Formulir ini digunakan untuk meminta dan memberikan cuti pegawai negeri sipil. Terdiri dari delapan bagian yang mencakup data pegawai, jenis cuti yang diajukan beserta alasannya, lamanya cuti, catatan cuti tahun sebelumnya, alamat selama cuti, pertimbangan atasan langsung, dan keputusan pejabat yang berwenang memberikan cuti. Formulir ini sesuai dengan Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 24 Tahun 2017 tentang t