Guia del Disseny documental.

1. Disseny documental
• Formats de les històries clíniques:
Encara que les noves tecnologies ens portin a una HC sense paper, el
present i el futur immediat, continua regit per la HC en documents escrits,
amb resultat i exploracions en paper, en registres gràfics, plaques
radiològiques... I tot això amb la necessitat d’estar inclòs en una carpeta de
manera ordenada fàcilment manejable i consultable.
FORMAT DE LA HC
- Normalització
- Disseny de la HC
- Estructura externa
- Tipologia documental
- Documents de la HC
- Organització dels documents de la HC
Normalització
• HC compendi tots documents escrits, gràfics, pel.lícules, RX, etc...d’un
pacient
• Norma per recollir de manera ordenada, consultable, de fàcil accés la
informació.
• Estandarització.Normes en quant a format i contingut.
Objectius:
• Normalització d’estructura externa
• Simplificació contingut informatiu
• Organització unificada de l’ordre i estructura dels documents.
Disseny documental
És el conjunt d’activitats encaminades a la confecció estructurada dels
suports d’informació, tan en paper com en suport informatitzat.
El disseny és conformat pels Tècnics en Documentació Sanitària.
1

2. Guies per al disseny
És necessari que el tècnic conegui:
- Perfectament les bases que s’estableixen en la política documental de la
institució i a on es realitza.
- Conèixer els elements que han estat normalitzats per les autoritats, la
Comissió d’històries clíniques i control de qualitat, i per la Unitat de
Documentació.
Per aconseguir un màxim d’eficiència en la comunicació
l’emmagatzemament de la informació:
- S’ha de normalitzar l’estructura externa.
- Els documents dissenyats han d’estar ben estructurats.
- Documents dissenyats de manera que requereixin el mínim esforç per
a la seva cumplimentació i ús.
- S’ha de simplificar el contingut de la informació.
- Simplificació de dissenys. No utilització de múltiples formats.
- Revisió contínua per la Comissió d’HC.
- Implicació dels professionals. Consens
- Política hospitalària sobre documents a utilitzar.
- La introducció d’un nou format solament ha de fer-se quan sigui
estrictament necessari i les dades que conté no estan ja recollides en
altre document. Assegurar que tots els factors rellevants han estat
considerats a l’hora de dissenyar.
- S’ha de mantenir un sistema de revisió contínua de tots els
documents tenint en compte que les necessitats i circumstàncies
canvien amb el pas del temps.
- L’hospital no ha de relegar aquesta funció, ja que, té molta més
rellevància del que pot semblar en un principi.
Etapes del disseny
• Acord de solucions: Professionals; Direcció, caps de serveis mèdics,
infermeria i personal administratiu.
• Recol·lecció de dades: Requereix imaginació i inventiva per a
transformar en un disseny pràctic totes les necessitats d’informació.
S’han de considerar:
•
– Pot eliminar-se quelcom?
– Hi ha dades importants que no s’enregistren?
– Pot obtenir-se la informació d’altra manera o en altre ordre que
resulti més útil?
– Hi ha duplicitat de dades?
2

3. - Un cop elaborat aquest anàlisi es realitza el disseny. En ell hem de
tenir en compte dos aspectes:
a) Format extern; segons característiques normalitzades
(hospital-comunitat autònoma).
b) Format intern: es considera; la redacció, la terminologia, la
seqüència de les dades. Evitar paraules ambigües, precisar les
dades. I deixar suficient espai per la seva cumplimentació.
Revisar marges, justificacions, característiques lletra...
- Un cop dissenyat, el que l’utilitzarà haurà de revisar-lo.
- Quan s’està en disposició de presentar-lo s’han de fer les següents
consideracions:
- La prova d’impremta ha sol.licitar-se solament quan s’estigui
segur del contingut del document, considerant tres aspectes:
a) Mesura exacta dels marges, grandària de justificació,
etc.
b) Un document amb tot el text mecanografiat (sense
sigles!!). En aquest text s’indicaran el tipus de lletra
grandària que es desitgi, textos que es subratllen,
majúscules, caràcters, negreta...
c) S’especificarà per escrit la grandària i el tipus de paper
que es necessita, si s’imprimeix en 1 o 2 cares, en 1 o més
colors, la composició de les còpies...
- Un cop rebuda la prova d’impremta i revisada, s’ha de repartir a tots els
implicats per a obtenir la seva conformitat. Posteriorment podem autoritzar
la impressió.
Estructura externa
• Carpeta com a aglutinadora de tots els documents d’un pacient.
• Carpeta que identifica la HC i li dona integritat
ESTRUCTURA EXTERNA- CARACTERÍSITIQUES
• Han de ser de cartó suficientment resistent i poc gruixut. Capacitat
de “trasiego” durant anys.
• Grandària major que DINA4 dels documents que conté. El metge
documentalista decidirà la seva grandària.
• Externament recull nom pacient, nºHC (visible) codis de barres, i
claus de colors, identificació centre.
3

4. • Sistema d’enquadernament que permeti recollir ordenadament els
documents i ha de permetre intercalar fulls quan sigui convenient.
• A l’interior de la carpeta no es permet marques o senyals que
identifiquin característiques especials del pacient, com VIH+ o
situacions similars. La informació sobre al·lèrgies medicamentoses ha
d’incloure’s en un document visible, però mai a la carpeta!!!.
• Sobres: HC+radiologia
CARACTERÍSITIQUES DELS DOCUMENTS DE HC
• El contingut de la HC està constituït per documents que tenen unes
característiques que es defineixen per a cada hospital en els processos
de disseny. La seva extructura externa està normalitzada:
– Tamany DINA4 (210X297 mm).
– Gruix 70 a 80 grms.
– Document dividit en dos zones clarament identificables:
capçalera i contingut
• Capçalera: S’identifiquen tres àrees en les que s’enregistren sempre
en la mateixa posició
• Identificació de l’hosptial
• Identificació del pacient
• Identificació del tipus de document
•
– Al marge s’afegeix
• El nº d’història que ajuda a ordenar els documents a la
HC i codis de barres que permetin identificar el
document per a una possible digitalització.
El contingut:
• de cada document és específic segons la seva utilització. Seran blancs
i d’impremta.
• Colors únicament per a volants
• Legible, terminologia normalitzada i universal, sense abreviatures,
signada i datada
4

5. TIPOLOGIA DOCUMENTAL
Hem vist que quan es produeix l’assistència a un pacient, en aguts o
assistència primària, es necessari cumplimentar una sèrie de documents
que ja els coneixeu (documents sanitaris, administratius).
ACCESSIBILITAT A LA HC
Variables de l’accés a la informació continguda en:
• Naturalesa confidencial de la informació sanitària
• Gran variabilitat de peticionaris i motius d’ús de la informació clínica.
• Poca sensibilitat envers la confidencialitat de la informació que es
manega.
Tipus d’accés a la HC:
– Per part del pacient o els seus familiars
– Amb fins assistencials
– Per part de tercers:
• Investigació judicial
• Companyies asseguradores
• Ús científc, estadístic i epidemiològic (docència i
investigació i controls de salut)
• Administraciones públiques
REGULACIÓ I NORMATIVA
• A través de la Comissió d’Històries Clíniques: Manual o Reglament de
HC d’obligat compliment.
• Regulació de la confidencialitat i accés a la HC.
• Normativa estatal i autonòmica.
5