Hazop Safety and Security at Fukui 2017(1/2)

HAZOP 質疑応答編&記録編(3.5g)
Safety and Security
2017/12/28 福井
石津和紀と愉快な仲間たち
株式会社アイ・シー・エス石津和紀
株式会社デンソークリエイト柏原一雄
株式会社エー・アンド・ディ佐藤克
名古屋市工業研究所小川清2017/12/28 1
©ちょけむさ
はぞっぷ
HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

• はじめに
• 第一部演習資料（当日配布）
• 第二部準備
• 第三部実施
• 第四部付録
目次
2017/12/28
©ちょけむさ
2
分析と設計は同時に
HAZOPの困難性
まとめの要点

はじめに
2017年 12月 28日
(c)@kaizen_nagoya3
はじめにこの資料の「読む前
に」「課題とまとめ」「質疑応
答」の見方を説明します。

はじめに
• この資料を見る前に
• 講演資料を第一部に
• 読み方、目次、まとめ
• Q&A 質疑応答
– Q01：この資料を読む前の目標設定
– Q02：表紙ちょっとごちゃってない？
2017/12/28
©ちょけむさ
4
自分で目標を設定 HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya
30点を目指す

2017/12/
28
5
この資料を見る前に
・この資料は，安全(safety)で安心(security)な系
(system)を設計したり，提供したりするために必
要な知識・経験を体系化しようとする努力です。
・見る方が，現在課題だと思う安全・安心に関
する事象に照らし合わせながらお読みください。
・見る前に目標を設定し，その目標が達成でき
なかった場合にはお知らせください。この資料
には書ききれなかったことで，お役に立てるお
知らせがあるかもしれません。
・一つでも気になる言葉，新しい気づきがあれ
ば幸いです。HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

2017/12/
28
6
演習資料を第一部に
・演習資料を第一部に、第二部以降から演習に
必要な部分を抜き書きしました。一部は重複。
・当初(2007年)４時間で３回回すという演習教材
でした。別件で2時間でという要請があり、
SWESTでは90分，80分，70分と段々演習時間が
短くなり，優先順位付けし何かを削っています。
・大切なことは参加してくださる方の，お互い
に違う能力・経験の分布です。想定外を洗い出
すという意思が大切です。

読み方，目次，まとめ
2017/12/287
まとめ，鍵は青の背景
• 目次，各部の目次はこの頁と同じ。薄茶色。
– まとめ，鍵は，内容について対応した項目を，目次，資料の
中に，番号づけせずに記載。
• 次頁に説明する読者と話者の質疑は，内容だけでなく，
表現についての質疑応答を含む。
お勧めの読み方（三回）
最初，青色のまとめを最後まで眺める。
二回目に，読者と話者の頁を飛ばして最後まで見る。
三回目に，読者と話者の頁を確認しながら最後まで見る。
ご質問，ご意見，ご要望をお待ちしています。

Q&A質疑応答(話者と読者の対話)
• この資料で，読者の方からわからないと質問いただいた事
項と，話者（著者）の答えを30項目記録。一覧は付録5。
2017/12/28
8
Qxxではじまる若草色の頁が読者の質問（Q）
Axxではじまる空色の頁が話者の応答（A）
最初は飛ばしてお読みください。回答が，かならずしも質
問者への直接解になっていない場合があります。順次改
定します。お気軽にご意見，ご要望，ご質問ください。HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

Q01：この資料を読む前の目標設定
• この資料を何のために読むか？
• この資料をどこまで理解する気で読むか？
• 今，当面解決したい課題は何か？
• 長期的な課題は何があるか？
2017/12/28 9HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

A01：自由な目標設定歓迎
1. この資料を何のために読むか？
– 何のために読んでいただいても結構です。安全分析，セ
キュリティ対策，設計審査，HAZOPの効率的な進め方，
解決したい問題で一緒に使う方法の探し方などなど。
2. この資料をどこまで理解する気で読むか？
– 現場では，教えたり，指導したりする側になることを目標に
することをお願いしています [1] 。
3. 今，当面解決したい課題は何か？
– 課題によっては，必要なことが抜けているかもしれません。
お気軽にご質問ください。
4. 長期的な課題は何があるか？
– 子供の頃から，１１の魔法の言葉を操れるようになってい
るといろいろ便利だと思います。子供への教育にご協力く
ださい。 2017/12/28 10HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

Q02：表紙ちょっとごちゃってない？
1. 表紙ちょっとごちゃってない？
1. 分析ってしたことないけど，どういう学問分野な
んですか？
2. 表題が日本語と英語の微妙に違うのは何故？
3. 「石津和紀と愉快な仲間たち」って何？
2016年 7
月 8日
(c)@kaize
n_nagoya
11 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み

A02：鋭意整理中
1. 表紙ちょっとごちゃってない？
– 1970年代風だよねって言われます。
2. 分析ってしたことないけど，どういう学問分野なんですか？
– 分析は，分析対象によって，論理科学，物理科学，生命科学，社
会科学のすべての科学分野に渡ります。対象の性格によって決
まります。分析には対象分野の専門家と利用者をお招きください。
3. 表題が日本語と英語の微妙に違うのは何故？
– 英語は直接的表現をした方が興味をもってもらえる。日本語だと
より一般的な表現を取らないと読んでもらえないことがある。（経
験則）
4. 「石津和紀と愉快な仲間たち」って何？
– JAXA/IPAのWOCSに投稿した連名者のグループ。名古屋周辺と
ネットではCybozu liveで活動。Cybozu liveがあと１年余、どこへ行
くか思案中
2016年 7月 8日
(c)@kaizen_nagoya

第一部
演習資料
2017年 12月 28日
(c)@kaizen_nagoya13
第二部以降から、今
回演習に必要な頁を
並べ替えています。

第一部演習資料
• 永和システムマネジメントグループとのおつきあい
• 背景：機能安全プロジェクト
• HAZOP魔法の言葉(guide word)
• JAXA実施例, - HAZOP on IPA web
– 謝辞：実績, - SWESTの実績, - 大阪での実績
• 今日の伝言
– 手法群, - HAZOP利点program可能性, -目標設定例と振り返り
– 目的/鍵, - 持ち帰られるもの, - 手順詳細, 主催者の用意するもの
– HAZOP作業表, - 一人作業, - 班構成, - 科学分類,
– - 作業の進め方, - 報告方法, - 題材, - 設計例,
– - STAMP/STPAとの関係/共通点
• 振り返りわかったこと、わからなかったこと、よかったこと、改善
点
2017/12/28
©ちょけむさ
14
魔法の言葉で想定外を

永和システムマネジメント
グループとのおつきあい
• SESSAME WG6で2004年に東京大学で開催したレゴを
使った行事でアフレル様に講師・支援いただいた
– http://sessame.jp/workinggroup/WorkingGroup6/index.htm
• Eclipseのアドイン開発について201x年にチェンジビジョ
ンの技術者の方に名古屋市工業研究所で講師をして
いただいた
• ISO/IEC JTC1 SC7国内対応委員会(幹事)で平鍋さんにア
ジャイルの標準化でご指導いただいた
• Astah*の購入（担当：小川清, 斉藤直希）
• レゴマインドストームの購入（担当：小川清, 斉藤直希）
2017/12/28 HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya 15

2017/12/
28
16HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya
背景

HAZOP魔法の言葉(guide word)
ID
D1 (no) D0
D2 (reverse) D0
D3 (other than)
D4 (more) D5
D5 (less) (quantity) D4
D6 D7
D7 (part of) (quality) D6
D8 (early) D9
D9 (late) (time) D8
DA (before) DB
DB (after) (order) DA
2017/12/28
17

JAXA実施例（2004年）（2004年プロセス改善
ナビゲーションガイドbest practice
編）
2017/12/28 18
橙色に着目
ID Analysis Method | Process
require
ments
basic
design
detailed
design
coding
integrat
ion test
system
test
field
test
operatio
n
1 Mode TransitionAnalysis ○ ○ ○ ○
2 CompletenessAnalysis ○ ○ ○ ○
3 nominal simulation ○ ○ ○
4 software deviation analysis ○ ○ ○ ○
5 single fault simulation ○ ○ ○ ○
6 FMEA,FTA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
7 double faults simulation ○ ○ ○
8 HAZOP(Hazard and Operability) ○ ○ ○
9 Code clone analysis ○ ○
10 TracabilityAnalysis ○ ○ ○ ○ ○
11 ReachabilityAnalysis ○ ○ ○ ○
12 InterfaceAnalysis ○ ○ ○ ○
13 TimingAnalysis ○ ○ ○

Q03:こんなにいっぱい分析するんですか?
• こんなにいっぱい分析するんですか?
• 他に何があるんですか？
• 状態遷移分析(Mode Transition Analysis)のときに
HAZOPしないんですか？
• JAXAの取り組みはどうしたら知ることができますか？2016年 7月 8日
(c)@kaizen_nagoya

A03：人命に関わるかどうかで質と量を
• 人命に関わるかどうかで質と量を決めます。どの手法でも
何か一つは発見することが大事です。その手法でないと
効率的に見つからないことを見つける。この表は23項目
あります。
• 「階層モデルによる事故事例解析」「自然言語仕様による
モデルの自動生成」など興味深い事項がたくさんあります。
• 状態遷移に限らずあらゆる分析の時に，HAZOPを利用す
ると効率的です。
• WEBの検索で見つかるもの[26]もあります。JAXAの
Repository[27]で検索すると関連研究を公表しています
[28][29][30][31][32]。
2016年 7月 8日
(c)@kaizen_nagoya

Q04:なぜ前工程でHAZOPしないんですか?
• なぜ前工程でHAZOPしないんですか?
• HAZOPの代わりに何かやっているんですか？
• JAXAの方々にHAZOPに馴染んでもらうにはどうし
たらいいですか？
• JAXAの子供教育にHAZOP入れないんですか？2016年 7月 8日
(c)@kaizen_nagoya

A04：前工程のHAZOPが大事
• なぜか、試験工程でHAZOPすることを推奨されて
いる方々がお見えだそうです。
• 近年ではSTAMP/STPAを実施されているそうです。
• JAXAが主催するクリティカルソフトウェアワーク
ショップ(WOCS2)で絵本を配るようにしています。
• JAXAの子供教育でもHAZOPをお願いします。
2016年 7月 8日
(c)@kaizen_nagoya

HAZOP on IPA web
• 「HAZOP(Hazard And Operability Study):危険シナリオ
分析手法の一つで、化学プロセスにおける複数の
独立した事象が複雑に絡む故障を取り扱うために
開発された手法。」
• 重要インフラの制御システムセキュリティとITサービ
ス継続に関する調査（付録）, p.27, 2009年3月, IPA
• https://www.ipa.go.jp/files/000013983.pdf
IPAは2009年、HAZOPを「複数の独立した
事象が複雑に絡む故障を取り扱うために
開発された手法」と記載

謝辞・実績(約100回）
経済産業省, (研)産業総合研究所, (大)岐阜大学, (大)名古屋大学,
(研)宇宙航空研究開発機構(JAXA), (大)名古屋工業大学,
(大)静岡大学, (株）日本機能安全, (株)ヴィッツ, 東海ソフト(株),
ルネサスエレクトロニクス(株), サニー技研(株), アイシン精機(株),
トヨタ自動車(株),(株)アドヴィックス,(株)東海理化,アイシンAW(株),
(株)デンソー, 新日鉄住金ソリューションズ(株),みずほ情報総研(株),
(株)デンソークリエイト, (株)豊田自動織機, （株）セブンワイズ,
(株)永和システムマネジメント, (株) チェンジビジョン, (株)オプトン,
(株)日本テクノセンター, (公社)日本技術士会, (株)NSD,
(地独)道総研工業試験場, 日本SPICEネットワーク
大垣mini maker fair事務局, CEST, SWEST, OSC事務局
24
2017/12/28

SWEST2017での実績
• 参加者関係者
– 女性５
– 男性１０
– 講師（小川清）１
– 議事録（学生）１
– 運営・録音（Mさん）１
• 班は３人で構成。
– 女性が班長
– 題：例１が４つの班，例２が１つの班
2017/12/28
班構成変更方法
https://www.slides
hare.net/kaizenjapa
n/hazopogawa2015
25
©SWEST

SWESTでのHAZOP演習
• 1 大変良かった
• ２良かった
• ３普通
• ４今ひとつ
• ５不満足
2017/12/28 26
1
2
3
4
5
©SWEST

HAZOP/STAMP-STPA演習（大阪）
IPAへのお礼と報告
• 2017年11月大阪
• NSPICEネットワーク
– 演習九十分
– ６０名(別途関係者10人気)
• 最初は１人作業
• 3人１班（別手法）
• 人を入れ替えて３回
（一人は必ず３手法１度）
– STAMP/STPA
– HAZOP
– その他の手法
2017/12/28 27
1. よくわかった
2. だいたいわかった
3. あまりわからなかった
4. 全然わからなかった
1
2
3
4

事前準備と事後
• 参加者のうち約20人がHAZOP経験あり
• うち約１０人が１週間前に冊子の内容レビュー（事前）
– 出ている例はFTA/FMEA/HAZOPと状態遷移/時系列/刻時/利用事例図でやっている事
– 緑本P57 「HAZOPのガイドワード７つ」と書いているが１１の間違いでは？
– 橙本 P7, P22 NPTDに日本語がない。P8,p22の１１のヒントワード共に、表で示すと良い。
• 事後
– HAZOPでは手順がわからなかったがSTAMP/STPAはやり方が具体的なのでイメー
ジしやすい
– コントローラ、コントロールプロセスが決まる前の分析はHAZOPが良い
– HAZOPでは任意の図で分析できるので幅広い
– HAZOPのガイドワードの方が網羅性が高い
– STAMP/STPAの利点がわからなかった

今日の伝言：想定外を意識
• 物と事を意識しよう
• 空間と時間を意識しよう
• 量と質を意識しよう
– 分布・確率に注目
• 上限と下限を意識しよう
– 単位・測定限界・計算限界に注目
• 能力を伸そう
– 人と違うことをする
– 子供が参加できる方法を考える
• 危険対策ばかりではなく、前向きな改善にも使える！
• 複数の手法を組み合わせよう 2017/12/2829
想定外を洗い出す

今日の伝言（続）
• 習うより慣れろ
–Do CAP(check action plan)
–自分の生存経験に照らし知見を絞り出す
• 日本一は当前世界一で顧客喜ぶ
–１０年続ければ世界一になっているかも。
–複数の手法の組み合わせを網羅
2017/12/28 HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya 30

手
法
群
名称手法用語具体性枠組み網羅性種
なぜなぜ記法/枠組抽象的論理模型記述 *他手法併用分
what if 枠組抽象的論理模型記述 *他手法併用分
RCA 枠組抽象的手順 *他手法併用分
FMEA 枠組抽象的詳細な枠組み汎用・下から上分
HAZOP 誘導語抽象的他の枠組利用空間・時間* 分
TRIZ 対象具体的解決枠組み多数技術・仕様対
ユニバーサル
デザイン対象具体的多元的人・物・環境対
高齢・障害対象具体的多元的人対
形の設計指針対象具体的多元的物対
子供対象具体的多元的人対
国際単位系対象抽象的多元的物・環境対
GSN 記法抽象的論理模型記述汎用・目標* 対
SHELL 対象体系的多次元人・物・環境・両
4M5E 対象体系的二次元人•物•媒体•管理両
過去トラ対象具体的分類次第経験範囲のみ両
USDM 記法やや抽象的模型記述作業・成果物両
UML 記法やや抽象的模型記述時間・順番* 両
FTA 記法•枠組抽象的論理模型記述事故・上から下両
ETA 記法•枠組抽象的論理模型記述事故・下から上両
STAMP/STPA 記法•誘導語具体的(制御）模型記述制御(時間・順番) 両
FRAM 記法•誘導語やや具体的模型記述前提•資源•時間•制御両
分：分析対：対策両：両方
2017/12/28 31
HAZOP safety &
security ©
@kaizen_nagoya

Q05:こんなにたくさんの手法を使うの?
• 全部必要ですか?
• どの手法をどの手法と組み合わせるの？
• お勧めの組み合わせは？
• 色のついた欄はなんですか？
2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya 32 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み

A05：対象の性格、分析の目標に応じて
• 対象の性格、分析の目標に応じて組み合わせます。
構築に１０年くらいかかるシステムは、ほぼ全部取
り組みます。
• 分析と対策の手法は組み合わせると効率的です。
両方持った手法でもHAZOPと組み合わせると格段
に効率的になります。
• 新規開発ならHAZOP+TRIZ+ユニバーサルデザイン。
• 国際規格になっている手法です。

HAZOPの利点
programming可能
検出式（A:設計値 x:検出値）
無 x==0 (or null)
逆 x= - A
他 x!=0 and x != A and x ! = - A
大 x > A
小 x < A
類 x ⊃ A(or x1t ==x2t)
部 A ⊃ x
早 xt < At
遅 xt > At
前 xi < Ai
後 xi > Ai
2017/12/28
34
検出可能な事象を
対象にしている
分析の悪い例：不適切、エラー、誤
り等多数の検出式に該当する
無位から不適切か
逆だから不適切か
他の向きだから不適切か
大きくて不適切か
小さくて不適切か
包含または衝突で不適切か
部分しかないから不適切か
早すぎて不適切か
遅すぎて不適切か
順番が前になって不適切か
順番が後になって不適切か HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

目標設定例と振り返り
• 目標設定例
– HAZOPとSTAMP/STPAの関係理解
– 状態遷移図・時系列図・刻時図の関係理解
– 作業の効率化(Guided Brainstorming)
• 目標水準
– 日本一は当たり前、世界一で顧客喜ぶ
– 最初の一歩は小さく
• １０年続ければ世界一になっているかも。
• 振り返り
– わかったこと，わからなかったこと，
– よかったこと，あらためること
2017/12/28 35
新しい発見
指導できるように

目的・目標・鍵
目的目標実施の鍵
企画段階想定外なくす１件でも新規に顧客の参加
設計審査設計完了？抜け漏れなくす責任者が実施
試験仕様想定外なくす１件でも新規に並列・同時
出荷判定出荷可か？抜け漏れなくす意図・市場見極め
運用準備想定外なくす１件でも新規に安全・安心

持ち帰り
• 結果
– 記録・写真撮影（機密事項の取り扱い手順に従い）
• 作業の仕方（想定外または網羅性）・経験
– 目的設定の大切さ
– 優先順位を常につける習慣
– 短時間で三回回すことの有効性
– 人の組み合わせの重要さ
– HAZOPの結果をSTAMP/STPAに変換できること
2017/12/28
分析に役立つ知見をもった人

手順詳細
• 班構成：3分
• 説明：7分
• １回25分
– 9分：一人作業(各手法の資料・対象の写真図表)
– 9分：班作業
– 5分：全体報告
• 優先順位をつけ、手短に内容が伝わる範囲で報告
– 2分：休憩・場所異動
• ３回繰り返す：合計75分
• 振り返り5分 2017/12/28
38
30点を目指す
毎回新しい発見
量が少ない人から報告
優先順位
書いたことは消さない

Q06：毎回、こんな手順ですか？
• 準備に時間をかけた時とそうでない時で同じ手順
ですか？
• ３回まわすときに、１回目、２回目、３回目で同じ
時間ですか？
• 作業表は回収するんですか？
• 質疑応答に時間を取らないのですか？

A06：毎回違うやり方をしている
1. 準備にかけれる時間は、毎回違います。２時間
未満だと、この手順以外には想定できません。
2. １回目は、３回目の倍くらいの時間を使っても大
丈夫です。
– 最初につまづくと、その日のうちに回復できません。なるべく１
回目はできるだけ納得いくまでやってみる。
3. 結果の整理を依頼されれば回収します。機密事
項を含む可能性が高いため、整理はなるべく関
係者にお任せしています。
4. 要請があれば、いくらでも質疑の時間は取りま
す。少人数での質疑応答も可能です。

主催者が用意
• 作業表
– A3用紙に印刷してお持ちします(PC等は必須でない)。
• 筆記具（鉛筆）
– 一度記録したものは消さない。消しゴムは要らない。
• 題材例
– 実物・写真・設計図・表など
• 教材（絵本）
2017/12/28
これまでの豊富な経験の整理
©ちょけむさ41HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

付録2.HAZOP作業表(子供用)

一人作業(HAZOP)
• 責任を持って作業
• 利用者視点は設計能力が高くなくても担
当可（設計者との差が分る）
• 誘導語と図（設計図・外観等）を見てあり
えない事を「外れ」に列記
• 想定外（思わぬこと）に気付く
• 人に言うのは恥ずかしい事でも，自分で
妄想するだけならいろいろ考えられる
• 最初に自分が考えたことが全体の表の
中で残ってたり，統合されていくことによ
り，分析の流れを理解
43
2017/12/28
想定外!

班構成(移動の仕方）
• ３人で１班
• ２回目
– 1人は場所を動かずに立場(手法)だけ変わる(橙色)
– 1人は場所を前に動き立場(手法)だけ変わる（青色）
– 1人は場所を後ろに動き立場(手法）だけ変わる（紫色）
• 3回目
– 二回目と同じ動きで立場は残り
• 全員が３つの立場(手法)を実施。
• 毎回異なる人と作業
2017/12/28 44
立場・考え方・経験が違う人が組む
新しい発見

Q07：班構成で大事なことは？
• 班構成で大事なことはなんですか？
• 立場の違う人を集められなかったらどうしたらいい
ですか？
• 科学分類で考えの違う人が見分けられなかったら
どうしたらいいですか？
• ４人以上じゃダメですか？

A07：立場・考えの違う人の組合せ
• 立場の違う人を組み合わせる。仕入先、納入先と
一緒に分析するのが最適
• 考えの違う人を組み合わせると良いでしょう。
– 次の科学分類で得意な順を聞いて、違う分野が得意
な人を組み合わせるようにしています。
• 組織の違い、経験年数などで分類したり。
– 科学分類以外の設問もあります。
• ４人の班を作るより、２人の班を２つ作った方が効
率的です。
– 司会者等が入ってなるべく３人にしてください。
2017/12/28
46

科学分類
• 確率・分布で科学分類
• 分野を超えた関係には
連動した測定が必要
– 母集団の異なる確率を
連成しても良い結果が出
ない
• 得意な順に並べる
– 小川清の例
• 物理、社会、論理、生命
2017/12/
28

班構成(3回）班 A B C
1
回
目
G１ P1 P2 P3
G２ P4 P5 P6
G３ P7 P8 P9
班 A B C
2
回
目
G１ P6 P1 P8
G２ P9 P4 P2
G３ P3 P7 P5
班 A B C
3
回
目
G１ P5 P9 P1
G２ P8 P3 P4
G３ P2 P6 P7 2017/12/2848
３つの立場（手法）で分析
A：運転手
B：運用・保守担当（駅員等）
C: 踏切進入者
1回目Aを担当した人は場所そのままで次はB
1回目Bを担当した人は場所は後ろに下がってC
1回目Cを担当した人は場所は前で次はA
2回目Bを担当した人は場所そのままで次はC
2回目Cを担当した人は場所は後ろに下がってA
2回目Aを担当した人は場所は前で次はB
１２人の場合だけこの方式は成り立たない。次の
ページの１２人の欄を参考に。

21人 18人 15人 12人 9人
1回A B C 1回 A B C
1
回 A B C
1
回 A B C
1
回 A B C
G1 1 2 3 G1 1 2 3 G1 1 2 3 G1 1 2 3 G1 1 2 3
G2 4 5 6 G2 4 5 6 G2 4 5 6 G2 4 5 6 G2 4 5 6
G3 7 8 9 G3 7 8 9 G3 7 8 9 G3 7 8 9 G3 7 8 9
G4 10 11 12 G4 10 11 12 G4 10 11 12 G4 10 11 12
G5 13 14 15 G5 13 14 15 G5 13 14 15
G6 16 17 18 G6 16 17 18
G7 19 20 21
2
回 A B C
2
回 A B C
2
回 A B C
G1 21 1 5 G1 18 1 5 G1 15 1 5 G1 12 1 8 G1 9 1 5
G2 3 4 8 G2 3 4 8 G2 3 4 8 G2 9 4 2 G2 3 4 8
G3 6 7 11 G3 6 7 11 G3 6 7 11 G3 6 7 11 G3 6 7 2
G4 9 10 14 G4 9 10 14 G4 9 10 14 G4 3 10 5
G5 12 13 17 G5 12 13 17 G5 12 13 2
G6 15 16 20 G6 15 16 2
G7 18 19 2
3
回 A B C
3
回 A B C
3
回 A B C
G1 8 18 1 G1 8 15 1 G1 8 12 1 G1 11 9 1 G1 8 6 1
G2 11 21 4 G2 11 18 4 G2 11 15 4 G2 8 3 4 G2 2 9 4
G3 14 3 7 G3 14 3 7 G3 14 3 7 G3 5 12 7 G3 5 3 7
G4 17 6 10 G4 17 6 10 G4 17 6 10 G4 2 6 10
G5 20 9 13 G5 2 9 13 G5 2 9 13
G6 2 12 16 G6 5 12 16
G7 5 15 19
12人の場合だけ移
動方法が異なる

作業の進め方
• 紙でやっていて欄が足りなけれ足す
– ありえないことでよい
• 思いついたことは必ず書く
– 経験に基づいても,妄想に基づいてもどちらでもよい
– 事について記述しても，物について記述してもよい
– 事前，事後（初期条件，境界条件）を記述
• 3つ以上の設計指針を使う
– 共用品設計(universal design)，形の設計指針，言語規約
(MISRA C, STARC RTL設計style guide）等（別記）
• 誘導語の展開語一覧を配る（大：長い、広い、太い、重
い、眩しい、、、、）
2017/12/28
50
間違えに気づいても消さない（間違いと追記）

報告方法
• 班
• 全体
– 各班から大事なこと１つを報告してもらう
– 3回の報告の出発位置をずらす
– 班の数が増えたら発表の言葉の数を減らして
もらうと班の数が多くなっても時間はそれほど
増えない
2017/12/28 51
前の班が報告したことは報告しない
量が少ない人から報告する

題材:「初めてのSTAMP/STPA」p.11
2017/12/28
52

資料::「初めてのSTAMP/STPA」p.44
2017/12/28 53 HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

資料::「初めてのSTAMP/STPA」p.24
2017/12/28 54

設計図の例
• 状態遷移図(state chart)
• 時系列図(sequence chart)
• 刻時図(timing chart)
• 利用事例図(use case chart)
55
TOPPERS
仕様書
2017/12/28 HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

STAMP/STPAと
UML,SYSML,GSN,TRIZ/HAZOP比較
2017/12/28
56
UCF
HCF
Deviation(HAZOP)Unsafe Object/Event(HAZOP)
新規開発は企画意図・利用意図
からの逸脱から始めるのが得

STAMP/STPAとHAZOPの共通点
• 共通点
– 事故事例、過去トラを図（STAM or UML）で整理し
ているか UML ⊃ STMP
– 誘導語を用いる HAZOP ⊃ STPA
• 課題
– UML/HAZOPの方が広いためどこまでも終わらな
い気がする
• 目的、目標を決め、時間を区切る
• 他の手法と組み合わせて効率化を測る
– 検出しようとするとHAZOPに頼らざるを得ない
2017/12/
28
HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya 57

2017/12/
28
58
わかったこと
・最初は３０点を目指せば良い
・３人で３回回すと良い
・・立場が違うと見えることが違う
・プログラマは誘導語の理解が速い
・・順序付けをする（大事・分かる）
・設計者の参加は必須
・・専門家の知見をHAZOPの表にまとめるとよく
分かる

2017/12/28 59
わかってないこと
・刻時(timing)図を使わずに分析できるか
・状態遷移、時系列から刻時(timing)を自動生成
する良い方法
・なぜHAZOPを取り組まない設計者がいるか
・公開できるHAZOP用辞書

2017/12/
28
60
よかったこと
・魔法の言葉（HAZOP）を子供に教える教材
（絵本）の第３版が間に合った。
・HAZOP用の道具のあり方が検討できた
・福井にHAZOPを伝えた
・出だしに時間をとったが３回回せた

2017/12/28 61
あらためたいこと（改善）
・１２人の場合の組み合わせ方（別記）
・楽しいことをHAZOPした結果の蓄積
・過去トラブル集との連携
・HAZOP分析していない事故報告の見直し

第二部
準備
2017年 12月 28日
(c)@kaizen_nagoya62
過去の資料を整理し
て、演習の都度、ここ
から選択して使う。

第二部準備
• 石津和紀と愉快な仲間たち
• 背景
• HAZOP
– 魔法の言葉
– 無逆他大小類部早遅前後
• 手法群
– JAXA実施例（2004年）
– FTA, FMEA, HAZOPの関係例
– 他手法と合わせて実施すると効率的
• 主催者が用意するもの
• 参加者が持ち帰られるもの
– 新たな発見
2017/12/28
©ちょけむさ
63
手法は組合せよう

2017/12/
28
64
⽯津和紀

2017/12/
28
65
柏原一雄

演者小川清@kaizen_nagoya
• VZエディタ(8086アセンブラ) N5200ポーティング
• PAT TRANSOR複文処理試作参加
• NPO TOPPERSプロジェクト理事
– TOPPERS/SSP試験・MISRA C担当
• JAXA/IPA クリティカルソフトウェアワークショッププログラム委員長
– WOCS2007においてNancy Levsonとパネル
– WOCS201xに２度Nancyを招待
• 元IPAプロセス改善WGメンバ
– プロセス改善ナビゲーションガイドベストプラクティス編(JAXA事例)
• ISO/IEC 15504 part2,part6, part9 co-editor等 &JIS X0154, JIS Q 2000等委員会
• Youtube:プログラミング言語教育のXYZ
https://www.youtube.com/watch?v=He1_tg4px-w(ニコ動にも短縮版あり)
• 博論：端末間経路選択のための片方向遅延差測定方式(静岡大学)
2017/12/28
67

背景
• Raspberry PIなどのLinux搭載機器，Web写真機
(camera)など安価な機器が甘い設定
– その系(system)が攻撃されるだけでなく，他の機器の
攻撃の踏み台にされる可能性がある
• 系(system)の一部に黒箱(black box)があるときの
対応が十分でない手法がある
• 自動運転などの高度な系(system)の安全(safety)
と安心(security)を同時に対応したい
2017/12/28
抽象度の高い方法で整理

平成20年度経済産業省産学連携製造人材育成事業
組み込み中核人材プロジェクト
• プロジェクトマネージャ名古屋市工業研究所小川清
• 開発委員長名古屋工業大学鵜飼裕之
• 評価委員長情報処理推進機構田丸喜一郎
• 実施：名古屋工業大学、岐阜大学、名古屋ソフトウェアセンタ
• 題材：エレベータ、電源、画像処理、信号処理を題材
• 内容：HAZOPとなぜなぜで新規開発の分析
• 「組み込み中核人材における大学等での取り組み」情報処理学会
• https://ipsj.ixsq.nii.ac.jp/ej/?action=repository_uri&item_id=62565
&file_id=1&file_no=1
2017/12/
28

IPAの協力に基づくHAZOP演習, 2009
• なぜなぜ分析とHAZOPの組み合わせ
–過去トラブルの開発への応用
• UMLとHAZOPの組み合わせ
–分析における図の利用
• 状態遷移図(state chart)
• 時系列図(sequence chart)
• 刻時図(timing chart)
2017/12/
28

日本技術士会中部航空部会でHAZOP
• 2016年12月＠岐阜大学
• 対象：電気回路とソフトのシステム
• 航空、機械、電気、経営、情報の技術士参加
• 参加者の感想
• “もっと早く知っていたら俺の
人生は変わっていた”

• 「自分が師匠に言われていたことを思い出しました。
実力がない人間がやることは３つしかない。
①：実力を上げること
②：出来る仕事を全力でやること
③：結果を出すこと
③に達しないなら①と②を疑え。
自分を疑え。他人を疑うな。
そしたら勝手に③はついてくる。」
From 週刊マガジン５２号 “ランウェイで笑って”
And 西本一平@facebook, 20171128

Q08：ブレインストーミングはお好きですか?
1. 司会者に振り回されていないですか？
2. 集まってやる必要がありますか？
3. なぜなぜ分析、わいがやと何が違うんですか？
4. 魔法の言葉（guide)入れるだけですごく変わる？

A08：魔法の言葉ですごく変わる!
1. 司会者の意図の逆も考えられるのはHAZOPの利
点
2. 一人作業と班作業の割合を、状況を見ながら按
分すると良い。一人で何もしない人を集めても、班
作業でも何もしないかも。
3. なぜなぜ分析、「わいがや」でもHAZOPの魔法の
言葉１１を使えば盛り上がる。
4. 少なくとも、対称性を考える習慣は身につきます。
2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya
74
安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み

能力を最大限伸ばす
• 三人で班構成
–一人作業時間を最初に
–班での報告は量が少ない人から
–全体への報告には優先順位をつける
• 人と違うことを考える
• 子供でも参加できる方法を考える
–子供にいきなり負の事象を分析させない（ト
ラウマになる可能性がある。）
–分析手法で、楽しいこと、嬉しいこと、良いこ
とを分析する

能力最大限伸ばし方
• ガイドワードを減らす方法は採用しない
– 空間・時間、質・量、上限・下限の網羅性損なう
• ガイドワードを具体化する方法は概念段階
では採用しない
– 設計指針、単位系を利用することによって網羅性を確
保したい
– 材料の連続的変化を管理では離散系だけでも網羅性
の証明をしたい
• 離散系だけでの状態遷移の網羅すれば、連続系の分析負
担が軽くなる

Q09：なぜなぜ分析はお好きですか?
1. なぜなぜ分析の利点はなんですか？
2. なぜなぜ分析の課題はなんですか？
3. なぜなぜ分析で一緒に使う指針はありますか？
4. 進め方はどうしてますか？

A09：魔法の言葉で好きになるかも!
1. 原因・結果の構造を図示するとわかりやすくなる。
2. 司会の仕切り方で成果が左右されることでしょう
か。
3. SWESTの演習では4M5Eを合わせて用いました。
HAZOPでも4M5Eは合わせて使っています。なぜ
なぜ分析でHAZOPの魔法の言葉11を使うと良い。
4. 一人作業、三人の班、人の入れ替えをすると効率
的になるかもしれません。
2016年 7月 8日 (c)@kaizen_nagoya
78

分析の体系化
– 過去不具合(trouble)集(過去トラ）はあるが
なぜなぜ分析しかしていない
• 体系的でない
– FMTA/FTAは行なっているがHAZOPは指導者
がいない
• 何をやればいいか思い当たらない
• どこまでやればいいかわからない
• やり始めるといつまでも続いて収束しない
• 上流での分析方法を説明できる指導者が
いない
2017/12/
28

Q10：HAZOP? どう呼ぶの？
1. HAZOPってなんですか？どう呼ぶんですか？
2. HAZOPって国際規格なんですか？
3. 分析ってしたことないけど，どういう学問分野？
4. 日本語と英語の資料で微妙に違うのは何故？

A10：略号一覧あります
1. HAZOPってなんですか？どう呼ぶんですか？
– 表題にHAZOP（はぞっぷ）のルビを振りました。略号の呼び方
でなじみのないものは，付録の略号一覧に呼び方の例を載せ
ました。説明はもうすぐ出てきます。
2. HAZOPって国際規格なんですか？
– IEC 61882で，2001年に第一版，2016年に第二版が出てます。
3. 分析ってしたことないけど，どういう学問分野？
– 分析は，分析対象によって，論理科学，物理科学，生命科学，
社会科学のすべての科学分野に渡ります。対象の性格によっ
て決まります。分析には対象分野の専門家と利用者をお招きく
ださい。
4. 英語の資料は日本語と微妙に違うのは何故？
– 英語は直接的表現をした方が興味が涌く。日本語はより一般
的な表現を取らないと読んでもらえないことがある。（経験則）

HAZOP
• 抽象度の高い分析手法。
– 空間時間の四次元と，上限下限，質と量の八方を網羅。
– 系(system)，材料，機械，熱，電波，電気，算譜適用可
• ありとあらゆる他の手法と同時に利用可能。
– 他の手法の強み，弱みを見つける。
• ありとあらゆる製品・奉仕(service)に適用可能。
• 誘導語付き頭脳鍛錬(brainstorming)。
• これまでに約１００回実施。
2017/12/28
危険性(risk)洗い出しの手法の一つ。
82
現物，設計図，写真等があるとよい。

Q11:HAZOPって工場(plant)用?
• 槽(tank)と弁(valv)の事故で弁を電気で締めるから
IEC?
• 電気回路でどういう関係があるの?
• 情報系でどういう関係があるの?
• 他にどんな分野で適用できるの?

A11：回路，情報系も相似!
• 電気制御の方が機械制御より時定数が小さいの
でIEC(国際電気会議)規格なのかも。
• 回路の制御要素が弁と同じ働きをする。相似。
• 情報系の制御要素が弁と同じ働きをする。相似。
• 医療で注目されています。ものを飲み込んだり。
2017/12/28

HAZOPの汎用性
• 物質の流れ
– 電子の流れ：電気回路・電子回路
– お金の流れ（現金、電子貨幣等）
– 情報の流れ（電磁気・文字）
2017/12/
28
85
入力状態出力

• 無：想定するものが無い
• 逆：想定するものの方向が逆
• 他：逆以外の方向，その他
• 大：想定するものより大きい（すべての単位系）
• 小：想定するものより小さい（すべての単位系）
• 類：想定するものと違う分類のもの
• 部：想定するものの一部分
• 早：想定するよりも早い時刻
• 遅：想定するよりも遅い時刻
• 前：想定するよりも前になる
• 後：想定するよりも後になる
86
無逆他大小類部早遅前後
2017/12/28HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

Q12:なんで漢字一文字?
• HAZOPに関するJISは全然ないんですか？
• なんで漢字一文字にしたんですか？
• 魔法の言葉と誘導語(guide word)は同じ意味ですか?
• 対称ってどういうことですか？

A12：覚えやすく漢字１文字
• HAZOPを含む内容はJIS Q 31010：2012 (IEC/ISO
31010：2009) B.6 HAZOPに一部の内容有。
• 子供でも簡単に覚えられるように，また表の空間
を節約するために漢字１文字に。
• 子供から覚えやすいように魔法の言葉という表現
を取っています。
• 大小，早遅，前後のように対になった考え方。類
部も同様。逆は方向の対称。無は存在の対称。１
１のうち１０個まで対称。

HAZOPについてのIPA資料
• 重要インフラの制御システムセキュリティとITサービ
ス継続に関する調査（付録）, p.27, 2009年3月 IPA
• https://www.ipa.go.jp/files/000013983.pdf
「HAZOP(Hazard And Operability
Study):危険シナリオ分析手法の一つ
で、化学プロセスにおける複数の独
立した事象が複雑に絡む故障を取り
扱うために開発された手法」

Q13:セキュリティに強い?
• HAZOPはセキュリティに強いんですか？
• セキュリティに強い理由はなんですか？
• セキュリティ用のHAZOPのやり方は?
• どんな成果がありますか？

A13：セキュリティに最適
• HAZOPは通信の分析に最適。
• 想定外を洗い出すように使えばセキュリティに強く
なれる。
• 役割分担で攻撃側、システムを守る側、システム
の利用者の３つの立場を分担して分析すると良い。
• 攻撃側の未着手のやり方を思いつき、事前に対
策を立てておけた。

手
法
群
名称手法用語具体性枠組み網羅性種
なぜなぜ記法/枠組抽象的論理模型記述 *他手法併用分
what if 枠組抽象的論理模型記述 *他手法併用分
RCA 枠組抽象的手順 *他手法併用分
FMEA 枠組抽象的詳細な枠組み汎用・下から上分
HAZOP 誘導語抽象的他の枠組利用空間・時間* 分
TRIZ 対象具体的解決枠組み多数技術・仕様対
ユニバーサル
デザイン対象具体的多元的人・物・環境対
高齢・障害対象具体的多元的人対
形の設計指針対象具体的多元的物対
子供対象具体的多元的人対
国際単位系対象抽象的多元的物・環境対
GSN 記法抽象的論理模型記述汎用・目標* 対
SHELL 対象体系的多次元人・物・環境・両
4M5E 対象体系的二次元人•物•媒体•管理両
過去トラ対象具体的分類次第経験範囲のみ両
USDM 記法やや抽象的模型記述作業・成果物両
UML 記法やや抽象的模型記述時間・順番* 両
FTA 記法•枠組抽象的論理模型記述事故・上から下両
ETA 記法•枠組抽象的論理模型記述事故・下から上両
STAMP/STPA 記法•誘導語具体的(制御）模型記述制御(時間・順番) 両
FRAM 記法•誘導語やや具体的模型記述前提•資源•時間•制御両
分：分析、対：対策、両：分析・対策

Q14:手法群一覧はどう使う?
• 手法群一覧は何のために作ったのですか？
• どういう組み合わせを利用したことありますか？
• 一緒にできない組み合わせはありますか?
• 表以外の手法は駄目なんですか？

A14：手法群一覧はこう使う
• 複数の手法の組み合わせに失敗して無駄な作業をさ
れている方をお見受けしたため。
• アイシン精機の間瀬順一さんに教えてもらったのは
「なぜなぜ」と「4M5E」の組み合わせ。
– FTA+HAZOP, FMEA+HAZOP, UML+HAZOP, What-iF
+HAZOP+RCA, 4M5E+HAZOP,なぜなぜ+HAZOPが最初。
– GNS+HAZOP, TRIZ+HAZOP, STAMP+HAZOP,
USDM+HAZOP, ETA+HAZOP, FRAM+HAZOPと展開中
• 作業の仕方としてFTA+FMEA+HAZOP同時実行など
任意の組み合わせの場合の効率化に取り組んでいま
す。一緒に実施するための条件の確認が大事。
• 少なくともHAZOPはどんな手法でも組み合わせ可能。
ぜひ表にない手法と組み合わせてご報告ください。

対応設計指針
かたちの設計指針[59]
万能設計・共用品設計(universal design)
高齢者・障害者設計指針[61]
子供の安全
国際単位系[62]
論理回路・ソフトウェアはより詳細な指針
TRIZ[63]
2017/12/28 95 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試みHAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

形の設計指針
96 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み2017/12/28HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

万能設計・共用品設計(Universal design)
97
7 Hazop
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み2017/12/28HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

高齢者・障害者設計指針（例）
• ISO/IECガイド71 Guide for addressing accessibility in standards[64]
• JISX8341-1 高齢者・障害者等配慮設計指針―情報通信における
機器，ソフトウェア及びサービス―第１部：共通指針[65]
• JISX8341-2 高齢者・障害者等配慮設計指針－情報通信における
機器，ソフトウェア及びサービス－第２部：パーソナルコンピュータ
[66]
機器，ソフトウェア及びサービス－第３部：ウェブコンテンツ[67]
機器，ソフトウェア及びサービス－第４部：電気通信機器[68]
機器，ソフトウェア及びサービス－第５部：事務機器[69]
機器，ソフトウェア及びサービス－第６部：対話ソフトウェア[70]
機器，ソフトウェア及びサービス－第７部：アクセシビリティ設定[71]
2017/12/
28
98 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試みHAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

子供の安全
• ISO/IEC Guide 50:2014 Safety
aspects Guidelines for child
safety in standards and other
specifications
– Child: person aged under 14
years
<- World report on child injury
prevention, UNICEF, [55]
2017/12/
28
99
交通事故 22.3
水死 16.8
火事 9.1
転落 4.2
毒 3.9
殺人 5.8
自殺 4.4
戦争 2.3
その他 31.1
安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試みHAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

国
際
単
位
系
100 安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試み2017/12/28HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

TRIZの40の視点（発明の原理）
1 分割原理
２分離原理
３局所性質原理
４非対称性原理
５組合せ原理
６汎用性定理
７入れ子原理
８つりあい原理
９先取り反作用原理
10 先取り作用定理
11 事前保護定理
12 等位性原理
12 逆発想原理
2017/12/
28
101
14 曲面原理
15 可変性原理
16 アバウト原理
17 多次元移行原理
18 機械的振動原理
19 周期的作用原理
20 連続性原理
21 高速実行原理
22 禍転じて福となす原理
23 フィードバック原理
24 仲介原理
25 セルフサービス原理
26 代替原理
27 使い捨て原理
28 メカニズムの代替原理
29 流体作用原理
30 薄膜利用原理
31 多孔質利用原理
32 変色原理
33 均質性原理
34 排除・再生原理
35 パラメータの変更原理
36 相変化原理
37 熱膨張原理
38 高濃度酸素原理
39 不活性雰囲気原理
40 複合材料原理
安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試みHAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

HAZOP TRIZ発明原理対応表（案）1/3
分割 1 1 1 1 2 1 1 1 1
分離 1 1 1 1 2 1 1 1 1
局所性質 1 1 1 2 1 1 1 1
非対称 1 2 1 1 1 1 1 1
組み合わせ 1 1 1 2 1 1 1 1
汎用性 1 1 1 2 1 1 1 1
入れ子 1 1 1 2 1 1 1 1
つりあい 1 1 1 2 1 1 1 1
先取り反作用 1 2 1 1 1 1 2 1
先取り作用 1 1 1 1 1 2 1
事前保護 1 1 1 1 1 2 1
等ポテンシャル 1 1 1 2 1 1 1 1
逆発想 1 2 1 1 1 1 1 1
曲面 1 1 1 2 1 1 1 T
2017/12/
28
102１：対応項目，2：関係性の深い項目安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試みHAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

ダイナミック性 1 1 1 2 1 1 1 1
アバウト 1 1 1 2 1 1 1 1
他次元移行 1 2 1 1 1 1 1 1
機械的振動 1 1 1 2 1 1 1 1
周期的作用 1 1 1 2 1 1 1 1
連続性 1 1 1 2 1 1 1 1
高速実行 1 1 1 2 1 1 1
災い転じて福となす 1 2 1 1 1 1 1 1
フィードバック 1 2 1 1 2 1 1 1 1
仲介 1 2 1 1 1 1 1 1
セルフサービス 1 1 1 2 1 1 1 1
代替 1 2 1 1 1 1 1 1
高価な長寿命より安
価な短寿命 1 1 1 2 1 1 1
2017/12/
28
103
１：対応項目，2：関係性の深い項目安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試みHAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

機械的システム代替 1 2 1 1 1 1 1 1
流体利用 1 1 1 2 1 1 1 1
薄膜利用 1 1 1 2 1 1 1 1
多孔質利用 1 1 1 2 1 1 1 1
変色利用 1 2 1 1 1 1 1 1
均質性 1 1 1 2 1 1 1 1
排除／再生 1 2 1 1 1 1 1 1
パラメータ 1 1 1 2 1 1 1 1
相変化 1 1 1 2 1 1 1 1
熱膨張 1 2 1 1 1 1 1
高濃度酸素利用 1 2 1 1 1 1 1
不活性雰囲気利用 1 1 1 2 1 1 1 1
複合材料 1 1 1 2 1 1 1 1
2017/12/
28
104１：対応項目，2：関係性の深い項目安全分析におけるHAZOP-TRIZ連携の試みHAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

JAXA実施例（2004年）（2004年プロセス改善
ナビゲーションガイドbest practice
編）
2017/12/28 105
橙色に着目
ID Analysis Method | Process
require
ments
basic
design
detailed
design
coding
integrat
ion test
system
test
field
test
operatio
n
1 Mode TransitionAnalysis ○ ○ ○ ○
2 CompletenessAnalysis ○ ○ ○ ○
3 nominal simulation ○ ○ ○
4 software deviation analysis ○ ○ ○ ○
5 single fault simulation ○ ○ ○ ○
6 FMEA,FTA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
7 double faults simulation ○ ○ ○
8 HAZOP(Hazard and Operability) ○ ○ ○
9 Code clone analysis ○ ○
10 TracabilityAnalysis ○ ○ ○ ○ ○
11 ReachabilityAnalysis ○ ○ ○ ○
12 InterfaceAnalysis ○ ○ ○ ○
13 TimingAnalysis ○ ○ ○

Q15：知財が協力してくれる？
• 知財部門が参加するとどういう利点があるの？
• どの段階がいいですか？
• 自社に知財部門がないときは！
• 本当に知財が協力してくれると思う？
2016年 7
月 8日
(c)@kaize
n_nagoya

A15:知財も安全が大事
• 他社情報にも詳しいので良い考えが出るかも。
対応策が他社の特許に引っかからないとかも。
• 早けりゃ，早い方がいい。後から知財対応で対
応策が流れるのは辛い。
• 取引先の知財部門に依頼するのも手です。
• 説明の仕方次第。設計の早い段階で知財が入
ると相互に無駄な作業が減るって。
107
2016年 7月 8日
(c)@kaizen_nagoya

Q16:どこでJAXA実施例表は入手?
• FMEA,FTAとHAZOPで違う段階で分析するんです
か？
• HAZOPを要件(requirement)，設計(design)で実施し
ないんですか？
• 状態遷移分析(Mode Transition Analysis)のときにHAZOPし
ないんですか？
• JAXA実施例の分析手法と段階の表はどこで入手で
きますか？

A16：IPAのWebから入手可
• FMEA, FTAを実施する時にHAZOP
を一緒にすると効率的です。
• 要件，設計より前の段階で実施しても
大丈夫です。
• 状態遷移に限らず，あらゆる分析の
時に，HAZOPを利用すると効率的で
す。
• 「プロセス改善ナビゲーションガイド
ベストプラクティス編」は
http://www.ipa.go.jp/sec/publish/tn07-
007.htmlから入手可。
2017/12/28 109

FTA, FMEA, HAZOPの関係例
FTA
FMEA
HAZOP
HAZOP
HAZOP
FTA：最上位事象を
起こさないような論
理を検討。
HAZOP：上から，下
から，真ん中から
のいずれでも可。
FMEA：部品（下）か
ら故障状態を洗出
2017/12/28 110
図2.FTA, FMEA, HAZOPの関係

Q17:FTA, FMEA, HAZOP同時に?
• FTA, FMEA, HAZOP同時にってどういうことです
か？
• FTA, HAZOPってどうやるんですか？
• FMEA, HAZOPってどうやるんですか？
• 同時に実施することの利点はなんですか？

A17：FTA, FMEA, HAZOP同時に！
• FMEA, FTAを実施する時にHAZOPを一緒にすると
効率的です。
• FTAを実施する時にトップ事象が他にないかを
HAZOPで洗い出してください。
• FMEA, FTAを実施する時に，HAZOPで他に故障状
態がないかを洗い出してください。
• HAZOPは，他の手法を助けることができる方法です。
どんな方法とも合わせて利用できます。

他手法と合わせて実施すると効率的
• FTA, FMEAなど必須の手法があれば，同時実施。
• なぜなぜ分析には推奨。
– 全体で１１人以上で分析を行う場合には，HAZOPの誘
導語を一人一つ割り当てておけば完了します。
• 設計審査に必須。
– 設計指針と合わせて実施する。
– 知財の協力を得るためにTRIZを用いる。
2017/12/28
参考資料1,https://www.slideshare.net/kaizenjapan/12-
76145295
参考資料2,
https://www.slideshare.net/kaizenjapan/road-traffic-
safety-analysis-with-hazop-and-triz
113

主催者が用意
• 作業表
– A3用紙に印刷してお持ちします(PC等は必須でない)。
• 筆記具（鉛筆）
– 一度記録したものは消さない。消しゴムは要らない。
• 題材例
– 必要であれば班ごとに一部
• 教材（絵本）
2017/12/28
これまでの豊富な経験の整理
©ちょけむさ

Q18：誰向けの絵本ですか？
• 最低年齢は何歳を想定していますか？
• 女の子向けですか，男の子向けですか？
• HAZOP教材って書いてあるけど本当？
• 贈り物の，おくるより，貰うのがすきな人はど
うしたらいいですか？

A18：子供向け，大人も可
• 六歳の子供がわかるように，ほとんどひらがなだけに
してみました。今回SWESTでお子さんの「さぎょうひょ
うってなに」という指摘事項から年末に改定予定。
• ちょけねこの性別は不定。だから女の子でも，男の子
でも大丈夫。
• 企業でHAZOPする時に，配ってもらっています。
• 貰うのがすきな子は，何が欲しいかを考える。結果を
最後の表に書くとさんたさんからの贈り物になるかも。

準備のお願い（1,2,3のいずれか）
1. 分析対象の題材を用意。(分析前段階)
過去事例で一番短い資料は「従来通りの系開発」
2. 他の手法で分析した結果
– FTA, FMEA可，STAMP/STPA, FRAM比較可，なぜな
ぜ分析歓迎。
3. 何も準備しない(やる気だけ)。
3.1 当日の思いつきで大丈夫
3.2 講師が準備した題材(過去事例)
2017/12/28
やる気

参加者が持ち帰り
• 当日の結果（必要に応じて写真撮影：機密事
項を含む場合を除く）
• 作業の仕方（想定外または網羅性）の経験
– 目的設定の大切さ
– 優先順位を常につける習慣
– 短時間で三回回すことの有効性
– 人の組み合わせの重要さ
2017/12/28
分析に知見をもった知人の名刺

NML first(優先)
• Non(無): No Existence of the
Material, Item ore current.
• More(大): More Materials,
Items or currents.
• Less(小):More Materials,
Items or currents.
• NML first 60 items contain 20
rules, rule first 60 items
contain 6 rules.
• Benefit: There are same result
about deviations or actions. It
will be recognized during
NML first works.
119
Tble 4. Time is seconds per 10 items.
Average is seconds per items
from An application on Hazard and
operability Study for digital system, Ogawa
Kiyoshi, 5th WCSQ.2017/12/28

新たな発見
2017/12/28 120
• 人によって，無，逆などわかりにくい事がある
– 得意分野の違う三人で班を構成する
– NML(no, more lees) firstまたは三項目
• ５０点を目指すのではなく，最初は３０点を目指す
• 最初から多くの項目を扱おうとしない
– 新たな発見が重要。発見すればもっとやろうと思う。
• 三回実施するなかで誘導語の充足率があがる
– 毎回新しい発見があることが大切
– 無逆・大小・早遅・前後の組みは両方
– 類・他は設計指針，詳細化してだす。
大小よりも早遅・前後の方が簡単なことがある

Q19：いつも新しい発見があるって？
• 分析結果に新しい発見があるの？
• 分析の仕方に新しい発見があるの？
• 参加している人の能力に新しい発見があるの？
• どれくらいの頻度で分析していますか？

A19:HAZOP，まじ，やばい。
• 分析結果は必ず新しい発見があります。
• やり方も工夫しているので，毎回新しい発見があ
ります。
• 分析作業をする人も，毎回新しい人が参加する
ので，新しい能力の発見があります。人の能力の
発見にも注目しながら進めている結果です。
• 分析対象は，毎回違います。月に１回目標です。

第三部
実施
2017年 12月 28日
(c)@kaizen_nagoya123
過去の資料を整理し
て、演習の都度、ここ
から選択して使う。

第三部実施• 当日の作業
• HAZOP作業表（子供用）作業表の置き場
• 一人作業(HAZOP)
• 作業の進め方
• 報告方法
• ところでHAZOPってなんだっけ？ - HAZOPの利点・効能 - 何に役立つ？
• どうやってやるの？
• 目的・目標・鍵
– 製品企画から納品・運用までに３回
– 他手法と合わせて実施すると効率的
– SecurityでHAZOPが必須な訳
– 設計図の例
• よくあるHAZOPの誤解
– 視点の違いによる誤解
– 事例・手引
– 大事なのは
• 失敗しないための指針
– 未実施・非公開への対応
• まとめ
2017/12/28
©ちょけむさ
124
30点を目指せ

当日の作業
• 時間を3分割して三度実施。
• 一人作業してから班作業。
• 班は３人
– 端数がある場合は講師，議事録担当が入る。
• 班は立場, 知識, 経験, 考え方が違う人で構成。
• 各班から優先順位の高いものを一つづつ報告。
• 人を入れ替えて３度実施。
2017/12/28
人入替方法
https://www.slideshare.net/kaizenjapan/hazopogaw
a2015

付録2.HAZOP作業表(子供用)

Q20:どうやって表を使うんですか?
• 「はずれ」は何を書くんですか？
• 「なぜ」は何を書くんですか？
• 「どうする」・「まとめ」は何を書くんですか?
• 全部埋めなきゃだめですか？

A20：どんな使い方も大丈夫。
• 使う時に設計者が意図していないようなことを「はず
れ」の欄に描いてください。どんなことでも結構です。
• 「はずれ」になる原因を思いつく時に書いてください。
• 「どうする」は「はずれ」が起きた時対応する方法を思
いつく時に書いてください。「まとめ」は，実際に「どう
する」という対策を実施するかどうかを決める時に使
います。
• 最初は，「はずれ」は３つ以上埋めてください。後は，
思いついたら書くだけで結構です。三人で持ち寄って
全部を埋めるように検討します。

Q21:HAZOP作業表はこれで全部?
• いつもこの表を使えばいいんですか？
• 他にどんな項目が必要ですか？
• 全体の表はどこにありますか?
• 全体の表も３０点でいいですか？

A21：最初に使う表です。
• 最初に「想定外」を洗い出すために使います。
• 検知方法，発生確率，致命度などはFMEAで整理す
るか，この表に追加するかは作業の効率化による。
• 「付録作業表置き場」に下記URLを記載しました。
https://researchmap.jp/jolcozn8h-51292/
• 全体の表を埋める最初の一人作業は30点で大丈夫。
3人で持ち寄り，３回繰り返して100点を目指す。

作業表の置き場
• Hazop作業表は
–http://Researchmap.jp/HAZOP(はぞっぷ)/
などに置いています。
• この資料で提示したものは
–https://researchmap.jp/
jolcozn8h-51292/
2017/12/28 131
©SWEST

一人作業(HAZOP)
• 責任を持って作業
• 利用者視点は設計能力が高くなくても担
当可（設計者との差が分る）
• 誘導語と図（設計図・外観等）を見てあり
えない事を「外れ」に列記
• 想定外（思わぬこと）に気付く
• 人に言うのは恥ずかしい事でも，自分で
妄想するだけならいろいろ考えられる
• 最初に自分が考えたことが全体の表の
中で残ってたり，統合されていくことによ
り，分析の流れを理解
132
2017/12/28
想定外!

Q22:一人でいきなり作業ですか?
• 最初は不慣れだからみんなでやった方がよくない
ですか？
• 一人だとなにもできない人いないですか？
• 一人でどこまでやればいいですか？
• 想定外はどこまで考えても許されますか？

A22：最初は一人でじっくりと
• 不慣れなうちが，思いがけないありえないことを洗い
出す機会です。慣れてしまうと大当たりを逃すかもし
れません。
• 人生最後は一人です。どんな人でも，思いがけない
ひらめきが訪れることがあるかもしれません。
• ３０点を目指せば良いので最低でも３項目出してみて
ください。
• ありえないこと歓迎。FMEA同様，頻度，重要度を確
認します。最初はありえないことを洗い出すのに専念
してください。 2017/12/28 134HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

作業の進め方
• 紙でやっていて欄が足りなけれ足す
– ありえないことでよい
• 思いついたことは必ず書く
– 経験に基づいても,妄想に基づいてもどちらでもよい
– 事について記述しても，物について記述してもよい
– 事前，事後（初期条件，境界条件）を記述
• 3つ以上の設計指針を使う
– 共用品設計(universal design)，形の設計指針，言語規約
(MISRA C, STARC RTL設計style guide）等（別記）
• 誘導語の展開語一覧を配る（大：長い、広い、太い、重
い、眩しい、、、、）
2017/12/28
135
間違えに気づいても消さない（間違いと追記）

報告方法
• 班
• 全体
– 各班から大事なこと１つを報告してもらう
– 3回の報告の出発位置をずらす
– 班の数が増えたら発表の言葉の数を減らして
もらうと班の数が多くなっても時間はそれほど
増えない
2017/12/28 136
前の班が報告したことは報告しない
量が少ない人から報告する

ところでHAZOPってなんだっけ？
• 工場設備の事故分析の経験を体系化
• 抽象的な11の魔法の言葉(guide word)を定義
• 工場設備の物の流れから，回路の電気の流れ，
情報系の情報の流れに適用
• 分析，設計審査，出荷判定，文書見直し，振り
返りなど，いつでも，どこでも使える道具
• 設計指針(4M5Eを含む），単位系などと併用
2017/12/28
あら不思議，こんなに便利な道具があったなんて。

何に役立つ？
• 事業の初期段階では想定外をなくす（事前）
• 分析，設計審査，出荷検査などで抜け漏れを防ぐ（事中）
• 事故対策の体系化（事後）
• 他の手法の体系の理解，抜け漏れの確認
– MISRA C/C++, CERT C/C++
– STARC RTL設計style guide
– 万能設計指針(universal design)
• 複数人の能力，行動の相対把握
– 複数人で仕事をする前（会議等）30分実施しても効果的。
2017/12/28
経験者から新人への知見・ノウハウの伝授

HAZOPの利点・効能
• 誘導語が逆を含み対称であるため，一方を忘れるこ
とがなくなる。
• 誘導語が対称（表1.1黄色，橙，空色，薄緑）である
– １１誘導語があるようで誘導語７つだけと同等。
– 誘導語５つ（逆，方向，空間，時間，その他）と同等。
• 誘導語の対称性に着目，すべての誘導語は有用。
– 誘導語を減らす手法は無意味。漏れを誘発して危険。
– 初期段階で少ない誘導語で作業するのは効率的な場合
有（無大小を先に：NML first)。
2017/12/28 139
空間的な量と質，時間的な時刻（量）と順番（質）に分類

Q23:想定外，洗い出せますか?
• 設計者には思い込みがないですか？
• 利用者にも思い込みがないですか？
• 何の専門家が想定外の洗い出し得意ですか？
• 想定外，洗い出せますか？
2017/12/28

A23：できるだけ！
• 設計者の思い込みだけで先に進まないようにするた
めに，利用者，個別の要素・系全体の専門家に入っ
てもらって分析しましょう。
• 利用者の思い込みだけで仕様を決めないようにする
ために，設計者，個別の要素・系全体の専門家に
入ってもらって分析しましょう。
• 子供の斬新な発想，経験の豊かな方の類似の事象
の思い出しなど，どんな立場の人でも想定外は思い
つくかもしれません。
• 時間をかければほとんどの想定外は洗い出せます。
洗い出しにどれくらいの時間をかけるか，対策の検討
にどれくらいの時間をかけるか，採用した対策の実現
にどれくらいの時間をかけるかの均衡が大事です。

Q24:空間と時間，量と質って?
• 空間と時間ってどういうことですか？
• 量と質って何が違うんですか？
• 無の対称の相手って何ですか？
• 逆の対称の相手って何ですか？

A24：量は質に転換するか?
• 三次元空間は長さ(m)の三乗で規定できます。時
間は秒(s)だけ。それ以外にもすべての単位に基
づいた空間を想定することができる。
• 量が三桁以上違うと質が変化していることがあり
ます。1mmだと砂。1000mmだと岩石。1/1000mm
だと土。
• 無の対称は設計の意図，利用の意図そのもので，
正常系です。
• 逆の対称は設計の意図，利用の意図の方向で，
正常系です。 2017/12/28 143HAZOP safety & security © @kaizen_nagoya

引用：機械設計2017年12月号
特集２効率的な製品開発を支援する「機能ベース」の課題分析法
p.50 空間的機能分析と時間的機能分析のイメージ
2017/12/28 144

事か物かどっち？
• 事も物もどっちも。
– 事はFTAでも扱う
– 物はFMEAでも扱う
• 物と物、事と事、物と事の相互作用を洗い出す
• 班の三人を物担当、事担当、両方担当に分けても
よい
2017/12/28
作業前の参加者の技能・行動確認等に5-30分。

Hazop Safety and Security at Fukui 2017(1/2)

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