Surgical treatment methods of atrial fibrillation

1. ATRIAL FIBRILASYONDA
CERRAHI TEDAVI
Ünsal Vural
Sağlık Bilimleri Üniersitesi
Dr. Siyami Ersek Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2. TARİHÇE:
• 1980'de Williams ve Ark’ları, sol atriyum kaynaklı AF’leri önlemek amacıyla, sol
atriyumu kalbin geri kalanından elektriksel olarak izole eden bir aritmi prosedürü
geliştirdiler
• 1990'da Guiraudon ve ark’ları, daha agresif hareket ederek, sinüs düğümünü
atriyoventriküler düğüme bağlayan izole bir kas şerit oluşturan Maze prosedürünü
tanımladılar.
• Bu iki prosedürün sinüs ritmini düzeltmede bir miktar etkisi olsa da zamanla hem
atriumun transport fonksiyonuna, hem de tromboembolizm riskinin azalmasına bir
etkisinin olmadığı tespit edildi.
• 1991'de Cox ve Ark’ları, Maze prosedürünü erken klinik kanıtlarını sundular. Maze
prosedürü, pulmoner ven izolasyonu ve tüm potansiyel makro giriş hatlarını kesintiye
uğratacak elektrik bloğu hatlarının kesilmesinden (“kes ve dik”) oluşuyordu.

3. ENDİKASYONLARI
Öneriler Sınıfa Düzeyb
Kardiyak cerrahi (MVR, CABG, AVR vs.) atriyal aritmisiz durumun faydaları ve
nüks için risk faktörleri değerlendirilerek ((1) sol atrium çapı, (2) AF’nin süresi,
(3)Ejeksiyon fraksiyonu ve (4)diğer kardiyovasküler risk faktörleri) eş zamanlı AF
ablasyonu düşünülmelidir .
IIa A
Uzun süreli sinüs ritmini sağlamak için başarısız kateter ablasyon nedeniyle risk
faktörleri olan veya ilaç tedavisine refrakter olan persistan atriyal fibrilasyon ve
semptomatik paroksismal atriyal fibrilasyonlu hastalarda torakoskopik
prosedürler düşünülmelidir. Karar deneyimli elektro fizyolog ve cerrahlar ile
desteklenmelidir.
IIa B
Ritim kontrolü tercih edilen, en az bir antiaritmik ilaca rağmen semptomatik ve
rekürrens için risk faktörleri olan persistan atriyal fibrilasyonlu hastalarda
torakoskopik prosedürler düşünülmelidir.
IIb C
AF: atriyal fibrilasyon, a: Sınıf önerisi, b: Kanıt düzeyi

4. CEVAPLANMASI GEREKEN SORULAR
1. Atriyal Fibrilasyonu (AFib) neden tedavi etmelisiniz?
2. Eş zamanlı AFib tedavisi hastalarınıza nasıl fayda sağlar?
3. Eş zamanlı AFib tedavisinden kimler yararlanabilir?
4. Eş zamanlı AFib tedavisi cerrahi riski ARTIRMAZ mı?
5. Başarı oranları yüksek standartlaştırılmış lezyonlar nelerdir?
6. Sol Atriyal apendiksin kapatılması tüm hastalar da önemli midir?

5. 1. ATRIYAL FIBRILASYONU (AFIB) NEDEN TEDAVI ETMELISINIZ?
1. Sadece Avrupa’da her yıl 200.000 den fazla
hastaya yeni atrial fibrilasyon teşhisi konuyor.
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart
Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw210
2. 2016'da dünya çapında atriyal fibrilasyon (AF)
prevalansının yaklaşık 46,3 milyon kişi olduğunu
tahmin ediyor

6. 1. ATRIYAL FIBRILASYONU (AFIB) NEDEN TEDAVI ETMELISINIZ?
2. 40 yaşın üzerinde her 4 kişiden birisine atrial
fibrilasyon teşhisi konmaktadır.
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart
Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw210

7. 1. ATRIYAL FIBRILASYONU (AFIB) NEDEN TEDAVI ETMELISINIZ?
3. Atrial fibrilasyonu olan hastalarda 3 kattan
daha fazla kalp yetmezliği gelişir
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart
Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw210
4. Atrial fibrilasyonu olan hastalarda 5 kattan
daha fazla strok gelişir. Avrupada strok gelişen
hastaların %15-20’sinde aynı zamanda atrial
fibrilasyon da vardır.

8. 2. EŞ ZAMANLI AFIB TEDAVISI HASTALARINIZA NASIL FAYDA SAĞLAR?

9. 2. EŞ ZAMANLI AFIB TEDAVISI HASTALARINIZA NASIL FAYDA SAĞLAR?
Afib tedavi edilen ve
edilmeyen olgularda
12 yıllık takipte strok
oluşma oranları

10. 2. EŞ ZAMANLI AFIB TEDAVISI HASTALARINIZA NASIL FAYDA SAĞLAR?
Koroner bypass
uygulanan
olgularda Afib
tedavi edilen ve
edilmeyen
olgularda 1 yılda
tüm mortalitelerde
%42, 2 yılda %29
azalma tespit edildi.

11. 2. EŞ ZAMANLI AFIB TEDAVISI HASTALARINIZA NASIL FAYDA SAĞLAR?
AFib ile Eşzamanlı AFib
Ablasyonu Uygulanan
Hastaların Orta Dönem
Sağkalımları,
Uygulanmayanlara Göre
Anlamlı Şekilde Daha
İyidir.

12. 3. EŞ ZAMANLI AFIB TEDAVISINDEN KIMLER YARARLANABILIR?
2. Guideline ne diyor?
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart
Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw210

13. 3. EŞ ZAMANLI AFIB TEDAVISINDEN KIMLER YARARLANABILIR?
Mitral Cerrahiye Eşlik Eden
AFib Ablasyonu Önerilir
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart
Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw210

14. 3. EŞ ZAMANLI AFIB TEDAVISINDEN KIMLER YARARLANABILIR?
AVR, AVR+CABG, CABG ile
Birlikte AFib Ablasyonu Tavsiye
Edilir:
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart
Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw210

15. 3. EŞ ZAMANLI AFIB TEDAVISINDEN KIMLER YARARLANABILIR?
Yıllar cerrahi
klavuzların önerilerinin
kuvvetlenmesine
sebep oldu.
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart
Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw210

16. 4. EŞ ZAMANLI AFIB TEDAVISI CERRAHI RISKI ARTIRMAZ MI?

17. 4. EŞ ZAMANLI AFIB TEDAVISI CERRAHI RISKI ARTIRMAZ MI?
AFib'li
CABG/AVR
Hastaları
Cerrahi Riskin
artmadığı ve bu
sebeple güvenle
Ablasyon
Yapılabileceği
bildirilmiştir.

18. 4. EŞ ZAMANLI AFIB TEDAVISI CERRAHI RISKI ARTIRMAZ MI?
AVR veya CABG’ye
ek olarak Atriotomi
ile Tam Cox-Maze
Operasyon Riskini
Artırmaz

19. 4. EŞ ZAMANLI AFIB TEDAVISI CERRAHI RISKI ARTIRIR MI?
CABG, AVR,
MVR'ye Eşlik Eden
Atriotomi İçeren
Tam Labirent IV,
Postoperatif
Morbidite veya
Mortaliteyi
Artırmadan
sağkalımı İyileştirir.
Musharbash FN et al, J Thorac Cardiovasc Surg 155 (2018) 159-170

20. 5. BAŞARI ORANLARI YÜKSEK STANDARTLAŞTIRILMIŞ
LEZYONLAR NELERDIR?

21. 5. BAŞARI ORANLARI YÜKSEK STANDARTLAŞTIRILMIŞ LEZYONLAR NELERDIR?
Pulmonary
Vein
Isolation and
Left Atrial
Appendage
Occlusion

22. 5. BAŞARI ORANLARI YÜKSEK STANDARTLAŞTIRILMIŞ LEZYONLAR NELERDIR?
Kutu Lezyon
uygulama ve
Sol Atriyal
appendiks
bağlamaı

23. 5. BAŞARI ORANLARI YÜKSEK STANDARTLAŞTIRILMIŞ LEZYONLAR NELERDIR?
Kutu Lezyon
uygulama ve Sol
Atriyal appendiks
baglama yanında
sağ üst pulmoner
venlerden mitral
kapağa doğru
oluşturulan lezyon.

24. 5. BAŞARI ORANLARI YÜKSEK STANDARTLAŞTIRILMIŞ LEZYONLAR NELERDIR?
Kutu Lezyon
uygulama ve Sol
Atriyal appendiks
baglama yanında
sağ üst pulmoner
venlerden mitral
kapağa doğru
oluşturulan lezyon.
Ve sağ atriumun
klasik insizyonları ile
Maze-IV uygulama

25. 5. BAŞARI ORANLARI YÜKSEK STANDARTLAŞTIRILMIŞ LEZYONLAR NELERDIR?
Oluşturulan lezyon
setlerine göre başarı
oranları ve Katater
ablasyon ile
sonuçların
karşılaştırılması.

26. 5. SOL ATRIYAL APENDIKSIN KAPATILMASI TÜM HASTALAR
ÖNEMLI MIDIR?

27. 5. SOL ATRIYAL APENDIKSIN KAPATILMASI TÜM HASTALAR
ÖNEMLI MIDIR? ?
Çalışmalar, kapak dışı AF varlığında vakaların
yaklaşık %90'ında atriyal apendikste atriyal trombüs
oluşumuna öncülük ettiğini göstermiştir. Bununla
birlikte, ciddi atriyal dilatasyon ve/veya şiddetli staz
durumunda, özellikle hiper pıhtılaşma varlığında, sol
atriyumun serbest boşluğunda tromboz prevalansı
artabilir.

28. SOL ATRIYAL APENDIKSIN KAPATILMASI TÜM HASTALAR ÖNEMLI MIDIR?

29. 5. SOL ATRIYAL APENDIKSIN KAPATILMASI TÜM HASTALAR ÖNEMLI MIDIR? ?
Eşzamanlı AFib Ablasyonu, Mitral Kapak Cerrahisi ve Aort Kapağı veya CABG
Cerrahisi ile Aynı Düzeyde Kanıta Sahiptir.