điều trị chấn thương cột sống

1. 1
Coá ñònh coät soáng thaét löng ngöïc baèng
vis vaøo chaân cung
BsTraàn Thanh Baûo
Coá ñònh beân trong trong chaán thöông coät soáng thaét löng ngöïc caøng
ngaøy phoå bieán. Vieäc coá ñònh cho pheùp vaän ñoäng sôùm (moät vaán ñeà ñaëc bieät
phuø hôïp ôû beänh nhaân ña chaán thöông), giaûm nhu caàu coá ñònh beân ngoaøi baèng
aùo neïp, vaø coù theå caûi thieän tæ leä cöùng khôùp. Loaïi duïng cuï coá ñònh ñaëc thuø laø
moät lónh vöïc coøn nhieàu baøn caõi, nhö laø caùc chæ ñònh cuûa duïng cuï. Caùc chæ ñònh
cuûa duïng cuï ñöôïc baøn luaän sau. Muïc ñích cuûa chuùng toâi laø baøn luaän veà coá
ñònh ví chaân cung (nghóa laø coá ñònh ñoaïn ñoát soáng), caùc chæ ñònh caùch söû
duïng, phöông phaùp ñaët duïng cuï, vaø moät soá vaán ñeà chung. Töø khi coá ñònh vis
cuoáng cung ñöôïc moâ taû laàn ñaàu tieân bôûi King vaøo naêm 1944, ñaõ coù nhieàu caûi
tieán.
CHÆ ÑÒNH VAØ ÑAÙNH GIAÙ
Muïc ñích chính cuûa coá ñònh vis chaân cung trong chaán thöông coät soáng laø
coá ñinh caùc ñoát soáng khoâng vöõng. Ñieån hình, heä thoáng coá ñònh vis chaân cung
ñöôïc söû duïng khi caàn coá ñònh loái sau. Ñoù laø, vis chaân cung ñöôïc ñöôïc söû duïng
trong caùc thöông toån gaõy hoaëc thöông toån daây chaèng maø trong ñoù coù söï phaù
huûy ñaùng keå coät giöõa hoaëc coät sau, nhö Denis moâ taû vaø khi coù chæ ñònh coá
ñònh vaø laøm cöùng khôùp loái sau. Caùc chæ ñònh vaø loái vaøo ñeå giaûi eùp vaø coá ñònh
thì raát thay ñoåi. Chuùng toâi nhaän thaáy coá ñònh vis chaân cung coù giaù trò trong baát
kyø thöông toån naøo ôû vuøng thaét löng ngöïc coù lieân quan ñeán moät hoaëc hai ñoaïn
ñoát soáng ñöôïc chæ ñònh coá ñònh vaø laøm cöùng loái sau. Chæ ñònh naøy bao goàm
caùc thöông toån caàn giaûi eùp theâm vaøo vieäc coá ñònh vaø laøm cöùng khôùp. Vieäc
giaûi eùp coù theå ñöôïc thöïc hieän qua caû loái tröôùc hoaëc loái sau beân, sau khi coá
ñònh loái sau, caû khi phaãu thuaät giaûi eùp ban ñaàu hoaëc (sau ñoù) laø phaãu thuaät thì
hai. Moät caùch lyù töôûng, vieäc coá ñònh neân ñöôïc thöïc hieän sôùm sau chaân thöông
neáu an toaøn vaø coù theå thöïc hieän ñöôïc. Ñieàu naøy cho pheùp vaän ñoäng sôùm hôn,
moät thuaän lôïi ñöôïc nhaän thaáy ôû baát kyø beänh nhaân ña chaán thöông hoaëc chaán
thöông naëng.
Moät thuaän lôïi khaùc cuûa heä thoáng duïng cuï ñoaïn ñoát soáng laø khaû naêng keùo
daõn ñoaïn di ñoäng trong quaù trình moå. Nhö ñöôïc giaûi thích sau, ñieàu naøy cho

2. 2
pheùp ñieàu chænh söï guø maø khoâng caàn nhieàu ñeán vieäc giaûi eùp, vaø coù theå khoâng
caàn giaûi eùp trong caùc loaïi gaõy vôõ khoâng coù roái loaïn thaàn kinh.
Caùc thuaän lôïi khaùc cuûa vieäc coá ñònh ñoaïn ñoát soáng so vôùi caùc phöông
phaùp coá ñònh loái sau bao goàm chæ caàn ñaët duïng cuï moät taàn treân vaø moät taàng
döôùi ñoaïn di ñoäng lieân quan ñeán chaán thöông. Ñieàu naøy cho pheùp giöõ laïi söï
cöû ñoäng taïi caùc taàng khoâng bò thöông toån, vaø daãn ñeán keát quaû veà maët chöùc
naêng toát hôn.
Coá ñònh vis chaân cung chæ caàn caùc chaân cung coøn nguyeân veïn ñeå coá ñònh.
Xaáp xæ 80% söùc maïnh cuûa vis chaân cung do noù baùm chaët vaøo chaân cung. Baûn
soáng , maáu khôùp, maët khôùp coøn nguyeân thì khoâng caàn söû duïng loaïi duïng cuï
ñoaïn ñoát soáng naøy. Thöôøng trong chaán thöông coù lieân quan caùc thaønh phaàn
sau cuûa coät soáng, moät hoaëc nhieàu caáu truùc naøy bò thöông toån. Ñieàu naøy khoâng
aûnh höôûng ñeán vieäc söû duïng duïng cuï ñoaïn ñoát soáng chaân cung (pedicular
segmental instrumentation) taïi caùc taàng naøy. Thöïc teá, ngay caû coät soáng coøn
nguyeân veïn, chaân cung laø phaàn khoeû nhaát cuûa doát soáng. Ñieàu naøy laøm cho
vieäc coá ñònh vaøo chaân cung laø lyù töôûng.
Thöôøng, chaán thöông coät soáng luùc ñaàu ñöôïc nghó laø vöõng, hoaëc coù theå
ñöôïc ñieàu trò moät caùch choïn loïc baèng caùch baát ñoäng vaø nghæ ngôi taïi giöôøng,
coù theå bò laøm maát vöõng do phaãu thuaät vieân thöïc hieän caét baûn soáng roäng. Vieäc
naøy bao goàm caùc thao taùc laáy boû hôn 50% caû hai maët khôùp taïi moät taàng ñoát
soáng di ñoäng ñôn ñoäc hoaëc taát caû moät maët khôùp. Ñaây laø tình huoáng lyù töôûng
cho vieäc söû duïng vis chaân cung, bôûi vì caùc caáu truùc naøy ñöôïc ñeå laïi nguyeân
veïn khoâng thay ñoåi. Thöïc teá, ñaây coù leõ laø caùch baét vis chaân cung an toaøn nhaát
vaø deã nhaát veà maët kyõ thuaät, bôûi vì caùc vis coù theå ñöôïc baét vaøo chaân cung vôùi
taàm nhìn tröïc tieáp.
Caùc suy xeùt khaùc uûng hoä vieäc söû duïng coá ñònh vis chaân cung ñoaïn ñoát
soáng bao goàm: traùnh ñöôïc oáng soáng trong quaù trình ñaët vis (ngöôïc laïi vôùi
voøng chæ theùp vaø moùc qua baûn soáng): khaû naêng cuûa kyõ thuaät ñöôïc söû duïng
trong tröôøng hôïp bò loaõng xöông; coá ñònh xöông cuøng toát, vaø kieåm soaùt toát bôø
cong doïc qua ñöôøng vieàn cuûa neïp.
PHAÃU THUAÄT
Coù nhieàu kyõ thuaät khaùc nhau ñeå ñaët heä thoáng coá ñònh vis chaân cung. Sau
ñaây laø kyõ thuaät ñaët cuûa chuùng toâi.
Beänh nhaân ñöôïc keâ goái theo tö theá naèm xaáp treân khung coät soáng vôùi
hoâng vaø goái gaáp. Baøn moå phaûi cho tia ñi qua ñöôïc ñeå söû duïng maøn huyønh
quang. Buïng ñöôïc ñaët tö theá treo töï do, cho pheùp söï trôû veà tónh maïch khoâng
bò ñeà khaùng do aùp löïc beân trong oå buïng. Ñieàu naøy seõ laøm giaûm löôïng maùu öù

3. 3
vaø vì vaäy giaûm löôïng chaûy maùu trong moå. Ñaët caùc mieáng loùt taát caû caùc gôø
xöông vaø ñieåm tì.
Raïch da ñöôøng qua caùc moûm gai sôø thaáy ñöôïc, laáy trung taâm taïi taàng
thöng toån. Boùc taùch baèng dao hoaëc dao ñieän tôùi möùc caân thaét löng ngöïc. Caàm
maùu baèng dao ñieän. Raïch caân vaø daây chaèng treân gai. Baèng caùch raïch daây
chaèng ngay beân ngoaøi moûm gai, boùc taùch xuoáng döôùi theo bình dieän döôùi
maøng xöông ôû maët ngoaøi moûm gai (Hình. 1). Taïi ñieåm naøy quan trong phaûi
baûo toàn ñöôïc daây chaèng treân gai vaø daây chaèng lieân gai. Caùc cô caïnh soáng
ñöôïc veùn ra ngoaøi khoûi moûm gai vaø maët sau cuûa baûn soáng vaø maët khôùp. Boùc
taùch baèng dau ñieän hoaëc caùi boùc taùch maøng xöông vaø cuoán gaïc. Caû hai caùch,
boùc taùch döôùi maøng xöông caån thaän ñeå giaûm chaûy maùu caùc cô caïnh soáng. Luùc
naøo cuõng vaäy, chaûy maùu seõ gaëp phaûi ngay ngoaøi maët khôùp, nôi ñoäng maïch
gian khôùp caàn ñöôïc nhaän bieát vaø caàm maùu (Hình 2).
Thöïc hieän boùc taùch ra ngoaøi ñeå boäc loä moûm ngang vaø maët khôùp (Hình 3).
Chuùng ta phaûi caån thaän ñeå traùnh xaâm phaïm bao maët khôùp treân vaø döôùi taàng
ñöôïc laøm cöùng. Nhöõng ñoaïn di ñoäng naøy seõ chòu söùc eùp lôùn hôn sau khi laøm
cöùng khôùp, quan troïng chuùng ñöôïc baûo toàn caøng bình thöôøng caøng toát. Ñieàu
naøy hy voïng seõ laøm giaûm möùc ñoä thoaùi hoaù coù trieäu chöùng taïi caùc taàng naøy.
XQ bình dieän tröôùc sau tröôùc moå thì höõu ích ñeå giuùp nhaän bieát caùc taàng
trong moå, vaø ñeå phaùt hieän caùc khuyeát taät ñoát soáng ñoâi kín (occult spina
bifida)hoaëc khieám khuyeát caùc thaønh phaàn sau do chaán thöông seõ taïo ra nguy
cô xaâm oáng soáng trong quaù trình boùc taùch. Moät phim XQ nghieân ñöôïc thöïc
hieän vôùi keàm keïp kim loaïi taïi taàng deã nhaän bieát, noùi chung taïi daây chaèng
gian gai giöõa hai moûm gai taïi taàng thöông toån töông öùng. Thöôøng taàng thöông
toån xuaát hieän roõ raøng trong moå, coù phaù huûy caùc thaønh phaàn sau vaø caùc caáu
truùc daây chaèng. Tuy nhieân, baét buoät phaûi chuïp XQ, bôûi vì ngay caû phaãu thuaät
vieân coät soáng kinh nghieäm nhaát ñoâi khi cuõng sai laàm. Moät khi taàng ñaõ ñöôïc
quyeát ñònh baèng caùch so saùnh XQ trong moå vaø tröôùc moå, taàng naøy ñöôïc ñaùnh
daáu .
Taïi ñieåm naøy, caét baûn soáng vaø giaûi eùp ñöôïc thöïc hieän khi ñöôïc chæ ñònh.
Xöông xoáp vaø xöông voû ñöôïc laáy töø maøo chaäu sau, taïi thôøi ñieåm naøy cuûa
cuoäc phaãu thuaät hoaëc tröôùc khi boäc loä coät soáng. Ñieàu naøy ñöôïc laøm deã daøng
taïi caùc taàng thaét löng thaáp baèng caùch thöïc hieän döôùi da, luoàn döôùi da ngoaøi
ñöôøng moå giöõa. Vieäc naøy boäc loä ñöôïc caân phuû maøo chaäu sau, vaø sau ñoù maûnh
xöông gheùp ñöôïc laáy theo kieåu nhö thöôøng leä.

4. 4
Laøm cöùng khôùp loái sau beân chuaån sau ñoù ñöôïc thöïc hieän coù söû duïng maûnh
gheùp maøo chaäu töï thaân thu hoaïch ñöôïc. Moûm ngang taàng treân vaø taàng

5. 5

6. 6
döôùi ñoaïn di ñoäng cuûa thöông toån ñöôïc boùc voû xöông söû duïng maùy maøi chaïy
baèng khí. Nhôù laïi giaûi phaãu coät soáng, ñeå laøm cöùng khôùp taïi taàng L4-L5,
chuùng ta phaûi keát hôïp töø moûm ngang L4 ñeán moûm ngang L5. ñeå laøm cöùng hai
ñoaïn di ñoäng, phaûi keát hôïp theâm moät taàng theo caùch töông töï. Sau khi boùc voû
moûm ngang, baûn soáng vaø phaàn gian khôùp cuõng ñöôïc boùc voû moät caùch töông
töï. Hieån nhieân, neáu baûn soáng ñöôïc laáy boû khi thöïc hieän caét baûn soáng giaûi eùp
roäng, böôùc naøy ñöôïc boû qua. Neáu taàng L5-S1 ñöôïc laøm cöùng, caùnh xöông
cuøng ñöôïc xem töông töï nhö moûm ngang, ñöôïc xöû trí nhö moûm ngang cuûa
taàng treân vaø ñöôïc chuaån bò ñeå gheùp moät caùch phuø hôïp.
Khi chuaån bò moûm ngang ñeå gheùp, chuù yù caùc maët khôùp taïi caùc taàng bò
thöông toån. Caùc maët khôùp ñöôïc khía suïn khôùp vaø xöông ñöôïc gheùp ñeå laøm
cöùng caùc khôùp ñoäng vaø ngaên ngöøa di ñoäng taïi taàng ñoù. Suïn ñöôïc laáy boû baèng
maùy maøi, theo caùch gioáng nhö laáy boû voû xöông khoûi baûn soáng. Maùy maøi ñöôïc
söû duïng ñeå khía suïn ñeán khi thaáy ñöôïc xöông xoáp taïi maët khôùp. Moät soá ñieåm
buoät phaûi nhôù khi söû duïng maùy maøi ñeå laáy boû suïn khôùp. Moät laø laáy boû suïn
khôùp chæ ñeán khi thaáy ñöôïc xöông xoáp. Laøm hôn ñieàu naøy seõ laáy boû quaù möùc
xöông khoûi maët khôùp, nhö vaäy ñoøi hoûi löôïng xöông gheùp lôùn hôn ñeå ñaït ñöôïc

7. 7
söï laøm cöùng thaønh coâng, vaø cuõng phaù huûy tính toaøn veïn veà caáu truùc cuûa maët
khôùp. Ñieåm khaùc ñeå nhôù laø giaûi phaãu cuûa maët khôùp. Maët khôùp cuûa ñoaïn di
ñoäng ôû coät soáng thaét löng ngöïc, nhö taàng L4-L5, naèm ngay ñaàu moûm ngang
cuûa ñoát soáng döôùi, trong tröôøng hôïp naøy laø ñoát soáng L5. Phaûi nhôù giaûi phaãu 3
chieàu ñeå khía taát caû beà maët khôùp khoûi maët khôùp moät caùch hoaøn toaøn vaø hieäu
quaû. Caùc beà maët khôùp töï chuùng ñöôïc xaép xeáp theo höôùng chaïy töø sau ngoaøi
ñeán tröôùc trong.
Moät khi caùc thaønh phaàn sau ñöôïc chuaån bò ñeå gheùp xöông, vis chaân cung
chuaån bò saün ñeå baét. Neáu moät giaûi eùp roäng ñöôïc thöïc hieän vaø laáy boû baûn soáng,
chuùng ta coù theå ñaët vis chaân cung vaøo chaân cung döôùi taàm nhìn tröïc tieáp. Ñaây
chaéc chaén laø toaøn caûnh an toaøn nhaát ñeå ñaët vis chaân cung, nhöng hieám khi laø
tình huoáng maø vis chaân cung ñöôïc ñaët. Thöôøng nhaát vis ñöôïc ñaët baèng caùch
söû duïng keát hôïp caùc moác giaûi phaãu vaø huyønh quang hai maët phaúng.
Coù moät vaøi phöông phaùp ñaët vis chaân cung, vaø moät soá moác maø coù theå
ñöôïc söû duïng ñeå nhaän bieát vò trí phuø hôïp ñeå ñaët. Caùc moác naøy bao goàm moûm
ngang, ñaùy cuûa maët khôùp döôùi, vaø ñieåm maø maët khôùp, moûm ngang, vaø baûn
soáng gaëp nhau. Moät soá taùc giaû moâ taû vieäc söû duïng vis chaân cung höôùng daãn
vieäc ñaët. Khoâng caàn xem caùc moác giaûi phaãu hoaëc phöông phaùp ñöôïc söû duïng,
kieán thöùc aâm thanh veà giaûi phaãu coät soáng thaét löng lthì caàn thieát cho vieäc ñaët
thích hôïp. Traùnh caùc bieán chöùng phuï thuoäc vaøo kyõ naêng cuûa phaãu thuaät vieân,
cuõng nhö söï thaønh thaïo cuûa phaãu thuaät vieân veà giaûi phaãu vuøng phöùc taïp. Neáu
chuùng ta mang yù nghó chi tieát ngay beân trong chaân cung laø oáng soáng vaø tuùi
cuøng maøng cöùng, vaø ngay beân döôùi chaân cung laø reã thaàn kinh ñi ra khoûi loã
thaàn kinh, sau ñoù raát deã ñeå hieåu keát quaû cuûa vieäc ñaët vis khoâng ñuùng.
Trong caùc löïa choïn khaùc nhau veà ñieåm vaøo. Roy-Camille vaø coäng söï ñaõ
moâ taû ñieåm vaøo maø laø giao nhau giöõa hai ñöôøng: ñöôøng nganh ñi qua giöõa
choã dính vaøo thaân soáng cuûa moûm ngang, vaø ñöôøng ñöùng doïc ñi qua giöõa maët
khôùp döôùi (Hình 4). Chuùng toâi thích phöông phaùp do Weinstein moâ taû hôn, ñoù
laø ñaët vaøo goùc döôùi vaø ngoaøi cuûa maët khôùp treân. ñieåm Weinstein naøy goïi
laø”gaùy” cuûa maët khôùp treân (Hình 5). Vò trí vaøo naøy cho pheùp ít can thieäp vaøo
söï di ñoäng bình thöôøng taïi taàng treân ñoaïn ñöôïc laøm cöùng, vaø ñaõ ñöôïc chöùng
toû khoâng coù söï khaùc bieät ñaùng keå naøo veà tæ leä ñaët thaønh coâng so vôùi phöông
phaùp Roy-Camille.
Ôû vuøng xöông cuøng hai caùch ñaët vis thöôøng ñöôïc söû duïng ñöôïc moâ taû.
Vieäc ñaët vis vaøo uï nhoâ baét ñaàu taïi ñaùy döôùi ngoaøi cuûa maët khôùp S1 vaø taïo

8. 8
goùc tröôùc trong 15-250
. Ñieàu naøy cho pheùp naâng ñôõ toát nhaát. Vieäc ñaët vaøo
HÌNH. 4. Phöông phaùp choïn löïa vò trí ñaët vis chaân cung cuûa Roy-Camille.
Moät ñöôøng ngang ñi qua giöõa goác moûm ngang. Moät ñöôøng doïc ñi qua trung
taâm maët khôùp döôùi. Ñieåm vaøo laø giao nhau cuûa hai ñöôøng treân.

9. 9
HÌNH. 5. Phöông phaùp löïa choïn ñieåm vaøo chuùng toâi öa thích. Vis ñöôïc ñaët
taïi nôi ñöôïc goïi laø “gaùy” hoaëc goùc döôùi ngoaøi cuûa maët khôùp treân.

10. 10

11. 11
caùnh ñöôïc baét ñaàu taïi ñaùy döôùi trong cuûa maët khôùp vaø taïo goùc tröôùc ngoaøi 30-
450
vaø leân treân 10-150
(Hình.6).
Moät khi ñieåm vaøo ñaõ ñöôïc choïn vaø nhaän bieát, beà maët voû phía sau cuûa
chaân cung ñöôïc choïc thuûng baèng maùy maøy. Böôùc naøy thöôøng ñöôïc thöïc hieän
taïi thôøi ñieåm chuaån bò caùc thaønh phaàn sau ñeå gheùp xöông söû duïng cuøng maùy
maøi.
Que thaêm doø chaân cung ñöôïc ñöa qua loã maøi vaøo chaân cung. Ñieàu naøy
ñöôïc thöïc baèng caùch ñöa que thaêm doø caån thaän qua xöông xoáp, theo sau moät
ñoaïn ñeà khaùng toái thieåu. Neáu chuùng ta nhôù laïi raèng chaân cung laø hình truï

12. 12
xöông coù voû, chöùa ñaày xöông xoáp coù maät ñoä thaáp, vì vaäy noù coù theå ñöôïc nhìn
thaáy ñieàu naøy ñöôïc laøm nhö theá naøo baèng caùch ñaët ñöa vaøo que thaêm doø moø
“baèng caûm giaùc”. Baát kyø söï ñeà khaùng ñaùng keå naøo gôïi yù phaûi ruùt lui que
thaêm doø moät phaàn vaø coá gaéng taïo laïi höôùng vaø ñaët vis. Taïi thôøi ñieåm naøy.
Huyønh quang taêng saùng hai bình dieän neân ñöôïc mang vaøo phaãu tröôøng. Söû
duïng hình aûnh tö theá tröôùc sau vaø tö theá beân, chuùng ta neân xaùc nhaän vieäc ñaët
que chính xaùc trong chaân cung. Baát kyø söï laïc höôùng neân ñöôïc ñieàu chænh, vaø
vò trí ñöôïc xaùc nhaän laïi baèng soi huyønh quang.
Sau ñoù loã ñöôïc tieän gai (tap) baèng tay vôùi duïng cuï tieän gai xöông xoáp,
caån thaän theo doõi goùc ñaët gioáng nhö que thaêm doø. Höôùng naøy neân hôi nghieân
vaøo trong. Duïng cuï tieän gai neân ñi vaøo deã daøng chæ baèng löïc baøn tay. Neáu
gaëp phaûi söï ñeà khaùng, sau ñoù neân kieåm tra laïi baèng soi huyønh quang, bôûi vì
eùp duïng cuï tieän gai vaøo xöông voû laø caùch phoå bieán gaây ra vôõ voû xöông. Moät
khi loã ñaõ ñöôïc tieän gai, moät que thaêm doø thöôøng ñöôïc duøng ñeå xaùc nhaän raèng
loã ñöôïc bao quanh bôûi xöông voû. Que thaêm doø ñöôïc ñaët ñuû chieàu saâu, vaø söï
toaøn veïn cuûa vaùch xöông ñöôïc kieåm tra moät voøng 3600
.
Moät khi phaãu thuaät vieân ñaõ tin töôûng raèng loã ñaõ ñöôïc tieän gai ñöôïc bao
quanh hoaøn toaøn bôûi xöông voû cuûa chaân cung, vis seõ ñöôïc ñaët. Vieäc chon
kích thöôùc vis chaân cung vaø vò trí ñaët phuï thuoäc vaøo kieán thieát chi tieát veà kích
thöôùc hình thaùi cuûa chaân cung. Ñieàu naøy cho pheùp phaãu thuaät vieân ñang moå
choïn vis lôùn nhaát coù theå (moät yeáu toá chuùng toâi, vaø caùc taùc giaû khaùc, caûm giaùc
coù söï mang naëng tröïc tieáp leân söùc maïnh cuûa coá ñònh baèng vis) vaø ngaên ngöøa
söï ñaët vis khoâng tích hôïp.
Caùc nghieân cöùu veà kích thöôùc hình thaùi chaân cung vaø giaûi phaãu lieân quan
coù raát nhieàu trong nhöõng naêm gaàn ñay, chaéc chaén laø keát quaû söï gia taêng soá
löôïng heä thoáng baét vis chaân cung. Caùc nghieân cöùu chi tieát ñaõ ñöôïc thöïc hieän
coù söû duïng CT, XQ, vaø ño tröïc tieáp (Hình. 7,8,9)
Ngoaïi tröø L5, chaân cung coù hình baàu duïc, vôùi kích thgöôùc heïp nhaát ôû maët
phaúng ngang. Vì vaäy, chieàu naøy bình thöôøng laø giôùi haïn kích thöôùc vis. Moät
soá taùc giaû ñaõ baùo caùo raèng ñöôøng kính chaân cung, ñöôïc ño vuoâng goùc vôùi truïc
chaân cung thì khaù haèng ñònh töø T9- L1, vôùi ñöôøng kính trung bình xaáp xæ
7mm. Kích thöôùc taêng daàn töø L1 ñeán L5, vôùi L5 trung bình laø 13mm. Kích
thöôùc trung bình caùc moûm ngang naøy, cuõng nhö ñöôøng kính doïc trung bình, ôû
ñaøn oâng lôùn hôn xaáp xæ 5-25% so vôùi phuï nöõ. Höôùng daãn chung ñeå chuùng toâi
söû duïng nhö sau: töø T12 ñeán L1 laø 5,5mm; töø L2 ñeán L3 laø 6,25mm; vaø töø L4
ñeán S1 laø 7mm. Nhöõng con soá naøy ruùt ra töø caùc döõ lieäu laâm saøng vaø hình thaùi
saün coù vaø kinh nghieäm cuûa caùc phaãu thuaät vieân coät soáng ôû trung taâm cuûa
chuùng toâi.

13. 13
Khoaûng caùch töø loã vaøo cuûa vis ñeán voû tröôùc cuûa thaân soáng coù höôùng theo söï
choïn löïc chieàu daøi vis. Kích thöôùc naøy lieân quan tröïc tieáp ñeán chieàu daøi reã
chaân cung. Chieàu daøi ñöôïc chöùng minh töông ñoái haèng ñònh töø T9 ñeán T12
(trung bình 190, vaø giaûm daàn daàn ñeán trung bình laø 15mm taïi L5. Tuy nhieân,
khoaûng caùch thöïc söï töø vò trí vaøo ñeán voû tröôùc, khaùc vôùi söï löïa choïn ñieåm vaøo
vaø höôùng vis. Nhö ñöôïc phaùt bieåu ôû treân, chuùng toâi söû duïng loái tröôùc trong,
ñöôïc Weinstein vaø coäng söï, nôi ñieåm vaøo laø gaùy- ñoù laø goùc döôùi ngoaøi cuûa
maët khôùp treân. töø ñieåm naøy. Höôùng vis song song vôùi maët ñaùy cuûa thaân soáng
(end-plate), nhöng taïo goùc nheï vaøo trong ôû bình dieän ngang. Söï taïo goùc naøy
cho ra moät soá thuaän lôïi. Ñaàu vis taïo goùc ra ngoaøi töø maët khôùp, hy voïng traùnh
ñöôïc xaâm phaïm vaøo khôùp maø tieàm aån coù theå daãn ñeán ñau vaø/hoaëc thoaùi hoaù.
Cuõng nhö vaäy, taïo goùc vaøo trong cho pheùp choïn löïa vis daøi hôn vaø keát quaû laø
taêng söï baùm chaéc vis (Hình 10).
Chieàu daøi vis vaãn coøn laø ñeà taøi tranh caõi, coù moät soá taùc giaû ñeà nghò raèng
ña soá söï baùm chaët vis chaân cung do phaàn vis naèm trong chaân cung, vaø do
chieàu daøi xuyeân vaøo thaân ñoát soáng, thöøa nhaän raèng ñi ngang qua toaøn boä
chaân cung vaø ñi vaøo thaân soáng, coù lieân quan töông ñoái ít. Caùc taùc giaû khaùc ñaõ
ñeà nghò raèng söï eùp löïc gaây ra yeáu taêng leân lieân quan ñeán söï xuyeân thuûng cuûa
vis vaøo thaân soáng taêng leân. Chieàu daøi vis taêng leân gia taêng cô hoäi xuyeân
thuûng voû tröôùc. Maëc duø ñieàu naøy ñaõ ñöôïc chöùng toû gia taêng ñaùng keå söùc

14. 14
maïnh coá ñònh. Kinh nghieäm laâm saøng cuûa chuùng toâi laø nguy cô phaù huûy caùc
caáu truùc phía tröôùc khoâng ñöôïc chöùng thöïc vaø vì vaäy chuùng toâi traùnh vis daøi
trong coá ñònh chaân cung. Ngoaïi tröø ôû taàng S1, nôi maø coá ñònh xöông cuøng
ñöôïc chöùng minh roõ raøng baèng caùch ñaët vis qua voû ôû phía tröôùc. Taïi taàng naøy,
noùi chung caùc maïch maùu lôùn ñaõ chia ñoâi cho pheùp sai soá xuyeân voû phía tröôùc.
Sau khi ñaõ taïo gai chaân cung, vis ñöôïc ñaët baèng duïng cuï vaën tay. Söï vaën
naøy ñöôïc thao taùc nheï nhaøng, vôùi ñeà khaùng nhoû. Neáu gaëp ñeà khaùng, chuùng ta
phaûi kieåm tra vò trí vis vôùi soi huyønh quang cheùo- ñoù laø soi huyønh quang
nhaém xuoáng döôùi truïc cuûa vis. Ñieàu naøy cho pheùp phaãu thuaät vieân ñaûm baûo
raèng voû xöông khoâng bò vôõ hoaëc bò xaâm phaïm. Vis ñöôïc ñaët vaøo ñaàu taän cuûa
gai xöông xoáp. Caùc vis cuøng beân ñöôïc baét lieân tieáp nhau, söû duïng vis ban ñaàu
nhö laø höôùng daãn ñieåm ñaët vaø goùc ñaët thích hôïp. Quan troïng laø ñaûm baûo raèng
khi ñaët vis, chuùng xaép thaúng haøng gioáng nhö caùch moät neïp coù theå noùi chuùng
vôùi nhau, nhaát laø khi coá ñònh hôn moät taàng.
Moät khi caùc vis ñaõ ñöôïc ñaët vieäc laøm cöùng ñöôïc thöïc hieän baèng caùch ñaët
maûnh xöông xoáp ñeå gheùp doïc caùc caáu truùc sau beân ñaõ ñöôïc boùc voû. Neïp ñöôïc
xeû raõnh ñöôïc taïo hình phuø hôïp vôùi ñoä cong sinh lyù cuûa thaét löng. Chuùng toâi söû
duïng duïng cuï uoán neïp cuûa AO ñeå thöïc hieän ñieàu naøy. Vieäc uoán neïp coù theå
ñöôïc laøm thuaän lôïi baèng caùch söû duïng neïp nhoâm deã uoán baèng tay. Neïp ñöôïc
ñaët treân vis. Thöôøng thöôøng vieäc söû duïng voøng ñeäm thaúng hoaëc gaäp goùc ñöôïc
ñeà nghò cho pheùp neïp naèm vaøo vò trí treân taát caû caùc vis. Caùc ñai oác sau ñoù
ñöôïc ñaët leân caùc vis ñeå giöõ laïi neïp. Tröôùc khi xieát chaët caùc ñai oác taát caû caùc
höôùng, chuùng ta keùo daõn baèng caùch söû duïng duïng cu caêng baûn soáng giöõa hai
vis. Duïng cuï caêng ñöôïc ñaët giöõa hai vis taïi taàng ñöôïc keùo caêng trong khi ñoù
ngöôøi phuï xieát chaët caùc ñai oác. Ñaây laø caùch hieäu quaû ñeå naén gaõy maø khoâng
caàn môû oáng soáng. Moät khi ñaõ xieát caùc ñai oác, ñaët caùc ñai oác khoaù ñeå khoaù caùc
ñai oác naøy vaø neïp treân caùc vis chaân cung. Moät khi caû hai beân ñöôïc laøm cöùng
vaø coá ñònh moät caùch töông töï, thì thöïc hieän ñoùng veát moå theo thoâng leä coù daãn
löu kín.
Thoâng thöôøng vaän ñoäng sau moå baét ñaàu ngaøy thöù nhaát hoaëc thöù hai sau
moå, khi caùc thöông toån khaùc keøm theo cho pheùp. Chuùng toâi söû duïng neïp löng
saün coù ñeå coá ñònh beân ngoaøi. Ñieàu naøy noùi chung laøm cho beänh nhaân thoaûi
maùi vaø giuùp cho beänh nhaân tuaân thuû vôùi söï tieát cheá hoaït ñoäng.

15. 15
KEÁT QUAÛ COÁ ÑÒNH VIS CHAÂN CUNG
Söû duïng coá ñònh vis thì khoâng coù nguy cô vaø bieán chöùng. Thöïc vaäy, loaït
beänh nhaân ñöôïc laøm cöùng loái sau baèng coá ñònh vis chaân cung cuûa Whitecloud
vaø coäng söï ñaõ ñöôïc baùo caùo tæ leä bieán chöùng ñeán 46%. Loaït naøy baùo caùo keát
quaû caùc beänh nhaân ñöôïc laøm cöùng loái sau vôùi caùc loaïi chaån ñoaùn khaùc nhau.
Tæ leä bieán chöùng thay ñoåi töø 63% ôû caùc beänh nhaân coù tieàn söû phaãu thuaät tröôùc
ñoù ñeán 29% ôû beänh nhaân khoâng coù tieàn söû phaãu thuaät tröôùc ñoù. Theâm vaøo,
loaït naøy ñöôïc ghi nhaän tröôùc khi thaønh laäp moät soá boå sung thieát keá veà heä
thoáng coá ñònh ñöôïc söû duïng.
Nhieãm truøng, caû noâng vaø saâu, ñaõ ñöôïc baùo caùo khi söû duïng coá ñònh vis
chaân cung, gioáng nhö ñoái vôùi caùc loaïi coá ñònh coät soáng khaùc. Tæ leä thaát baïi coù
lieân quan tôùi thôøi gian moå. Duøng khaùng sinh tröôùc sau laø hieån nhieân. Theo
kinh nghieäm cuûa chuùng toâi, taát caû nhieãm truøng ñeàu do ñöôøng raïch da vaø daãn
löu, khoâng coù tröôøng hôïp naøo baét buoät phaûi laáy boû phöông tieän sôùm.

16. 16
Nguy cô khaùc ñi keøm theo vôùi thôøi gian phaãu thuaät laø maát maùu. Moät chæ
ñònh khaùc ñeå coá ñònh vis chaân cung, thöïc teá phaûi coù maùu töï thaân saün coù ñeå
truyeàn. Hieån nhieân ñieàu naøy laø khoâng theå trong xöû trí chaán thöông coät soáng
caáp tính. Vì vaäy chuùng toâi ñeà nghò tieát kieäm maùu vaø maùu coù saün trong ngaân
haøng.
Raùch maøng cöùng laø nguy cô tieàm taøng cuûa baát kyø phaãu thuaät coät soáng
naøo coù giaûi eùp. Theo kinh nghieäm cuûa chuùng toâi, nhöõng ñieàu naøy baûn thaân noù
khoâng coù lieân quan ñeán heä thoáng coá ñònh chaân cung, vaø nhö vaäy khoâng xaûy
ra vôùi baát kyø söï gia taêng taàn xuaát söû duïng phöông phaùp coá ñònh naøy. Thöïc teá,
tæ leä raùch maøng cöùng thöïc söï khi söû duïng coá ñònh vis chaân cung thöïc söï coù leõ
thaáp hôn caùc heä thoáng khaùc, do khoâng coù ñaët moùc ôû sau hoaëc luoàn chæ theùp
sau baûn soáng, laø caùc phöông caùch coù theå gaây ra raùch maøng cöùng khoâng chuû yù.
Coù caùc baùo caùo veà nhieàu loaït thaát baïi vôùi moät heä thoáng vis chaân cung leân
ñeán 17%. Ñaây laø nhöõng thaát baïi khoâng ñoåi cuûa vis. Caùc caûi tieán veà xöông
gheùp ñöôïc caûi tieán, vaø chuùng toâi thaáy raèng thaát baïi cuûa xöông caáy ít xaûy ra
hôn. Noùi chung, söï gaõy vis taïi ñieåm vis tiwps xuùc vôùi neïp. Ñöôøng vieàn cuûa
neïp taïo ra goùc 900
giöõa vis vaø neïp ñöôïc ñeà nghò laø laøm giaûm söï uoán cong maø
daãn ñeán gaõy neïp.
Caùc thay ñoåi veà thaàn kinh ñaõ ñöôïc quan saùt ôû caùc beänh nhaân sau moå.
Nhöõng beänh nhaân naøy noùi chung bieåu hieän thoaùng qua yeáu chi hoaëc kích
thích reã thaàn kinh. Thöôøng gaëp nhaát, caùc thay ñoåi thaàn kinh coù lieân quan ñeán
söï xaâm phaïm vaøo voû xöông cuûa chaân cung ñöôïc ñaët vis. Caàn caån thaän ñeå
traùnh xuyeân thuûng voû khi ñaët vis vaøo chaân cung. Ñieàu naøy ñoøi hoûi söû duïng soi
huyønh quang ña bình dieän (multiplanar fluoroscopy) vaø söï hieåu bieát roõ veà
giaûi phaãu ba chieàu vuøng coät soáng thaét löng.
Phaûi ñaùnh giaù laâu daøi söï maát chöùc naêng tieàm aån taïi taàng keá caän do sôï
truyeàn löïc khoâng töï nhieân ñeán taàng treân vaø döôùi ñoaïn di ñoäng bò laøm cöùng
hoaëc do söï rung ñoäng caùc maët khôùp khoâng bò laøm cöùng khi moå. Ít nhaát moät
taùc giaû ñaõ ghi nhaän söï cheøn maët khôùp gaây ra trieäu chöùng töø caùc neïp. Ñieàu
naøy xaûy ra khi caïnh treân ñeø vaøo maët khôùp döôùi cuûa ñoát soáng treân ñoaïn bò laøm
cöùng. Ñieàu naøy gaây ra ñau löng maø giaûm ñi khi laáy boû neïp. Theâm vaøo, söï
thoaùi hoaù taêng leân cuûa caùc ñoaïn di ñoäng gaàn taàng ñöôïc laøm cöùng ñaõ ñöôïc ghi
nhaän. Ñieàu naøy lieân quan ñeán löïc ñöôïc truyeàn qua ñoaïn di ñoäng ñöôïc laøm
cöùng vaø vì vaäy khoâng chaéc laø coù baát kyø söï khaùc bieät so vôùi nhöõng ñieàu thaáy
ñöôïc trong caùc loaïi coá ñònh khaùc.

17. 17
TOÙM LAÏI
Quyeát ñònh söû duïng coá ñònh vis chaân cung trong xöû ttrí chaán thöông thaét
löng ngöïc phaûi ñöôïc thöïc hieän bôûi ngöôøi coù hieåu bieát roõ veà caùc nguyeân lyù ñaët
vis vaø caùc thuaän lôïi vaø khoâng thuaän lôïi töông ñoái so vôùi caùc heä thoáng coá ñònh
khaùc. Phaãu thuaät laø loaïi phaãu thuaät yeâu caàu cao maø coù nguy cô coá höõu. Maëc
duø nhöõng nguy cô naøy, kinh nghieäm cuûa chuùng toâi laø khi thöïc hieän hôïp lyù vaø
chæ ñònh ñuùng, thì ñaây laø phöông phaùp coá ñònh coät soáng chaán thöông an toaøn
vaø ñaùng tin caäy coù nhieàu thuaän lôïi hôn caùc phöông phaùp coá ñònh khaùc.

18. 18

19. 19

20. 20

21. 21

22. 22

23. 23

24. 24

25. 25

26. 26