Skolyoz tedavisi Cerrahisi Füzyon seviyesi seçimi

1. Dr. Mehmet Çetinkaya
Adölesan İdiyopatik Skolyozda
Cerrahi Tedavi
Füzyon Seviyesi Seçimi
Aralık 8, 2021

2. Amaç
• Birincil amaç: Eğriliğin ilerlemesini durdurmak mükemmel sagittal
dizilim elde etmek, koronal dengeyi sağlamak
• İkincil amaç: Estetik kaygıları gidermek; ribhump, lomber hump, omuz
dengesi, trapezial asimetri, gövde asimetrisi vs.
• Amaçları yerine getirirken de mümkün olan en fazla segmenti korumak
gerekir

3. King Moe
Sınıflaması
• Harrington sistemine
uygun

4. Lenke
Sınıflaması
•Geliştirilmesinin ana nedeni;
Pedikül vidaları;
•Daha iyi korreksiyon
•Daha güçlü derotasyon
•Daha yüksek dekompansasyon
insidansı-Adding-on f.
•Uygunsuz yapısal eğrilik
identifikasyonu
•Uygunsuz lomber eğrilik
progresyon kestirimi

5. Lenke Sınıflaması
•<2cm pelvic oblisite ihmal edilebilir, >2cm olduğunda
yükseklik ile eşitlik sağlandıktan sonra film çekilir
•Lomber modifier
•CSVL
•Stable V: CSVL tarafından ikiye ayrılan en proksimal
vertebra. Eğer bir diske tekabül ediyorsa, distaldeki seviye
SV olur
•Bir eğriliğin apeksi en horizontal yerleşimli ve lateralde
olan seviyedir. (Rotasyonu en fazla olan)—>
+
++

6. Lenke Sınıflaması
•<2cm pelvic oblisite ihmal edilebilir, >2cm olduğunda
yükseklik ile eşitlik sağlandıktan sonra film çekilir
•Lomber modifier
•CSVL
•Stable V: CSVL tarafından ikiye ayrılan en proksimal
vertebra. Eğer bir diske tekabül ediyorsa, distaldeki seviye
SV olur
•Bir eğriliğin apeksi en horizontal yerleşimli ve lateralde
olan seviyedir. (Rotasyonu en fazla olan)
+
++

7. Lenke 3 ve 4
•Tip 3-double major
•Major eğrilik: MT
•Tip 6: Major eğrilik: TL/L
•TL/L eğriliğin major olması için MT’den >5° fazla olması
gerekir
•MT ≥ TL/L - 5°
•Tip 4-triple major
•Major eğrilik: MT veya TL/L

8. •Hangi yapısal olmayan
eğrilikler selektif füzyon
sonrası baş ağrıtır?
•Minor yapısal eğrilikler her
zaman füzyona dahil edilmeli
midir?

9. •Trobisch et al
•2013, JAAOS

10. A simple
algorithm
•Trobisch et al
•2013, JAAOS

11. A simple
algorithm
•Trobisch et al
•2013, JAAOS
Is that all?
Never!!

12. A simple
algorithm
•Trobisch et al
•2013, JAAOS
55°
T10-L3
66°
T4-9
40°
T10-L3
(%27)
Is that all?
Never!!
L2

13. Lenke 1C: “Rule Breaker"
•2002, 40% Lenke 1C eğrilik T+L
füzyon ile
•2003, çok merkezli çalışma, 33%-94%

14. Selektif / Nonselektif?
•Geride eğri ama sağlıklı bir lomber/torasik omurga bırakmak
•Pedikül vidalama komplikasyon riskini düşürmek
•Cerrahi süresini kısaltmak
•Maliyeti azaltmak
•Distalde en az 3 hareketli lomber disk bırakarak daha iyi uzun dönem
sonuçlar elde etmek (???)
•Distal füzyon uzunluğu ile bel ağrısı ve disk dejenerasyonunun korelasyonu
•….
•…
•..

15. STF hedef parametreleri
• Lomber Cobb <26°
• Düzelme miktarı >37%
• Spontan düzelme beklentisi
• 53-70% (TL/L eğriliklerde)
• 36-41% (T eğriliklerde)
• C7PL-CSVL < 2 cm
• Trunk shift < 1.5 cm
• Lomber hump < 5°
• En önemli prediktörler;
• Erekt lomber Cobb < 45°
• Supin bending lomber Cobb <25°
64°
T6-L2
34°
L2-L4
35°
T1-T6 apex T10-
T10 apex
L4

16. Selektif Torasik Füzyon
Kriterleri
•Aile
•Anne ve babanın füzyona katılmayan eğriliğin ilerleme
potansiyelini ve bileşke problemleri riskini anladığından
ve kabul ettiğinden emin olunmalı
•Adams öne eğilme testi
•Torasik hump > lomber hump (scoliometer)
•Başparmak abdüksiyon testi
•Hyperflexible olanlarda iyi bir seçenek değil

17. Selektif Torasik Füzyon
Kriterleri
•Apical vertebral translation
•T-AVT/TL-AVT > 1.2
•Apical vertebral rotation
•T-AVR/TL-AVR > 1.2
•Cobb angle
•T-Cobb/TL-Cobb > 1.2
•Sagittal plane
•T10-L2 kyphosis < 10°
•Disc below LIV lordotic
•Triradiate cartilage closed
•TL/L Cobb angle on convex side bending Xray < 25°
•TL/L <60°
•CSVL touching LEV or below
Sadece AVT kriteri
yeterli
2 veya 3 kriter
karşılandığında çok
daha iyi
53
66

18. Apical vertebral translation
T-AVT/TL-AVT = 1.2
Apical vertebral rotation
T-AVR/TL-AVR > 1.2
Cobb angle
T-Cobb/TL-Cobb = 1.25
Sagittal plane
T10-L2 kyphosis < 10°
Disc below LIV lordotic
Triradiate cartilage closed
TL/L Cobb angle on convex side bending Xray < 25°
53
66
32
53
66
32

19. 53
66
Apical vertebral translation
T-AVT/TL-AVT = 1.2
Apical vertebral rotation
T-AVR/TL-AVR = 0.5
Cobb angle
T-Cobb/TL-Cobb = 1.25
Sagittal plane
T10-L2 kyphosis < 10°
Disc below LIV lordotic
Triradiate cartilage closed
TL/L Cobb angle on convex side bending Xray < 25°
15
31

20. •Behensky et al showed Lenke 3C
curves with TL/L Cobb >25° on
bendings corrected spontaneously
•If 2 or 3 criteria are met
•If TL/L Cobb < 60°
53
66

21. Criteria For Selective TL
Fusion
•Aile
•Anne ve babanın füzyona katılmayan eğriliğin ilerleme
potansiyelini ve bileşke problemleri riskini anladığından
ve kabul ettiğinden emin olunmalı
•Adams öne eğilme testi
•Lomber hump > torasik hump (scoliometer)
•Başparmak abdüksiyon testi
•Hyperflexible olanlarda iyi bir seçenek değil

22. Criteria For Selective
Lumbar Fusion
•Apical vertebral translation
•TL-AVT/T-AVT > 1.25
•Apical vertebral rotation
•TL-AVR/T-AVR > 1.25
•Cobb angle
•TL-Cobb/T-Cobb > 1.25
•Thoracic Cobb < 40°
•Thoracic side bender <25°
•Sagittal plane
•T10-L2 kyphosis < 10°
Sadece AVT kriteri yeterli
T Cobb > 40°, T10-L2 kifozu >
20°, ve UEV tilt ≥ 10°
olduğunda dahi 2 veya 3
kriter karşılanması hala yeterli

23. Selektif torakolomber
füzyon (STLF) kriterleri
•Apical vertebral translation
•TL-AVT/T-AVT > 1.25
•Apical vertebral rotation
•TL-AVR/T-AVR > 1.25
•Cobb angle
•TL-Cobb/T-Cobb > 1.25
•Thoracic Cobb < 40°
•Sagittal plane
•T10-L2 kyphosis < 10°
•Disc below LIV lordotic
•Triradiate cartilage closed
•TL/L Cobb angle on convex side bending Xray < 25°
31°
T5-T11
15°
T2-T5
36°
T5-T12
25°
T10-L2
40°
T11-L3
31°
T5-T11
17°
T1-5
14°
(54%)

24. TL/L LIV: L3 vs L4
•Lenke 1993;LIV’nin L3 olabildiği durumlar
•L3 ≤ Gr. 1 rotasyon
•L3 tilt<30°
•L4 VB bisected by CSVL
•Apikal disk L1-L2’den proksimaldeyse
•L3-L4 diski açılması L4-L5 ile paralelse ya da ters yönde
ise
•L3 eğilme grafiğinde merkeze redükte oluyorsa

25. TL/L LIV: L3 vs L4
•Kim LIV:L3;
•L3 flexible ise, yani eğilme grafilerinde L3 CSVL’nin diğer
tarafına geçebiliyorsa ve rot < Gr 2 oluyorsa
•L3 rot < Gr 2
•L3 eğilmelerde SV oluyorsa

26. TL/L Eğrilikler
•Apeks sol major TL/L curve için
•Sol deprese omuz dengesizliği STLF için rölatif
kontrendikasyondur
•Katılanlar????
•Torasik rib hump!! STLF torasik rib humpı tatmin edici
miktarda düzeltmeyecek!!!

27. PT eğrilikler (!) -Omuz dengesi
•Klavikula açısı omuz dengesi ile korele olan en güçlü parametredir
•T1 tilti, PT Cobb açısı (Erect veya supin ile zayıf ilişki)
•İmmatürite proksimal adding-on için önemli bir risk faktörü
•≤ 30° ve ≤ grade 2 rotasyonlu olduğu sürece füzyona katmaya
gerek yok (???)
•Burton: UIV
•Centered vertebra: Göğüs kafesinin ortasındaki vertebra (Provided
50% correction of PT)

28. PT Eğriliklerde Füzyon
•Ilharreborde: PT Füzyonu (S veya NS)
•Eğer T1 tilti omuz dengesi ile aynı yönde ise ve ana eğriliğin
düzeltilmesiyle tilt daha da artacaksa
•Bunun dışında parsiyel dahili yeterli
•Lenke : PT füzyonu kriterleri
•>30°
•>25° on bending XRay
•AVR > Nash-Moe Grade 1
•AVT>1 cm
•Sol omuz elevasyonu
•Konkav tarafa T1 tilti
•Transitional vertebranın T6 veya daha distalde olması

29. •Tüm yapısal eğrilikler
•>45° Cobb
•Belirgin hump
•Kama apikal vertebralı eğrilikler
•Belirgin AVT ve AVR
•UIV kifotik diske komşu olmamalı
•UIV: T2;
•Sol omuz elave ise
•T1 tilt >5°
•PT ile birlikte belirgin omuz dengesizliği ve
trapezial kabarıklık varsa —>
Trobisch et al., 2013

30. Trobisch et al., 2013
•Tüm yapısal eğrilikler
•>45° Cobb
•Belirgin hump
•Kama apikal vertebralı eğrilikler
•Belirgin AVT ve AVR
•UIV kifotik diske komşu olmamalı
•UIV: T2;
•Sol omuz elave ise
•T1 tilt >5°
•PT ile birlikte belirgin omuz dengesizliği
ve trapezial kabarıklık varsa —>

31. LIV seçimi
•Burton et al.
•Eğilmede LIV distalindeki disk endplateleri en azından paralel olmalı
•LIV distalindeki vertebra ≤15° aksiyel rotasyon olmalı
•Bu durumda LIV genellikle EV-1 olur
•Trobisch, 2003
•Lenke 1A/2A
•CSVL tarafından kesilen en cephalad V
•Lenke 1/2 ve B veya C modifier
•TL bileşke çevresindeki SV (tipik olarak T10-L2)
•Lomber V rotasyonu, lomber eğrilik büyüklüğü, fleksibilitesi veya
translasyonu SV’dan daha önemli
36°
T12-L4
48°
T5-T12
16°
T1-5

32. •Cho et al;
•L4 tilt (L1A-R or L1A-L)
•L1A-R eğriliklerde adding-on fenomenine
daha sık rastlanır
•L1A-R için; LIV NV’ya ve CSVL’nin ortadan
kestiği en distaldeki vertebraya yakın olmalı
•L1A-L için; EV’nın en az bir seviye distal
olmalı
Lenke 1AR ve 1AL

33. 55°
T10-L3
66°
T4-9
Koronal imbalans/Trunkal shift
•CI> 20 mm
•Thoracic trunk shift > 10 mm
•Her iki eğriliğin de füzyonu düşünülmeli

34. Distal junctional kyphosis
•Lowe et al: 14.6%
•LIV as EV
•Preoperatif DJK (TL kifoz >20°)
•risk faktörleridir
•T12 yerine rutin olarak L1’e uzatmak DJK insidansını
azaltmıyor
•Roussouly sagittal profil analizi şart!!
25°
T10-L2

35. Lomber lordoz kaybı
•Trobisch: 3 risk faktörü
•T kifozun azaltılması
•Yüksek preoperatif lomber lordoz
•Cerrah
58 42
46 31

36. PJK
49
•PJK (≈2%) UIV ile ilgisiz
•Risk faktörleri;
•Preoperatif PT kifoz
•Cerrahi sırasında T kifozun azaltılması
•Erkek cinsiyet
•All-pedicle screw constructs
•Orta hat iyatrojenik destrüksiyounu

37. Limitasyonlar (!)
•Farklı merkezlerdeki farklı radyografi çekim teknikleri
•Eğilme grafilerinin yeterince iyi çekilememesi STF kriterlerini
genişletebilir
•Farklı cerrahların farklı;
•cerrahi teknikleri
•korreksiyon manevraları
•korrekisyon araç ve gereçleri
•Hasta seçimi farklılıkları vs.
•Farklı sonuçlar doğuracaktır

38. Teşekkürler