Usulan program kreativitas mahasiswa ini membahas rencana kegiatan yang akan dilaksanakan oleh lima mahasiswa dari berbagai program studi dan mengusulkan dana hibah. Rencana kegiatan mencakup judul, bidang, jadwal, dan anggaran kegiatan serta susunan organisasi dan pembagian tugas.

1. USULAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
JUDUL PROGRAM
JUDUL JUDUL JUDUL JUDUL JUDUL JUDUL JUDUL
BIDANG KEGIATAN:
PKM PENELITIAN/ KEWIRAUSAHAAN/
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Diusulkan oleh :
Nama Lengkap Ketua 22020112130110 2012
Nama Lengkap Anggota 1 22020112140062 2012
Nama Lengkap Anggota 2 22010112140036 2012
Nama Lengkap Anggota 3 22020112130087 2012
Nama Lengkap Anggota 4 22020111130073 2011
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2013
(Cover depan: PKM-K(kuning), PKM-P(putih))

2. USULAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
JUDUL PROGRAM
JUDUL JUDUL JUDUL JUDUL JUDUL JUDUL JUDUL
BIDANG KEGIATAN:
PKM PENELITIAN/ KEWIRAUSAHAAN/
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Diusulkan oleh :
Nama Lengkap Ketua 22020112130110 2012
Nama Lengkap Anggota 1 22020112140062 2012
Nama Lengkap Anggota 2 22010112140036 2012
Nama Lengkap Anggota 3 22020112130087 2012
Nama Lengkap Anggota 4 22020111130073 2011
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2013
i

3. HALAMAN PENGESAHAN PKM-APA JENISNYA
1. Judul Kegiatan : Judul Judul Judul Judul Judul Judul Judul
2. Bidang Kegiatan : PKM-P/ PKM-K/ PKM-M
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : Nama Lengkap Ketua
b. NIM : 22020112130110
c. Program Studi : Ilmu Keperawatan
d. Perguruan Tinggi : Universitas Diponegoro
e. Alamat Rumah (HP) : Alamat Lengkap (Nomor HP)
g. Email : email.ketua@apa.xx.xx
5. Anggota Pelaksana Kegiatan : 4 Orang
6. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : Ns. Siapa, S.Kep., M.Kep.
b. NIDN : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
c. Alamat Rumah (HP) : Alamat Lengkap (Nomor HP)
7. Biaya Total Kegiatan
a. Dikti : Rp 10.850.500
b. Sumber Lain : -
8. Jangka Waktu Pelaksanaan : 5 bulan
Semarang, Tanggal Bulan 2013
Menyetujui,
Ketua Program Studi Ketua Pelaksana Kegiatan
(dr. Yekti Wirawanni ) (Nama Lengkap Ketua)
NIP. 195009291980012001 NIM. 22030xxxxxxxxx
Pembantu Rektor III Undip Dosen Pendamping
(Drs. Warsito, SU) (Nama Lengkap Dosbing)
NIP. 195402021981031014 NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxx
ii

4. DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL i
HALAMAN PENGESAHAN ii
DAFTAR ISI iii
RINGKASAN iv
BAB I PENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang 1
BAB II SESUAI PKM 1
A. Sub Bab 1
BAB III METODE SESUAI PKM 1
A. Sub Bab 1
BAB IV METODE SESUAI PKM 1
A. Sub Bab 1
LAMPIRAN 1
iii

5. DAFTAR TABEL
TABEL 1. XXXXXX ................................................................. 1
iv

6. DAFTAR GAMBAR
GAMBAR 1. XXXXXX ................................................................. 1
v

7. RINGKASAN
Pada bagian ini kemukakan tujuan jangka panjang dan target khusus yang ingin
dicapai serta metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut.
Ringkasan harus mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana
kegiatan yang diusulkan. (maksimum 1 halaman)
vi

8. BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Latar belakang
B. Rumusan Masalah
Rumusan masalah
C. Luaran yang Diharapkan
Luaran yang diharapkan
D. Manfaat
Manfaat kegiatan ini
Halaman dimulai dengan halaman 1, diletakkan di kanan atas

9. BAB IV
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
A. Rancangan Biaya
No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Peralatan penunjang
2 Biaya habis pakai
3 Perjalanan
4 Lain-lain
a. Kertas HVS 70 gram (1 rim)
b. Tinta printer (1 pak hitam dan 1 pak warna)
30.000
60.000
Jumlah
B. Jadwal Kegiatan
No Jenis Kegiatan
Bulan
1 2 3 4 5
1 Kegiatan 1
2 Kegiatan 2
3 Kegiatan 3
4 Kegiatan 4
5 Kegiatan 5

10. DAFTAR PUSTAKA
Wajib memakai dapus untuk semua jenis PKM dengan format harvard

11. Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota
Biodata Ketua Pelaksana
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/ HP
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No Nama Pertemuan Ilmiah/ Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
Tempat
1
2
3
D. Penghargaan (10 tahun terakhir)
No Jenis Penghargaan Instritusi Pemberi
Penghargaan
Tahun
1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketdaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah
Semarang, tanggal Oktober 2013
Pengusul,
ttd
(Nama Lengkap Ketua Pelaksana)

12. Biodata Anggota 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/ HP
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No Nama Pertemuan Ilmiah/ Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
Tempat
1
2
3
D. Penghargaan (10 tahun terakhir)
No Jenis Penghargaan Instritusi Pemberi
Penghargaan
Tahun
1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketdaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah
Semarang, tanggal Oktober 2013
Pengusul,
ttd
(Nama Lengkap Anggota 1)

13. Biodata Anggota 2
E. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/ HP
F. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
G. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No Nama Pertemuan Ilmiah/ Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
Tempat
1
2
3
H. Penghargaan (10 tahun terakhir)
No Jenis Penghargaan Instritusi Pemberi
Penghargaan
Tahun
1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketdaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah
Semarang, tanggal Oktober 2013
Pengusul,
ttd
(Nama Lengkap Anggota 2)

14. Lampiran 2. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas
No Nama / NIM Program
Studi
Bidang Ilmu Alokasi
Waktu (jam
/minggu)
Uraian Tugas
1 Ketua Pelaksana (NIM)
2 Anggota 1 (NIM)
3 Anggota 2 (NIM)
Selengkapnya bisa dilihat di panduan PKM 2013
Harus menyertakan surat pernyataan yang bisa dilihat di panduan PKM 2013