1. Kronisk iltbehandling
“Long-term oxygen therapy (LTOT)”
Thomas Ringbæk, Hvidovre Hospitale

2. Oversigt
 CasesCases
 Videnskabelige baggrund for:Videnskabelige baggrund for:
indikationerindikationer
effekteffekt
 Prævalens, incidens og overlevelse i DKPrævalens, incidens og overlevelse i DK
 IltudstyrIltudstyr
 BivirkningerBivirkninger
 Praktiske forhold (start & kontrol)Praktiske forhold (start & kontrol)
 Kvaliteten af behandlingenKvaliteten af behandlingen
 Mobil iltMobil ilt
 ØkonomiØkonomi

3. Case 1 (1)
 65-årig kvinde m. KOL eksacerbation.65-årig kvinde m. KOL eksacerbation.
Indlagt på 5. døgn. Overvejer udskrivelse.Indlagt på 5. døgn. Overvejer udskrivelse.
Uden ilttilskud: POUden ilttilskud: PO22=6.5 & PCO=6.5 & PCO22=5.8 kPa=5.8 kPa
 Skal hun starte kronisk iltbehandling?Skal hun starte kronisk iltbehandling?
Hvad gør du?Hvad gør du?

4. Case 1 (2)
Hvis JaHvis Ja:
 Pt. er motiveret for brug >15 timer dagl.Pt. er motiveret for brug >15 timer dagl.
 Ikke-rygerIkke-ryger
 Iltflow: eleverer POIltflow: eleverer PO22 >8.0 el. min. 0.7 kPa>8.0 el. min. 0.7 kPa
 Sikre sig imod betydende hyperkapniSikre sig imod betydende hyperkapni
 IltsystemerIltsystemer
 Inform. pt. om evt. temporær LTOT (kontrol)Inform. pt. om evt. temporær LTOT (kontrol)
 Kontrol efter 1-3 mdr.Kontrol efter 1-3 mdr.
Hvis Nej:Hvis Nej: Kontrol efter 1-3 mdr.Kontrol efter 1-3 mdr.

5. Case 1 (3)
Ved 3-mdr.-kontrol:Ved 3-mdr.-kontrol:
 POPO22=7.6 & PCO=7.6 & PCO22=5.6 kPa.=5.6 kPa.
 Dyspnø ved let-moderat anstrengelse.Dyspnø ved let-moderat anstrengelse.
 Angiver subjektiv effekt af iltAngiver subjektiv effekt af ilt
Skal LTOT fortsætte?Skal LTOT fortsætte?

6. Indikationer for LTOT (1)
 KOL med kronisk hypoxæmi
 Andre hjerte-lungelidelser inkl. cancer
med kronisk hypoxæmi
 Hjerte-lungelidelser med anfaldsvis
hypoxæmi (relativ indikation)

7. Indikationer (2)
 PPaaOO22 <7.3 kPa (Sat. 88%)<7.3 kPa (Sat. 88%)
(7.3-8.0: EVF>55% el. cor pulmonale)(7.3-8.0: EVF>55% el. cor pulmonale)
 Delta- PDelta- PaaOO22 >0.7 kPa & post-P>0.7 kPa & post-PaaOO22 >8.6 kPa>8.6 kPa
 Post-arteriel-PH >7.32Post-arteriel-PH >7.32
 Stabil og optimal behandletStabil og optimal behandlet
 Ikke-rygerIkke-ryger
 Anvende ilt minimum 15 timer dagligtAnvende ilt minimum 15 timer dagligt
 Kontrol efter 3 mdr. og siden hver 6. mdr.Kontrol efter 3 mdr. og siden hver 6. mdr.

8. Effekt af LTOT på overlevelsen
MRCMRC NOTTNOTT
NN 8787 203203
AlderAlder 5858 6666
Mænd%Mænd% 7676 8080
FEVFEV11%% 3030 3030
POPO22 6.86.8 6.86.8
PCOPCO22 7.27.2 6.96.9
Htc.%Htc.% 5252 4747
Tobak%Tobak% 4545 ??
IltflowIltflow 22 1-3+11-3+1
TimerTimer 13.513.5 17.7/1217.7/12
MobililtMobililt -- +/-+/-

9. Effect of oxygen and CO on
12- minute walking distance
580
600
620
640
660
680
700
720
740
760
Oxygen Air+CO
12MWD
meter P<0.01 p<0.01 p<0.01
Calverley BMJ 198115 COPD; FEV1=0.56 L; PO2: 5.2-7.7 kPa

10. RCT on moderate hypoxaemic
COPD patients
 1987-92 in Poland1987-92 in Poland
 135 COPD patients with P135 COPD patients with PaaOO22 7.4-8.7 kPa.7.4-8.7 kPa.
 >17 hrs/day vs. no oxygen>17 hrs/day vs. no oxygen

11. Effekt af iltbehandling
 ↓↓vejrtræningsarbejdevejrtræningsarbejde
 ↓↓åndenødåndenød
 ↑↑fysisk formåenfysisk formåen
 ↑↑hæmodynamikhæmodynamik ↓↓PAPPAP
 ↓↓Htc.: 4-8%Htc.: 4-8%
 FEVFEV11: uændret: uændret
 ↑↑POPO22::
 ↑↑nyrefunktion (nyrefunktion (↓↓ødem)ødem)
 ↓↓trættræt
 ↓↓søvnsøvn
 ↑↑tænker klart (IQ)tænker klart (IQ)
 ↑↑QoLQoL
 ↑↑overlevelse:overlevelse: 22 →→ 4 år4 år
 ↓↓indlæggelse: 25%indlæggelse: 25%

12. Prevalence and Incidence of LTOT 1994-
2000
0
10
20
30
40
50
60
70
per100.000
31.10.94 31.12.95 31.12.96 31.12.97 31.12.98 31.12.99 31.12.00
Prevalence
Missing
Others
Cancer
COPD
0
10
20
30
40
50
60
70
per100.000
1995 1996 1997 1998 1999 2000
Incidence
Missing
Others
Cancer
COPD

13. Survival rates of new COPD patients on LTOT from
Denmark compared to patients from other countries
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39
Months
Cumulativesurvivalproportion(%)%)
Denmark (n=5659)
Sweden (n=403)
Belgium (n=270)
France (n=252)
Australia (n=505)
NOTT, COT (n=101)
Japan (n=4552)

14. Iltsystemer – fordele & ulemper

15. Bivirkninger/gener
80-90% har gener, bl.a.:
 begrænset livsførelse
 irritation ved næsen
 besværet spisning
 udseende (når ude)

16. Categories of complaints due to LTOT
The Netherlands; 1992; 528 pts; LTOT >½ year
0 10 20 30 40 50
Restricted autonomy
Delivery device
Oxygen source
Feeling ashamed
Treatment duration
%
Conc.: 55%
Cyl.: 34%
Liquid:35%
Kampelmacher MJ, Respir Med 1998
81% at least one complaint
Non-compliance
was ass. with
“feeling ashamed“

17. Praktiske forhold ved LTOT
 Hvordan ordineres LTOT?
 Fugtet luft?
 Pulssaturation versus a-punktur?
 Rejser inden- og udenlands?

18. Start LTOT
 Ca. 80% starter LTOT efter indl.
 30-50% har “normaliseret” PO2 efter 3 mdr.
 Information
 Oxygen-system(er) herunder bærbar ilt

19. Kontrol
 Sat. (-OSat. (-O22) (hvis >88%, da a-punktur)) (hvis >88%, da a-punktur)
 Bestemme ilt-flowBestemme ilt-flow
 Sikre ikke-ryger statusSikre ikke-ryger status
 Sikre kompliance (15-24 timer)Sikre kompliance (15-24 timer)
 Behov for oxygen-systemerBehov for oxygen-systemer
 Evt. hjemme-visitEvt. hjemme-visit

20. Kvaliteten af behandlingen (KOL)
 Ca. 20% ryger (måske flere)
 Ca. 50% har ikke iltmangel konstant
 Ca. 60% ses ambulant
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
01.11.9431.12.9531.12.9631.12.9731.12.9831.12.9931.12.00
%
Oxygen
concentrator or
liquid oxygen
15-24 hrs/day
Mobile oxygen

21. Forbedring af kvaliteten
 Bedre iltudstyr
 Uddannelse af personale
 Information (mundtlig & skriftlig) til pat.
 Reglmæssig kontrol
(læge, sygepl., iltleverandør)

22. Mobil ilt ved COT
Formål: mobilitet & ↑forbrug
 Hvor mange kommer udendørs?Hvor mange kommer udendørs?
 Hvem får mobil ilt?Hvem får mobil ilt?
 Hvor meget bliver det brugt?Hvor meget bliver det brugt?
UdendørsUdendørs
65%65%
Ikke udendørsIkke udendørs
35%35%
Mobil ilt (38%)Mobil ilt (38%) 48%48% 21%21%
AnvendtAnvendt
timer/dagtimer/dag
1,321,32 1,131,13
>2 timer/uge,%>2 timer/uge,% 4949 2222
Ringbæk; Respir Med 199927% anvendte ikke ilten27% anvendte ikke ilten

23. Mobil ilt ved COT
Frankrig 1984-6; 159 ptt. m. KOL; ordin. >15 timer/dag; 12 MGD>200 m
Flow: 1,7 L/min i hvile og 2,2 L/min ved anstrengelse. Randomiseret.
GGr.A=75r.A=75 Gr.B=84Gr.B=84
Konc.Konc. Konc+lille fl.*(51)Konc+lille fl.*(51) Flyd.(33)Flyd.(33)
12MWD –O212MWD –O2 407 m407 m 337337 (423)(423) 546546
12MWD+O212MWD+O2 485 m485 m 370370 (478)(478) 628628
Timer/dag:Timer/dag: 14 hr14 hr 17 hr17 hr (ens B1 og B2)(ens B1 og B2)
<0,01<0,01
Udenfor med ilt:Udenfor med ilt: 55%55% 67%67%
Timer indenfor:Timer indenfor: ensens
Aktivitet indenfor:Aktivitet indenfor: ensens
Aktivitet udenfor:Aktivitet udenfor: ensens
 25% af bærbar ilt blev ikke benyttet og yderligere 15% blev kun25% af bærbar ilt blev ikke benyttet og yderligere 15% blev kun
benyttet indenfor, dvs. 60% blev benyttet udenfor.benyttet indenfor, dvs. 60% blev benyttet udenfor.
 Begrænset brug af mobile enheder: Vægt: Flasker: 50% Flyd.: 33%Begrænset brug af mobile enheder: Vægt: Flasker: 50% Flyd.: 33%
*) 2½ L flaske + stroller (benyttet af 10%) Vergeret J. Eur Respir J 1989

24. Effekt og brug af mobil oxygen:
LTOT: 3-12 måneder
Ekskl. terminal stadie med
forventet overlevelse <1½ år
& bundet til hjemme.
konc.: 3 mdr. konc.
+ilt: 3 mdr. konc+air:
3 mdr.
Lacasse Y, ERJ 2005

25. Brug af ilt

26. Effekt på QoL
og 6-min.
gangtest

27. Scenarier med desaturation
% iltmætning
95
90
85
nat Flyvning anstrengelse/anfald
7 timer 3-8 timer 0,5-2 timer

28. Ilttilskud under træning

29. Ilt ved anstrengelses-relateret
desaturation/dyspnø. Omfanget ved KOL
 10% desaturerer ≥4%10% desaturerer ≥4%
5.926 KOL patienter med FEV5.926 KOL patienter med FEV11 1.5-2 L (1)1.5-2 L (1)
 32% desaturerer ≥4% og til32% desaturerer ≥4% og til ≤≤88%88%
81 KOL patienter med FEV81 KOL patienter med FEV11 =1,29 (2)=1,29 (2)
1. Hadeli KO et al. Chest 2001;120;88-921. Hadeli KO et al. Chest 2001;120;88-92
2. Knower MT et al.2. Knower MT et al. Arch Intern Med 2001;161:732-6Arch Intern Med 2001;161:732-6

30. Hvad er den kliniske betydning af
disse desaturationer?
 Desat. er dårligt assoc. til 6-MWD og åndenødDesat. er dårligt assoc. til 6-MWD og åndenød
1. Mak VH et al. Thorax 1993;48(1):33-81. Mak VH et al. Thorax 1993;48(1):33-8
2. Baldwin DR et al. Respir Med 1995;89(9):599-6012. Baldwin DR et al. Respir Med 1995;89(9):599-601
 Pulmonal hypertension, hospitalisering og mortalitet?Pulmonal hypertension, hospitalisering og mortalitet?
(analog til natlig desaturation)(analog til natlig desaturation)

31. Korttids-effekten af iltterapi
ved anstrengelse
↓Borg Dyspnø score 0,5-1,0
↑fysiske formåen 5-20%
Vægten af ilt
Falde i iltslangen
Kosmetiske gener
• Ingen effekt af ilt før/efter anstrengelse Killen JWW, Thorax 2000
Lewis CA, ERJ 2003
McKeon JL, Thorax 1988
Stevenson NJ, Thorax. 2004

32. Langtids-effekten af iltterapi
ved anstrengelse (1)
 Ingen effekt sammen med rehab.
 Garrod R, Thorax 2000
 Emtner M, AJRCCM 2003
 Rooyackers JM, ERJ 1997
 Wadell K, J Rehabil Med 2001
Puhan MA Respir Res 2004

33. Langtids-effekten af iltterapi
ved anstrengelse (2)
 26 KOL; FEV1 0,9 L; PO2: 7,8-10,9 kPa;
dyspnø ved anstrengelse; ikke krav til desat.
 6 uger med hhv. O2 eller air; DB; overkrydning
Air O2 P-værdi
 Steps: 30 33 NS
Borg 4,3 4,0 NS
Desat. 4,1% 4,7% NS
CRDQ 86 91 NS
McDonald CF et al. AJRCCM 1995

34. Langtids-effekten af iltterapi
ved anstrengelse (3)
12-week double blinded randomized cross over study. Desat. ≤88%
4 L/min; 2 kg
Eaton ERJ 2002

35. Prediktorer for effekt af iltterapi på
livskvaliteten
Ved studie-afslutning ønskede 14 af 34 “responders” (41%) ikke
at fortsætte iltterapien pga. gener og besvær.

36. Conclusion (1)
 ↑ incidence and prevalence of COPD
 most patients started after hospitalisation
 Prescribed 15-24 hrs/day - OK
 Only about 50% are followed up
 ↑ documented hypoxaemia
 ↓ survival compared to other countries

37. Conclusion (2)
 ↑ delivered mobile oxygen
 Limited use of mobile oxygen. ↑total use
 Liquid oxygen, but not cyl., ↑ time outside home
 Ambulatory oxygen: +short-term effect but
no/limited long-term effect
 Complaints from LTOT are common – especially
restricted autonomy and noise from the conc.

38. Tak for opmærksomheden

39. Prævalensen og incidensen af
LTOT i Danmark siden 1994
0
10
20
30
40
50
60
70
94 95 96 97 98 99 0 1
præv.
incid.
1998, præv. i de enkelte amter: range 21-109/100.000
Per 100.000

40. Incidencen af LTOT i perioden 1995-2000 for
hhv. KOL, cancer og “andre årsager”
0
10
20
30
40
50
60
70
1995 1996 1997 1998 1999 2000
per100.000
Missing
Others
Cancer
COPD

41. Patient karakteristika
 KOL: ca. 75%
 Lungekræft: ca. 10%
 Lungefibrose: ca. 5%
 Hjertelidelse: ca. 5%
 Neuromuskulær-lidelse/kyfoskoliosis: ca. 5%
 Kvinder: ca. 60%
 Flow: 1.4 L/min.
 Alder: 72 år

42. Økonomi
 10-15.000 kr. årligt per pt.
 Ca. 3.600 patienter: ca. 50 mill. kr./år

43. Survival rates of new COPD patients on LTOT from
Denmark compared to patients from other countries
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39
Months
Cumulativesurvivalproportion(%)%)
Denmark (n=5659)
Sweden (n=403)
Belgium (n=270)
France (n=252)
Australia (n=505)
NOTT, COT (n=101)
Japan (n=4552)

44. Types of home oxygen therapy

45. Effekt af iltterapi på QoL
CRQ (MCID) ∆ Oxygen-air P-value
Dyspnoe (≥3) 2,0 0,02
Fatigue (≥2) 1,8 0,02
Emotionel function (≥3) 3,3 0,006
Mastery (≥3) 1,8 0,008
Total (≥10) 8,8 0,002

46. Hypoxaemia status* in COPD.
Data from the central part of Copenhagen
Nov. 1994 31.12.2000
N=145 N=214
83%
15%
2%
72%
16%
12%
Hypoxaemic
Normoxaemic
Missing
P=0.018*) PO2 <7.3 kPa or 7.3-8.0 kPa
+ clinical signs of chronic hypoxaemia
All Danes: 57.5%

47. Adherence to guidelines
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Hypox. No
smok.
All
II (n=1354)
V-VII(n=822)
%

48. Follow-up and ”Sufficient Follow-
up”
0
10
20
30
40
50
60
Follow-up Sufficient follow-
up (n=722)
III 0-10 months
(n=890)
V 1-6 months
(n=533)
%

49. Mobil ilt ved COT
Holland 1992; 528 pts. 70% KOL; ordin. 15,8 timer/dag; LTOT >½ år
 63% havde bærbar ilt (19% flyd.).
 Heraf 27% brugte ikke ilten; 16% anvendte dem
sporadisk. Flyd.> stål fl.
 Kun ca. 18% af en mindre gruppe svarede at de selv bar
ilten.
 Hvornår anvendt?
-31% medens de går indendørs
-29% medens de spiser
-21% medens de bader
-20% medens de er ude.
.
Kampelmacher MJ el al. Respir Med. 1998

50. Mobil ilt ved COT
London; <1992; 15 ptt.; ilt ⇒ +10% exercise tolerance og/eller nedsat dyspnø;
Flow: 2 L/min. 8 uger randomiseret og overkrydning.
Sml. Cylindre(2½-3½ kg) Flydende
Gangdistance t=0 255 m (median) 250 m
8 uger +ilt: ens
Dyspnø efter gangtest ens
Anvendt mobil: 10 hr/wk 23,5 hr/wk*
Udenfor hus: 15 hr/uge 19,5 hr/uge*
Foretrækker: 4 11
QoL (CRQ): ens
Anvendt stationær ilt: 114 hr/wk 99,6 hr/wk
Samlede forbrug: ens (ca. 17 hrs/dag)
Lock SH. Thorax 1992

51. Mobil ilt ved COT
Frankrig <1996; 930 ptt. m. KOL; ordin. 16 timer/dag; ilt >3 mdr.
 Mobil ilt givet til 30,3% af 893 ptt. med konc.
 Dog havde kun 51,7% benyttet ilt i en 3 mdr´s periode
 Kun 4% benytter ilten udendørs –
især flydende ilt.
Pepin JL et al. Chest 1996