chụp và tái thông mạch vành.pdf

1. C
H
P
M
V
/
P
C
I
1-5
CH P ĐMV VÀ TÁI THÔNG M CH
Ch đ nh ch p m ch vành trong BMV n đ nh hay nh ng b nh nhân không tri u ch ng
• Đau ng c đ III-IV theo CCS đi u tr n i khoa k đáp ng ho c đau th t ng cRLCN tâm thu
• K t qu nghi m pháp g ng s c có nguy cơ cao (xem ch đ trư c)
• Ch n đoán không ch c ch n sau các XN k xâm nh p ( b t bu c ph i CĐ xác đ nh), yêu c u
ngh nghi p ph i CĐ ch c ch n (như phi công), ho c không làm đư c các XN k xâm nh p
• R i lo n ch c năng tâm thu không rõ nguyên nhân
• Ngư i còn s ng sau cơn đ t t do tim , nh p nhanh th t đa , nh p nhanh th t đơn dai d ng
• Nghi ng co th t m ch vành hay thi u máu không do xơ v a (như d d ng m ch vành)
Chu n b trư c th thu t
• Ki m tra các ĐM ngo i biên (m ch đùi, mu chân, chày sau; ti ng th i ĐM đùi); nh n ăn 6 h
• ✓ XN máu toàn b , th i gian Prothrombin, Creatinin; truy n d ch ( HCO3, acetylcysteine;
xem “T n thương th n c p do thu c c n quang”(CIAKI)); máu d tr
• Aspirin 325 mg; cân nh c dùng Clopidogrel trư c th thu t (300–600mg trư c 2–6 h) so
v i Prasugrel trong quá trình can thi p m ch vành qua da(PCI) (n u có HC vành c p)
Tái thông m ch vành trong BMV n đ nh (JACC 2004;44:e213 2006;47:e1)
• PT b c c u m ch vành (CABG): Tt vong so v i ĐT n i khoa (m c dù trư c đó dùng statins
ƯCMC/ƯCTT) bn h p 3 nhánh ĐM,ĐM trái chính,ho c 2 nhánh ĐM+đo n g n ĐM liên
th t trư c, đ c bi t n u TEF (nhưng cơ tim còn s ng); Tnguy cơ tái can thi p và xu hư ng
Tt l ch t/NMCT nhưngcđ t qu bn PCI có h p ĐM trái chính/3 ĐM (NEJM 2009; 360:
961);CABG so v i PCI đư c nghiên c u trên b nh đái tháo đư ng(th nghi m FREEDOM)
• PCI: TĐTN so v i ĐT n i khoa;kTt l ch t/NMCT (COURAGE, NEJM 2007;356:1503); tái
thông nhanh(PCI hay CABG) kTt vong so v i ĐT n i khoa trên b nh đái tháo đư ng
• PCI tương đương v i CABG BN h p 3 ĐM, không có đái tháo đư ng và EF bt
• BMV n đ nh k có ph u thu t quan tr ng và k T EF, t p trung ban đ u vào ĐT n i khoa t i ưu
• N u c n thi t ph i can thi p, PCI n u t n thương nh /r i r c, EF bt, k đái tháo đư ng, ph u
thu t viên ít kinh nghi m; CABG n u t n thương r ng/lan t a, TEF, đái tháo đư ng/b nh van tim
• Phân su t lưu lư ng d tr vành[t l lưu lư ng t i đa qua ch h p /ch bt (adenosine đư ng TM/
qua ng thông)]: PCI n u 0.8 S Tstent T ch t/NMCT/can thi p (NEJM 2009;360:213)
Nong m ch vành qua da
• Nong b ng bóng (POBA): Hi u qu , nhưng ph thu c vào PT, đ n y l i đàn h i tăng s n n i
m c Stái h p; hi n nay ch dùng cho các t n thương nh m t s t n thương c u n i TM hi n
• Stent kim lo i tr n (BMS):Tđ n y l i đàn h iS 33–50% T tái h p tái can thi p (đ n 10%
trong 12 tháng) k t h p v i nong b ng bóng; ph i dùngAspirin su t đ i clopidogrel 4 tu n
• Stent ph thu c (DES): Ttăng s n n i m c75% Ttái h p 50% Ttái can thi p (5% trong 1
năm), k c t l ch t/NMCT k t h p v i stent kim lo i tr n (NEJM 2008;359:1330); Stent ph
thu c Everolimus th h th 2 đ y h a h n (NEJM 2010;362:1728); dùngAspirin su t đ i
clopidogrel1 năm (Circ 2007;115:813)
• Thu c ch ng đông: Heparin k phân đo n (tác d ng ng n, phân h y nhanh, nhưng c n làm XN
PTT/ACT), Heparin TLPT th p (k c n theo dõi, nhưng th i gian bán h y 8–12 h), Bivalirudin (T
ch y máu, nhưng c NMCT; NEJM 2009;359:688)
Bi n ch ng sau nong m ch vành qua da
• Sau th thu t ph i theo dõi v trí làm trên da, m ch ngo i biên, ĐTĐ, CTM, Creatinin,CK-MB
• Ch y máu
T máu/ch y máu rõ: đè ép b ng tay, thay đ i/ngưng ch ng đông
Ch y máu sau phúc m c: phát hi n b i THct đau lưng; cnh p tim THA mu n
Ch n đoán: CT b ng/ch u(có thu c);Đi u tr :thay đ i/ngưng ch ng đông, truy n
d ch/HC kh i, ch y máu k ki m soát đư c xem xét can thi p/ph u thu t
• T n thương m ch máu
Gi phình m ch: tam ch ng đau, kh i g , th i tâm thu; Ch n đoán: SÂ; Đi u tr : đè ép
b ng tay, đè ép dư i SÂ ho c tiêm thrombin, ho c ph u thu t s a ch a
Thông đ ng tĩnh m ch: ti ng th i liên t c; Ch n đoán: SÂ; Đi u tr : ph u thu t s a ch a
T tư i máu chi (thuyên t c, ph u thu t, huy t kh i): m t m ch xa; Ch n đoán: ch p m ch;
Đi u tr : s a ch a qua da ho c ph u thu t
• NMCT liên quan đ n th thu t: CK-MBc3 l n chi m 5–10%; NMCT có sóng Q1%
• Suy th n: gây ra do thu c c n quang trong vòng 24h, đ t đ nh 3–5ngày (xem “CIAKI”)
• HC t c m ch do m (đi n hình ngư i già và trung niên có XVĐM ch ) Suy th n (mu n và c p
tính, BC acid trong nư c ti u); thi u máu m c treo (đau b ng, XHTH th p, viêm t y); m ch xa
k b t n thương nhưng có m ng b m tím và ho i t ngón chân
• Huy t kh i stent: xu t hi n vài phút hay vài năm sau can thi p, đi n hình v i NMCT c p.
Do can thi p (stent k bung h t, đ t sai v trí, thư ng xu t hi n s m) ho c ngưng/ thu c ch ng
ngưng t p TC (đ c bi t n u ngưng c Aspirin thu c c ch ADP; JAMA 2005;293:2126).
Nguy cơ HK stent cao hơn DES so v i BMS (JACC 2006;48:2584).
• Tái h p sau đ t stent: đa s sau PCI, thư ng đau ng c cd n (10% có HC vành c p). Do s
k t h p c a đ bung stent kém và tăng s n n i m c. Th p DES và BMS