Este documento presenta cuatro casos de pacientes pediátricos con diarrea crónica. El primer caso es un niño de 6 años con diarrea y vómitos que probablemente tiene intolerancia a la lactosa. El segundo caso es una niña de 4 años con sospecha de celiaquía debido a sus síntomas y análisis elevados de anticuerpos antitransglutaminasa. El tercer caso es un niño de 2 años con diarrea crónica inespecífica. El cuarto caso es una niña de 17 meses con enteropatía sensible a las

1. Diarrea crónica
Agnès Huguet Feixa
Neus Pociello Almiñana
Unitat Gastroenterologia HUAV Lleida

2. Caso 1
Paciente de seis años que consulta por diarreas de 2 meses de evolución.
Realiza unas 3-4 deposiciones al día de olor penetrante, algunas pastosas y
otras acuosas, sin moco ni sangre. En las dos últimas semanas, vomita casi
todos los días después del desayuno. Además, refiere dolor abdominal
esporádico, que mejora al ventosear.
No refieren antecedentes de interés. No refiere antecedentes de GEA al
inicio del cuadro.
La exploración física: normal. Bien hidratado. El peso y talla normales para
edad con curva ponderoestatural normal.
Se realizan pruebas de primer nivel que son normales. Coprocultivo y
parásitos normal. Los anticuerpos antitransglutaminasa son negativos

3. Caso 1
• Con los datos anteriores. ¿Qué actitud tomaría con el paciente?

4. Respuestas
Derivarlo a urgencias
Hacer una prueba terapéutica, retirando la lactosa de su alimentación
Mantener un ayuno de 24 horas y después ofrecerle una dieta astringente hipocalórica.
Derivarlo a la consulta de gastro infantil para completar el estudio (pruebas segundo nivel)

5. Correcta
Hacer una prueba terapéutica, retirando la lactosa de su alimentación

6. Caso 1
Ante la sospecha de intolerancia a la lactosa, ¿qué pruebas estarían
indicadas y qué resultados confirmarían el diagnóstico?

7. Respuestas
Calprotectina fecal: 8 μg/g de heces y sustancias reductoras en heces: 0,6%.
Analítica con IGE y pricks a la leche de vaca
Test de hidrógeno espirado positivo (elevación del hidrógeno espirado de 24 ppm, respecto al basal a los 20
minutos de la administración de una solución de lactosa)
pH de heces ácido y test de hidrógeno espirado positivo (elevación del hidrógeno de 22 ppm, respecto al
basal a los 110 minutos de la administración de una solución de lactosa)

8. Correcta:
pH de heces ácido y test de hidrógeno espirado positivo (elevación del hidrógeno de 22 ppm, respecto al
basal a los 110 minutos de la administración de una solución de lactosa)

9. Caso 1
¿Cuál es el tipo de intolerancia a la lactosa que con más probabilidad
padece el paciente?

10. Respuesta
Intolerancia a la lactosa secundaria a una enteropatía sensible a las proteínas de la leche de vaca
Diarrea secretora como consecuencia de la presencia de lactosa sin digerir en el colon.
Hipolactasia primaria tipo adulto
Déficit congénito de lactasa.

11. Correcta
Hipolactasia primaria tipo adulto

12. Etiología
INTOLERANCIA a la LACTOSA
• Síntomas: diarrea acuosa, explosiva y ácida, irrita la zona perianal. Flatulencia y
distensión abdominal. (osmótica).
• Se debe a un déficit de lactasa
• El déficit primario puede ser de 2 tipos:
• Déficit congénito de comienzo neonatal: excepcional
• La hipolactasia primaria de tipo adulto o ,déficit racial de lactasa: que es la causa más frecuente a
partir de los tres años de edad.
• Déficit secundarios a GEA, Celiaquía, EII…
• El diagnóstico : clínico. Confirmación: Test de hidrógeno espirado.
• Tratamiento: retirada lactosa según tolerancia

13. Caso 2
Paciente de 4 años y medio que consulta por dolor abdominal y
deposiciones diarreicas de unos 6 meses de evolución. Realiza 2
deposiciones al día pastosas alternando con temporadas de
deposiciones liquidas junto con distensión abdominal. Meteorismo.
No presenta antecedentes de interés
Peso y talla correctos por edad. Curva poderoestatural normal
Exploración física: Aspecto ojeroso. Distensión abdominal

14. Caso 2
• ¿Qué exploraciones complementarias esperaría encontrar alteradas
en esta paciente?

15. Respuestas
Analítica normal. Se trata de una diarrea crónica inespecífica
Analítica con anti transglutaminasa elevada con sospecha de Celiaquia
Analítica con Rast positivo a proteínas de vaca con sospecha de Enperopatía a la proteína de vaca
Analítica con parámetros inflamatorios positivos con sospecha de EII

16. Correcta
Analítica con anti transglutaminasa elevada con sospecha de Celiaquía

17. Caso 2
Ante un paciente con Celiaquía, aparte de los anti TG elevados, ¿qué
otros parámetros analíticos podrían estar alterados y nos ayudarían al
diagnóstico?

18. Respuestas
Anti endomicio positivos y HLA DQ2/ DQ8 positivos. Ferropenia o anemia ferropénica (Ferritina baja,
transferrina alta, IS bajo)
Antiendomicio positivos y HLA DQ2/DQ8 positivos. Anemia de trastornos crónicos (ferritina normal o alta,
hierro, transferrina e IS normal o bajos)
Antiendomicio negativos y HLA DQ2/8 positivo. Anemia ferropénica
Antiendomicio positivos y HLA DQ2/DQ8 negativos. Anemia ferropénica

19. Correcta
Anti endomicio positivos y HLA DQ2/ DQ8 positivos. Ferropenia o anemia ferropénica.

20. Caso 2
Ante la sospecha de Celíaquia con:
clínica compatible
analítica:
anti TG 10 veces el valor normal
antiendomicio positivos
genética compatible
¿Cuál sería nuestra actitud?

21. Respuestas
Dieta con gluten y remitimos a Consultas de Gastroenterología pediátrica para valoración
Solicitamos segundo control analítico con coagulación y nuevos marcadores de Celiaquía ( anti tG y
antiendomicio), mantenemos la dieta con gluten y derivamos a gastro
Azul y amarilla son correctas
Cumple criterios ESPGHAN retiramos gluten y derivamos a Consultas de Gastroenterologia

22. Respuestas
Dieta con gluten y remitimos a Consultas de Gastroenterología pediátrica para valoración
Solicitamos segundo control analítico con coagulación y nuevos marcadores de Celiaquía ( anti tG y
antiendomicio), mantenemos dieta con gluten y derivamos a gastro
Azul y amarilla son correctas

23. Etiología
CELIAQUIA:
• Enfermedad sistémica de base inmunológica producida por la
ingesta de gluten y otras prolaminas relacionadas, en individuos
genéticamente susceptibles.
• Frecuente: 1% de la población
• Test serológicos:
 Antitransglutaminasa IgA (alta S y E) o Anti TG IgG
 Anticuerpos anti-gliadina deaminada
 Antiendomisio (E próxima al 100%, pero laboriosos y subjetivos)
• Clínica: intestinal y extraintestinal. F. clásica: diarrea crónica + malabsorción.
• Diagnóstico: Biopsia intestinal o se podría omitir en pacientes SINTOMÁTICOS que cumplan las
recomendaciones de la ESPGHAN: (x2)
Anticuerpos antitransglutaminasa >10 veces del límite alto de la normalidad
HLA DQ2 y/o DQ8
Anticuerpos antiendomisio
• Tratamiento: Dieta sin gluten

24. Caso 3
Paciente de 2 años que presenta deposiciones diarreicas de unos 4
meses de evolución coincidiendo con el inicio de la guardería.
Realiza unas 4 deposiciones al día de consistencia entre pastosa y
semilíquida. Sin sangre ni moco. No presenta dolor abdominal, no
presenta distensión abdominal, ni deposiciones explosivas
Refiere 1 episodio de GEA por rotavirus autolimitado hace 1 mes y
cuadros catarrales frecuentes. No refiere antecedentes familiares de
interés
Presenta una correcta ganancia poderoestatural y una exploración
física normal.

25. Caso 3
Se realizan exploraciones complementarias de primer nivel con estudio
de sangre ( con anti transglutaminasa) y heces que son normales
¿Qué nos sugiere este cuadro?

26. Respuesta
Síndrome postenteritis
Diarrea crónica inespecífica
Intolerancia a la lactosa
Sobrecrecimiento bacteriano

27. Correcta
Diarrea crónica inespecífica

28. Caso 3
¿Qué recomendaciones NO daríamos a esta familia?

29. Pregunta
Reducir la ingesta de zumos industriales y golosinas
Tranquilizar a los padres
Dar una fórmula sin lactosa
Recomendar una dieta equilibrada con un correcto aporte grasas

30. Correcta
Dar una fórmula sin lactosa

31. Etiología
DIARREA CRÓNICA INESPECÍFICA:
• Causa mas frecuente diarrea en niño menor de 4 años
• Criterios Roma IV8 :
Cuatro o más deposiciones blandas y sin dolor al día.
Duración mayor de cuatro semanas.
Niños de 6-60 meses.
No se altera el crecimiento ponderoestatural, si la ingesta calórica es adecuada.
• Tratamiento: Pueden mejorar reduciendo fructosa/sorbitol y con ingesta
correcta de grasa

32. Etiología
COLON IRRITABLE
• Criterios de Roma IV
• Dolor abdominal durante al menos 4 días al mes relacionado con:
 la defecación
 un cambio en la frecuencia de las deposiciones
 un cambio en las características de las heces (caprinas/duras o
blandas/líquidas)
• En niños con estreñimiento, el dolor no resuelve el mejorar el estreñimiento.
• No evidencia de enfermedad orgánica que expliquen la sintomatología del
paciente.
• Tratamiento:
• Probióticos (LGG)
• FODMAPS (oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y
polioles)

33. Caso 4
Paciente de 17 meses en seguimiento en consultas y remitida al mes de
vida por episodios de distensión abdominal, diarrea, vómitos,
irritabilidad y llanto con la ingesta. Lactancia artificial. Su pediatra
prescribe una formula sin lactosa con mejoría parcial de la clínica.
Ganancia ponderal lenta pero progresiva.
Al mes y medio de vida, se realiza analítica con Ig E a las proteínas de la
leche que es negativa. Se realizan pricks a leche y huevo que son
negativos.

34. Caso 4
¿Cuál sería nuestra orientación diagnóstica y tratamiento?

35. Respuesta
Enteropatía sensible a la proteína de la leche. Tratamiento con hidrolizado sin lactosa
Intolerancia a la lactosa. Mantener fórmula sin lactosa
Proctocolitis alérgica. Tratamiento con hidrolizado sin lactosa
Enteropatia sensible a la proteína de la leche. Tratamiento con hidrolizado con lactosa

36. Correcta
Enteropatía sensible a la proteína de la leche. Tratamiento con hidrolizado sin lactosa

37. Caso 4
La paciente presenta una mejoría clínica progresiva tras el inicio de la
formula hidrolizada con posterior desaparición de la clínica.
Hacia los 11 meses se introduce el huevo en la dieta presentando
distensión abdominal, diarreas y vómitos. Se retira el huevo de la dieta
y se realizan nuevos rast y prick a leche y huevo que son negativos
La paciente esta asintomática si realiza una dieta sin proteínas de le
leche y sin huevo.
OD: enteropatía sensible a la leche y huevo

38. Reacciones alérgicas a alimentos
Mediadas por IgE No mediadas por IgE Mixtas
Cutáneas
• Urticaria
• Angioedema
Enteropatía sensible a alimentos
• Diarrea crónica
• Síndrome de malabsorción
• Fallo de crecimiento
• Vómitos
Esofagitis eosinofílica
• Disfagia
• Impactación alimentaria esofágica
Respiratorias
• Broncoespasmo
• Rinitis
Enterocolitis inducida por alimentos
•Diarrea mucosanguinolenta
• Distensión abdominal
• Fallo de crecimiento
• Forma aguda: Diarrea aguda,
vómitos, deshidratación, shock
Gastroenteritis eosinofílica
• Diarrea
• Síndrome de malabsorción
• Dolor abdominal
Digestivas
• Vómitos
• Diarrea aguda
• Dolor abdominal
• Síndrome alérgico oral
Proctocolitis alérgica
• Hematoquecia
• No afectación del peso
• No afectación del estado general
Colitis eosinofílica
• Hematoquecia
Sistémica
• Anafilaxia
Carbajo Ferreira AJ. Guía de Algoritmos en Pediatría de Atención Primaria. Diarrea crónica. AEPap. 2015 (en línea). Disponible en
algoritmos.aepap.org

39. Etiología
REACCIONES ADVERSAS A ALIMENTOS: Enteropatía sensible a alimentos:
• La enteropatía sensible a PLV es la más frecuente
• Otros alimentos: leche, la soja, los frutos secos, el pescado o el gluten de trigo
• Clínica:
• Diarrea crónica, malabsorción intestinal, estancamiento de peso, anorexia, vómitos.
• Se inicia días después de la ingesta de proteínas de leche de vaca (no es inmediata, como en las alergias IgE mediadas).
• Prick-test y la IgE sérica a proteínas leche de vaca son negativas.
• Remite a las 2-4 semanas de retirar la proteína
• Suele remitir antes de los 2 años
• Tratamiento:
• Si lactancia materna ( excluir proteínas de la vaca de dieta madre)
• Si no hay lactancia materna: hidrolizados sin lactosa o elementales (no formulas de soja)

40. Caso 5
Paciente de 12 años que consulta por diarreas de unos 15 días de
evolución (4-5 al día liquidas) acompañadas de dolor abdominal difuso.
No visualizan sangre ni moco en las heces. Fiebre alta los últimos 4
días. La familia refiere sensación de perdida de peso durante y previa al
proceso actual.
No presenta antecedentes personales ni familiares de interés
EF: Normohidratado, pero aspecto muy delgado, hipoactivo. Abdomen
blando depresible dolor a nivel periumbilical y en ambas fosas ilíacas.

41. Caso 5
¿Cuál sería la nuestra actitud con dicho paciente?

42. Respuestas
Sospecha de GEA. Solicito un coprocultivo y lo remito a su casa para ver evolución
Solicito pruebas de primer nivel de forma urgente y manejo ambulatorio
Solicito pruebas de primer nivel i derivo a Consultas de gastroenterología según resultados y evolución
Derivo a hospital para valoración nutricional y estudio

43. Correcta
Derivo a hospital para valoración nutricional y estudio

44. Caso 5
Se remite al hospital para valoración nutricional y estudio
Analítica: Hb:11’5 ↓, Hct:35 ↓, VCM: 83, ferro: 13 ↓ ↓, transferrina: 180 ↓, I.
Saturación: 5,17 ↓↓, Ferritina: 415↑↑, Albumina: 3’1 ↓, Prealbumina: 0’09 ↓↓,
PCR: 150↑. Anti TG pendientes
Coprocultivo, parásitos y virus negativos
Sangre en heces: positivo
Eco abdominal: adenopatías a FID
¿Qué sospecha diagnóstica tenemos?

45. Respuestas
Colitis alérgica. Realizaría prick cutáneos y rast a proteínas de leche de vaca
Sospecha de Celiaquía (anemia ferropénica y perdida de peso)
Sospecha E. Crohn ( anemia trastornos crónicos, perdida peso, parámetros inflamatorios) . Realizaría
Calprotectica y EC pertinentes
Cuadro postenteritico (perdida de peso por GEA) Realizaría nuevos estudios de heces

46. Correcta
Sospecha E. Crohn. Realizaría Calprotectica y exploraciones complementarias pertinentes

47. Etiología
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL:
• Aumento de su incidencia
• Inflamación crónica del intestino:
• Enfermedad de Crohn
• Colitis ulcerosa
• EII no clasificada
• Síntomas: digestivos y extradigestivos.
• Si afectación predominante colónica: diarrea mucosanguinolenta
• Si afectación de intestino delgado: mayor afectación del peso y talla
• Cursa a brotes de actividad y remisión
• Diagnostico:
• Sospecha: Clínica+ analítica con parámetros inflamatorios + Calprotectina
• Confirmación: Endoscopia +/- Colono RM

48. Caso 6
Paciente de 8 meses que consulta por diarreas líquidas sin productos
patológicos de 15 días de evolución. Inicialmente realizaba unas 12 al día y
actualmente 6 al día). Los primeros 4 días del cuadro presentó febrícula
acompañante. Consultó a Urgencias hace una semana y se realizó un estudio
de heces positivo para Rotavirus. Realizan una dieta astringente
Estancamiento ponderal pero buen estado de hidratación
No antecedentes de interés
¿Cuál es nuestra sospecha diagnóstica y tratamiento propuesto?

49. Respuestas
Gastroenteritis por rotavirus. Mantener dieta astringente
Diarrea crónica inespecífica. No realizar ningún tratamiento
Sospecha de Celiaquía. Solicitar analítica con anti transglutaminasa
Síndrome postenteritis. Retirar la lactosa de la dieta y una dieta equilibrada con un correcto aporte grasas

50. Respuestas
Síndrome postenteritis. Retirar la lactosa de la dieta y una dieta equilibrada con un correcto aporte grasas

51. Caso 6
Se retira la lactosa de la dieta y el paciente presenta normalización de
las deposiciones. Se propone reintroducción progresiva de la lactosa
tras un mes de normalización clínica.
A los 15 días de la reintroducción lenta y progresiva de la lactosa
presenta cuadro de diarreas liquidas (unas 10 al día) de 4 días de
evolución. Se mantiene afebril. La madre retira la lactosa.
Cual seria nuestra sospecha diagnóstica y actitud terapéutica?

52. Respuesta
Posible gastroenteritis aguda. Solicitaría coprocultivo y estudio de virus en heces.
Diarrea crónica inespecífica.
Síndrome postenteritis no respondedor a la retirada de lactosa. Retirar proteínas de la leche de vaca
Sospecha de hipolactasia primaria tipo adulto. Dieta baja en lactosa según tolerancia

53. Correcta
Posible gastroenteritis aguda. Solicitaría coprocultivo y estudio de virus en heces

54. Caso 6
Nos llega el resultado de la muestra de heces positiva para adenovirus.
Posteriormente reintroducimos de forma lenta y progresiva la lactosa
con buena tolerancia.
Actualmente el paciente esta asintomático

55. Etiología
SÍNDROME POSTENTERITS
• Cuadro de diarrea prolongada tras un episodio de gastroenteritis aguda.
• Es más frecuentes si:
• < 18 meses
• Malnutrición o inmunosupresión
• Tratamientos inadecuados en GEA (ayuno prolongado, dieta hipocaloricas)
• Produce un daño mucoso intolerancia secundaria a la lactosa +/-
proteínas de la vaca.
• Tratamiento: Retirar lactosa, si no hay respuesta retirar proteínas de la vaca

56. Caso 7
Paciente de 10 años que presenta dolor abdominal y deposiciones diarreicas
con restos de sangre y moco de un mes de evolución.
Peso y talla correctos. Curva de peso y talla normal. No antecedentes de gea.
No antecedentes familiares de interés
Su pediatra solicita estudios de primer nivel:
-Estudio de virus, bacterias i parásitos en heces: negativos
-Analítica con estudio anemia, celiaquía y parámetros inflamatorios
normales. Ig E a la proteína de la vaca débilmente positivo.
Su pediatra retira la proteína de la leche de vaca con desaparición de la
clínica de forma progresiva
¿Cuál es nuestra sospecha diagnóstica?

57. Respuesta
Enfermedad inflamatoria intestinal
Alergia a la proteína de la leche de vaca IGE mediada
Gastroenteritis aguda
Colitis eosinofílica

58. Respuesta
Colitis eosinofílica

59. Caso 7
Se realizan prick cutáneos que son positivos (débil)
Se realiza provocación con proteínas de leche de vaca con reaparición
de la clínica y mejoría progresiva tras su retirada.
Sangre en heces positiva y Calprotectina alterada con proteína de la
leche de vaca
Sangre en heces negativa con Caprotectina normal sin proteína de la
leche de vaca

60. Reacciones alérgicas a alimentos
Mediadas por IgE No mediadas por IgE Mixtas
Cutáneas
• Urticaria
• Angioedema
Enteropatía sensible a alimentos
• Diarrea crónica
• Síndrome de malabsorción
• Fallo de crecimiento
• Vómitos
Esofagitis eosinofílica
• Disfagia
• Impactación alimentaria esofágica
Respiratorias
• Broncoespasmo
• Rinitis
Enterocolitis inducida por alimentos
•Diarrea mucosanguinolenta
• Distensión abdominal
• Fallo de crecimiento
• Forma aguda: Diarrea aguda,
vómitos, deshidratación, shock
Gastroenteritis eosinofílica
• Diarrea
• Síndrome de malabsorción
• Dolor abdominal
Digestivas
• Vómitos
• Diarrea aguda
• Dolor abdominal
• Síndrome alérgico oral
Proctocolitis alérgica
• Hematoquecia
• No afectación del peso
• No afectación del estado general
Colitis eosinofílica
• Hematoquecia
Sistémica
• Anafilaxia
Carbajo Ferreira AJ. Guía de Algoritmos en Pediatría de Atención Primaria. Diarrea crónica. AEPap. 2015 (en línea). Disponible en
algoritmos.aepap.org

61. • Otras etiologías a recordar…..

62. Etiología
FIBROSIS QUISTICA:
• AR ( defecto un gen del brazo largo del cromosoma 7, que codifica una
proteína CFTR.
• Síntomas: respiratorios y digestivos
• Insuficiencia pancreática: alteración secreción y transporte.
• Alteración de la absorción y excreción de los ácidos grasos esenciales.
• Malabsorción de sales biliares en el íleon terminal.
• Sobrecrecimiento bacteriano.
• Diagnóstico: clínica, antecedentes familiares, test de cribado neonatal, test
del sudor, anomalía del potencial nasal transepitelial y estudio genético

63. Etiología
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO
• Proliferación anormal en el intestino delgado de bacterias que habitualmente se
encuentran en el colon: anaerobios y coliformes
• Se asocia con:
alteraciones anatómicas intestinales
alteraciones de la motilidad intestinal
malnutrición
inmunosupresión
• Se puede observar un déficit de vitamina B12.
• Clínica: diarrea, dolor abdominal y malabsorción.
• Diagnostico: Test hidrogeno espirado (lactosa/glucosa)
• Tratamiento: con metronidazol o amoxi-clav o clotrimazol