Pasien laki-laki berusia 47 tahun mengeluhkan nyeri kepala dan demam, dengan riwayat kejang saat dirawat. Pemeriksaan fisik menunjukkan kesadaran menurun dan beberapa tanda neurologis abnormal. Diagnosis sementara adalah nyeri kepala sekunder yang diduga encephalitis, dengan terapi yang meliputi cairan IV, paracetamol, dan antibiotik.

1. LAPORAN KASUS
ENCEPHALITIS
BY : dr. SITTI RAHMADITA
DOKTER INTERNSIP RSUD BUMI PANUA
Rabu, 24 Agustus 2022

2. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. RP
Jenis kelamin : Laki - Laki
Umur : 47 tahun
Alamat : Ds. Rejonegoro
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : WNI
No. RM : 0857**

3. 3
I . ANAMNESIS
 Keluhan Utama : Nyeri kepala
 Riwayat penyakit sekarang :
Pasien MRS dengan keluhan nyeri kepala sejak seminggu terakhir dan memberat sejak 2 hari
SMRS, Nyeri kepala dirasa pada seluruh bagian kepala, seperi tertindis beban berat dan menetap
intensitas nyeri muncul 7-10 kali setiap hari dengan durasi 5-10 menit setiap kali serangan. Penjalaran
nyeri tidak ada, nyeri kepala diperberat dengan aktivitas dan tidak membaik setelah istrahat. keluhan
disertai demam (+) hilang timbul sejak seminggu terakhir, waktu munculnya demam tidak menentu, disertai
kejang sebanyak 4 kali saat pasien masih dirawat di PKM Paguat. Durasi kejang > 15 menit, kejang pada
seluruh anggota tubuh, setelah kejang pasien tampak hanya tiduran. Batuk (-), sesak napas (-), Mual
muntah (-) Nyeri uluhati (+) BAK dan BAB tidak ada keluhan .

4. “
4
ANAMNESIS
 Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada riwayat trauma sebelumnya.
Tidak ada riwayat penurunan berat badan dalam waktu singkat. Riw. HT
disangkal. Riw. DM (+), namun jarang kontrol.
 Riwayat pengobatan : Dalam seminggu terakhir tidak ada penggunaan
obat dari dokter maupun yang di berikan di PKM. Pasien hanya membeli
obat anti nyeri (parasetamol dan asam mefenamat) yang dibeli sendiri
diapotik saat keluhan muncul.
 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : Tidak anggota keluarga inti yang
mengalami keluhan yang sama.

5. II. PEMERIKSAAN FISIK
Ku : sedang
Kes : Somnolen
GCS : E3V4M6
Tanda Vital ;
TD : 100/50 mmHg
Nadi : 80 kali/menit, kuat angkat, teratur, penuh.
Suhu : 38.7 C
Pernapasan : 22 Kali/menit
SPO2 : 94 %

6. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala :
Kalvarium : Normocephal, deformitas (-)
Wajah : Simetris
Mata : Hematom (-), anemis (-/-) Si (-/-)
Hidung : Sekret (+) min, Deviasi septum (-)
Mulut : Mukosa oral basah
Telinga : Sekret (+), darah (-) MT intak +/+
Leher :
JVP : 5+2 cmH2O
Karotis : Teraba Pulsasi teratur
Kel. Tiroid : Pembesaran (-)
Trakea : Letak ditangah
Kelenjar/benjolan : Tidak teraba

7. 7
Thoraks :
Paru
Inspeksi : Pergerakan napas simetris
Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris
Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi : Vesikuler +/+ , Ronkhi -/- , wheezing -/-
Jantung :
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus tidak teraba
Perkusi : Kardiomegali (-)
Auskultasi : Bunyi Jantung I & II reguler,
Murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Tampak datar
Auskultasi : Bising usus (+) 7 kali/menit
Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepatomegali
(-), Splenomegali (-)
Perkusi : Timpani diseluruh regio
abdomen
Genital Eksterna : Tidak Diperiksa
Ekstremitas : Akral hangat +/+, CRT <2 detik,
Edema -/-/-/-
Sendi & Otot : Atrofi, Hipootonus
Kolumna vertebrata : Dalam batas normal
PEMERIKSAAN FISIK

8. 8
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS :
TANDA PERANGSANGAN MENINGEAL :
Kaku Kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Kernig sign : -/-
TANDA PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL
Sakit kepala : (+)
Penglihatan Kabur : (-)
Bradikardia : (-)
Papiledema : (-)

9.  N.III – IV – VI (Ka/Ki)
• Kedudukan bola mata : Simetris
• Ptosis : +/- OD
• Eks/Enoftalmus : -/-
• Diplopia : -/-
 Gerakan Bola Mata :
• Lateral : Baik/Baik
• Medial : Baik/Baik
• Atas : Baik/Baik
• Bawah : Baik/Baik
 Pupil :
• RCL : +/+
• RCTL : +/+
• Refleks Akomodasi : Dalam
Batas Normal
 N.I kanan/kiri : +/+
 N. II (ka/ki) :
• Axis visus : Dalam batas normal
• Lihat warna : Dalam batas normal
• Kampus visus : Dalam
batas normal
• Funduskopi :
 Warna Papil : Jingga
 Pembuluh drh : Dalam batas
normal
 Batas papil : Tegas
PEMERIKSAAN SARAF KRANIAL :

10. 10
 N.V kanan/kiri
 MOTORIK
• Membuka Mulur : (+)
• Menggerakkan rahang : - /Normal
• Menggigit/mengunyah : - /Normal
 SENSORIK
• Oftalmikus : -/+
• Maksilaris : -/+
• Mandibularis : - /+
 Refleks Kornea : Tidak dilakukan
 Refleks Maseter : Tidak dilakukan
 N.VII kanan/kiri
• Raut wajah : Simetris (-)
• Kerutan dahi : -/+
• Tutup mata rapat2 : -/+
• Kembungkan pipi : -/+
• Memperlihatkan gigi : -/+
• Mencucurkan bibir : -/+
• Rasa kecap 2/3depan : Tdk dilakukan
PEMERIKSAAN SARAF KRANIAL :

11. 11
 N.VIII (kanan/kiri)
 N. VESTIBULARIS
• Nistagmus : tdk dilakukan
• Vertigo : -/-
• Keseimbangan : tdk dilakukan
 N. KOKLEARIS
• Tinitus : -/-
• Gesekan jari : -/-
• Tes Schwabach : +/+
• Tes Rinne : +/+
• Tes Weber : Tidak ada
lateralisasi
 N.IX – X (kanan/kiri)
• Suara (Afoni/Disfoni/normal) : Normal
• Menelan : Baik
• Batuk : Baik
• Refleks Faring : tdk dilakukan
• Arkus Faring
 Istirahat : Simetris,
Uvula ditengah
 Fonasi : Simetris, Uvula
PEMERIKSAAN SARAF KRANIAL :

12. 12
PEMERIKSAAN SARAF KRANIAL :
 N. XI (Kanan/Kiri)
• Menoleh (M.Sternocleidomastoideus) : +/+
• Angkat Bahu (M. Trapezeius) : (+)
 N. XII (Kanan/Kiri)
 Disartria : Tidak ada
 Posisi Lidah : Terletak ditengah
 Gerak Lidah kekanan & kekiri : Normal
 Fasikulasi : -
 Artrofi : +

13. 13
PEMERIKSAAN MOTORIK
Kekuatan (Kanan/Kiri)
 LENGAN ATAS
• Antefleksi : ↓ /5
• Retrofleksi : ↓ /5
• Abduksi : ↓ /5
• Adduksi : ↓ /5
 LENGAN BAWAH
• Fleksi : ↓/5
• Ekstensi : ↓/5
Kekuatan (Kanan/Kiri)
 Tungkai Atas
• Antefleksi : ↓ /5
• Retrofleksi : ↓ /5
• Abduksi : ↓ /5
• Adduksi : ↓ /5
 Tungkai Bawah
• Fleksi : ↓ /5
• Ekstensi : ↓ /5

14. 14
REFLEKS FISIOLOGIS REFLEKS PATOLOGIS
 Biseps : ↓ /++
 Triseps : ↓ /++
 Lutut : ↓ /++
 Tumit : ↓ /++
 Hoffman Trommer : -/-
 Babinski : -/-
 Chaddock : -/-
 Oppenheim : -/-
 Gordon : -/-
 Schaeffer : -/-

15. 15
KLONUS
 Lutut : +/+
 Tumit : ++
TONUS (Kanan / Kiri )
 LENGAN
• Istrahat : Hipo / Normo
• Gerakan pasif : Spastisitas – Rigiditas
-
 TUNGKAI
• Istrahat : Hipo / Normo
• Gerakan pasif : Spastisitas – Rigiditas
-
TROFIK :
 Lengan : Atrofi (+)
 Tungkai : Atrofi (+)

16. 16
KOORDINASI & FUNGSI SEREBELAR
DINAMIS
Telunjuk-telunjuk : Tidak dilakukan
Telunjuk hidung : Tidak dilakukan
Tumit - Lutut : Tidak dilakukan
STATIS
Duduk : Tidak dilakukan
Berdiri : Tidak dilakukan
Intention tremor : Tidak dilakukan
Disdiadokinesia : Tidak dilakukan
Rebound Phenomenon : Tidak dilakukan

17. Sensibilitas (kanan / kiri )
Permukaan (Raba, Suhu, Nyeri) :
 Lengan : Tidak dilakukan
 Tungkai : Tidak dilakukan
 Tubuh : Tidak dilakukan
Sistem Otonom
 Miksi : Tidak dilakukan
 Defekasi : Tidak dilakukan
 Sekresi keringat : Tidak dilakukan
FUNGSI LUHUR
 Afasia Motorik : (-)
 Afasia sensorik : (-)
 Daya ingat menghitung : Menurun
 Sekresi keringat : (+)
Tanda-Tanda Regresi :
 Refleks Glabela : Tidak dilakuka
 Refleks mencucur (snout) : Tidak dilakuka
 Refleks Genggam : (-)

18. IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
NAMA TEST HASIL NILAI NORMAL
WBC 7.4 rb/uL 5.5 – 15.5
RBC 4.7 Juta/uL 3.90 – 5.50
HB 14.6 gr/dl 11.3 – 14.1
HCT 40 % 3 – 41
TROMBOSIT 117 ribu/uL 150 – 450
Kolestrol Total 206 mg/dl < 220
HDL 49 mg/dl >45
LDL 87 mg/dl < 160
TRIGLISERIDA 350* mg/dl < 150
UREUM 29 mg/dl < 50
CREATININ 0.5 mg/dl < 1.2

19. IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
NAMA TEST HASIL NILAI NORMAL
SGOT 53 U/L < 37
SGPT 77 U/L < 42
GDS 346 mg/dl
ELEKTROLIT
Na 128 mmol/I 135 – 154
K 2.8 mmol/I 3.5 – 5.5
Cl 92 mmol/I 98 – 108
CALCIUM 1.0 mmol/I 1.1 – 1.35

20. 20
RESUME :
Laki-laki, 47 tahun MRS dengan keluhan nyeri kepala sejak ± 1 minggu dan memberat 2 hari
terakhir SMRS, Nyeri kepala dirasa pada seluruh bagian kepala, seperi tertusuk-tusuk dan menetap
intensitas nyeri muncul 7-10 kali setiap hari dengan durasi 5-10 menit setiap kali serangan.
Penjalaran nyeri tidak ada, nyeri kepala diperberat dengan aktivitas dan tidak membaik setelah
istrahat, Keluhan disertai demam (+) hilang timbul seminggu terakhir, waktu munculnya demam tidak
menentu, disertai kejang sebanyak 4 kali saat pasien masih dirawat di PKM Paguat. Durasi kejang >
15 menit, kejang bersifat focal pada ekstremitas atas dextra dan sinistra, setelah kejang pasien
tampak hanya tiduran, batuk (-), sesak napas (-), Mual muntah (-) Nyeri uluhati (+) BAK dan BAB
tidak ada keluhan .

21. 21
RESUME :
Pada pemeriksaan fisik didapatkan ku : sedang, kesadaran somnolen, GCS 13 (E3V4M6),
tanda vital TD : 100/50 mmHg, Nadi 80 kali/mnt, suhu : 38.7 C, Pernapasan 22 kali/mnt,
Spo2 94%. Pada pemeriksaan nervus kranialis didapatkan :N III Ptosis (occuli Dextra),
parese nervus VII Dextra, pemeriksaan m otorik didapatkan Tonus otot menurun pada
bagian dextra. Refleks fisiologi menurun, serta atrofi otot.

22. V. DIAGNOSIS :
Nyeri kepala sekunder ec. Suspek Encephalitis + DM Tipe 2 + Simptomatik Seizzure
VI. DIAGNOSA BANDING
• EPILEPSI
• STROKE HEMORAGIK

23. 23
VII TERAPI : IGD
 IVFD Nacl 0.9% 20 tpm
 Paracetamol drips 500 mg/8 jam/ iv
 Konsul Spesialis Neuro
Terapi dr. M. Bahtiar Fandi Sp.N
• IVFD Nacl 3% Guyur 150cc lanjut 0.9% 500cc /
6 jam
 Inj. Dexamethasone Loading 2 ampul dan 6 jam
kemudian 4x1 amp
 Inj. Pantoprazole 1 vial /12 jam
 Inj. Ceftriaxone 2 gr /12 jam
 Pasang O2 3-5 Lpm via nasal canul (target
saturasi minimal 92%)
 Fenitoin 100 mg 2 amp/8jam (1 kali masukkan
fenitoindalam Nacl 0.9% 100cc yang dihabiskan
dalam 25 menit.

24. 24
VIII. ANJURAN
MRI kepala
IX. PROGNOSIS :
• Quo Ad Vitam : Dubia ad bonam
• Quo Ad Fuctionam : Dubia ad Malam
• Quo Ad Sanationam : Dubia ad Malam

25. TERIM
A
KASIH!
Any questions?
25