Dokumen tersebut merupakan format penilaian untuk ujian komunikasi keperawatan yang terdiri dari lima bagian utama yaitu pra-interaksi, fase orientasi, fase kerja, fase terminasi, dan post-interaksi. Setiap bagian terdiri dari beberapa aspek yang dinilai dengan skala 1 sampai 4 beserta kolom keterangan.

1. FORMAT PENILAIAN
UJIAN KOMUNIKASI
KEPERAWATAN

2. NO ASPEK YG DINILAI 1 2 3 4 KET
I. PRAINTERAKSI
1. Identitas diri
2. Ideal diri
3. Norma dan nilai yang dianut
rkenalan
4. Kekuatan dan kelemahan
5. Perasaan saat ini dan cara
mengatasi
6. Antisipasi hal yang luar biasa
7. Kontrak (waktu, tempat dan topik)
8. Tujuan

3. NO ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4 KET
II FASE ORIENTASI
1. Salam terapeutik, perkeanalan
(pt 1)
2. Pembicaraan topik netral
3. Evaluasi validasi
4. Kontrak (waktu, tempat dan
topik)
5. Tujuan tindakan/ pembicaraan
6. Identifikasi respon klien
terhadap kehadiran perawat

4. NO ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4 KET
III FASE KERJA
1. Menanggapi pembicaraan
klien secara positif
2. Memotivasi klien lebih
terbuka terhadap interaksi
3. Menganalisa isi
pembicaraan klien dan
menyimpulkan
4. Menggunakan teknik
komunikasi terapeutik.

5. N0 ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4 KET
1. I FASE TERMINASI
V
1. Evaluasi Perasaan
klien
2. Evaluasi isi materi
3. Tindak lanjut
4. Kontrak yang akan
datang (topik, waktu

6. N ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4 KET
O
V POST INTERAKSI
1. Mengenal
perasaannya saat
interaksi (penyebab,
usaha mengatasi dan
hasilnya)
2. Menganalisa interaksi
yang telah
berlangsung