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Grazioli icaro apr2015
- 1. RESPONSABILE SCIENTIFICO Prof. AndreaMaria D’Armini Chirurgia Trapiantologica Cardiopolmonare e dell'Ipertensione Polmonare, Dipartimento Cardiotoracovascolare, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia Cattedra e Scuola di Specializzazione in Cardiochirurgia, Università degli Studi di Pavia Casi Clinici Suggestivi di IPCTE Dott.ssa V. Grazioli
- 2. Casi Clinici Suggestividi IPCTE Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015 Caso ‘Classico’ IPCTE persistente post EAP Ottuagenario e intervento pluriprocedurale
- 3. Anamnesi Comorbidità Insufficienza renale cronicalieve; pregresso tabagismo Anamnesi Patologica 2006 - 2013 Benessere soggettivo Dicembre 2013 WHO III - Ecocardiogramma PAPs = 80 mmHg – Ripresa TAO Ricovero presso altro Presidio: eseguita TC del torace: trombo arteria polmonare dx; iniziata ossigenoterapia 44 aa – M – Gennaio 2014 Antecedenti Importanti 2006 Embolia polmonare acuta trattata mediante terapia eparina e successiva TAO continuata per 18 mesi. Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
- 4. Esame Obiettivo Sintomi Dispnea persforzi lievi (WHO III) Astenia Segni Cianosi Turgore giugulare bilaterale Edemi declivi bilaterali Ectasie venose AI bilaterali Soffio meso-puntale 2+/6+ Sdoppiamento fisso II tono Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
- 5. Valutazione strumentale TC torace IPCTEbilaterali Trombosi fino dall’a. polmonare principale dx Cateterismo cardiaco destro AD 20 mmHg, VD 91 mmHg AP 91/52/24 mmHg CO 2,6 L/min RVP 988 dyne*sec*cm-5 REF 13 % Scintigrafia polmonare V/Q Estesi fenomeni tromboembolici bilaterali Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
- 6. Valutazione strumentale Ecocardiogramma • PAPsstimata 90 mmHg • IT moderato-severa • VD dilatato, ipertrofico, ipocinetico (DTD 38 mm, TAPSE 13 mm) • Pletora cavale 6mWT Metri percorsi 297 metri in aria ambiente Interrotto per dispnea Saturazione 90.0% → 88.0% Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015 Ecocolordoppler arti inferiori Esiti ben ricanalizzati di trombosi venosa profonda arto inferiore destro
- 7. Intervento chirurgico 27-01-2014 Endoarteriectomia polmonarebilaterale Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
- 8. Dati post-operatori Cateterismo cardiacodestro post-operatorio AD 13mmHg VD 39/0 mmHg AP 39/25/16 mmHg CO 6 L/min RVP 160 dyne*sec*cm-5 REF 38 % Cateterismo cardiaco destro pre-operatorio AD 20 mmHg, VD 91 mmHg AP 91/52/24 mmHg CO 2,6 L/min RVP 988 dyne*sec*cm-5 REF 13 % Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
- 9. Dati post-operatori Corso diAggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015 Scintigrafia polmonare V/Q pre-operatoria Estesi fenomeni tromboembolici bilaterali Scintigrafia polmonare V/Q post-operatoria Shift perfusionale al polmone di destra con furto dal sinistro Netto miglioramento perfusione lobo superiore e lingula a sinistra, a destra riperfusione più marcato dall’inferiore.
- 10. Dati post-operatori Corso diAggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015 TC torace pre-operatoria IPCTE bilaterali Trombosi fino dall’a. polmonare principale dx TC torace post-operatoria Ripristino del regolare pervietà del ramo di destra Mappa di distribuzione dello Iodio maggiormente omogenea
- 11. Dati post-operatori Corso diAggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015 Ecocardiogramma pre-operatorio • PAPs stimata 90 mmHg • IT moderato-severa • VD dilatato, ipertrofico, ipocinetico (DTD 38 mm, TAPSE 13 mm) • Pletora cavale Ecocardiogramma post-operatorio • PAPs non valutabile • IT esigua • VD lievemente dilatato, ipertrofico, ipocinetico (DTD 32 mm, TAPSE 7 mm) • Non pletora cavale
- 12. Follow-up a 4mesi Cateterismo cardiaco destro a 4 mesi AD 4 mmHg, VD 24/0 mmHg AP 24/15/8 mmHg CO 5,3 L/min RVP 136 dyne*sec*cm-5 REF 37 % Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015 WHO III WHO I Ecocardiogramma a 4 mesi PAPs stimata 20 mmHg VD NON dilatato, NON ipertrofico, lievemente ipocinetico (DTD 32 mm, TAPSE 13 mm) Non pletora cavale 6mWT a 4 mesi Metri percorsi 465 metri in aria ambiente Non interrotto Saturazione 96% → 93%
- 13. Anamnesi Comorbidità Sospetta allergia adantitussigeno non specificato; ipertensione arteriosa sistemica; dislipidemia; BPCO; diverticolosi del sigma; steatosi epatica Anamnesi Patologica Agosto 2013 Comparsa di WHO III; pattern restrittivo alla spirometria per cui inizia ossigenoterapia domiciliare Settembre 2014 Primo riscontro ecocardiografico di ipertensione polmonare PAPs 75 mmHg 76 aa – F – Ottobre 2014 Antecedenti Importanti Gennaio 2002 Episodio di ictus cerebri, con residua piccola lesione ischemica temporale sinistra Novembre 2012 Embolia polmonare trattata con terapia eparinica e successiva TAO (WHO II) Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
- 14. Esame Obiettivo Sintomi Dispnea persforzi lievi (WHO III) Astenia Segni Cianosi Turgore giugulare bilaterale Succulenza pretibiale Non epatomegalia Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
- 15. Valutazione strumentale TC torace IPCTEbilaterali con accessibilità chirurgica Cateterismo cardiaco destro AD 12mmHg, VD 108/0 mmHg AP 108/68/48 mmHg CO 2,9 L/min RVP 1520 dyne*sec*cm-5 REF 20 % Scintigrafia polmonare V/Q Reperti indicativi di malattia cronica tromboembolica e BPCO Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
- 16. Valutazione strumentale Ecocardiogramma • PAPsstimata 80 mmHg • IT moderata • VD dilatato, ipocinetico (DTD 35 mm, TAPSE 14 mm) • Pletora cavale 6mWT Metri percorsi 280 metri in O2tp Interrotto per dispnea Desaturazione Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
- 17. Intervento chirurgico 07-11-2014 Endoarteriectomia polmonarebilaterale Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
- 18. Dati post-operatori Cateterismo cardiacodestro post-operatorio AD 5 mmHg VD 72/0 mmHg AP 72/40/21 mmHg CO 2,6 L/min RVP 798 dyne*sec*cm-5 REF 22 % Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015 Cateterismo cardiaco destro pre-operatorio AD 12mmHg, VD 108/0 mmHg AP 108/68/48 mmHg CO 2,9 L/min RVP 1520 dyne*sec*cm-5 REF 20 %
- 19. Dati post-operatori Corso diAggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015 Scintigrafia polmonare V/Q post-operatoria Fenomeni di furto prevalentemente dal lobo inferiore sinistro Ridistribuzione irregolare della perfusione nel restante ambito polmonare. Scintigrafia polmonare V/Q Reperti indicativi di malattia cronica tromboembolica e BPCO
- 20. Dati post-operatori Corso diAggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015 Ecocardiogramma • PAPs stimata 80 mmHg • IT moderata • VD dilatato, ipocinetico (DTD 35 mm, TAPSE 14 mm) • Pletora cavale Ecocardiogramma post-operatorio • PAPs stimata 70 mmHg • IT lieve • VD dilatato, ipocinetico (DTD 32 mm, TAPSE 9 mm)
- 21. Dati post-operatori Corso diAggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015 IPCTE persistente post-operatoria Iniziato BOSENTAN
- 22. Follow-up a 4mesi Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015 WHO III WHO II Cateterismo cardiaco destro post-operatorio AD 5 mmHg VD 72/0 mmHg AP 72/40/21 mmHg CO 2,6 L/min RVP 798 dyne*sec*cm-5 REF 22 % Cateterismo cardiaco destro a 4 mesi AD 4 mmHg VD 59/0 mmHg AP 59/37/15 mmHg CO 4,1 L/min RVP 591 dyne*sec*cm-5 REF 41 % 4 mesi di terapia con BOSENTAN
- 23. Follow-up a 4mesi Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015 Ecocardiogramma a 4 mesi PAPs non valutabile Non rigurgito tricuspidalico VD NON dilatato, ipocinetico (DTD 27mm, TAPSE 11 mm) Non pletora cavale
- 24. Anamnesi Comorbidità Ipertensione arteriosa sistemica,aneurisma del bulbo aortico e dell’aorta ascendente, cisti renali, cisti biliare. Anamnesi Patologica Novembre 2014 Primo riscontro ecocardiografico di ipertensione polmonare PAPs stimata tra 70 e 80 mmHg in pz in WHO II 80 aa – M – Dicembre 2014 Antecedenti Importanti Marzo 2014 Trombosi venosa profonda poplitea sinistra complicata da embolia polmonare acuta destra trattata con terapia eparinica e successiva TAO Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
- 25. Esame Obiettivo Sintomi Dispnea persforzi moderati (WHO II) Astenia Segni Non cianosi Non turgore giugulare bilaterale Non edemi declivi bilaterali Ectasie venose AI bilaterali Soffio meso-puntale 2+/6+ Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
- 26. Valutazione strumentale TC torace IPCTEbilaterali soprattutto a destra Aneurisma aorta ascendente Cateterismo cardiaco destro AD 8 mmHg, VD 112/0 mmHg AP 112/63/14 mmHg CO 4,8 L/min RVP 868 dyne*sec*cm-5 REF 17 % Scintigrafia polmonare V/Q Quadro compatibile con fenomeni tromboembolici cronici con maggiore estensione al polmone di destra Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
- 27. Valutazione strumentale Ecocardiogramma • PAPsstimata 65 mmHg • VD dilatato • Ectasia bulbo aortico 6mWT Metri percorsi 390 metri in aria ambiente Non interrotto Saturazione 98.0% → 85.0% Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015 Ecocolordoppler arti inferiori Esiti ben ricanalizzati di pregressa trombosi venosa profonda prossimale e distale dell’arto inferiore sinistro.
- 28. Intervento chirurgico 10-12-2014 Endoarteriectomia polmonarebilaterale + Sutura diretta di PFO + Sostituzione Aorta Ascendente Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
- 29. Dati post-operatori Cateterismo cardiacodestro post-operatorio AD 2 mmHg VD 42/0 mmHg AP 42/21/8 mmHg CO 4,9 L/min RVP 277 dyne*sec*cm-5 Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015 Cateterismo cardiaco destro pre-operatorio AD 8 mmHg, VD 112/0 mmHg AP 112/63/14 mmHg CO 4,8 L/min RVP 868 dyne*sec*cm-5 REF 17 %
- 30. Dati post-operatori Corso diAggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015 Scintigrafia polmonare V/Q post-operatoria Quasi normalizzazione del rapporto di lato Furto LSD Scintigrafia polmonare V/Q Quadro compatibile con fenomeni tromboembolici cronici con maggiore estensione al polmone di destra
- 31. Dati post-operatori Corso diAggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015 TC torace post-operatoria Buoni esiti chirurgici di EAP; scarse residue membrane TC torace IPCTE bilaterali soprattutto a destra Aneurisma aorta ascendente
- 32. Dati post-operatori Corso diAggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015 Ecocardiogramma post-operatorio • PAPs 30 mmHg • IT lieve • VD lievemente dilatato, ipocinetico (DTD 30 mm, TAPSE 13 mm) • Non pletora cavale Ecocardiogramma pre-operatorio • PAPs stimata 65 mmHg • VD dilatato • Ectasia bulbo aortico
- 33. Follow-up a 4mesi Cateterismo cardiaco destro a 4 mesi AD 6 mmHg, VD 52/0 mmHg AP 52/30/12 mmHg CO 7.5 L/min RVP 189 dyne*sec*cm-5 REF 43 % Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015 WHO II WHO I Ecocardiogramma a 4 mesi PAPs stimata 45 mmHg VD lievemente dilatato e ipocinetico (DTD 34 mm, TAPSE 18 mm) Non pletora cavale 6mWT a 4 mesi Metri percorsi 351 metri in aria ambiente Non interrotto Saturazione 95% -> 94%
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