Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Pjj pindaan 12

1,040 views

Published on

Surat Kebenaran

Published in: Education
  • Be the first to comment

Pjj pindaan 12

  1. 1. No. Fail Peribadi (JPN) :.................................. ARAHAN 1 2 > Salinan Kad Pengenalan; > Salinan Surat Pengesahan Jawatan; > Salinan SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu; dan > Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah. 3 A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh : 2 No. Kad Pengenalan : - - 3 / / Hari Bulan Tahun 4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas : Poskod : Negeri : No. Tel. Pejabat : - samb. : 5 Alamat Rumah : Poskod : Negeri : No. Telefon : - (Rumah) - (Telefon Bimbit) 6 Kelulusan Bahasa Melayu di peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya : _______ 7 Bidang yang dipohon : 8 Universiti yang dipohon : Borang PJJ A (Pindaan 2012) PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKAN KE UNIVERSITI TEMPATAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan. Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan seperti berikut :- BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/Ketua Jabatan hendaklah dipanjangkan ke Universiti/Institusi oleh pemohon. Tarikh Lahir :
  2. 2. B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN 1 Skim dan Gred Jawatan : PPP AKS : 2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : / / Bulan Tahun 3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : / / Bulan Tahun 4 Bidang Sijil & Tahun : C. PENGAKUAN PEMOHON Tarikh : D. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN Sokong : Ya Tidak Ulasan : Tarikh : E. KEBENARAN/ULASAN JABATAN PELAJARAN NEGERI Ulasan : Tarikh : * Potong yang mana tidak berkenaan. Tandatangan Pemohon Tandatangan Cop Nama dan Jawatan Saya menyokong/tidak menyokong* dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk memohon kebenaran mengikuti Pengajian Jarak Jauh/Sambilan. Tandatangan Cop Nama dan Jawatan Hari Hari Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.
  3. 3. No. Fail Peribadi (JPN) :................................. ARAHAN 1 2 > Salinan Surat Tawaran Universiti/Institusi; > Salinan Surat Pengesahan Jawatan; > Salinan Kad Pengenalan; > Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah; > Salinan Buku Rekod Perkhidmatan (untuk pengajian peringkat Sarjana/Kedoktoran); dan > Pengiktirafan Kelayakan (rujuk : SPP Bil 7/2009) serta salinan BRP untuk AKS sahaja. 3 A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh : 2 No. Kad Pengenalan : - - 3 Tarikh Lahir : / / Hari Bulan 4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas : Poskod : Negeri : No. Tel. Pejabat : - 5 Alamat Surat Menyurat (Tetap) : Poskod : Negeri : No. Telefon : - (Rumah) - (Telefon Bimbit) Borang PJJ B (Pindaan 2012) PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan. Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen berikut :- Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri. PERMOHONAN KELULUSAN BELAJAR Tahun samb. : BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN
  4. 4. B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN 1 Skim dan Gred Jawatan : PPP AKS : 2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : / / Hari Bulan Tahun 3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : / / Hari Bulan Tahun 4 Bidang Sijil & Tahun : C. MAKLUMAT PENGAJIAN 1 Nama Universiti : 2 Bidang Pengajian : 3 Peringkat Pengajian : 4 * Tempoh Pengajian : Tarikh Mula : / / Hari Bulan Tahun Tarikh Tamat : / / Hari Bulan Tahun * Sila kemukakan permohonan untuk pelanjutan 3 bulan sebelum tarikh tempoh kelulusan ini. 5 Masa Pengajian : Dalam Waktu Pejabat Luar Waktu Pejabat (Tandakan √ di kotak yang berkenaan) 6 Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak : Ya / Tidak 7 Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu : 8 Tujuan mengikuti pengajian :
  5. 5. D. PENGAKUAN PEMOHON 1 2 3 Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Tarikh : E. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN 1 Sokong : Ya Tidak 2 Tindakan Tatatertib : Ada Tiada Jika ada, nyatakan i. Peringkat : Pertuduhan Rayuan Hukuman ii. Jenis Hukuman : 3 Ulasan : Tarikh : F. KEBENARAN DAN ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERI Permohonan pegawai disokong : Ya Tidak Ulasan : Tarikh : Cop Nama dan Jawatan Tandatangan Cop Nama dan Jawatan Saya mengaku bahawa pengajian yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi saya. Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus saya akan ditarik balik dengan serta merta. Tandatangan Pemohon Tandatangan
  6. 6. No. Fail Peribadi (JPN) :................................. ARAHAN 1 2 > Salinan ASAL Laporan Polis; > Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan > Salinan Kad Pengenalan. A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh : 2 No. Kad Pengenalan : - - 3 Alamat Tempat Bertugas : Poskod : Negeri : No. Tel. Pejabat : - samb. : No. Tel. Bimbit : - 4 Pusat Pengajian : 5 Sebab-sebab kehilangan : (Sila tandakan √) i. Musnah disebab banjir/kebakaran/malapetaka. ii. Berpindah rumah/pejabat. iii. Kecurian. iv. Lain-lain (nyatakan) : Tarikh : B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS Tarikh : Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul. Tandatangan PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN SURAT KELULUSAN ASAL YANG HILANG/MUSNAH Cop Nama dan Jawatan Borang PJJ/ Pengesahan Hilang PERMOHONAN PENGESAHAN BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN Isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar. Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :- Tandatangan Pemohon
  7. 7. No. Fail Peribadi (JPN) :................................. ARAHAN 1 2 > Surat Tawaran Belajar dari Universiti/Institusi; > Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan > Salinan Kad Pengenalan. A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh : 2 No. Kad Pengenalan : - - 3 Alamat Tempat Bertugas : Poskod : Negeri : No. Tel. Pejabat : - 4 Pusat Pengajian : 5 Tempoh Pelanjutan yang dipohon : / / hingga / / Hari Bulan Hari Bulan 6 Sebab-sebab pelanjutan : Tarikh : B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS Tarikh : PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN Borang PJJ/Pelanjutan PERMOHONAN PELANJUTAN TEMPOH PENGAJIAN BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar. Tandatangan Cop Nama dan Jawatan Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :- samb. : Tahun Tahun Tandatangan Pemohon Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.
  8. 8. No. Fail Peribadi (JPN) :................................. ARAHAN 1 2 > Salinan Sijil Perguruan/'Conversion'; > Surat Pengesahan Pakar Perubatan Hospital Kerajaan (JIKA BERKAITAN ); > Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan > Salinan Kad Pengenalan. A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh : 2 No. Kad Pengenalan : - - 3 Alamat Tempat Bertugas : Poskod : Negeri : No. Tel. Pejabat : - samb. : 4 Alamat Surat Menyurat (Tetap) : Poskod : Negeri : No. Telefon : - (Rumah) - (Telefon Bimbit) PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN Borang PJJ/Tukar Bidang PERMOHONAN PERTUKARAN BIDANG BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN Isi menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar. Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :-
  9. 9. B. MAKLUMAT KURSUS 1 Pusat Pengajian : 2 Bidang Kursus Yang Ditawarkan : 3 Bidang Kursus Yang Dipohon : 4 Bidang Sijil dan Tahun : 5 Pengalaman mengajar bidang yang dipohon : tahun 6 Sebab-sebab pertukaran bidang : i. Kesukaran/Masalah dalam bidang yang ditawarkan. ii. Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan/Keluarga). iv. Lain-lain (nyatakan) : Tarikh : C. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS (Sila tandakan √) Sokong Tidak Sokong Ulasan : Tarikh : Cop Nama dan Jawatan Tandatangan Pemohon Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul. Tandatangan
  10. 10. No. Fail Peribadi (JPN) : ................................. ARAHAN 1 2 > Surat pengesahan pakar perubatan hospital kerajaan (JIKA BERKAITAN); dan > Salinan Surat Kelulusan Belajar A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh : 2 No. Kad Pengenalan : - - 3 Alamat Tempat Bertugas : Poskod : Negeri : No. Tel. Pejabat : - B. MAKLUMAT KURSUS 1 Pusat Pengajian : 2 Sebab-sebab berhenti : (Sila tandakan √ ) i. Kesukaran/Lemah Dalam Prestasi Akademik. ii. Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan). iii. Masalah Keluarga (Suami/isteri, anak, ibubapa). iv. Lain-lain (nyatakan) : Tarikh : C. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS Tarikh : PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN Tandatangan (Cop Nama dan Jawatan) Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :- samb. : Borang PJJ/Berhenti PERMOHONAN BERHENTI PENGAJIAN BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN Isi menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar. Tandatangan Pemohon Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.
  11. 11. No. Fail Peribadi (JPN) :................................. ARAHAN 1 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru melalui Ketua Jabatan. 2 > Salinan Surat Tawaran Bahagian Pendidikan Guru; dan > Salinan Kad Pengenalan. A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh : 2 No. Kad Pengenalan : - - 3 Tarikh Lahir : / / Hari Bulan Tahun 4 Nama Dan Alamat Tempat Bertugas : Poskod : Negeri : No. Tel. Pejabat : - 5 Alamat Surat Menyurat (Tetap) : Poskod : Negeri : No. Telefon : - ( Rumah ) - ( Telefon Bimbit ) Borang PJJ/Penangguhan (Pindaan 2012) PERMOHONAN PENANGGUHAN PENGAJIAN BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan :- samb. : PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
  12. 12. B. MAKLUMAT PROGRAM 1 Pusat Pengajian : 2 Sebab-sebab penangguhan : i. Kesukaran / Masalah Dalam Pengajian. ii. Masalah Peribadi (Kewangan / Kesihatan). iii. Masalah Keluarga (Suami / Isteri, anak, ibu bapa). iv. Lain-lain (nyatakan) : Tarikh : C. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS (Sila tandakan √ ) Sokong Tidak Sokong Ulasan : ……………………………………………………………………………………………… Tarikh : Tandatangan Pemohon Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul. Tandatangan Cop Nama dan Jawatan
  13. 13. No. Fail Peribadi (JPN) :................................. ARAHAN 1 2 > Surat PJJ/Pindaan; > Salinan borang PJJ B/02 yang pernah diisi ketika memohon Surat Kelulusan Belajar (JIKA ADA); > Surat permohonan daripada pemohon yang menggunakan alamat tempat pemohon bertugas yang menyatakan jenis pindaan; > Salinan Surat Kelulusan bagi mengikuti pengajian secara PJJ/Sambilan daripada BPG yang memerlukan pindaan (disahkan oleh Ketua Jabatan); > Salinan Surat Tawaran Universiti; dan > Salinan Kad Pengenalan. 3 Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri. 1 Nama Penuh : 2 No. Kad Pengenalan : 3 Alamat Tempat Bertugas : Poskod : Negeri : No. Tel Pejabat : - samb. : No. Telefon : - (Rumah) - (Telefon Bimbit) 4 Pusat Pengajian : 5 Sebab-sebab Pindaan : Borang PJJ/Pindaan PERMOHONAN PINDAAN SURAT KELULUSAN BELAJAR BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar. Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :- PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
  14. 14. Tarikh : B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS Tarikh : C. PENGESAHAN PENGARAH JABATAN PELAJARAN NEGERI Tarikh : Tandatangan Cop Nama dan Jawatan Tandatangan Pemohon Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul. Tandatangan Cop Nama dan Jawatan Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.
  15. 15. No. Fail Peribadi (JPN) :................................. ARAHAN 1 2 > Salinan Surat Tawaran Bahagian Pendidikan Guru; > Salinan Kad Pengenalan; dan > Salinan Tawaran Universiti. A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh : 2 No. Kad Pengenalan : - - 3 Tarikh Lahir : / / 4 Alamat Tempat Bertugas : Poskod : Negeri : No. Tel. Pejabat : - 5 Alamat Surat Menyurat (Tetap) : Poskod : Negeri : No. Telefon : - (Rumah) - (Telefon Bimbit) 6 Taraf Perkahwinan : Bujang/Berkahwin B. MAKLUMAT KURSUS Borang PJJ/ Tukar Pusat Pengajian PERMOHONAN PERTUKARAN PUSAT PENGAJIAN BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN Isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar. Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :- samb: . PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
  16. 16. 1 Pusat Pengajian yang ditawarkan : 2 Pusat Pengajian yang dipohon : 3 Sebab-sebab pertukaran : i. Masalah Peribadi (Kewangan/Kesihatan). ii. Masalah Keluarga (Suami/isteri/anak/ibubapa). iii. Lain-lain (nyatakan) : ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. Tarikh : ……………………… ………………………………… Tandatangan Pemohon

×