3. A leggyakoribb rákos megbetegedések rizikója életünk során
(lifetime risk)
A megbetegedés rizikója (%) A halál rizikója (%)
Prosztata 15,7 3,3
Mell 13 3,3
Tűdő
-férfi
-nő
7,8
5,7
7,6
4,8
Colorektális
-férfi
-nő
5,8
5,5
2,8
2,4
Hólyag (férfi) 3,3 0,7
Uterus 3,5 0,8
Összes rák
-férfi
-nő
42,8
37,6
24
20,5
4. Etiológia I.: Protoonkogén
aktiváció
• az onkogén: növekedési faktor, receptort, növekedési
faktort vagy a sejtproliferáció más összetevőjét kódolja
• Szuppresszor gén: inaktivál (pl. a P53 szupppresszor
gén elősegiti az apoptózist)
• A genetikai hiba általában nemspecifikus (de nem mindig:
pl. Burkitt lmyphomában a c-myc onkogén a 8-ról a 14-es
kromoszómára kerül át és ez a transzlokáció a
setosztódást)
• A 18. kromoszóma hosszú karjának elvesztése (DCC-
deleted in colorectal cancer) tumor szuppresszor gén
elvesztéséhez vezet, ettől romlik az ötéves tulélés
• A sejtek öregedése során rövidülnek a kromoszómák
végén lévő telomérek. A telomeráz gátolja a megrövidülést („ a sejt
halhatatlanná válik”) A tumorok 85 %-a telomeráz aktivitással
rendelkezik, míg a normális sejtek kevésbé.
5. Etiológia II: immuntolerancia
• A daganatsejtek felszínén nincsenek olyan
immun-stimulátor molekulák, amelyeket
az autoreaktív T-lymphocyták
felismernének
6. Öröklött hajlam (a genetikai
praedispositio)
• Például: Familiaris retinoblasztóma, MEN
(multiplex endokrin adenomatózis)
• Familiaris adenomatosisos polyposis (APC gén
mutációja)
• (A colon carcinómák 60%-ában is van APC
mutáció, de ez szomatikus, azaz csak a
daganatsejtekben jelentkezik)
• BRCA-1 mutáció (17-es kromoszóma).
A mellrákok 5-10%-a öröklött, a 30 éves kor előtt
jelentkező mellrák 40%-a. A mutáció megléte
esetén a life-time-risk: mellrák 85%, ovarium
rák: 50%
7. A genetikai rákszűrés értelme
• A kóros gént öröklött pozitív családtagok rendszeres
vizsgálata , profilaktikus műtétek
• Nem kell élethosszíglan vizsgálni a negatív családtagot
⇒ jelentős költségmegtakarítás
• BRCA-1+: mellrákban és ovariumrákban ⇒ profilactikus
mell- és ovarium-műtét
• MEN II.a + (medullaris pajzsmirigyrák és
phaeochromocytoma) ⇒ profilaktikus thyreoidectomia
• HNPCC +: hereditaer nonpolyposis colorectal cancer.
(Az <50 éves colon cc. esetek családtagjait érdemes
szűrni. A pozitív családtagok rendszeres ellenőrzése
szükséges
8. Rák és vírus
• Epstein-Barr virus ⇒ Burkitt lymphoma
• Májrák hepatitis-B és C után
• Human Herpesvirus-8 gén-szekvencia
kimutatható myeloma multiplex-ben és
Kaposi szarkómában a tumorsejtekben
• A humán papillomavírus a sejtben
onkogénként működik. Infekció ⇒
méhnyak (cervix) rák és végbélrák rizikó
9. További hajlamosító tényezők
• Kemoterápia⇒ leukémia, később szolid
tumor rizikó. Minél fiatalabb korban
kezelték, annál inkább. Irradiációval
kombinálva még inkább.
• Ösztrogén+progeszteron kezelés mellrák
rizikó, de csak 5-évnél hosszabb kezelés
esetén
10. Rák profilaxis: a dohányzás
• 1973 óta a férfiak tüdőrák előfordulása 10%-kal, a
nőké 124%!-kal nőtt
• Dohányzással kapcsolatos a halálhoz vezető
rákok 29%-a, elsősorban tüdőrák
• A dohányzás elhagyása után a tüdőrák rizikó
csökken, de a rákok fele olyanokon jelentkezik,
akik elhagyták a dohányzást
• A tüdőrákos tovább él, ha elhagyja a dohányzást!
• 20 évnél régebben dohányzókon a colorectalis rák
halálozási rizikója 3-szoros és minél többet szív,
annál nagyobb
• Hogyan hat a dohányzás? Szabadgyökfogó? P53
mutáció?
11. A rák megelőzése: étrend I.
• Zöldség-gyümölcsdús (mediterrán) étrend
versus zsír és telített zsírsav dús étrend:
epidemiológiai vizsgálatok szerint a mell,
prosztata tüdő, colon rizikót csökkent.
• Prospektív vizsgálat szerint azonban nincs
kapcsolat a mellrák és a zsírszegény étrend
között (Nurses Health Study, 10000 nő, 1980-tól
14 éves nyomon követés
• Az 1966-99 közötti study-k metaanalízise nem
zárta ki, hogy a <20% zsír tartalmú étrend
csökkenti a mellrák rizikóját, de vsz. az
alacsonyabb ösztrogén szint miatt
• Magas telített zsírsav tartalmú étrend prostata
cc. rizikó
12. A tudományos vizsgálatok értékelését lásd az
„evidence based medicine = bizonyítékokon
alapuló orvoslás előaadásban részletesen
• Epidemiológiai vizsgálat: betegség
prevalencia (előfordulás) egy -a populációt
reprezentáló- vizsgált csoportban
• Prospektív vizsgálat: egy -a populációt
reprezentáló- csoport ismételt vizsgálata,
amelyből kiszámítható a betegség
évenkénti előfordulása
• Metaanalízis: az eddig ismert
tudományos vizsgálatok összesítése
13. A rák megelőzése: étrend II.
• Obesitas és magas BMI ⇒ mell, colorectalis és
(nem dohányosokon) tüdöcc.rizikó
• Magas BMI és hypertonia ⇒ veserák rizikó
férfiaknál
• Magas telített zsírsav fogyasztás ⇒
dohányosokon pancreas cc. rizikó (az Alpha
Tocopherol, Béta-Carotene Prevention study
„mellékterméke”)
• Magas rosttartalmú étrend nem csökkenti a
colorectalis cc. vagy adenoma rizikóját, és a
daganat recidíva rizikóját sem!
14. A rák étrendi megelőzése
összefoglalva
• Alacsony telített zsírsav tartalmú étrend, teljes
kiőrlésű gabona, gyümölcs és zöldség – dús
étrend csökkenti a cardiovascularis betegségek
és diabetes előfordulását és -epidemiológiai
adatok szerint- a daganatos megbetegedés
rizikóját
• Meghatározott típusú daganatot, ill. daganat-
recidivát vagy praecancerozist megelőző diéták
még nem ismertek
15. A daganatok kemoprevenciója:
retinsav
• A retinsav származékok az epiteliális
sejtek növekedését, differenciálódását és
az apoptózis befolyásolják. A
praemalignus leukoplakiákat gyógyítják
• Második daganat vagy kontralateralis
mellrák, tüdőrák - gátló hatásuk kérdéses
16. A daganatok kemoprevenciója: aszpirin
Két vizsgálat:
• Legalább egy évig szedett kisdózisú
aszpirin 40-50%-kal csökkenti a halálos
colon cc. rizikóját
• 20 évnél hosszabb aszpirinszedés
csökkenti a colorectalis cc. rizikóját
17. Nem-szteroid gyulladásgátlók a daganat
kemoprevencióban igéretesek
• A colorectalis, mell és tüdő carcinomákban a
ciklooxigenáz (COX)-2 enzim fokozottan
termelődik, fokozza a tumorok angiogenezisét,
gátolja az apoptózist. Ez onkogén hatás, vagy
szuppresszor gén mutáció hatása
• A COX-2-gátló celocoxib: elfogadott a familiaris
adenomatosus polyposis kemo-prevenciójára.
(6-hónapos szedése pedig a polipok
regresszióját idézi elő)
• Colorectalis cc. megelőző hatását vizsgálják
18. Béta-karotin és E-vitamin
tumormegelőző hatása
• Növényi pigmentek, a növényi sejtek védő
faktorai
• Antioxidáns hatásuk van.
• Rák vagy praecancerosis megelőző hatás
nem igazolt
• Alpha Tocopherol Béta-Carotene Cancer
Prevention study: 32%-os prosztatarák
incidencia csökkenés!
19. Tamoxifen-Raloxifen
tumormegelőző hatásai
• SERM: selective estrogen receptor modulator
• A Tamoxifen (Zitazonium): Breast cancer prevention
trial: 13400 mellrák rizikós nő 4 éves
nyomonkövetése Tamoxifen vagy placebo mellett
(randomizálás): Eredmény: placebo - 175 új eset,
Tamoxifen: 89 eset. A hatás bizonyított, a
vizsgálatot befejezték.
• More (Multiple Outcome of Raloxifene Evaluation)
folyamatban lévő study. 7700 nő. 2 és fél év után
70%-os mellrák rizikó csökkenés
• Folyamatban lévő vizsgálatok: aromatáz
inhibitorokkal (androgén-ösztrogén átalakulást
gátolják)
20. Cell with estrogen
receptors, estrogen, and
helper proteins.
A estrogen receptor
B estrogen
C estrogen helper proteins
D cell nucleus
E DNA (genetic material)
inside the cell nucleus
21. Cell with estrogen
receptors blocked by
tamoxifen and helper
proteins.
A estrogen receptor
B tamoxifen
C estrogen helper
proteins
D tamoxifen helper
proteins
E cell nucleus
F DNA (genetic material)
inside cell nucleus
22. First Prostate Cancer Prevention Drug Found, But Not All Men Benefit: NCI
Announces Results of Prostate Cancer Prevention TrialPosted Date:
Tuesday, June 24, 2003
Finaszterid prosztatarák megelőzésére:
25%-os rizikócsökkenés, de.........
WEB: Cancertrials.nci.nih.gov
23. Cancer screening – rákszűrés (American Cancer Society 1999)
Vizsgálat Kor és egyéb indikáció gyakoriság
Sigmoidoscopia vagy
Colonoscopia
Vagy irrigoscopia
50 éves és idősebb
(előbb és gyakrabban családi
halmozódás esetén!)
5-évente
10-évente
5-10-évente
Széklet Weber 50 éves és idősebb évente
Prostata vizsgálat és PSA (prosztata spec. Antigén) 50 éves és felette évente
Papanicolau teszt Szekszuálisan aktív
korosztály
Ha évente nézve
3x negatív,
ritkábban
Nőgyógyászati vizsgálat 18-40 éves
50 éves és felette
1-3 évente
évente
Endometrium biopsia Menopausában + infertilitas,
obesitas, vérzése, ösztrogén,
tamoxifen pregeszteron nélkül
Menopausa
Mell önvizsgálat 20 éves és idősebb havonta
A mell fizikális vizsgálata 20-40 éves
40 év felett
3-évente
évente
Mammographia 40 éves és idősebb évente
Általános orvosi és onkológiai vizsgálat (pajzsmrigy,
testis, ovarium, nyirokcsomók, szájüreg, bőr)
20 év felett
40 év felett
3-évente
évente
Mellkas rtg Nem ajánlott
24. Mellrák önvizsgálat
Begin by looking at your breasts in
the mirror with your shoulders straight
and your arms on your hips
Here's what you should look for:
•Breasts that are their usual size,
shape, and color.
•Breasts that are evenly shaped
without visible distortion or swelling.
If you see any of the following
changes, bring them to your doctor's
attention:
•A nipple that has changed position or
become inverted (pushed inward
instead of sticking out).
•Redness, soreness, rash, or
swelling.
25. While you're at the mirror,
gently squeeze each
nipple between your
finger and thumb and
check for nipple
discharge (this could be a
milky or yellow fluid or
blood).
26. Feel your breasts while lying down, using your right hand to feel your left
breast and then your left hand to feel your right breast. Use a firm, smooth
touch with the first few fingers of your hand, keeping the fingers flat and
together.
Cover the entire breast from top to bottom, side to side—from your collarbone
to the top of your abdomen, and from your armpit to your cleavage.
27. Finally, feel your
breasts while you are
standing or sitting.
Many women find that
the easiest way to feel
their breasts is when
their skin is wet and
slippery, so they like to
do this step in the
shower. Cover your
entire breast, using the
same hand
movements described
in Step 4.
28. Az onkológiai betegségek
kezelésének előfeltételei
• A szövettanilag igazolt diagnózis (grading)
• G1 - jól differenciált
• G2 - mérsékelten
differenciált/dedifferenciált
• G3 - rosszul differenciált
• G4 - anaplasztikus
29. Breast profile:
A ducts
B lobules
C dilated section of duct to hold
milk
D nipple
E fat
F pectoralis major muscle
G chest wall/rib cage
Enlargement:
A normal duct cells
B basement membrane
C lumen (center of duct)
30. Lymph node areas adjacent to
breast area.
A pectoralis major muscle
B axillary lymph nodes: levels I
C axillary lymph nodes: levels II
D axillary lymph nodes: levels
III
E supraclavicular lymph nodes
F internal mammary lymph
nodes
31. Normal breast with non–invasive
ductal carcinoma in situ (DCIS) in an
enlarged cross–section of the duct.
Breast profile:
A ducts
B lobules
C dilated section of duct to hold milk
D nipple
E fat
F pectoralis major muscle
G chest wall/rib cage
Enlargement:
A normal duct cells
B ductal cancer cells
C basement membrane
D lumen (center of duct)
32. Normal breast with lobular carcinoma
in situ (LCIS) in an enlarged cross–
section of the lobule.
Breast profile:
A ducts
B lobules
C dilated section of duct to hold milk
D nipple
E fat
F pectoralis major muscle
G chest wall/rib cage
Enlargement:
A normal lobular cells
B lobular cancer cells
C basement membrane
33. Normal breast with invasive ductal
carcinoma (IDC) in an enlarged cross–
section of the duct.
Breast profile:
A ducts
B lobules
C dilated section of duct to hold milk
D nipple
E fat
F pectoralis major muscle
G chest wall/rib cage
Enlargement:
A normal duct cells
B ductal cancer cells breaking through
the basement membrane
C basement membrane
34. Normal breast with invasive lobular
carcinoma (ILC) in an enlarged
cross–section of the lobule.
Breast profile:
A ducts
B lobules
C dilated section of duct to hold milk
D nipple
E fat
F pectoralis major muscle
G chest wall/rib cage
Enlargement:
A normal cells
B lobular cancer cells breaking
through the basement membrane
35. TNM beosztás
• T1-4 A primaer tumor mérete (pl.
pajzsmirigy T1=kisebb, mint l cm, T2: 1-
4cm, T3: 4cm-nél nagyobb, T4:
meghaladja a szerv határát
• Nyirokcsomó: N0=nincs, N1=regionális,
N2:másutt is
• M-metasztászis M0=nincs M1=van
37. A terápiák eredménye lehet…
• Teljes remisszió (complet remission) (CR)
• Részleges, parciális remisszió (partial
remission (PR)
• Nincs változás (no change, NC)
• Progresszió (progressive disease, PD)
• Recidiva (teljes remisszió után)
38. Műtéti kezelés
• választandó a potenciálisan gyógyítható rákokban:
gastrointestinalis, genitourinalis, központi idegrendszeri
daganatok, mell, pajzsmirigy, bőrrákok és szarkómák.
• A stádiumbeosztást (staging) lehetővé teszi a CT (pl.
tüdőrák esetén jobb, mint a röntgen), MR, PET,
• emelkedett CEA (carcinoembrionális antigén) esetén
CEA-Scan (izotóppal jelzett antitest)
• Korszerű mellrák sebészet: a sentinel (őrszem) hónalji
nyirokcsomó kimutatása: a daganatba izotópot adva
gamma-detektorral keresik meg ⇒ kivenni ⇒ szövettan
⇒ nem malignus? ⇒ nem kell hónalji dissectio, amely
sok szövődménnyel járhat!
• metasztázis sebészet (máj, agy, tüdő)
meghosszabbíthatja az életet
• a neoadjuváns (műtét előtt adott) kemoterápia vagy
irradiáció javítja a műtét sikerét
39. Negative and positive "margins" or "margins of resection" (the distance
between the tumor and the edge of the tissue).
A cancer cells
B normal tissue
C ink marking the edge
43. Blue dye in
lumpectomy
site.
A blue dye in
lumpectomy site
B axillary lymph
nodes: levels I
C axillary lymph
nodes: levels II
D axillary lymph
nodes: levels III
44. Blue dye draining away
from lumpectomy site,
within lymphatic channels,
towards the axilla.
A blue dye in lumpectomy
site
B axillary lymph nodes:
levels I
C axillary lymph nodes:
levels II
D axillary lymph nodes:
levels III
E large lymphatic channels
F small lymphatic channels
G sentinel lymph nodes
taking up dye
45. Blue dye draining away from
lumpectomy site, within
lymphatic channels, towards the
axilla.
A blue dye in lumpectomy site
B axillary lymph nodes: levels I
C axillary lymph nodes: levels II
D axillary lymph nodes: levels III
E large lymphatic channels
F small lymphatic channels
G sentinel lymph nodes taking
up dye
47. Woman with total (simple)
mastectomy.
A pink highlighted area
indicates tissue removed at
mastectomy
B axillary lymph nodes: levels I
C axillary lymph nodes: levels II
D axillary lymph nodes: levels III
48. Woman with modified radical
mastectomy.
A pink highlighted area
indicates tissue removed at
mastectomy
B axillary lymph nodes: levels I
C axillary lymph nodes: levels II
D axillary lymph nodes: levels
III
49. Woman with radical mastectomy.
A pink highlighted area indicates
tissue removed at mastectomy
B axillary lymph nodes: levels I
C axillary lymph nodes: levels II
D axillary lymph nodes: levels III
E supraclavicular lymph nodes
F internal mammary lymph
nodes
50. Radioterápia
• Brachy-terápia: közelhelyezett sugárforrás. Intracavitalis
kezelés (gynecologiai, szájüregi, mellrák)
• Tele-terápia: gyorsított részecskék, rotációs technikák
segítségével nagy energia a tumorra, kicsi a környezetre
• frakcionált kezelés (4-6 hét), hogy a normális szövet
regenerálódjon a sublethalis besugárzástól. Adag 3500-
5000 cGy
• A sugárkezelés általában kiegészítő, de gégerákban
egyedüli kezelés
• Műtét + sugár: mell, ovarium, uterus, hólyag, rectum,
tüdő, lágyrész szarkómák, testis (seminoma)
• Kemoterápia + sugár: cervix,
51. Új kezelési eljárások
• gamma-kés (rotációs brachyterápia pl.
agyi tumorokban
• regionális hyperthermia (40-42 fok)
fokozza a sugárérzékenységet
• felületes bőr-rákok elektron besugárzása
• izotóppal jelzett antitestek: specifikus
hatás (a radiojóddal hasonlítható
pajzsmirigy cc-ben).
52. Woman in position for radiation treatment, from the front. Middle radiation
beam is shown.
A bright yellow indicates breast being treated
B light yellow part of the beam, beam in air, not touching womanC opening
of the linear accelerator
D arm holder supports woman's right arm
53. Woman in position for radiation treatment, from the side. Side radiation
treatment beam is shown.
A bright yellow indicates breast being treated
B light yellow part of the beam, beam in air, not touching woman
C opening of the linear accelerator
D arm holder
54. Breast profile:
Cross-sectional view of a
woman receiving radiation to
the breast area.
A middle radiation beam
B side radiation beam
C bright yellow area indicates
place where radiation is given
to the breast
D rib cage/chest wall
E heart
F lungs
G backbone
H sternum/breast bone
55. A terápia szakaszai
• Indukció (intenzív terápia, teljes remisszió
elérése céljából), például akut leukémia
kemoterápiája
• Konszolidálás: a tartós remisszió
megtartása (kemoterápia, de például akut
leukémiában a csontvelő transzplantáció)
• Fenntartó kezelés a remisszió
megtartására: folyamatos vagy intermittáló
kemoterápiával (reindukció céljából)
56. G0
MG2
S
G1
G-(gap-rés),G0=nyugvó sejt-pool,
nem hat rá a citosztatikum
Preszintetikus fázis, órák-évek
Mitózis: percek
Posztszintetikus fázis: órák
DNS Szintézis:<10 óra
A sejt fázisai
Indukció
Antimetabolitok
Mitózis gátlók
57. Kemoterápiával szembeni
rezisztencia
• A G0-sejtek rezisztenciája (reindukció
szükséges)
• Elsődlegesen rezisztens sejt (klón) kb. 1/100000
• Másodlagosan kialakult rezisztencia
Multi-drug-resistance (MRD-1) gén fokozott
expressziója: transzmembrán glikoprotein,
energia dependens pumpa, amely elősegíti a
tumorsejtekből a gyógyszerek kiáramlását
(efflux)
MDR modulátor: PSC-833 egy ciklosporin analóg
58. A citosztatikumok fő csoportjai:
A DNS-t alkiláló szerek
• Cyclophosphamid (mellékhatás –mh- : cystitis)
• thiotepa,
• melphalan,
• chlorambucil,
• busulphan,
• Cisplatin (platina analóg, kétszeres alkiláló,
„összeköti a DNS cipőfűzőket”)
59. A citosztatikumok fő csoportjai:
Citosztatikus antibiotikumok (DNS
károsító)
• Antraciklinek, Adriamycin, Daunorubicin
stb. (cardiotoxikus)
• Bleomycin (tüdőfibrózis)
• Actinomycin-D
• Mitomycin
61. A citosztatikumok fő csoportjai:
Antimetabolitok (pl.DNS,RNS,purin-
pirimidin bázis analóg antagonisták)
• Methotrexat: folsav-antagonista. Aktivált folsav
(Leucovorin) felfüggeszti a hatását; dózisfüggő
csontvelő szuppresszió és nephro-, hepato-
toxicitas
• 5-fluoruracil (RNS nukleinsav-antagonista):
sok szolid tumorban használják
• Citozin-arabinozid (Ara-C) DNS polimeráz
gátló
• Purin analógok:
– tioguanin, azatioprin, 6-merkaptopurin
– Fludarabin (CLL), cladribin (Pentostatin) (hairy cell)
• Pirimidin analóg – gemcitabin (Gemzar)
62. A citosztatikumok fő csoportjai: Egyéb
szerek
• Aszparagináz (aszparagin-bontó, ezzel
protein szintézis gátló)
• Hidroxilurea (Litalir-CML), a
ribonukleotid-reduktáz enzim gátlása
• Dakarbazin-Prokarbazin: DNS-
depolarizáció
• Retinsav származék (A vitamin analóg),
tretionin (Atra: all-trans-retinoic acid)
