：共通指針[65]
•  JISX8341-2　高齢者・障害者等配慮設計指針－情報通信における
機器，ソフトウェア及びサービス－第２部：パーソナルコンピュータ
[66]
機器，ソフトウェア及びサービス－第３部：ウェブコンテンツ[67]
機器，ソフトウェア及びサービス－第４部：電気通信機器[68]
機器，ソフトウェア及びサービス－第５部：事務機器[69]
機器，ソフトウェア及びサービス－第６部：対話ソフトウェア[70]
機器，ソフトウェア及びサービス－第７部：アクセシビリティ設定[71]
2017/12/
28
101 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

子供の安全
•  ISO/IEC Guide 50:2014 Safety
aspects Guidelines for child
safety in standards and other
specifications
– Child: person aged under 14
years
<- World report on child injury
　　prevention, UNICEF, [55]
2017/12/
28
102
交通事故 22.3
水死 16.8
火事 9.1
転落 4.2
毒 3.9
殺人 5.8
自殺 4.4
戦争 2.3
その他 31.1
安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

国 
際 
単 
位 
系
103 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み 2017/12/28 HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

TRIZの40の視点（発明の原理）
1 分割原理
２分離原理
３局所性質原理
４非対称性原理
５組合せ原理
６汎用性定理
７入れ子原理
８つりあい原理
９先取り反作用原理
10 先取り作用定理
11 事前保護定理
12 等位性原理
12 逆発想原理
2017/12/
28
104
14 曲面原理
15 可変性原理
16 アバウト原理
17 多次元移行原理
18 機械的振動原理
19 周期的作用原理
20 連続性原理
21 高速実行原理
22 禍転じて福となす原理
23 フィードバック原理
24 仲介原理
25 セルフサービス原理
26 代替原理
27 使い捨て原理

28 メカニズムの代替原理
29 流体作用原理
30 薄膜利用原理
31 多孔質利用原理
32 変色原理
33 均質性原理
34 排除・再生原理
35 パラメータの変更原理
36 相変化原理
37 熱膨張原理
38 高濃度酸素原理
39 不活性雰囲気原理
40 複合材料原理

HAZOP TRIZ発明原理対応表（案）1/3
分割 1 1 　 1 1 　 2 1 1 1 1
分離 1 1 　 1 1 　 2 1 1 1 1
局所性質 1 　　 1 1 　 2 1 1 1 1
非対称 1 　 2 1 1 　　 1 1 1 1
組み合わせ 1 　　 1 1 2 　 1 1 1 1
汎用性 1 　　 1 1 2 　 1 1 1 1
入れ子 1 　　 1 1 2 　 1 1 1 1
つりあい 1 　　 1 1 2 　 1 1 1 1
先取り反作用 1 2 　 1 1 　　 1 1 2 1
先取り作用 1 　　 1 1 　　 1 1 2 1
事前保護 1 　　 1 1 　　 1 1 2 1
等ポテンシャル 1 　　 1 1 2 　 1 1 1 1
逆発想 1 2 　 1 1 　　 1 1 1 1
曲面 1 　　 1 1 2 　 1 1 1 T
2017/12/
28
105 １：対応項目，2：関係性の深い項目安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

　無逆他大小類部早遅前後
ダイナミック性 1 　　 1 1 2 　 1 1 1 1
アバウト 1 　　 1 1 　 2 1 1 1 1
他次元移行 1 　 2 1 1 　　 1 1 1 1
機械的振動 1 　　 1 1 2 　 1 1 1 1
周期的作用 1 　　 1 1 2 　 1 1 1 1
連続性 1 　　 1 1 2 　 1 1 1 1
高速実行 1 　　 1 1 　　 2 1 1 1
災い転じて福となす 1 2 　 1 1 　　 1 1 1 1
フィードバック 1 2 　 1 1 2 　 1 1 1 1
仲介 1 　 2 1 1 　　 1 1 1 1
セルフサービス 1 　　 1 1 2 　 1 1 1 1
代替 1 　 2 1 1 　　 1 1 1 1
高価な長寿命より安
価な短寿命 1 　　 1 1 　　 2 1 1 1
2017/12/
28
106
１：対応項目，2：関係性の深い項目安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

　無逆他大小類部早遅前後
機械的システム代替 1 　 2 1 1 　　 1 1 1 1
流体利用 1 　　 1 1 2 　 1 1 1 1
薄膜利用 1 　　 1 1 2 　 1 1 1 1
多孔質利用 1 　　 1 1 2 　 1 1 1 1
変色利用 1 　 2 1 1 　　 1 1 1 1
均質性 1 　　 1 1 2 　 1 1 1 1
排除／再生 1 2 　 1 1 　　 1 1 1 1
パラメータ 1 　　 1 1 2 　 1 1 1 1
相変化 1 　　 1 1 2 　 1 1 1 1
熱膨張 1 　　 2 1 　　 1 1 1 1
高濃度酸素利用 1 　　 2 1 　　 1 1 1 1
不活性雰囲気利用 1 　　 1 1 2 　 1 1 1 1
複合材料 1 　　 1 1 2 　 1 1 1 1
2017/12/
28
107 １：対応項目，2：関係性の深い項目安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

JAXA実施例（2004年）（2004年プロセス改善
ナビゲーションガイドbest practice編） 

2017/12/28 108
橙色に着目
ID Analysis Method | Process
require
ments
basic
design
detailed
design
coding
integrat
ion test
system
test
field
test
operatio
n
1 Mode TransitionAnalysis ○ ○ ○ ○
2 CompletenessAnalysis ○ ○ ○ ○
3 nominal simulation ○ ○ ○
4 software deviation analysis ○ ○ ○ ○
5 single fault simulation ○ ○ ○ ○
6 FMEA,FTA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
7 double faults simulation ○ ○ ○
8 HAZOP(Hazard and Operability) ○ ○ ○
9 Code clone analysis ○ ○
10 TracabilityAnalysis ○ ○ ○ ○ ○
11 ReachabilityAnalysis ○ ○ ○ ○
12 InterfaceAnalysis ○ ○ ○ ○
13 TimingAnalysis ○ ○ ○

Q15：知財が協力してくれる？
•  知財部門が参加するとどういう利点があるの？
•  どの段階がいいですか？
•  自社に知財部門がないときは！
•  本当に知財が協力してくれると思う？
2016年 7
月 8日
(c)@kaize
n_nagoya

A15:知財も安全が大事
•  他社情報にも詳しいので良い考えが出るかも。
対応策が他社の特許に引っかからないとかも。
•  早けりゃ，早い方がいい。後から知財対応で対
応策が流れるのは辛い。
•  取引先の知財部門に依頼するのも手です。
•  説明の仕方次第。設計の早い段階で知財が入
ると相互に無駄な作業が減るって。
110
2016年 7月 8日
(c)@kaizen_nagoya

Q16:どこでJAXA実施例表は入手?
•  FMEA,FTAとHAZOPで違う段階で分析するんです
か？
•  HAZOPを要件(requirement)，設計(design)で実施し
ないんですか？
•  状態遷移分析(Mode Transition Analysis)のときにHAZOPし
ないんですか？
•  JAXA実施例の分析手法と段階の表はどこで入手で
きますか？

A16：IPAのWebから入手可
•  FMEA, FTAを実施する時にHAZOP
を一緒にすると効率的です。
•  要件，設計より前の段階で実施しても
大丈夫です。
•  状態遷移に限らず，あらゆる分析の
時に，HAZOPを利用すると効率的で
す。
•  「プロセス改善ナビゲーションガイド　
ベストプラクティス編」はhttp://
www.ipa.go.jp/sec/publish/
tn07-007.htmlから入手可。
2017/12/28 112

FTA, FMEA, HAZOPの関係例
FTA
FMEA
HAZOP
HAZOP
HAZOP
FTA：最上位事象を
起こさないような論
理を検討。
HAZOP：上から，下
から，真ん中からの
いずれでも可。
FMEA：部品（下）か
ら故障状態を洗出
2017/12/28 113
図2.FTA, FMEA, HAZOPの関係

Q17:FTA, FMEA, HAZOP同時に?
•  FTA, FMEA, HAZOP同時にってどういうことです
か？
•  FTA, HAZOPってどうやるんですか？
•  FMEA, HAZOPってどうやるんですか？
•  同時に実施することの利点はなんですか？

A17：FTA, FMEA, HAZOP同時に！
•  FMEA, FTAを実施する時にHAZOPを一緒にすると
効率的です。
•  FTAを実施する時にトップ事象が他にないかを
HAZOPで洗い出してください。
•  FMEA, FTAを実施する時に，HAZOPで他に故障状
態がないかを洗い出してください。
•  HAZOPは，他の手法を助けることができる方法です。
どんな方法とも合わせて利用できます。

他手法と合わせて実施すると効率的
•  FTA, FMEAなど必須の手法があれば，同時実施。
•  なぜなぜ分析には推奨。
– 全体で１１人以上で分析を行う場合には，HAZOPの誘
導語を一人一つ割り当てておけば完了します。
•  設計審査に必須。
– 設計指針と合わせて実施する。
–  知財の協力を得るためにTRIZを用いる。
2017/12/28
参考資料1,https://www.slideshare.net/kaizenjapan/
12-76145295
参考資料2, https://www.slideshare.net/kaizenjapan/
road-traffic-safety-analysis-with-hazop-and-triz
116

主催者が用意
•  作業表
– A3用紙に印刷してお持ちします(PC等は必須でない)。
– 一度記録したものは消さない。消しゴムは要らない。
•  題材例
– 必要であれば班ごとに一部
2017/12/28
©ちょけむさ

Q18：誰向けの絵本ですか？
•  最低年齢は何歳を想定していますか？
•  女の子向けですか，男の子向けですか？
•  HAZOP教材って書いてあるけど本当？
•  贈り物の，おくるより，貰うのがすきな人はど
うしたらいいですか？

A18：子供向け，大人も可
•  六歳の子供がわかるように，ほとんどひらがなだけに
してみました。今回SWESTでお子さんの「さぎょうひょ
うってなに」という指摘事項から年末に改定予定。
•  ちょけねこの性別は不定。だから女の子でも，男の子
でも大丈夫。
•  企業でHAZOPする時に，配ってもらっています。
•  貰うのがすきな子は，何が欲しいかを考える。結果を
最後の表に書くとさんたさんからの贈り物になるかも。

準備のお願い（1,2,3のいずれか）
1.  分析対象の題材を用意。(分析前段階)　
過去事例で一番短い資料は「従来通りの系開発」
2. 他の手法で分析した結果
– FTA, FMEA可，STAMP/STPA, FRAM比較可，なぜな
ぜ分析歓迎。
3. 何も準備しない(やる気だけ)。
3.1 当日の思いつきで大丈夫
3.2 講師が準備した題材(過去事例)
2017/12/28
やる気

参加者が持ち帰り
•  当日の結果（必要に応じて写真撮影：機密事
項を含む場合を除く）
•  作業の仕方（想定外または網羅性）の経験
– 人の組み合わせの重要さ
2017/12/28
分析に知見をもった知人の名刺

NML first(優先)
•  Non(無): No Existence of the
Material, Item ore current.
•  More(大): More Materials,
Items or currents.
•  Less(小):More Materials,
Items or currents.
•  NML first 60 items contain 20
rules, rule first 60 items
contain 6 rules.
•  Benefit: There are same
result about deviations or
actions. It will be recognized
during NML first works.
122
Tble 4. Time is seconds per 10 items.
Average is seconds per items
from An application on Hazard and
operability Study for digital system,
Ogawa Kiyoshi, 5th WCSQ. 2017/12/28

新たな発見
2017/12/28 123
•  人によって，無，逆などわかりにくい事がある
– 得意分野の違う三人で班を構成する
– NML(no, more lees) firstまたは三項目
•  ５０点を目指すのではなく，最初は３０点を目指す
•  最初から多くの項目を扱おうとしない
– 新たな発見が重要。発見すればもっとやろうと思う。
•  三回実施するなかで誘導語の充足率があがる
– 毎回新しい発見があることが大切
– 無逆・大小・早遅・前後の組みは両方
– 類・他は設計指針，詳細化してだす。
大小よりも早遅・前後の方が簡単なことがある

Q19：いつも新しい発見があるって？
•  分析結果に新しい発見があるの？
•  分析の仕方に新しい発見があるの？
•  参加している人の能力に新しい発見があるの？
•  どれくらいの頻度で分析していますか？

A19:HAZOP，まじ，やばい。
•  分析結果は必ず新しい発見があります。
•  やり方も工夫しているので，毎回新しい発見があ
ります。
•  分析作業をする人も，毎回新しい人が参加する
ので，新しい能力の発見があります。人の能力の
発見にも注目しながら進めている結果です。
•  分析対象は，毎回違います。月に１回目標です。

第三部 
実施
2017年 12月 28日
過去の資料を整理し
て、演習の都度、ここ
から選択して使う。

第三部実施
•  当日の作業
•  HAZOP作業表（子供用）作業表の置き場
•  一人作業(HAZOP)
•  作業の進め方
•  報告方法
•  ところでHAZOPってなんだっけ？ - HAZOPの利点・効能 - 何に役立つ？
•  どうやってやるの？
•  目的・目標・鍵
–  製品企画から納品・運用までに３回
–  他手法と合わせて実施すると効率的
–  SecurityでHAZOPが必須な訳
–  設計図の例
•  よくあるHAZOPの誤解
–  視点の違いによる誤解
–  事例・手引
–  大事なのは
•  失敗しないための指針
–  未実施・非公開への対応
•  まとめ
2017/12/28
©ちょけむさ
127
30点を目指せ

当日の作業
•  時間を3分割して三度実施。
•  一人作業してから班作業。
•  班は３人
– 端数がある場合は講師，議事録担当が入る。
•  班は立場, 知識, 経験, 考え方が違う人で構成。
•  各班から優先順位の高いものを一つづつ報告。
•  人を入れ替えて３度実施。
2017/12/28
人入替方法　https://www.slideshare.net/
kaizenjapan/hazopogawa2015

付録2.HAZOP作業表(子供用)

Q20:どうやって表を使うんですか?
•  「はずれ」は何を書くんですか？
•  「なぜ」は何を書くんですか？
•  「どうする」・「まとめ」は何を書くんですか?
•  全部埋めなきゃだめですか？

A20：どんな使い方も大丈夫。
•  使う時に設計者が意図していないようなことを「はず
れ」の欄に描いてください。どんなことでも結構です。
•  「はずれ」になる原因を思いつく時に書いてください。
•  「どうする」は「はずれ」が起きた時対応する方法を思
いつく時に書いてください。「まとめ」は，実際に「どう
する」という対策を実施するかどうかを決める時に使
います。
•  最初は，「はずれ」は３つ以上埋めてください。後は，
思いついたら書くだけで結構です。三人で持ち寄って
全部を埋めるように検討します。

Q21:HAZOP作業表はこれで全部?
•  いつもこの表を使えばいいんですか？
•  他にどんな項目が必要ですか？
•  全体の表はどこにありますか?
•  全体の表も３０点でいいですか？

A21：最初に使う表です。
•  最初に「想定外」を洗い出すために使います。
•  検知方法，発生確率，致命度などはFMEAで整理す
るか，この表に追加するかは作業の効率化による。
•  「付録作業表置き場」に下記URLを記載しました。
https://researchmap.jp/jolcozn8h-51292/
•  全体の表を埋める最初の一人作業は30点で大丈夫。
3人で持ち寄り，３回繰り返して100点を目指す。

作業表の置き場
•  Hazop作業表は
– http://Researchmap.jp/HAZOP(はぞっぷ)/
　　などに置いています。
•  この資料で提示したものは
– https://researchmap.jp/
　jolcozn8h-51292/
2017/12/28 134
©SWEST

一人作業(HAZOP)
135
2017/12/28
想定外!

Q22:一人でいきなり作業ですか?
•  最初は不慣れだからみんなでやった方がよくない
ですか？
•  一人だとなにもできない人いないですか？
•  一人でどこまでやればいいですか？
•  想定外はどこまで考えても許されますか？

A22：最初は一人でじっくりと
•  不慣れなうちが，思いがけないありえないことを洗い
出す機会です。慣れてしまうと大当たりを逃すかもし
れません。
•  人生最後は一人です。どんな人でも，思いがけない
ひらめきが訪れることがあるかもしれません。
•  ３０点を目指せば良いので最低でも３項目出してみて
ください。
•  ありえないこと歓迎。FMEA同様，頻度，重要度を確
認します。最初はありえないことを洗い出すのに専念
してください。 2017/12/28 137 HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

作業の進め方
(MISRA C, STARC RTL設計style guide）等（別記）
•  誘導語の展開語一覧を配る（大：長い、広い、太い、重
い、眩しい、、、、）
2017/12/28
138

報告方法
•  班
•  全体
– 班の数が増えたら発表の言葉の数を減らして
もらうと班の数が多くなっても時間はそれほど
増えない
2017/12/28 139

ところでHAZOPってなんだっけ？
•  工場設備の事故分析の経験を体系化
•  抽象的な11の魔法の言葉(guide word)を定義
•  工場設備の物の流れから，回路の電気の流れ，
情報系の情報の流れに適用
•  分析，設計審査，出荷判定，文書見直し，振り
返りなど，いつでも，どこでも使える道具
•  設計指針(4M5Eを含む），単位系などと併用
2017/12/28
あら不思議，こんなに便利な道具があったなんて。

何に役立つ？
•  事業の初期段階では想定外をなくす（事前）
•  分析，設計審査，出荷検査などで抜け漏れを防ぐ（事中）
•  事故対策の体系化（事後）
•  他の手法の体系の理解，抜け漏れの確認
–  MISRA C/C++, CERT C/C++
–  STARC RTL設計style guide
–  万能設計指針(universal design)
•  複数人の能力，行動の相対把握
–  複数人で仕事をする前（会議等）30分実施しても効果的。
2017/12/28
経験者から新人への知見・ノウハウの伝授

HAZOPの利点・効能
•  誘導語が逆を含み対称であるため，一方を忘れるこ
とがなくなる。
•  誘導語が対称（表1.1黄色，橙，空色，薄緑）である
–  １１誘導語があるようで誘導語７つだけと同等。
–  誘導語５つ（逆，方向，空間，時間，その他）と同等。
•  誘導語の対称性に着目，すべての誘導語は有用。
–  誘導語を減らす手法は無意味。漏れを誘発して危険。
–  初期段階で少ない誘導語で作業するのは効率的な場合
有（無大小を先に：NML first)。
2017/12/28 142
空間的な量と質，時間的な時刻（量）と順番（質）に分類

Q23:想定外，洗い出せますか?
•  設計者には思い込みがないですか？
•  利用者にも思い込みがないですか？
•  何の専門家が想定外の洗い出し得意ですか？
•  想定外，洗い出せますか？
2017/12/28

A23：できるだけ！
•  設計者の思い込みだけで先に進まないようにするた
めに，利用者，個別の要素・系全体の専門家に入っ
てもらって分析しましょう。
•  利用者の思い込みだけで仕様を決めないようにする
ために，設計者，個別の要素・系全体の専門家に
入ってもらって分析しましょう。
•  子供の斬新な発想，経験の豊かな方の類似の事象
の思い出しなど，どんな立場の人でも想定外は思い
つくかもしれません。
•  時間をかければほとんどの想定外は洗い出せます。
洗い出しにどれくらいの時間をかけるか，対策の検討
にどれくらいの時間をかけるか，採用した対策の実現
にどれくらいの時間をかけるかの均衡が大事です。

Q24:空間と時間，量と質って?
•  空間と時間ってどういうことですか？
•  量と質って何が違うんですか？
•  無の対称の相手って何ですか？
•  逆の対称の相手って何ですか？

A24：量は質に転換するか?
•  三次元空間は長さ(m)の三乗で規定できます。時
間は秒(s)だけ。それ以外にもすべての単位に基
づいた空間を想定することができる。
•  量が三桁以上違うと質が変化していることがあり
ます。1mmだと砂。1000mmだと岩石。1/1000mm
だと土。
•  無の対称は設計の意図，利用の意図そのもので，
正常系です。
•  逆の対称は設計の意図，利用の意図の方向で，
正常系です。 2017/12/28 146 HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

引用：機械設計2017年12月号
特集２　効率的な製品開発を支援する「機能ベース」の課題分析法
p.50 空間的機能分析と時間的機能分析のイメージ
2017/12/28 147

事か物かどっち？
•  事も物もどっちも。
– 事はFTAでも扱う
– 物はFMEAでも扱う
•  物と物、事と事、物と事の相互作用を洗い出す
•  班の三人を物担当、事担当、両方担当に分けても
よい
2017/12/28
作業前の参加者の技能・行動確認等に5-30分。

Q25:事と物の両方って?
•  物と事ってどう違うんですか？
•  物と事を同時に考えちゃ駄目ですか？
•  部の対称の相手が類ってどういうことですか？
•  他の対称の相手ってないんですか？

A25：物を事に変換する?
•  物は原子・分子で、質点として考えると物、電子の
軌道上の動きを考えると事。波動（事）。
•  具体的に何（物）が具体的にどう振る舞う（事）かを
記述する。
•  部の対称の一つは、今全体が部分となる系を考え
ることです。のの意図，利用の意図そのもので，
正常系です。
•  他は他の魔法の言葉とは対称ではありません。し
かし、他で考えた物・事の対称を考えるとよいこと
があるでしょう。 2017/12/28 150 HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

HAZOPの利点(1)
　
検出式（A:設計値
x:検出値）
無 x==0 (or null)
逆 x= - A
他 x!=0 and x != A and x ! = - A and
大 x > A
小 x < A
類 x ⊃ A(or x1t ==x2t)
部 A ⊃ x
早 xt < At
遅 xt > At
前 xi < Ai
後 xi > Ai
2017/12/
28
151
検出可能な事象を
対象にしている

分析の悪い例：不適切、エラー、誤
り等多数の検出式に該当する

無位から不適切か
逆だから不適切か
他の向きだから不適切か
大きくて不適切か
小さくて不適切か
包含または衝突で不適切か
部分しかないから不適切か
早すぎて不適切か
遅すぎて不適切か
順番が前になって不適切か
順番が後になって不適切か


分析の前提・制約条件・可能性
•  専門家のいない分析でハザードが出ても
– 出現確率が見積もれない
– 対策案が提案できない
•  専門家だけの分析ではよくあるハザードは網羅
できても
– 想定外の洗い出しが不十分になるかもしれない
•  誰でもできる分析では
– 競合相手に勝てる分析はできない
– 誰でもできる分析は機械学習可能で人がやる必要
はないかもしれない

2017/12/
28

HAZOPの利点(2)
•  安全、セキュリティに適用可能
– それぞれの部門の設計指針を併用
•  サブシステム、システム全体に適用可能
（誘導語が抽象的であるため、何層でも
分析できる）
– 各抽象度に応じた理論を併用
•  後ろ向きにも、前向き（新製品開発）にも
適用可能
2017/12/
28

Q26：実習は説明せずに始め
るって本当ですか？
•  何も説明がないと，何をしたらいいかわからなくな
いですか？
•  普段実直な仕事をしている人には難しくないです
か？
•  向き不向きがありますか？
•  いやだと思ったらどうしたらいいですか

A26：先入観なく「はずれ」を探すため
•  やり方を詳しく説明すると，その方法しかないと思い
込んで，それ以外の方法を取らなくなる可能性があり
ます。最初は，自分で思うがままに考えてみてくださ
い。
•  自分の仕事の立場で考える場合と，顧客や他の人の
立場で考えることを繰り返してみてください。
•  他に悩み事がある場合は，まず悩み事を解決してか
ら取り組みましょう。あるいは，悩み事を魔法の言葉
で考えて解決策を出してから取り組んでください。
•  嫌な時は，楽しいことを先に分析。その逆が，仕事で
役立つ。 2017/12/28 155 HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

Q27:納入先(顧客)，仕入先の協力?
•  納入先(顧客)，仕入先の協力が得られないときどう
するの？
•  IT業界内でやろうとすると，専門，経験が似てこな
い？
•  専門，経験が揃っているときに，どう組み合わせれば
いいの？
•  それでも一緒ならどうしますか？

A27：ありとあらゆる手を
•  契約前だったり，顧客（納入先），仕入先の協力が
得られない時は，内部で専門，経験が違う人を組
み合わせます。
•  営業，品質，知財など，違う部門の協力を得ます。
出身の学科の違いも参考にしてください。IT業界
には，文学部，教育学部，法学部，経済学部，電
気，機械などの出身者も大勢います。
•  出身の学科も揃っているようなら，科学の四分類
の優先順位付けが違う人を組み合わせます[22]。
•  役割分担で顧客，仕入先の立場を設定します。

製品企画から納品・運用までに３-5回
•  最低三度実施するとよいのが経験則（下記は例）
– 製品の企画の段階で概念的に１度
– 設計審査で１度
– 出荷判定で１度
•  一度目は１００点を目指さない。３０点を目指せば
十分。班に３人いる。１度に３回繰り返す。
2017/12/28
事故対策
設計資料，設計担当が大事

5回の例（目的・目標・鍵）
　目的目標実施の鍵
企画段階想定外なくす１件でも新規に顧客の参加
設計審査設計完了？抜け漏れなくす責任者が実施
試験仕様想定外なくす１件でも新規に並列・同時
出荷判定出荷可か？抜け漏れなくす意図・市場見極め
運用準備想定外なくす１件でも新規に安全・安心
例えば、５回中３回は個人＋班で行い、２回は審査基準として個人作業でもよい。

SecurityでHAZOPが必須な訳
•  論理回路などで同時入力があると値が不定
になる状態を分析するのにHAZOPではas
well asで確認。
•  前後（順番）と早遅（時間量）で分析。
•  設計図（状態遷移図，時系列図，刻時図，利
用事例図）が大事。
•  制約条件の洗い出し，制約条件の妥当性確
認に踏み込む。
2017/12/28
HAZOP for safety and security

設計図の例

•  状態遷移図(state chart)
•  時系列図(sequence chart)
•  刻時図(timing chart)
•  利用事例図(use case chart)
161
TOPPERS
仕様書
2017/12/28

Q28:状態遷移図って何ですか?
•  専用soft が要りますか？
•  状態遷移表とどう違うんですか？
•  図と表の両方要りますか。
•  codeの自動生成って使い物になりますか？

A28：論理回路（計算機）の制御で必須
•  論理回路（計算機）の制御では状態遷移は必須
だと思ってください。専用softが要るか要らないか
は，別途資料を整理中です。
•  状態遷移図を表形式に変換したものが状態遷移
表です。遷移の抜け漏れを確認しやすいです。
•  状態遷移図を描いたら，表に一度変換してみてく
ださい。抜け漏れの防止に役立ちます。両方保存
するかどうかは，仕事の仕方によります。
•  使い物になるかどうかとは別に，論理の検証に
sourceを出力してcompileするのは有用です。使い
物になるように育てることも大事。
163 2017/12/28 HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

Q29:時系列図って何ですか?
•  誰が使うんですか？
•  何の時に使いますか？
•  仕様から自動生成できないのですか？
•  利用事例図と何が違うんですか？

A29：順番を確認。前後必須
•  入出力，通信が関係する系の振る舞いを表現
したい人は必須。
•  状態遷移図だと時間の流れに沿った振る舞い
が見通しづらい。振る舞いを時系列に並べる。
前後の洗い出しには必須な図。
•  SPINでは，仕様を記述すると状態遷移図を出
力して模擬試験し、時系列図を出力するなど
仕様からの自動検証・生成の道具がある。
•  利用者視点で描いた図の台本を時系列図に
描くことがある。

Q30:刻時図って何ですか?
•  何に役立つんですか？
•  何の時に使いますか？
•  時系列図と何が違うんですか？
•  物理・電気が不得意なんですけど。

A30：同時を確認。類必須
•  同時に起きること（類）があるかどうか，前後し
たらどうなるかを検討するのに役立つ。論理回
路では同時に起きると不定になる場合がある
ため注意。
•  通信の信号，電気機器の立ち上がりの過渡現
象，制御の仕組みの確認など。
•  刻時図は，時間を区切って同時に起きること，
遅延も検討しやすいようになっています。
•  計算機，電気なければただの箱。電気に疎い
と計算機に使われるだけになるかも。

Q31:全部の図が要りますか?
•  図は４種類要りますか？
•  状態遷移図と状態方程式って関係ありますか？
•  時系列図と刻時図は一方だけでは駄目ですか。
•  論理回路・softwareの場合にsource codeも要りま
すか？

A31：現地・現物（設計図・写真（動画））
•  分析対称は，概念だけでも分析できるが図が一つ
だけでもあると格段に効率的になる。より具体的に
現地・現物だと，現実味のある分析が可能。現地・
現物が不可能な場合には，想像図を含む設計図・
写真（動画）があるとよい。
•  論理制御が状態遷移，連続(analog)制御が状態方
程式。同時に必要なことがあります。
•  抽象的な通信と物理的な信号の両方を確認するの
に両方大事。
•  論理回路・softwareの設計図がsource codeです。
source codeで分かりにくいところを図で確かめます。

網羅性・図の展開
•  利用事例(use case)から時系列(sequence)に
– 具体的な事例を汎用的な規約に転換
•  状態遷移図から状態遷移表へ
– 抜け漏れの確認
•  状態遷移(state)から時系列(sequence)に
– SPIN(Promera), Uppaal等検証の道具の利用
•  時系列(sequence)から刻時(timing)に
– 同時(as well as)などタイミングの確認
2017/12/
28

Q32:なぜ図を展開するの?
•  なぜ状態遷移図だけじゃ駄目ですか？
•  他の展開方法は考えなくていい？
•  図は自動的に展開できないの？
•  時系列図を刻時図に展開できるソフトはないの？

A32：自動の展開が望ましいが
•  前後を検討するには時系列図・早遅を検討する
には刻時図があると便利です。
•  図を別の視点に展開するには用語辞書を備えて
いると自動的に展開できるかもしれません。変換
してみて思いつくことがある図は有用です。
•  状態遷移を時系列に展開するソフトは
Spin(promera), UPPAALなどがあります。
•  時系列が決まれば、必ず刻時が決まるわけでは
ありません。時間に関する量の記述が要ります。

•  時間がかかる　
–  どういう使い方をしなければいけないという手法ではない。
–  空間・時間の上限・下限の合計８種類，存在・方向の逆など
の，ありえない想定外を洗い出すための手法
–  想定外が一つだけみつけることに集中した使い方でもよい。
•  抽象的でわかりにくい　
–  具体的な設計指針と一緒に用いればよい。STAMP, FRAM
もその一つ。FTAの頂上事象，FMEAの故障状態を洗い出
すために用いると有効。
•  どこまでやればよいかわからない　
–  何を目的で利用するかで，最初に目標を決めればよい。
•  FTAの頂上事象，FMEAの故障状態を洗い出し。
•  他の手法で洗い出したものに漏れがないか確認
•  利害関係者を集めて共通認識になっていない事を一つ洗い出す
•  熟練者と初心者の違いを確認する 2017/12/28
よくあるHAZOPの誤解

視点の違いによる誤解
n  視点１ではBはAの部分集合
n  視点２ではAはBの部分集合
n  誤解：自分は正しく相手が間違い

Q33：視点の違いって当たり前では？
•  視点が違えば見えるものが違うって当たり前のこ
とじゃないの？
•  相手が見えているものは自分が見えるとは限らな
いのにどうすりゃいいの？
•  見え方が違うのはふた通りとは限らないんじゃ？
•  どこまで考えればいいんですか？

A33:視点の違いと辞書
•  設計者と利用者，設計者と運用者など系(system)
への関わり方の違いで，見えているもの，見えて
いないものが違いがあるのに普段意識してない
こと多いかも。
•  見えているものが違うと，言葉の包含関係も違う
ので分野・立場ごとの用語構造（類語辞書）を作
成して違いを明らかに。付録3参照。
•  三つまでは考えてみてください。それ以上は関係
者の種類で増やしてください。
•  立場の違う人の参加が必須で，納得するまで一
度やってみてください。

事例・手引
•  新日鉄名古屋, 2004
•  工場機械装置（東芝）,2006
•  東ソー　南陽事業所　第二塩ビモノマー製造施設
爆発火災事故,2011
•  高圧ガス安全協会　Risk Assessment guideline, 2015
– 連続系HAZOP, 一括(batch)系HAZOPに分類。
– batch系HAZOPを，手順HAZOP, batch反応HAZOP, 緊
急非常停止(ESD: Emargency Shut Down) HAZOP。
2017/12/28
金融系，医療系で実施急増 see wiki

2017/12/
28
178
　　　HAZOPの困難性

•  概念が抽象的
　
•  他(Other than), 類(as well as)
　　が発想しづらい

•  いつ，どこまでなにをやればよいか
•  やったことをどう整理したらいいか　

　 HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

大事なのは
•  主催者は，事前に予備実施をしておく
– 主催者の不得意分野が得意な人を集める
•  初期段階の想定外の洗い出しは顧客参加必須
– 要求・制約条件，仕様の抜け漏れがなくなる
– 安全分析，Security分析と同時に，要求分析，仕様
分析，設計審査，試験仕様も実施可
•  どちらが先にやるとよいかは制約条件による
•  設計しながら分析することが大事。
2017/12/28
系全体に責任を持つ人の知見

失敗しないための指針
•  失敗が次の成功の素。失敗の重要度に応じて
記録を保存する。
•  最初に30点を目指すことを示す。
•  想定外を洗い出したい（制約）ので詳しく説明し
ないことを話す。
•  的外れのようなことが，今回の目標(的）だとい
うこと(逆）がHAZOPの趣旨の一部
•  HAZOP自体が失敗しないための指針。
HAZOP分析作業をHAZOPしておく
•  習うより慣れろ。ただし慣れていない新しい人
にも参加してもらう

Q34：仕事なのに30点目指すでいいの?
•  お金もらって仕事してるのに何で30点でいいの？
•  常に100点目指さなきゃ専門家(professional)って
言えなくない？
•  目標下げたらぐだぐだにならない？
•  安心させといて酷使する気じゃない？

A34:最初の一回が30点を目指す。
•  最初の１回が30点を目指すんです。新しい発見を
するには，それくらい緩く始めないと自由な発想が
萎えちゃいます。研究試作の場合は特に。
•  誰か一人は100点目指す人がいてもいいです。途
中で息切れしなければ。量産試作の場合は一人は。
•  同じことを言わないという規則がぐだぐだを防止し
ます。重複する無駄な発言を防ぐとぐだぐだになり
ません。
•  能力の向上を目指すことが作業の効率化の源泉。
長時間労働は効率低下。

未実施・非公開への対応
•  HAZOPの実施率が低い
•  未実施：やり方をうまく説明できる人が少ない
–  設計指針・TRIZと組合せた効率的なやり方を提案
–  子供の頃からやっていれば，うまくできるようになる
•  非公開：機密事項が多すぎて公開できない？
–  現場で参加すると，次々に機密事項が飛び交う。
–  実施前に機密保持契約に署名必須
2017/12/28 183
効率的，体系的，網羅的に分析する。
(WHY)
企画，設計，運用のいずれも。(WHEN)
新たな発見があるまで。(How)

Q35: そんなに機密事項出る？
•  ２時間くらいの作業で機密事項まで辿り着く？
•  それ本当に機密事項？
•  機密事項出ちゃったらどうすんの？
•  機密事項言わないように構えたら効率悪くなる？

A35:半数近くが直接関係者なら
•  三分の一以上が直接の関係者なら機密事項
がぼろぼろ出ます。
•  本人は機密事項だと思わずに言う場合があ
ります。記録にとどめる際に，機密扱いにす
ることがあります。
•  作業前に機密事項についての契約書に署名
してから始めるようにします。事後でも，同意
を得て署名していただきます。
•  無駄な作業だから辞めるか，みんなが真剣に
問題を解決する方向でやる気を盛り上げます。

Q36：機密保持契約って？
•  機密保持契約書ってどんなん？
•  署名したことがある？
•  他の会社で，同じ情報を開示していいと言われた
らどうする？
•  機密でもなんでもないことだったらどうする？

A36:専門家としての態度例
•  「秘密保持契約書サンプル版の紹介」などを
ご参考に。
•  署名したこと自体を秘密にしないと有効性が
薄れます。
•  開示していいと言われた会社名を入れて学
会発表などの資料に入れさせていただきます。
•  特許，規格，論文など公的機関の発行する資
料にある場合は，その旨をお伝えしたうえで，
公開情報を参照して学会発表など。
2017/12/28

まとめ
•  最初に詳しく説明せず，想定外を洗い出すことを心がける。
•  初期段階では30点を目指す。
•  具体的な設計指針などを合わせて用いる。
•  誘導語付きWhat if，誘導語付きbrainstormingの一種
•  FMEA, FTA, STAMP, FRAMなどの他の手法と合わせて実
施
–  同時に実施するとよい場合，効率的な順番がある場合(下記例)
–  HAZOP -> FMEA, FTA
–  STAMP, FRAM -> HAZOP
•  設計審査，出荷判定のように大きな影響がある段階で網羅
率を高める。
•  熟練者から新人への知見・やり方(know how)の伝授を体系
的に実施できる。
2017/12/28
DoCAP(実行確認分析計画)

2017/12/
28
189
　　　

　
•  概念が抽象的
•  他(Other than), 類(as well as)
　が発想しづらい
– 設計指針など他の手法と組み合せる
•  いつ，どこまでなにをやればよいか
–  目標設定・時間設定。
–  一つでも見つけるか，網羅性か。
•  やったことをどう整理したらいいか
–  他の手法と同時に実施しその手法の整理方法で
•  FMEAの整理と同様，頻度，致命度で対策
–  優先順位付けが鍵
HAZOPの困難性の解決方法


第四部 
付録
2017年 12月 28日
資料一覧等、今後の
整理に役立つ記録

第四部付録
•  付録1 STAMP/STPAについて
•  付録2 HAZOP例題材HAZOP：事前
–  付録2.1 HAZOP例題材HAZOP:最中
–  付録2.2 HAZOP例題材HAZOP:事後
•  付録3. 振り返り
–  わかったこと，わからなかったこと，よかったこと，あらためたいこと
•  付録4. 用語構造
–  図表一覧,JIS一覧、略号一覧
•  付録5. 参考文献
•  付録6. Q&A一覧
•  付録7. 参加票
•  付録8. 文書履歴
•  謝辞
2017/12/28
©ちょけむさ
191
文献は百あたれ

STAMP/STPAについて
•  多くの事故分析の結果から得た知見を整理
•  HAZOPの早遅前後に焦点を合わせている
– 20世紀のHAZOPは7項目中心
– 21世紀のHAZOPは11項目
•  道具を用意しているxstampp
– やり方の細かいところを知るより、肝を理解する
– 他の手法との違いを体験する
2017/12/
28

HAZOP/STAMP-STPA演習
IPAへのお礼と報告
•  2017年11月大阪
•  NSPICEネットワーク
–  演習九十分
–  ６０名(別途関係者10人気)
•  最初は１人作業
•  3人１班（別手法）
•  人を入れ替えて３回
（一人は必ず３手法１度）
–  STAMP/STPA
–  HAZOP
–  その他の手法
2017/12/
28
193
1. よくわかった
2. だいたいわかった
3. あまりわからなかった
4. 全然わからなかった
1
2
3
4

事前準備と事後
•  参加者のうち約20人がHAZOP経験あり
•  うち約１０人が１週間前に冊子の内容レビュー（事前）
–  出ている例はFTA/FMEA/HAZOPと状態遷移/時系列/刻時/利用事例図でやっている
事
–  緑本P57 「HAZOPのガイドワード７つ」と書いているが１１の間違いでは？
–  橙本 P7, P22 NPTDに日本語がない。P8,p22の１１のヒントワード共に、表で示すと良
い。
•  事後
–  HAZOPでは手順がわからなかったがSTAMP/STPAはやり方が具体的なのでイ
メージしやすい
–  コントローラ、コントロールプロセスが決まる前の分析はHAZOPが良い
–  HAZOPでは任意の図で分析できるので幅広い
–  HAZOPのガイドワードの方が網羅性が高い
–  STAMP/STPAの利点がわからなかった 2017/12/
28

国際規格のHAZOPのガイドワードは１１個
2017/12/
28

STAMP/STPAの利点
•  STAMP/xxxによる事故分析の蓄積
– 過去トラ(過去のトラブル集）を体系的に整理
•  事故分析で確認できたことは将来に生かそう。
•  習うより慣れろ。ただし慣れていない新しい人
にも参加してもらう

Q37：STAMP/STPAが先か後か
•  STAMP/STPAは従来手法より優れている？
•  STAMP/STPAとHAZOPの関係は？
•  HAZOPした後にSTAMP/STPAって意味ある？
•  FRAMとHAOPの関係は？

A37:どっちでもいい。
•  HAZOPはIPAが2009年に複雑なシステムを分析する手法と
して紹介しています。STAMP/STPAは手法の組み合わせで
すが、網羅性はHAZOPの部分集合になります。
–  事故事例、過去トラをSTAMP/CASTで整理をしてある場合
STAMP/STPAと対応づけする事により効率化を図ることができる
•  STAMP/STPAを実施しても、検出方法の検討、網羅性の確
認にはHAZOPが有用です。
–  STAMP/CAST(Causal Analysis based on STAMP)で整理をしてあ
る場合。
•  UML or SYSM/HAZOPの結果をSTAMP/STPAに自動変換
できれば意味があるかもしれない
•  FRAMで分析しても、検出方法の検討、網羅性の確認には
HAZOP実施

P48 STPAのガイドワード
•  HAZOPでは抽象的であるので1段階具体化
•  Not Providing ないので起こる(無)
•  Providing cause hazard あると起こる（逆）
•  Providing too early 早すぎる・遅すぎる（速遅・前後）
•  Providing too long 長すぎる（大）
2017/12/
28

STAMP/STPAと
UML,SYSML,GSN,TRIZ/HAZOP比較(1) STAMP/STPA HAZOP 　
コントロールの入力か外部入力が欠けているか間違っている入力無
　　大
　　小
　　部
　外部情報無
　　大
　　小
　　部
アルゴリズム生成の欠陥、プロセス変更、不正確な修正や適応アルゴリズム無
　　大
　　小
　　類
　　部
　プロセス無
　　逆
　　
大、
小
2017/12/28 200
STPAの11のヒント
HAZOPでは検出可能かもしれない110項目
　岡本さん指摘の多対多問題は残る

STAMP/STPAとUML,SYSML,GSN,TRIZ/HAZOP比較(2) 
　 STPA HAZOP
論理科学 △ ○
物理科学 ○ ○
生命科学 △ ○
社会科学 △ ○ 　　
構想段階 △ TRIZ/GSN
研究試作 ○ UML
設計審査 ○ UML
出荷検査 ○ UM 　　　
健康寿命の延伸 △ ○
移動革命の実現 ○ ○
サプライチェーンの次世代化 ○ ○
快適なインフラ・まちづくり ○ ○
FinTech △ ○ 　　
物 △ ○
事 ○ ○
2017/12/28
201

STAMP/STPAと
UML,SYSML,GSN,TRIZ/HAZOP比較(3) 

STAMP/
STPA 　 HCF USCA(4) UCA
Control
structure 対策
　材料 △ △ △ △ △
　機構 △ △ △ △ △
　電磁 ○ ○ ○ ○ ○
　情報 ○ ○ ○ ○ ○
HAZOP 　
What if/
HAZOP
魔法の言
葉(１１)
RCA/
HAZOP
UML/
HAZOP
TRIZ, 各種設計指
針/HAZOP
　材料 ○ ○ ○ ○ ○
　機構 ○ ○ ○ ○ ○
　電磁 ○ ○ ○ ○ ○
　情報 ○ ○ ○ ○ ○ 2017/12/
28

道具類の整備
•  IPA STAMP tool
•  XSTAMPP
– HAZOP拡張の検討
– UMLツールとの連携
2017/12/
28

IPA STAMP toolへの要望

•  清書道具にしない
–  安全分析は誤解、錯誤、勘違いなどの記録が重要
–  間違いの記録消さず、必要ないときは画面に表示の
On/OFF設定
–  二重帳簿の表帳簿作成の道具にしない
•  用語の構造的辞書、上下逆転への対応
•  HAZOP形式への変換、HAZOPの入力を可能にする
•  UML/SYSMLからの変換
2017/12/
28

•  On 18. Nov 2017, at 02:29, Kiyoshi Ogawa <nagoya.kaizen@gmail.com>
wrote:
•  your_name=Dr. Kiyoshi Ogawa
•  your_email=kaizen@wh.commufa.jp
•  your_message=I have 3 questions.
•  In the XSTAMPP Developer Guide: version2.3.0
•  At "Setting up your Development Environment"
•  1. p.5
•  Eclipse http://eclipse.org/downloads/packages/eclipse-rcp-and-rap-
developers/lunasr/
•  cause
•  "404 - Sorry! We couldn't find it."
•  Which version can I use.
•  2. p.6
•  http://repo1.maven.org/maven2/.m2e/connectors/m2eclipse-tycho/0.6.0/
N/0.6.0.201207302152/
•  Is it depending on Eclipse version?
•  3
•  Are there any wiki or forum about XSTAMPP?
•  I would try to create a new plugin.
•  contact_submitted=Send
2017/12/28
205
XSTAMPP(Q)

•  Hi Kiyoshi,
•  thank you for your interest in XSTAMPP.
•  please read the readme file of XSTAMPP 2.5.3 on how to
build a new plugins in XSTAMPP
•  Code
•  https://github.com/SE-Stuttgart/XSTAMPP/releases
•  Readme as text
•  https://github.com/SE-Stuttgart/XSTAMPP
•  Read me as PDF
•  https://github.com/SE-Stuttgart/XSTAMPP/blob/master/
Readme.pdf
•  Best Regards, Asim
•  Dr. ASIM ABDUL-KHALEQ
•  Universität Stuttgart
•  Institut für Softwaretechnologie
•  Universitätsstraße 38, Raum 1.242
•  D-70569 Stuttgart
•  Deutschland
•  Telefon + 49 711 685-88 458
•  Fax + 49 711 685-88 380 2017/12/
28
206
XSTAMPP(A)

XSTAMPP
•  Eclipse based
– Eclipse Public License
• プラグイン等の形式であれば有償販
売可能
– ソフトウェア技術者は道具を磨くのも
仕事のうち
– HAZOP拡張の検討
– UMLツールとの連携
– 用語辞書との連携
2017/12/
28

STAMP/STPAの利点
•  制御図を書いて分析するため議論が集中しや
すい
•  誘導語を限定しているので作業の見積もりがつ
けやすい
•  設計に直接関係した視点であるため設計者が
主導しやすい
– Safety, Security, Functionの分析に対応でき
る
2017/12/
28

STAMP/STPA
•  設計方針を決める前の企画段階では制御方
式は不明なため他の手法の併用が必要
•  UCAの決定において、HAZOPなどの他の手
法を併用するとよい
•  設計で用いている状態遷移図、時系列図、
刻時図、利用事例図等を用いたい。設計で
用いる図を利用しないのは無駄。
•  HAZOPと同様、どこまでやれば良いか、併用
する設計指針を示せる人がいない
2017/12/
28

ここまでの知見
•  最初はHAZOPを教育する
– HAZOPと他の手法を組み合わせても対策が出な
い場合
•  STAMP/STPAを行う場合、UCAの導出を
HAZOPを使い、検出方法でもHAZOPを使う
– 物・事、空間・時間、量・質(特異点を含む)、上限・
下限
2017/12/
28

STAMP/STPA まとめ
•  HAZOPとSTAMP/STPAは焦点が異なる道具で
ある。
– HAZOPは空間と時間・質と量・上限と下限を
確認する道具
– STAMP/STPA/CAST(Cause Analysis using
System Theory)は
•  STAMP/STPAの誘導語(guide word)はHAZOPで
補充しないと網羅性がない
– WTO/TBT協定に基づいて国際的な仕様は
国際規格との対応づけが必要
2017/12/
28

2017/12/28
　　　　　　　HAZOPの資料が（を）：＜事前：発表者，参加者＞
誘
guide
word
外れ：逸脱(deviation) なぜ：原因(cause) どうする：対策(action)案
無 no 事前にあがっていない。
予稿集を買っていない。
資料，説明が分かりにくい。興
味がない。前日まで作成して
いてあげられず。過去の資料があることを関係者に知らせる
逆 reverse
過去のものはあったが
見ていない。　
過去の資料を見たり，downloadしやすくする。
他
other
than
質がひどいので見る気
がしない
過去のセミナの焼き直し。機
密事項で明確に言えないこと
が多い。
HAZOPをしたことがない人に，毎回見てもらう。
大 more
1枚づつ印刷して大きす
ぎ。資料の量が多すぎ
る。複数の版がある。
いろいろな人を想定しすぎ。い
ろいろなことを入れたくなりす
ぎた。誘導語，図，設計指針の3点に絞る
小 less 文字が小さい。資料の
量が少なすぎる。
制御情報について分かってい
る人を想定して資料を作った
後日詳細資料を公開する
類
as well
as 資料が難し過ぎる。
専門家として仕事をしている
人を前提にしている。
人，物（製品），作業について区分して伝えるこ
とにより，１つの視点だけでも分かってもらう
部 part of 資料がhazopの一部だ
けしか説明していない
HAZOPの応用例が増えてき
た。
実際に作業してみると対象によってやることが
違うことを体験してもらう
早 early
話題の展開が飛び飛び
演習を想定した資料。間は作
業で埋めて欲しい。
作業表を配って体験してもらう(今回未実施)
遅 late
同じ事を諄く説明しすぎ
参加者が何がわかっていない
かをよく理解していない習うより慣れろを標題に入れる
前 before
結論が前の方すぎる
結論を早く伝えたい。実際にやってみなると納得できることを伝える
後 after
結論が後の方すぎる
論理展開が明確になったもの
だけを結論にしたい。
ふ
付録2

2017/12/28
HAZOPの発表が：＜最中：発表者＞
誘
guide
word
無 no
分からない
用語構造の違う分野の人が聞い
ている。略号の読みを知らない。
用語構造の類語辞書を作る。略号一覧に読み
を入れる。
逆 reverse 当たり前のことしか言っ
ていない過去のセミナの焼き直し
今回新たに付け加えたことを色・字形(font)を
変えて明確にする。
他
other
than
面白くない
何を一番伝えたいかで悩んでい
る
いいたいことを3つに絞る
大 more
説明の量が多すぎる
hazopを知らないさまざまな人を想
定しすぎ設計指針を3つ以上用いないと偏る可能性が
あることを述べる。
小 less
説明が少なすぎる
制御，情報について分かっている
人を想定している
図だけでもピンと来てもらえるようなものを入れ
る
類 as well as
説明が難し過ぎる
専門家として仕事をしている人を
前提にしている
人，物（製品），作業について区分して伝えるこ
とにより，１つの視点だけでも分かってもらう
部 part of
説明が一部だけ
一番詳しく説明したい部分に絞っ
た誘導語，図，設計指針の3点は省かない
早 early
説明が速過ぎる
いろいろなことを言いた過ぎる。
いいたいことを3つに絞る
遅 late
説明が遅過ぎる
用意した資料では分からないこと
に発表しながら気が付いた
作業表を配って体験してもらう
前 before 定義していない用語を
使った。
定義すべき用語が多過ぎる
カタカナ語は漢字の言葉に直してみる。漢字の
言葉は大和言葉に直してみる。
後 after 用語定義が後から出て
きた
用語定義が前にあるとうざい用語定義が最後にあることを最初に言う
付録2.1

2017/12/28
HAZOP参加後の成果が：＜事後：参加者＞
誘
guide
word
無 no
何も分からなかった
資料，説明が分かりにくい。興味
がない。事前に参考資料（URL記載済）を読む
逆 reverse
HAZOPの結果と事前に分
かっていることの関係を逆に
捉えられた
わかっている人がやっているから
分かるだけで，手法の善し悪しで
はないという印象を与えた
発表者の過去の論文，発表を見てもらい変
化を知らせる
他
other
than
説明のまずさだけが印象に
残った
発表者と興味の方向が違う一人HAZOPした結果を経験者に見てもらう
大 more たくさんのことを分かりすぎ
て何が要点だったか見失う
FTA, FMEAをやっているので
HAZOPで補うところがわかった
FTA, FMEA, HAZOPの比較表を作ってみる
小 less
役に立つ道具の１つであるこ
とは分かった。だからどうす
ればいいかが分からない
参加者の課題と手法の間のつな
ぎ方がピントこない
一人HAZOPした結果を経験者に見てもらう
類
as well
as
HAZOPでできないことまでで
きると誤解を与えた
利点を強調しすぎた異なる設計指針，単位に適用してみる
部 part of HAZOPの理解が一面的に
なった
説明の一部だけが当てはまる 3段階の利用（初期，設計，運用）を示す。
早 early ちょっと聞いただけで分かっ
たので別の部屋に行った
１つのやり方だけで分かったつも
りになる
資料に，失敗しないための指針を示しておく
遅 late いつまでも分からないので
怒れてきた
参加者の課題とどう噛み合うの
かが明確でない
一人HAZOPした結果を見せて，どうやったら
いいかわからないところを示す。
前 before 作業せずにわかったつもり
になった
自分でやるつもりがない一度やってみる。
後 after
作業してもわからなかった
他のやり方でもできると感じる自分より経験が少ない人と作業してみて，経
験がうまく伝わるか確かめてみる
付録2.2

Q38:HAZOPをHAZOPするって？
•  HAZOPをHAZOPするって？初めて聞いた。
•  何のためにするんですか？
•  意味ありますか？
•  注意すべきことは？

A38:紺屋の白袴にならないよう
•  昔からずっと資料としてつけています。最初はJAXAの
wocsの資料。
•  HAZOPの有効性を示すため。紺屋の白袴にならない。
•  資料が格段によくなりました。図表，写真が重要だとわ
かった。貼りまくったらdataが１０MB超えちゃった。
•  時間を替えて，入力と出力と処理中の三段階を立場を
替える。

付録3. 振り返り
•  わかったこと
– HAZOPより具体的な道具を使うと利用に深みがでる
•  わかってないこと
– 10歳くらいまで楽しいことに限定した方がよいか
•  よかったこと
– 子供の頃から魔法の言葉を覚えるとよい
•  あらためたいこと（改善）
– 知見のある人の参加と，知見のない人の参加の両
方が必須であるが，ある製品・サービスで，どれくら
いまでの知見の集合が必要かの具体例
2017/12/28
217
複数の道具を組合せれば効率が上がる

Q39：ふりかえりの書き方？
•  わかったことはいくつまで書いてもいいですか？
•  わからなかったことがなかったときは書かなくてもい
いですか？
•  よかったことがなかったときは書かなくてもいいです
か？
•  あらためることが思いつかなかったら書かなくてもい
いですか？
2016年 7
月 8日
(c)@kaize
n_nagoya

A39:お薦め！
•  わかったことはいくつ書いても結構です。できれば重要度など
に基づいた優先順位をつけてみてください。
•  わからなかったことがないときは、ひょっとしたら、何もわかって
いないのかもしれません。自分だけわかったつもりになってい
て、仕事場に帰って説明すると、誰もわかってくれないという経
験はないですか？すべての場合を説明している訳ではありま
せん。少なくとも説明していなことが何かを記載できるはずです。
•  よかったことがないときは、ひょっとしたら、何もわかっていない
のかもしれません。逆に、よかったことを書こうとすると、急に
何を言っているのかに気がつくことがあります。
•  あらためることばかりだと思うときには、ふと立ち止まってその
逆を、よかったことに書いてみてください。そうすると、資料を書
く側と、あなたとの間で、立場の違いがあるだけで、あなたの立
場からの補足が必要になっているだけかもしれません。あなた
の立場で必要なことをお書きください。
2016年 7月 8日
(c)@kaizen_nagoya
219

2017/12/
28
220
　　　　わかったこと

・最初は３０点を目指せば良い

・小さい頃から，魔法の言葉に慣れる

　・・ 6歳は楽しいことだけに限定

・TRIZはHAZOPと対応づけて段階的に

　・・順序付けをする（大事・分かる）

・大小より早遅・前後を先に思いつく事あり

　・・無が思いつかないこともある

・設計者の参加は必須

・・専門家の知見をHAZOPの表にまとめるとよく

分かる HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

2017/12/28 221
　　　わかってないこと

・何歳から危険・安全分析の訓練をすると良いか

・魔法の言葉を子供に教える機会の提供方法

・なぜHAZOPを取り組まない設計者がいるか

・公開できるHAZOP用辞書


2017/12/
28
222
　　　　よかったこと

・魔法の言葉（HAZOP）を子供に教える教材
（絵本）を作成できた

・多くの方に教材（絵本）を配ることができた

・複数の手法を組合わせることを伝えた

・安全(safety)と安心(security) を同時に


2017/12/28 223

　・子供に教える人の協力

　・楽しいことをHAZOPした結果の蓄積

　・HAZOP分析結果の蓄積

　・HAZOP分析していない事故報告の見直し

付録4.用語構造(thesaurus)
•  分析手法
•  ・なぜなぜ分析
•  ・STAMP
•  ・FMEA
•  ・FTA
•  ・FRAM
•  ・HAZOP
•  ・・分析対象
•  ・・・部品
•  ・・・・ソフトウェア
•  ・・・自然・社会現象
•  ・・・教育
•  ・・設計指針
•  ・・・共用品設計
•  ・・・形の設計指針
•  ・・・言語規約
•  ・・・・MISRA C
•  ・・・・STARC RTL設計スタイ
ルガイド部委託
制約
・初期条件(initial condition)
・境界条件
・終了条件
・不変条件
224
・・誘導語(guide word)
・・・存在(exist)
・・・・無(no)
・・・方向(direction)
・・・・逆(reverse)
・・・・他(other than)
・量(quantity)
・・大(more)
・・小(less)
・質(quality)
・・類(as well as)
・・部(part of)
・時間(time)
・・早(early)
・・遅(late)
・順番(sequence)
・・前(before)
・・後(after)
・・外部委託
作業
・一人作業
・班作業
・・班報告
・全体報告
作業分類
・構想(concept)
・設計(design)
・製造(production)
・出荷(release)
・運用(operation)
国際規格
(international
standard)
・ISO
・・ISO 26262
・IEC
・・60812 FMEA
・・61025 FTA
・・61882 HAZO
・ISO/IEC
・・ISO/IEC 15504
・・・ISO/IEC 33001
組織
・JAXA
・IPA
・・IPA/SEC
・JARI
・学術団体
・・電気関係学会
・・日本学術会議
・・SWEST実行委員会
・内部組織
・・設計部門
・・利用部門
・・関節部門
・取引先
・・仕入先
・・納入先
・・外部委託

2017/12/28

Q40：用語構造(辞書)は何に使うの？
•  誰が何のために作って，誰が保守・管理するの？
•  FTA, FMEAでは辞書は使わないの？
•  どれくらいの大きさの辞書になればいい？
•  他に使い道はあるの？
2017/12/28

A40:用語構造(辞書)の保守・管理
•  顧客，取引先，組織内の部門によって言葉の意味，
上下関係が逆転することがあります。システムの制
約・要求・仕様・設計には必ず用語構造を!
–  最初は意欲を持って作りますが，保守管理が大変です。文
書管理部門がなければ，手引きを作成する部門にお願い
するか，コンピュータを管理する部門にお願いする。
•  FTA, FMEAでも利用できます。上位概念への対応が
下位概念でも有効な場合は特に。
•  対象製品，サービスによりけり。手引きに出てくる用
語は全て辞書管理しましょう。
•  もう答えが出てますね。利用者の手引きで使います。
設計文書の付属文書になる場合も。

付録4.1 図表一覧

図, 画像, 写真
1, ふれふれぼうず, © moe, 1-147
2, ちょねねこ,©ちょけむさ, 1-147
3. なこちゃん,©NMIRI,1,147
4. めぐりアイ, ©SWEST, 1-147
5. プロセス改善ナビゲーションガ
イド,オーム社, 26
6, FTA, FMEA, HAZOPの関係,27
7, http://researchmap.jp/kaizen/
hazop(はぞっぷ), 49
8. HAZOP資料共著者写真, 50,130
9, 状態遷移図, ©TOPPERS,71
20, 刻時図, 71
12, 時系列図, 71
13, 視点1 視点2, 81
2017/12/28
227
表
1, HAZOP魔法の言葉(guide word),17,125
2. 手法群, 21
3, JAXA実施例(2004), 24
4. HAZOP作業表, 44, 124
5, 目的・目標・鍵, 66
6, HAZOP作業表　参加者の期待が:<事前：参加者
>, 98
7, HAZOP作業表　HAZOPの発表が：＜最中：発表
者＞, 99
8, HAZOP作業表　参加後の成果が：＜事後：参加
者＞, 100
9 付録3. 用語構造（辞書）, 108
10, 付録3.1 略号一覧 , 111
11 付録3.2 図表一覧, 112
12, 付録4.参考文献 , 113
13, 付録5. Q&A一覧, 114
14, 付録7. 文書履歴, 115
15, 謝辞, 117


Q41：図表一覧は何のため？
•  図表一覧は何のために作ったのですか？
•  図と写真が少ないのでは？
•  表の種類をもう少しわかりやすい表現にしては？
•  何でTeX使わないの？
2016年 7
月 8日
(c)@kaize
n_nagoya

A41:　資料の並べ順の検討！
•  図表一覧を作って，不足している図表に何があ
るかを検討。
•  表は主に自分で作成したものです。図表は，他
の著作者から借りてこないといけないものがあ
り，時間がかかります。
•  はい，検討します。
•  ごめんなさい。TeXでスライド作ったことありませ
んでした。
2016年 7月 8日
(c)@kaizen_nagoya

附録4.2 JIS　部門記号[90]
記号（分野）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　詳細
Ａ（土木及び建築）一般・構造／試験・検査・測量／設計・計画／設備・建具／材料・部品／施工／施工機械器具
Ｂ（一般機械）
機械基本／機械部品類／ＦＡ共通／工具・ジグ類／工作用機械／光学機械・精密機械
Ｃ（電子機器及び電気機械）
測定・試験用機器用具／材料／電線・ケーブル・電路用品／電気機械器具/通信機器・電子機器・
部品／電球・照明器具・配線器具・電池／家電製品
Ｄ（自動車）
試験・検査方法／共通部品／エンジン／シャシ・車体／電気装置・計器／建設車両・産業車両／修
理・調整・試験・検査器具／自転車
Ｅ（鉄道）
線路一般／電車線路／信号・保安機器／鉄道車両一般／動力車／客貨車／綱索鉄道・索道
Ｆ（船舶）
船体／機関／電気機器／航海用機器・計器／機関用諸計測器
Ｇ（鉄鋼）
分析／原材料／鋼材／鋳鉄・銑鉄
Ｈ（非鉄金属）
分析方法／原材料／伸銅品／その他伸展材／鋳物／機能性材料／加工方法・器具
Ｋ（化学）
化学分析・環境分析／工業薬品／石油・コークス・タール製品／脂肪酸・油脂製品・バイオ／染料原
料・中間物・染料・火薬／顔料・塗料／ゴム／皮革／プラスチック／写真材料・薬品・測定方法／試
薬
Ｌ（繊維）
試験・検査／糸／織物／繊維製品／繊維加工機器
Ｍ（鉱山）
採鉱／選鉱・選炭／運搬／保安／鉱産物
Ｐ（パルプ及び紙）
パルプ／紙／紙工品／試験・測定
Ｑ（管理システム）
標準物質／管理システム等
Ｒ（窯業）
陶磁器／耐火物・断熱材／ガラス・ガラス繊維／ほうろう／セメント／研磨材・特殊窯業製品／炭素
製品／窯業用特殊機器
Ｓ（日用品）
家具・室内装飾品／ガス石油燃焼機器・食卓用品・台所用品／身の回り品／はきもの／文房具・事
務用品／運動用具／娯楽用品・音楽用品
Ｔ（医療安全用具）
医療用電気機器類／一般医療機器／歯科機器・歯科材料／医療用設備・機器／労働安全／福祉
関連機器／衛生用品
Ｗ（航空）
専用材料／標準部品／機体／エンジン／計器／電気装備／地上設備
Ｘ（情報処理）
プログラム言語／図形・文書処理・文書交換／ＯＳＩ・ＬＡＮ・データ通信／出力機器・記録媒体
Ｚ（その他）
物流機器／包装材料・容器・包装方法／共通的試験方法／溶接／放射線／マイクログラフィックス
／基本／環境・資源循環／工場管理・品質管理
2016年 7月 8日
(c)@kaizen_nagoya
230

附録4.4 GxP: Good x Practice（適正x基準）
名称対象法令
GMP(Good
Manufacturing
Practice)
医薬品・医薬部外品
医薬品及び医薬部外品の製造管
理及び品質管理の基準に関する
省令
QMS(Quality
Management System)
医療機器・体外診断用医薬品
医療機器及び体外診断用医薬品
の製造管理及び品質管理の基準
に関する省令
GCP(Good Clinical
Practice )
医薬品の臨床試験
医薬品の臨床試験の実施の基準
に関する省令
医療機器の臨床試験
医療機器の臨床試験の実施の基
準に関する省令
GLP(Good Laboratory
Practice)
医薬品の非臨床試験
医薬品の安全性に関する非臨床
試験の実施の基準に関する省令
医療機器の非臨床試験
医薬品、医薬部外品、化粧品及び
医療機器の品質管理の基準に関
する省令
GQP(Good Quality
Practice)
医療機器
医療機器の品質管理の基準に関
する省令
GVP(Good Vigilance
Practice)
医療機器
医療機器の製造販売後安全管理
の基準に関する省令
2016年 7月 8日
(c)@kaizen_nagoya
231

付録4.3 略号一覧(1/3) •  @: at mark, twitter account
•  ©: copyright(著作権)
•  A: Answer, JIS土木及び建築部門記号, ampere(単位)
•  ATK2: Automotive Kernel Version 2
•  Ave: average(平均)
•  C: C language, JIS電気部門記号, coulomb（単位）
•  C++: C plus plus
•  CAD: Computer Aided Design
•  CAM: Computer Aided Manufacturing
•  CB: Certification Bodies(認証機関)
•  CASCO: Committee on Conformity Assessment(適合性評価委員会)
•  CERT （さーと）Computer Emergency Readiness Teams
•  CEST(せすと) Consortium for Embedded System Technology
•  D: Design(設計), JIS自動車部門記号
•  Dev: Deviation(偏差)
•  DNS: Domain Name Service(領域名奉仕)
•  DNV GL: Det Norske Veritas, Germanischer Lloyd
•  EOB: Extensible Optical Bench(伸展式光学台)
•  ESD: (いーえすでぃー)Emargency Shut Down(緊急非常停止)
•  ETA(いーてぃーえー)Event Tree Analysis（事象木分析）
•  FMEA(えふえむいーえー) failure mode and effective analysis
•  FPGA: Field Programmable Gate Array
•  FRAM(ふらむ)Functional Resonance Analysis Method
2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya
232

略号一覧（2/3）
•  GCC: Gnu Compiler Collection, (牛氈鹿編纂集合)
•  GSN: Goal Structuring Notation(目標構造化記法）
•  GxP: Good x Practice(適正 x 基準)
•  HAZOP(はぞっぷ) hazard and operability study
•  HCD: Human Centered Design
•  HDL: Hardware Description Language
•  HRP: High Reliable system Profile
•  Html:hyper text markup language
•  http: Hyper Text Transfer Protocol
•  IEC(あいいいし）International Electrotechnical Commission
•  IECEE: IEC System of Conformity Assessment Schemes for Electrotechnical
Equipment and Components
•  IPA(あいぴーえ）Information-technology Promotion Agency, Japan
•  IS(あいえす)International Standard(国際規格)
•  ISBN: International Standard Book Number
•  ISO(あいえすお) International Organization for Standardization
•  ISSN: International Standard Serial Number
•  IT: Information Technology（情報技術）
•  IV&V: independent verification and validation
•  JARI(じゃり): Japan Automobile Research Institute（日本自動車研究所）
•  JAXA(じゃくさ）Japan Aerospace Exploration Agenc
•  JIS(じす）　Japan Industrial Stndards
•  jp(じぇーぴー): Japan
•  JPEG: Joint Photographic Experts Group
•  JSA: Japan Standard Association（日本規格協会）
2016年 7月 8日
(c)@kaizen_nagoya
233

略号一覧(3/3)
•  Kg: kilogram(単位)
•  LLVM: 由来：Low Level Virtual Machine, (低層仮装機機)
•  MISRA(みすら) Motor Industry Softwre Reliability Association
•  mm: millimetor(みりめーとる)
•  MPEG: Moving Picture Experts Group
•  NML（えぬえむえる）No, More, Less
•  NSSLC: 由来：Nippon Steal, Sumitomo Kinzoku, System Life Cycle
•  NTP:Network Time Protocol(網時間規約)
•  OS: Operating System
•  OSC(おーえすし)Open Source Conference
•  Promela: Process Meta Language
•  Q & A: question and answer
•  Q: question, JIS管理システム部門記号
•  RTL: Register Transfer Level（記憶転送水準）
•  SAP: Solar Array Paddle（太陽電池櫂)
•  SD: Sequential Design(逐次設計)
•  STAMP(すたんぷ)Systems Theoretic Accident. Model and Processes
•  STARC(すたーく)Semiconductor Technology Academic Research Center
•  SWEST(えすうぇすと)Summer Workshop on Embedded System Technologies
•  TRIZ（とりーず）Theory of inventive problems solving
•  UML(ゆーえむえる)Unified Modeling Language
•  url(ゆーあーるえる)Uniform Resource Locator
•  USDM(ゆーえすでぃーえむ)Universal Specification Describing Manner
2016年 7月 8日
(c)@kaizen_nagoya
234

付録5. 参考文献
•  IEC 61882:2001 Hazard and operability studies (HAZOP studies) -
Application guide.
•  IEC 61882:2016 Hazard and operability studies (HAZOP studies) -
Application guide.
•  ちょけねこたんじょうびのおくりもの,ちょけむさ,@kaizen_nagoya, 2015-17
•  想定外を減らす11個の「魔法の言葉」,小川清, 月刊技術士2017年2月
•  参考資料の参考文献をご覧ください。
–  https://www.slideshare.net/kaizenjapan/hazopogawa2015
–  https://www.slideshare.net/kaizenjapan/12-76145295
–  https://www.slideshare.net/kaizenjapan/road-traffic-safety-analysis-with-
hazop-and-triz
2017/12/28
道具類
　　STATURE（構造計画研究所）
　　HAZOP+　（Wavefron)　
　　Visual Risk（図研）
©ちょけむさ 235 HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

付録6. Q&A一覧
•  Q01：この資料を読む前の目標設定
•  Q02：HAZOP? TRIZ?どう呼ぶの？
•  Q03:HAZOPって工場(plant)用?
•  Q04:なんで漢字一文字?
•  Q05:手法群一覧はどう使う?
•  Q06:どこでJAXA実施例の表は入手?
•  Q07:FTA, FMEA, HAZOP同時に?
•  Q08：誰向けの絵本ですか？
•  Q09：いつも新しい発見があるって？
•  Q10:どうやって表を使うんですか?
•  Q11: HAZOP作業表はこれで全部?
•  Q12:一人でいきなり作業ですか?
•  Q13:想定外，洗い出せますか?
•  Q14:空間と時間，量と質って?
•  Q15:事と物の両方って？
•  Q16:実習は説明せずに始めるって本
当ですか？
2017/12/28
236
•  Q17:納入先(顧客)，仕入先の協力?
•  Q18:状態遷移図って何ですか?
•  Q19:時系列図って何ですか?
•  Q20:刻時図って何ですか?
•  Q21:全部の図が要りますか?
•  Q22:なぜ図を展開するの？
•  Q23:視点の違いって当たり前では？
•  Q24:仕事なのに30点目指すでいいの?
•  Q25:そんなに機密事項出る？
•  Q26：機密保持契約って？
•  Q27: STAMP/STPAが先か後か？
•  Q28: HAZOPをHAZOPするって？
•  Q29：用語構造(辞書)は何に使うの？
•  Q30：SWESTでどんな演習したの？
•  Q31：今回も新しい発見はあった？
•  Q32:で結局どうすりゃいいの？
•  Q33：ぶっちゃけなにがいいの？

Q42：質疑一覧なんのため？
•  質疑一覧なんのために作ったの？
•  読んでみて面白い？
•  ２つづつ，ちゃんとQAになるように番号打てば？
•  頁番号がずれてるよ？
2016年 7
月 8日
(c)@kaize
n_nagoya

A42:物語性を目指して！
•  疑問点が解消しそうかを確かめるため。
•  物語性をもたせて，面白くなるようにします。
ひょっとしたら，自分だけが面白いかも。
•  はい。変更します。
•  順次追記しながら直します。
2016年 7月 8日
(c)@kaizen_nagoya 238 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み

題材：なんでも来い
経験:43年
自然4, 社会3, 論理2, 人文1
付録7. 参加票
•  実際の演習は集まった人数，希望する題材，参加者の技能分布
によって時間割を決めます。
•  参加票（当日朝用紙を用意します。ご記入ください。事前提出可）
–  希望する題材名（なしでも可）
–  仕事の経験年数（学生時代を含めてもよい）
–  自分の得意分野（論理科学，自然科学，人文科学，社会科学）の順番。
得意なのが４，不得意が1
•  小川清の参加票の例:
•  SWEST18の資料参考
– https://www.slideshare.net/kaizenjapan/
ss-65852140

科学分類
•  確率・分布で科学を分類
•  分野を超えた関係には連動した測定
が必要
–  母集団の異なる確率を連成しても良い結
果が出ない
•  Data Robotで科学分類を
またいで計算
2017/12/
28

附録.8 標準化教育
•  日本規格協会提供http://www.jsa.or.jp/stdz/
edu.html
•  共通知識編
•  個別技術分野編
– 機械
– 機械安全
– 電気・電子
– 化学
•  標準化と知的財産権
•  適合性評価 2016年 7
月 8日
(c)@kaize
n_nagoya

Q43：膨大な資料全部読めって？
•  これ全部読む必要がありますか？
•  どれくらいの期間かけて読めばいいですか？
•  分からないこと誰に聞けばいいですか？
•  他にどういう勉強方法がありますか？
2016年 7
月 8日
(c)@kaize
n_nagoya

A43:一度は目を通して！
•  仕事によって関係の深いこと，薄いことがある
かもしれません。全部一度目を通して，関係を
確認しましょう。
•  １週間に短いのは２つ，長いのは１つ読めば，
１年で読み切れます。
•  Twitterで@kaizen_nagoyaに質問していただい
ても結構です。
•  自分たちで，規格の資料を一人１規格作って，
勉強会をするのも手です。
2016年 7月 8日
(c)@kaizen_nagoya

附録.8.1 標準化教育
■共通知識編
1 標準化の意義
2 標準化の方法
3 JISの歴史
4 JISの作り方とJISマーク制度の改正
5 日本の標準化政策
6 社内標準化とTQM
7 国際規格と国際標準化機関
8 国際規格の作り方[86][87]
9 品質マネジメントシステム規格
10 品質以外のマネジメント関連規格
11 適合性評価と認定・認証制度
12 計量標準　－国際単位系のしくみと
計量標準の役割－
13 WTO/TBT協定と国際標準[85]
14 規格が経済に与える影響
15 環境・安全に対する標準化の枠組み
16 先端技術と標準
17 知的財産活用と標準化
18  規格の国際市場性
■個別技術分野編－機械
1 規格と法規
2016年 7月 8日
(c)@kaizen_nagoya
244
2 自動車の設計・製造に関連する代表的法規－道路運送
車両法－
3 自動車用燃料及び潤滑油の品質保証と排ガス規制に関
連する強制法規
4 設計製図と標準
5 設計生産情報モデルの標準化　－CAD/CAM用情報モデ
ル－Part 1 (P. 1～28)Part 2 (P. 29～47)Part 3 (P. 48～68)
6 機械要素と標準　－軸受の例－
6.1 転がり軸受における規格の役割と重要性
6.2 すべり軸受における規格の役割と重要性
7 機械材料に関わる標準
8 機械計測と標準－計測技術の規格と産業の関わり
9 機械要素の性能評価と標準－すべり軸受の場合
10 新製品開発と標準－品質マネジメントシステムと社内標
準を中心として－
11 機械の製品コスト及びメンテナンスと標準
12 軸受の国際標準化の取り組み－転がり軸受・すべり軸
受の例－
12.1 軸受材料改良による軸受メーカーの標準化戦略
12.2 すべり軸受の規格作成活動の事例
13 インタフェースの標準化　－工作機械の例－
14 鉄道分野における標準化と規格　－主として鉄道車両
15 自動車を取り巻く安全と環境に関する国際規格

附録8.2 標準化教育
■個別技術分野編－機械安全
1 国際安全規格
2 機械類の設計の一般原則
■個別技術分野編－化学
1 化学分野における標準化の意義・目的
2 標準物質とトレーサビリティ
3 化合物命名法と国際単位系
4 試薬の規格
5 分析バリデーション
6 医薬GxP分野における電子記録・電子署
名使用に関する法規制対応解釈の標準化
7 環境管理システム
8 研究，製造組織，施設の管理
9 サプライチェーンと情報提供
10 化学分野における試験所認定制度
11 化学物質を扱う組織の社会的責任
12 強制法規と規格
13 化学産業と標準化　－環境・安全・健康
への取り組み－
2016年 7月 8日
(c)@kaizen_nagoya
245
■個別技術分野編－電気・電子
1 電気・電子・情報分野における標準化総論
2 拡張色空間の国際標準化動向と広色域
ディスプレイ
3 快適な社会を支える圧電デバイス
4 光実装技術にみる先端技術分野の国際標
準化プロセス
5 白物家電製品の安全性及び性能
6 テレビと標準化
7 電気電子製品の環境標準化
8 デジタルオーディオインターフェース規格の
国際標準化
9 情報家電
10 技術文書　－文書作成・マネジメント－
11 技術文書　－図面・線図の作成－
12 文字コード標準（日本語文字の符号化）
13 標準化作業を支援するツール－IEC国際会
議における会議支援情報システムを例として－
14 自動認識及びデータ取得技術の国際標準
化
15 計測の信頼性と測定の不確かさ
16 電池の歴史と標準化－一次電池・小形二
次電池を中心として－
17 画像・映像圧縮（JPEG/MPEG）－マルチメ
ディアの基盤である画像や映像に関する技術と
関連国際規格－

附録.8.3 標準化教育
■個別技術分野編－標準化と知的財産権
1 知的財産権について　
2 知的財産権と競争政策の関係史
3 技術標準化における知的財産権と競争政策問題
4 パテントプールと技術標準化
5 様々なパテントプールの事例研究
6 標準化と知的財産のビジネス活用
■個別技術分野編－適合性評価
1 適合性評価の全体像
2 製品認証
3 試験所認定とIEC/CBスキーム
4 IECEE CB制度
5 マネジメントシステム規格と認証・認定
6 要員の認証
7 検査と検査機関
8 適合性評価に係る国際的フレームワーク
8.1 　CASCOの活動紹介・認定機関の国際組織と相互承認ほか
8.2 　供給者（自己）適合宣言・CBスキーム（IECEE CB制度）
2016年 7月 8日
(c)@kaizen_nagoya
246

付録9 SWEST資料•記録
•  前日資料, 参加者等*
•  今日の作業
–  作業表, HAZOP魔法の言葉
–  無逆他大小類部早遅前後
–  主催者が用意するもの
–  参加者が持ち帰られるもの
–  分析の鍵, 一人作業
–  作業の進め方
–  報告方法
•  分析対象例
–  分析例１「従来通り」*
–  分析例２「Raspberry PIのセキュリティ対策」*
•  班長の感想・課題*
–  課題への回答*
–  整理の仕方*
–  他手法と組み合わせて類他を出す
–  個別の質疑*
2017/12/28
©ちょけむさ
©SWEST
247

当日使った資料を第二部、
第三部から抜き書き。
*印は追加。


2017/12/
28
248
　　　

　
•  前日の夕食時「ちょけねこ　たんじょうびのおくり
もの」を全員配布
•  当日画面に表示したものをここに抜粋
•  事前資料に追記したもの、事後記録は*印
•  参加者１５名(うち女性５)講師・司会・議事録計18
•  女性が班長。班長は３回とも場所を変わら
ず、他の人が移動。（一人は前の班、一人
は後ろの班に順にずれていく）
•  短時間に合計6人と会話
•  一番少ない報告者から発表するので発言時間は均等化
•  最初から笑いのある班あり
•  今回初めてでる指摘続出（参加者の質が高かった）
前日資料・当日資料・記録


SWESTの実績
•  SWEST9,2007, 実践！なぜなぜ分析　佐藤洋介
•  SWEST10, 2008, なぜなぜ分析part2　間瀬順一　
4M5Eとの組合せ
•  SWEST12, 2010,実践HAZOP実習, 小川清
•  SWEST13, 2011,想定外をなくす実践安全分析
HAZOP2.0 小川清津波・原子力発電所事故に着目
•  SWEST15, 2013,HAZOP,小川清短時間に３回回す
2017/12/28
SWEST19,2017, なぜなぜ分析「 8/24(木) 21:00～22:30
なぜなぜ分析について考えよう～楽な楽しい原因分析
へ～」と「HAZOP 3.0」の両方がある！

Q44：SWESTでどんな演習したの？
•  演習時間は？
•  何人くらい参加した？
•  わかったことは何？
•  他のでもいいけど，参加者の感想は？

A44:HAZOPは時間短縮の道具。
•  4回の演習はそれぞれ90分から70分。
•  それぞれ，9人から20人くらい。三人の班で人の
入れ替えで三回やるのに最低限の人数が集まる。
•  参加者の組み合わせ方，何を目標にするかを明
確にすること，技術者の精神など，やる気を醸造
することを心がける。
•  「もっと早くこの方法を知っていれば，人生が変
わった」というお言葉をいただいたことあり。「自己
啓発」として自己改善の機会にすると良い。

前日資料子供向け　　　
HAZOP教材
2017/12/28 252
•  魔法の言葉(11)
•  無逆他大小類部早遅前後
（漢字1文字）
•  たんじょうびの贈物を考え
る時に使う絵本
– 楽しいことから手法を学ぶ
（倫理2.0に既対応）
– 子供は楽しいことから覚え
るとよい


参加者等*
•  参加者関係者
– 女性　　　　　　　　　５
– 男性　　　　　　　　１０
– 講師（小川清）　　　１
– 議事録（学生）　　　１
– 運営・録音（Mさん）１
•  班は３人で構成。
– 今回は女性が班長
– 題：例１が４つの班，例２が１つの班
2017/12/28
https://
www.slideshare.net
/kaizenjapan/
hazopogawa2015
253
©SWEST

今日の作業
•  最初の５分で全体説明予定（１０分かかった）
•  １回目は１００点満点の３０点を目指す。
– 外れを洗い出す。原因、対策は思いついたら書く。
– 三回やる。三人でやる。目標は３０点でよい。
•  時間を3分割して三度実施。
– 一人作業５分（一人作業表一枚，ちょけねこ絵本１冊）
•  ３つ項目がでればよい。３回やる。三人でやる。
– 班作業５分予定（最初は１０分くらい，２回目は８分，三
回目６分）
– 各班から報告は優先順位の高い一つ
•  人を入れ替えて３度実施。
2017/12/28
https://
www.slideshare.
net/kaizenjapan/
hazopogawa2015

HAZOP作業表(子供用)

HAZOP魔法の言葉(guide word)
ID
D1 (no) D0
D2 (reverse) D0
D3 (other than)
D4 (more) D5
D5 (less) (quantity) D4
D6 D7
D7 (part of) (quality) D6
D8 (early) D9
D9 (late) (time) D8
DA (before) DB
DB (after) (order) DA
2017/12/28
256

•  無：想定するものが無い
•  逆：想定するものの方向が逆
•  他：逆以外の方向，その他
•  大：想定するものより大きい（すべての単位系）
•  小：想定するものより小さい（すべての単位系）
•  類：想定するものと違う分類のもの
•  部：想定するものの一部分
•  早：想定するよりも早い時刻
•  遅：想定するよりも遅い時刻
•  前：想定するよりも前になる
•  後：想定するよりも後になる
257
2017/12/28
©SWEST

主催者が用意するもの
•  作業表
– A3用紙に印刷してお持ちします(PC等は必須でな
い)。
– 一度記録したものは消さない。消し護謨は要らない。
•  題材例
– １「従来どおり」
– ２「Raspberry PIのセキュリティ対策」
2017/12/28
©ちょけむさ

分析の鍵
•  分析の構造
– 原因仮説（What if)
– 分析整理（作業表）
– 根本原因分析(root cause analysis)
•  複数手法の組み合わせ
– FTAの対象現象の洗い出し
– FMEAの故障状態の洗い出し
– STAMP/FRAMの結果の再整理
2017/12/28 260
©SWEST

一人作業(HAZOP)
261
2017/12/28
想定外!

作業の進め方
(MISRA C, STARC RTL設計style guide）
•  誘導語の展開語一覧を配る
2017/12/28 262

報告方法
•  班
•  全体
– 報告者をあらかじめ決めておけば全員が報告すること
になる
– 班の数が増えたら発表の言葉の数を減らしてもらうと班
の数が多くなっても時間はそれほど増えない
2017/12/28 263

分析対象例１「従来どうり」
•  仕様として「従来どうり」という指示だけ
•  ハードウェアは置き換え
–  基本ソフトウェアも場合によっては更新
–  バイナリがそのまま動くか，コンパイルしなおしが必要は
未確認
–  バイナリがそのまま動いた場合でも，順序，タイミングが
従来と同じでよいかどうか未確認
2017/12/28 264
分析対象例２「Raspberry PIのセキュリティ」
Raspberry PIのLinuxをつかってIoTシステムを構築
セキュリティ対策を考えるための分析作業
どんな原因でセキュリティが守られないかを洗い出し
対策は思いつけば書けばよい

©SWEST

分析例１「従来どうり」(4つの班）*
–  無(no) コンパイラがない。従来通りを知っている人がいない
–  逆(reverse) インディアンが逆。思わぬところにはまる
–  他(other than) 追加の部品でソフトを替えなくてもいい。従来通り
で本当にいいのか心配。
–  大(more) 変更が多くなって一から作った方が早い。
–  小(less) 顧客からの予算が少なすぎる
–  類(as well as) 似たものを持って来れば顧客の要求を満たせる。
–  部(part of) 従来システムが実は完成していなくて品質が悪い。
–  早(early) 納期が早すぎる
–  遅(late) 従来通りという指示が遅い。
–  後(after) 後出しでクレームを出す。
2017/12/28 265
©SWEST

分析例2 Raspberry PIのセキュリティ(1班）*
– 無(no)作業者がどんな対策をすればいいかわか
らずユーザの方が詳しい。
– 逆(reverse)使うソフトを先に決めていて，何を対
策するかを考えていない。
– 前(before)消すべきデータが残っている
2017/12/28
266
©SWEST

班長の感想と課題* •  感想
–  やり方がわかってきた。
–  手薄なところからやれるようになった。
–  ６人の方と話ができて，視点が増えたえた。
–  緒がどんどん，新しい視点
–  話をしていくなかで，ユーザの視点，抽象的なもの
–  これだけの観点でこれだけの意見がでた
–  一人が想定できないことができた。
•  課題
–  HAZOPやっていると拡散していってどうまとめたらいいか
わからない。
–  類はでなかった。

2017/12/28 267
©SWEST

Q45：今回も新しい発見はあった？
•  今回の新しい取り組みはなに？
•  新しい発見はあったの？
•  参加した方は本当に持ち帰れる？
•  １回の実習で次回指導者できる？

A45:主催者側はありました。
•  偶然ですが女性参加者が三分の一おみえにな
り、全員班長。
•  元が完成していないのに「従来どおり」で完成
するはずがないという突っ込み。利用者の方が
詳しいなど多数。
•  お一人づつ，すこしづつ何を持ち帰れたかお聞
きする予定です。
•  課題をご指摘くださったところには，特典として
こちらから伺いたいと提案中。

課題への回答*
•  HAZOPやっていると拡散していってどうまと
めたらいいかわからない。
– FMEAのまとめ方と同様，What-if, 根本原因分析
を組み合わせる
•  類はでなかった。
– 他手法と合わせて実施するとよい。
– 設計指針などを使うとよい。
2017/12/28 270
©SWEST

整理の仕方*
•  当初は時間で区切る。一つでもでれば終わる。
•  始め方はWhat ifのように仮説を立てる
•  原因は根本原因分析の方法を使う
•  FMEAの整理方法と同じように
– 頻度
– 致命度
を求め，対策を立てるかどうかの対策検討の優先順
位を決める。
•  対策を考えたら，費用対効果等に基づき，対
策実施の優先順位を決める
271 2017/12/28
優先順位が大事

他手法と合わせて類他を出す
•  FTA, FMEA, STAMP, FRAM当手法と同時に実施。
•  「同時入力」「振動」を検討する。
•  なぜなぜ分析には推奨。
–  全体で１１人以上で分析を行う場合には，HAZOPの誘導語
を一人一つ割り当てる方法あり。
•  設計審査に必須。
–  設計指針（下資料参照）と合わせて実施。
–  TRIZ用い知財の協力を得る。
2017/12/28
TRIZ,https://www.slideshare.net/kaizenjapan/
12-76145295
交通安全https://www.slideshare.net/kaizenjapan/
road-traffic-safety-analysis-with-hazop-and-triz
272

個別の質疑等
•  質問1　FTAのトップ事象，FMEAの故障モード
を出すのに使えばいいんですよね
•  回答1　まずそこから取り組むと，FTA, FMEAの
網羅性が高くなり一石二鳥
•  質問２　発散してしまう
•  回答２　まず，設計指針の網羅性を確認するた
めに設計指針を対象にする。次に，その設計指
針を使って分析する際に１１語を使う。
2017/12/28 273
©SWEST

2017/12/
28
274
わかったこと（主催者）

・参加者の能力・経験の分布大切

・女性が全員班長は初体験（大成功）

　・・たまたま女性参加者が三分の一だった

・「従来どおり」という仕様の怪しさ

　・・優先順序付けは大事

・類は設計指針・単位系を示すとよい

　・・「同時入力」「振動」を検討する。


2017/12/28 275
　わかってないこと（主催者）

・ソフトウェアで測定しているとよい項目一覧

・道具類の連携と（半）自動化(HAZOPも含めた）

・組み合わせるとよい手法一覧の網羅性

・公開できるHAZOP用辞書類の規模


2017/12/
28
276

よかったこと（主催者）

・すばらしい方々に参加いただけた
・・金賞受賞者を含む
・・一回目から笑いがあった（全チームが笑う必要はない）

・前日多くの方に教材（絵本）を配ることができた
・・宴会場に忘れてあったのは10冊（１割未満）

・短い言葉だけの仕様で大量の分析
・・要求，仕様，設計がないから分析できないは嘘かも

・ちょけねこの作者が女性プログラマと伝えた
・・ちょけねこの表紙絵以外はLineスタンプだけで構成


2017/12/28 277

•  全体の作業像の提示資料
•  slideshareの容量制限で大事な資料を分割
　　https://www.slideshare.net/kaizenjapan/hazopogawa2015
https://www.slideshare.net/kaizenjapan/12-76145295
•  全員に振り返りを紙に書いてもらう
•  わかったこと、わからなかったこと
•  よかったこと、改善項目
•  作業結果の回収・整理（今回は口頭分だけ）

SWESTでのHAZOP
参加者アンケートから
大変良かった
良かった
普通
今ひとつ
不満足
2017/12/
28
278
1
2
3
4
5

SWEST事前準備
•  過去にSWESTで３度実施している。
–  当日参加者はほぼ初参加
•  前日、夕方にちょけねこ絵本を配布した。
•  参加予定の方などに事前に５分から１０分程度お話を
した方に、リーダになっていただいた。
•  お題の募集はしたが、「従来通り」「セキュリティ」のお
題は用意した。「従来通り」は図なし。
•  ３人の班で、人を入れ替え、３回回すことを主眼に起
き、それで理解度がどの程度がるかを主催者の目標
設定にした。
•  あとがき：SWEST19で女性が三分の一で班長をしてい
ただくというこれまでにない経験をさせていただきまし
た。金賞を取られた方々の参加も特筆
2017/12/
28

付録10. 文書履歴(Document History)
•  2006, ver 0.1 Hazop First Presentation, Japan
•  2010, ver 1.0 WOCS HAZOP, Tokyo, Japan
•  2011, ver 2.0 World Software Quality Congress,China
•  2015.7, ver 3.0 Safety Engineering Symposium, Japan
•  2017.8, ver 3.4 SWEST19,Gero, Japan
–  Ver3.4f 質疑応答・当日資料・記録 (第五部)付
•  2017.12, ver 3.5 Fukui, Japan
•  2018.7, ver 3.6 Takasaki, Japan
•  2018.9, ver 3.6a Tokyo, Japan

Q46：文書履歴は何のため？
•  文書履歴は何のために作ったのですか？
•  全部の履歴がないのでは？
•  変更箇所を詳しく書かないの？
•  URLは何のため？
2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya

A46:大まかな変遷を忘れない！
•  HAZOPの検討が色々な方向へ展開中。大まかな
変遷を忘れないため。
•  分岐が多く，今回なるべく統合しました。派生開発
では駄目だから。
•  変更が多く，行ったり来たりもあり，書くと切りがな
い。
•  資料を見てもらうため。
2016年 7月 8日
(c)@kaizen_nagoya 282 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み

謝辞
経済産業省, (研)産業総合研究所, (大)岐阜大学, (大)名古屋大学,
(研)宇宙航空研究開発機構(JAXA), (大)名古屋工業大学,
(大)静岡大学, (株）日本機能安全, (株)ヴィッツ, 東海ソフト(株),
ルネサスエレクトロニクス(株), サニー技研(株), アイシン精機(株),
トヨタ自動車(株),(株)アドヴィックス,(株)東海理化,アイシンAW(株),
(株)デンソー, 新日鉄住金ソリューションズ(株),みずほ情報総研(株),
(株)デンソークリエイト, (株)豊田自動織機, （株）セブンワイズ,
(株)永和システムマネジメント, (株)チェンジビジョン, (株)オプトン,
(株)日本テクノセンター, (公社)日本技術士会, (株)NSD,
(地独)道総研工業試験場, 日本SPICEネットワーク
大垣mini maker fair事務局, CEST, SWEST, OSC事務局
283
2017/12/28

謝辞(個人)
•  DNV GL　　　　　　　　　　　　　　　　　　川原　卓也様
•  大阪学院大学　　　　　　　　　　　　　　中川　　徹様
•  ものづくり.com　　　　　　　　　　　　　　熊坂治様
•  歌人・詩人　　　　　　　　　　　　　　　中家菜津子様
•  日本技術士会中部航空部会　　　　　田島　暎久様
•  日本技術士会情報工学部会　　　　加納幸博様
•  NSSLCサービス株式会社　　　　　　北野　敏明様
•  株式会社豊田自動織機　　　　　　　　　福田　仁志様
•  三菱電機株式会社　　　　　　　　　　　近藤聖久様
•  株式会社NSD 　　　　　　　　　　　　　　村上　　孝　様
•  株式会社アトリエ　　　　　　　　　　　　水口　大知様
•  みずほ情報総研株式会社　　　　　　尾形　俊彦様
•  株式会社デンソークリエイト　　　　　　竹村　恵里様
•  株式会社アドヴィックス　　　　　　　　　河野　文昭様
•  宮城高専　　　　　　　　　　　　　　　　　　岡本　圭史様
•  名古屋市工業研究所　　　　　　　　　　斉藤　直希様 2016年 7月 8日
(c)@kaizen_nagoya
284

岡本圭史さんの引用に感謝
https://sites.google.com/site/keishiokamoto/stamp
2017/12/
28

Q47：謝辞は何への謝辞ですか？
•  組織と個人になんでわけているんですか？
•  謝辞は何への謝辞ですか？
•  資料に謝辞を入れる利点はなんですか？
•  謝辞に抜け漏れはないんですか？
2016年 7
月 8日
(c)@kaize
n_nagoya

A47:謝辞に抜け漏れ
•  公的な事業に参加いただいたり，協力いただいた組織
は，組織名で謝辞をしています。個別に具体的な資料
提供いただいたり，ご指導いただいた方は個人名をあ
げさせていただいています。
•  資料提供，助言への感謝。
•  参考文献などに抜け漏れがあった場合に，謝辞に記載
した組織，個人名で検索していただけるとありがたい情
報が得られるかもしれないためです。
•  抜け漏れの可能性があります。順次追記させてください。
2016年 7月 8日
(c)@kaizen_nagoya
287

Q48：で結局どうすりゃいいの？
•  で結局何から手をつけたらいいですか？
•  最初は誰かに頼んでもいいですか？
•  対象は何にするとよいですか？
•  いつから始めたらいいですか？

A48:名古屋市内なら今すぐ!
•  一人HAZOPしてみる。一人HAZOPで要領が
わかったら，3人で集まる。3人で集まって少しで
も成果が出たら9人で集まる
•  名古屋市内なら出張技術指導(半日12500円）
でお伺いすることが可能です。名古屋市外は，
交通費等要相談。
•  一番困っていることから取り組むか，簡単なこ
とから取り組むか。どちらから始めても大丈夫。
•  思い立ったら吉日。今日から。

Q49：ぶっちゃけ何がいいの
•  ブレーンストーミングじゃ駄目なの？
•  要求・仕様・設計の確認に使えるの？
•  セッキュリティでHAZOP必須って本当？
•  ぶっちゃけ何がいいの？

A49:10歳から80歳まで幅広く
•  HAZOPは誘導語付きブレーンストーミングです。
時間・空間，質・量，上限・下限を必ず確認する
ため，主催者による偏り，恣意的な運営を意識
しなくて済みます。
•  要求・仕様，設計だけではなく，試験仕様，設
計指針，出荷基準，運用方法等の確認に有効
•  攻撃する側はHAZOP等でありとあらゆることを
検討しているかも，となると守る側も必須。
•  10歳くらいの子供から８０歳以上のお年寄りま
でだれでも参加できる。

Hazop tokyo201809

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