Download to read offline
F. bleeker
- 1. QSTSafe Skies • Opgerichtin 2001 • Ervaring als consultants / incidentonderzoekers / trainers binnen luchtvaartmaatschapijen, onderhoudorganisaties en overheden. • Begonnen in de Zorg in 2006 • Advisering en training t.a.v. Safety Management Systemen • Training Team Resource Management (TRM of CRM) – IC, OK, SEH, – MCA, MCH, RdGG, Gelre, Gelderse vallei, WFG, SFG, ASZ, OZR. Refaja, SKB, Masterclass TN
- 2. Waarom CRM inde luchtvaart? Masterclass TN
- 3. Vliegtuigongeval TRM TTT Vumc
- 4. Slecht weer TRM TTT Vumc
- 5. Luchtvaart 30 jaargeleden, ‘een crew’, Eerste officier Functioneerde: Kapitein • Sociale communicatie • Sterk vanuit Functie • Eigen taken Boordwerktuig- • Hiërarchie Navigator kundige • Blame cultuur • Focus Technische vaardigheden Masterclass TN
- 6. Luchtvaart 30 jaargeleden; ‘men functioneerde als in Cocons’ Eerste officier Kapitein Boordwerktuig- Navigator kundige Masterclass TN
- 7. Vervolg in deluchtvaart • Vergroting van technische vaardigheden had geen effect meer • Men ging training geven op het gebied van Menselijk falen • Men paste de manier van werken aan • Rond 1985 werden er teamtrainingen ontwikkeld • In de simulatortraining kwam er meer nadruk te liggen op het werken als team • Bemanningen worden nu ook beoordeeld op hun vaardigheden om te werken als een team Masterclass TN
- 8. Introductie van TRM Masterclass TN
- 9. Bewustzijn van risico’s 1 Masterclass TN
- 10. Teamwork 2 Masterclass TN
- 11. Communicatie Masterclass TN
- 12. Leiding/regie Masterclass TN
- 13. Dreigingen nemen toe! • Zorg wordt (te) complex; • Productie-eisen nemen toe; • Gebrek aan gekwalificeerd personeel; • Veiligheidseisen vanuit de maatschappij nemen toe; • Medische technieken gecompliceerder/meer variatie; • Specialisatie, meer medische professionals bezig met een enkele patiënt; • Gebrek aan standaardisatie; • Veel procesfouten; • Gebrek aan informatie/verkeerde informatie • …… Masterclass TN
- 14. Uitvoering van zorg Masterclass TN
- 15. Uitvoering van zorg Masterclass TN
- 16. Uitvoering van zorg Masterclass TN
- 17. Optimaal functionerend team • Men spreekt elkaar aan op gedrag; • Fouten / vergissingen worden herkend; • Teamleden voorkomen fouten bij een ander; • Gestandaardiseerde communicatie; • Herhaling of terugkoppeling in communicatie; • Het team heeft een gezamenlijke doelstelling; • Ieder teamlid heeft optimaal situatiebewustzijn; • Een teamlid heeft regie, er is sprake van leiderschap; • Leiderschap motiveert teamleden; • Leiderschap zorgt voor evaluaties en verbeteringen; • Men stapt uit de eigen cocon ! • …… Masterclass TN
- 18. Dit vraagt om een Grote verandering Overwinnen van angst Masterclass TN
- 19. Wat kan veranderingopleveren: Weerstand Weerstand Tegenstelling Teamwork Verwijdering Werkplezier Verlies energie Effectiviteit Teleurstelling Klanttevredenheid Frustraties Hogere Kwaliteit Geen kwaliteit Lagere kosten Kosten Voorkomen onveiligheid Masterclass TN
- 20. Proces of Structuur Cultuur Masterclass TN
- 21. Golden rule nr.1 Structuur en cultuur veranderen gaat (moet) hand in hand Masterclass TN
- 22. Golden rule nr.2 Laat professionals zelf hun werk aanpassen of betrek ze er sterk bij; doe het niet voor ze. Masterclass TN
- 23. Golden rule nr.3 Gedoe komt er toch! Masterclass TN
- 24. Interventies 1 (voorbeeld) • Instellen van een ‘Leidende coalitie’ • Vaststellen ‘stip op de horizon’ • Uitdragen, feedback en discussie over de ‘stip’ • Kennis overdracht (TRM training) • Uitwerking verandering van werk door werkvloer • Procesinterventie gecombineerd met cultuurinterventie Bijvoorbeeld; briefing aan begin van de dag, video opnamen van eerste briefings en bespreking video in team. • Leidende coalitie bepaald tempo en onderwerpen • Condities waarin deze werkwijze gedijt zijn: ondersteuning door strategie organisatie, tijd, brandend platform, leiderschap, .. Masterclass TN
- 25. Interventies 2 (voorbeeld) •Samenstellen van 2 multidisciplinaire pilot teams • Een dagdeel theoretische training • Filmen op de OK en feedback geven • Teams werken minimaal 1 dagdeel per week samen • Teams stellen speerpunten in teamwork vast • Verbeteren deze continu • Resultaten; sneller werken, meer werkplezier, minder problemen, … • Andere medewerkers raken besmet met TRM virus • Uitrol naar de rest van OK door: (kortere) trainingen, filmen en feedback • Train the Trainer Masterclass TN
- 26. Belangrijkste problemen • Gebrek aan leiderschap op de werkplek • Men blijft bezig met brandjes blussen • Groupthink • Grote verschillen in doelstellingen • Gebrek aan investeringen • Onvoldoende gedefinieerde ‘stip op de horizon’ Masterclass TN
- 27.