義大利學生簽證 Formulario Visto Nazionale-中文翻譯.pdf

1. Ambasciata d’Italia
FOTOGRAFIA
..........................
Domanda di visto Nazionale (D)
Modulo gratuito
1. Cognome / (x)
2. Cognome alla nascita (cognome/i precedente/i) / (x)
3. Nome/i / (x)
4. Data di nascita (giorno-mese-anno)
..............................
5. Luogo di nascita / ......................
6. Stato di nascita / ........................
7. Cittadinanza attuale
........................
Cittadinanza alla nascita, se diversa
........................
8. Sesso /........................:
Maschile/.................
Femminile/.................
9. Stato civile/.................:
Non coniugato/a/................. Coniugato/a/....................
Separato/a /.............. Divorziato/a /.....................
Vedovo/a /................
Altro (precisare) / ........(.........):………………………………………..
10. Per i minori: cognome, nome, indirizzo (se diverso da quello del richiedente) e cittadinanza del titolare della potestà
genitoriale/tutore legale/ ....................................................:
11. Numero d'identità nazionale, ove applicabile /....................................................
12. Tipo di documento/...............:
Passaporto ordinario / ..................... Passaporto diplomatico / ..........................
Passaporto di servizio / ......................... Passaporto ufficiale / ........................
Passaporto speciale / .............................................
Documento di viaggio di altro tipo (precisare) / .......................………………………………………..
13. Numero del documento di
viaggio / ..................
14. Data di rilascio................. 15. Valido fino al /..... 16. Rilasciato da/...............
17. Indirizzo del domicilio e indirizzo di posta elettronica del richiedente
......................................
Numero/i di telefono / ........................
18. Residenza in un paese diverso dal paese di cittadinanza attuale / ................................................
No/ ...
Sì. Titolo di soggiorno o equivalente/ ...........................................: ………………………….. n./ ....
………………………………………………….. Valido fino al/ ...........……………………………………………………..
19. Occupazione attuale / ................................................
20. Datore di lavoro, indirizzo e numero di telefono. Per gli studenti nome e indirizzo dell'istituto di insegnamento
................................................ ................................................ ................................................
21. Scopo del viaggio / ..... ...........................................
Ricongiungimento Familiare/Familiare al Seguito
Motivi Religiosi/............ Sport/........ Missione.................................... Diplomatico
Cure Mediche................................ Studio/................. Adozione Lavoro subordinato
Lavoro autonomo Di altro tipo (precisare)/.....................................…………………………….
...........................................
Spazio riservato
all'amministrazione
Data della domanda:
Numero della domanda di
visto:
Domanda presentata presso:
Ambasciata/Consolato
Centro comune
Fornitore di servizi
Intermediario commerciale
Altro
Nome:
Responsabile della pratica:
Nome di chi ha ricevuto la
pratica allo sportello:
Documenti giustificativi:
Documento di viaggio
Mezzi di sussistenza
Invito
Mezzi di trasporto
Assicurazione sanitaria di
viaggio
Altro
Decisione relativa al visto:
Rifiutato
Rifiutato per segnalazione
SIS non cancellabile.
Pratica Sospesa
Rilasciato
Tipo di visto:
D
Valido:
dal …………………………..
al…………………………….
Numero di ingressi:
1
2
Multipli
(x) Alle caselle da 1 a 3 le informazioni vanno inserite come indicate nel documento di viaggio.
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2. 22. Città di destinazione
...........................................
23. Eventuale Stato membro di primo ingresso
..........................................
24. Numero di ingressi richiesti/ ...............................:
Uno/...... Due/...... Multipli/.............
25. Durata del soggiorno. Indicare il
numero dei giorni (max. 365gg.) /
.......................................................:
26. Visti Schengen rilasciati negli ultimi tre anni / ......................... ........................:
No/...
Sì. Data/e di validità / .............. dal/....…………………………….. al /..……………………………….…
27. Impronte digitali rilevate in precedenza ai fini della presentazione di una domanda di visto Schengen
................................................ .................... . . .............................................:
No/... Sì/....Data, se nota/......................
…………………………………………………………………………….……
28. Numero del Nullaosta rilasciato ai fini del Ricongiungimento Familiare/Familiare al Se guito/Lavoro
Subordinato (solo ove richiesto dalla normativa disciplinante il tipo di visto rich iesto)/
...........................................................
Rilasciato dal SUI di /.......................................... ………………………………………….
29. Data di arrivo prevista nell'area Schengen
......................................................................
30. Data di partenza prevista dall'area Schengen (solo
per i visti aventi durata compresa tra i 91 ed i 364gg.)
..........................................................
31. Cognome e nome della persona che ha richiesto il ricongiungimento o del datore di lavoro. Altrimenti, nel caso
di visto per Adozione, Motivi religiosi, Cure Mediche, Sport, Studio, Missione: indirizzo di recapito in Italia.
...................................................................... .................................... .......... ......................................... .
Indirizzo e indirizzo di posta elettronica della o delle
persone che chiedono il ricongiungimento o del datore di
lavoro
................................................................................
Telefono e fax della o delle persone che chiedono il
ricongiungimento o del datore di
lavoro...............................................
32. Nome e indirizzo dell'impresa/organizzazione che invita
/.......................................................
Telefono e fax dell'impresa/organizzazione
.................................................................
Cognome, nome, indirizzo, telefono, fax e indirizzo di posta elettronica della persona di contatto presso l’impresa/
organizzazione / .......................................................................................................................................................
33. Le spese di viaggio e di soggiorno del richiedente sono a carico /.......................................................................:
del richiedente/ ..........................................
Mezzi di sussistenza/..........................................:
Contanti/ ..............................
Traveller's cheque/................................
Carte di credito/..................................
Alloggio prepagato/..........................
Trasporto prepagato/...............................
Altro (precisare)/....................:..................................
INDICAZIONE NON NECESSARIA NEL CASO DI VISTO
PER:
Ricongiungimento Familiare, Familiare al Seguito, Lavoro
Subordinato/Autonomo, Missione, Diplomatico, Adozione.
del promotore (ospite, impresa, organizzazione),
precisare/ ........................................................
:…………………………………………….
di cui alle caselle 31 o 32 / .......................
altro(precisare)/..........................:…………………
Mezzi di sussistenza/..............................:
Contanti/....................
Alloggio fornito/..................................
Tutte le spese coperte durante il soggiorno/
....................................................
Trasporto prepagato/.....................
Altro (precisare)/ ..........(..........):………………..
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3. 34. Dati anagrafici del familiare che è cittadino UE, SEE o CH / .........................................................................
Cognome / ................ Nome/i / ......................
Data di nascita / .................... Cittadinanza / ....................... Numero del documento di viaggio o
della carta d'identità
..............................................
35. Vincolo familiare con un cittadino UE, SEE o CH / ........................................................................:
coniuge/................ figlio/a / ........./..
altri discendenti diretti/............ ascendente a carico/.............................
36. Luogo e data / ................................ 37. Firma (per i minori, firma del titolare della potestà
genitoriale/tutore legale)/ .......... (............................................)
.............................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Sono a conoscenza del fatto che il rifiuto del visto non dà luogo al rimborso dei diritti prestasti per la trattazione della pratica
........................................................................... ...........................................................................................
Sono informato/a del fatto e accetto che la raccolta dei dati richiesti in questo modulo, la mia fotografia e, se del caso, la rilevazione delle mie
impronte digitali sono obbligatorie per l'esa me della domanda di visto e che i m iei dati anagrafici figuranti nel presente modulo di domanda di
visto, così come le mie impronte digitali e la mia fotografia, saranno comunicati alle competenti autorità italiane e trattati dalle stesse ai fini
dell'adozione di una decisione in merito alla mia domanda.
Tali dati, così com e i dati riguardanti la decisione relativa alla mia domanda o un'event uale decisione di annulla mento o revoc a di un visto
rilasciato, saranno inseriti e conse rvati nel sistema informatico della Rappresentanza diplomatico consolare e del Minis tero degli Affari Esteri.
Tali dati saranno accessibili alle autorità nazionali competenti per i visti. Inoltre, saranno accessibili alle autorità Schengen competenti ai fini dei
controlli sui visti alle frontiere es terne, alle autorità degli Stati membri competenti in materia di immigrazione e di a silo (ai fini della verifica
dell'adempimento delle condizioni di ingresso, soggiorno e residenza regolari nel territorio degli Stati membri e dell'identificazione delle persone
che non soddisfano, o non soddisfano più, que ste condizioni), alle autorità degli Stati membri competenti ai fini dell'es ame di una domanda di
asilo. A determinate condizioni, i dati sara nno anche accessibili alle autorità designat e degli Stati membri e a Europol ai fin i della prevenzione,
dell'individuazione e dell'investigazione di reati di terrorismo e altri reati gravi.
Sono informato/a del mio diritto di ottenere la notifica dei dati relativi alla mia persona registrati nel sistema informatico e del diritto di chiedere
che i dati inesatti relativi alla mia persona vengano rettificati e che quelli relativi alla mia persona trattati illecitamente vengano cancellati. Su mia
richiesta espressa, l'autorità che esamina la do manda mi informerà su co me esercitare il mio diritto a verificare i miei dati a nagrafici e a
rettificarli o sopprimerli, così come delle vie di ricorso previste a tale riguardo dalla legislazione nazionale.
L’autorità di controllo nazionale dei dati è il Garante per la Protezione dei Dati Personali (Piazza di Montecitorio 121, 00186 Roma).
Dichiaro che tutti i dati da m e forniti sono completi ed esatti. Sono consapevole ch e le dichiarazioni false comporteranno il respingimento della
mia domanda o l'annullamento del visto già concesso e comporteranno la richiesta di avvio di azioni giudiziarie da parte della Rappresentanza ai
sensi della legislazione dello Stato (articolo 331 c.p.p.).
La mera concessione del visto non dà diritto ad alcun tipo di risarcimento qualora io non soddisfi le condizioni previste dall'articolo 5, paragrafo 1
el Regolamento (UE) n. 562/2006 (Codice Frontiere Schengen) e dell’articolo 4 del D.Lgs. 286/98 e per tali motivi mi venga rifiutato l'ingresso.
d
.ANNOTAZIONI (riservato all’Ufficio)
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Luogo e data / ....................... Firma (per i minori, firma del titolare della potestà genitoriale/
tutore legale) / ..........................................................................................
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