1. Bijzonder Resistente Micro-organismen (BRMO):
definitie, maatregelen in het ziekenhuis en nieuwe
ontwikkelingen
Dr. Bram Diederen, arts-microbioloog
Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Haarlem
Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk
2. • Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Haarlem
• Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk
• Lid adviesraad Werkgroep Infectiepreventie (WIP)
namens NVMM
• Voorbereidende werkgroep laboratorium detectie BRMO
van de NVMM
3. Inhoud
• Inleiding: een uitbraak met een BRMO
• Wat is een BRMO?
• Belangrijke ontwikkelingen: ESBL en
carbapenemases
• Belang van implementatie richtlijn screening en
detectie BRMO
5. Inleiding: een uitbraak op een
brandwondencentrum en IC
• Februari 2011
• In korte tijd twee patienten gekoloniseerd op BWC met
een bijzonder resistente (MR) Pseudomonas aeruginosa
• Voor alle (!!) antibiotica ongevoelig, behalve colistine
• Later ook patient op ICU besmet
• Twee patienten ontwikkelen bloedbaaninfectie
6.
7. Pseudomonas aeruginosa
Piperacilline/Tazobactam R (128)
Ceftazidim R (>= 64)
Cefotaxim R (>= 64)
Imipenem R (>= 16)
Meropenem R (16)
Gentamicine R (>= 16)
Tobramycine R (>= 16)
Ciprofloxacin R (>= 4)
8. Is er sprake van een uitbraak?
• Epidemische verheffing: als bij meerdere (>1) patiënten op een afdeling of
meerdere afdelingen dezelfde bijzonder resistente stam is geïsoleerd.
• Alle stammen die imipenem, meronem ceftazidime, gentamicine en
ciprofloxacine ongevoelig (R) zijn.
2010 en 2011
Brandwondencentrum of Intensive care
AFLP-analyse uitgevoerd
• Doel: onderlinge verwantschap bepalen
• Genetisch identiek
• VIM-gen (Verona integron metallo-ß-lactamase=carbapenemase).
• We hebben te maken met een uitbraak van een multiresistente
Pseudomonas op basis van een carbapenemase gen
9. Pearson correlation (Opt:5.00%) [0.0%-100.0%]
fAFLP MseI/EcoRI 321-793 fAFLP MseI/EcoRI 321-793 Pseudomonas
Pseudomonas
10
60 80 0
3844
. Patient A VIM neg
3857
. PatientB VIM neg
3847
. Patient C VIM neg
3852
. Patient D VIM neg
3855
. Patient E VIM neg
3856
. Patient E VIM neg
244
.
3850
. Patient F VIM
3865
. PatientG VIM
3843
. Patient A VIM
3860
. Patient H VIM
3861
. Patient H VIM
3845
. Patient I VIM
3853
. Patient J VIM
3846
. Patient J VIM
3849
. Patient H VIM
3848
. Patient K VIM
3859
. Patient L VIM
3854
. PatientM VIM
3862
. PatientM VIM
3864
. PatientG VIM
3858
. Patient N VIM
3851
. Patient O VIM neg
3863
. Patient O VIM neg
2200
.
919
.
Figure: Dendrogram of MBL-PA isolates based on Amplified Fragment Length Polymorphism
(AFLP) results. VIM positive isolates have indistinguishable AFLP patterns. Strains 244, 919 and
2200: control strains.
10. Actie
• Instellen van een beleidsteam
• Arts-microbioloog, ziekenhuishygienisten,
branwondenarts, intensivist, management IC en
BWC, afgevaardigde namens RVB
• Doel: gestructureerde, breed gedragen acties,
communicatie eigen afdeling en collegae,
regelmatig verslag naar RVB en Inspectie
• Regelmatig overleg (wekelijks)
11. Besluiten
• Patienten in strikte isolatie
• Waarschuwen ziekenhuizen bij overname
• Melding Inspectie
• Risico analyse
• Epidemiologisch onderzoek
• Typeringsonderzoek
• Omgevingskweken
• Contactonderzoek patienten en personeel
• Case-control studie
12. Epidemiologie
• Casusdefinitie: patiënten gekoloniseerd of geïnfecteerd
met P. aeruginosa stammen die imipenem, meronem
ceftazidime, gentamicine en ciprofloxacine ongevoelig
(R) zijn.
• 2006-2011: 22 patienten, 14 patiënten op het BWC en 7
patiënten op de ICU.
• Opvallend: al heel lang aanwezig!
• Onopgemerkt door afwezigheid van clustering in tijd en
plaats
13. Number of patients Number of patients
fe fe
0
1
2
3
4
b
0
1
2
se 06 se b 0
pt pt 6
ok 0 6 ok 0 6
t t
no 07 no 07
v v
de 07
de 07
c c
ja 07 ja 07
n n
fe 08 fe 08
b b
m 08 m 08
rt rt
ap 0 8 ap 0 8
r m r 08
m 08 ei
ei
ju 08 ju 08
ni ni
ju 08 ju 08
li l
au 08 au i 08
g se g 0
se 0 8 pt 8
pt
ok 0 8
ok 0 8
t t
no 08
no 08
v v
de 08
de 08
c c
ja 08
ja 08
n n
fe 09
fe 09
b b
m 09
m 09 rt
rt ap 0 9
ap 0 9
r m r 09
m 09 ei
ei ju 09
ju 09 ni
ni
0 ju 09
ju 9 l
period
li
period
09 au i 09
au
se g 0
se g 0 9 pt 9
pt
ok 0 9
ok 0 9 t
t no 09
ICU patients infected with MBL-PA
no 09
BC patients infected with MBL-PA
v de v 09
de 09 c
c ja 09
ja 09 n
n fe 10
fe 10 b
b m 10
m 10 rt
rt ap 1 0
ap 1 0 r
r m 10
m 10 ei
ei ju 10
ju 10 ni
ni ju 10
Epidemiologie
1 l
ju 0
li au i 10
au 10
g se g 1
se 1 0 pt 0
pt ok 1 0
ok 1 0 t
t no 10
no 10 v
v de 10
de 10 c
c ja 10
ja 10 n
n fe 11
fe 11 b
b m 11
11 rt
11
14. Contact en omgevingsonderzoek
Contactkweken patienten en personeel negatief
• In totaal 42 omgevingskweken afgenomen inclusief
alle wasputjes ICU en BC
• Isolatiekamers hebben twee wasbakken: 1 in de sluis
en 1 in de kamer
• Genetisch identieke MR Pseudomonas werd
geisoleerd uit afvoerputje isolatiekamers ICU box 1 en
BC box 4
15. Case control studie
• Observationele studie waar men een groep met een bepaalde conditie (de
‘cases’) vergelijkt met een vergelijkbare groep zonder diezelfde conditie (de
‘controls’).
• Case definitie: brandwondpatient (niet kind) gekoloniseerd met MR
Pseudomonas, opgenomen op BWC in 2010 – 2011. Controles:
brandwondpatient (niet kind) gekoloniseerd met Pseudomonas niet MR,
opgenomen op BWC in 2010 – 2011. Ditzelfde is gedaan voor ICU
patiënten
• Te scoren risicofactoren: met name letten op plaats, (contact met)
personen, hulpmiddelen.
• Factoren: age; gender; hospital admission dates; Apache score (or similar) at the
time of admission; attending specialty (intensivisten versus brandwondartsen); wards
attended by the patient before and after admission; rooms/boxes attended during the
admission; rooms/boxes attended at time of colonization with MR Pseudomonas;
mortality at end of the admission; number of days of artificial ventilation; presence of
urinary catheter, artery catheter and central venous catheter; presence of drains; burn
wound surface; surgery during hospital admission (yes/no); number of surgery (n=);
OR numbers; operating team; antibiotic use; date of first MR-Pseudomonas positive
culture; MRKP-positive culture sites.
16. • Risicofactoren: een verblijf op Box 4 van het
BWC (OR 6) en verblijf op Box 1 van de ICU
(OR 75).
• Met andere woorden: als een patiënt wordt
opgenomen op Box 1 van de ICU en
gekoloniseerd raakt met een Pseudomonas, is
de kans dat dit de multiresistente stam betreft 75
keer zo groot
17. Belangrijkste interventies
• Hygiënemaatregelen op juiste manier
aanleren aan alle medewerkers en bij
indiensttreding van nieuwe medewerkers.
• De wasbakken op het BWC worden sinds
maart 2011 gespoeld met glorix
• Bouwkundige aanpassingen: wasbakken
vervangen
• Geen nieuwe patienten
19. Definitie (1)
Micro-organisme dat:
- potentieel ziekmakend is
- een resistentiepatroon heeft die een empirische,
blinde behandeling onmogelijk maakt
- zich makkelijk kan verspreiden naar andere patienten
indien geen additionele preventieve maatregelen
genomen worden
26. Voorkomen van verspreiding
• Algemene voorzorgsmaatregelen in de zorg
(basishygiene)
• Isoleren van BRMO positieve patienten, BRMO
verdachte patienten
• Het aantonen van BRMO in het laboratorium
27. Werkgroep Infectiepreventie
• Opgericht in 1981
• Relevante beroepsgroepen vertegenwoordigd
• Vanaf 1992 erkend als beroepsstandaard
• Toetsingskader Inspectie
• Beschrijft minimale voorzorgsmaatregelen
• BRMO richtlijn sinds 2005
• Concept revisie maart 2012
28. Drie hoofdgroepen
• Grampositieve BRMO:
vb S. pneumoniae, Enterococcus faecium
• Enterobacteriaceae BRMO
vb: E. coli, Klebsiella, Enterobacter
• Non fermentors BRMO
Pseudomonas, Acinetobacter
29. Definitie (2)
• BRMO afhankelijk van type bacterie en de antibiotica
waartegen de bacterie resistent is
• Drie categorieen:
A. Resistentie is indicatie voor isolatie van de patiënt
B. Combinatie van resistentie voor antibiotica uit tenminste
twee van de aangeduide antibioticagroepen of middelen
is indicatie voor isolatie van de patiënt
C. Combinatie van resistentie voor antibiotica uit tenminste
drie van de aangeduide antibioticagroepen of middelen
is indicatie voor isolatie van de patiënt
34. Escherichia coli, ESBL positief
• Amoxicilline R
• Piperacilline R
• Amox./Clavulaanzuur R
• Piperacilline/Tazobactam R
• Cefuroxime R
• Cefotaxim R
• Imipenem S
• Meropenem S
• Gentamicine R
• Tobramycine R
35. Isolatie van patienten
• Isolatievorm afhankelijk van het type
micro-organisme en het al dan niet
aanwezig zijn van een uitbraaksituatie
• Bij uitbraak wordt isolatie “opgeschaald”
36.
37. Surveillance/screening
Bij opname in ziekenhuis van:
• Patiënt < 2 maanden en > 24 uur in buitenlands ziekenhuis
verpleegd
• Patiënt uit ander Nederlands ziekenhuis met BRMO-epidemie
• Patiënten die in verleden positief waren
Patiënt in contactisolatie verplegen
41. Trend ESBL producerende E. coli stammen
in regio Kennemerland
% ESBL producerende stammen
5,0
4,5
4,0
3,5
Eerste lijn
3,0
2,5
2,0 Tweede lijn
1,5
1,0
0,5
0,0
2005 2006 2007 2008 2009
C. Malipaard, E. IJzerman, M. van der Aar, S.M. Euser, B.M.W. Diederen. A parallel increase of
Extended Spectrum beta-lactamase producing Enterobacteriaceae in the hospital and outpatient
setting in the Haarlem region, The Netherlands. J Hosp Infect. 2010; 76: S72.
42.
43.
44.
45. Reizen
307 reizigers gescreend voor vertrek
Landen buiten Europa
33 (7%) bleek al drager van een ESBL (exclusie)
107 (35%) bij terugkomst gekoloniseerd met ESBL
Escherichia coli (n=100), Klebsiella pneumoniae (n=4), beide (n=2), of
Enterobacter cloacae (n=1)
India (n=16) was associated with the highest risk factor for the acquisition of
ESBLs (OR 8.4).
Posttravel ESBL colonization: 42% for Asia (India excluded), 26% for Africa,
25% for the Middle-East and 17% for Soutern/Middle America. Staying in
budget hotels showed a positive trend for acquiring ESBLs.
High acquisition rates of ESBL-producing Enterobacteriaceae among Dutch travellers.
22nd European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID)
2012, Paltansing et al.
46.
47. “Plofkip”
Beide 6 weken oud
- Na gemiddeld 42 dagen 'slachtrijp‘
- Beszettingsgraad: 20 kippen per m2 (Europese richtlijn)
- Groeit letterlijk dood (“plof!”)
- Voordat ei uitkomt, eerste gift ceftiofur (3e gen
cefalosporine, Canada)
50. Hoe vaak vind je ESBL op
pluimveebedrijven?
• 26 pluimveebedrijven, bijna slachtrijpe kippen
• Cloaca swabs, 41 dieren per bedrijf
• Ook 18 boeren getest
• Alle bedrijven ESBL positief, prevalentie >80%
• 6 boeren positief (33%)
• Enorm reservoir aan ESBLs in de pluimveehouderij
Dierikx et al. Prevalence of ESBL producing E coli on broiler farms in the Netherlands. Ned
Tijdschr Med MIcrobiol 2010; 18: supplement.
51. Hoe vaak vind je ESBL afkomstig van
kippen bij patienten?
• 20-40% van alle Nederlandse ESBLs bij
patienten zijn afkomstig van kippen
• 95% van het kippenvlees is besmet
Dutch patients, retail chicken meat and poultry share the same ESBL genes,
plasmids and strains. Clin Microbiol Infect. 2011 Jun
52. • Infecties door aantal BRMO’s:
Alle vier een associatie met
intensieve veehouderij
– Vancomycine Resistente Enterokokken (VRE)
Zelfde patroon:
– Cipro resistente Campylobacter jejuni
Ziekenhuisinfecties die zich verplaatsen vanuit
– Methicilline Resistente bevolking
de dierhouderij naar de Staphylococcus aureus
(LA-MRSA)
– Extended Spectrum Beta-Lactamases (ESBL)
62. Kweekresultaat: 1: Escherichia coli > 10^5 cfu/ml
Antibiogram: 1
Amoxicilline S (<= 2)
Piperacilline S (<= 4)
Amox./Clavulaanzuur S (<= 2)
Piperacilline/Tazobactam@ S (<= 4)
Cefuroxime S (2)
Gentamicine S (<= 1)
Norfloxacin S (<= 0.5)
Ciprofloxacin S (<= 0.25)
63. Het falen van breekpunten en de
komst van “interpretive reading”
64. Het falen van breekpunten en de
komst van “interpretive reading”
• Een breekpunt heeft een klinisch microbiologisch
doel: voorspellen dat een stam wel of niet zal reageren
met een bepaald antibioticum
• Een breekpunt heeft niet tot doel het opsporen van
resistentiemechanismen
• Veel resistente stammen zijn in vitro gevoelig terwijl ze in
vivo ineffectief zijn
• Voorbeeld: ESBL en carbapenemase
67. Op basis van breekpunten:
Klebsiella pneumoniae
Amoxicilline R (>32)
Amox./Clavulaanzuur R (>32)
Cefuroxime R (>64)
Ceftazidim S (2)
Cefotaxim S (2)
Gentamicine I (8)
Ciprofloxacin S (<= 0.25)
Co-trimoxazol S (<= 20)
Imipenem S (0.5)
Meropenem S (1)
68.
69.
70.
71.
72. Een dag later…
• Confirmatietest ESBL positief
• Confirmatietest Carbapenemase positief
• OXA-48 positief
74. Vragen aan de arts-microbioloog
• “Heeft u de recente richtlijn van de NVMM voor
screening en confirmatie van ESBL en
carbapenemases al geimplementeerd”?
75. Vragen aan de arts-microbioloog
• “Heeft u de recente richtlijn van de NVMM voor
screening en confirmatie van ESBL en
carbapenemases al geimplementeerd”?
• Zonder deze richtlijnen zullen BRMOs gemist
worden waardoor verspreiding plaats kan hebben
zonder dat dit wordt opgemerkt!
• Kan alleen op de juiste manier worden
geimplementeerd als algorithmes
geautomatiseerd worden
