SlideShare a Scribd company logo
1
Joar Øveraas Halvorsen, cand.psychol., Ph.D.
1
Postdoktor, Spesialpoliklinikk for traumer og PTSD, Nidaros DPS, St. Olavs Hospital
2
Psykolog, krise- og korttidspoliklinikken, Nidaros DPS, St. Olavs Hospital
Psykiatriveka 2018
16.03.2018
Et kritisk blikk på psykoterapiforskningen:
En kortfattet og selektert litteraturgjennomgang
@joarhalvorsen
2
Sentrale spørsmål i psykoterapiforskning
• Virker psykoterapi?
• Hvis så, hvor godt virker psykoterapi?
• Hvis så, for hvem virker psykoterapi?
• Hvis så, hvordan/hvorfor virker psykoterapi?
• En selektert litteraturgjennomgang på problemstillinger og studier jeg mener er særlig
interessante/relevante
@joarhalvorsen
3
Virker psykoterapi?
• De fleste vil i dag enes om at psykoterapi er effektivt
– Wampold (2001); Cohen’s d = 0.80 (tilsvarer NNT ≈ 2)
• «(…) we know for sure [that] psychotherapy is remarkably effective» (Wampold & Imel, n.d.)
– Lambert (2013); Cohen’s d = 0.60 (tilsvarer NNT ≈ 3)
• Men fremdeles betydelig usikkerhet rundt effektestimatet av psykoterapi grunnet en
rekke potensielle feilkilder (min påstand)
@joarhalvorsen
4
Virker psykoterapi?
• An umbrella review of meta-analyses of psychotherapy RCTs (Dragioti et al., 2017)
– Identifiserte 247 meta-analyser som inkluderte 5157 RCTer
– 196 (79%) rapporterte statistisk signifikante effekter (p≤0.05) til fordel psykoterapi
– Kun 16 av 247 (7%) meta-analyser gav «overbevisende evidens» for at psykoterapi har effekt
• p ≤ 0.000001 basert på en random-effects meta-analyse
• Mer enn 1000 deltakere
• Lav eller moderat heterogenitet mellom studiene (I2
< 50%)
• 95% prediksjonsintervall som ekskluderte null
• Ingen indikasjon på small-study effects eller overdrevent antall statistisk signifikante funn
@joarhalvorsen
5
Hvor godt virker psykoterapi?
• Cuijpers et al. (2010)
– 115 RCTer på psykoterapi for depresjon
– Åtte kvalitetskriterier
(1) Deltakere tilfredsstilte diagnostiske kriterier til depresjon; (2) behandlingsmanual; (3) behandlerne
fikk trening i manualen; (4) kontrollerte behandlingsintegritet; (5) intention to treat analyser; (6) N ≥
50; (7) randomisering gjennomført av uavhengig tredjepart; (8) utredere blinde for
behandlingsbetingelse
– Kun 11 studier møtte alle åtte kvalitetskriteriene
•Alle studiene; SMD = 0.68
•104 som ikke møtte alle kvalitetskriteriene; SMD = 0.75
•11 kvalitetsstudiene; SMD = 0.22
– Kontrollert for kontrollbetingelse
•Studier som ikke møtte alle kvalitetskriteriene; SMD = 0.51
•Kvalitetsstudiene; SMD = 0.22
@joarhalvorsen
6
Hvor godt virker psykoterapi?
• Med få unntak finner meta-analyser som evaluerer metodisk kvalitet / risk of bias på
en adekvat måte at
1. Få psykoterapistudier har høy/god metodisk kvalitet og lav risk of bias
2. Det er en negativ korrelasjon mellom metodisk kvalitet og effektestimat
• Jo høyere metodisk kvalitet, jo lavere effektestimat
• Kontrollbetingelser
– Mange – om ikke de fleste – psykoterapistudier benytter venstelistebetingelse
• Relativt godt etablert at venteliste er en «nocebo»-betingelse (e.g. Furukawa et al., 2014; Zhou et al., 2015)
@joarhalvorsen
7
Hvor godt virker psykoterapi?
• Publikasjonsfeil medfører overestimering av antatt behandlingseffekt
– Cuijpers et al. (2010)
• Gjennomsnittlig behandlingseffekt for depresjon; SMD = 0.67
• Korrigert for publikasjonsfeil; SMD = 0.42
– Driessen et al. (2015)
• Identifiserte 57 tildelinger av forskningsmidler til psykoterapistudier for depresjon i årene 1972-
2008
– To studier aldri påbegynt
• Av 55 studier ble 13 (23,6%) aldri publisert
• Publiserte studier; g = 0.52
• Upubliserte studier; g = 0.20
• Publiserte + upubliserte studier; g = 0.39
@joarhalvorsen
8
Har psykoterapi klinisk signifikant effekt?
• Hvordan definere klinisk signifikant endring?
– Hva tilsvarer en klinisk signifikant effekt ved depresjon?
• NICE (2005); d = 0.5
• Cujipers et al. (2014); d = 0.24
• Moncrieff & Kirsch (2015); d = 0.875
• Eksponering med responsprevensjon for OCD
– 50-60% opplever klinisk signifikant bedring, mens 25% oppnår å bli symptomfrie (Fisher &
Wells, 2005)
• Psykoterapi har marginal til ingen effekt på ”objektive, harde” utfallsmål (Cottrell et al., 2018;
Cusack et al., 2016; Salomonsen et al., 2018)
@joarhalvorsen
9
Forhåndsregistrering av prosjektprotokoll
• Cybulski et al. (2016)
– Inkluderte artikler fra de 25 høyest rangerte psykologitidsskriftene som publiserte minst én
RCT i 2013
– Av 165 RCTer var 44% registrert i en klinisk database
• Kun 15% var registrert prospektivt
• Kun 1%(!) registrerte protokollen sin prospektivt og definerte de primære utfallsmålene fullstendig
• Bradley et al. (2017) sammenholdt psykoterapi RCTer publisert 2010-2014 i de fem
mest prestisjefylte tidsskriftene i klinisk psykologi
– Totalt 112 studier
• 59,8% var registrert, 24,1% var registrert prospektivt
• Kun 13 studier (11,6%) var korrekt registrert og rapportert
• Kun 5 studier (4,5%) var fri fra selektiv rapportering
@joarhalvorsen
10
Er noen metoder bedre enn andre?
• Superiority trials
– Antar at en behandlingstilnærming er overlegen/bedre enn kontrollbetingelsen (H0: Ingen
forskjell; H1: Forskjell)
– Ikke-signifikante resultater kan ikke tolkes som at betingelsene har lik effekt (Leon, 2011; Piaggio et al.,
2012)
– Ingen studier på depresjon som har god nok statistisk styrke til å påvise en effektforskjell på
d=0.24 (Cuijpers, 2016)
• Trenger 274 pasienter per betingelse for å ha nok statistisk styrke til å oppdage en effekt på d=0.24
– VA Cooperative Study #591: CERV-PTSD (Schnurr et al., 2014)
• Sammenligner CPT og PE i behandling av PTSD
• Estimert at man trenger 900 pasienter for å kunne oppdage en effektforskjell på d=0.25
• Equivalence trials
– Antar at en behandlingstilnærming er like god som kontrollbetingelsen
• Non-inferiority trials
– Antar at en behandlingstilnærming ikke er dårligere enn kontrollbetingelsen
@joarhalvorsen
11
For hvem virker psykoterapi?
• Moderator
– Variabel som påvirker retningen eller størrelsen på sammenhengen mellom behandling og
utfall
– Forteller oss for hvem og under hvilke omstendigheter psykoterapi har effekt
• Schneider et al. (2015) identifiserte kun 24 studier som undersøkte potensielle
moderatorer for behandlingsutfall ved angstlidelser
– 15 studier benyttet adekvate statistiske analyser for å identifisere moderatorer
– 4 studier ble vurdert å ha adekvat statistisk styrke
– Kun 1 studie møtte begge kriteriene
@joarhalvorsen
12
For hvem virker psykoterapi?
• Cuijpers et al. (2012)
– Meta-analyse for å identifisere moderatorer for (1) medikamentell behandling, (2)
psykoterapi eller (3) kombinasjonsbehandling for depresjon
– Identifiserte 52 studier (N=4734) som undersøkte 20 potensielle moderatorer (e.g.
depresjonstype, sosiodemografiske variabler, komorbiditet)
• For å ha nok statistisk styrke til å identifisere moderatorer med g=0.5 ville man trengt 254 studier
med over 23 000 pasienter
– For å identifisere moderatorer for ulike psykoterapier (CBT vs IPT) eller medikamenter
med lavere effektstørrelser (e.g. ES=0.2-0.3) trenger vi et uendelig antall RCTer
• Stor variasjon i hvordan pasienter responderer på psykoterapi, men denne variasjonen
er upredikerbar gitt kunnskapsstatus (Simon & Perlis, 2010)
@joarhalvorsen
13
Hvordan/hvorfor virker psykoterapi?
• Vi kjenner ikke virkningsmekanismene i selv de mest studerte psykoterapeutiske
behandlingsmetodene (Kazdin, 2007)
• For å kunne si noe om virkningsmekanismer må vi identifisere mediatorer
– Variabel som kan forklare sammenhengen mellom behandling og utfall
– Kan potensielt fortelle oss hvordan eller hvorfor psykoterapi har effekt
• Særdeles lite forskning som tilfredsstiller de metodiske kravene til adekvate
mediatoranalyser (Kazdin, 2007)
• Typiske metodiske svakheter er
– Mangel på gjentatt måling av antatt mediator og symptomer, og etablering av
tidslinjekriteriet
– Måling av antatt mediator og utfall i separate timer
– Bare måling av en antatt mediator
– Skiller ikke mellom mellom-individ og innen-individ variasjon (Hoffart, 2016)
@joarhalvorsen
14
Oppsummert
• Psykoterapi har (trolig) effekt
– Vesentlig usikkerhet rundt effektestimatet av psykoterapi
– Den reelle effekten av psykoterapi antakelig betydelig dårligere enn ofte antatt/påberopt
– Har psykoterapi klinisk signifikant effekt?
• Vi har ikke god nok forskningsbasert kunnskap om komparativ effekt
• Stor variasjon i hvordan pasienter responderer på psykoterapi, men denne variasjonen
er upredikerbar
– Vi vet ikke hvorfor noen responderer bra og andre ikke på psykoterapi
• Vi kjenner ikke virkningsmekanismene i psykoterapi
– All tid vi har begrenset kunnskap om mediatorer for behandlingsutfall bør man være
forsiktig med å vektlegge enkelte terapikomponenter på bekostning av andre
@joarhalvorsen

More Related Content

What's hot

Slutt på sjansespillet!
Slutt på sjansespillet!Slutt på sjansespillet!
Slutt på sjansespillet!
Øystein Eiring
 
Samvalg og optimal helse
Samvalg og optimal helseSamvalg og optimal helse
Samvalg og optimal helse
Øystein Eiring
 
Om samvalg
Om samvalgOm samvalg
Om samvalg
Øystein Eiring
 
Behandling - PTSD - Karina M. Egeland / NKVTS
Behandling - PTSD - Karina M. Egeland / NKVTSBehandling - PTSD - Karina M. Egeland / NKVTS
Behandling - PTSD - Karina M. Egeland / NKVTS
adrianpaulsen
 
Medisinfri behandling
Medisinfri behandlingMedisinfri behandling
Medisinfri behandling
Walter Keim
 
P6 jan olav johannessen - fra nasjonale anbefalinger til praksis
P6   jan olav johannessen - fra nasjonale anbefalinger til praksisP6   jan olav johannessen - fra nasjonale anbefalinger til praksis
P6 jan olav johannessen - fra nasjonale anbefalinger til praksis
karibrattegaard
 
Undersøkelse mot praktiserende gestaltterapeuter rapport 2013
Undersøkelse mot praktiserende gestaltterapeuter rapport 2013Undersøkelse mot praktiserende gestaltterapeuter rapport 2013
Undersøkelse mot praktiserende gestaltterapeuter rapport 2013
Jens Fossum
 

What's hot (7)

Slutt på sjansespillet!
Slutt på sjansespillet!Slutt på sjansespillet!
Slutt på sjansespillet!
 
Samvalg og optimal helse
Samvalg og optimal helseSamvalg og optimal helse
Samvalg og optimal helse
 
Om samvalg
Om samvalgOm samvalg
Om samvalg
 
Behandling - PTSD - Karina M. Egeland / NKVTS
Behandling - PTSD - Karina M. Egeland / NKVTSBehandling - PTSD - Karina M. Egeland / NKVTS
Behandling - PTSD - Karina M. Egeland / NKVTS
 
Medisinfri behandling
Medisinfri behandlingMedisinfri behandling
Medisinfri behandling
 
P6 jan olav johannessen - fra nasjonale anbefalinger til praksis
P6   jan olav johannessen - fra nasjonale anbefalinger til praksisP6   jan olav johannessen - fra nasjonale anbefalinger til praksis
P6 jan olav johannessen - fra nasjonale anbefalinger til praksis
 
Undersøkelse mot praktiserende gestaltterapeuter rapport 2013
Undersøkelse mot praktiserende gestaltterapeuter rapport 2013Undersøkelse mot praktiserende gestaltterapeuter rapport 2013
Undersøkelse mot praktiserende gestaltterapeuter rapport 2013
 

Similar to Et kritisk blikk på psykoterapiforskningen: En kortfattet og selektert litteraturgjennomgang

Kunnskapsbasert behandling,Gerd Kvale, Pasientsikkerhetskonferansen 2015
Kunnskapsbasert behandling,Gerd Kvale, Pasientsikkerhetskonferansen 2015Kunnskapsbasert behandling,Gerd Kvale, Pasientsikkerhetskonferansen 2015
Kunnskapsbasert behandling,Gerd Kvale, Pasientsikkerhetskonferansen 2015
Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten
 
"Pasienten som sin egen terapeut" (Foredrag ved Einar Lunga, 2012)
"Pasienten som sin egen terapeut" (Foredrag ved Einar Lunga, 2012)"Pasienten som sin egen terapeut" (Foredrag ved Einar Lunga, 2012)
"Pasienten som sin egen terapeut" (Foredrag ved Einar Lunga, 2012)
Einar Lunga
 
nevroleptika.pdf
nevroleptika.pdfnevroleptika.pdf
nevroleptika.pdf
Walter Keim
 
GettingBetterAtWhaWeDoNorsk
GettingBetterAtWhaWeDoNorskGettingBetterAtWhaWeDoNorsk
GettingBetterAtWhaWeDoNorsk
Barry Duncan
 
Liudalen salutogen metode
Liudalen   salutogen metodeLiudalen   salutogen metode
Liudalen salutogen metode
karibrattegaard
 
Pico og litteratursok tromsø juni 2015
Pico og litteratursok tromsø juni 2015Pico og litteratursok tromsø juni 2015
Pico og litteratursok tromsø juni 2015
Hilde Strømme
 
Høstseminaret 2015 UFF - NFG
Høstseminaret 2015   UFF - NFGHøstseminaret 2015   UFF - NFG
Høstseminaret 2015 UFF - NFG
Sigurd Mikkelsen
 
Medisinfri
MedisinfriMedisinfri
Medisinfri
Walter Keim
 
Gjor-samtykke-gyldig.pdf
Gjor-samtykke-gyldig.pdfGjor-samtykke-gyldig.pdf
Gjor-samtykke-gyldig.pdf
Walter Keim
 
Kartlegging av barn og unges psykiske helse - Samarbeidsprosjekt mellom Bufet...
Kartlegging av barn og unges psykiske helse - Samarbeidsprosjekt mellom Bufet...Kartlegging av barn og unges psykiske helse - Samarbeidsprosjekt mellom Bufet...
Kartlegging av barn og unges psykiske helse - Samarbeidsprosjekt mellom Bufet...
Helse Midt-Norge RHF
 
Fra Winnicott til White: familieterapi i kontekst
Fra Winnicott til White: familieterapi i kontekstFra Winnicott til White: familieterapi i kontekst
Fra Winnicott til White: familieterapi i kontekst
Svein Øverland
 
Psykiatri paradigmeskifte
Psykiatri paradigmeskiftePsykiatri paradigmeskifte
Psykiatri paradigmeskifte
Walter Keim
 
Veiledning
VeiledningVeiledning
Veiledning
Svein Øverland
 
Undersøkelse mot praktiserende gestaltterapeuter - Nov 2011
Undersøkelse mot praktiserende gestaltterapeuter - Nov 2011Undersøkelse mot praktiserende gestaltterapeuter - Nov 2011
Undersøkelse mot praktiserende gestaltterapeuter - Nov 2011
Jens Fossum
 
P3 hovdal og terjesen- pakkeforløp for psykisk helse og rus
P3   hovdal og terjesen- pakkeforløp for psykisk helse og rusP3   hovdal og terjesen- pakkeforløp for psykisk helse og rus
P3 hovdal og terjesen- pakkeforløp for psykisk helse og rus
karibrattegaard
 
Etterspill etter forskningsprosjektet Psykisk helse hos barn og unge i barnev...
Etterspill etter forskningsprosjektet Psykisk helse hos barn og unge i barnev...Etterspill etter forskningsprosjektet Psykisk helse hos barn og unge i barnev...
Etterspill etter forskningsprosjektet Psykisk helse hos barn og unge i barnev...
Helse Midt-Norge RHF
 
Funksjonelle analyser og verdier i et akuttperspektiv
Funksjonelle analyser og verdier i et akuttperspektiv Funksjonelle analyser og verdier i et akuttperspektiv
Funksjonelle analyser og verdier i et akuttperspektiv
Martin Myhre
 
Kliniske retningslinjer og lokale prosedyrer. Mai 2007. Øystein Eiring
Kliniske retningslinjer og lokale prosedyrer. Mai 2007. Øystein EiringKliniske retningslinjer og lokale prosedyrer. Mai 2007. Øystein Eiring
Kliniske retningslinjer og lokale prosedyrer. Mai 2007. Øystein Eiring
Øystein Eiring
 
1 reiersen-skjelstad
1 reiersen-skjelstad1 reiersen-skjelstad
1 reiersen-skjelstad
karibrattegaard
 
Digital helse og sundhed
Digital helse og sundhedDigital helse og sundhed
Digital helse og sundhed
Svein Øverland
 

Similar to Et kritisk blikk på psykoterapiforskningen: En kortfattet og selektert litteraturgjennomgang (20)

Kunnskapsbasert behandling,Gerd Kvale, Pasientsikkerhetskonferansen 2015
Kunnskapsbasert behandling,Gerd Kvale, Pasientsikkerhetskonferansen 2015Kunnskapsbasert behandling,Gerd Kvale, Pasientsikkerhetskonferansen 2015
Kunnskapsbasert behandling,Gerd Kvale, Pasientsikkerhetskonferansen 2015
 
"Pasienten som sin egen terapeut" (Foredrag ved Einar Lunga, 2012)
"Pasienten som sin egen terapeut" (Foredrag ved Einar Lunga, 2012)"Pasienten som sin egen terapeut" (Foredrag ved Einar Lunga, 2012)
"Pasienten som sin egen terapeut" (Foredrag ved Einar Lunga, 2012)
 
nevroleptika.pdf
nevroleptika.pdfnevroleptika.pdf
nevroleptika.pdf
 
GettingBetterAtWhaWeDoNorsk
GettingBetterAtWhaWeDoNorskGettingBetterAtWhaWeDoNorsk
GettingBetterAtWhaWeDoNorsk
 
Liudalen salutogen metode
Liudalen   salutogen metodeLiudalen   salutogen metode
Liudalen salutogen metode
 
Pico og litteratursok tromsø juni 2015
Pico og litteratursok tromsø juni 2015Pico og litteratursok tromsø juni 2015
Pico og litteratursok tromsø juni 2015
 
Høstseminaret 2015 UFF - NFG
Høstseminaret 2015   UFF - NFGHøstseminaret 2015   UFF - NFG
Høstseminaret 2015 UFF - NFG
 
Medisinfri
MedisinfriMedisinfri
Medisinfri
 
Gjor-samtykke-gyldig.pdf
Gjor-samtykke-gyldig.pdfGjor-samtykke-gyldig.pdf
Gjor-samtykke-gyldig.pdf
 
Kartlegging av barn og unges psykiske helse - Samarbeidsprosjekt mellom Bufet...
Kartlegging av barn og unges psykiske helse - Samarbeidsprosjekt mellom Bufet...Kartlegging av barn og unges psykiske helse - Samarbeidsprosjekt mellom Bufet...
Kartlegging av barn og unges psykiske helse - Samarbeidsprosjekt mellom Bufet...
 
Fra Winnicott til White: familieterapi i kontekst
Fra Winnicott til White: familieterapi i kontekstFra Winnicott til White: familieterapi i kontekst
Fra Winnicott til White: familieterapi i kontekst
 
Psykiatri paradigmeskifte
Psykiatri paradigmeskiftePsykiatri paradigmeskifte
Psykiatri paradigmeskifte
 
Veiledning
VeiledningVeiledning
Veiledning
 
Undersøkelse mot praktiserende gestaltterapeuter - Nov 2011
Undersøkelse mot praktiserende gestaltterapeuter - Nov 2011Undersøkelse mot praktiserende gestaltterapeuter - Nov 2011
Undersøkelse mot praktiserende gestaltterapeuter - Nov 2011
 
P3 hovdal og terjesen- pakkeforløp for psykisk helse og rus
P3   hovdal og terjesen- pakkeforløp for psykisk helse og rusP3   hovdal og terjesen- pakkeforløp for psykisk helse og rus
P3 hovdal og terjesen- pakkeforløp for psykisk helse og rus
 
Etterspill etter forskningsprosjektet Psykisk helse hos barn og unge i barnev...
Etterspill etter forskningsprosjektet Psykisk helse hos barn og unge i barnev...Etterspill etter forskningsprosjektet Psykisk helse hos barn og unge i barnev...
Etterspill etter forskningsprosjektet Psykisk helse hos barn og unge i barnev...
 
Funksjonelle analyser og verdier i et akuttperspektiv
Funksjonelle analyser og verdier i et akuttperspektiv Funksjonelle analyser og verdier i et akuttperspektiv
Funksjonelle analyser og verdier i et akuttperspektiv
 
Kliniske retningslinjer og lokale prosedyrer. Mai 2007. Øystein Eiring
Kliniske retningslinjer og lokale prosedyrer. Mai 2007. Øystein EiringKliniske retningslinjer og lokale prosedyrer. Mai 2007. Øystein Eiring
Kliniske retningslinjer og lokale prosedyrer. Mai 2007. Øystein Eiring
 
1 reiersen-skjelstad
1 reiersen-skjelstad1 reiersen-skjelstad
1 reiersen-skjelstad
 
Digital helse og sundhed
Digital helse og sundhedDigital helse og sundhed
Digital helse og sundhed
 

Et kritisk blikk på psykoterapiforskningen: En kortfattet og selektert litteraturgjennomgang

  • 1. 1 Joar Øveraas Halvorsen, cand.psychol., Ph.D. 1 Postdoktor, Spesialpoliklinikk for traumer og PTSD, Nidaros DPS, St. Olavs Hospital 2 Psykolog, krise- og korttidspoliklinikken, Nidaros DPS, St. Olavs Hospital Psykiatriveka 2018 16.03.2018 Et kritisk blikk på psykoterapiforskningen: En kortfattet og selektert litteraturgjennomgang @joarhalvorsen
  • 2. 2 Sentrale spørsmål i psykoterapiforskning • Virker psykoterapi? • Hvis så, hvor godt virker psykoterapi? • Hvis så, for hvem virker psykoterapi? • Hvis så, hvordan/hvorfor virker psykoterapi? • En selektert litteraturgjennomgang på problemstillinger og studier jeg mener er særlig interessante/relevante @joarhalvorsen
  • 3. 3 Virker psykoterapi? • De fleste vil i dag enes om at psykoterapi er effektivt – Wampold (2001); Cohen’s d = 0.80 (tilsvarer NNT ≈ 2) • «(…) we know for sure [that] psychotherapy is remarkably effective» (Wampold & Imel, n.d.) – Lambert (2013); Cohen’s d = 0.60 (tilsvarer NNT ≈ 3) • Men fremdeles betydelig usikkerhet rundt effektestimatet av psykoterapi grunnet en rekke potensielle feilkilder (min påstand) @joarhalvorsen
  • 4. 4 Virker psykoterapi? • An umbrella review of meta-analyses of psychotherapy RCTs (Dragioti et al., 2017) – Identifiserte 247 meta-analyser som inkluderte 5157 RCTer – 196 (79%) rapporterte statistisk signifikante effekter (p≤0.05) til fordel psykoterapi – Kun 16 av 247 (7%) meta-analyser gav «overbevisende evidens» for at psykoterapi har effekt • p ≤ 0.000001 basert på en random-effects meta-analyse • Mer enn 1000 deltakere • Lav eller moderat heterogenitet mellom studiene (I2 < 50%) • 95% prediksjonsintervall som ekskluderte null • Ingen indikasjon på small-study effects eller overdrevent antall statistisk signifikante funn @joarhalvorsen
  • 5. 5 Hvor godt virker psykoterapi? • Cuijpers et al. (2010) – 115 RCTer på psykoterapi for depresjon – Åtte kvalitetskriterier (1) Deltakere tilfredsstilte diagnostiske kriterier til depresjon; (2) behandlingsmanual; (3) behandlerne fikk trening i manualen; (4) kontrollerte behandlingsintegritet; (5) intention to treat analyser; (6) N ≥ 50; (7) randomisering gjennomført av uavhengig tredjepart; (8) utredere blinde for behandlingsbetingelse – Kun 11 studier møtte alle åtte kvalitetskriteriene •Alle studiene; SMD = 0.68 •104 som ikke møtte alle kvalitetskriteriene; SMD = 0.75 •11 kvalitetsstudiene; SMD = 0.22 – Kontrollert for kontrollbetingelse •Studier som ikke møtte alle kvalitetskriteriene; SMD = 0.51 •Kvalitetsstudiene; SMD = 0.22 @joarhalvorsen
  • 6. 6 Hvor godt virker psykoterapi? • Med få unntak finner meta-analyser som evaluerer metodisk kvalitet / risk of bias på en adekvat måte at 1. Få psykoterapistudier har høy/god metodisk kvalitet og lav risk of bias 2. Det er en negativ korrelasjon mellom metodisk kvalitet og effektestimat • Jo høyere metodisk kvalitet, jo lavere effektestimat • Kontrollbetingelser – Mange – om ikke de fleste – psykoterapistudier benytter venstelistebetingelse • Relativt godt etablert at venteliste er en «nocebo»-betingelse (e.g. Furukawa et al., 2014; Zhou et al., 2015) @joarhalvorsen
  • 7. 7 Hvor godt virker psykoterapi? • Publikasjonsfeil medfører overestimering av antatt behandlingseffekt – Cuijpers et al. (2010) • Gjennomsnittlig behandlingseffekt for depresjon; SMD = 0.67 • Korrigert for publikasjonsfeil; SMD = 0.42 – Driessen et al. (2015) • Identifiserte 57 tildelinger av forskningsmidler til psykoterapistudier for depresjon i årene 1972- 2008 – To studier aldri påbegynt • Av 55 studier ble 13 (23,6%) aldri publisert • Publiserte studier; g = 0.52 • Upubliserte studier; g = 0.20 • Publiserte + upubliserte studier; g = 0.39 @joarhalvorsen
  • 8. 8 Har psykoterapi klinisk signifikant effekt? • Hvordan definere klinisk signifikant endring? – Hva tilsvarer en klinisk signifikant effekt ved depresjon? • NICE (2005); d = 0.5 • Cujipers et al. (2014); d = 0.24 • Moncrieff & Kirsch (2015); d = 0.875 • Eksponering med responsprevensjon for OCD – 50-60% opplever klinisk signifikant bedring, mens 25% oppnår å bli symptomfrie (Fisher & Wells, 2005) • Psykoterapi har marginal til ingen effekt på ”objektive, harde” utfallsmål (Cottrell et al., 2018; Cusack et al., 2016; Salomonsen et al., 2018) @joarhalvorsen
  • 9. 9 Forhåndsregistrering av prosjektprotokoll • Cybulski et al. (2016) – Inkluderte artikler fra de 25 høyest rangerte psykologitidsskriftene som publiserte minst én RCT i 2013 – Av 165 RCTer var 44% registrert i en klinisk database • Kun 15% var registrert prospektivt • Kun 1%(!) registrerte protokollen sin prospektivt og definerte de primære utfallsmålene fullstendig • Bradley et al. (2017) sammenholdt psykoterapi RCTer publisert 2010-2014 i de fem mest prestisjefylte tidsskriftene i klinisk psykologi – Totalt 112 studier • 59,8% var registrert, 24,1% var registrert prospektivt • Kun 13 studier (11,6%) var korrekt registrert og rapportert • Kun 5 studier (4,5%) var fri fra selektiv rapportering @joarhalvorsen
  • 10. 10 Er noen metoder bedre enn andre? • Superiority trials – Antar at en behandlingstilnærming er overlegen/bedre enn kontrollbetingelsen (H0: Ingen forskjell; H1: Forskjell) – Ikke-signifikante resultater kan ikke tolkes som at betingelsene har lik effekt (Leon, 2011; Piaggio et al., 2012) – Ingen studier på depresjon som har god nok statistisk styrke til å påvise en effektforskjell på d=0.24 (Cuijpers, 2016) • Trenger 274 pasienter per betingelse for å ha nok statistisk styrke til å oppdage en effekt på d=0.24 – VA Cooperative Study #591: CERV-PTSD (Schnurr et al., 2014) • Sammenligner CPT og PE i behandling av PTSD • Estimert at man trenger 900 pasienter for å kunne oppdage en effektforskjell på d=0.25 • Equivalence trials – Antar at en behandlingstilnærming er like god som kontrollbetingelsen • Non-inferiority trials – Antar at en behandlingstilnærming ikke er dårligere enn kontrollbetingelsen @joarhalvorsen
  • 11. 11 For hvem virker psykoterapi? • Moderator – Variabel som påvirker retningen eller størrelsen på sammenhengen mellom behandling og utfall – Forteller oss for hvem og under hvilke omstendigheter psykoterapi har effekt • Schneider et al. (2015) identifiserte kun 24 studier som undersøkte potensielle moderatorer for behandlingsutfall ved angstlidelser – 15 studier benyttet adekvate statistiske analyser for å identifisere moderatorer – 4 studier ble vurdert å ha adekvat statistisk styrke – Kun 1 studie møtte begge kriteriene @joarhalvorsen
  • 12. 12 For hvem virker psykoterapi? • Cuijpers et al. (2012) – Meta-analyse for å identifisere moderatorer for (1) medikamentell behandling, (2) psykoterapi eller (3) kombinasjonsbehandling for depresjon – Identifiserte 52 studier (N=4734) som undersøkte 20 potensielle moderatorer (e.g. depresjonstype, sosiodemografiske variabler, komorbiditet) • For å ha nok statistisk styrke til å identifisere moderatorer med g=0.5 ville man trengt 254 studier med over 23 000 pasienter – For å identifisere moderatorer for ulike psykoterapier (CBT vs IPT) eller medikamenter med lavere effektstørrelser (e.g. ES=0.2-0.3) trenger vi et uendelig antall RCTer • Stor variasjon i hvordan pasienter responderer på psykoterapi, men denne variasjonen er upredikerbar gitt kunnskapsstatus (Simon & Perlis, 2010) @joarhalvorsen
  • 13. 13 Hvordan/hvorfor virker psykoterapi? • Vi kjenner ikke virkningsmekanismene i selv de mest studerte psykoterapeutiske behandlingsmetodene (Kazdin, 2007) • For å kunne si noe om virkningsmekanismer må vi identifisere mediatorer – Variabel som kan forklare sammenhengen mellom behandling og utfall – Kan potensielt fortelle oss hvordan eller hvorfor psykoterapi har effekt • Særdeles lite forskning som tilfredsstiller de metodiske kravene til adekvate mediatoranalyser (Kazdin, 2007) • Typiske metodiske svakheter er – Mangel på gjentatt måling av antatt mediator og symptomer, og etablering av tidslinjekriteriet – Måling av antatt mediator og utfall i separate timer – Bare måling av en antatt mediator – Skiller ikke mellom mellom-individ og innen-individ variasjon (Hoffart, 2016) @joarhalvorsen
  • 14. 14 Oppsummert • Psykoterapi har (trolig) effekt – Vesentlig usikkerhet rundt effektestimatet av psykoterapi – Den reelle effekten av psykoterapi antakelig betydelig dårligere enn ofte antatt/påberopt – Har psykoterapi klinisk signifikant effekt? • Vi har ikke god nok forskningsbasert kunnskap om komparativ effekt • Stor variasjon i hvordan pasienter responderer på psykoterapi, men denne variasjonen er upredikerbar – Vi vet ikke hvorfor noen responderer bra og andre ikke på psykoterapi • Vi kjenner ikke virkningsmekanismene i psykoterapi – All tid vi har begrenset kunnskap om mediatorer for behandlingsutfall bør man være forsiktig med å vektlegge enkelte terapikomponenter på bekostning av andre @joarhalvorsen

Editor's Notes

  1. Fixed-effect MA; har som utgangspunkt at den sanne effektstørrelsen er den samme i alle studiene inkludert Random-effects MA; har som utgangspunkt at den sanne effektstørrelsen kan variere på tvers av alle studiene inkludert http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/acps.12713/full
  2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20194536 http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0137864
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29380722
  4. Begrense «researchers degrees of freedom»; begrense fleksibilitet i innhenting, analyse og rapportering av data Outcome switching Selektiv rapportering av resultater Scott el al. (2015) 181 kliniske studier fra de fem største psykiatritidsskriftene Kun 60 korrekt registrert i klinisk database Kun 26 hadde ingen diskrepans mellom protokoll og publikasjon Flere studer finansiert av legemiddelindustrien korrekt registrert og rapportert (37%) enn studier med privat (6%) eller offentlig (10,3%) finansiering
  5. Med 1. En ekvivalens- eller noninferiority-margin på ES 0.15 2. Et alpha-nivå på 0.025 for et ensidig non-inferiority konfidensintervall (tilsvarende 0.05 for tosidig test) 3. 80% styrke må man ha et utvalg på 698 deltakere per betingelse As a rule of thumb, if δ is half the size of d* from a superiority trial, the noninferiority sample size must be 4-fold higher. Examples of sample sizes required per group for various noninferiority margins for continuous outcomes are 6,280 (δ = .05), 1,570 (δ = .10), and 698 (δ = .15). (These estimates assume an α level of .025 for the 1-sided noninferiority confidence interval and 80% power.)
  6. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0272735815000239