På Psykiatriveka 2018 var jeg invitert til å holde en kort presentasjon og delta i paneldebatt under overskriften "Et kritisk blikk på psykoterapiforskningen".
Tirsdag 17. november 2015 ble det arrangert debatt om pakkeforløp for psykisk helse hvor blant andre jeg innledet og deltok i debatten. Her er lysbildene fra min innledning.
Den 28. januar 2016 holdt jeg en forelesning over behandling av PTSD på kurset "Veteraners psykiske helse" arrangert av Rådet for psykisk helse og Veteranforbundet SIOPS.
Den 19.-20. oktober 2017 ble den regionale traumekonferansen arrangert i regi av Regional enhet for traumebehandling ved Nidaros DPS og Ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging - region Midt (RVTS-Midt). Jeg holdt en presentasjon over problemstillingen om dissosiasjon påvirker behandlingsutfall ved psykologisk behandling for PTSD som kan sees under. Presentasjonen er en oppdatering av en tidligere presentasjon over samme tema.
English title: Treatment of PTSD: Does dissociation impact treatment outcomes?
Hva bidrar til utvikling av resiliens hos traumatiserte flyktninger?Joar Øveraas Halvorsen
Prøveforelesning for ph.d.-graden i klinisk voksenpsykologi
Trial lecture over subscribed subject as part of the public defence for the Ph.D.-degree. Lecture given in Norwegian. Subject for the trial lecture was "Which factors contribute to the development of resilience in traumatized refugees?"
Tirsdag 17. november 2015 ble det arrangert debatt om pakkeforløp for psykisk helse hvor blant andre jeg innledet og deltok i debatten. Her er lysbildene fra min innledning.
Den 28. januar 2016 holdt jeg en forelesning over behandling av PTSD på kurset "Veteraners psykiske helse" arrangert av Rådet for psykisk helse og Veteranforbundet SIOPS.
Den 19.-20. oktober 2017 ble den regionale traumekonferansen arrangert i regi av Regional enhet for traumebehandling ved Nidaros DPS og Ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging - region Midt (RVTS-Midt). Jeg holdt en presentasjon over problemstillingen om dissosiasjon påvirker behandlingsutfall ved psykologisk behandling for PTSD som kan sees under. Presentasjonen er en oppdatering av en tidligere presentasjon over samme tema.
English title: Treatment of PTSD: Does dissociation impact treatment outcomes?
Hva bidrar til utvikling av resiliens hos traumatiserte flyktninger?Joar Øveraas Halvorsen
Prøveforelesning for ph.d.-graden i klinisk voksenpsykologi
Trial lecture over subscribed subject as part of the public defence for the Ph.D.-degree. Lecture given in Norwegian. Subject for the trial lecture was "Which factors contribute to the development of resilience in traumatized refugees?"
En ny type verktøy gjør det mulig for pasient og lege sammen å velge og styre behanlingen ut fra hva som gir best effekt for enkeltpasienten, og ut fra hva som er viktig for ham eller henne.
Behandling - PTSD - Karina M. Egeland / NKVTSadrianpaulsen
Landsforeningen PTSD og Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress inviterer til webinar med Karina M. Egeland, forsker ved Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS).
Traumatiske hendelser kan ramme oss alle og forårsake store utfordringer i livet. Men hva betyr det å få diagnosen posttraumatisk stresslidelse (PTSD), og hvilken hjelp kan man forvente å få i hjelpeapparatet?
Egeland vil i dette foredraget si litt om hva traumer og PTSD er og hva som kan føre til PTSD. Videre vil hun fortelle om hvilke behandlingsmetoder som er mest anbefalt for behandling av PTSD, og deretter snakke om hvordan hjelpeapparatet er rigget for å tilby behandling til personer med PTSD.
Undersøkelse mot praktiserende gestaltterapeuter rapport 2013Jens Fossum
Dette er andre gang vi gjennomfører en undersøkelse mot praktiserende terapeuter. Planen er å engasjere meg i Norsk Gestaltterapeut forening og gjennomføre lignende undersøkelser i fremtiden.
"Pasienten som sin egen terapeut" (Foredrag ved Einar Lunga, 2012)Einar Lunga
Fra brukermedvirkning og brukerstyring til pasienten som sin egen behandler: Pasienten som terapeut: Betydningen av endoklinisk kompetanse. Hva er autoterapi eller egenterapi? Hvordan bidrar terapeuten til pasientens fungering som egenterapeut
Fra Winnicott til White: familieterapi i kontekstSvein Øverland
Mens verden dessverre er i ferd med å glemme kunnskapen fra familieterapiens begynnelse, bruker jeg den stadig mer. Dette er en forelesning jeg hadde for barnespesialistutdanningen i regi av Psykologforeningen i august.
Undersøkelse mot praktiserende gestaltterapeuter - Nov 2011Jens Fossum
Rapport av undersøkelse gjennomført mot godkjente gestaltterapeuter i følge NGF sin offentlige liste på sine hjemmesider. Undersøkelsen er gjennomført av Roger Slinning og Jens Fossum da de var 2 års studenter ved NGI.
Ved bruk av dataene skal det henvendes til denne undersøkelsen.
En ny type verktøy gjør det mulig for pasient og lege sammen å velge og styre behanlingen ut fra hva som gir best effekt for enkeltpasienten, og ut fra hva som er viktig for ham eller henne.
Behandling - PTSD - Karina M. Egeland / NKVTSadrianpaulsen
Landsforeningen PTSD og Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress inviterer til webinar med Karina M. Egeland, forsker ved Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS).
Traumatiske hendelser kan ramme oss alle og forårsake store utfordringer i livet. Men hva betyr det å få diagnosen posttraumatisk stresslidelse (PTSD), og hvilken hjelp kan man forvente å få i hjelpeapparatet?
Egeland vil i dette foredraget si litt om hva traumer og PTSD er og hva som kan føre til PTSD. Videre vil hun fortelle om hvilke behandlingsmetoder som er mest anbefalt for behandling av PTSD, og deretter snakke om hvordan hjelpeapparatet er rigget for å tilby behandling til personer med PTSD.
Undersøkelse mot praktiserende gestaltterapeuter rapport 2013Jens Fossum
Dette er andre gang vi gjennomfører en undersøkelse mot praktiserende terapeuter. Planen er å engasjere meg i Norsk Gestaltterapeut forening og gjennomføre lignende undersøkelser i fremtiden.
"Pasienten som sin egen terapeut" (Foredrag ved Einar Lunga, 2012)Einar Lunga
Fra brukermedvirkning og brukerstyring til pasienten som sin egen behandler: Pasienten som terapeut: Betydningen av endoklinisk kompetanse. Hva er autoterapi eller egenterapi? Hvordan bidrar terapeuten til pasientens fungering som egenterapeut
Fra Winnicott til White: familieterapi i kontekstSvein Øverland
Mens verden dessverre er i ferd med å glemme kunnskapen fra familieterapiens begynnelse, bruker jeg den stadig mer. Dette er en forelesning jeg hadde for barnespesialistutdanningen i regi av Psykologforeningen i august.
Undersøkelse mot praktiserende gestaltterapeuter - Nov 2011Jens Fossum
Rapport av undersøkelse gjennomført mot godkjente gestaltterapeuter i følge NGF sin offentlige liste på sine hjemmesider. Undersøkelsen er gjennomført av Roger Slinning og Jens Fossum da de var 2 års studenter ved NGI.
Ved bruk av dataene skal det henvendes til denne undersøkelsen.
Et kritisk blikk på psykoterapiforskningen: En kortfattet og selektert litteraturgjennomgang
1. 1
Joar Øveraas Halvorsen, cand.psychol., Ph.D.
1
Postdoktor, Spesialpoliklinikk for traumer og PTSD, Nidaros DPS, St. Olavs Hospital
2
Psykolog, krise- og korttidspoliklinikken, Nidaros DPS, St. Olavs Hospital
Psykiatriveka 2018
16.03.2018
Et kritisk blikk på psykoterapiforskningen:
En kortfattet og selektert litteraturgjennomgang
@joarhalvorsen
2. 2
Sentrale spørsmål i psykoterapiforskning
• Virker psykoterapi?
• Hvis så, hvor godt virker psykoterapi?
• Hvis så, for hvem virker psykoterapi?
• Hvis så, hvordan/hvorfor virker psykoterapi?
• En selektert litteraturgjennomgang på problemstillinger og studier jeg mener er særlig
interessante/relevante
@joarhalvorsen
3. 3
Virker psykoterapi?
• De fleste vil i dag enes om at psykoterapi er effektivt
– Wampold (2001); Cohen’s d = 0.80 (tilsvarer NNT ≈ 2)
• «(…) we know for sure [that] psychotherapy is remarkably effective» (Wampold & Imel, n.d.)
– Lambert (2013); Cohen’s d = 0.60 (tilsvarer NNT ≈ 3)
• Men fremdeles betydelig usikkerhet rundt effektestimatet av psykoterapi grunnet en
rekke potensielle feilkilder (min påstand)
@joarhalvorsen
4. 4
Virker psykoterapi?
• An umbrella review of meta-analyses of psychotherapy RCTs (Dragioti et al., 2017)
– Identifiserte 247 meta-analyser som inkluderte 5157 RCTer
– 196 (79%) rapporterte statistisk signifikante effekter (p≤0.05) til fordel psykoterapi
– Kun 16 av 247 (7%) meta-analyser gav «overbevisende evidens» for at psykoterapi har effekt
• p ≤ 0.000001 basert på en random-effects meta-analyse
• Mer enn 1000 deltakere
• Lav eller moderat heterogenitet mellom studiene (I2
< 50%)
• 95% prediksjonsintervall som ekskluderte null
• Ingen indikasjon på small-study effects eller overdrevent antall statistisk signifikante funn
@joarhalvorsen
5. 5
Hvor godt virker psykoterapi?
• Cuijpers et al. (2010)
– 115 RCTer på psykoterapi for depresjon
– Åtte kvalitetskriterier
(1) Deltakere tilfredsstilte diagnostiske kriterier til depresjon; (2) behandlingsmanual; (3) behandlerne
fikk trening i manualen; (4) kontrollerte behandlingsintegritet; (5) intention to treat analyser; (6) N ≥
50; (7) randomisering gjennomført av uavhengig tredjepart; (8) utredere blinde for
behandlingsbetingelse
– Kun 11 studier møtte alle åtte kvalitetskriteriene
•Alle studiene; SMD = 0.68
•104 som ikke møtte alle kvalitetskriteriene; SMD = 0.75
•11 kvalitetsstudiene; SMD = 0.22
– Kontrollert for kontrollbetingelse
•Studier som ikke møtte alle kvalitetskriteriene; SMD = 0.51
•Kvalitetsstudiene; SMD = 0.22
@joarhalvorsen
6. 6
Hvor godt virker psykoterapi?
• Med få unntak finner meta-analyser som evaluerer metodisk kvalitet / risk of bias på
en adekvat måte at
1. Få psykoterapistudier har høy/god metodisk kvalitet og lav risk of bias
2. Det er en negativ korrelasjon mellom metodisk kvalitet og effektestimat
• Jo høyere metodisk kvalitet, jo lavere effektestimat
• Kontrollbetingelser
– Mange – om ikke de fleste – psykoterapistudier benytter venstelistebetingelse
• Relativt godt etablert at venteliste er en «nocebo»-betingelse (e.g. Furukawa et al., 2014; Zhou et al., 2015)
@joarhalvorsen
7. 7
Hvor godt virker psykoterapi?
• Publikasjonsfeil medfører overestimering av antatt behandlingseffekt
– Cuijpers et al. (2010)
• Gjennomsnittlig behandlingseffekt for depresjon; SMD = 0.67
• Korrigert for publikasjonsfeil; SMD = 0.42
– Driessen et al. (2015)
• Identifiserte 57 tildelinger av forskningsmidler til psykoterapistudier for depresjon i årene 1972-
2008
– To studier aldri påbegynt
• Av 55 studier ble 13 (23,6%) aldri publisert
• Publiserte studier; g = 0.52
• Upubliserte studier; g = 0.20
• Publiserte + upubliserte studier; g = 0.39
@joarhalvorsen
8. 8
Har psykoterapi klinisk signifikant effekt?
• Hvordan definere klinisk signifikant endring?
– Hva tilsvarer en klinisk signifikant effekt ved depresjon?
• NICE (2005); d = 0.5
• Cujipers et al. (2014); d = 0.24
• Moncrieff & Kirsch (2015); d = 0.875
• Eksponering med responsprevensjon for OCD
– 50-60% opplever klinisk signifikant bedring, mens 25% oppnår å bli symptomfrie (Fisher &
Wells, 2005)
• Psykoterapi har marginal til ingen effekt på ”objektive, harde” utfallsmål (Cottrell et al., 2018;
Cusack et al., 2016; Salomonsen et al., 2018)
@joarhalvorsen
9. 9
Forhåndsregistrering av prosjektprotokoll
• Cybulski et al. (2016)
– Inkluderte artikler fra de 25 høyest rangerte psykologitidsskriftene som publiserte minst én
RCT i 2013
– Av 165 RCTer var 44% registrert i en klinisk database
• Kun 15% var registrert prospektivt
• Kun 1%(!) registrerte protokollen sin prospektivt og definerte de primære utfallsmålene fullstendig
• Bradley et al. (2017) sammenholdt psykoterapi RCTer publisert 2010-2014 i de fem
mest prestisjefylte tidsskriftene i klinisk psykologi
– Totalt 112 studier
• 59,8% var registrert, 24,1% var registrert prospektivt
• Kun 13 studier (11,6%) var korrekt registrert og rapportert
• Kun 5 studier (4,5%) var fri fra selektiv rapportering
@joarhalvorsen
10. 10
Er noen metoder bedre enn andre?
• Superiority trials
– Antar at en behandlingstilnærming er overlegen/bedre enn kontrollbetingelsen (H0: Ingen
forskjell; H1: Forskjell)
– Ikke-signifikante resultater kan ikke tolkes som at betingelsene har lik effekt (Leon, 2011; Piaggio et al.,
2012)
– Ingen studier på depresjon som har god nok statistisk styrke til å påvise en effektforskjell på
d=0.24 (Cuijpers, 2016)
• Trenger 274 pasienter per betingelse for å ha nok statistisk styrke til å oppdage en effekt på d=0.24
– VA Cooperative Study #591: CERV-PTSD (Schnurr et al., 2014)
• Sammenligner CPT og PE i behandling av PTSD
• Estimert at man trenger 900 pasienter for å kunne oppdage en effektforskjell på d=0.25
• Equivalence trials
– Antar at en behandlingstilnærming er like god som kontrollbetingelsen
• Non-inferiority trials
– Antar at en behandlingstilnærming ikke er dårligere enn kontrollbetingelsen
@joarhalvorsen
11. 11
For hvem virker psykoterapi?
• Moderator
– Variabel som påvirker retningen eller størrelsen på sammenhengen mellom behandling og
utfall
– Forteller oss for hvem og under hvilke omstendigheter psykoterapi har effekt
• Schneider et al. (2015) identifiserte kun 24 studier som undersøkte potensielle
moderatorer for behandlingsutfall ved angstlidelser
– 15 studier benyttet adekvate statistiske analyser for å identifisere moderatorer
– 4 studier ble vurdert å ha adekvat statistisk styrke
– Kun 1 studie møtte begge kriteriene
@joarhalvorsen
12. 12
For hvem virker psykoterapi?
• Cuijpers et al. (2012)
– Meta-analyse for å identifisere moderatorer for (1) medikamentell behandling, (2)
psykoterapi eller (3) kombinasjonsbehandling for depresjon
– Identifiserte 52 studier (N=4734) som undersøkte 20 potensielle moderatorer (e.g.
depresjonstype, sosiodemografiske variabler, komorbiditet)
• For å ha nok statistisk styrke til å identifisere moderatorer med g=0.5 ville man trengt 254 studier
med over 23 000 pasienter
– For å identifisere moderatorer for ulike psykoterapier (CBT vs IPT) eller medikamenter
med lavere effektstørrelser (e.g. ES=0.2-0.3) trenger vi et uendelig antall RCTer
• Stor variasjon i hvordan pasienter responderer på psykoterapi, men denne variasjonen
er upredikerbar gitt kunnskapsstatus (Simon & Perlis, 2010)
@joarhalvorsen
13. 13
Hvordan/hvorfor virker psykoterapi?
• Vi kjenner ikke virkningsmekanismene i selv de mest studerte psykoterapeutiske
behandlingsmetodene (Kazdin, 2007)
• For å kunne si noe om virkningsmekanismer må vi identifisere mediatorer
– Variabel som kan forklare sammenhengen mellom behandling og utfall
– Kan potensielt fortelle oss hvordan eller hvorfor psykoterapi har effekt
• Særdeles lite forskning som tilfredsstiller de metodiske kravene til adekvate
mediatoranalyser (Kazdin, 2007)
• Typiske metodiske svakheter er
– Mangel på gjentatt måling av antatt mediator og symptomer, og etablering av
tidslinjekriteriet
– Måling av antatt mediator og utfall i separate timer
– Bare måling av en antatt mediator
– Skiller ikke mellom mellom-individ og innen-individ variasjon (Hoffart, 2016)
@joarhalvorsen
14. 14
Oppsummert
• Psykoterapi har (trolig) effekt
– Vesentlig usikkerhet rundt effektestimatet av psykoterapi
– Den reelle effekten av psykoterapi antakelig betydelig dårligere enn ofte antatt/påberopt
– Har psykoterapi klinisk signifikant effekt?
• Vi har ikke god nok forskningsbasert kunnskap om komparativ effekt
• Stor variasjon i hvordan pasienter responderer på psykoterapi, men denne variasjonen
er upredikerbar
– Vi vet ikke hvorfor noen responderer bra og andre ikke på psykoterapi
• Vi kjenner ikke virkningsmekanismene i psykoterapi
– All tid vi har begrenset kunnskap om mediatorer for behandlingsutfall bør man være
forsiktig med å vektlegge enkelte terapikomponenter på bekostning av andre
@joarhalvorsen
Editor's Notes
Fixed-effect MA; har som utgangspunkt at den sanne effektstørrelsen er den samme i alle studiene inkludert
Random-effects MA; har som utgangspunkt at den sanne effektstørrelsen kan variere på tvers av alle studiene inkludert
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/acps.12713/full
Begrense «researchers degrees of freedom»; begrense fleksibilitet i innhenting, analyse og rapportering av data
Outcome switching
Selektiv rapportering av resultater
Scott el al. (2015)
181 kliniske studier fra de fem største psykiatritidsskriftene
Kun 60 korrekt registrert i klinisk database
Kun 26 hadde ingen diskrepans mellom protokoll og publikasjon
Flere studer finansiert av legemiddelindustrien korrekt registrert og rapportert (37%) enn studier med privat (6%) eller offentlig (10,3%) finansiering
Med
1. En ekvivalens- eller noninferiority-margin på ES 0.15
2. Et alpha-nivå på 0.025 for et ensidig non-inferiority konfidensintervall (tilsvarende 0.05 for tosidig test)
3. 80% styrke
må man ha et utvalg på 698 deltakere per betingelse
As a rule of thumb, if δ is half the size of d* from a superiority trial, the noninferiority sample size must be 4-fold higher. Examples of sample sizes required per group for various noninferiority margins for continuous outcomes are 6,280 (δ = .05), 1,570 (δ = .10), and 698 (δ = .15). (These estimates assume an α level of .025 for the 1-sided noninferiority confidence interval and 80% power.)