1. Kronisk iltbehandling
“Long-term oxygen therapy (LTOT)”
Thomas Ringbæk, Hvidovre Hospitale

2. Oversigt
 TerminologiTerminologi
 CaseCase
 Videnskabelige baggrund for COTVidenskabelige baggrund for COT
 IltudstyrIltudstyr
 Videnskabelige baggrund for:Videnskabelige baggrund for: STOT, SBOT, NOT,STOT, SBOT, NOT,
Ambulatory oxygen (portable oxygen)Ambulatory oxygen (portable oxygen)
 Hvordan i praksis?Hvordan i praksis?
 BivirkningerBivirkninger
 Start & kontrolStart & kontrol
 Kvaliteten af behandlingenKvaliteten af behandlingen
 ØkonomiØkonomi
 Prævalens, incidens og overlevelse i DKPrævalens, incidens og overlevelse i DK

3. The Terminology of
Home Oxygen Therapy

4. Case 1 (1)
 65-årig kvinde m. KOL eksacerbation.65-årig kvinde m. KOL eksacerbation.
Indlagt på 5. døgn. Overvejer udskrivelse.Indlagt på 5. døgn. Overvejer udskrivelse.
Uden ilttilskud: POUden ilttilskud: PO22=6.5 & PCO=6.5 & PCO22=5.8 kPa=5.8 kPa
 Skal hun starte kronisk iltbehandling?Skal hun starte kronisk iltbehandling?
Hvad gør du?Hvad gør du?

5. Case 1 (2)
Hvis JaHvis Ja:
 Pt. er motiveret for brug >15 timer dagl.Pt. er motiveret for brug >15 timer dagl.
 Ikke-rygerIkke-ryger
 Iltflow: eleverer POIltflow: eleverer PO22 >8.0 el. min. 0.7 kPa>8.0 el. min. 0.7 kPa
 Sikre sig imod betydende hyperkapniSikre sig imod betydende hyperkapni
 IltsystemerIltsystemer
 Inform. pt. om evt. temporær LTOT (kontrol)Inform. pt. om evt. temporær LTOT (kontrol)
 Kontrol efter 1-3 mdr.Kontrol efter 1-3 mdr.
Hvis Nej:Hvis Nej: Kontrol efter 1-3 mdr.Kontrol efter 1-3 mdr.

6. Case 1 (3)
Ved 3-mdr.-kontrol:Ved 3-mdr.-kontrol:
 POPO22=7.6 & PCO=7.6 & PCO22=5.6 kPa.=5.6 kPa.
 Dyspnø ved let-moderat anstrengelse.Dyspnø ved let-moderat anstrengelse.
 Angiver subjektiv effekt af iltAngiver subjektiv effekt af ilt
Skal LTOT fortsætte?Skal LTOT fortsætte?

7. The Terminology of
Home Oxygen Therapy

8. COT in COPD: effect on survival
PaO2 <7.3 kPa;7.3-8.0: EVF>55% or cor pulmonale)
Post-PaO2 >8.6 kPa; Stabile and optimal treated; Non-smokers
MRC NOTT
N 87 203
Age 58 66
Men% 76 80
FEV1% 30 30
PO2, 6.8 6.8 kPa
PCO2 7.2 6.9 kPa
Htc.% 52 47
Smoking 45% ?
Flow 2 1-3+1
Hours 13.5 17.7/12
Mobile - +/-

9. Effekt af iltbehandling
 ↓↓vejrtræningsarbejdevejrtræningsarbejde
 ↓↓åndenødåndenød
 ↑↑fysisk formåenfysisk formåen
 ↑↑hæmodynamikhæmodynamik ↓↓PAPPAP
 ↓↓Htc.: 4-8%Htc.: 4-8%
 FEVFEV11: uændret: uændret
 ↑↑POPO22::
 ↑↑nyrefunktion (nyrefunktion (↓↓ødem)ødem)
 ↓↓trættræt
 ↓↓søvnsøvn
 ↑↑tænker klart (IQ)tænker klart (IQ)
 ↑↑QoLQoL
 ↑↑overlevelse:overlevelse: 22 →→ 4 år4 år
 ↓↓indlæggelse: 25%indlæggelse: 25%

10. Indikationer (2)
 PPaaOO22 <7.3 kPa (Sat. 88%)<7.3 kPa (Sat. 88%)
(7.3-8.0: EVF>55% el. cor pulmonale)(7.3-8.0: EVF>55% el. cor pulmonale)
 Delta- PDelta- PaaOO22 >0.7 kPa & post-P>0.7 kPa & post-PaaOO22 >8.6 kPa>8.6 kPa
 Post-arteriel-PH >7.32Post-arteriel-PH >7.32
 Stabil og optimal behandletStabil og optimal behandlet
 Ikke-rygerIkke-ryger
 Anvende ilt minimum 15 timer dagligtAnvende ilt minimum 15 timer dagligt
 Kontrol efter 3 mdr. og siden hver 6. mdr.Kontrol efter 3 mdr. og siden hver 6. mdr.

11. COT in non-COPD
Lung fibrosis: 62 patients. No effect on survival.
Unpublished data.
Crockett AJ et al. Domiciliary oxygen for interstitial lung
disease. Cochrane Database Syst Rev 2001; 3:CD002883

12. RCT on moderate hypoxaemic
COPD patients
 1987-92 in Poland1987-92 in Poland
 135 COPD patients with P135 COPD patients with PaaOO22 7.4-8.7 kPa.7.4-8.7 kPa.
 Post-PO2 >8.7 kPa (mean 9.9 kPa)Post-PO2 >8.7 kPa (mean 9.9 kPa)
 >17 hrs/day vs. no oxygen (used 13½ hrs)>17 hrs/day vs. no oxygen (used 13½ hrs)
 Only concentratorOnly concentrator
 Not assessed:Not assessed:
QoLQoL
Daily activity/exerciseDaily activity/exercise
HospitalisationHospitalisation

13. RCT on moderate hypoxaemic
COPD patients (planned study)
 3.200 COPD pts. in USA3.200 COPD pts. in USA
Usual careUsual care
 Sat.OSat.O22 89-93%:89-93%:
LTOT+ portable oxygenLTOT+ portable oxygen
 Outcomes: QoLOutcomes: QoL
Daily activity/exerciseDaily activity/exercise
SurvivalSurvival

14. Oxygen devices

15. Portable Oxygen devices
 Concentrator
 Cylinders
 Liquid ”on-demand” valves

16. Aims of portable and ambulatory oxygen
 Portable Oxygen (hypoxaemic at rest)
↑hrs on oxygen
↑daily activity
 Ambulatory Oxygen (normoxaemic at rest)
Desaturate and/or dyspnoea during exercise
↑exercise tolerance/daily activity

17. Portable oxygen in 159 COPD pts on COT
France 1984-6; presc. >15 hrs/day; 12 MWD>200 m
Flow: 1.7 L/min at rest and 2.2 L/min during exercise. Randomised.
Gr.A=75Gr.A=75 Gr.B=84Gr.B=84
CConc.onc. Conc+small cyl.*(51)Conc+small cyl.*(51) Liquid(33)Liquid(33)
12MWD –O12MWD –O22 407 m407 m 423423
12MWD+O12MWD+O22 485 m485 m 478478
Hrs/day:Hrs/day: 14 hrs14 hrs 17 hrs17 hrs (B1 = B2) <0,01(B1 = B2) <0,01
Outdoor with OOutdoor with O22:: 55%55% 67%67%
Activity outdoor:Activity outdoor: equalequal
 25% did not use portable oxygen, and 15% only indoor.25% did not use portable oxygen, and 15% only indoor.
 Too heavy according to the patient: Cyl.: 50%, Liquid: 33%Too heavy according to the patient: Cyl.: 50%, Liquid: 33%
*) 2½ L cyl. + stroller (used by 10% of the pts) Vergeret J. Eur Respir J

18. Effect and usage of portable oxygen in
COPD pts on COT
COT: 3-12 months
Excluded pts. who were not
expected to live > 1 year.
Conc.: 3 mdr. Conc.
+O2: 3 mdr. Conc.-O2:
3 mdr.
Lacasse Y, ERJ 2005

19. Effects and use of portable (3½ kg) oxygen in
24 COPD pts on LTOT. 3 x 3 months
•No effect on QoL and 6 MWD
Lacasse Y, ERJ 2005

20. Portable oxygen in 930 COPD pts on COT
France before 1996; Presc. 16 hrs/day; COT >3 months
 Portable oxygen to 30% of 893 ptt. with a concentrator.
 Only used by 52% in a 3 months period
 Only used outdoor by 4% –
especially those with liquid oxygen
Pepin JL et al. Chest 1996

21. The Terminology of
Home Oxygen Therapy

22. STOT (oxygen at home while unstable)
 Re-evaluation:
1 month later: normalised in 30%1
and 70%2
2-3 months later: 30-50% normalised1,3
 PO2<6.7 kPa: only 1 of 23 normalised1
 Despite LTOT: 17% died <2 months4
 No RCT
1) Levi-Valensi et al. Am Rev Respir Dis 1986
2) Andersson et al. Respir Med 2002
3) NOTT study
4) Eaton et al. Respir Med 2001

23. The Terminology of
Home Oxygen Therapy

24. SBOT
(palliation of attacks of dyspnoea)
 Very few studies1,2
 Only mentioned superficially in BTS, ATS, GOLD
 COPD: 6-12 wks: 4 studies (PO2 8.5-10 kPa):
2 showed a small effect compared to air.
 Cancer:
+hypoxaemia at rest: 5 L O2/min > air.
- hypoxaemia at rest: 4 L O2/min= 4 L air/min
1) Booth S et al.Respir Med 2004
2) Booth S et al. Am J Respir Crit Care Med 1996

25. The Terminology of
Home Oxygen Therapy
Ingen effekt på overlevelse eller udvikling af PAP el. ”daytime hypoxaemia”

26. The Terminology of
Home Oxygen Therapy

27. Ambulatory oxygen to pts with desat.
and/or dyspnoea. Prevalence in COPD
 10% desaturate ≥4%10% desaturate ≥4%
5.926 COPD pts with FEV5.926 COPD pts with FEV11 1.5-2 L (1)1.5-2 L (1)
 32% desaturate ≥4% and32% desaturate ≥4% and ≤≤88%88%
81 COPD pts with FEV81 COPD pts with FEV11 =1,29 (2)=1,29 (2)
1. Hadeli KO et al. Chest 2001;120;88-921. Hadeli KO et al. Chest 2001;120;88-92
2. Knower MT et al.2. Knower MT et al. Arch Intern Med 2001;161:732-6Arch Intern Med 2001;161:732-6

28. The clinical relevance of
desaturation during exercise?
 Desat. is poorly assoc. tol 6-MWD (and dyspnoea)Desat. is poorly assoc. tol 6-MWD (and dyspnoea)
1. Mak VH et al. Thorax 1993;48(1):33-81. Mak VH et al. Thorax 1993;48(1):33-8
2. Baldwin DR et al. Respir Med 1995;89(9):599-6012. Baldwin DR et al. Respir Med 1995;89(9):599-601
 Ass. med øget mortalitetAss. med øget mortalitet

29. Acute effect of ambul.oxygen
↓Borg dyspnoea score 0.5-1.0
↑Physical tolerance 5-20%
+
Weight of device
Risk of stumbling over the tube
Ashamed
-
• No effect of oxygen pre- or post-exercise
Killen JWW, Thorax 2000
Lewis CA, ERJ 2003
McKeon JL, Thorax 1988
Stevenson NJ, Thorax. 2004

30. Effect of ambul. oxygen
Combination with rehabilitation
 No effect
 Garrod R, Thorax 2000
 Emtner M, AJRCCM 2003
 Rooyackers JM, ERJ 1997
 Wadell K, J Rehabil Med 2001
Puhan MA Respir Res 2004

31. Bivirkninger/gener
80-90% har gener, bl.a.:
 begrænset livsførelse
 irritation ved næsen
 besværet spisning
 udseende (når ude)

32. Start LTOT
 Ca. 80% starter LTOT efter indl.
 30-50% har “normaliseret” PO2 efter 3 mdr.
 Information
 Oxygen-system(er) herunder bærbar ilt

33. Kontrol
 Sat. (-OSat. (-O22) (hvis >88%, da a-punktur)) (hvis >88%, da a-punktur)
 Bestemme ilt-flowBestemme ilt-flow
 Sikre ikke-ryger statusSikre ikke-ryger status
 Sikre kompliance (15-24 timer)Sikre kompliance (15-24 timer)
 Behov for oxygen-systemerBehov for oxygen-systemer
 Evt. hjemme-visitEvt. hjemme-visit

34. Smoking and COT
 Effect? Probably
 15-24 hrs/day? Not possible for heavy smokers
 Safe? Not everybody
 Ethical aspects? Seretide to smokers?

35. Effect of oxygen and CO on
12-minute walking distance
Calverley PMA, BMJ 1981
580
600
620
640
660
680
700
720
740
760
Air Oxygen Air+CO Oxygen+CO
12-MWD
meter p<0.01 p<0.01 p<0.01
15 COPD; FEV1=0.56 L; PO2: 5.2-7.7 kPa

36. Kvaliteten af behandlingen (KOL)
 Ca. 20% ryger (måske flere)
 Ca. 50% har ikke iltmangel konstant
 Ca. 60% ses ambulant
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
01.11.9431.12.9531.12.9631.12.9731.12.9831.12.9931.12.00
%
Oxygen
concentrator or
liquid oxygen
15-24 hrs/day
Mobile oxygen

37. Patient karakteristika
 KOL: ca. 75%
 Lungekræft: ca. 10%
 Lungefibrose: ca. 5%
 Hjertelidelse: ca. 5%
 Neuromuskulær-lidelse/kyfoskoliosis: ca. 5%
 Kvinder: ca. 60%
 Flow: 1.4 L/min.
 Alder: 72 år

38. Praktiske forhold ved LTOT
 Hvordan ordineres LTOT?
 Fugtet luft?
 Pulssaturation versus a-punktur?
 Rejser inden- og udenlands?

39. Prevalence of HOT in
various countries (per 100.000)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1987 1993 2006
DK
SE
F
N

40. Prevalence and Incidence of LTOT 1994-
2000
0
10
20
30
40
50
60
70
per100.000
31.10.94 31.12.95 31.12.96 31.12.97 31.12.98 31.12.99 31.12.00
Prevalence
Missing
Others
Cancer
COPD
0
10
20
30
40
50
60
70
per100.000
1995 1996 1997 1998 1999 2000
Incidence
Missing
Others
Cancer
COPD

41. Survival rates of new COPD patients on COT from
Denmark compared to patients from other countries
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39
Months
Cumulativesurvivalproportion(%)%)
Denmark (n=5659)
Sweden (n=403)
Belgium (n=270)
France (n=252)
Australia (n=505)
NOTT, COT (n=101)
Japan (n=4552)

42. Økonomi
 10-15.000 kr. årligt per pt.
 Ca. 3.600 patienter: ca. 50 mill. kr./år

43. Conclusions
 COT improves survival in hypoxaemic patients
 Most patients started after hospitalisation
 Only about 50% are followed up
 Portable oxygen is still too heavy
 ↑ incidence and prevalence
 In general, poor survival
Thank you for your attention