G vasoactive medications

G. VASOACTIVE MEDICATIONS
Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management
of Sepsis and Septic Shock: 2016
Rhodes A,et al.
Intensive Care Med. 2017 Jan 18. doi: 10.1007
Crit Care Med. 2017 Jan 17. doi: 10.1097

G. 血管作働薬

G.血管作働薬
1. 第一選択の昇圧薬として,norepinephrineを推奨
する(強い推奨,中等度の質のエビデンス).
2. MAPの目標を達成させるためにnorepinephrine
に加えてvasopressin(0.03U/minまで)(弱い推
奨,中等度の質のエビデンス)あるいはepinephrine(
弱い推奨,低い質のエビデンス)を使用すること,ないし
norepinephrineの用量を減らす目的で
vasopressin(0.03U/minまで)(弱い推奨,中等
度の質のエビデンス)を加えることを提案する.

G.血管作働薬
3. 非常に限られた患者(例えば頻脈性不整脈のリスク
が少ない,徐脈の患者)では,norepinephrineの代
替薬としてdopamineの使用を提案する(弱い推奨,
低い質のエビデンス).
4. 腎保護目的に低用量のdopamineを使用する事に
反対する(強い推奨,質の高いエビデンス).
5. 適切な輸液負荷と昇圧薬の使用にもかかわらず灌流
障害が遷延する患者においては,dobutamineの使
用を提案する(弱い推奨,低い質のエビデンス).

重症感染症におけるDOAとENの効果
 背景:敗血症性ショックにENを使う機会が増え
ているが,その効果,安全性は不明である.
 方法:オープン,無作為,クロスオーバー試験.
23名の重症敗血症(n=10)ないし
malaria(n=13)で両薬剤の用量を変えながら
使用して血行動態,酸塩基平衡に及ぼす影響を調
べた.
 EN 0.1~0.5μg/kg/min
 DOA 2.5~10μg/kg/min.
252 Day NP. Lancet 1996;348: 219
Pubmed ID: 8684198

 結果:DOA群は全例最後までstudyを完遂出
来たが,EN群では乳酸アシドーシスのために最
大用量まで到達する以前に中止した.
252 Day NP. Lancet 1996;348: 219
Pubmed ID: 8684198

 結果:
252 Day NP. Lancet 1996;348: 219
Pubmed ID: 8684198

 結果:乳酸値の変化
252 Day NP. Lancet 1996;348: 219
Pubmed ID: 8684198

 結果:pHの変化
252 Day NP. Lancet 1996;348: 219
Pubmed ID: 8684198

 結果:SBEの変化
252 Day NP. Lancet 1996;348: 219
Pubmed ID: 8684198

敗血症性ショック時の内臓血流に
有利なカテコラミンは何か?
 目的: 敗血症患者に,異なる用量の
DOA,NE,ENを使用し内臓血流に及ぼす影響を
調べる.
 デザイン:前向き,無作為,オープンラベル
 患者:20名の敗血症性ショック患者
DOA単独でMBP>65mmHgを維持出来るか否かで2
群に分類
 moderate shock n=10
 severe shock n=10
253 De Backer D. Crit Care Med 2003;31: 1659
Pubmed ID: 12794401

 介入:DOA→NE→EN または DOA-EN-NE
 moderate shock MBPを維持
 severe shock MBP>65mmHgを維持
 測定
 全身循環 PA catheter
 内臓循環 ICG希釈と肝静脈カテーテル
胃粘膜下PCO2 (gas tonometry)
Pubmed ID: 12794401

Pubmed ID: 12794401
 内臓血流に及ぼす影響
**

Pubmed ID: 12794401
 混合静脈と肝静脈の酸素飽和度に及ぼす影響
$$$$ $ *

高心拍出量性敗血症性ショックに
おけるNEとDOAの振る舞い
 目的: 高心拍出量性敗血症性ショックの血行動
態,代謝異常を是正する能力,NEとDOAとの比較
 デザイン: 前向き,二重盲検,無作為比較試験.
 設定: 退学病院のICU
 患者: 輸液蘇生後の高心拍出量性敗血症性ショ
ック患者
 介入:
 DOA 2.5-25 μg/kg/min.
 NE 0.5-5.0 μg/kg/min.
254 Martin C. Chest 1993;103: 1826
Pubmed ID: 8404107

 治療目標:
1. SVR≧1,100dynes･s/cm5･m2 and/or
SBP≧80mmHg
2. cardiac index ≧4.0L/min/m2
3. oxygen delivery>550mL/min/m2
4. oxygen uptake>150mL/min/m2
254 Martin C. Chest 1993;103: 1826
Pubmed ID: 8404107

 結果
 DOA 10-25μg/kg/min.使用で5/16(36%)が
治療に成功
 NE 1.5±1.2μg/kg/min.で15/16(93%)が治
療に成功.
 DOAに反応しなかった11名のうち10名は,NEを追加
することで低血圧,乏尿から脱した.
 結論
NEは,DOAと比較してより灌流圧をあげ,尿量,末
梢循環に対する副作用も認めず酸素摂取率も上昇
した. 254 Martin C. Chest 1993;103: 1826
Pubmed ID: 8404107

敗血症性ショックの予後に及ぼす
norpinephirneの影響
 目的: 敗血症の昇圧薬として1st choiceは
DOAと考えられており,NEは血管収縮作用から
危険と目されている. 敗血症患者で,NEを使
用すると血行動態上有害かどうかを調べる.
 デザイン:前向き,観察,コホート研究
 設定:大学病院のICU
 患者:97名の成人,敗血症患者
255 Martin C. Crit Care Med 2000;28: 2758
Pubmed ID: 10966247

Pubmed ID: 10966247
Norepinephrine
その他の昇圧薬
Day 7 28 On discharge
Norepinephrine 28 55 62
Other vasopressors 40 82 84
p <0.05 0.001 <0.001

Pubmed ID: 10966247
変数 Cofficient(C) Standard
Error
C:SE
Ratio
P
value
防御的因子
NE使用 2.3718 0.8019 2.95 .003
危険因子
臓器不全指数3 0.0723 0.0212 3.41 .001
肺炎 1.1576 0.5003 2.31 .05
乳酸>4mmol/hr 0.3422 0.1350 2.53 .001
尿量<10m/hr -0.0418 0.0239 1.74 .08

DOA抵抗性敗血症ショック
におけるENの効果
 目的: DOA抵抗性敗血症性ショックにおける
ENの酸素化,循環動態に及ぼす効果を調べる.
 対象: 輸液,DOA投与の後も低血圧状態の
敗血症ショック患者13名.
 方法: EN投与前,投与後1時間で血行動態
計測
256 Bollaert PE. Chest 1990;98: 949
Pubmed ID: 2209154

DOA抵抗性敗血症ショック
におけるENの効果
256 Bollaert PE. Chest 1990;98: 949
Pubmed ID: 2209154
 結果
 結論:DOA抵抗性低血圧にENが有効かも

敗血症性ショックにおけるNE,DOB,ENの比較
前向き,RCT
 目的: 高心拍出量性敗血症ショックでDOAに反
応しない患者において,NE,DOB,ENが血行動態
等に如何に作用するかを調べる.
 デザイン: 前向き,介入,RCT.
 設定: 大学病院の成人内科系/外科系ICU
 対象: 輸液とDOA20mcg/kg/minでも
CI≧3.5,MAP≦60mmHgで乏尿,高乳酸血症を
呈する患者30名.MAP>80mmHgを目指して
以下を調節
 NE+DOB群
 EN群 257 Levy B. Intensive Care Med 1997;23: 282
Pubmed ID: 9083230

前向き,RCT
 結果:
257 Levy B. Intensive Care Med 1997;23: 282
Pubmed ID: 9083230

前向き,RCT
 結果:両群で,血行動態の変化に有意差なし.
Pubmed ID: 9083230

前向き,RCT
 結果:EN群でacidemia,乳酸高値,胃粘膜下CO2高値.
Pubmed ID: 9083230
†
†
†

前向き,RCT
Pubmed ID: 9083230
 胃粘膜下pH (pHi)
EN群
NE+DOB群

前向き,RCT
Pubmed ID: 9083230
 PCO2 Gap (tonometer PCO2-PaCO2)
EN群
NE+DOB群

敗血症ショックにおけるEN治療:
血行動態,酸素運搬能に及ぼす影響
 方法:
 輸液負荷にも拘わらず遷延する敗血症性ショック患者
13名において,ENを使用した場合の血行動態,酸素運
搬能に及ぼす効果を調べた.
 ENは,それ以上血圧が上がらなくなるまで増量した.
 結果
 MBP,CI,LVSWI,DO2が有意に増加した.
 酸素消費量は変化しなかった.
 酸素摂取率は減少したが,シャント率は変わらなかった.
 結論:ENは,血行動態上は良い結果を示した.
259 Mackenzie SJ. Intensive Care Med 1991;17: 36
Pubmed ID: 2037723

敗血症ショックにおけるEN治療:
血行動態,酸素運搬能に及ぼす影響
259 Mackenzie SJ. Intensive Care Med 1991;17: 36
Pubmed ID: 2037723

敗血症性ショックにおけるEN.
用量による違い
 目的: 敗血症性ショック患者に,ENを単剤使
用した場合の用量と反応を調べる.
 デザイン: 前向き,臨床研究. ENの用量と血
行動態を繰り返し測定.
 設定: 大学病院のICU
 患者: 平均64±8歳の,APACHE II
23(14-35)の患者18名.
 介入: EN3mcg/minづつ増量して測定.
260 Moran JL. Crit Care Med 1993;21: 70
Pubmed ID: 8420733

敗血症性ショックにおけるEN.
用量による違い
Dose
mcg/min
HR MAP PAOP
CI
L/min/m2
SVRI
dyne･sec/cm5･m2
DO2
mL/min/m2
0 96 62 19 3.8 1079 481
3 104 70 20 4.2 1084 547
6 106 71 21 4.7 1039 589
9 106 72 18 4.5 1118 570
12 107 72 19 4.7 1091 615
15 111 78 19 4.1 1356 522
18 122 81 22 4.3 1448 531
p .002 .0001 .5 .0001 .8 .0003
260 Moran JL. Crit Care Med 1993;21: 70
Pubmed ID: 8420733
ENは,敗血症性ショックの患者において,SVRを変えずにCIを増加してDO2を増やす.

敗血症とphenylephrine
 目的:敗血症患者で,phenylephrineにより
後負荷を高めた場合の反応を調べる.
 対象:
 高心拍出量性敗血症の患者7名
敗血症患者はリムルス試験陽性で感染巣が明らかな
CO6.0L/min以上の者.
 心不全患者8名.
 方法:Phenylephrineを静注してSBPを
30mmHg上昇させた.
261 Yamazaki T. Crit Care Med 1982;10: 432
Pubmed ID: 7083867

敗血症とphenylephrine
261 Yamazaki T. Crit Care Med 1982;10: 432
Pubmed ID: 7083867

敗血症性ショック時のDopamine
 目的:敗血症性ショックで,心筋障害を有する患
者におけるDOAの効果を調べる.
 対象:30名の敗血症性ショック患者.
 結果:
 COを38.4%増加(p<.001)
 SVを18.7%増加(p<.001)
 MAPを33%増加(p<.001)
 LV filling pressure 不変 20名増加 10名
 Qp/Qs増加 48%(p<.001)
 結論:敗血症時のDOAの有効性は限定的.
262 Regnier B. Intensive Care Med 1977;3: 47
Pubmed ID: 893773

Dopamineの免疫調節効果
263 Beck G. Crit Care 2004;8: 485
Pubmed ID: 15566620
 Dopaminergic receptor 刺激
α1 α2 β1 β2 D1 D2
DOA
mcg/kg/min
0-3
3-5
>5

アドレナリン受容体サブタイプの分布
組織作用
α1 血管平滑筋収縮
心臓収縮力増大
α2 シナプス後膜アドレナリン
受容体
おそらく多様
血小板凝集
アドレナリン及びコリン作
働性神経終末
伝達物質遊離抑制
特定の血管平滑筋収縮
β1 心臓収縮量増大,心拍数増加
β2 呼吸,子宮,血管平滑筋平滑筋弛緩促進
骨格筋 K+取り込み促進
ヒト肝臓グリコーゲン分解活性化
D1 平滑筋腎血管拡張
D2 神経終末伝達物質遊離抑制
柳澤輝行ら訳,カッツング薬理学[原書10版],丸善

263 Beck G. Crit Care 2004;8: 485
Pubmed ID: 15566620
 下垂体ホルモン
効果機序
Prolactin 抑制 nNOS
D2受容体
甲状腺ホルモン抑制 D2受容体
成長ホルモン抑制 D2受容体
グルココルチコイド誘導 α2受容体
D2受容体
nNOS; neuronal nitric oxide

263 Beck G. Crit Care 2004;8: 485
Pubmed ID: 15566620
 Cytokines
効果機序
IL-10 誘導 β受容体,ROS
TNF-α(単球) 抑制 β受容体,ROS
TNF-α(好中球) 抑制 D1受容体
IL-1 抑制 β受容体,ROS
IL-6(単球) 抑制 β受容体,ROS
IL-6(球状帯細胞) 誘導 D2受容体
IL-12 p40 抑制 Β受容体
ROS; reactive oxygen species

263 Beck G. Crit Care 2004;8: 485
Pubmed ID: 15566620
 接着分子
 Apotosis
効果機序
CD11b/CD18 抑制 ROS
E-selectin 抑制 ROS?
ICAM-1 抑制 ROS?
効果機序
好中球内誘導 Β受容体
リンパ球内誘導 D1,β受容体,ROS

敗血症性ショックに使用する昇圧薬
Systematic Review&Meta-Analysis
 目的: ガイドライン上は,第一選択としてDOAまた
はNE,第二選択薬としてphenylephrine,
EN,VP,terlipressinが上げられている. 全ての
昇圧薬の効果と安全性を検証する.
 方法:
 2014年6月までの各種Databaseとカンファランスの
議事録から採集.
 成人の敗血症性ショックで異なる昇圧薬を比較した
RCTを調査.
 主たる転帰は,あらゆる原因による死亡.
264 Avni T. PLoS One 2015;10: e0129305
Pubmed ID: 26237037

 結果:
1. 32題, 3544症例.
2. DOAに比べてNEの方が死亡率が低い.
3. NEは,重篤な副作用,不整脈が,DOAと比べて
少ない.
4. NEと,DOA以外の昇圧薬との比較では死亡率
に有意差を認めなかった.
5. 血行動態上は,CVP,尿量,乳酸値などでNEに
若干の優位性が示された.
264 Avni T. PLoS One 2015;10: e0129305
Pubmed ID: 26237037

264 Avni T. PLoS One 2015;10: e0129305
Pubmed ID: 26237037
 28日後のあらゆる原因による死亡のリスク
NEは,DOAよりリスクが低い
RR 0.89, 95%CI 0.81-0.98

264 Avni T. PLoS One 2015;10: e0129305
Pubmed ID: 26237037
 NEは,DOAと比べて重篤な副作用が少ない.
RR 0.34, 95%CI 0.14-0.84
重篤な副作用:致死的不整脈,何らかの不整脈,心筋虚血,心停止,脳卒中,内
臓ないし四肢の虚血,その他

264 Avni T. PLoS One 2015;10: e0129305
Pubmed ID: 26237037
 NEは,DOAと比べて不整脈が少ない.
RR 0.48, 95%CI 0.40-0.58

重症患者におけるENとNEの比較
 目的:ICU患者のMAPゴール達成にあたり,EN
とNEに違いがあるかを調べる.
 デザイン:前向き,二重盲検,RCT.
 設定:オーストラリアの大学関連病院の4つの多
目的ICU.
 対象:昇圧薬を要する患者. 敗血症性ショック
と循環不全は別々に解析.
 介入:MAP≧70mmHgを達成するようにEN
またはNEを盲目化して投与.
265 Myburgh JA. Intensive Care Med 2008;34: 2226
Pubmed ID: 18654759

変数 EN NE
Hazard
Ratio
95%CI P
MAP goal達成まで
の時間(h)
35.1 40.0 0.88 0.69-1.12 0.26
Day 28 死亡率(%) 22.5 26.1 0.86 0.57-1.31 0.48
Day 90 死亡率(%) 30.4 34.3 0.88 0.63-1.25 0.49
Pubmed ID: 18654759
outcomeに関して,EN,Neの間に有意差を認めない.

Pubmed ID: 18654759
 最大使用量(白抜き)とMAP最大値(塗りつぶし)

Pubmed ID: 18654759
 心拍数

Pubmed ID: 18654759
 乳酸値(mmol/L)

Pubmed ID: 18654759
 MAPgoal達成率(Kaplan-Meier 曲線)
p=0.26

Vasopressin欠乏が,
敗血症性ショックに影響している.
 目的: 敗血症性ショックの血管拡張に
vasopressinの欠乏が影響しているかを調べ
る.
 対象: CAの投与を受けている血管拡張性敗
血症性ショック患者19名と心原性ショック患者
12名
 方法:
 血行動態測定
 vasopressinの血中濃度
 vasopressin投与前後の血行動態比較
266 Landry DW. Circulation 1997;95: 1122
Pubmed ID: 9054839

 血行動態とCAの投与状況
Pubmed ID: 9054839
敗血症性ショック
n=19
心原性ショック
n=12
SBP 92±2 101±3
DBP 52±2 62±2
CO(L/min) 6.8±0.7 3.6±0.4
SVR(dyne･s/cm5) 837±78 1573±88
NE(mcg/min) 5-213(15) 5-100(35)
n=15 n=11
DOA(mcg/kg/min) 5-20(13) 5-20
n=4 n=3

Pre-AVP AVP P
SBP 92±4 146±4 <.001
DBP 52±5 66±3 <.05
CO(L/min) 6.6±1.0 5.8±0.3 <.01
SVR(dyne･s/cm5) 664±55 1187±8 <.01
NE(n=5) (mcg/min) 4-213(32) 0-213(0)
EN(n=2) (mcg/min) 5,11 3,11
DOA(n=2)(mcg/kg/min) 12,20 0
Neosynephrine(n=3),(mcg/min) 40-149(125) 0-78(53)
 敗血症性ショック患者のAVP前後の血行動態,CA使用量
Pubmed ID: 9054839

 血漿AVP濃度の差
Pubmed ID: 9054839
AVP
pg/mL
Septic
shock
(n=19)
Cardiogenic
shock
(n=12)
3.1±0.4
22.7±2.2

 AVPの中止,再開とSAPの変化(n=6)
Pubmed ID: 9054839

重症敗血症性ショックにたいする
AVP短期投与の有用性
 目的: 敗血症性ショックの患者に,AVPを短期
使用すると,血行動態が安定して,適切な臓器
血流が維持出来て,他の昇圧薬を減量出来る
かを調べる.
 方法: 高用量の昇圧薬を必要とする敗血症性
ショック患者を二群に分けて4時間の投与を行
うRCT
 NE群 (n=11)
 AVP群 (n=13)
267 Patel BM. Anesthesiology 2002;96: 576
Pubmed ID: 11873030

Pubmed ID: 11873030
AVP使用後,NEの用量が減量出来た.

Pubmed ID: 11873030
AVP使用後,尿量が増加した.

Pubmed ID: 11873030
AVP使用後,Cr. clearanceが改善した.

重症血管拡張性ショックにたいするAVP RCT
 背景: 血管拡張性ショックにCAは良く使用さ
れるが,効果の減衰を経験する.AVPは,CA抵
抗性血管拡張性ショックにも有効とされている.
 方法: 48名のCA抵抗性血管拡張性ショック
患者を二群に振り分けた.
 AVP+NE群 AVPは4U/hに固定
 NE群
血行動態,酸塩基平衡,単一臓器機能,胃血量を
前,1,12,24,48時間後に計測
268 Dunser MW. Circulation 2003;107: 2313
Pubmed ID: 12732600

重症血管拡張性ショックにたいするAVP RCT
 結果:
1. AVP群で有意にHR,NE用量,頻脈のエピソー
ドが少ない.
2. AVP群で有意にMAP,CI,SVI,LVSWIが高
い.
3. NE群で有意に,頻脈性不整脈が多い
(54.3%vs8.3%)
4. AVP群で,胃の血流がより良く保たれた.
268 Dunser MW. Circulation 2003;107: 2313
Pubmed ID: 12732600

初期の高心拍出量敗血症性ショックに
おけるAVPとNE:RCT
 目的:高心拍出量性敗血症ショックの初期にお
けるAVPとNEが及ぼす血行動態,臓器障害,
合併症などを比較する.
 デザイン:open-lavelのRCT.
 対象:2つの教育病院における発症12時間以
内の高心拍出量性敗血症ショック患者23名.
 介入 MBP>70mmHg/48hrs目的に
 AVP群(n=13) 0.04-0.20U/min
 NE群(n=10) 0.1-2.8mcg/kg/min
269 Lauzier F. Intensive Care Med 2006;32: 1782
Pubmed ID: 17019548

初期の高心拍出量敗血症性ショックに
おけるAVPとNE:RCT
 結果:
1. AVP,NEともにMBPを同程度上昇
2. AVP群の36%でNEを要した.
3. AVPはSVRを上昇させNEの用量を減少した.
4. AVPは,HRを下げてCOを減少した.
5. AVPは,Cr. clearanceを増した.
6. AVPは,SOFA scoreを改善した.
 結論: AVP単剤ではMBP上昇は困難. NEの用
量を減少し,腎機能,SOFA scoreは改善
269 Lauzier F. Intensive Care Med 2006;32: 1782
Pubmed ID: 17019548

重症敗血症ショックでは,AVPにより血圧
上昇,尿量増加,CA減量ができる.
 目的:敗血症性ショックに対するAVPの血行動
態,腎機能上の効果と副作用を見極める.
 設定:14床の外科内科混合ICU.
 患者:1997年8月から1999年3月までに敗血
症性ショックに対してAVPを使用した患者.
 結果:
 50症例
 平均60±14歳
 APCHE II score 27±7
270 Holmes CL. Intensive Care Med 2001;27: 1416
Pubmed ID: 11511958

Pubmed ID: 11511958

Pubmed ID: 11511958
Pressor Dose: dopamine(mcg/kg/min)/3+
norepinephrine(mcg/min)+
epinephrine(mcg/min)

 50症例中
 8名が生存退院.
 42名が死亡
 難治性ショック 20名
 治療断念 19名
 病棟での呼吸不全 2名
 脳浮腫 1名
 AVP中に心停止6名
 5名はAVP0.03-0.6U/min
 4名はAVP>0.05U/min
Pubmed ID: 11511958

血管拡張性敗血症性ショック
に対する低用量AVP
 目的: 敗血症の昇圧薬として,低用量AVPの
効果を二重盲検RCTで調べる.
 方法: 外傷ICUに入室した血管拡張性敗血
症性ショッック患者を二群に分けて調査.
1. AVP群 0.04U/min 5名
2. placebo群 5名
血管拡張性敗血症性ショック:
CI>2.5L/min,PAWP>12mmHgにも拘わらず
MBP>70mmHgを維持する為にCAを要する状態.
271 Malay MB. J Trauma 1999;47: 699
Pubmed ID: 10528604

血管拡張性敗血症性ショック
に対する低用量AVP
271 Malay MB. J Trauma 1999;47: 699
Pubmed ID: 10528604

NE抵抗性敗血症性ショックに
対するTerlipressinの効果
 背景:AVPによりNEの用量を減らすことができ
るが,中止すると反跳性低血圧を来すことがある
. 一方terlipressinは,作用時間の長いAVP
類似薬である.
 症例:corticosteroid,methylene blueに
反応しない敗血症患者8名.
 介入:Terlipressin 1-2mgをbolus投与
272 O'brien A. Lancet 2002;359: 1209
Pubmed ID: 11955542

NE抵抗性敗血症性ショックに
対するTerlipressinの効果
272 O'brien A. Lancet 2002;359: 1209
Pubmed ID: 11955542

敗血症性ショック患者の血中vasopressin
 目的: 敗血症性ショック患者における
vasopressin欠乏の頻度を調べる.
 デザイン:前向き,コホート研究
 設定: 大学病院ICU
 患者: 発症8時間以内の18例
273 Sharshar T. Crit Care Med 2003;31: 1752
Pubmed ID: 12794416

敗血症性ショック患者の血中vasopressin
273 Sharshar T. Crit Care Med 2003;31: 1752
Pubmed ID: 12794416

VPとNEとの比較
Vasopressin and Septic Shock Trial(VASST)
 背景: CAにVPを併用する事が多いが,予後に
与える影響は不明である. NEにVPを加えるこ
とにより死亡率が改善するかを調べる.
 方法: 多施設,二重盲検,RCT. septic
shockのために少なくとも5mcg/minのNEを
使用している患者を二群に分けた.
 VP群 0.01-0.03U/min
 NE群 5-15mcg/min
主たるエンドポイント輸液開始後28日後の死亡率
274 Russell JA. N Engl J Med 2008;358: 877
Pubmed ID: 18305265

VPとNEとの比較
NE群
N=382
VP群
N=396
P値
28日後死亡率(%) 39.3 35.4 0.26
90日後死亡率(%) 49.6 43.9 0.11
ICU滞在日数 16(8-32) 15(7-29) 0.14
在院日数 26(15-53) 27(13-52) 0.23
Pubmed ID: 18305265

VPとNEとの比較
Pubmed ID: 18305265
p=0.10
at day 90
p=0.27
at day 28
生存率
Vasopressin
Norepinephrine

VPとNEとの比較
NE群
N=382
VP群
N=396
P値
少なくとも1回の重篤な合併症 10.5 10.3 1.00
AMI 1.8 2.0 1.00
心停止 2.1 0.8 0.14
致死的不整脈 1.6 2.0 0.79
腸管虚血 3.4 2.3 0.39
低ナトリウム血症 0.3 0.3 1.00
指趾の虚血 0.5 2.0 0.11
脳血管異常 0.3 0.3 1.0
その他 0.5 1.3 0.45
Pubmed ID: 18305265

VPとNEとの比較
NE群
N=382
VP群
N=396
P値
重症例
28日後死亡率(%) 42.5 44.0 0.76
90日後死亡率(%) 52.8 51.8 0.84
非重症例
28日後死亡率(%) 35.7 26.5 0.05
90日後死亡率(%)46.1 46.1 35.8 0.04
Pubmed ID: 18305265

VPによる皮膚虚血
頻度と危険因子
 目的: CA抵抗性血管拡張性ショックに対して
AVPを使用している際の皮膚虚血の頻度と危
険因子を調べる.
 デザイン:後ろ向き解析.
 設定: 大学病院の12床の総合/外科系ICU
 患者: CA抵抗性血管拡張性ショック63名.
 介入: AVP持続投与
 測定: AVP投与前後の血行動態,検査値,皮
膚所見
275 Dunser MW. Crit Care Med 2003;31: 1394
Pubmed ID: 12771608

VPによる皮膚虚血
頻度と危険因子
 結果
 皮膚虚血は,19/63(30.2%)に発生
 四肢に発生 13/19(68%)
 体幹に発生 2/19(10.5%)
 四肢,体幹ともに発生 4/19(21%)
 舌に発生 5/19(26%)
 BMI大,末梢閉塞性動脈疾患,敗血症性ショック,NEの需
要などが皮膚虚血発生患者に多い.
 皮膚虚血を呈した患者は,より多くのFFP,血小板輸血を受
けていた.
 末梢閉塞性動脈疾患と敗血症の存在が独立危険因子.
275 Dunser MW. Crit Care Med 2003;31: 1394
Pubmed ID: 12771608

敗血症ショックで,NEの代わりにVPを使用する
と腎不全に到る率が変わるか
 目的: 敗血症患者において,早期のVP使用とNE
とで腎不全発症に差があるかを調べる.
 対象: UKの18のICUで, 2013-2015年に入
室したseptic shock. shock発症から6hr以内
で輸液蘇生後も昇圧薬を要した症例.2×2因子,
二重盲検,RCT.
 介入:
1. VP+hydrocortisone (n=101)
2. VP+placebo (n=104)
3. NE+hydrocortisone (n=101)
4. NE+placebo (n=101)
276 Gordon AC. Jama 2016;316: 509
Pubmed ID: 27483065VANISH RCT

 主要転帰:
無作為振り分け後,28日間の非腎不全日数
1. 腎不全に到らなかった患者の比率
2. 死亡した患者,腎不全に到った患者の各々生存
日数,非腎不全日数,透析の率,死亡率,重篤な
合併症
 結果:
 合計409症例(年齢66歳,男性58.2%)
 診断後薬剤投与時間 3.5hr
276 Gordon AC. Jama 2016;316: 509

 結果:
 腎不全に到らなかった生存者
 VP群 94/165(57.0%)
 NE群 93/157(59.2%)
 死亡者,腎不全発症患者の非腎不全日数
 VP群 9日(1 to -24)
 NE群 13日(1 to -25)
 死亡率に群間の有意差無し.
 重篤な合併症
 VP群 10.7%
 NE群 8.3% 276 Gordon AC. Jama 2016;316: 509

高心拍出量性敗血症ショックに対する
terlipressinとNE:前向きRCT
 目的:高心拍出量性敗血症ショック患者において
terlipressinまたはNEが循環動態,腎機能に
及ぼす影響を比べる.
 設定:大学病院ICU,前向き,open-label,RCT.
 患者:輸液蘇生後の20名の高心拍出量性敗血症
ショック患者.
 介入:二群に振り分け
 NE群
 terlipressin群
277 Albanese J. Crit Care Med 2005;33: 1897
Pubmed ID: 16148457

 結果:
 MAP,SVR,PVR,LVSW,RVSWは両群で上昇.
 terlipressin群でのみ
HR(113→104/min),CI(5.1→4.2L/min/m2)
が低下
 terlipressin群でのみ酸素消費指数が低下
(244→210mL/min/m2)
 両群で乳酸値が有意に低下.
 尿量,Cr.clearanceは,両群で増加.
Pubmed ID: 16148457

 結果:酸素消費指数
Pubmed ID: 16148457

 結果:乳酸値
Pubmed ID: 16148457

DOBとterlipressinの同時投与
the DOBUPRESS study
 背景: terlipressinによるSVR上昇,心拍出
量減少作用にたいして,DOB併用が有効かを
検証する.
 方法: 大学病院ICUにおける前向きRCT. 敗
血症性ショックのためにMAP70mmHgを維
持する為にNE0.9mcg/kg/min以上を要す
る患者を,三群に分けた.
 Gr.1:NE単独群(対照群,n=20)
 Gr.2:terlipressin単回投与群(1mg,n=19)
 Gr.3:terlipressin投与後DOB併用群(SvO2
維持,n=20) 278 Morelli A. Br J Anaesth 2008;100: 494
Pubmed ID: 18308741

the DOBUPRESS study
278 Morelli A. Br J Anaesth 2008;100: 494
Pubmed ID: 18308741

the DOBUPRESS study
278 Morelli A. Br J Anaesth 2008;100: 494
Pubmed ID: 18308741
DOB 平均使用量 20μg/kg/min!

敗血症におけるterlipressin vs AVP
TERLIVAP:RCT
 目的: 敗血症性ショックの第一選択として
terlipressinないしAVPを持続投与した際のNEの
必要性を調べる.
 方法: 輸液蘇生後もMAP65mmHgを下回る敗
血症性ショック患者(n=45)を以下の三郡に振り分
けた. 各群15名.
 terlipressin群(1.3μg/kg/h)
 vasopressin群(0.03U/min)
 norepinephrine群(15μg/min)
全ての群で,MAP65-75mmHgに収まるようにNEを調節.
DOBはSvO2>65%となるように調節.
279 Morelli A. Crit Care 2009;13: R130
Pubmed ID: 19664253

TERLIVAP:RCT
 NEの用量
Pubmed ID: 19664253

TERLIVAP:RCT
 DOBの用量
Pubmed ID: 19664253

TERLIVAP:RCT
Pubmed ID: 19664253
 その他の結果
 terlipressin群は,反跳性低血圧が有意に少ない
(p<0.05)
 terlipressin群に比較して,AVP群,NE群は48時間
後のbilirubinが有意に低い(0.9±0.3mg/dL vs
2.3±2.8 and 2.8±2.5mg/dL)
 terlipressin群だけに,時間依存性血小板減少が認
められた(前と48時間後でp<0.001)
 結論: terlipressinを敗血症性ショックの第一
選択薬として少量持続投与すると,有効な昇圧作
用が得られ,NEの用量を減らすことが出来る.

敗血症性ショック時の昇圧薬
systematic review & network meta-analysis
 目的: 敗血症性ショック時に使用される昇圧薬
は様々で,その効果も議論がある. network
meta-analysisで,異なるタイプの昇圧薬の
有効性を検討する.
 Data源:2014年までの各種Database
 study検索:敗血症ショックで,異なる昇圧薬を
比較したRCT
 Data合成:21題(n=3819).
280 Zhou F. Ther Clin Risk Manag 2015;11: 1047
Pubmed ID: 26203253

Pubmed ID: 26203253
width:number of trial
Node:sample size

Pubmed ID: 26203253

Pubmed ID: 26203253
 11の昇圧薬の死亡率ランキング(低→高)
1. NE+DB
2. EN
3. TP
4. NE+EN
5. TP+NE
6. VP
7. TP+DB
8. NE
9. PE
10.NE+DX
11.DA

敗血症性ショック時のDOA,NE
meta-analysis
 目的:ショックにおけるDOA,NEの優劣には議論が
ある. 敗血症性ショックにおける両薬剤の予後に
及ぼす影響と副作用を調べる.
 Data源:2011年6月30日までのDatabase.
 研究採択とData抽出:敗血症性ショックにおいて
,DOAとNEを比較して,患者の予後も奉公している
研究.
 方法:観察研究5題(1360名)
RCT6題(1408名)
Pubmed ID: 22036860

meta-analysis
 観察研究の死亡のリスク比のForest plot
Pubmed ID: 22036860
RR 1.09 (95%CI 0.84-1.41)

meta-analysis
 RCTにおける死亡のリスク比のForest plot
Pubmed ID: 22036860
RR 1.12 (95%CI 1.01-1.20)

肺血症性ショックにおけるDOAとNEとの比較
Sepsis Occurrence inAcutely Ill Patients II (SOAP II) trial group
 背景: 敗血症ショックの際の第一選択薬として
DOAおよびNEが推奨されているが,何れが勝
るかは議論が分かれている.
 方法: 多施設,RCT.
 DOA群: max20mcg/kg/min
 NE群 : max0.19mcg/kg/min
血圧が目標に到達しなければopen-labelで
NE,EN,VPの使用が許された.
 主たる予後は,28日後の生死
 二次的終末点は,非臓器補助日数,有害事象の発
生 282 De Backer D. N Engl J Med 2010;362: 779
Pubmed ID: 20200382

 結果:1679名が登録され,DOA群858名,NE群
821名
282 De Backer D. N Engl J Med 2010;362: 779
Pubmed ID: 20200382
生存率(%)
P=0.07 by log-rank test

副作用
DOA
N=858
NE
N=821
P値
不整脈 207(24.1) 102(12.4) <0.001
Af 176(20.5) 90(11.0)
VT 21(2.4) 8(1.0)
Vf 10(1.2) 4(0.5)
AMI 19(2.2) 25(3.0) 0.29
皮膚虚血 56(6.5) 34(4.1) 0.09
動脈閉塞 23(2.7) 20(2.4) 0.12
合併症の頻度
Pubmed ID: 20200382

ショックの原因別28日後死亡のリスク
Pubmed ID: 20200382

敗血症ショック患者の心筋抑制:
高度だが可逆性
 目的:敗血症ショック患者においける心機能を,連続
的cineangioにて評価する.
 対象:敗血症ショックが明らかな20名.
 結果:
 全員,CIは正常ないし増加.
 10名は,EF0.4未満.
 13名が生存
 生存者13名中10名でEF0.4未満であったが,死亡者
7名中EF<0.4だった患者は0であった.
 生存者の当初のEFは0.32±0.04だったが
,ESV,EDVとも経過中に正常化した.
283 Parker MM. Ann Intern Med 1984;100: 483
Pubmed ID: 6703540

敗血症ショック患者の心筋抑制:
高度だが可逆性
283 Parker MM. Ann Intern Med 1984;100: 483
Pubmed ID: 6703540

重症患者の,血行動態目標指向型治療
 目的: CI,酸素運搬能を正常以上に保つと,重症
患者の予後に良いかもしれない. CIを正常以上に
保つ(CI群),あるいは混合静脈血を増加させること
(酸素飽和度群)が重症患者の予後を改善するか
を調べる.
 方法: 56ICUの10726名をスクリーニングにか
けて,そのうちの762名をあらかじめ決められた診断
カテゴリーに分類したうえて3群に振り分けた.
 対照群:2.5-3.5L/min/m2 N=252
 CI群: >4.5L/min/m2 N=253
 酸素飽和度群:SvO2≧70% N=257
284 Gattinoni L. N Engl J Med 1995;333: 1025
Pubmed ID: 7675044

重症患者の,血行動態目標指向型治療
284 Gattinoni L. N Engl J Med 1995;333: 1025
Pubmed ID: 7675044

酸素運搬能を増しても予後は改善しない
 目的: DOBにより酸素運搬能を増加すると,多
様な種類の重症患者で予後を改善出来るかを
RCTで検討する.
 方法: 目標血行動態
 CI>4.5L/min/m2
 DO2>600ml/min/m2
 VO2>170ml/min/m2
volumeで上記を達成できなければ
 DOB群 5-200mcg/kg/min
 対照群 CI<2.8L/min/m2限ってDOBを使用
285 Hayes MA. N Engl J Med 1994;330: 1717
Pubmed ID: 7993413

 結果: 109名が登録され,うち9名はvolumeだ
けでゴール達成し,生存退院した.残りを二群に振
り分けた.
Pubmed ID: 7993413
対照群
N=50
介入群
N=50
ICU滞在日数
median(range)
10(1-64) 10(1-48)
人工換気日数 8(0-54) 8(0-41)
在院日数 23.5(1-244) 19(1-187)
ICU内死亡率(%) 30 50*
在院死亡率(%) 34 54*
*p=0.04

Pubmed ID: 7993413
4.5
P<0.001
Cardiac Index

Pubmed ID: 7993413
600
P<0.0012
Oxygen Delivery

66%
46%
P=0.04
Pubmed ID: 7993413
生存率

敗血症の血行動態治療のguideline:
ACCM 2004 update
 基本原理
1. 敗血症の蘇生は,迅速かつ精力的に行うべきであ
る. 組織,臓器血流改善策は,早期に行うほど効果
的である.
2. 敗血症性ショック患者は,集中治療室で持続的な
心電図,動脈圧モニター下に治療すべきである.
3. 動脈圧ラインを挿入して正確な動脈圧測定を行い
,かつ一心拍毎の変化に基づいて治療を薦めるべき
である.
286 Hollenberg SM. Crit Care Med 2004;32: 1928
Pubmed ID: 15343024

ACCM 2004 update
 基本原理
4. 蘇生は,ABP,HR,尿量,皮膚灌流,精神状態,乳
酸値,SvO2等を指標に調節する.
5. 心臓充満圧は,CVP,PAカテーテルなどを要する.
PAカテーテルがあればPAP,CO,SvO2などの測定
も出来る. 超音波診断装置も,心室容量,心機能
の評価に有用かもしれない.
Pubmed ID: 15343024

ACCM 2004 update
 輸液蘇生
1. 推奨(レベルB).敗血症性ショックにおける血行動態治療の
第一歩が輸液で,臨床症状をみて調節する.
2. 推奨(レベルB).等張晶質液ないし等張膠質液は,調節しな
がら使用すれば,同じ目標点を目指した場合同等の効果が
ある.
3. 推奨(レベルD).当初の蘇生処置に反応しない場合に侵襲
的モニターを考慮する. 輸液蘇生の合併症として肺水腫を
起こす可能性が有り,酸素化のモニターが必要である. 輸
液量は,CO,SVが最大となる充満圧を目指す. 多くの患
者で,それはPAWP12-15mmHgの間である. 呼吸によ
る動脈圧変動は,輸液反応性を示す可能性がある.
Pubmed ID: 15343024

ACCM 2004 update
 輸液蘇生
4. 推奨(レベルC).Hbは8-10g/dLに保つ. 低CO,低
SvO2,乳酸アシドーシス,胃動脈PCO2較差開大,心肺疾
患患者では,より高いHbが望ましい場合もある.
Pubmed ID: 15343024

ACCM 2004 update
 昇圧薬治療
1. 推奨(レベルC). DOA,NEは同様に昇圧効果がある.
DOAはNEよりCOを上げるが頻脈患者では,その使用を限
定すべきである. NEは,一部の患者ではより効果的に血圧
を上げる.
2. 推奨(レベルD). 頻脈の患者では,phenylephrineが代
替薬となる. 難治性不整脈ではENが考慮されるが,腸間
膜血流減少などの副作用も少なくない.
3. 推奨(レベルB). 腎機能維持目的の低用量DOAは薦めら
れない.
4. 推奨(レベルC).CAに反応しない低血圧では,補充用量の
捨てろいでに反応すかもしれない.
Pubmed ID: 15343024

ACCM 2004 update
 昇圧薬治療
5. 推奨(レベルD). 他の昇圧薬に反応しない場合,治療後
24時間以降にAVPを使用すると有効かもしれないが,予後
に対する影響に関する知見はまだない.
 強心薬治療
1. 推奨(レベルC).輸液蘇生後でMAPが適切な範囲にある場
合,低CO,低SvO2患者ではDOAが第一選択薬となる.
充満圧が低下している患者では血圧低下,頻脈を起こすこと
がある.
2. 推奨(レベルB).組織低灌流がある患者では,DOBにより
CO,臓器血流が改善するかもしれない.DOBによりCIを正
常以上(>4.5L/min/m2)にしても予後は改善しない.
Pubmed ID: 15343024

ACCM 2004 update
 強心薬治療
3. 推奨(レベルC).NEのような昇圧薬,あるいはDOBのような
強心薬はMAP,COを維持する為に独立して調節すべきで
ある.
Pubmed ID: 15343024

NE+DOB vs EN単剤
 背景:国際的ガイドラインでは,敗血症性ショックの
治療においてENよりDOAまたはNEが好ましいとさ
れている. しかし,大規模な比較研究は,未だなされ
ていない.
 方法:フランスの19ICUで治療された330例におい
てなされた前向き,多施設,無作為,二重盲検試験.
 EN群 161例
 NE+DOB群 169例
MBPを70mmHg以上を保つように調節.
主たる予後は,28日後の生死
287 Annane D Lancet 2007;370:676.
Pubmed ID: 17720019

NE+DOB vs EN単剤
 結果:全ての原因による死亡率
287 Annane D Lancet 2007;370:676.
Pubmed ID: 17720019

NE+DOB vs EN単剤
 結果:3ヶ月後の生存率
287 Annane D Lancet 2007;370:676.
Pubmed ID: 17720019
3ヶ月後の死亡率
EN群 84/161(52%)
NE+DOB群 85/169(50%)
p=0.73

Protocolに基づいた敗血症性ショックの初期治療
Protocolized Care for Early Septic Shock (ProCESS) study
 方法:救急外来での6時間プロトコール治療が
死亡率を改善すると報告されたが,普遍的なも
のか,プロトコールの全てが不可欠かを調べる.
 方法:USの31の救急部門.敗血症性ショックの
患者を3群に分けてRCTを行った.
 EGDT群
 CVC,強心薬,輸血を必須としないプロトコールに基
づいた標準治療群
 一般的治療群
288 The ProCESS Investigators N Engl J Med 2014;370:1683.
Pubmed ID: 24635773

EGDT
N=439
プロトコールに基づいた
標準治療群
N=446
一般的治療
N=456
P値
60日までの在院死亡(%) 21.0 18.2 18.9 0.83
90日までの死亡(%) 31.9 30.8 33.7 0.66
ICU入室(%) 91.3 85.4 86.2 0.01
ICU滞在日数 5.1±6.3 5.1±7.1 4.7±5.8 0.63
在院日数 11.1±10 12.3±12.1 11.3±10.9 0.25
重篤な合併症(%) 5.2 4.9 8.1 0.32
Pubmed ID: 24635773

Pubmed ID: 24635773
 60日後までの累積死亡率
EGDT群一般的治療群
標準治療群

Pubmed ID: 24635773
 1年後までの累積死亡率
EGDT群
一般的治療群
標準治療群

EGDTを行っても予後は改善しない?
 背景:EGDTが救急部門の敗血症性ショック患
者治療の重要な戦略とされてきたが,その有効
性は不明である.
 方法:Aus.NZ.の51施設で行ったRCT.救急
部門を受診した敗血症性ショック初期の患者を
2群に振り分けた.
 EGDT群
 通常ケア群
主たる予後を90日後の死亡率とした.
289 The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group
N Engl J Med 2014;371:1496.
Pubmed ID: 25272316

EGDT群
N=793
通常ケア群
N=798
年齢 62.7±16.4 63.1±16.5
APACHE II 15.4±6.5 15.8±6.5
挿管人工呼吸(%) 9.0 8.0
NIPPV(%) 7.6 6.0
昇圧薬(%) 21.8 21.7
選択基準
難治性低血圧(%) 70.0 69.8
収縮期血圧 78.8±9.3 79.6±8.4
乳酸値>4.0mmol/L(%) 46.0 46.5
N Engl J Med 2014;371:1496.
Pubmed ID: 25272316

EGDT群
N=793
通常ケア群
N=798
P値
90日後の死亡率(%) 18.6 18.8 0.90
滞在の中央値(IQR)
救急部門(Hr) 1.4(0.5-2.7) 2.0(1.0-3.8) <0.001
ICU(日) 2.8(1.4-5.1) 2.8(1.5-5.7) 0.81
在院(日) 8.2(4.9-16.7) 8.5(4.9-16.5) 0.89
人工換気(%) 30.0 31.5 0.52
昇圧薬(%) 76.3 65.8 <0.001
RRT(%) 13.4 13.5 0.94
退院までの死亡率 14.5 15.7 0.53
N Engl J Med 2014;371:1496.
Pubmed ID: 25272316

N Engl J Med 2014;371:1496.
Pubmed ID: 25272316
 90日後の生存率(%)
P=0.82 by the log-rank test

小児敗血症性ショックにおける
Milrinoneの効果
 目的:非心拍出量亢進型敗血症性ショックの小児に
milrinoneを使用した場合の,血行動態の変化を確認.
 デザイン:前向き,二重盲検,無作為比較研究.
 設定:26床の小児ICUと10床の小児外傷ICU.
 対象:9ヶ月から15歳までの敗血症性ショック患児12名
(CIが正常か低,SVRが正常か高,PCWPが正常か高).
 A群:50mcg//kg iv→0.5mcg/kg/min→同量のplacebo
 B群:同量のplacebo→ 50mcg//kg iv→0.5mcg/kg/min
290 Barton P Chest 1996;109:1302.
Pubmed ID: 8625683

Milrinoneの効果
290 Barton P Chest 1996;109:1302.
Pubmed ID: 8625683

Milrinoneの効果
290 Barton P Chest 1996;109:1302.
Pubmed ID: 8625683
 心係数
Milrinone
Placebo

Milrinoneの効果
290 Barton P Chest 1996;109:1302.
Pubmed ID: 8625683
 1回拍出係数
Milrinone
Placebo

Milrinoneの効果
290 Barton P Chest 1996;109:1302.
Pubmed ID: 8625683
 末梢血管抵抗係数
Milrinone
Placebo

Milrinoneの効果
290 Barton P Chest 1996;109:1302.
Pubmed ID: 8625683
 左室1回仕事係数
Milrinone
Placebo

ARDS患者の右室後負荷に対する
levosimendanの効果
 背景:ARDSは,しばしばPVRを上昇させ右室の負
荷を増す. 新しいカルシウム増感物質で肺血管拡
張作用を有するlevosimendanは右室の後負荷
を下げて血行動態を改善する可能性がある.
 デザイン:前向き,RCT.
 設定: 大学病院の22床の多目的ICU
 患者: 25名の敗血症由来のARDS患者
 介入: 患者を以下の2群に振り分けた.
 Levosimendan群(n=18)
0.2mcg/kg/min
 Placebo群(n=17)
291 Morelli A Crit Care Med 2006;34:2287.
Pubmed ID: 16791109

 基本背景
Pubmed ID: 16791109

 平均肺動脈圧の変化
Pubmed ID: 16791109

 肺血管抵抗係数の変化
Pubmed ID: 16791109

 心係数の変化
Pubmed ID: 16791109

 右室駆出率の変化
Pubmed ID: 16791109

敗血症による心筋抑制に対する
 背景:カルシウム増感作用のあるlevosimendan
は,敗血症由来の心筋障害に有効な可能性がある.
 デザイン:2つの大学病院ICUにおける,前向きRCT.
 患者:従来の治療を48時間継続している敗血症由
来の左室機能障害を有する患者28名.
 介入:以下の2群に振り分けた
 levosimendan群(n=15)
0.2mcg/kg/min
 DOB群(n=13)
5mcg/kg/min
292 Morelli A Intensive Care Med 2005;31:638.
Pubmed ID: 15812624

敗血症による心筋抑制に対する
292 Morelli A Intensive Care Med 2005;31:638.
Pubmed ID: 15812624
 結果:
1. DOBは全身,局所の血行動態を変えなかった.
2. levosimendanはPAOPを下げCIを増した.
3. levosimendanはLVEDVを下げLVEFを増した.
4. levosimendanは,胃粘膜血流を増加し
,Cr.clearance,尿量を増加. 乳酸値は下げた.
 結論:
DOB5mcg/kg/minで改善しない敗血症性心筋障
害の患者でlevosimendanが全身,局所の血行動態
を改善する為,DOB増量に取って代わる選択子となる可
能性がある.

Levosimendanに,敗血症由来の
臓器障害を予防する効果があるか
 背景:カルシウム増感剤のlevosimendanは,敗
血症患者の予後を改善する可能性がある.
 方法:levosimendanが,敗血症由来の臓器障
害の程度を軽減するか二重盲検RCTで調べた.
 levosimendan群
0.05-0.2mcg/kg/min/24hrs
 placebo群
主たる転帰は,28日後までの連日のSOFA score
二次的転帰は,28日後の死亡率,人工呼吸期間,有害事
象など.
293 Gordon AC N Engl J Med 2016;375:1638.
Pubmed ID: 27705084

Levosimendan
N=258
Placebo
N=257
P値
平均SOFA 6.68±3.94 6.06±3.89 0.053
28日後の死亡率(%) 34.5 30.9 0.43
CAフリー日数 22(0-26) 23(0-26) 0.09
非人工呼吸器日数 16(0-25) 19(0-25) 0.14
RRT(%) 24.1 24.1 >0.99
有害事象(%) 12.4 8.9 0.26
Pubmed ID: 27705084

Pubmed ID: 27705084
死亡のhazard比1.24(95%CI,0.91-1.67;p=0.17)
Placebo
Levosimendan

G.血管作働薬
6. 設備が整っている施設では,昇圧薬を要する患者に,
出来るだけ速やかに動脈カテーテルを留置することを提
案する(低い推奨,非常に低い質のエビデンス).

動脈カテーテル留置は,安全
 目的:血行動態モニター目的に挿入されたA
lineの合併症と危険因子を調べる.
 方法:1978-2001年の間のstudyを
review.
 橈骨動脈 19617例
 大腿動脈 3899例
 腋窩動脈 1989例
296 Scheer B Crit Care 2002;6:199.
Pubmed ID: 12133178

動脈カテーテル留置は,安全
恒久的
虚血
一過性
閉塞
敗血症
局所
感染
偽性
動脈瘤
血腫出血
橈骨
動脈
0.09
(4/4217)
19.7
(831/4217)
0.13
(5/6245)
0.72
(45/6245)
0.09
(14/15623)
14.40
(418/2903)
0.53
(2/375)
大腿
動脈
0.18
(3/1664)
1.45
(10/688)
0.44
(13/2923)
0.78
(5/642)
0.3
(6/2100)
6.1
(28/461)
1.58
(5/316)
腋窩
動脈
0.2
(2/989)
1.18
(11/930)
0.51
(5/989)
2.24
(16/713)
0.1
(1/1000)
2.28
(17/744)
1.41
(10/711)
296 Scheer B Crit Care 2002;6:199.
Pubmed ID: 12133178
合併症の頻度

エコーガイド橈骨動脈カテーテル挿入
RCTのメタ解析
 背景:エコーガイドと従来の触診法によるA line
挿入の優劣は,完全には調べられていない.
 方法:2015年までの各種Databaseからエコ
ーガイドと触診法とで橈骨動脈カニュレーション
を比較した文献からメタ解析.
 主たる転帰は,初回挿入の失敗
 二次的転帰は,試行回数,所要時間,血腫形成
297 Gu WJ Chest 2016;149:166.
Pubmed ID: 26426094

RCTのメタ解析
 エコーガイドは,初回穿刺の失敗リスクを減らす
297 Gu WJ Chest 2016;149:166.
Pubmed ID: 26426094
RR 0.68, 95%CI 0.52-0.87

RCTのメタ解析
 ドップラーは,初回穿刺の失敗リスクを減らせない.
297 Gu WJ Chest 2016;149:166.
Pubmed ID: 26426094
RR 1.00, 95%CI 0.87-1.15

RCTのメタ解析
 エコーガイドは,穿刺回数を有意に減らす.
297 Gu WJ Chest 2016;149:166.
Pubmed ID: 26426094
平均試行回数 -1.26, 95%CI -1.58,-0.94

RCTのメタ解析
 エコーガイドは,穿刺時間を短縮する.
297 Gu WJ Chest 2016;149:166.
Pubmed ID: 26426094
平均穿刺時間(秒) -43.18, 95%CI -80.22 , -6.13

血流路感染源としてのA line
Systematic Review & Meta-Analysis
 背景:A lineは重症患者管理に良く使用され,しかも頻繁に
操作される. このA lineとBSIとの関連性を調べる.
 方法:各種Databaseから,A lineとCRBSIとの関連を調
べたstudyから抽出.A lineと末梢静脈から同じ細菌が検
出された場合にA line関連のCRBSIと定義づけした.
 Data合成:49題.30841カテーテル
 A line関連BSIは222症例.
 BSI頻度 3.40/1000カテーテル
 BSI頻度 0.96/1000カテーテル日数
298 O'Horo JC Crit Care Med 2014;42:1334.
Pubmed ID: 24413576

血流路感染源としてのA line
Systematic Review & Meta-Analysis
298 O'Horo JC Crit Care Med 2014;42:1334.
Pubmed ID: 24413576
鼡径のA lineは,橈骨動脈と比較してBSIの原因になりやすい.
RR 1.93;95%CI, 1.32-2.84;p=0.001

ご静聴ありがとうございました.

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