Dokumen tersebut berisi format penilaian keterampilan dalam memberikan terapi oksigen dan interpretasi EKG. Format penilaian terdiri dari beberapa aspek yang dinilai mulai dari tahap persiapan, pelaksanaan, hingga dokumentasi dengan skala penilaian 0-2 untuk setiap aspek.

1. FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN EKG
Asal Institusi :
Nama Anggota : 1.
2.
3.
No Aspek yang dinilai
Skor Bobot
(%)
Nilai
(%)0 1 2
A. PRE INTERAKSI (5)
1. Verifikasi order 2
2. Menyiapkan alat 2
3. Cuci tangan 1
B. ORIENTASI (15)
1. Salam dan menyebutkan nama 5
2. Menjelaskan tindakan 5
3. Jaga privacy 5
C. TAHAP KERJA (65)
1. Posisikan klien supinasi/ posisi fowler 2
2. Minta/ bantu klien melepaskan pakaian atas 2
3. Instruksikan klien untuk tetap berbaring, tidak
bergerak, batuk atau berbicara
3
4. Bersihkan tempat penyadapan dengan alcohol
kemudian diberi jelly
5
5. Pasang elektroda ekstermitas 10
6. Pasang elektroda precordial 15
7. Melakukan Rekam EKG 20
8. Lepas elektroda, bersihkan bekas jelly dengan
tissue
5
9. Tuliskan identitas pasien, tanggal, dan waktu
perekaman pada kertas hasil rekaman
3
D. TERMINASI (10)
1. Evaluasi perasaan dan evaluasi hasil 4
2. Kesimpulan kegiatan 3
3. Kontrak aktivitas berikutnya 3
E. DOKUMENTASI (5)
1. Lakukan pendokumentasian tindakan 5
TOTAL
Ket. Skor
0 = tidak dilaksanakan
1 = dilakukan tidak sempurna
2 = melakukan dengan sempurna
Nilai = jumlah nilai yang didapat X bobot
2 (jumlah skor tertinggi)
Makassar, ………………………..
Evaluator
(………………………………)

2. MATERI RESPONSI EKG
Intepretasi EKG :
No Aspek yang dinilai Keterangan
1 Irama
2 Frekuensi
3 Gelombang P
4 Interval PR
5 Komplek QRS
6 Segment ST
7 Gelombang T
8 Kesimpulan intepretasi
1. Irama
2. Frekuensi
3. Gelombang P
4. Interval PR
5. Komplek QRS
6. Segment ST
7. Gelombang T
8. Kesimpulan intepretasi

3. FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN TERAPI OKSIGEN
Asal Institusi :
Nama Anggota : 1.
2.
3.
No Aspek yang dinilai
Skor Bobot
(%)
Nilai
(%)0 1 2
A. PRE INTERAKSI (5)
1. Verifikasi order 2
2. Menyiapkan alat 2
3. Cuci tangan 1
B. ORIENTASI (20)
1. Memberi salam dan menyebutkan nama 5
2. Mengecek identitas pasien 5
3. Menjelaskan tindakan dan kontrak waktu 5
4. Menjaga privacy 5
C. TAHAP KERJA (60)
1. Isi gelas humidifier dengan water for irrigation
setinggi batas air
5
2. Buka pengatur aliran O2 antara tabung dan pressure
regulator dan cek fungsi flow meter
10
3. Hubungkan selang dan alirkan oksigen dengan
ketentuan :
a. Nasal kanul/ nasal prong = 1 – 6 L/m
b. Masker sederhana = 5 – 8 L/m
c. NRM/ RM = 8 – 12 L/m
20
4. Cek aliran oksigen atau isi reservoir dengan oksigen 10
5. Pasangkan dan fiksasi peralatan oksigen sesuai
posisi pasien
10
7. Evaluasi / tanyakan aliran oksigen ke pasien 5
D. TERMINASI (10)
1. Kesimpulan kegiatan 3
2. Evaluasi perasaan 3
3. Kontrak aktivitas berikutnya 3
4. Cuci tangan 1
E. DOKUMENTASI (5)
1. Lakukan pendokumentasian tindakan 5
TOTAL
Ket. Skor
0 = tidak dilaksanakan
1 = dilakukan tidak sempurna
2 = melakukan dengan sempurna
Nilai = jumlah nilai yang didapat X bobot
2 (jumlah skor tertinggi)
Makassar, ………………………..
Evaluator
(………………………………)