Degree Thesis

1
Dedicato a chi è folle..
Agli anticonformisti.
Ai ribelli. Ai piantagrane.
A tutti coloro che vedono le cose in modo diverso.
Costoro non amano le regole, specie i regolamenti.
E non hanno alcun rispetto per lo status quo.
Potete citarli.
Essere in disaccordo con loro.
Potete glorificarli o denigrarli.
Ma l’unica cosa che non potrete mai fare è ignorarli.
Perché riescono a cambiare le cose.
Inventano.
Immaginano.
Compongono.
Esplorano.
Creano.
Ispirano.
Fanno progredire l’umanità.
E forse devono essere davvero un po’ folli.
Altrimenti come potreste stare di fronte a dei barattoli vuoti e vedere un’opera d’arte?
O sedere in silenzio e ascoltare una canzone che non è mai stata scritta?
O guardare un pianeta rosso e immaginare un laboratorio in movimento?
E mentre qualcuno potrebbe definirli folli, noi ne vediamo il genio.
Perché solo coloro che sono abbastanza folli da pensare di poter cambiare il mondo, lo
cambiano davvero.
Steve Jobs

2
Alla mia famiglia,
i soli a cui vanno i
miei più sentiti
profondi e sinceri
ringraziamenti...

3
UNIVERSITA' DEGLI STUDI DELL'AQUILA
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in Fisioterapia
Tesi di Laurea in Riabilitazione Respiratoria
Diaframma .
Dinamica, Complicanze e Riabilitazione
del più importante Muscolo
del Corpo
Relatore : Laureando
Cesidia CENTOLETTI Antonello Donsante
Anno Accademico 2012/2013

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INDICE
Premessa 6
Introduzione 7
CAPITOLO PRIMO: ANATOMIA ED EMBRIOLOGIA DEL 8
DIAFRAMMA
1.1 Le cupole diaframmatiche 9
1.2 Vascolarizzazione e innervazione del diaframma 11
1.3 Parte muscolare periferica 11
1.4 Il centro frenico 12
1.5 Orifizi del diaframma 13
1.6 Rapporti anatomici del diaframma con organi e visceri 14
1.7 Innervazione e vascolarizzazione 16
CAPITOLO DUE: DINAMICA, FISIOLOGIA RESPIRATORIA E 18
FUNZIONI DEL DIAFRAMMA
2.1 Diaframma e fisiologia respiratoria 19
2.2 Diaframma e funzione digestiva 22
2.3 Diaframma e funzione circolatoria 23
2.4 Diaframma e fonazione 24
2.5 Diaframma e funzione statica 24
2.6 Diaframma e funzioni ginecologiche 25
CAPITOLO TRE: RETRAZIONE DEL DIAFRAMMA E 26
PATOLOGIE AD ESSO ASSOCIATE

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3.1 Patologie conseguenti retrazioni del diaframma 27
3.2 Alterazioni funzionali organo-viscerali 27
3.3 Alterazioni posturali 29
CAPITOLO QUATTRO: CASI CLINICI, SINTOMATOLOGIA E 36
RIABILITAZIONE DIAFRAMMATICA
4.1 Disfunzioni in inspirazione 37
4.2 Sintomatologia e segni clinici 38
4.3 Valutazione e test 40
4.4 Trattamento e manovre riabilitative 46
4.5 Trattamento dei pilastri diaframmatici 47
4.6 Trattamento della benderella semicircolare inferiore 48
4.7 Trattamento della benderella semicircolare superiore 49
4.8 Trattamento di una disfunzione in inspirazione bassa 50
4.9 Trattamento di una disfunzione in inspirazione alta 51
4.10 Trattamento meccanico 52
4.11 Allungamento degli inspiratori nucali 54
4.12 Allungamento degli inspiratori scapolari 55
4.13 Allungamento degli inspiratori spinali 56
4.14 Rieducazione perineale 56
Conclusioni 57
Bibliografia 59
Ringraziamenti 60

6
PREMESSA
Molti anni di studio e pratica di antiche culture e tradizioni soprattutto
orientali mi hanno insegnato ad osservare e valutare l'essere umano
come un insieme di più corpi, di cui quello fisico, il più superficiale,
non è altro che la naturale organizzazione e strutturazione di corpi
sottili più profondi come il mentale e il corpo emozionale. La corretta
comprensione e risoluzione di ogni problematica inclusi i disordini
fisici e non, deriva quindi dalla visualizzazione quanto più ampia e
generale dell'insieme di situazioni che han portato al manifestarsi della
patologia. E' quello che oggi viene chiamato approccio olistico al
problema, e al soggetto con quel determinato problema. Il senso di
questa premessa sta nel fatto che voglio e spero che comprendiate
l'importanza fondamentale della respirazione e di conseguenza
l'importanza del diaframma nel ciclo respiratorio, di cui rappresenta il
muscolo principale, di come, nel momento stesso in cui smettiamo di
respirare smettiamo anche di vivere, e quanto, quindi, sia importante
profonda e vitale la respirazione, e quanto, di conseguenza, sia capace
di generare e influenzare la vita stessa di ogni essere umano in termini
di salute e malattia.

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INTRODUZIONE
Ho deciso di prendere in esame il Diaframma. Questo muscolo,
considerato da molti anatomo-patologi il più importante del corpo
umano, per il suo enorme valore che apporta nella prevenzione e
mantenimento della salute fisica si comporta da Organo. Fornirò in
questa tesi un quadro preciso sull'anatomia e fisiologia del diaframma,
e sulla meccanica e dinamica respiratoria. In questo contesto prenderò
in esame il diaframma in rapporto alle molte funzioni che espleta
(respiratoria, digestiva, circolatoria, fonetica, ginecologica e statica) e
che verranno trattate ognuna singolarmente, soffermandomi, com'è il
caso che sia sulla sua funzione statico-posturale e soprattutto su tutte
le alterazioni e implicazioni morfologiche/strutturali/funzionali che
implica un suo scorretto utilizzo o inutilizzo. Infine, mi dedicherò alla
riabilitazione non di un caso clinico in particolare, perché la
rieducazione o, ancora meglio, l’educazione respiratoria è qualcosa
che coinvolge la stragrande maggioranza delle persone, e lo farò
spiegando dettagliatamente tutte le tecniche e manovre di sblocco e
allungamento diaframmatico conseguenti alle retrazioni instaurate
dall’ignorare tale muscolo.

8
CAPITOLO PRIMO: ANATOMIA ED EMBRIOLOGIA DEL
DEL DIAFRAMMA
Il Diaframma è definito il motore viscerale per eccellenza, ed è uno
dei meccanismi propulsori del nostro organismo. Equilibra
costantemente le pressioni intra-toraciche e intra-addominali, ma
anche intra-craniche ed intra-pelviche, preservando le leggi
fondamentali dell'organismo che sono: il mantenimento del confort,
dell'equilibrio e dell'economia. I movimenti e ritmi ciclici inerenti e
derivanti dal diaframma interessano quindi il ritmo craniale e la
motricità intestinale. Sarà quindi, spesso vittima delle costrizioni a cui

9
è sottoposto e passibile a disfunzioni strutturali. La morfologia del
diaframma è il risultato della sua evoluzione embriologica e delle
forze che si esercitano sul tessuto che lo costituisce. É il frutto della
riunione di due abbozzi embrionali:
-uno anteriore, mediano, orizzontale e retrosternale il cui sviluppo
condiziona la morfologia dello sterno;
-uno/due dorsali, che corrispondono alla parte posteriore e laterale
delle cupole.
Sulla base di tale evoluzione embriogenetica delle diverse parti del
diaframma e delle loro inserzioni diaframmatiche, possiamo asserire
che i pilastri centrali hanno una relazione privilegiata con il sistema
osteo-muscolare, le cupole con il sistema viscerale, ed il centro frenico
con il sistema cranio-sacrale.
Le cupole diaframmatiche
Il diaframma è un insieme di muscoli digastrici, i cui corpi muscolari
situati alla periferia incrociano le loro porzioni centrali tendinee per
formare il centro frenico. Questa volta muscolo-aponeurotica a
concavità inferiore separa il torace dall'addome. Si divide in due
emicupole dalla forma sferica, la cui convessità è più accentuata a
destra che a sinistra, dando, sul piano frontale, una cupola destra
situata più in alto, e collocata classicamente sulla proiezione del quarto
spazio intercostale; mentre la sinistra, a livello del quinto spazio
intercostale. La faccia toracica è sottomessa alle depressioni
periodiche dell'inspirazione. La faccia addominale invece, è

10
sottomessa a pressioni positive che aumentano nel momento in cui la
depressione toracica si eleva. Possiamo distinguervi una parte
muscolare periferica, i pilastri, ed il centro frenico.

11
Parte Muscolare Periferica
Questa porzione si suddivide in una parte sternale che origina dalla
superficie interna del processo xifoideo, una parte costale che origina
dalla faccia interna delle coste, dalla 7 alla 12, con alcune digitazioni
muscolari che si intrecciano con quelle del muscolo trasverso ed una
parte lombare che si inserisce con i pilastri destro e sinistro sul tratto
lombare.
Pilastri del Diaframma
Il pilastro di destra si inserisce sulla faccia anteriore dei corpi
vertebrali L2-L4. Il pilastro di sinistra si inserisce sulla faccia anteriore
dei corpi vertebrali L2-L3. Questa disposizione spaziale asimmetrica
delle cupole e dei pilastri, fa sì, che una disfunzione del diaframma
influisca in maniera asimmetrica sulle vertebre, creando rotazioni le
quali, tramite fibre che si uniscono al legamento longitudinale
anteriore possono scendere fino al livello dell'osso sacro e del coccige.
I pilastri principali si incrociano tra loro due volte, creando l'orifizio
esofageo e l'orifizio aortico.
I pilastri esterni o secondari creano con le loro inserzioni, arcate
muscolo connettivali nelle quali passano i muscoli Psoas, Quadrato dei
Lombi, e Trasverso. L'arcata dello Psoas si sviluppa dalla parte laterale
del corpo di L2 all'apofisi trasversa di L1, Da questa arcata, nascono le
fibre del pilastro accessorio del diaframma.
L'arcata del Quadrato dei Lombi, o legamento arcuato del diaframma
è tesa dall'apice della trasversa di L1 all'apice della prima costa.

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Il Centro Frenico
E' la lamina fibrosa formata dall'incrocio dei tendini mediani dei
muscoli digastrici periferici, ed occupa la parte centrale del diaframma.
Il suo contorno irregolare è costituito da tre fogliole: anteriore, destra,
sinistra. Vi sono delle individualizzazioni nelle fibre tendinee che
formano il centro frenico:
Diaframma visto dall'alto

13
-La benderella semicircolare superiore, od obliqua, unisce la fogliola
anteriore alla destra e circonda indietro l'orifizio della vena cava
inferiore;
-La benderella semicircolare inferiore, o arciforme, unisce la fogliola
destra alla sinistra e circonda in fuori ed in avanti l'orifizio della vena
cava inferiore;
Orifizi del Diaframma
Infine, il Diaframma, che come abbiamo detto separa totalmente la
parte inferiore del torace da quella addominale presenta tre grandi
orifizi, che si formano grazie all'incrocio delle fibre dei pilastri o del
centro frenico e sono:
L'Orifizio Aortico: E' un orifizio osteo - fibroso inestensibile che si
trova a livello di D12- L1, e nasce dall'incrocio delle fibre dei pilastri
principali. Al suo interno passano l'aorta ed il dotto toracico.
L'orifizio della vena cava inferiore: E' un orifizio connettivale creato
dall'incrocio delle benderelle inferiori e superiori. E' posto sulla
proiezione di D8-D10 e permette il passaggio della vena cava inferiore
e del nervo frenico di destra.
L’orifizio Esofageo: E' un orifizio muscolare creato dall'incrocio dei
pilastri principali del diaframma. E' collocato sulla proiezione di D9-
D10, al suo interno vi passano l'esofago ed i nervi pneumogastrico
destro e sinistro. L'orifizio è di tipo muscolare, si chiude durante
l'inspirazione e si apre durante l'espirazione, controllando quindi il
passaggio del bolo alimentare.

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Fig. Diaframma visto dal basso
Rapporti anatomici del diaframma con organi e visceri
A livello sovradiaframmatico troviamo il cuore, dove il pericardio
parietale aderisce intimamente alla fogliola anteriore attraverso i
legamenti frenopericardici. E' in relazione con i polmoni, tramite il
legamento polmonare inferiore, con i foglietti parietali delle logge
pleuro-polmonari destra e sinistra ed il cul-de-sac della pleura a livello
del seno costodiaframmatIco. Inferiormente è ricoperto per la maggior
parte da peritoneo diaframmatico. La faccia inferiore della cupola
destra è in relazione con il fegato, al quale è collegata tramite il
legamento coronale, il falciforme, il triangolare di destra; la faccia

15
inferiore della cupola sinistra è in relazione con lo stomaco, sospeso
tramite il legamento gastro-frenico, con il lobo sinistro del fegato
tramite il legamento triangolare di sinistra, con il duodeno ed il tenue
tramite il muscolo di Treitz, con la milza tramite il legamento
frenolineale. Il colon, nel suo tratto trasverso a sinistra è collegato al
diaframma grazie al legamento freno-colico. Posteriormente invece, il
diaframma è collegato con le capsule surrenali, con il pancreas e con i
poli superiori dei reni.

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Innervazione e Vascolarizzazione
L'innervazione del diaframma è assicurata essenzialmente da i nervi
frenico destro e sinistro C3, C4, C5. Il frenico di destra arriva al
diaframma attraverso la vena cava inferiore dividendosi in diverse

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branche che si irradiano alla porzione muscolare del diaframma stesso.
Il frenico di sinistra giunge direttamente alla parte muscolare davanti
alla fogliola di sinistra. I nervi frenici sono “Motori” del diaframma
ma concorrono anche alla sua sensibilità propriocettiva. Oltre ai nervi
frenici dobbiamo considerare il sistema simpatico che, oltre il suo
ruolo vasomotorio, influenza il tono diaframmatico assieme agli ultimi
nervi intercostali. La vascolarizzazione a livello arterioso è garantita
da:
- L'arteria mediastinica posteriore proveniente dall'aorta toracica e
destinata ai pilastri,
- L'arteria diaframmatica superiore che origina dalla mammaria
interna,
- La diaframmatica inferiore derivante dall'aorta addominale.
Il sistema venoso è annesso a quello arterioso e sfocia nella vena cava
inferiore e nelle vene mammarie interne.
Sul piano linfatico il diaframma rappresenta un importante punto di
confluenza dei vasi linfatici grazie ai numerosi collettori impiantati
alla base del pericardio.

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CAPITOLO DUE: DINAMICA, FISIOLOGIA RESPIRATORIA
E FUNZIONI DEL DIAFRAMMA
Al momento della nascita, il diaframma segna il passaggio dalla vita
intrauterina a quella extrauterina, con una contrazione che permette di
inspirare. L'esistenza dell'uomo e di tutti gli esseri viventi, può esser
garantita solo quando le funzioni dette egemoniche quali la
respirazione, la circolazione, la nutrizione, la digestione, il sesso sono
soddisfatte. Tali funzioni sono essenzialmente controllate dal sistema
vegetativo, che ne regola il giusto ritmo e non necessitano
dell'intervento della volontà. Il diaframma, è l'unico organo che, pur
presiedendo ad una funzione egemonica, ha la possibilità di essere
attivato sia autonomamente e sia volontariamente, perché regolato sia
dal sistema nervoso autonomo e sia dal sistema nervoso centrale.
Questa duplice peculiarità, gli consente di governare la respirazione e
coadiuvare la digestione e la circolazione, se attivato inconsciamente,
o permettere funzioni quali la fonazione, la statica e interrompere il
ciclo respiratorio se attivato consciamente. E' in generale sottostimato
il fatto che il diaframma non ha solo funzione di principale muscolo
respiratorio, ma gioca un ruolo importantissimo nella circolazione e
nella digestione. Di fatto, molte persone lamentano una cattiva
digestione o circolazione, senza presentare alcun difetto né a carico del
cuore, né a carico dell'apparato digerente. Questi problemi digestivi o
circolatori possono esser dovuti ad una scarsa mobilità del diaframma.
Il diaframma, adempie a compiti che potrebbero esser considerati
antagonisti. Abbiamo quindi da una parte, un esempio di
organizzazione gerarchica delle funzioni, delle quali, le più necessarie
alla sopravvivenza debbono di preferenza essere assicurate, e dall'altra,

19
un esempio della supremazia provvisoria esercitata dal sistema
nervoso volontario su quello automatico. Il diaframma, pertanto, è un
elemento importante sul piano fisiologico e rappresentativo di una
relatività difficilmente comprensibile per il mondo occidentale.
Diaframma e fisiologia respiratoria
Il movimento del diaframma durante la respirazione, può essere
paragonato in chiave meccanica a quello di uno stantuffo, infatti il
diaframma abbassandosi genera la fase inspiratoria e risollevandosi
genera quella espiratoria; la sua capacità d'escursione massima è di 7-8
centimetri. Si possono distinguere tre tipi di respirazione: di scarsa
ampiezza, in condizioni di riposo; di media ampiezza in condizioni di
moderata attività, e di grande ampiezza, in condizioni di sforzo intenso.
Il ritmo respiratorio varia a seconda della necessità di apportare scarsa
o ingente quantità d'ossigeno ai muscoli che lavorano. Durante la
respirazione a riposo, le fibre muscolari del diaframma si contraggono
abbassando il centro frenico, che ben presto viene limitato nella sua
escursione verso il basso dalla messa in tensione del legamento
frenopericardico e della pressione di contrasto che si genera sulla
massa viscerale. Questa pressione endoaddominale, contenuta dalla
cintura addominale e dal pavimento pelvico, funge da puleggia di
riflessione per le cupole diaframmatiche. Il centro frenico in questo
modo diviene, da punto mobile a punto semifisso e poi punto fisso.
Questo comporta l'aumento del volume toracico verticale, un leggero
innalzamento delle coste fluttuanti ed una piccola prominenza della
parete addominale. L'escursione del diaframma nella respirazione a
riposo è di circa 1,5 cm, che si traduce in un'immissione d'aria di poco
superiore a 0,5 litri. In 1 minuto, gli atti respiratori variano dai 12 ai 15,

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per un totale di 6 o 7 litri d'aria circa movimentata. Nella respirazione
di media ampiezza, il diaframma, ricercherà un'escursione maggiore,
dunque il centro frenico scenderà fino a contrastare i visceri e gli
addominali determinando una contro spinta dei visceri stessi contro il
centro frenico. Questo meccanismo farà sì che il centro frenico, che è
diventato progressivamente punto fisso cominci a trazionare le costole
verso l'alto, imponendo così al torace di modificare la sua forma
aumentando il diametro trasversale toracico inferiore e
contemporaneamente, per mezzo dello sterno, innalzare le coste
superiori, generando il classico movimento a manico di secchio che
aumenta il volume toracico antero-posteriore. Nella respirazione più
ampia, quella sotto sforzo vera e propria, il centro frenico viene
abbassato vigorosamente ricevendo a fondo corsa la contro pressione
della massa viscerale e la trazione del sistema sospensore pericardico.
Nella respirazione profonda, il diaframma si muove in tutta la sua
capacità movimentando una quantità d'aria pari a circa 2,8 lt ad ogni
atto respiratorio. In un minuto, avviene perciò un ricircolo di circa 80
litri d'aria. Da quanto affermato si evince il ruolo essenziale del
diaframma nella meccanica respiratoria, infatti, da solo riesce ad
aumentare i 3 diametri del volume toracico, il diametro verticale,
trasversale ed antero-posteriore. Ora è importante osservare come in
una respirazione sotto sforzo, ci sia l'intervento anche dei muscoli
accessori, i quali coadiuvano il diaframma per far fronte alle
aumentate esigenze di ossigenazione di un sistema che è in debito di
ossigeno. In una sequenza corretta di un tale atto respiratorio, vede la
prima fase di lavoro svolta dal diaframma, seguito subito dopo dai
muscoli accessori di origine scapolare, cervicale e/o dorsale a seconda
di quale attività si stia svolgendo(ovvero a seconda di quale parte del
corpo stiamo utilizzando nell'attività). Nel caso ci sia un intervento che
parta per primo dai muscoli accessori e poi dopo dal diaframma,

21
significa che si è di fronte ad un meccanismo aberrato, un meccanismo
che ha invertito la sequenza fisiologica. Per tale ragione, un
diaframma che non agisce correttamente causerà disfunzioni e
problemi in altri distretti attraverso le catene muscolari. Ora
esaminiamo come avviene un ciclo respiratorio.
E' suddivisibile in quattro fasi;
1) Inspirazione,
2) Fase d'apnea inspiratoria,
3) Espirazione,
4) Fase d'apnea espiratoria.
L'inspirazione e l'espirazione possono a loro volta esser suddivise in
Inspirazione a riposo: che avviene attivamente per mezzo dell'azione
del diaframma, che contraendosi si abbassa creando successivamente
un gradiente pressorio intratoracico negativo, rispetto all'ambiente
esterno, cui segue un riempimento spontaneo dei polmoni. I polmoni
sono infatti contenitori passivi, ciascuno dei quali è avvolto da 2
membrane, le pleure, di cui quella interna (viscerale) è a contatto con
il tessuto polmonare e quella esterna parietale con la gabbia toracica.
Inspirazione forzata: che avviene attivamente attraverso la
collaborazione del diaframma e dei muscoli accessori inspiratori
reclutabili, con il fine di garantire l'apporto necessario d'ossigeno ai
muscoli che stanno compiendo il lavoro.
Espirazione a riposo: che avviene passivamente grazie alla restituzione
al diaframma della forza, precedentemente incamerata in fase

22
inspiratoria, dagli addominali e dai perineali, e al legamento freno-
pericardico che restituisce la forza elastica al diaframma, accumulata
nella fase discendente del diaframma stesso, permettendo così a
quest'ultimo di risalire in posizione d'equilibrio svuotando
progressivamente i polmoni.
Espirazione forzata: che avviene attivamente sia grazie ai meccanismi
dell’espirazione a riposo, sia grazie alla contrazione vigorosa del
trasverso e retto dell'addome che comprime la massa viscerale in
senso antero-posteriore facendo così risalire bruscamente il
diaframma oltre la posizione d'equilibrio, affinchè possa spremere i
polmoni. Il tutto è coadiuvato, anche dall'azione della forza di gravità
che attira verso il basso la cassa toracica enfatizzando maggiormente
lo svuotamento polmonare. Anche i muscoli intercostali, se trovano
punto fisso in basso, ossia grazie all'azione di tenuta degli addominali,
contraendosi faranno abbassare il costato. In condizioni normali e con
una respirazione a riposo, un diaframma che svolge regolarmente la
propria funzione, non farà intervenire i muscoli accessori inspiratori.
Nella misura in cui il diaframma perde la sua forma corretta e la sua
giusta funzionalità a causa di retrazioni muscolari, gli accessori
inspiratori dovranno intervenire per compensare ciò che il diaframma
stesso non è capace di compiere. In questo caso ci sarà un quadro di
ipofunzionalità del diaframma che darà origine ad un'azione vicariante
da parte degli accessori, i quali diventeranno iperfunzionanti.
Diaframma e funzione digestiva
In seguito al massaggio che esercita sulla massa organo-viscerale
addominale durante la respirazione, il diaframma ha un'importante
azione sulla digestione, favorendo la peristalsi così da rendersi

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indispensabile nella defecazione e contro la stitichezza. Dal capitolo
riguardante l'anatomia, sappiamo che al suo interno passa l'esofago.
L'esofago è un condotto muscolo membranoso che si estende dalla
faringe allo stomaco, per circa 23 cm di lunghezza, passando
all'interno del diaframma, assicurando il transito degli alimenti dalla
cavità faringea a quella gastrica. L'esofago transita lungo il tratto
cervico-dorsale della colonna, fino a D3-D4, fissandosi ad esso, alle
pareti della cavità toracica ed agli organi che lo circondano per mezzo
delle espansioni muscolari e fibro-elastiche. L'esofago è dunque
saldamente ancorato a ciò che lo circonda, pertanto i suoi movimenti
avverranno concomitanti alle strutture cui aderisce. L'esofago giunge
nello stomaco attraverso la mediazione dell'apertura superiore dello
stomaco stesso, detta cardia, che si situa all'altezza di D10-D11 e 2-3
cm al di sotto dello iato esofageo. Nell'esofago, il transito del bolo
alimentare è assicurato dall'azione delle fibre muscolari proprie
dell'esofago e del diaframma, il quale abbassandosi nell'inspirazione,
fa risalire il cardia e, mediante la sua azione di pompaggio, provoca la
dilatazione dell'esofago. Una volta raggiunto lo stomaco, il bolo
alimentare è lavorato è lavorato mediante i movimenti peristaltici
prodotti dalla muscolatura liscia dello stomaco stesso e dal massaggio
del diaframma. Quest'ultimo, inoltre funge da sfintere tra esofago e
stomaco, evitando la risalita del bolo alimentare durante violente
contrazione-distensioni, tipo starnuti o colpi di tosse.
Diaframma e funzione circolatoria
Da quanto illustrato sul capitolo concernente l'anatomia del diaframma,
sappiamo che al suo interno decorrono l'aorta, la vena porta cava e il
sistema linfatico, rappresentato dal dotto toracico. In virtù di ciò, il
movimento di pompaggio che il diaframma esercita sia a livello

24
toracico, sia a livello addominale nella respirazione, coadiuva la
corretta funzione circolatoria sanguigna, favorendo il flusso arterioso,
il ritorno venoso e la circolazione linfatica, che sfrutta l'azione di
spinta e depressione sulla cisterna di Pecquet. Nell'arco dell'intera
giornata, il diaframma movimenta una quantità di sangue 4 volte
superiore a quella del cuore. In particolare, il suo movimento
provvede alla rimozione delle stasi circolatorie della cavità
addominale, della pelvi e degli arti inferiori, ove sono contenute
grandi quantità di sangue.
Diaframma e fonazione
La funzione respiratoria del diaframma è inoltre associata alla
funzione fonatoria, generata dall'azione collaborativa tra diaframma,
laringe, corde vocali e faringe. La fonazione si concretizza grazie ad
un atto inspiratorio, cui segue un flusso espiratorio dell'aria,
controllato dalla risalita del diaframma, nella laringe che permette alle
corde vocali di produrre il suono laringeo. Nell’articolazione del
linguaggio, il diaframma deve essere in grado di arrestare in ogni
momento la propria risalita, per consentire a suoni quali “ca, da, ga, pa
ta”…di essere pronunciati. La necessaria fissazione del diaframma e
del centro frenico durante la fonazione, deve obbligatoriamente essere
limitata nel tempo, poiché, nelle suddette condizioni, la funzione
respiratoria essenziale non è garantita.
Diaframma e funzione statica
L'intervento del diaframma nella statica e nella dinamica avviene per
mezzo della fissazione del centro frenico. La contrazione simultanea
del diaframma e degli addominali genera una iperpressione intra-

25
addominale, così come una chiusura della glottide genera un
iperpressione toracica e, ina tal modo si solidarizza l'insieme tronco-
addome con la colonna vertebrale. In occasione di sforzi violenti
premeditati, il diaframma si abbassa incamerando aria che servirà per
generare la cosiddetta “botte toracica” in relazione ad una contrazione
degli addominali, diversamente, se si tratta di sforzi inopinati,
imprevisti, il diaframma si bloccherà nella posizione in cui si trova
grazie alla vigorosa contrazione degli addominali.
Diaframma e funzioni ginecologiche
Il diaframma è in rapporto sinergico di movimento con il diaframma
pelvico, costituito dalla muscolatura perineale. Ogni contrazione del
diaframma corrisponde ad un iperpressione intra addominale che pesa
sul perineo e lo tende, mentre ogni espirazione determina una
depressione e lo detende. Durante la minzione, contraendo il
diaframma, si può esercitare un’indiretta compressione della vescica,
esercitando una tensione degli addominali per favorire una veloce
fuoriuscita dell'urina. Inoltre, il diaframma riveste un ruolo essenziale
nella fase espulsiva del parto, esso rappresenta il motore d'espulsione
del feto. Ad ogni blocco inspiratorio, quando il centro frenico è punto
fisso, corrisponde una trazione anteriore che i pilastri diaframmatici
esercitano sulle vertebre lombari, ciò aumenta il grado di nutazione del
bacino, che consente di attrarre in avanti la regione lombare e
d'innalzare le coste inferiori per favorire una spinta efficace sull'utero.
Durante il parto è quindi importante che il centro frenico si abbassi al
massimo grado.

26
CAPITOLO TRE: RETRAZIONE DEL DIAFRAMMA E
PATOLOGIE AD ESSO ASSOCIATE
Un diaframma sempre teso, perderà progressivamente la capacità di
muoversi con movimenti ampi e completi, diverrà sempre più basso,
più piatto, ed il suo tessuto connettivo, col tempo, registrerà
l'accorciamento permanente dei sarcomeri, fissandoli in una
condizione di retrazione. Un diaframma che funzionerà meno del
dovuto, dovrà essere vicariato, sostituito da i muscoli accessori del
collo, del tronco, delle braccia, determinando in futuro tensioni
anomale e croniche anche su i muscoli accessori. Questo causerà una
progressiva perdita della propria funzione su tutti i fronti, creando
disagi ai vari organi ed alla struttura scheletrica con i quali è collegato
nella direzione della inspirazione! Il meccanismo della retrazione
muscolare è identico per ogni muscolo scheletrico e porterà
progressivamente il diaframma alla perdita di elasticità, di lunghezza
muscolare e dunque a divenire progressivamente più corto e nel tempo
retratto(fissato corto). In altre parole il tessuto connettivo, giorno dopo
giorno, tenderà a fissare le fibre in condizione sempre più corta
rispetto all'ideale funzionale. Questa condizione del diaframma
comporterà a livello anatomico delle modificazioni strutturali sia a
carico dell'apparato scheletrico sia a livello di funzionalità organica
(che analizzeremo in seguito), esattamente come il resto dei muscoli
scheletrici che divenendo retratti determinano coattazione e
disassiamenti articolari coinvolgendo l'intera struttura.

27
Patologie conseguenti retrazioni del diaframma
In base a quanto riportato circa i rapporti anatomici che il diaframma
ha con la struttura scheletrica e con la massa organo-viscerale, si può
intuire che una modificazione strutturale del primo si ripercuota
sull'intero sistema, alterando, in modo più o meno sensibile la relativa
funzionalità del sistema stesso. Osserviamo inizialmente quanto
potrebbe accadere a livello di funzionamento organico se il diaframma
divenisse retratto, dunque più basso.
Alterazioni funzionali organo-viscerali
Gli organi della regione toracica, polmoni e cuori, per mezzo dei
legamenti attraverso i quali sono connessi al diaframma, subiranno
una trazione permanente verso il basso. A livello polmonare ( tenuto
conto del fatto che il diaframma retratto non agevola lo svuotamento
ideale dei polmoni), da origine ad un fenomeno disfunzionale simile a
quello di un soggetto enfisematoso, dovuto al permanente stato di
depressione intratoracica, appunto causato dal diaframma basso e dal
costato bloccato in apertura per effetto meccanico del diaframma e
degli accessori respiratori spinali, intercostali, occipitali o anche
scapolari. L'enfisema polmonare altro non è che lo stato patologico del
polmone, caratterizzato dalla diminuzione o dalla scomparsa delle
fibre elastiche, dalla dilatazione esagerata e permanente degli alveoli
polmonari, che può condurre alla rottura delle pareti alveolari, e alla
infiltrazione gassosa del tessuto cellulare. L'ipertrofia alveolare,
comporta difficoltà ad operare lo scambio gassoso, necessario per una
buona respirazione; questa incapacità ad espirare completamente,

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porta alla cosiddetta “fame d'aria”, che crea uno squilibrio tra
immissione ed emissione d'aria all'interno dei polmoni generando il
classico “torace a botte”(tipico anche del nuotatore agonista che per
esigenze di un maggior galleggiamento, deve necessariamente
utilizzare un volume corrente che si sposta verso il volume di riserva
inspiratorio). Il soggetto enfisematoso cronico, oltre al “torace botte”,
evidenzia anche il tipico ”collo corto” a causa dell'eccesso lavoro dei
muscoli accessori inspiratori di origine nucale; nel soggetto
enfisematoso, l'aggravarsi del quadro patologico può portare alla
formazione di “bolle di enfisema” che possono rompersi e causare un
pneumotorace spontaneo. A livello cardiaco sarebbe forse lecito
ipotizzare che, la costante trazione esercitata verso il basso mediante il
legamento freno-pericardico, in qualche modo possa disturbare la
regolare funzione del cuore; è frequentissimo rilevare dolori nel
sottocostato, proprio a livello del cuore, a causa della trazione che
indebitamente viene esercitata dal diaframma e che spariscono dopo
aver permesso al diaframma di risalire nella posizione giusta. Infine,
considerando l'esofago con i suoi rapporti non solo con il diaframma,
ma anche con il tratto cervico-dorsale(quale è saldamente ancorato), in
caso di retrazione del diaframma, questi subirebbe un abbassamento
del proprio orifizio ed una iperdistensione del canale esofageo,
riflettendo gli effetti della trazione sia a livello della deglutizione che a
livello scheletrico. Gli organi e i visceri della regione addominale,
invece, subiranno una costante pressione. A livello dello stomaco la
retrazione del diaframma comporta una maggiore convessità della sua
grande curva inferiore e un abbassamento dell'angolo di HIS, che
serve da punto di appoggio alle fibre oblique dello stomaco, con
vocazione evaquatrice, rendendo così difficile il loro compito e
digestione lenta. Lo stadio ultimo della distensione delle connessioni
tra diaframma, esofago e stomaco è l'interruzione di tali rapporti, che

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provoca la risalita della parte superiore dello stomaco al di sopra
dell'orifizio, delimitato dall'anello muscolare del diaframma, come
tentativo di “fuga” da quest'eccesso di pressione originando la
cosiddetta ernia iatale. L'ernia iatale è un'affezione abbastanza
frequente dopo i 40 anni, nel 90% dei casi si tratta di ernia da
scivolamento e nel restante 10% dei casi per rotolamento. Gli effetti
cui l'ernia iatale può dar luogo sono: reflusso gastro-esofageo,
esofagite peptica, ulcera duodenale, turbe circolatorie gravi con segni
cardiaci. A livello intestinale, si osserva talvolta la risalita dell'angolo
superiore sinistro del colon traverso all'interno dell'anello esofageo,
generando fenomeni di colite. Altre complicanze. Si potrebbe
ipotizzare che le emorroidi siano espressione di un altra “via di fuga”
che l'intestino trova verso il basso, in seguito alla pressione esercitata
dalla retrazione del diaframma; sembra che anche l'utero possa subire
pressioni che lo portano al prolasso. Si pensa che esista una possibile
relazione tra diaframma e fenomeni di incontinenza.
Alterazioni posturali
Il corpo di ognuno obbedisce a tre leggi:
1) Equilibrio,
2) Economia,
3) Confort (in assenza di dolore).
Nello schema fisiologico, l'equilibrio è prioritario in ogni sua
dimensione: parietale, viscerale, emodinamica, ormonale, neurologica

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e le soluzioni adottate a tal fine sono volte a l'essere quanto più
possibile economiche.
- Iperlordosi diaframmatica
Per correttezza dovremmo distinguere la “iperlordosi lombare” dalla
“iperlordosi diaframmatica”. Quest’ultima infatti, risulta essere quella
particolare lordosi che si forma a causa dei corpi vertebrali di D11 e
D12, dato con le costole fluttuanti libere e disarticolate dal resto del
torace, esercitano(causa retrazione del diaframma), una trazione
dentro-avanti dei corpi vertebrali ad esse collegate. Per quanto
riguarda la formazione della classica iperlordosi lombare”, questa è il
frutto della trazione, in direzione avanti-alto del tratto lombare alto,
esercitata dalle fibre diaframmatiche che vanno verso l'appiattimento,
come diretta conseguenza della fissità verso il basso del centro frenico;
per la parte più bassa, la lordosi si evidenzia a livello di L1-L2,
inserzione comune dei pilastri destro e sinistro. Nel tempo, la zona
D11-D12-L1-L2, soggetta a questa trazione permanente, si fisserà in
atteggiamento iperlordotico, che viene esasperato anche dal piccolo e
grande Psoas che hanno inserzione lombare. In relazione alla catena
muscolare, la retrazione del diaframma, porta ad un aumento della
lordosi cervicale, aumentando di conseguenza la cifosi dorsale, dando
origine al portamento in avanti del capo associato alla “nuca corta”. A
tale proposito è importante ricordare che ogni minima alterazione
dell'assetto fisiologico delle curve vertebrali determina uno
scadimento, più o meno marcato, della resistenza della colonna stessa
ai carichi assiali che gravitano su di essa, quindi, la propria funzione di
“ammortizzatore” non può esser ben esplicata.
-Collo rigido e patologico:

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Cito a riguardo l'aforisma riguardante le spalle di Mezières: “Non c'è
una buona salute del collo senza una buona libertà del diaframma”.
Infatti, se è vero che gran parte degli accessori inspiratori hanno
origine od inserzione sul cingolo scapolo-omerale, è altrettanto vero
che altri hanno origine od inserzione nucale o cervicale; pertanto se
era intuibile che una respirazione compensatoria dell'ipofunzionalità
del diaframma col tempo bloccasse le spalle, è altresì intuibile che
anche il collo divenga vittima dello stesso meccanismo. Per poter
elevare le costole, gli accessori del collo devono avere un punto fisso
in alto, al livello cervicale e nucale. Ma gli accessori sono fatti per
esser usati in modo accessorio, dunque solo in caso di particolare
esigenza o stress, non quotidianamente. E proprio questo fatto che col
tempo fà sì che la parte alta cervicale e nucale perda la capacità di
rimanere in alto, libera, capace di rimanere solo punto fisso, ,ma
diventi punto semi-fisso. Dunque gli accessori nella loro fase di
contrazione anzichè sollevare il costato per fare entrare l'aria,
cominciano a far scendere anche il capo ed a comprimere il tratto
cervicale; ovviamente il torace si alzerà meno del necessario. Questo
fatto determinerà lentamente ma progressivamente una insufficiente
quantità d'aria che dovrà esser compensata con un azione più vigorosa
e marcata degli accessori incrementando così il danno e le patologie
che vi saranno connesse. Questo meccanismo respiratorio, accessorio,
ripetuto per miliardi di volte quanti possono essere gli atti respiratori
di una vita, porta inevitabilmente ed inesorabilmente alla
modificazione della curva cervicale stessa, a compressioni del tratto
cervicale, a fenomeni di riduzione del disco intervertebrale,
compressione radicolari, a fenomeni di artrosi e protrusioni ed ernie
discali, etc. Dall'anatomia sappiamo che a livello cervicale dipartono
le radici nervose che governano le funzioni di organi dislocati

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prevalentemente nella parte superiore del corpo. Ognuna di queste
radici compresse disturberà il tratto o gli organi innervati, generando
spesso gravi disturbi e disfunzioni: dalle cervico-brachialgie alle
cervico-dorsalgie a fenomeni di disturbi del trigemino, a disturbi
dell'apparato uditivo, quali ipoacusia o acufeni; inoltre disturbi legati
alla vista; all'articolazione temporo-mandibolare, cefalee miotensive,
etc.. potremmo dire che “una buona postura si associa ad una buona
funzione “ e viceversa, una buona funzione ed un corretto utilizzo del
corpo permettono di mantenere una buona postura, dunque una buona
salute. Il quadro delle alterazioni posturali derivanti dalla retrazione
del diaframma potrebbe essere maggiormente esteso, ma quando
riportato mi sembra, al momento sufficiente per soffermarsi a riflettere
sulla possibilità di considerare il diaframma non solo come muscolo
respiratorio, con una ruolo significativo in altre funzioni
precedentemente citate, ma anche come possibile causa di diverse
alterazioni sia funzionali, sia posturali, qualora perda la sua forma
fisiologica. Per concludere la parte relativa all'alterazioni posturali, mi
limito a dire che quanto riportato, benchè non sia ancora
sufficientemente supportato dalla letteratura medico scientifica, è per
contro possibile di osservazione diretta, ossia come fatto empirico.
Eco che , in un contesto di medicina olistica, ovvero osservare il
fenomeno con una visione a 360°, quanto sopra descritto potrebbe
avere una rilevanza notevole per coloro che non trovando un adeguata
risposta a determinate patologie osteo-muscolari, si accaniscono su
quelle parti del corpo direttamente colpite dalla patologia, quando
questa potrebbe essere solo effetto di una causa che agisce da lontano.
-Gobba del Bisonte
In seguito ad un blocco inspiratorio, se gli scaleni assumono un ruolo
principale vicariante del diaframma si origina un alterazione posturale

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a livello cervico-dorsale detta appunto gobba del bisonte. Questa si
manifesterebbe in seguito all'azione meccanica degli scaleni in fase
inspiratoria. Vediamo insieme la modalità. Il collo per eccellenza, data
la conformazione anatomica risulta essere un elemento molto mobile,
a differenza del tratto dorsale, che per il suo legame con le costole non
può godere di altrettanta mobilità. Tenuto conto dell'origine ed
inserzione dei tre scaleni, anteriore, medio e posteriore ,la loro azione
normale porta al sollevamento del torace per favorire l'immissione di
aria nei polmoni. Ma se si inserisce un meccanismo aberrato, quale un
diaframma ipofunzionante, allora gli accessori dovranno essere
costantemente iperfunzionanti. In condizioni normali, quando gli
scaleni si contraggono , trovano il collo che è punto fisso e il torace
che è unto mobile, e ciò determina la funzionalità secondo una schema
fisiologico. Ma un muscolo che deve funzionare in modo accessorio se
si trova a dover agire costantemente , indurrà prima o poi delle
alterazioni morfologiche in relazione ai suoi punti di azione. Ed ecco
che negli anni(dati gli aumenti di rigidità del costato) il collo che
fungeva da punto fisso, diventa dapprima punto semifisso, per poi
diventare punto mobile e poi spostare punto fisso , nel nostro caso, al
torace. Così troviamo una inversione della condizione meccanica:
quando gli scaleni si contraggono, non vanno più ad innalzare il torace,
ma fanno abbassare, coattare il tratto cervicale e, al blocco delle due
prime costole che si evidenzieranno posteriormente come una gobba
localizzata nelle 1 e 2 vertebra dorsale, appunto “la gobba del bisonte”.
Poi, in seguito al blocco meccanico di detta zona, si forma anche un
blocco energetico che porta poi ad inestetismi cellulari, creando uno
strano strato adiposo localizzato sulle vertebre bloccate.
-Torace a botte, torace enfisematoso

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Si definisce così il torace di forma allargata in tutti i suoi diametri
orizzontali, più marcatamente in quello antero-posteriore. Spesso vi è
estroflessione in avanti dello sterno e incurvamento all’indietro della
colonna vertebrale. Il torace a botte si accompagna generalmente a
ipertrofia dei muscoli ausiliari della respirazione. È caratteristico di
tutte le malattie polmonari che conducono a una permanente posizione
inspiratoria della gabbia toracica, in particolare
dell’enfisema polmonare. Cosa fare per recuperare la funzionalità di
un sistema alterato? Bisogna ridare la lunghezza originale ai muscoli
che sono diventati retratti; nel nostro caso, permettere al diaframma di
risalire come in origine ed al torace di poter riscendere allungando
quegli accessori respiratori che sono diventati retratti (scaleni,
sternocleidomastoidei, trapezi, gli accessori di origine scapolare,
nucale, e quelli di origine dorsale).
-Imbuto xifoideo
Non si conoscono le origine precise che causano alterazione
morfologica e non ci sono testi che riportano concetti causa-effetto
riferendosi a tale deformazione, quindi riporto di seguito le
osservazione e le deduzioni del Prof. Raggi, esperto chinesiologo e
posturologo. L'imbuto xifoideo è una delle dirette conseguenze dei
blocchi o riduzioni della adeguata mobilità del centro frenico che
deforma in modo più o meno marcato la gabbia toracica. Questo fatto
crea una vera e propria depressione a livello sternale basso, appena
sopra lo xifon, quasi ad assomigliare ad un imbuto. L'aria interessata,
oltre ad esser deformata, risulta essere scarsamente mobile, se non del
tutto impassibile al movimento. Tale aberrazione si forma non tanto
perchè il diaframma è retratto, ma perchè esso si trova a lavorare in
condizioni non agevoli determinanti da quadri patologici quali: asma,
riniti, adenoide, e deviazioni del setto nasale. Queste patologie

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comportano un azione respiratoria diaframmatica imponente, non
fisiologica, che, benchè coadiuvata dagli accessori inspiratori non ha
la possibilità di esplicarsi in modo corretto, portando nel tempo ad un
azione di forze che determinano tale deformazione. Di conseguenza,
deformandosi la cassa toracica, ci saranno degli adattamenti a livello
vertebrale, in corrispondenza delle coste associate, ciò avverrà non in
modo schematizzabile, ovviamente ci sarà maggior disponibilità
perché ciò avvenga. Il ripristino spontaneo di questa disfunzione è
facile che avvenga nell'età dell'adolescenza. Per quanto riguarda gli
adulti, non ci sono recuperi spontanei, ma si possono avere dei buoni
risultati seguendo una procedura particolare che annulla la
componente responsabile del diaframma retratto e ripristina la libertà
delle vie respiratorie.
-Spalle rigide
Non c'è buona libertà delle spalle se non c'è buona libertà del
diaframma. Questo era un aforisma caro a Mezieres. Noto per aver
stravolto i principi classici della ginnastica correttiva e della chinesi-
terapia principalmente nelle affezioni ortopediche. Tale aforisma, dopo
quando detto finora, potrebbe essere di facile interpretazione; tenuto
conto che gran parte degli accessori inspiratori sono relazionati al
cingolo scapolo-omerale, è intuibile che se un individuo respira 24 ore
al giorno affidandosi alla muscolatura accessoria, quest’ultima è
chiamata a svolgere un compito non abituale, che col tempo sarà
soggetta ad uno stato di tensione molto marcato e di conseguenza
retrazioni muscolari che daranno coattazioni articolari.

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CAPITOLO QUATTRO: CASI CLINICI, SINTOMATOLOGIA E
RIABILITAZIONE DIAFRAMMATICA
Passiamo così ad osservare dopo aver attentamente rivolto l'attenzione
sull'anatomia e dinamica respiratoria del diaframma, sulle possibili
complicanze derivanti da retrazioni muscolari diaframmatiche e dopo
aver studiato le funzioni in cui il diaframma è coinvolto, i casi clinici
in cui nella mia esperienza da tirocinante mi sono imbattuto. Parlo di
casi clinici e non di un caso clinico in particolare E’ infatti, soprattutto
in quest ultimo anno, in cui trovandomi a lavorare a Roma ho chiesto
la possibilità di svolgere presso un centro di riabilitazione, a cui per
esser regolarizzato ho chiesto di prendere la convenzione con la
Nostra Università, un ulteriore anno di tirocinio formativo presso la
struttura Fisiocard, che ringrazio qui pubblicamente per avermi dato
l'opportunità di riprendere e concludere gli studi in un momento della
mia vita particolarmente duro, nel quale pensavo che non sarebbe più
accaduto. Lo studio e la pratica ossessiva poi, delle tradizioni orientali
han fatto il resto, mi hanno cioè portato a dare fin da subito un
importanza imponente alla respirazione. Il respiro è vita, movimento
e la migliore medicina naturale esistente. E' infatti palese che solo
dove c'è movimento c'è vita e calore, che in termini medici potremo
tradurre e simboleggiano “SALUTE”. Il diaframma da solo e in
condizioni di perfetta mobilità espleta i 2/3 del ciclo inspiratorio,
porta cioè circa tra il 50-60% di ossigeno nel sangue.
Fondamentalmente è paradossale parlare di riabilitazione respiratoria
e diaframmatica, in un ambito in cui ad esempio, non vi è stato

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qualche problema o caso clinico tipico che ne richieda un intervento
diretto. Mi riferisco ad esempio ad una lesione del nervo frenico, o a
tutti quei casi tipici di insufficienza respiratoria. Questo, perchè un
atto inconscio che ripetiamo senza sosta e all’infinito ci sembra
corretto così come viene, senza sentire e avere la necessità e senza
sapere se sia giusto nella sua forma e porti quindi benefici o possibili
problemi. Ora, in base ed in virtù di quest'ultima esperienza a Roma e
degli studi universitari e non, intrapresi, mi rendo conto di quanto sia
indispensabile rieducare la maggior parte delle persone al modo
corretto di utilizzare tutti i muscoli preposti a tale atto, in virtù del
fatto che la maggior parte di noi ignora la funzione del diaframma.
Personalmente, a meno di non ricevere pazienti con quadri clinici
riferiti a traumi, fratture e tutte queste forme di patologie dirette esenti
da un inquadramento ed indirizzamento verso complicanze inerenti il
diaframma, sempre mi son preoccupato di spiegare l'importanza di
utilizzare tale muscolo inserito in un contesto globale di
salute/malattia, osservando come nella quasi totalità dei casi “mai
nessuno” gli aveva detto come e quale era la maniera esatta di
respirare, e riscontrando, in una casistica elevatissima in cui vi
rientrano per la maggiore dolori e problemi principalmente lungo la
colonna un miglioramento realmente apprezzabile in ogni punto. E'
soprattutto poi in base alla sintomatologia e segni clinici ed al tipo di
disfunzione, che valuteremo tramite test funzionali, se utilizzare una
tecnica di sblocco o/e allungamento diaframmatica rispetto ad un'altra.
Disfunzioni in inspirazione
Nel trattamento del diaframma si definiscono solo disfunzioni di
inspirazione, divisa in alta e bassa poichè lo stato di contrattura è
assimilabile alla fase attiva del tempo respiratorio corrispondente.

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-Nella disfunzione di inspirazione bassa il diaframma è contratto e
mantiene una posizione relativamente bassa rispetto al suo punto
neutro, ovvero riduce l’escursione espiratoria. Il segno clinico che
evidenzia questa lesione è rappresentato dalle costole basse che
tendono a rimanere aperte durante il tempo d’espirazione. La lesione
può derivare da una ptosi viscerale, o una trazione fasciale anomala
verso il basso su base disfunzionale strutturale, traumatica (caduta,
esiti chirurgici) o patologica, un’ipotonia della muscolatura
addominale o perineale, esiti di gravidanza, parto e l’igiene alimentare.
-Nella disfunzione di inspirazione alta il diaframma è contratto e
mantiene una posizione relativamente alta rispetto al suo punto neutro,
in altre parole riduce l’escursione respiratoria. Le costole basse
rimangono chiuse durante il tempo inspiratorio. Il diaframma può
esser mantenuto in alto da una tensione anomala delle fasce sopra
diaframmatiche. Rimane in alto a causa di una iperpressione
addominale su base irritativa disfunzionale o patologica come ernia
iatale, ulcera gastrica e ipertonia degli addominali degli sportivi.
Sintomatologia e segni clinici.
Descriveremo per primi i dolori diretti e riferiti e poi i segni clinici
funzionali legati ad una disfunzione del diaframma.
-Dolore lombare alto
-Dolore dorsale basso
-Dolore costale basso e xifoideo
I dolori riferiti e riflessi sono estremamente eterogenei. Per capirne la
loro eziologia bisogna prendere in considerazione i passaggi arterio-
venosi e neurologici che vengono attraverso il diaframma e le sue
relazioni muscolari e fasciali a distanza.
I dolori riferiti possono essere:

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-dolori cervicali o toracici alti
Questi possono essere causati dall’interessamento delle catene fasciali
che dal diaframma si spingono verso l’alto (piano fasciale profondo
medio e superficiale). Parlo dei legamenti sospensori degli organi
sottodiaframmatici, della pleura con i legamenti sospensori della spice
polmonare (vertebro pleurici costo-pleurici e traverso-pleurici), il
cuore ed il pericardio con i rispettivi legamenti sospensori (vertebro-
pericardici e sterno pericardici superiori ed inferiori). La relazione può
essere anche di natura neurologica tramite il nervo frenico c3-c5 che
innerva il peritoneo epato-vescicolare. Lo stesso nervo talvolta
presenta anastomosi con il nervo vago e il nervo succlavio e può
generare sintomatologie a distanza che solitamente sono valutate dal
punto di vista osteo-articolare e neurologico. Le disfunzioni a livello
dello stretto toracico superiore, secondarie alla sfera viscerale possono
dare quadri clinici quali:
-Cervicalgie
-Cervicobrachialgie
Tra i sintomi indiretti ricordiamo ancora:
-Lombalgie di tipo meccanico
A causa delle inserzioni dei pilastri o emodinamico se si prende in
considerazione il decorso della vena cava inferiore e della vena
lombare ascendente che passa attraverso il diaframma la prima e lo
psoas la seconda.
-Edemi gonfiori parestesie
Il diaframma gioca un ruolo essenziale nella circolazione di ritorni
attraverso l’azione di pressione-decompressione che esercita sia a
livello toracico sia addominale. Una sua disfunzione crea a livello
dell’addome, del bacino e degli arti inferiori fenomeni di stasi con
presenza di edemi e parestesie agli arti inferiori e turbe emodinamiche
a livello del piccolo bacino.

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-Cefalee su base fasciale
Per l’inserzione del piano fasciale profondo che dal diaframma si
inserisce sul tubercolo faringeo dell’occipite, ma anche su base
emodinamica a causa di un possibile deficit di drenaggio venoso o di
apporto arterioso, o su base neurologica. Attraverso il diaframma
passa il grande e piccolo nervo splancnico, il nervo vago, in altre
parole la componente orto e parasimpatica di controllo nel sistema
gastro-intestinale.
Al diaframma si possono condurre le distonie neurovegetative del
tratto gastro-intestinale, difficolta di transito alimentare. Ovviamente
non bisogna dimenticare i segni pseudo-polmonari e cardiaci d’origine
diaframmatica come la tosse e i fenomeni bradicardici per il risalire
della cupola diaframmatica nelle disfunzioni di inspirazione alta.
Valutazione e test
Per prima cosa procediamo valutando la tipologia della respirazione
del paziente (addominale, toracica bassa o alta), apprezzando
l’ampiezza e la frequenza della ventilazione e la mobilità delle costole
basse, medie, alte durante i tempi inspiratori ed espiratori.
Test dei muscoli digastrici
Con una semplice palpazione sottocostale valutiamo la presenza di un
eventuale contrattura localizzata dei muscoli digastrici.
Test di densità del diaframma
Paziente supino, mano del terapista a piatto sotto la xifoide, gomito
parallelo al corpo del paziente, si esegue una spinta verticale verso la

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testa del paziente (centro frenico), la spalla destra(cupola destra) e la
spalla sinistra (cupola sinistra).
Test di densità centro frenico

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Test di densità cupola di sinistra
Test di densità cupola di destra

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In seguito si inclina il gomito a 45° verso la faccia anteriore dei
pilastri del diaframma, testandone la densità (pilastri del diaframma).
Test pilastri del diaframma anteriore
Per valutare i pilastri posteriormente con il paziente supino possiamo
porre le nostre mani aperte sulla zona lombare, con le dita
bilateralmente a livello delle trasverse di L1-L4, e con una leggera
spinta verso l'avanti, se ne saggia la rigidità che può essere
segmentaria o globale del segmento analizzato.

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Test densità pilastri posteriore
Test di mobilità del Diaframma
Nel test di mobilità si valuta il diaframma, prendendo in
considerazione le costole. Durante l'inspirazione le costole
normalmente si aprono. Denomino come disfunzionale la cupola che
valuto più densa, tesa al test di densità precedentemente visto. Il
terapista pone i due pollici sotto il diaframma a livello sottocostale,

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cercando di equiparare la pressione delle due dita. Le altre dita aperte
sopra la griglia costale.
Test mobilità del diaframma
Normalmente la cupola disfunzionale è quella che scende prima su i
pollici. Si chiede una ventilazione normale valutando il movimento
costale della cupola disfunzionale rispetto alla controlaterale. Durante
l'inspirazione, se le costole rimangono chiuse rispetto le controlaterali,
la lesione si definisce d'inspirazione alta. Durante l'inspirazione se le
costole si aprono di più e rimangono aperte in espirazione, si parla di
lesione di inspirazione bassa. E' conveniente eseguire questo test a
diversi livelli lungo l'arcata costale.

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Trattamento e manovre riabilitative
Quando la mobilita del diaframma è molto alterata, come nei casi di
asma, di enfisema di sofferenza gastro-esofagea e a maggior ragione
nei casi di ernia iatale, Le cosiddette manovre di rilasciamento
diaframmatico sono essenziali nella fase iniziale del trattamento.
Nella prima manovra si esercitano della pressioni dolci e progressive
seguendo il margine inferiore delle prime coste di sinistra, fino
all’ombelico. Questo massaggio può essere completato da
compressioni espiratorie, esercitate con l’altra mano sulle ultime di
sinistra. Questa manovra viene eseguita solo eccezionalmente a destra
per la presenza del fegato.
Prima manovra
La seconda manovra consiste nel premere con i polpastrelli dei
pollici i margini inferiori delle ultime coste, cominciando dal processo
xifoideo fino la punta della 12 costa. Anche questo massaggio si
esegue in maniera molto progressiva.

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Seconda manovra
Trattamento dei pilastri diaframmatici
Non riusciremo a trattare direttamente i pilastri ma rilasceremo i
muscoli che lavorano sinergicamente con gli stessi, ovvero gli
epispinosi e i trasverso spinosi della zona d12-l3 e le arcate dello
psoas. Ci si pone a livello dell’angolo costo vertebrale L1-K12 . Si
entra con le dita verso avanti e dentro nella proiezione dei pilastri del
diaframma e indurremo una pressione verso una prima barriera
tissutale richiedendo un apnea inspiratoria per qualche secondo. Al
termine di essa, nella fase espiratoria, avanzeremo con le dita alla
ricerca della nuova barriera tessutale fino al rilascio tensionale della
barriera percepibile sotto le nostre dita attraverso una maggiore
morbidezza del tessuto.

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Trattamento dei pilastri
Trattamento della benderella semicircolare inferiore
Il trattamento della benderella è importante non solo per la
biomeccanica generale del diaframma ma soprattutto da un punto di
vista emodinamico poiché al loro interno passa la vena cava inferiore.
Una mano si colloca posteriormente a destra, sulla proiezione
dell’inserzione della benderella, l’altra mano anteriormente a livello
della cupola di sinistra. In una prima fase le 2 mani si avvicineranno
per detendere i tessuti per poi realizzare una trazione verso l'’esterno
in modo da allungarli.

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Trattamento benderella semicircolare inferiore
Trattamento della benderella semicircolare superiore
Le due mani si mettono in posizione laterale e posteriore sulla gabbia
toracica, a livello dell’inserzione posteriore delle benderelle. Come
prima, nella prima fase avviciniamo le mani tra loro per poi dopo aver
trovato il punto neutro tessutale portare le mani verso l’esterno
imprimendo una leggera rotazione esterna della gabbia toracica.

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Trattamento di una disfunzione di inspirazione bassa
Durante l’inspirazione la mano craniale aprirà la griglia costale mentre
la mano caudale limiterà la discesa del diaframma, quindi aprendo la
mano costale e facendo scendere ancora di più il diaframma si
aumenta il parametri disfunzionali stirando contemporaneamente il
muscolo. Nello stesso tempo la mano caudale reintegra il contatto tra
il diaframma e l’organo sottostante, in questo caso il fegato.
Durante il tempo d inspirazione si mantiene la gabbia toracica aperta e
con la mano caudale si enfatizza la risalita diaframmatica.
Trattamento di una disfunzione di inspirazione bassa

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Trattamento di una disfunzione in inspirazione alta
In questa tecnica si chiude la gabbia toracica limitandone l’apertura
durante l’inspirazione e mantenendo la chiusura durante l’espirazione
favorendo il rilassamento solo a fine tecnica quando si avverte il
rilasciamento del muscolo possiamo aprire la gabbia toracica
seguendo sempre i movimenti tessutali ed enfatizzando l’apertura
costale chiedendo l’elevazione del braccio omolaterale.
Trattamento di una disfunzione in inspirazione alta

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Trattamento meccanico
Essendo il blocco inspiratorio legato ad una iperlordosi lombare il
lavoro si effettua in posizione di correzione del rachide ed in
particolare dell’iperlordosi lombare quindi effettueremo una
rieducazione attraverso l’espirazione profonda che permette il
rilasciamento del diaframma sia per la risalita del suo centro frenico
nel tempo espiratorio che attraverso l’ipertrazione delle sue
connessione lombare otterrà una delordosi lombare.
Rieducazione tramite espirazione forzata

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Tale tipo di lavoro comporta una contrazione vigorosa degli
addominali ed in questo caso il diaframma non deve operare nessun
controllo nella sua risalita, quindi ogni atto di deglutizione e del centro
frenico debbono essere vigorosamente impediti. Quindi l’operatore
chiederà al paziente una espirazione forzata e contrazione degli
addominali. Tale manovra, per essere correttrice si dovrà effettuare
grazie all’elevazione a 90° degli arti inferiori ottenendo una
delordizzazione.
Una seconda modalità di rieducazione si effettua attraverso il lavoro
paradossale del diaframma che consiste nel chiedere al soggetto di
espirare e di far gonfiare l’addome ottenendo una distensione tra
diaframma e addominali.
Trattamento tramite lavoro paradossale

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Allungamento degli inspiratori nucali
Per ottenere l’allungamento degli scaleni e sternocleidomastoidei
bisogna allora allungare la nuca facendo rientrare il mento affinché
questo lavoro non sia unicamente passivo ma, al contrario, isotonico
eccentrico, il soggetto deve appoggiare la parte occipitale sulla mano
del terapista mentre questo comprime la parte alta del torace con
l’altra mano durante l’inspirazione. Per mettere in tensione il trapezio
superiore bisogna associare a queste correzioni l’abbassamento del
cingolo scapolare e l’adduzione della scapola e del braccio.

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Allungamento degli inspiratori scapolare
La correzione fondamentale consiste nel derotare le spalle e nel
riposizionare correttamente le scapole contemporaneamente il
terapista guida manualmente l’inspirazione comprimendo le coste
particolarmente sollevate e bloccate in inspirazione da questa trazione.

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Allungamento degli inspiratori spinali
Quando il soggetto presenta contemporaneamente un iperlordosi
diaframmatica e nucale i muscolo spinali si accorciano soprattutto a
livello di queste 2 concavità posteriori. Bisognerà quindi effettuare una
trazione contemporanea sull’occipite facendo rientrare il mento e sul
sacro effettuando una manovra di pompage e allungamento per
delordizzare i lombi.
Rieducazione perineale
Si è visto che in caso di retrazione diaframmatica in inspirazione con
iperlordosi lombare il perineo si trova iper-disteso in corrispondenza
delle sue inserzioni. Il soggetto viene sistemato in decubito supino con
anche e ginocchia flesse. Si prende contatto tramite i 2 pollici che
vengono sovrapposti sul perineo e si chiede al paziente una
inspirazione ed espirazione e si valuta la capacità del perineo di venire
contro i pollici e quindi da parte dell’operatore valutare una
ipertonicità o ipotonicità. Nel caso di una ipertonicità durante la fase
inspiratoria non si permette al perineo di spingere all’infuori e durante
la fase espiratoria si guadagna fino alla prima barriera tessutale e così
via fino al rilascio tensionale. Nel caso di una ipotonicità si chiede una
contrazione isometrica degli adduttori che spingono contro il pugno
posto tra i 2 ginocchi ed effettuando delle piccole vibrazioni sul
perineo.

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CONCLUSIONI
Lo studio dell’anatomia su i cadaveri, da ormai moltissimo tempo ci
ha permesso di rivelare i segreti nascosti del corpo umano, e di sapere
oramai con quasi assoluta certezza come un organismo vivente è
costituito in tutte le sue strutture e parti che lo compongono.
Attraverso lo studio della fisiologia poi, siamo arrivati a conoscere
altrettanto quasi perfettamente le dinamiche che si instaurano tra i vari
organi e quindi tutte le comunicazioni che avvengono a livello
chimico-fisico e che permettono il funzionamento impeccabile
dell‘organismo umano. Questo corpo fisico, quindi, non è più un
mistero al giorno d’oggi. Così come vi è una continuità data dalla
struttura aponeurotica alla muscolatura superficiale media e profonda,
anteriore e posteriore, così vi è una continuità tra i tutti i vari corpi
fisico-mentale-emozionale-spirituale di cui però oggi, seppur in
maniera notevolmente maggiore rispetto al passato, ancora ci
sfuggono le dinamiche. La conoscenza di tale scienza, implica
attenzione, apertura e sensibilità verso la vita, qualità e caratteristiche
coltivate solo da chi riesce a vivere in totale libertà e privo di ogni
forma di attaccamento ma anche di ogni sorta di educazione che tutto
e tutti cercano di imporci. Il mio compito in questa tesi è stato quello
di valutare le scoperte altrui e organizzarle in poche pagine, e, per
arrivare a tale compito non così proibitivo, ho rotto catene che mi
tenevano legato e prigioniero sempre al giorno precedente e al passato,
così che ovunque andassi e qualsiasi cosa facessi pesasse
notevolmente, e che rendeva ogni scelta sempre quella sbagliata,
perché condizionata da un’assenza di cui non si può fare a meno, la
forza propulsiva di qualsiasi macchina esistente, la propria anima.
Questo è stato il lavoro più duro, e che sento mio, perché vivo, senza
il quale questo giorno e questo traguardo oggi non avrei raggiunto e

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non vivrei oggi. La discussione della tesi e il conseguimento della
laurea sono ora soltanto l’espressione di scelte coraggiose fatte giorno
dopo giorno, e sono appena l’inizio e l’assaggio di una vita ricca di
successo, di un percorso che ho già scritto, che seguo con entusiasmo,
cura e abnegazione, perché sento questo coinvolgimento essere la
regìa segreta della mia vita e la mia sola guida che ho scelto, che
scelgo, e sceglierò sempre, ME STESSO.
Antonello Donsante

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BIBLIOGRAFIA
- Philippe Emmanuel Souchard. IL DIAFRAMMA
Editore Marrapese, Roma 1995
- Philippe Emmanuel Souchard. LA RESPIRAZIONE
Editore Marrapese, Roma 1996
- I.A.Kapandji. FISIOLOGIAARTICOLARE
Editore Marrapese – DEMI s.r.l. – Roma
- Roberto Pagliaro. OSTEOPATIA IN CAMPO VISCERALE:
L’ADDOME
Editore Marrapese, Roma
- Viguè-Martin. GRANDE ATLANTE DI ANATOMIA
UMANA
Editore Piccin

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Ringraziamenti
Ringrazio la vita, la mia vita., di cui sono follemente innamorato,
perché non potrebbe esistere capolavoro più grande. Ringrazio la mia
forza e il mio coraggio, che sono le vesti della mia anima, ed il mio
cibo quotidiano. Ringrazio i miei nemici, tutti quelli che mettendomi i
bastoni tra le ruote mi hanno aiutato ad essere ciò che sono oggi..
instancabile a perseguire e lottare per ciò che voglio, per i miei sogni
e i miei desideri, che sono i confini più profondi del mio ESSERE, e
senza permettergli di lasciar alcuna traccia in me.. sono grato ai miei
occhi dolci, perchè da loro ho visto che in fondo un problema, non è
altro che una grande opportunità di crescita quanto più grande
sembra essere il problema stesso.. a tutti i miei compagni di vita di
ogni momento, tutte le persone presenti alla mia festa di laurea,
rivolgo un caloroso Grazie ed abbraccio affettuoso augurandovi di
vivere tutta la piena grandezza e bellezza presente in ognuno di Noi.

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La nostra paura più profonda non è quella di essere inadeguati.
La nostra paura più grande è che noi siamo potenti al di là di ogni
misura.
E’la nostra luce, non il nostro buio ciò che ci spaventa.
Ci domandiamo: “Chi sono io per essere brillante, magnifico, pieno
di talento favoloso?”.
In realtà, chi sei tu per non esserlo? Tu sei un figlio dell’Universo.
Il tuo giocare a sminuirti non serve al mondo.
Non c’è nulla di illuminato nel rimpicciolirsi in modo che gli
altri non si sentano insicuri intorno a noi.
Noi siamo fatti per risplendere come fanno i bambini.
Noi siamo fatti per rendere manifesta la gloria dell’universo che è in
noi : non solo in alcuni di noi, è in ognuno di noi.
E quando permettiamo alla nostra luce di risplendere, noi,
inconsciamente, diamo alle altre persone
il permesso di fare la stessa cosa.
Quando ci liberiamo dalle nostre paure, la nostra presenza
automaticamente libera gli altri.
Nelson Mandela

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