Poillie Vassisoali, profile picture
Uploaded byPoillie Vassisoali
294 views

4ο σεμινάριο λοιμώξεων

εισηγήσεις 4ου σεμιναρίου πιαιδιατρικών λοιμώξεων Θεσσαλονίκη 2001

Embed presentation

Download to read offline
1 / 120
2 / 120
3 / 120
4 / 120
5 / 120
6 / 120
7 / 120
8 / 120
9 / 120
10 / 120
11 / 120
12 / 120
13 / 120
14 / 120
15 / 120
16 / 120
17 / 120
18 / 120
19 / 120
20 / 120
21 / 120
22 / 120
23 / 120
24 / 120
25 / 120
26 / 120
27 / 120
28 / 120
29 / 120
30 / 120
31 / 120
32 / 120
33 / 120
34 / 120
35 / 120
36 / 120
37 / 120
38 / 120
39 / 120
40 / 120
41 / 120
42 / 120
43 / 120
44 / 120
45 / 120
46 / 120
47 / 120
48 / 120
49 / 120
50 / 120
51 / 120
52 / 120
53 / 120
54 / 120
55 / 120
56 / 120
57 / 120
58 / 120
59 / 120
60 / 120
61 / 120
62 / 120
63 / 120
64 / 120
65 / 120
66 / 120
67 / 120
68 / 120
69 / 120
70 / 120
71 / 120
72 / 120
73 / 120
74 / 120
75 / 120
76 / 120
77 / 120
78 / 120
79 / 120
80 / 120
81 / 120
82 / 120
83 / 120
84 / 120
85 / 120
86 / 120
87 / 120
88 / 120
89 / 120
90 / 120
91 / 120
92 / 120
93 / 120
94 / 120
95 / 120
96 / 120
97 / 120
98 / 120
99 / 120
100 / 120
101 / 120
102 / 120
103 / 120
104 / 120
105 / 120
106 / 120
107 / 120
108 / 120
109 / 120
110 / 120
111 / 120
112 / 120
113 / 120
114 / 120
115 / 120
116 / 120
117 / 120
118 / 120
119 / 120
120 / 120
4 ÈÝìáôá Ðáéäéáôñéêþí Ëïéìþîåùí ÈÝìáôá Ðáéäéáôñéêþí Ëïéìþîåùí ÈÝìáôá Ðáéäéáôñéêþí Ëïéìþîåùí 4ïõ ÓÅÌÉÍÁÑÉÏÕ ÐÁÉÄÉÁÔÑÉÊÙÍ ËÏÉÌÙÎÅÙÍ 4ïõ ÓÅÌÉÍÁÑÉÏÕ ÐÁÉÄÉÁÔÑÉÊÙÍ ËÏÉÌÙÎÅÙÍ ÈÅÓÓÁËÏÍÉÊÇ 10.2.2001 ÅÉÓÇÃÇÓÅÉÓ
ÈÅÌÁÔÁ PEDIATRIC ÐÁÉÄÉÁÔÑÉÊÙÍ INFECTIOUS ËÏÉÌÙÎÅÙÍ DISEASES ISSUES Åêäüôåò Editors É. Êáâáëéþôçò J. Kavaliotis Å. Ñïçëßäçò E. Roilidis ÅéóçãÞóåéò Lectures of 4ïõ Óåìéíáñßïõ 4th Seminar Ðáéäéáôñéêþí Ëïéìþîåùí on Pediatric infectious Diseases Èåóóáëïíßêç 10-2-2001 Thessaloniki 10-2-2001 Õðü ôçí áéãßäá ôçò ÅëëçíéêÞò Åôáéñåßáò Ëïéìþîåùí Under the auspice of Hellenic Society for Infectious Diseases
Åõ÷áñéóôïýìå éäéáßôåñá ôéò öáñìáêåõôéêÝò åôáéñåßåò ðïõ ìå ôçí ïéêïíïìéêÞ áëëÜ êáé çèéêÞ ôïõò óõìðáñÜóôáóç âïÞèçóáí óôçí ðñáãìáôïðïßçóç ôïõ 4ïõ Óåìéíáñßïõ Ðáéäéáôñéêþí Ëïéìþîåùí êáé óôçí Ýêäïóç ôïõ ôåý÷ïõò ôùí åéóçãÞóåùí: WYETH HELLAS A.E. ABBOT LABORATORIES HELLAS A.B.E.E. Ð.Í. ÃÅÑÏËÕÌÁÔÏÓ Á.Å.Â.Å. ÖÁÑÌÁÓÅÑ ËÉËËÕ Á.Å.Â.Å. CANA A.E. BIAÍÅÎ Á.Å. GLAXO WELLCOME A.E.B.E. BRISTOL MYERS SQUIBB Á.Å.Â.Å. BIOKOÓMOS A.E. FRIESLAND HELLAS A.E.B.E. NUMIL ÅËËÁÓ Á.Å. NESTLE ÅËËÁÓ A.E. MENARINI HELLAS A.E. 2
ÐÑÏËÏÃÏÓ Áãáðçôïß óõíÜäåëöïé, Ôï ôÝôáñôï ÓåìéíÜñéï Ëïéìþîåùí áó÷ïëåßôáé ìå ôéò ëïéìþîåéò ôïõ êå- íôñéêïý íåõñéêïý óõóôÞìáôïò, Ýíá êåöÜëáéï ðïõ ôüóåò óõæçôÞóåéò ðñïêá- ëåß ìåôáîý ôùí éáôñþí êáé ðïõ ôüóï åðçñåÜæåé ôçí êïéíÞ ãíþìç. Áí êáé öáéíïìåíéêÜ ìïíïèåìáôéêü, ôï óåìéíÜñéï èßãåé ðïëëïýò ôïìåßò ôçò ðáéäéá- ôñéêÞò êáé öõóéêÜ ðåñéëáìâÜíåé ü,ôé íåüôåñï óôï èÝìá ôùí åìâïëßùí êá- èþò êáé ôéò ðñüóöáôåò åîåëßîåéò óôïí ôïìÝá ôçò áíôéìéêñïâéáêÞò ÷çìåéïèå- ñáðåßáò. Óáò ãíùñßæïõìå, åðßóçò, üôé ôï ÓåìéíÜñéï åíôÜ÷èçêå óôï Ðñüãñáììá Óõíå÷éæüìåíçò Åêðáßäåõóçò ôçò ÅëëçíéêÞò ÐáéäéáôñéêÞò Åôáéñåßáò êáé äß- äåé 4 ìüñéá ðáñáêïëïýèçóçò. ÖéëéêÜ, É.È. Êáâáëéþôçò Å. Ñïçëßäçò 3
4
ÐÑÏÃÑÁÌÌÁ 09.00 - 09.25 : ÅããñáöÝò 09.25 - 09.30 : ÐñïóöùíÞóåéò 09.30 – 09.50: ËÏÉÌÙÎÅÉÓ ÊÍÓ - Á´ ÅÃÊÅÖÁËÉÔÉÄÁ, ×.Ð. ÐáíôåëéÜäçò Ðñïåäñåßï: Í. ÌðáëïãéÜííçò 09.50 – 11.30: ËÏÉÌÙÎÅÉÓ ÊÍÓ - ´ ÌÇÍÉÃÃÉÔÉÄÁ ÔÇÓ ÊÏÉÍÏÔÇÔÁÓ (ÂÁÊÔÇÑÉÁÊÇ) 1. Áßôéá - ÐáèïãÝíåéá, Á. Êáíóïõæßäïõ 2. ÅðéäçìéïëïãéêÜ - ÊëéíéêÜ äåäïìÝíá, É. Êáâáëéþôçò 3. ÅñãáóôçñéáêÞ äéÜãíùóç, Á. Êáíóïõæßäïõ 4. Èåñáðåßá, Ä. ÊáöåôæÞò 5. Ðñüëçøç, É. Êáâáëéþôçò Ðñïåäñåßï: Ä. ÊáöåôæÞò 11.30 - 12.00: ÄéÜëåéììá 12.00 - 13.10: ËÏÉÌÙÎÅÉÓ ÊÍÓ - ô ÅÉÄÉÊÅÓ ÌÏÑÖÅÓ / ÎÅÍÉÓÔÅÓ 1. ÍåïãíéêÞ ìçíéããßôéäá, Ó. Áíäñïíßêïõ 2. Öõìáôéþäçò Ìçíéããßôéäá, Ð. Óðõñßäçò 3. ÌõêçôéáóéêÝò êáé ðáñáóéôéêÝò ëïéìþîåéò ÊÍÓ, Å. Ñïçëßäçò 4. Ìçíéããßôéäá óå Üôïìá ìå shunt, Ê. Êáíåëëáêïðïýëïõ Ðñïåäñåßï: ×. Ð. ÐáíôåëéÜäçò 13.10 - 13.30: NEOTEÑA XHMEIOÈEÑAÐEYTIKA ÓÔÇÍ ÐÁÉÄÉÁÔÑÉÊÇ (ÁÍÔÉÂÉÏÔÉÊÁ / ÁÍÔÉ-ÉÚÊÁ) Ã. Óõñïãéáííüðïõëïò Ðñïåäñåßï: Ð. ÍéêïëáÀäçò 5
ÏÌÉËÇÔÅÓ Ó. Áíäñïíßêïõ, Ðáéäßáôñïò - Íåïãíïëüãïò Áíáðëçñþôñéá ÊáèçãÞôñéá Ðáíåðéóôçìßïõ Éùáííßíùí Ðáíåðéóôçìéáêü Íïóïêïìåßï, ÉùÜííéíá É. Êáâáëéþôçò, Ðáéäßáôñïò-Ëïéìùîéïëüãïò ÁíáðëçñùôÞò ÄéåõèõíôÞò ÅÓÕ, Íïóïêïìåßï Åéäéêþí ÐáèÞóåùí, Èåóóáëïíßêç Ê. Êáíåëëáêïðïýëïõ, Ðáèïëüãïò - Ëïéìùîéïëüãïò Áíáðëçñþôñéá ÊáèçãÞôñéá Ðáíåðéóôçìßïõ Áèçíþí Ä´ ÐáèïëïãéêÞ ÊëéíéêÞ Ðáíåðéóôçìßïõ, Óéóìáíüãëåéï Íïóïêïìåßï, ÁèÞíá Á. Êáíóïõæßäïõ-Êáíáêïýäç, ÊëéíéêÞ Ìéêñïâéïëüãïò Äéåõèýíôñéá Ìéêñïâéïëïãéêïý Åñãáóôçñßïõ Íïóïêïìåßï Åéäéêþí ÐáèÞóåùí, Èåóóáëïíßêç Ä. ÊáöåôæÞò, Ðáéäßáôñïò-Ëïéìùîéïëüãïò ÁíáðëçñùôÞò ÊáèçãçôÞò Ðáíåðéóôçìßïõ Áèçíþí Íïóïêïìåßï Ðáßäùí “Á. Êõñéáêïý”, ÁèÞíá ×. ÐáíôåëéÜäçò, Ðáéäßáôñïò - Ðáéäïíåõñïëüãïò ÁíáðëçñùôÞò ÊáèçãçôÞò ÁÐÈ ÄéåõèõíôÞò ô ÐáéäéáôñéêÞò ÊëéíéêÞò ÁÐÈ, Íïóïêïìåßï ÉððïêñÜôåéï, Èåóóáëïíßêç Å. Ñïçëßäçò, Ðáéäßáôñïò-Ëïéìùîéïëüãïò Åðßêïõñïò ÊáèçãçôÞò ÁÐÈ Íïóïêïìåßï ÉððïêñÜôåéï, Èåóóáëïíßêç Ð. Óðõñßäçò, Ðáéäßáôñïò ÁíáðëçñùôÞò ÊáèçãçôÞò Ðáíåðéóôçìßïõ Áèçíþí ´ ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ Ðáíåðéóôçìßïõ, Õðåýèõíïò ôïõ Öõìáôéïëïãéêïý Éáôñåßïõ ôçò ÊëéíéêÞò Íïóïêïìåßï Ðáßäùí “Á. Êõñéáêïý”, ÁèÞíá Ã. Óõñïãéáííüðïõëïò, Ðáéäßáôñïò - Ëïéìùîéïëüãïò ÁíáðëçñùôÞò ÊáèçãçôÞò Ðáíåðéóôçìßïõ ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ, Ðáíåðéóôçìßïõ ÐÜôñáò Ðáíåðéóôçìéáêü Íïóïêïìåßï, Ñßï-ÐÜôñá 6
ÐÅÑÉÅ×ÏÌÅÍÁ ËÏÉÌÙÎÅÉÓ ÊÍÓ - Á´ Åãêåöáëßôéäåò . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 ×ñ.Ð. ÐáíôåëéÜäçò ËÏÉÌÙÎÅÉÓ ÊÍÓ - ´ ¢óçðôç ìçíéããßôéäá . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Ä. ÊáöåôæÞò ÌéêñïâéáêÞ ìçíéããßôéäá Áéôéïëïãßá - ðáèïãÝíåéá . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Á. Êáíóïõæßäïõ-Êáíáêïýäç ÅðéäçìéïëïãéêÜ - êëéíéêÜ äåäïìÝíá . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 É.È. Êáâáëéþôçò ÅñãáóôçñéáêÞ äéÜãíùóç . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Á. Êáíóïõæßäïõ-Êáíáêïýäç Èåñáðåßá. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Ä. Á. ÊáöåôæÞò Ðñüëçøç. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 É.È. Êáâáëéþôçò ËÏÉÌÙÎÅÉÓ ÊÍÓ - ô ÍåïãíéêÞ ìçíéããßôéäá . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Ó.Í. Áíäñïíßêïõ Öõìáôßùóç ôïõ ÊÍÓ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Ð. Óðõñßäçò ÌõêçôéáóéêÝò êáé ðáñáóéôéêÝò ëïéìþîåéò ÊÍÓ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Å. Ñïçëßäçò Ëïéìþîåéò ðáñïõóßá shunt óôï ÊÍÓ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Ê. Êáíåëëáêïðïýëïõ ÍÅÏÔÅÑÁ ×ÇÌÅÉÏÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÁ (ÁÍÔÉÂÉÏÔÉÊÁ/ÁÍÔÉ-ÉÚÊÁ) . . 101 Ã.Á. Óõñïãéáííüðïõëïò 7
8
ÅÃÊÅÖÁËÉÔÉÄÅÓ ×ñ. Ð. ÐáíôåëéÜäçò ô ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ ÁÐÈ, ÉððïêñÜôåéï Íïóïêïìåßï, Èåóóáëïíßêç Åãêåöáëßôéäá åßíáé ç öëåãìïíÞ ôïõ åãêåöáëéêïý ðáñåã÷ýìáôïò ðïõ ïöåßëåôáé óå ðïéêßëïõò ðáèïãüíïõò ðáñÜãïíôåò êáé Ý÷åé ùò óõ÷íüôåñç óõìðôùìáôïëïãßá ôç äéáôáñá÷Þ ôïõ åðéðÝäïõ óõíåßäçóçò êáé ôçí åóôéáêÞ íåõñïëïãéêÞ óçìåéïëïãßá. Äéáêñßíïõìå ôñåéò ôñüðïõò ðñïóâïëÞò ôïõ åãêåöáëéêïý ðáñåã÷ýìáôïò: 1) ôçí ïîåßá/õðïîåßá åãêåöáëßôéäá (ðñùôïðáèÞò) ìå Üìåóç ðñïóâïëÞ ôïõ ëïé- ìïãüíïõ ðáñÜãïíôá, ð.÷. åãêåöáëßôéäá áðü éü ôïõ áðëïý Ýñðçôá, åíôåñïúïýò, öëáâïúïýò 2) ôç ìåôáëïéìþäç åãêåöáëïìõåëßôéäá (äåõôåñïðáèÞò) ðïõ ïöåßëåôáé óå áíï- óïðáèïãåíåôéêü ìç÷áíéóìü, ùò åðéðëïêÞ ð.÷. éëáñÜò, ðáñùôßôéäáò, áíåìåõ- ëïãéÜò, åñõèñÜò, ç ïðïßá ðñïóâÜëëåé óõíÞèùò ôç ëåõêÞ ïõóßá êáé 3) ôéò ëïéìþîåéò ÊÍÓ áðü âñáäÝùò äñþíôåò éïýò, ð.÷. õðïîåßá óêëçñõíôéêÞ ðá- íåãêåöáëßôéäá, ðñïúïýóá ðáíåãêåöáëßôéäá áðü åñõèñÜ. Åðéäçìéïëïãßá Åìöáíßæåôáé óõíÞèùò óôç äéÜñêåéá ôùí èåñéíþí ìçíþí Þ ôï öèéíüðùñï. ÓðïñáäéêÝò ðåñéðôþóåéò ìðïñïýìå íá Ý÷ïõìå üëï ôï ÷ñüíï. Ôá áßôéá óôá 2/3 ôùí ïîÝùí ðåñéðôþóåùí ðáñáìÝíïõí Üãíùóôá. Ç óõ÷íüôçôá ôçò åãêåöáëßôéäáò áðü ôüôå ðïõ êáèéåñþèçêå ôï åìâüëéï ôçò ðïëéïìõåëßôéäáò ìåéþèçêå óçìáíôé- êÜ. ÓÞìåñá ôï ðïóïóôü ôçò õðïëïãßæåôáé óå 3,5-10,5/100.000 ðëçèõóìü ôï ÷ñü- íï. ÐñïóâÜëëïíôáé óõíÞèùò ðáéäéÜ ìéêñÞò çëéêßáò êáé íåáñïß åíÞëéêåò. Ôï ìÝ- ãéóôï ôçò óõ÷íüôçôáò ðáñáôçñåßôáé óôïõò ðñþôïõò 6 ìÞíåò ôçò æùÞò (1:500-1:1000). Ïé åíôåñïúïß (ðüëéï, Coxsackie, Echo, åíôåñïúïß 70-71) êáé ïé áñìðïúïß åßíáé ïé óõ÷íüôåñïé ëïéìïãüíïé ðáñÜãïíôåò. Ç ðñïóâïëÞ ôïõò ðïéêßë- ëåé áíÜëïãá ìå ôïí ôýðï ôïõ éïý êáé ôç ãåùãñáöéêÞ ðåñéï÷Þ. Ôá êýñéá áßôéá ôçò åãêåöáëßôéäáò áíáöÝñïíôáé óôïí ðßíáêá 1. Ëßãá ãíùñßæïõìå ãéá ôïõò áéôéïëïãé- êïýò ðáñÜãïíôåò êáé ôá óôïé÷åßá ðïõ êáèïñßæïõí óå ðïéïýò áóèåíåßò, ï ßäéïò éüò, èá ðñïêáëÝóåé åãêåöáëßôéäá êáé óå ðïéïýò ü÷é. 9
Ðßíáêáò 1. Áßôéá åãêåöáëßôéäáò Éïß ÉëáñÜò, Ðáñùôßôéäáò, Coxsackie, Echo, Herpes Simplex, CMV, Ãñßððçò, Flavo, ÅñõèñÜò, Áíåìåõëï- ãéÜò, Epstein-Barr, Ëýóóáò, Åíôåñïúïß ÂáêôÞñéá Leptospira, Borrelia, Ricketsiae, Treponema, Mycoplasma pneumoniae Ìýêçôåò (ÁíïóïêáôáóôáëìÝíïé) Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus Candida albicans, Coccidioides ÐáñÜóéôá Toxoplasma gondii, Echinococcus Óôçí Åõñþðç êáé óôéò ÷þñåò ôçò ðñþçí ÓïâéåôéêÞò ¸íùóçò ðéï äéáäåäïìÝ- íç åßíáé ç ìçíéããïåãêåöáëßôéäá áðü ôóéìðïýñé, ãíùóôÞ ùò åãêåöáëßôéäá êåíôñé- êÞò Åõñþðçò Þ Tick-borne åãêåöáëßôéäá. Ïöåßëåôáé óå äÞãìá áðü ôóéìðïýñé êáé ï éüò áíÞêåé óôçí ïéêïãÝíåéá ôùí Flavivirus. Ó’áõôïýò õðÜãïíôáé 70 ðåñß- ðïõ éïß êáé áðïôåëïýí ìáæß ìå ôïí éü ôçò ÉáðùíéêÞò åãêåöáëßôéäáò ôï óðïõäáéü- ôåñï êáé óçìáíôéêüôåñï áßôéï ðñïóâïëÞò ôïõ ÊÍÓ áðü ìéêñïïñãáíéóìïýò ðïõ ìåôáäßäïíôáé áðü áñèñüðïäá. Åìöáíßæåôáé åíäçìéêÜ áðü ôçí Üíïéîç ìÝ÷ñé ôï öèéíüðùñï. Ïé åíäçìéêÝò ðåñéï÷Ýò Ý÷ïõí êáôáãñáöåß ãåùãñáöéêÜ êáé ï êßíäõ- íïò ðñïóâïëÞò åßíáé ìåãáëýôåñïò, üôáí ðñïçãçèåß æåóôüò ÷åéìþíáò. Óôéò ðåñéï- ÷Ýò õøçëïý êéíäýíïõ, óå Üôïìá ðïõ äåí åìâïëéÜóèçêáí, ç ðñïóâïëÞ õðïëïãß- æåôáé óå 1:600-1:1000 ðåñéðôþóåéò. ×þñåò ìå ìåãáëýôåñç óõ÷íüôçôá åßíáé: Ñù- óßá, Ðïëùíßá, Áõóôñßá, ÂáëôéêÝò ÷þñåò, Ôóå÷ßá, Êñïáôßá, Ãåñìáíßá, Óïõçäßá. ÁëëÜ êáé óå ÷þñåò üðùò ç ÅëëÜäá, Éóðáíßá, Ðïñôïãáëßá, Öéíëáíäßá, Áëâáíßá ðáñáôçñÞèçêáí êñïýóìáôá ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá. Óßãïõñï åßíáé üôé ôá êñïýóìá- ôá èá áõîçèïýí ôá åðüìåíá ÷ñüíéá, ü÷é åîáéôßáò ðñáãìáôéêÞò íüóçóçò áëëÜ åõ- êïëüôåñçò äéÜãíùóçò. Óôç ìÝóç Éôáëßá ï éüò Ôoscana åßíáé ôï óõ÷íüôåñï áßôéï ôçò ïîåßáò ìçíéããïåãêåöáëßôéäáò, åíþ óôçí Áóßá ç ÉáðùíéêÞ- åãêåöáëßôéäá, ìå 20.000 ðåñéðôþóåéò/Ýôïò. Óôç âüñåéá êáé íüôéá ÁìåñéêÞ ïé åãêåöáëßôéäåò ïöåßëï- íôáé óå Arbo éïýò (Western- Equine, Eastern-Equine, Venezuelan, LaCrosse). Ç åãêåöáëßôéäá áðü ôïí éü ôïõ áðëïý Ýñðçôá Ý÷åé óðïñáäéêÞ åìöÜíéóç, ðñïóâÜëëåé åîßóïõ ðáéäéÜ êáé åíÞëéêåò (HSV-1) êáé ç óõ÷íüôçôÜ ôçò õðïëïãß- æåôáé óå 1:250.000-1:500.000 ðëçèõóìïý/Ýôïò. Ôï 30% ôùí íïóïýíôùí åßíáé ðáéäéÜ êáé ôï 50% åíÞëéêåò. Ôï 1/3 ôùí ðåñéðôþóåùí ïöåßëåôáé óå ðñùôïðáèÞ ëïßìùîç êáé ôá 2/3 óå åðáíáäñáóôçñéïðïßçóç ôïõ éïý. Ç ëïßìùîç áðü ôïí HSV-2 ðáñáôçñåßôáé óõíÞèùò ôïõò 3 ðñþôïõò ìÞíåò ôçò æùÞò óôï 70% ôùí ðå- ñéðôþóåùí, õðïëïãßæåôáé óå 1:3.500-5.000 æþíôùí âñåöþí/Ýôïò êáé óôï 50% 10
ðåñßðïõ ôùí ðåñéðôþóåùí ðñïóâÜëëåôáé ôï ÊÍÓ. Óôï 30-50% ôùí ìçôÝñùí á- íáöÝñåôáé óôï éóôïñéêü ôïõò ëïßìùîç áðü HSV-2. Ç ïîåßá ðáñåãêåöáëéäéêÞ á- ôáîßá ìåôÜ áðü áíåìåõëïãéÜ ðáñáôçñåßôáé óå 1:4.000 ðåñéðôþóåéò, åíþ ç åãêå- öáëßôéäá áðü HIV ðáñáôçñåßôáé óôï 8-13% ðáéäéþí ðïõ ìïëýíèçêáí. Óôç Öéíëáíäßá ç óõ÷íüôçôá ôùí éïãåíþí åãêåöáëéôßäùí óôá ðáéäéÜ çëéêßáò <16 ÷ñüíùí ìåôÜ ôç äéåîáãùãÞ ôïõ åìâïëßïõ MMR, ìåéþèçêå óå 9/100.000 ðáé- äéÜ/Ýôïò, åíþ óôéò ÇÐÁ ï óõíïëéêüò áñéèìüò (ðáéäéÜ êáé åíÞëéêåò) åßíáé 7/100.000 ðëçèõóìïý ðåñßðïõ. ÃåíéêÜ, óå üëåò ôéò ÷þñåò ôçò ÄõôéêÞò Åõñþðçò ìåéþèçêå ôï ðïóïóôü ôçò ïîåßáò ìçíéããïåãêåöáëßôéäáò ìå ôç äéåîáãùãÞ ôïõ åì- âïëßïõ ÌÌR êáé ôï ðïóïóôü ôçò õðïëïãßæåôáé óå 10-15% ôïõ óõíüëïõ ôùí åãêå- öáëßôéäùí. Ôï 10% ðåñßðïõ ôùí åãêåöáëßôéäùí ïöåßëåôáé óôïí HSV-1. Ç ðñï- óâïëÞ áðü åãêÜñóéá ìõåëßôéäá õðïëïãßæåôáé óå 0.1/100.000 êáôïßêïõò/÷ñüíï. ÐáèïãÝíåéá Ðñüêåéôáé ãéá áóõíÞèéóôç åðéðëïêÞ áðü éïãåíåßò ëïéìþîåéò. ¼ôáí ï ëïéìï- ãüíïò ðáñÜãïíôáò åðåêôáèåß ðñïò ôï êåíôñéêü íåõñéêü óýóôçìá, ôüôå ðñïóâÜë- ëïíôáé óõíÞèùò ïé ìÞíéããåò (éïãåíÞò Þ Üóçðôç ìçíéããßôéäá) êáé ôï åãêåöáëéêü ðáñÝã÷õìá (ìçíéããïåãêåöáëßôéäá). Êáô´ åîáßñåóç, åãêåöáëßôéäá Ý÷ïõìå óå ðåñß- ðôùóç öëåãìïíÞò ôïõ åãêåöáëéêïý ðáñåã÷ýìáôïò ìüíï. Ïé éäéüôçôåò ôïõ éïý êáèïñßæïõí ôçí Ýêôáóç ôçò âëÜâçò êáé ôïí ôýðï ôùí å- ãêåöáëéêþí êõôôÜñùí ðïõ ðñïóâÜëëïíôáé. Åíþ ç ðñïóâïëÞ áðü éïýò ôçò ðá- ñùôßôéäáò ðñïêáëåß ìüíï ìéá Þðéá êõôôáñéêÞ äõóëåéôïõñãßá, Üëëïé éïß üðùò ôïõ áðëïý Ýñðçôá ïäçãïýí óå åêôåôáìÝíç âëÜâç êáé êáôáóôñïöÞ êõôôÜñùí. Óå ëïé- ìþîåéò áðü HIV ðñïóâÜëëïíôáé êõñßùò ôá ìáêñïöÜãá êáé ç ìéêñïãëïßá ôïõ ÊÍÓ. Óå ëïßìùîç áðü éïýò ôçò ðïëéïìõåëßôéäáò ðñïóâÜëëïíôáé óõíÞèùò ôá êýôôáñá ôùí êéíçôéêþí íåõñþíùí, óå éïýò áðü ëýóóá ôï ëéìðéêü óýóôçìá êáé óå éïýò áðü ðáñùôßôéäá óôá íåïãíÜ, ôá åðåíäõìáôéêÜ êýôôáñá. Ðñéí åéóÝëèåé ï éüò óôï ÊÍÓ, ðïëëáðëáóéÜæåôáé áñ÷éêÜ óôïõò âëåííïãü- íïõò, óôï äéêôõïåíäïèçëéáêü óýóôçìá Þ óå Üëëïõò éóôïýò áíÜëïãá ìå ôçí ðýëç åéóüäïõ. Áöïý åéóÝëèåé óôï áßìá, ðñïóâÜëëåé ôá ëåìöïêýôôáñá, ôá ïðïßá êáôá- óôñÝöåé, ðïëëáðëáóéÜæåôáé êáé ìå ôçí áéìáôéêÞ êõêëïöïñßá äéá÷Ýåôáé óå äéÜöï- ñá óõóôÞìáôá. ÏñéóìÝíïé éïß ðñïóâÜëëïõí óõãêåêñéìÝíá íåõñéêÜ êýôôáñá, Üë- ëïé, üìùò, ðñïóâÜëëïõí óõãêåêñéìÝíåò ðåñéï÷Ýò. Ç êáôáóôñïöÞ ôïõ åãêåöáëé- êïý ðáñåã÷ýìáôïò êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò öëåãìïíÞò ïöåßëåôáé åßôå óå Üìåóç âëÜâç ôùí íåõñéêþí êõôôÜñùí áðü ôïí éü Þ óå áíïóïëïãéêÞ áíôßäñáóç. Ç ðñï- óâïëÞ ôïõ ÊÍÓ ãßíåôáé ðéï óõ÷íÜ áéìáôïãåíþò. ÓðÜíéá ðñïóâÜëëåôáé ï íù- 11
ôéáßïò ìõåëüò, ïé êéíçôéêÝò ñßæåò êáé ôá ðåñéöåñéêÜ íåýñá. Ï éüò åßôå äéáðåñíÜ ôïí áéìáôïåãêåöáëéêü öñáãìü (ð.÷. éïß Üñìðï, ðáñùôßôéäáò, åíôåñïúïß), åßôå åé- óÝñ÷åôáé áìößäñïìá äéáìÝóïõ áîïíéêÞò ìåôáöïñÜò (ð.÷. óå éïýò ëýóóáò, áðëïý Ýñðçôá, áíåìåõëïãéÜò-æùóôÞñá). Ï éüò ìðïñåß íá äéáðåñÜóåé ôïí áéìáôïåãêåöá- ëéêü öñáãìü ìå ôñåéò äéáöïñåôéêïýò ìç÷áíéóìïýò: á) ìå ôçí Üìåóç ëïßìùîç ôùí åíäïèçëéáêþí êõôôÜñùí ôùí áããåßùí ôïõ åãêåöÜëïõ, â) ìå ìç÷áíéóìü äéåðéèç- ëéáêÞò ìåôáöïñÜò êáé ã) ìå ìåôáöïñÜ óôï åóùôåñéêü ôùí êõôôÜñùí ôïõ áßìáôïò. ¸ôóé, óå ëïéìþîåéò áðü áðëü Ýñðçôá (HSV-1, oral type) ç ðñïóâïëÞ ôïõ ÊÍÓ ìðïñåß íá ãßíåé êáé áìößäñïìá äéáìÝóïõ ôçò ïóöñçôéêÞò ïäïý Þ ôïõ ôñéäý- ìïõ. ÊáôÜ êáíüíá óå ôÝôïéåò ðåñéðôþóåéò ãßíåôáé åðáíáäñáóôçñéïðïßçóç ôïõ éïý êáé ðñïóâïëÞ ôïõ ÊÍÓ ìå åãêåöáëßôéäá. Åîáßñåóç áðïôåëåß ç ìåôÜ ôç ãÝí- íçóç ëïßìùîç ìå ÇSV-2 (genital type) óå íåïãíÜ. Ïé éïß Üñìðï ìåôáöÝñïíôáé ìå ôñïðïðïéçôÝò, ð.÷ Ýíôïìá Þ êñüôùíåò, äéåéóäýïõí ôïðéêÜ óôï äÝñìá êáé öèÜ- íïõí ìå éáéìßá óôï äéêôõïåíäïèçëéáêü óýóôçìá, êõñßùò óôïí óðëÞíá, Þðáñ êáé ëåìöáäÝíåò, óðÜíéá êáé ðåñéóôáóéáêÜ óôïõò ìõò. ÌåôÜ áðü ðïëëáðëáóéáóìü êáé äåõôåñïðáèÞ éáéìßá ðñïóâÜëëïíôáé êáé Üëëá üñãáíá êáé ôåëéêÜ ôï ÊÍÓ. Óôç ìåôáëïéìþäç åãêåöáëïìõåëßôéäá äåí áíåõñßóêïíôáé óôïé÷åßá Üìåóçò ðñï- óâïëÞò ôùí íåõñéêþí êõôôÜñùí, áí êáé éóôïëïãéêÜ ðáñáôçñåßôáé ðåñéáããåéáêÞ öëåãìïíÞ êáé áðïìõåëßíùóç. ÊëéíéêÝò åêäçëþóåéò Ç óõìðôùìáôïëïãßá êáé ç âáñýôçôá ôçò íüóïõ ðïéêßëëåé áíÜëïãá ìå ôïí áé- ôéïëïãéêü ðáñÜãïíôá. Ìåñéêïß áóèåíåßò åìöáíßæïõí Þðéá óõìðôþìáôá, üðùò ÷á- ìçëü ðõñåôü, êåöáëáëãßá, åíþ Üëëïé Ý÷ïõí ñáãäáßá åîÝëéîç ìå áðïðñïóáíáôï- ëéóìü, øõ÷ùôéêÜ åðåéóüäéá, óðáóìïýò, êùìáôþäç êáôÜóôáóç, åíþ ðïëý óðÜíéá êáôáëÞãïõí óå èÜíáôï. Ôá êýñéá óõìðôþìáôá åßíáé üìïéá ì’ áõôÜ ìéáò åìðýñå- ôçò ëïßìùîçò, ð.÷. êåöáëáëãßá êáé ðõñåôüò. Óå óõììåôï÷Þ ôùí ìçíßããùí õðÜñ- ÷åé äõóêáìøßá êáé öùôïöïâßá. Ùóôüóï, áíåîÜñôçôá áðü ôï áßôéï ðïõ ðñïêÜëå- óå ôçí åãêåöáëßôéäá, õðÜñ÷ïõí ðïëëÜ êïéíÜ óõìðôþìáôá, üðùò ðõñåôüò, õðíç- ëßá, Ýìåôïé, íáõôßá, øõ÷ùôéêÜ åðåéóüäéá, ðñïïäåõôéêÞ Ýêðôùóç ôïõ åðéðÝäïõ óõíåßäçóçò, óðáóìïß, åóôéáêÞ íåõñïëïãéêÞ óçìåéïëïãßá êáé äõóëåéôïõñãßá ôïõ õðïèáëáìéêïý óõóôÞìáôïò. Óå ðñïóâïëÞ ôçò ðåñéï÷Þò õðïèáëÜìïõ-õðüöõóçò ìðïñåß íá åìöáíéóôåß õ- ðïèåñìßá, ðïéêéëïèåñìßá, êåíôñéêïý ôýðïõ Üðïéïò äéáâÞôçò êáé ðáñÜäïîç Ýê- êñéóç áíôéäéïõñçôéêÞò ïñìüíçò. Óå ðñïóâïëÞ ôçò ðáñåãêåöáëßäáò Ý÷ïõìå åðé- ðëÝïí êáé áôáîßá, åíþ ðñïóâïëÞ ôïõ íùôéáßïõ ìõåëïý ìðïñåß íá åêäçëùèåß ìå 12
÷áëáñÞ ðáñÜëõóç, áðþëåéá ôùí ôåíüíôéùí áíôáíáêëÜóåùí, ðáñÜëõóç ôçò êý- óôçò êáé ôïõ åíôÝñïõ. Óôçí åãêåöáëßôéäá ôïõ óôåëÝ÷ïõò ôá ôõðéêÜ óõìðôþìáôá åßíáé áôáîßá, íõ- óôáãìüò, ðïëëáðëÝò ðáñÝóåéò êñáíéáêþí íåýñùí, ðõñáìéäéêÞ óçìåéïëïãßá êáé èüëùóç ôïõ åðéðÝäïõ óõíåßäçóçò. Ç äéÜãíùóç ôßèåôáé ìå ôçí ÌRI. Tá áêïõóôé- êÜ ðñïêëçôÜ äõíáìéêÜ åßíáé ðáèïëïãéêÜ. Ôá áßôéá ðáñáìÝíïõí óôéò ðåñéóóüôå- ñåò ðåñéðôþóåéò Üãíùóôá, ùóôüóï áíáöÝñïíôáé óôç âéâëéïãñáößá áóèåíåßò ìå ëïßìùîç áðü HSV-1, ëéóôÝñéá êáé ìõêüðëáóìá. 1. Ëïéìþîåéò áðü åñðçôïúïýò Éüò ôïõ áðëïý Ýñðçôá (HSV) Óôçí åñðçôéêÞ åãêåöáëßôéäá (HSV-1) ç ðñïóâïëÞ ôïõ êñïôáöéêïý ëïâïý ï- äçãåß óå ôõðéêÜ óõìðôþìáôá ìå åóôéáêÞ íåõñïëïãéêÞ óçìåéïëïãßá, áëëáãÞ óõ- ìðåñéöïñÜò, èüëùóç ôïõ åðéðÝäïõ óõíåßäçóçò êáé õðïôñïðéÜæïõóåò óýíèåôåò å- óôéáêÝò êñßóåéò. ¢ëëá óõìðôþìáôá åßíáé: õðíçëßá (97-100%), ðõñåôüò (90-95), äéáôáñá÷Ýò óõìðåñéöïñÜò (70-85%), êåöáëáëãßá (70-80%), åðéëçðôéêÝò êñßóåéò (60-70%), çìéðÜñåóç (30-40%) êáé åìåôüò (35-45%). Ç äéÜãíùóç ôßèåôáé áðü ôçí êëéíéêÞ åéêüíá, êáé ôïí åñãáóôçñéáêü Ýëåã÷ï ìå CT/MRI (Åéê. 1) êáé áëõóé- äùôÞ áíôßäñáóç ðïëõìåñÜóçò (PCR). Ç HSV-2 ëïßìùîç óôá íåïãíÜ åêäçëþíåôáé óôï 50% ôùí ðåñéðôþóåùí ìå óõìðôþìáôá åãêåöáëßôéäáò ðïõ ðñïêáëåßôáé áéìáôïãåíþò Þ äéáìÝóïõ ôùí íåõ- 13 Åéê.1. Ïîåßá áðïìõåëéíùôéêÞ åãêåöáëßôéäá ìå ðïëëáðëÝò öëïéþäåéò êáé õðïöëïéþäåéò âëÜâåò
ñþíùí. Ðñüêåéôáé ãéá ðåñéãåííçôéêÞ ëïßìùîç êáé ç åíôüðéóç Ýñðçôá óôá ãåííç- ôéêÜ üñãáíá ôçò ìçôÝñáò ìáæß ìå ôçí êëéíéêÞ åéêüíá, ïäçãåß óôç äéÜãíùóç. Êëé- íéêÜ äéáêñßíïíôáé ôñåéò ôýðïé: 1) åñðçôéêÝò öõóáëßäåò óôï äÝñìá, ôá ìÜôéá Þ óôïõò âëåííïãüíïõò ôïõ óôüìáôïò (40%), 2) åãêåöáëßôéäá (40%) êáé 3) äéÜ- óðáñôç ëïßìùîç (ðíåõìïíßá, çðáôßôéäá êëð. 20% ðåñßðïõ). Óôï åãêåöáëéêü ðá- ñÝã÷õìá ðáñáôçñåßôáé äéÜ÷õôç öëåãìïíÞ, ç ïðïßá óôçí Ýíáñîç ôçò íüóïõ äåí ðåñéïñßæåôáé ìüíï óôïõò êñïôáöéêïýò ëïâïýò. Éüò ôçò áíåìåõëïãéÜò-æùóôÞñá Ï éüò ôçò áíåìåõëïãéÜò-æùóôÞñá ðñïêáëåß åîáéñåôéêÜ óðÜíéá ïîåßá åãêåöá- ëßôéäá. ÐñïóâÜëëåé óõíÞèùò áíïóïêáôáóôáëìÝíïõò áóèåíåßò Þ Üôïìá ìåôÜ áðü åðáíáäñáóôçñéïðïßçóç ëáíèÜíïõóáò ëïßìùîçò. Ç Ýíáñîç ôçò ãßíåôáé ìåôÜ ìå- ñéêÝò çìÝñåò áðü ôçí åìöÜíéóç ôïõ åîáíèÞìáôïò Þ ìåñéêÝò åâäïìÜäåò áñãüôå- ñá. Ç óõ÷íüôçôá ôçò áíÝñ÷åôáé óå 0.1-0.2% ôùí ðåñéðôþóåùí, åíþ áõôÞ ôçò ðáñåãêåöáëéäéêÞò áôáîßáò óå 1:4000 ðåñéðôþóåéò. Human-Herpes-Virus-6 Ï áíèñþðéíïò åñðçôïúüò 6 (HHV-6) óôïí ïðïßï ïöåßëåôáé ôï áéöíßäéï åîÜí- èçìá ðïëý óðÜíéá ïäçãåß óå (ìçíéããï-) åãêåöáëßôéäá. ÐñïóâÜëëåé óôï 94% ôùí ðåñéðôþóåùí âñÝöç. Óå áíïóïêáôáóôáëìÝíïõò áóèåíåßò ðñïêáëåß âáñéÜ ëïßìù- îç. Ï HHV-7 ïäçãåß áêüìç ðéï óðÜíéá óå ðõñåôéêïýò óðáóìïýò, ïîåßá çìéðëç- ãßá êáé (ìçíéããï-) åãêåöáëßôéäá. Ëïßìùîç áðü HIV-1 Ç ðñïóâïëÞ ôïõ KÍÓ áðü HIV-1 óôá ðáéäéÜ, ãíùóôÞ êáé ùò ðñïúïýóá åãêå- öáëïðÜèåéá, äéáêñßíåôáé óå ðñþéìç êáé üøéìç ìïñöÞ êáé óôï 75% ôùí ðåñéðôþ- óåùí åìöáíßæåôáé ðñéí áðü ôïí 3ï ÷ñüíï ôçò æùÞò. Ç êëéíéêÞ åéêüíá ÷áñáêôçñß- æåôáé áðü êåöáëáëãßá, ìçíéããéôéäéêÞ óçìåéïëïãßá, äéáôáñá÷Þ ôçò áíÜðôõîçò ôïõ åãêåöÜëïõ, ìéêñïêåöáëßá, äéáôáñá÷Ýò óõìðåñéöïñÜò, åéêüíá åãêåöáëéêÞò ðá- ñÜëõóçò, åðáóâåóôþóåéò óôá âáóéêÜ ãÜããëéá. 2. Ëïßìùîç áðü åíôåñïúïýò Ïé åíôåñïúïß (polio ôýðïò 1-3, Coxsackie A ôýðïò 1-24 êáé  ôýðïò 1-6, Å) Ý÷ïõí ÷ñüíï åðþáóçò 3-5 (2-14 çìÝñåò) ðñïêáëïýí Üóçðôç ìçíéããßôéäá, åãêå- öáëßôéäá êáé óå áíïóïêáôáóôáëìÝíïõò áóèåíåßò ÷ñüíéá ìçíéããïåãêåöáëßôéäá. Ç 14
åãêåöáëßôéäá áðü Echo- êáé Coxsackie éïýò êáôÜ ôçí ðåñéãåííçôéêÞ ðåñßïäï Ý÷åé êáêÞ ðñüãíùóç. Ç ëïßìùîç áðü éü ðïëéïìõåëßôéäáò åßíáé óôï 90-95% ôùí ðåñéðôþóåùí êáé óôï 50-80% ôùí ëïéìþîåùí áðü Üëëïõò åíôåñïúïýò áóõìðôù- ìáôéêÞ, åíþ 4-8% ôùí ðáéäéþí åìöáíßæïõí åéêüíá Üóçðôçò ìçíéããßôéäáò, ç ï- ðïßá ìåôÜ ðÜñïäï 4-10 çìåñþí áðïêáèßóôáôáé. Åéêüíá ðáñáëõôéêÞò íüóïõ ðá- ñáôçñåßôáé óôï 1-2% ôùí ðåñéðôþóåùí. Áñ÷éêÜ åìöáíßæåôáé áäéáèåóßá, êáêïõ- ÷ßá êáé ìåôÜ õøçëüò ðõñåôüò, Ýíôïíåò ìõáëãßåò êáé áðþëåéá ôùí ôåíüíôéùí á- íôáíáêëÜóåùí. Ç ðáñÜëõóç åìöáíßæåôáé îáöíéêÜ êáé åðåêôåßíåôáé óå äéÜóôçìá ëßãùí ùñþí óå Ýíá Þ ðåñéóóüôåñá Üêñá. Ïé ðáñÝóåéò Þ ðáñáëýóåéò åßíáé áóýì- ìåôñåò, ïé åããýò ìýåò ðñïóâÜëëïíôáé óõ÷íüôåñá êáé óå ðïóïóôü 5-35% õðÜñ÷åé ðñïóâïëÞ ôùí êñáíéáêþí íåýñùí. Óå åãêåöáëßôéäá Ý÷ïõìå óýã÷õóç, áðïðñïóáíáôïëéóìü, øåõäáéóèÞóåéò, õ- ðíçëßá, åðéëçðôéêÝò êñßóåéò, åóôéáêÞ íåõñïëïãéêÞ óçìåéïëïãßá êáé ðéèáíüí êþìá. 3. Ìåôáëïéìþäåéò ìçíéããïåãêåöáëßôéäåò Ç óõìðôùìáôïëïãßá ôïõò ìïéÜæåé ì’ áõôÞí ôçò ïîåßáò åãêåöáëßôéäáò êáé ç äéÜãíùóç äåí äçìéïõñãåß éäéáßôåñá ðñïâëÞìáôá ãéáôß óôï éóôïñéêü áíáöÝñåôáé ó÷åäüí ðÜíôïôå ôï ðñïçãçèÝí åîÜíèçìá Þ êÜðïéá Üôõðç ãáóôñåíôåñßôéäá Þ ëïß- ìùîç ôïõ áíþôåñïõ áíáðíåõóôéêïý 5-15 çìÝñåò ðñéí. Óôçí åãêåöáëßôéäá, ð.÷. áðü éëáñÜ (1:1000-1500 ðåñéðôþóåéò) ç êëéíéêÞ åéêüíá ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ðõ- ñåôü, óýã÷õóç, áôáîßá, êñáõãÝò, åóôéáêÝò Þ ãåíéêåõìÝíåò êñßóåéò, ðáñÝóåéò êáé äéáôáñá÷Þ ôïõ åðéðÝäïõ óõíåßäçóçò ìåôÜ 8 çìÝñåò ðåñßðïõ áðü ôçí åìöÜíéóç ôïõ åîáíèÞìáôïò. Ç ïîåßá áéìïññáãéêÞ ëåõêïåãêåöáëïðÜèåéá åêäçëþíåôáé óõíÞèùò ìåñéêÝò çìÝñåò ìåôÜ áðü ëïßìùîç ôïõ áíùôÝñïõ áíáðíåõóôéêïý Þ Üëëç éïãåíÞ ëïßìùîç, üðùò áíåìåõëïãéÜ Þ éëáñÜ. Åêäçëþíåôáé ìå êåöáëáëãßá, åìåôïýò, óðáóìïýò, äéáôáñá÷Ýò óõíåßäçóçò, äõóêáìøßá êáé ëÞèáñãï. Ç ïîåßá äéÜóðáñôç åãêåöáëïìõåëßôéäá óõìâáßíåé åðßóçò ìåôÜ áðü éïãåíåßò ëïéìþîåéò êáé Ý÷åé üìïéá êëéíéêÞ åéêüíá ìå ôçí ïîåßá áéìïññáãéêÞ ëåõêïåãêå- öáëïðÜèåéá. Åêäçëþíåôáé åâäïìÜäåò ìå ìÞíåò ìåôÜ ôçí ðñùôïðáèÞ ëïßìùîç (éëáñÜ, áíåìåõëïãéÜ, ðáñùôßôéäá, åñõèñÜ, ãñßðç), Þ ìåôÜ áðü ðáèçôéêÞ áíïóï- ðïßçóç (Åéê. 2). Óôá áßôéá ôçò õðïîåßáò óêëçñõíôéêÞò ðáíåãêåöáëßôéäáò (1:1.000.000) åêôüò áðü ôïí éü ôçò éëáñÜò áíÞêïõí ï éüò ôçò åñõèñÜò êáé ï éüò Epstein-Barr. Ôá ðñþôá óõìðôþìáôá åêäçëþíïíôáé ìÞíåò ìå ÷ñüíéá ìåôÜ ôçí ðñùôïðáèÞ íüóï. Ç ðïñåßá ôçò ðÜèçóçò åßíáé ðñïúïýóá, ÷áñáêôçñßæåôáé áñ÷éêÜ áðü äéáôáñá÷Ýò ôçò ðñïóù- 15
ðéêüôçôáò êáé ôïõ ðñïóáíáôïëéóìïý óôï ÷þñï êáé óôï ÷ñüíï. Áêïëïõèïýí ëÞ- èáñãïò, áäõíáìßá, åðéëçðôéêÝò êñßóåéò, áôáîßá, ÷ïñéïáèÝôùóç, ðõñáìéäéêÞ óç- ìåéïëïãßá. Ï áóèåíÞò êáôáëÞãåé óå êþìá êáé ôåëéêÜ åðÝñ÷åôáé ï èÜíáôïò. 4. Åãêåöáëßôéäá ÊåíôñéêÞò Åõñþðçò (Ôick-borne åãêåöáëßôéäá) Ç ìçíéããïåãêåöáëßôéäá áõôÞ ïöåßëåôáé óå éü ôçò ïìÜäáò öëáâïúþí, Ý÷åé ÷ñüíï åðþáóçò 7-21 çìÝñåò êáé ðïñåßá äéöáóéêÞ. Áñ÷éêÜ åìöáíßæïíôáé óõ- ìðôþìáôá ãñßððçò (ðõñåôüò ü÷é >38ï C), êåöáëáëãßá, åìåôüò, æÜëç êáé ìåôÜ ìéá åâäïìÜäá Þ ðåñéóóüôåñï åëåýèåñç óõìðôùìÜôùí, åêäçëþíïíôáé óôï 6-10% (-30%) ôùí ðåñéðôþóåùí åê íÝïõ ðõñåôüò õøçëüò, êåöáëáëãßá, åìåôüò, êïéëéá- êÜ Üëãç, óçìåéïëïãßá ìçíéããïåãêåöáëßôéäáò, íåõñïëïãéêÝò åðéðôþóåéò. Ç äéÜ- ãíùóç ãßíåôáé ìå ïñïëïãéêÝò åîåôÜóåéò üðïõ áíáæçôïýíôáé åéäéêÜ IgM êáé IgG áíôéóþìáôá ðïõ õðÜñ÷ïõí áðü ôçí Ýíáñîç ôçò íüóïõ. Óôï ÅÍÕ ðáñáôçñåßôáé áýîçóç ôùí êõôôÜñùí 30-500/ìl (70% ðïëõìïñöïðýñçíá óôçí Ýíáñîç êáé áñ- ãüôåñá ëåìöïêýôôáñá), óõ÷íÜ áýîçóç ôïõ ëåõêþìáôïò êáé êáôÜ ðåñßðôùóç ôçò ãëõêüæçò. Ç PCR óôï áßìá êáé óôï ÅÍÕ ìðïñåß íá âïçèÞóåé óôç äéÜãíùóç, 16 Åéê. 2. ÔõðéêÞ âëÜâç óôïí áñéóôåñü êñïôáöéêü ëïâü áðü åãêåöáëßôéäá áðëïý Ýñðçôá
üôáí ãßíåé Ýãêáéñá. Ç äéáöïñéêÞ äéÜãíùóç ðñÝðåé íá ãßíåé áðü ôç íüóï Lyme (Borrelia burgdorferi). 5. Ëýóóá Ç ëýóóá ìåôáäßäåôáé ýóôåñá áðü äÜãêùìá Üãñéùí æþùí êáé ï ÷ñüíïò åðþá- óçò åßíáé 30-60 çìÝñåò. YðÜñ÷ïõí äýï êëéíéêÝò ìïñöÝò: ç êëáóéêÞ, ç ïðïßá åß- íáé êáé ðéï óõ÷íÞ êáé ç ðáñáëõôéêÞ ìïñöÞ. ÊáôÜ ôçí Ýíáñîç ôçò íüóïõ êõñéáñ- ÷ïýí óõóôçìáôéêÜ óõìðôþìáôá, üðùò ðõñåôüò, êåöáëáëãßá êáé êüðùóç (óôÜäéï É). Áêïëïõèåß ôï óôÜäéï ÉÉ ðïõ ÷áñáêôçñßæåôáé áðü íåõñïëïãéêÞ óçìåéïëïãßá, üðùò Üëãç êáé õðáéóèçóßá Þ ðáñáéóèçóßåò êáôÜ ìÞêïò ôùí ðñïóâåâëçìÝíùí íåõñéêþí ïäþí. ÌåôÜ áðü ìÞíåò ðáñïõóéÜæåôáé ðñïúïýóá êéíçôéêÞ áêáèçóßá ìå äõóëåéôïõñãßá ôïõ áõôüíïìïõ íåõñéêïý óõóôÞìáôïò êáé åêóåóçìáóìÝíç õðåñ- äñáóôçñéüôçôá üëùí ôùí áäÝíùí (óôÜäéï ÉÉÉ). ÔõðéêÝò åêäçëþóåéò ôïõ óôáäßïõ áõôïý åßíáé äáêñýññïéá, óéåëüññïéá, åðåéóüäéá õäñïöïâßáò äéÜñêåéáò 1-5 ëå- ðôþí êáé åóôéáêÝò Þ ãåíéêåõìÝíåò åðéëçðôéêÝò êñßóåéò. ÁíôéêåéìåíéêÜ áíåõñßóêå- ôáé íõóôáãìüò, ìõäñßáóç êáé ðáñáëýóåéò êñáíéáêþí íåýñùí. Ç äéÜñêåéá ôïõ óôáäßïõ ÉÉÉ åßíáé 2-7 çìÝñåò. Ç ìåôÜâáóç óôï óôÜäéï ÉV ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ðá- ñáëýóåéò êáé êþìá. Ï èÜíáôïò åðÝñ÷åôáé óõíÞèùò ìÝóá óå 1 ìÝ÷ñé 14 çìÝñåò. 6. Ëïßìùîç áðü áñìðïúïýò Ç åãêåöáëßôéäá áõôÞ ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ïîåßá Ýíáñîç ìå ðõñåôü, ñßãïò, êå- öáëáëãßá êáé åìåôü. Áêïëïõèïýí óðáóìïß êáé êþìá. Åðéðñüóèåôá, óôçí åãêå- öáëßôéäá ôçò Êáëéöüñíéáò õðÜñ÷ïõí óõìðôþìáôá áðü ôï áíáðíåõóôéêü, åíþ óôï äÜãêåéï ðõñåôü óõíõðÜñ÷åé ðåôå÷åéþäåò Þ êçëéäïâëáôéäþäåò åîÜíèçìá. Ï ÷ñüíïò åðþáóçò óôéò ðåñéóóüôåñåò ëïéìþîåéò áðü áñìðïúïýò êõìáßíåôáé áðü 2 ìÝ÷ñé 5 çìÝñåò. Ùò öõóéêïß îåíéóôÝò åíï÷ïðïéïýíôáé ðïõëéÜ, Üëïãá, ìéêñÜ èçëá- óôéêÜ êáé ï Üíèñùðïò. Ï åñãáóôçñéáêüò Ýëåã÷ïò äåß÷íåé ëåõêïêõôôÜñùóç ìå ðïëõìïñöïðõñçíéêü ôýðï, áí êáé óå êÜðïéåò ìïñöÝò ðáñáôçñåßôáé ëåõêïðåíßá ìå èñïìâïðåíßá. Óôï ÅÍÕ ôá ëåõêÜ êõìáßíïíôáé áðü 100 ìÝ÷ñé êáé 200/ìL ( óõíÞèùò ðïëõìïñöï- ðýñçíá) êáé ôï ëåýêùìá åßíáé ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò öõóéïëïãéêü. Ç ðñüãíùóç äéáöÝñåé áíÜëïãá ìå ôç ìïñöÞ ôçò åãêåöáëßôéäáò. ¸ôóé, ç èíç- ôüôçôá óôçí åãêåöáëßôéäá ôïõ St Louis êõìáßíåôáé áðü 2 ìÝ÷ñé 5%, åíþ óôçí å- ãêåöáëßôéäá ôùí Áíáôïëéêþí Ðïëéôåéþí áíÝñ÷åôáé ìÝ÷ñé êáé 70%. Ç ðéï óõ÷íÞ ìïñöÞ åãêåöáëßôéäáò áðü áñìðïúïýò åßíáé ç åãêåöáëßôéäá ôïõ 17
St Louis êáé ïöåßëåôáé óå öëáâïúü. ÁíáëõôéêÜ ïé äéÜöïñåò ìïñöÝò åãêåöáëßôé- äáò êáé ôá áßôéá ôïõò áíáöÝñïíôáé óôïí ðßíáêá 2. Ðßíáêáò 2. ÌïñöÝò åãêåöáëßôéäáò áðü áñìðïúïýò Åãêåöáëßôéäá ôïõ St Louis Flavivirus ÄÜãêåéïò Ðõñåôüò Flavivirus Åãêåöáëßôéäá ôùí Äõôéêþí Ðïëéôåéþí Alpha, Togavirus Åãêåöáëßôéäá ôùí Áíáôïëéêþí Ðïëéôåéþí Alpha, Togavirus Åãêåöáëßôéäá ôçò ÂåíåæïõÝëáò Alpha, Togavirus Åãêåöáëßôéäá ôçò Êáëéöüñíéáò Bunyavirus Ðõñåôüò ôïõ ÊïëïñÜíôï Coltivirus 7. ÉáðùíéêÞ åãêåöáëßôéäá ´Å÷åé ÷ñüíï åðþáóçò 4-14 çìÝñåò, áñ÷ßæåé ìå Ýíá Üôõðï ðñüäñïìï óôÜäéï êáé áìÝóùò ìåôÜ áêïëïõèåß Ýíôïíç êåöáëáëãßá, êïéëéáêÜ Üëãç, åìåôüò, ÷áìçëÞ ðõñåôéêÞ êßíçóç, øõ÷ùôéêÝò äéáôáñá÷Ýò êáé ãåíéêåõìÝíïé óðáóìïß (10%). Åêåß- íï ðïõ åíôõðùóéÜæåé ó’ áõôÞí ôçí åãêåöáëßôéäá åßíáé ç áëëáãÞ ôçò íåõñïëïãé- êÞò óçìåéïëïãßáò êáé ïé äéáêõìÜíóåéò óôá óôÜäéá ôçò êëßìáêáò Ãëáóêþâçò. Óôï 90% ôùí ðåñéðôþóåùí ç ëïßìùîç åßíáé áóõìðôùìáôéêÞ. ÄéÜãíùóç Ç äéÜãíùóç ôçò åãêåöáëßôéäáò óôçñßæåôáé: 1) Óôï áôïìéêü éóôïñéêü, ôçí ðñïçãçèåßóá éïãåíÞ ëïßìùîç, êáé óôï äÞãìá áðü ôóéìðïýñé Þ æþï. 2) Óôçí êëéíéêÞ åéêüíá ìå ëåðôïìåñÞ êáôáãñáöÞ ôçò óçìåéïëïãßáò êáé êõñßùò ôïí ðõñåôü, ôçí ðñïïäåõôéêÞ áðþëåéá óõíåßäçóçò êáé ôïõò óðáóìïýò, áöïý áðïêëåéóôïýí Üëëá áßôéá, ð.÷. óýíäñïìï Reye, ìåôáâïëéêÝò ðáèÞóåéò, äçëç- ôçñßáóç. 3) Óôá åñãáóôçñéáêÜ åõñÞìáôá ðïõ åðéâåâáéþíïõí ôç äéÜãíùóç êáé ðïõ åßíáé: á) ÅîÝôáóç ôïõ åãêåöáëïíùôéáßïõ õãñïý (ÅÍÕ). Ç ñïÞ åßíáé öõóéïëïãéêÞ, 18
áñ÷éêÜ ï ôýðïò åßíáé ðïëõìïñöïðõñçíéêüò êáé áñãüôåñá ëåìöïêõôôáñéêüò. ÓðÜ- íéá óå ëïßìùîç áðü åíôåñïúïýò áíåõñßóêïíôáé áñêåôÝò ÷éëéÜäåò êýôôáñá. Ç ðñùôåÀíç åßíáé öõóéïëïãéêÞ Þ åëáöñþò áõîçìÝíç êáé ç ãëõêüæç óõíÞèùò öõ- óéïëïãéêÞ (Ðßí. 3). Ôï ÷ñþìá åßíáé óõíÞèùò äéáõãÝò, åêôüò êáé áí ôá êýôôáñá åßíáé ðÜñá ðïëëÜ, ïðüôå êáé ôï ÅÍÕ åßíáé îáíèï÷ñùìáôéêü. Óå åãêåöáëßôéäá áðü ÇSV ðáñáôçñåßôáé ÷áñáêôçñéóôéêÞ áýîçóç ôïõ ëåõêþìáôïò. Ðßíáêáò 3. EõñÞìáôá áðü ÅÍÕ óå ëïéìþîåéò ôïõ ÊÍÓ ÅõñÞìáôá ¢óçðôç ìçíéããßôéäá ÉïãåíÞò åãêåöáëßôéäá ÂñáäÝùò äñþíôåò éïß Áñéèìüò êõôôÜñùí ÌÝ÷ñé 1000/ìl 10-30/ìl Öõóéïëïãéêüò Ôýðïò êõôôÜñùí Áñ÷éêÜ ðïëõìïñöï- ðõñçíéêüò êáé óôç óõíÝ÷åéá ëåìöïêõô- ôáñéêüò Ëåìöïêõôôáñéêüò Ëåìöïêõôôáñéêüò Ðñùôåßíç 500 -1000 mg/dl ÌÝ÷ñé 1500 mg/dl ÖõóéïëïãéêÞ ÉgG ÖõóéïëïãéêÞ ÖõóéïëïãéêÞ ÖõóéïëïãéêÞ ÏëéãïêëùíéêÜ IgG - - + â) Óôï çëåêôñïåãêåöáëïãñÜöçìá (ÇÅÃ) äåí ðáñáôçñïýíôáé åéäéêÝò áëëïéþ- óåéò. KáôáãñÜöåôáé óõíÞèùò ãåíéêåõìÝíç ìéêñïý Þ ìåãÜëïõ âáèìïý áðïäéïñ- ãÜíùóç Þ õðåñóýã÷ñïíç äñáóôçñéüôçôá Þ åóôéáêÞ äõóñõèìßá, åíþ óå ðåñéðôþ- óåéò ðñïóâïëÞò áðü áðëü Ýñðçôá, õðÜñ÷ïõí ÷áñáêôçñéóôéêÝò åôåñüðëåõñåò å- óôéáêÝò áëëïéþóåéò óôçí êñïôáöéêÞ ðåñéï÷Þ (óõìðëÝãìáôá áé÷ìÞ-âñáäý êýìá Þ Üëëåò ìåôùðï-êñïôáöéêÜ). ¸íá öõóéïëïãéêü ÇÅà äåí áðïêëåßåé ôçí åãêåöáëßôé- äá, áðïäõíáìþíåé üìùò ôç äéÜãíùóç óå ìåãÜëï ðïóïóôü. Óôçí ðáñåãêåöáëéäé- êÞ åãêåöáëßôéäá ôï ÇÅà ð.÷. åßíáé öõóéïëïãéêü. ã) Ç CT-åãêåöÜëïõ äåß÷íåé ïßäçìá Þ åóôéáêÞ ðñïóâïëÞ (ð.÷. óôçí åñðçôéêÞ åãêåöáëßôéäá), åíþ óôçí MRI-åãêåöÜëïõ (ìÝèïäïò åêëïãÞò) ðáñáôçñïýíôáé õðü- ðõêíåò ðåñéï÷Ýò óõíÞèùò óôç öáéÜ ïõóßá (Åéê.3). Åóôßåò óôïí êñïôáöéêü ëïâü (öáéÜ êáé ëåõêÞ ïõóßá) óõíçãïñïýí ãéá åñðçôéêÞ åãêåöáëßôéäá (óôçí Ô1 õðüðõ- êíåò ðåñéï÷Ýò, Ô2 õðÝñðõêíåò), åíþ åðáóâåóôþóåéò óôç CT åãêåöÜëïõ ãéá åãêå- öáëßôéäá áðü ìåãáëïêõôôáñïúü Þ ôïîïðëÜóìùóç. Óôçí HSV ïé áëëïéþóåéò åßíáé åôåñüðëåõñåò Þ áìöïôåñüðëåõñåò êáé ìåôÜ áðü 2-3 åâäïìÜäåò ðáñáôçñïýíôáé á- ôñïößåò êáé åðáóâåóôþóåéò. Ç ÌRI óôç ìåôáëïéìþäç åãêåöáëïìõåëßôéäá äåß÷íåé óõíÞèùò õðÝñðõêíåò ðïëõåóôéáêÝò âëÜâåò óôç ëåõêÞ ïõóßá ãéá áñêåôïýò ìÞíåò. 19
ä) Áíôéóþìáôá Ýíáíôé éþí óôï áßìá, óôï ÅÍÕ, óôá êüðñáíá êáé ïýñá. Ôï ðñþôï äåßãìá ðñÝðåé íá åîåôÜæåôáé óôçí ïîåßá öÜóç êáé ôï äåýôåñï 10-15 çìÝ- ñåò áñãüôåñá. Ç åìöÜíéóç ÉgÌ êáé ç áýîçóç ôùí ÉgG áíôéóùìÜôùí Ýíáíôé óõ- ãêåêñéìÝíùí éþí åðéâåâáéþíïõí ôç äéÜãíùóç. Áíß÷íåõóç ÉgÌ áíôéóùìÜôùí êáé áýîçóç ÉgG áíôéóùìÜôùí óôïí ïñü Ýíáíôé EBV, CMV, éíöëïõÝíôæáò Á êáé Â, ðáñáúíöëïõÝíôæáò, áäåíïúþí, éþí éëáñÜò, éáðùíéêÞò åãêåöáëßôéäáò, ðáñùôßôé- äáò, áíåìåõëïãéÜò-æùóôÞñá, Coxsackie, Echo Þ ìõêïðëÜóìáôïò ìáò êáôåõèý- íïõí óôï áßôéï ôçò åãêåöáëßôéäáò. Ç áíß÷íåõóç áíôéóùìÜôùí Ýíáíôé ôïõ Ýñðçôá ìå áíïóïöèïñéóìü óôï ÅÍÕ èåùñåßôáé ðëÝïí ùò ç ðéï åõáßóèçôç ìÝèïäïò äéÜ- ãíùóçò åñðçôéêÞò åãêåöáëßôéäáò. å) ¸ëåã÷ïò ôïõ ÅÍÕ ìå PCR (polymerase chain reaction). Åßíáé áðü ôéò ðéï óýã÷ñïíåò ìåèüäïõò, ïé ïðïßåò ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá ôïí êáèïñéóìü ôïõ DNA ïñéóìÝíùí ðáèïãüíùí ïñãáíéóìþí (åíôåñïúþí, HSV, ëåðôüóðåéñá, Borellia ê.Ü.). Ç PCR ìå åéäéêÜ ãéá HSV Primer óôï ÅÍÕ åßíáé ç ìÝèïäïò åðéëïãÞò êáé ç åõáéóèçóßá ôçò, ðñéí ôçí Ýíáñîç èåñáðåßáò, áíÝñ÷åôáé óôï 97%, åíþ ç åéäéêüôç- ôá ôçò óôï 99%. óô) ÊáëëéÝñãåéá ìéêñïïñãáíéóìþí óôï ÅÍÕ (ç ðéï áîéüðéóôç ìÝèïäïò). æ) Ç ìÝôñçóç ôçò éíôåñöåñüíçò á óôï ÅÍÕ áðïôåëåß åîÝôáóç ìå ìÝôñéá åõáéóèçóßá áëëÜ õøçëÞ åéäéêüôçôá ãéá éïãåíåßò ëïéìþîåéò ôïõ ÊÍÓ êáé âïçèÜåé êáôÜ ôçí ïîåßá öÜóç. Ùóôüóï, äåí åßíáé åõñÝùò äéáäåäïìÝíç. ç) ÓÞìåñá ç âéïøßá åãêåöÜëïõ ùò ìÝèïäïò äéÜãíùóçò ôçò åñðçôéêÞò åãêå- öáëßôéäáò Ý÷åé åãêáôáëåéöèåß êáé áíôéêáôáóôÜèçêå áðü ôçí PCR. 20 Åéê.3. Ïîåßá áðïìõåëéíùôéêÞ åãêåöáëïìõåëßôéäá
ÄéáöïñéêÞ äéÜãíùóç Ç äéáöïñéêÞ äéÜãíùóç ôçò åãêåöáëßôéäáò êáé ôçò ìçíéããïåãêåöáëßôéäáò ðñÝðåé íá ãßíåé áðü Ýíáí ìåãÜëï áñéèìü åãêåöáëïðáèåéþí êáé Üëëùí íïóçìÜ- ôùí ðïõ ðñïóâÜëëïõí ôï ÊÍÓ. Óå êÜèå üìùò ðåñßðôùóç ÷ñåéÜæåôáé éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ, åðåéäÞ ç êëéíéêÞ óçìåéïëïãßá äåí åßíáé åéäéêÞ ãéá êÜèå ðåñßðôùóç êáé ðåñéëáìâÜíåé ðïëëÝò äéáãíùóôéêÝò ðáãßäåò. Éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ ÷ñåéÜæåôáé óå ëïéìþîåéò ôïõ ÊÍÓ, ð.÷. âáêôçñéáêÞ ìçíéããßôéäá, öõìáôéþäç ìçíéããßôéäá, áðü- óôçìá åãêåöÜëïõ, åñðçôéêÞ åãêåöáëßôéäá. Åðßóçò óôç äéÜãíùóç óõìâÜëëåé ôï ëåðôïìåñÝò éóôïñéêü êáé ç ðñïóåêôéêÞ áîéïëüãçóÞ ôïõ, ç áíôéêåéìåíéêÞ åîÝôá- óç ôïõ áóèåíïýò, ç ïóöõïíùôéáßá ðáñáêÝíôçóç (ðñïóï÷Þ óå åíäïêñÜíéá õðÝñ- ôáóç), ãéá Ýëåã÷ï ôïõ ÅÍÕ êáé ç áðåéêïíéóôéêÞ åîÝôáóç ôïõ åãêåöÜëïõ. Ôáõôü- ÷ñïíá ëáìâÜíåôáé áßìá ãéá ãåíéêÞ áßìáôïò, ÔÊÅ, çëåêôñïëýôåò, ãëõêüæç, CRP, ãåíéêÞ ïýñùí êáé ãßíåôáé Mantoux. Ï áíùôÝñù Ýëåã÷ïò äéåõñýíåôáé óå ðåñéðôþ- óåéò õðüíïéáò ïîåßáò éïãåíïýò åãêåöáëßôéäáò áðü ìåôáâïëéêÝò ðáèÞóåéò. Ç äéá- öïñéêÞ äéÜãíùóç ãßíåôáé êõñßùò áðü: 1) ÅíäïêñÜíéåò ëïéìþîåéò, ð.÷. âáêôçñéáêÞ ìçíéããßôéäá, öõìáôéþäç ìçíéããßôé- äá, áðüóôçìá åãêåöÜëïõ, ôïîïðëÜóìùóç, åëïíïóßá, íüóï Lyme, ëåðôïóðåé- ñþóåéò, ìðáñôïíÝëëùóç ê.Ü. 2) Ðáñáëïéìþäåéò åãêåöáëïðÜèåéåò, ð.÷. óýíäñïìï Reye, áéìïññáãéêü shock åãêåöáëïðÜèåéá, ôïîéêü shock. 3) ÌåôáâïëéêÝò ðáèÞóåéò, ð.÷. äéáôáñá÷Þ çëåêôñïëõôþí, ïîåïâáóéêÞò éóïññï- ðßáò, êëçñïíïìéêÝò ìåôáâïëéêÝò ðáèÞóåéò (áìéíïîÝùí, ïñãáíéêþí ïîÝùí, ðá- èÞóåéò óôïí êýêëï ôçò ïõñßáò, ãáëáêôéêÞ ïîÝùóç). 4) ÕðïîéêÝò-éó÷áéìéêÝò êáêþóåéò ôïõ ÊÍÓ, áããåéßôéäåò, êáñäéïáíáðíåõóôéêÞ á- íåðÜñêåéá, åìâïëéêÜ Þ èñïìâùôéêÜ åðåéóüäéá, èñüìâùóç öëåâþí, áéìïññá- ãßåò. 5) Áýîçóç ôçò åíäïêñÜíéáò ðßåóçò, ð.÷. áðü üãêïõò, áéìáôþìáôá, ïîý õäñïêÝ- öáëï ê.Ü. 6) ÅðéëçðôéêÞ êáôÜóôáóç, çìéìïñéáêÝò-çìéðëçãéêÝò êñßóåéò. Èåñáðåßá Ôñßá åßíáé ôá âáóéêÜ âÞìáôá óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò éïãåíïýò åãêåöáëßôéäáò: 1. ÅíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç óå õøçëÝò äüóåéò áêõêëïâßñçò, áêüìç êáé áí áðïõ- 21
óéÜæåé ç åóôéáêÞ óçìåéïëïãßá ðïõ åßíáé åíäåéêôéêÞ åñðçôéêÞò ëïßìùîçò. 2. ¸ëåã÷ïò ãéá Üëëá ðéèáíÜ áßôéá åãêåöáëïðÜèåéáò. 3. Ðñïóôáóßá ôïõ åãêåöÜëïõ áðü ðåñáéôÝñù âëÜâç. Ç õðïóôçñéêôéêÞ èåñáðåßá ðåñéëáìâÜíåé ôïí Ýëåã÷ï ôùí óðáóìþí, áíôéìå- ôþðéóç ôïõ ðõñåôïý êáé äéüñèùóç ôùí çëåêôñïëõôéêþí äéáôáñá÷þí. Ç áýîçóç ôçò åíäïêñÜíéáò ðßåóçò áíôéìåôùðßæåôáé ìå ÷ïñÞãçóç ìáííéôüëçò (20%) óå äüóç 0.25-0.5ãñ/KgÂÓ ìÝóá óå 20-30 ëåðôÜ êáé äåîáìåèáæüíçò 0.3-0.7 mg/Kg ÂÓ ôçí çìÝñá ãéá 3-4 çìÝñåò. Áðáéôåßôáé êáèçìåñéíüò Ýëåã÷ïò ôùí æùôéêþí ëåé- ôïõñãéþí êáé êáèçìåñéíÞ íåõñïëïãéêÞ åîÝôáóç. Óôçí ïîåßá öÜóç ãéá ôïí Ýëåã÷ï ôùí óðáóìþí ðñïôéìÜôáé ç ÷ïñÞãçóç áñ÷éêÜ äéáæåðÜìçò. Ùò öÜñìáêá äåýôåñçò êáé ôñßôçò åêëïãÞò ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ç öáéíïâáñâéôÜëç êáé ç öáéíõôïÀíç áíôß- óôïé÷á. ÓõíéóôÜôáé åðßóçò ðåñéïñéóìüò óôç ÷ïñÞãçóç õãñþí ãéá 1-2 çìÝñåò ãéá áðïöõãÞ áíÜðôõîçò ðáñÜäïîçò Ýêêñéóçò áíôéäéïõñçôéêÞò ïñìüíçò (SIADH). Ðñüóöáôá ÷ñçóéìïðïéÞèçêå êáé ç éíôåñöåñüíç óå äüóç 0.3-0.5 ÌU/KgÂÓ/çìÝ- ñá, ìå ìÝ÷ñé óôéãìÞò êáëÜ áðïôåëÝóìáôá. Áðü ôç þñá ðïõ ôï áßôéï ôçò åãêåöáëßôéäáò Ý÷åé áðïìïíùèåß, ðñïóáñìüæåôáé êáé ç èåñáðåßá. Óôïí ðßíáêá 4 áíáöÝñïíôáé áíáëõôéêÜ ôá èåñáðåõôéêÜ ó÷Þìáôá óå ðåñßðôùóç éïãåíïýò åãêåöáëßôéäáò. Ç ìåßùóç ôçò åãêåöáëéêÞò ðßåóçò áéìÜôù- óçò, ôçò äéáöïñÜò äçëáäÞ áíÜìåóá óôç óõóôïëéêÞ áñôçñéáêÞ ðßåóç êáé óôçí åí- äïêñáíéáêÞ ðßåóç, áõîÜíåé ôç èíçôüôçôá. Ç äéáôÞñçóç åðïìÝíùò, óôáèåñÞò ôçò åãêåöáëéêÞò ðßåóçò áéìÜôùóçò, áõîÜíïíôáò üôáí êñéèåß áðáñáßôçôï, ôçí áñôç- ñéáêÞ ðßåóç, öáßíåôáé íá áðïôåëåß Ýíá ëïãéêü óôü÷ï ôçò èåñáðåßáò, áí êáé õðÜñ- ÷ïõí ëßãåò Üìåóåò áðïäåßîåéò üôé ìéá ôÝôïéá ðáñÝìâáóç âåëôéþíåé ôçí ðñüãíùóç. Ç èåñáðåßá ôçò åãêåöáëßôéäáò ÊåíôñéêÞò Åõñþðçò, áðü åíôåñïúïýò êáé éëáñÜ (÷ïñÞãçóç êïñôéêïóôåñïåéäþí óôçí éëáñÜ ìå áìößâïëï áðïôÝëåóìá) åßíáé óõìðôù- ìáôéêÞ. Óôç ëýóóá ÷ïñçãïýíôáé åðéðëÝïí áíáëãçôéêÜ êáé êáôáóôáëôéêÜ öÜñìáêá. Ðñïöýëáîç Ôá êáëýôåñá ìÝôñá ðñïóôáóßáò åßíáé ïé åìâïëéáóìïß, ïé ïðïßïé ïäçãïýí óå óçìáíôéêÞ åëÜôôùóç ôçò íïóçñüôçôáò êáé èíçôüôçôáò áðü éïãåíÞ åãêåöáëßôéäá. Áðáñáßôçôïé åßíáé ïé åìâïëéáóìïß êáôÜ ôçò éëáñÜò, ðáñùôßôéäáò, åñõèñÜò, ðï- ëéïìõåëßôéäáò. Óå ðåñéï÷Ýò üðïõ õðÜñ÷åé áõîçìÝíïò êßíäõíïò áðü ôóéìðïýñéá ðñÝðåé åðßóçò íá ãßíåôáé åìâüëéï (õðÜñ÷ïõí äýï ôýðïé), üðùò êáé åìâüëéï êáôÜ ôçò éáðùíéêÞò- åãêåöáëßôéäáò, ðïõ åßíáé ç óõ÷íüôåñç áéôßá ôçò ïîåßáò éïãåíïýò åãêåöáëßôéäáò óôéò áóéáôéêÝò ÷þñåò. Ôï åìâüëéï áõôü ðñïóöÝñåé ðñïóôáóßá 22
80% ðåñßðïõ. Ç åãêåöáëßôéäá áðü ëýóóá ðåñéïñßóôçêå óçìáíôéêÜ óôéò áíá- ðôõãìÝíåò ÷þñåò ìå ôçí åöáñìïãÞ ôïõ åìâïëßïõ óôá ïéêéáêÜ æþá. Ðáñüëá áõôÜ áðïôåëåß ìåãÜëï ðñüâëçìá óôéò áíáðôõóóüìåíåò ÷þñåò. Ðßíáêáò 4. ÁéôéïëïãéêÞ èåñáðåßá åãêåöáëßôéäáò Áßôéï (éüò) Èåñáðåßá CMV Ganciclovir (3x5mg/kg/Ç ãéá 21 çìÝñåò) HIV Zidovudin (4x180mg/m2 /Ç, 1mg/kg/þñá I.V.) HSV-1, 2 Acyclovir: áóèåíåßò <12 ìçíþí êáé >12 ÷ñüíùí: 3x10mg/kg/Ç ãéá 10-21 çìÝñåò áóèåíåßò >12 ìçíþí êáé <12 ÷ñüíùí: 3x250mg/m2 /Ç ãéá 10-14 çìÝñåò Vidarabin: åíáëëáêôéêÜ óå íåïãíéêÞ ëïßìùîç (1x30mg/kg/Ç ãéá 10-21 çì.) Influenza-A Amantadine: 5mg/kg/d, 2-7 çìÝñåò > 40kg: 200mg/Ç Þ Rimantadine: 5mg/kg/Ç ãéá 2-7 çìÝñåò > 40kg:200mg/Ç VZV Acyclovir: Áóèåíåßò <12 ìçíþí : 3x10mg/kg/Ç ãéá 10-14 çìÝñåò Áóèåíåßò >12 ìçíþí : 3x500mg/m2 /Ç ãéá 10-14 çìÝñåò Ðñüãíùóç Ç ðñüãíùóç ðïéêßëëåé áíÜëïãá ìå ôï åßäïò ôïõ éïý. Êáêïß ðñïãíùóôéêïß ðá- ñÜãïíôåò åßíáé ç íåáñÞ çëéêßá, ç ÷áìçëÞ âáèìïëïãßá óôçí êëßìáêá ôçò Ãëá- óêþâçò, ç áýîçóç ôçò ðñùôåßíçò óôï ÅÍÕ êáé ç ìç÷áíéêÞ áíáðíåõóôéêÞ õðï- óôÞñéîç. Óå ðáéäéÜ çëéêßáò êÜôù ôùí 3 ÷ñüíùí ôï ðïóïóôü èíçôüôçôáò åßíáé áñ- êåôÜ õøçëü (34% ðåñßðïõ). ÐëÞñçò áðïêáôÜóôáóç ìåôÜ áðü áñêåôÜ ÷ñüíéá, ðáñáôçñåßôáé ìüíï óôï 50% ðåñßðïõ ôùí ðáéäéþí. Ç åãêåöáëßôéäá áðü ôïí éü áðëïý Ýñðçôá áðïôåëåß ìéá åîáéñåôéêÜ âáñéÜ êá- 23
ôÜóôáóç ìå óïâáñÝò õðïëåéììáôéêÝò íåõñïëïãéêÝò åðéðôþóåéò êáé ï êßíäõíïò èáíÜôïõ óôéò ðåñéðôþóåéò ÷ùñßò èåñáðåßá áíÝñ÷åôáé óå 70%. ÃåíéêÜ, ç ðñüãíù- óç åîáñôÜôáé áðü ôï ìÝãåèïò äéáôáñá÷Þò ôçò óõíåßäçóçò êáôÜ ôçí Ýíáñîç ôçò èåñáðåßáò. Ìå ôçí åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç ôçò áêõêëïâßñçò ç èíçôüôçôá ìåéþ- èçêå óçìáíôéêÜ, åíþ ìüíï ôï 40% ôùí ðáéäéþí äåß÷íïõí ðëÞñç áðïêáôÜóôáóç. Óå íåïãíÜ ìå åãñÞãïñóç Þ ìüíï ëÞèáñãï ç èíçôüôçôá âñßóêåôáé óôï 10% ðåñß- ðïõ, åíþ ôï 50% ôùí ðáéäéþí óå êþìá êáôáëÞãåé ðáñÜ ôéò èåñáðåõôéêÝò ðñïóðÜ- èåéåò. Ç èíçôüôçôá óôá ðñüùñá åßíáé 4 öïñÝò ðåñéóóüôåñç áð’ü,ôé óôá ôåëåéüìç- íá íåïãíÜ. Ç ðñþúìç åìöÜíéóç óðáóìþí åßíáé êáêüò ðñïãíùóôéêüò ðáñÜãïíôáò. Ïé óõ÷íüôåñåò õðïëåéììáôéêÝò âëÜâåò åßíáé: ïé äýóêïëá åëåã÷üìåíåò åðéëçðôéêÝò êñßóåéò, ç êéíçôéêÞ êáé áéóèçôéêÞ äéáôáñá÷Þ, ïé øõ÷þóåéò êáé ç óõãêéíçóéáêÞ á- óôÜèåéá. Áêüìç ÷åéñüôåñç åßíáé ç ðñüãíùóç áðü HSV åãêåöáëïðÜèåéá óôá íåï- ãíÜ. Áíôßèåôá, êáëÞ åßíáé ç ðñüãíùóç óå åãêåöáëßôéäåò áðü éü Epstein Barr, å- ãêåöáëïìõåëßôéäá áðü áíåìåõëïãéÜ-æùóôÞñá êáé åãêåöáëßôéäá áðü äÞãìá ôóé- ìðïõñéïý (ÊåíôñéêÞò Åõñþðçò). Óôçí åãêåöáëßôéäá ÊåíôñéêÞò Åõñþðçò Ý÷ïõìå ðëÞñç áðïêáôÜóôáóç ôçò ìçíéããßôéäáò, ç óçìåéïëïãßá åãêåöáëßôéäáò (áôáîßá, äéáôáñá÷Ýò áêïÞò, ðáñÝóåéò), õðï÷ùñåß ìÝóá ó’ Ýíá 6ìçíï, åíþ ôá ñéæéôéêÜ óõ- ìðôþìáôá ìåôÜ áðü ìåñéêïýò ìÞíåò ìÝ÷ñé 1-2 ÷ñüíéá. ÊáêÞ åßíáé ç ðñüãíùóç ôçò ëýóóáò óå áóèåíåßò ïé ïðïßïé åìöÜíéóáí Þäç óõìðôþìáôá ôçò íüóïõ. ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1. Damasio AR, Hoesen GW. The limpic system and the localisation of herpes sim- plex encephalitis. J Neurol Neurosurg Psych 1985, 48: 297-301 2. Bishop SA, Hill TJ. Herpes simplex virus infection and damage in the central ner- vous system, immune response to myelin basic protein. J Neurol Sci 1989, 91: 109-18 3. Kesselring J, Miller DH, Robb SA, et al. Acute disseminated encephalomyelitis. Brain 1990, 113: 291-302 4. Whitley RJ. Viral encephalitis. N Engl J Med 1990, 323: 242-50 5. Koshiniemi M, Rautonen J, Lehtokoski-Lehtiniemi E, et al. Epidemiology of en- cephalitis in children: a 20-year survey. Arch Neurol 1991, 29: 492-7 6. Rautonen J, Koshkin M, Vakeeri A. Prognostic factors in childhood encephalitis. Pediatr Infect Dis J 1991, 10: 441-6 7. Tien RD, Felsberg GJ, Osumi AK. Herpes virus infections of the CNS: MR findings. Am J Radiol 1993, 161:167-76 8. Kennedy CR. Acute viral encephalitis in childhood. BMJ 1995, 310: 139-40 24
9. Iff T, Donati F, Vassela F . Acute enchephalitis in Swiss children: Aetiology and out- come. Eur J Pediatr Neurol 1998, 2: 233-7 10. Coren ME, Buchdahl RM, Cowan FM, et al. Imaging and laboratory investigation in herpes simplex encephalitis. J Neurol Neurosurg Psych 1999, 67: 243-5 11. Panteliadis CP, Darras BT. Encyclopaedia of Paediatric Neurology. Theory and Prac- tice. Infections of the central nervous system. Thessaloniki, Giahoudi-Giapouli Co 1999:575-620 12. Roos KL. Central nervous system infections. Enceph Neurol Clin 1999, 17: 813-3 13. Whitley RJ, Kimberlin DK . Viral Encephalitis. Pediatr Rev 1999, 20: 192-8 25
AÓÇÐÔÇ ÌÇÍÉÃÃIÔÉÄÁ É. È. ÊáöåôæÞò ´ ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ Ðáíåðéóôçìßïõ Áèçíþí, Íïóïêïìåßï “Á. Êõñéáêïý”, ÁèÞíá Ùò Üóçðôç ìçíéããßôéäá ïñßæåôáé êÜèå ìçíéããßôéäá (ëïéìþäçò Þ ìç) ãéá ôçí ï- ðïßá äåí áíåõñßóêåôáé áéôéïëïãéêüò ðáñÜãïíôáò ìå ôéò äéáèÝóéìåò åñãáóôçñéá- êÝò åîåôÜóåéò. Êýñéá áßôéá ôçò íüóïõ (Ðßí. 1) åßíáé äéÜöïñïé éïß, üðùò åíôåñïúïß, áñìðïúïß, éüò ôçò ðáñùôßôéäáò, éüò ëåìöïêõôôáñéêÞò ÷ïñéïìçíéããßôéäáò, åñðçôïúüò. Ôï 85-95% ôùí ðåñéðôþóåùí Üóçðôçò éïãåíïýò ìçíéããßôéäáò ïöåßëåôáé óôïõò åíôå- ñïúïýò, ïé ïðïßïé åìöáíßæïíôáé êõñßùò ôïõò èåñéíïýò êáé öèéíïðùñéíïýò ìÞíåò. Áí ïé éïß äéáöýãïõí ôïõò áìõíôéêïýò ìç÷áíéóìïýò ôïõ îåíéóôÞ, ôüôå ðïëëá- ðëáóéÜæïíôáé, ðñïêáëïýí éáéìßá êáé äõíçôéêÜ åéóÝñ÷ïíôáé óôï ÊÍÓ äéáó÷ßæï- íôáò ôïí áéìáôïåãêåöáëéêü öñáãìü. Ç äéåßóäõóç óôï ÊÍÓ ãßíåôáé ìÝóù äéáöü- ñùí ïäþí (åíäïèçëéáêÜ êýôôáñá, åðéèÞëéï ÷ïñéïåéäïýò ðëÝãìáôïò, ïóöñçôéêü íåýñï, êëð). Ïé éïß ðñïóêïëëþíôáé êáé äéåéóäýïõí óôá êýôôáñá, åîáðëþíïíôáé óôï íåõñéêü óýóôçìá êáé ðñïêáëïýí êõôôáñéêÝò ìåôáâïëÝò êáé öëåãìïíþäç á- ðÜíôçóç. ÁðïôÝëåóìá ôçò öëåãìïíÞò åßíáé ïé ìåôáâïëÝò óôïí áéìáôïåãêåöáëé- êü öñáãìü ðïõ åðéôñÝðïõí ôç äßïäï óôï ÅÍÕ ðñùôåúíþí êáé áíïóïóöáéñéíþí. Ç áêÝñáéç áíïóïëïãéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ îåíéóôÞ åßíáé óçìáíôéêüò ðáñÜãïíôáò áðïìÜêñõíóçò ôïõ éïý áðü ôï ÊÍÓ êõñßùò ìÝóù ôçò êõôôáñéêÞò áíïóßáò. Ç êëéíéêÞ åéêüíá ôçò Üóçðôçò ìçíéããßôéäáò (Ðßí. 2) ðïéêßëëåé êáé åîáñôÜôáé áðü ôïí áéôéïëïãéêü ðáñÜãïíôá. Ç êëáóéêÞ óõìðôùìáôïëïãßá ôçò ìçíéããßôéäáò éó÷ýåé êáé åäþ: ðõñåôüò, êåöáëáëãßá, Ýìåôïé, áíïñåîßá, öùôïöïâßá. Ç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò, üìùò, åßíáé êáëýôåñç áð’ üôé óôç ìéêñïâéáêÞ ìçíéããß- ôéäá êáé óõíÞèùò õðÜñ÷ïõí êáé Üëëá óõíïäÜ óõìðôþìáôá, üðùò åîÜíèçìá, äéÜññïéá, âÞ÷áò, ìõáëãßåò, êëð äçëùôéêÜ éïãåíïýò ëïßìùîçò. Ç äéÜãíùóç ôçò éïãåíïýò ìçíéããßôéäáò âáóßæåôáé óôï éóôïñéêü (êõñßùò åðé- äçìéïëïãéêü), ôçí Þðéá êëéíéêÞ óõìðôùìáôïëïãßá êáé ôá åõñÞìáôá áðü ôï ÅÍÕ. Ôá êýôôáñá ôïõ ÅÍÕ óõíÞèùò åßíáé 100-500êê÷, ìðïñåß íá êõìáíèïýí üìùò áðü ìåñéêÝò äåêÜäåò Ýùò ïëßãåò ÷éëéÜäåò. Ï ôýðïò ôùí êõôôÜñùí áñ÷éêÜ åßíáé ðïëõìïñöïðõñçíéêüò, ôá÷ýôáôá üìùò áíáóôñÝöåôáé óå ëåìöïêõôôáñéêü. Ôï ëåýêùìá êáé ôï óÜê÷áñï åßíáé óôéò öõóéïëïãéêÝò óõíÞèùò ôéìÝò. 26
Ðßíáêáò 1. Áßôéá Üóçðôçò ìçíéããßôéäáò ÉÏÉ: Åíôåñïúïß Áäåíïúïß Ðáñùôßôéäáò HSV-2 VZV EBV CMV ÉëáñÜò ÅñõèñÜò Ñüôá-éüò Êïñüíá-éüò Ãñßððçò Á+ ÌÉÊÑÏÂÉÁ: Ìõêïâáêôçñßäéï öõìáôßùóçò Ìåñéêþò èåñáðåõèåßóá ìéêñïâéáêÞ ìçíéããßôéäá Ëåðôüóðåéñá Ôñåðüíçìá ÌðïñÝëëéá ÌÕÊÇÔÅÓ ÑÉÊÅÔÓÉÅÓ ÌÕÊÏÐËÁÓÌÁ ÐÁÑÁÓÉÔÁ ÐÁÑÁÌÇÍÉÃÃÉÊÅÓ ÅÓÔÉÅÓ: Êïëðßôéäá, ùôßôéäá, êëð ÊÁÊÏÇÈÅÉÅÓ: Ëåõ÷áéìßá, üãêïé ÊÍÓ ÁÍÏÓÏËÏÃÉÊÅÓ ÐÁÈÇÓÅÉÓ: Ëýêïò, óáñêïåßäùóç ÅÌÂÏËÉÁ: ÉëáñÜò, ðáñùôßôéäáò, ðïëéïìõåëßôéäáò, ëýóóáò ÖÁÑÌÁÊÁ: Ìç óôåñïåéäÞ áíôéöëåãìïíþäç, êáñâáìáæåðßíç, Êïôñéìïîáæüëç, áæáèåéïðñßíç ÄÉÁÖÏÑÁ: Í. Kawasaki ÎÝíá óþìáôá ÁíôéâéïôéêÜ 27
Ç èåñáðåßá ôçò Üóçðôçò ìçíéããßôéäáò åßíáé óõìðôùìáôéêÞ. Ôá áíôéúêÜ öÜñ- ìáêá äåí ìðïñïýí íá âïçèÞóïõí óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò íüóïõ. Ðßíáêáò 2. ÊëéíéêÝò åêäçëþóåéò Üóçðôçò ìçíéããßôéäáò • ÅéóâïëÞ ïîåßá - Ðõñåôüò: 38-40ï C, 5 çìÝñåò äéÜñêåéá, äéöáóéêüò - Êåöáëáëãßá: ìåôùðéáßá - Öùôïöïâßá - ÃáóôñåíôåñéêÝò åíï÷ëÞóåéò: íáõôßá, êïéëéáêÜ Üëãç, Ýìåôïé, äéÜññïéåò • Áëãç: ðëåõñùäõíßá, ìõáëãßåò • ÌçíéããéôéäéêÜ óçìåßá: äõóêáìøßá áõ÷Ýíïò óçì. Kernig + Brudzinski ôåíüíôéá êö • ÅîÜíèçìá: êçëéäïâëáôéäþäåò • Óðáóìïß: óõíÞèùò óå ìéêñÞ çëéêßá ìå õøçëü ðõñåôü ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and practice of infectious diseases. Fifth edition – CD ROM. N. York: Churchill Livingstone, 2000. 2. Hasbun R. The Acute Aseptic Meningitis Syndrome. Curr Infect Dis Rep 2000, 2:345-51. 3. Nishikawa M, Matsubara T, Yoshitomi T, et al. Abnormalities of brain perfusion in echovirus type 30 meningitis. J Neurol Sci 2000, 179:122-6. 4. Ramers C, Billman G, Hartin M, et al. Impact of a diagnostic cerebrospinal fluid enterovirus polymerase chain reaction test on patient management. JAMA 2000, 283:2680-5. 28
ÌÉÊÑÏÂÉÁÊÇ ÌÇÍÉÃÃÉÔÉÄÁ: ÁÉÔÉÏËÏÃÉÁ - ÐÁÈÏÃÅÍÅÉÁ A. Êáíóïõæßäïõ-Êáíáêïýäç Ìéêñïâéïëïãéêü ÅñãáóôÞñéï, Íïóïêïìåßï Åéäéêþí ÐáèÞóåùí, Èåóóáëïíßêç Áí êáé ïé ðñþôåò ðåñéãñáöÝò ôçò ìçíéããßôéäáò ÷Üíïíôáé âáèéÜ óôïõò áéþíåò, ç ìéêñïâéáêÞ ìçíéããßôéäá áêüìç êáé óÞìåñá óõíå÷ßæåé íá åßíáé ìéá óïâáñÞ íü- óïò ìå ðïëý ìåãÜëï êüóôïò óå üëï ôïí êüóìï. ÐáñáìÝíåé êáé óÞìåñá óçìáíôé- êÞ áéôßá íïóçñüôçôáò êáé èíçôüôçôáò ðñïêáëþíôáò ôçí Ýíôïíç áíçóõ÷ßá Ýùò õ- óôåñßá ôïõ êïéíùíéêïý óõíüëïõ. Åßíáé íüóïò ðïõ ìðïñåß íá Ý÷åé áðüôïìç ïîåßá åéóâïëÞ êáé íá ïäçãÞóåé óôï èÜíáôï ìÝóá óå 24 þñåò. ¸ôóé ç êÜèå ðåñßðôùóç ãßíåôáé ãåãïíüò ðïõ ïäçãåß óå “áíáêïéíþóåéò” áðü üëá ôá ìÝóá ìáæéêÞò åíçìÝ- ñùóçò. Óå üëï ôïí êüóìï õðïëïãßæåôáé üôé óõìâáßíïõí Ýíá åêáôïììýñéï ðåñé- ðôþóåéò ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò êáé 200.000 èÜíáôïé áðü ôç íüóï êÜèå ÷ñüíï. Ç ìçíéããßôéäá åßíáé öëåãìïíÞ ôùí ìçíßããùí ôïõ åãêåöÜëïõ êáé ÷áñáêôçñß- æåôáé áðü áõîçìÝíï áñéèìü ëåõêþí áéìïóöáéñßùí óôï ÅÍÕ. Ç ìéêñïâéáêÞ ìç- íéããßôéäá åßíáé öëåãìïíÞ ôùí ìçíßããùí ôïõ åãêåöÜëïõ ðïõ ðñïêáëåßôáé áðü ìé- êñüâéá êáé ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ôçí áýîçóç êõñßùò ôùí ðïëõìïñöïðõñÞíùí ëåõêþí áéìïóöáéñßùí óôï ÅÍÕ. Áéôéïëïãßá ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò Ç áéôéïëïãßá ôçò ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò, ç ðáèïãÝíåéá, ç ìéêñïâéïëïãßá êáé ç äéÜãíùóÞ ôçò äéáöÝñåé áíÜëïãá ìå ôçí çëéêßá ôïõ áóèåíïýò. Ïé êõñéüôåñïé ìéêñïïñãáíéóìïß ðïõ ðñïêáëïýí ìçíéããßôéäá êáôÜ ôç íåïãíéêÞ çëéêßá åßíáé ôá Gram áñíçôéêÜ âáêôçñßäéá, ï óôñåðôüêïêêïò ôçò ïìÜäáò  êáé ç ëéóôÝñéá ç ìïíïêõôôáñïãüíïò. Áðü ôá Gram áñíçôéêÜ âáêôçñßäéá óõíÞèùò ðñï- êáëïýí ìçíéããßôéäá ç E.coli K1, ç Klebsiella, ôï Enterobacter, ç Serratia êáé Üëëá. Ïé ìéêñïïñãáíéóìïß ðïõ ðñïêáëïýí ìçíéããßôéäá óôá âñÝöç êáé ôá ìåãáëý- ôåñá ðáéäéÜ, üðùò ï ìçíéããéôéäüêïêêïò, ï áéìüöéëïò ôýðïõ b êáé ï ðíåõìïíéüêïê- êïò, åßíáé ìéêñüôåñçò óðïõäáéüôçôáò ãéá ôç íåïãíéêÞ çëéêßá, áëëÜ äåí èá ðñÝðåé íá ðáñáâëÝðïíôáé. Ç ìåôÜäïóç ôùí ìéêñïïñãáíéóìþí óôá íåïãíÜ ãßíåôáé óõíÞ- 29
èùò êáôÜ ôç óôéãìÞ ôïõ ôïêåôïý áðü ôçí ðåñéãåííçôéêÞ ÷þñá ôçò ìçôÝñáò, áëëÜ êáé áðü ôá ìïëõóìÝíá ÷Ýñéá ôïõ íïóçëåõôéêïý ðñïóùðéêïý. Óôá âñÝöç êáé ôá ðáéäéÜ ôçò ðñïó÷ïëéêÞò çëéêßáò ôñßá êõñßùò ìéêñüâéá ðñï- êáëïýí ìçíéããßôéäá, ï ìçíéããéôéäüêïêêïò, ï áéìüöéëïò ôýðïõ b êáé ï ðíåõìïíéü- êïêêïò. Óôçí çëéêßá 3 ìçíþí Ýùò êáé 2 åôþí ðáñáôçñåßôáé ç ìåãáëýôåñç óõ÷íü- ôçôá ìçíéããßôéäáò óå ó÷Ýóç ìå üëåò ôéò çëéêßåò. Ç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ ìçíéããßôé- äá áðïôåëåß ôï 10-40% üëùí ôùí åíäçìéêþí ìéêñïâéáêþí ìçíéããéôßäùí. Åðßóçò óôá ðáéäéÜ ôçò ó÷ïëéêÞò çëéêßáò êáé ôïõò åöÞâïõò, ìçíéããßôéäá ðñïêáëïýí ïé ß- äéïé ìéêñïïñãáíéóìïß, ßóùò ìå äéáöïñåôéêÞ óåéñÜ óõ÷íüôçôáò. N. meningitidis. Ï ìçíéããéôéäüêïêêïò åßíáé Gram áñíçôéêüò äéðëüêïêêïò êáé öÝñåé Ýëõôñï. Ãéá ôçí åðéäçìéïëïãéêÞ ìåëÝôç ôïõ ìéêñïâßïõ åßíáé áðáñáßôç- ôç ç ôõðïðïßçóÞ ôïõ. ÕðÜñ÷ïõí 13 áíôéãïíéêïß ôýðïé ôïõ ëéðïðïëõóáê÷áñßôç ôïõ åëýôñïõ, áíÜëïãá ìå ôïõò ïðïßïõò äéá÷ùñßæåôáé óå ïñïïìÜäåò (Á,B,C, D,X,Z,Y,W135,2AE,H,I,K,L). Ïé ïñïïìÜäåò Á, B êáé C åíï÷ïðïéïýíôáé ãéá ðå- ñéóóüôåñï áðü ôï 90% ôùí ðåñéðôþóåùí íüóïõ óå üëï ôïí êüóìï. Åêôüò üìùò, áðü ôïí ëéðïðïëõóáê÷áñßôç, ï ìçíéããéôéäüêïêêïò Ý÷åé êáé ðñùôåúíéêÜ áíôéãüíá óôçí åîùôåñéêÞ ôïõ ìåìâñÜíç (ÏÌÑ), ìå âÜóç ôá ïðïßá äéá÷ùñßæåôáé óå 20 ï- ñïôýðïõò (ÏÌÑ ôÜîçò 2/3 Ý 2á, 2â, 4, 14, 22, êëð) êáé 13 õðïôýðïõò (ÏÌÑ ôÜ- îçò 1 Ý P1.1, 2, 5, 6, 7, 9, 10, 12, 14, 15, êëð). Ç.influenzae. Eßíáé Ýíá Gram áñíçôéêü êïêêïâáêôçñßäéï, åëõôñïöüñï êáé ìå âÜóç ôá áíôéãüíá ôïõ åëýôñïõ äéáêñßíåôáé óå 6 ïñïôýðïõò a,b,c,d,e êáé f. Ìçíéããßôéäá ðñïêáëåß êõñßùò ï Ç.influenzae ôýðïõ b. Ï Ç.influenzae áíåõñß- óêåôáé óôï áíþôåñï áíáðíåõóôéêü óýóôçìá ôùí õãéþí ðáéäéþí êáé ôùí åíçëß- êùí êáé ìåôáäßäåôáé ìå ôá óôáãïíßäéá ôçò áíáðíïÞò. Ïé öïñåßò áðïôåëïýí ßóùò ôç ìüíç áðïèÞêç ôïõ ìéêñïâßïõ êáé ðéèáíþò ôç ìüíç ðçãÞ ìåôÜäïóçò ôïõ ìé- êñïâßïõ êáé ðñüêëçóçò íüóïõ. ÓõíÞèùò üìùò ôá óôåëÝ÷ç ðïõ áíåõñßóêïíôáé óôï ñéíïöÜñõããá åßíáé óôç ìåãáëýôåñç áíáëïãßá (ðåñßðïõ 95%) ìç åëõôñïöüñá êáé Ýôóé ìç ôõðïðïéÞóéìá. Ç áíáëïãßá öïñÝùí Ç.influenzae óôï ãåíéêü ðëçèõ- óìü êõìáßíåôáé áðü 10-25%, åíþ ç áíáëïãßá öïñÝùí Ç.influenzae ôýðïõ b åßíáé ìéêñÞ 1-2%. Öïñåßò ôïõ ìéêñïâßïõ åßíáé êõñßùò ôá ðáéäéÜ, óôçí çëéêßá ôùí 6-9 åôþí ðáñáôçñåßôáé ç ìåãáëýôåñç áíáëïãßá öïñÝùí êáé üóï áõîÜíåôáé ç çëéêßá åëáôôþíåôáé ç áíáëïãßá öïñÝùí. S.pneumoniae Þ ðíåõìïíéüêïêêïò. ÐåñéãñÜöçêå ãéá ðñþôç öïñÜ áðü ôïí Pasteur ôï 1891 êáé óôç óõíÝ÷åéá áíáãíùñßóôçêå ùò Ýíá áðü ôá ðéï óçìáíôéêÜ ðáèïãüíá ìéêñüâéá ôïõ áíþôåñïõ áíáðíåõóôéêïý óõóôÞìáôïò. Åßíáé Gram èåôé- êüò ëïã÷ïåéäÞò äéðëüêïêêïò ðïëëÝò öïñÝò óôñåðôüò êáé ìå âÜóç ôéò áíôéãïíéêÝò äéáöïñÝò ôïõ åëýôñïõ Ý÷ïõí áíáãíùñéóôåß ðåñéóóüôåñïé áðü 84 ïñüôõðïé. Ðñï- êáëåß äéÜöïñåò ðáèïëïãéêÝò êáôáóôÜóåéò óðïõäáéüôåñç áðü ôéò ïðïßåò åßíáé ç 30
ìçíéããßôéäá, ç ïðïßá ðñïóâÜëëåé êõñßùò ðáéäéÜ çëéêßáò êÜôù ôùí 5 ÷ñüíùí êáé åíçëßêïõò Üíù ôùí 50 ÷ñüíùí ìå õðïêåßìåíá íïóÞìáôá, óôïõò ïðïßïõò êáé ðá- ñáôçñåßôáé ìåãáëýôåñç èíçôüôçôá áðü üôé óôá ðáéäéÜ. Ðñïäéáèåôéêïß ðáñÜãï- íôåò ãéá ôçí åìöÜíéóç ôçò íüóïõ åßíáé: çëéêßá, ðñïçãçèåßóá ëïßìùîç ôïõ áíá- ðíåõóôéêïý óõóôÞìáôïò, äñåðáíïêõôôáñéêÞ áíáéìßá, õðïãáììáóöáéñéíáéìßá, ç êßññùóç ôïõ Þðáôïò, áóðëçíßá, êñáíéïåãêåöáëéêÝò êáêþóåéò êëð. Öïñåßò ôïõ ìéêñïâßïõ åßíáé êõñßùò ïé õãéåßò åíÞëéêïé óå áíáëïãßá 5-10%. Áðü ôïõò öïñåßò üìùò ðïëý ëßãá Üôïìá åìöáíßæïõí íüóï êáé áõôü ïöåßëåôáé óôïõò áìõíôéêïýò ìç÷áíéóìïýò ôïõ ïñãáíéóìïý, êáèþò êáé óôï üôé ðïëëÜ áðü áõôÜ ôá óôåëÝ÷ç äåí åßíáé ëïéìïãüíá. ÌçíéããéôéäïêïêêéêÞ ëïßìùîç – ïñïïìÜäåò Ç ìåôÜäïóç ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ ãßíåôáé ìå ôá óôáãïíßäéá ôçò áíáðíïÞò. Ï Üíèñùðïò åßíáé ï ìüíïò öõóéêüò îåíéóôÞò ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ êáé Ýôóé ç ìåôÜäïóç ìðïñåß íá ãßíåé ìüíï áðü Üôïìï öïñÝá ôïõ ìéêñïâßïõ. Ç öïñßá ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ åîáñôÜôáé áðü ôçí çëéêßá (áíáëïãßá öïñÝùí ìåãáëýôåñç óôá ìåãÜëá ðáéäéÜ êáé óôïõò íåáñïýò åíÞëéêåò), ôçí êïéíùíéêïïéêïíïìéêÞ êáôÜ- óôáóç, ôéò óõíèÞêåò äéáâßùóçò (áõîÜíåé óå Üôïìá ðïõ æïõí ðïëëÜ ìáæß) êáé ôï êÜðíéóìá. Åðßóçò åîáñôÜôáé áðü ôçí ïñïïìÜäá êáé ôçí åìöÜíéóç åðéäçìßáò. Óõ- íÞèùò õðÜñ÷ïõí öïñåßò ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ ïñïïìÜäáò Á,  êáé ëéãüôåñï C (ìÝóïò ÷ñüíïò 9 ìÞíåò). Ç áíáëïãßá öïñÝùí êõìáßíåôáé áðü 2% Ýùò 10% óôï ãåíéêü ðëçèõóìü êáé áõîÜíåé êáôÜ ôç äéÜñêåéá åðéäçìßáò áðü 10% Ýùò 32% (Ýùò êáé 62% ãéá ôï ìçíéããéôéäüêïêêï ïñïïìÜäáò Á), áëëÜ ïé öïñåßò äåí öÝ- ñïõí áðáñáßôçôá ôï åðéäçìéêü óôÝëå÷ïò (óå áíáëïãßá Ýùò êáé 70%) êáé áõôü óõìâáßíåé êõñßùò óå åðéäçìßåò áðü ìçíéããéôéäüêïêêï ïñïïìÜäáò  êáé C. Áðü ðáñáôçñÞóåéò ðïõ Ýãéíáí âñÝèçêå üôé ç áíáëïãßá öïñßáò ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ ïñïïìÜäáò  êáôÜ ôç äéÜñêåéá åðéäçìßáò åßíáé öõóéïëïãéêÞ Þ áõîçìÝíç. Áíôß- èåôá, ç óõ÷íüôçôá öïñßáò ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ ïñïïìÜäáò C, áêüìç êáé êáôÜ ôç äéÜñêåéá åðéäçìßáò, åßíáé ðïëý ÷áìçëÞ. ¼ëá ôá Üôïìá ôá ïðïßá åêôßèåíôáé óå Üôïìï öïñÝá äåí áðïêôïýí ôï ìéêñü- âéï. Ìïëýíïíôáé êõñßùò ôá Üôïìá ôïõ áìÝóïõ ðåñéâÜëëïíôïò ôïõ öïñÝá, äçë. ôá Üôïìá ôçò ïéêïãÝíåéÜò ôïõ. Áðü ôç óôéãìÞ ðïõ êÜðïéï Üôïìï èá áðïêôÞóåé ôï ìçíéããéôéäüêïêêï åßíáé Üãíùóôïé ïé ëüãïé ãéá ôïõò ïðïßïõò ìðïñåß íá áíá- ðôýîåé íüóï Þ íá ðáñáìåßíåé öïñÝáò. Ç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ ëïßìùîç åíäçìåß ôüóï óôéò áíáðôõóóüìåíåò üóï êáé óôéò áíáðôõãìÝíåò ÷þñåò. Ðñïêáëåß óðïñáäéêÝò ðåñéðôþóåéò, áëëÜ êáé åðéäç- ìßåò ðïõ Ý÷ïõí ðåñéïäéêü ÷áñáêôÞñá, áíÜ 8-12 ÷ñüíéá, êáé ç åìöÜíéóÞ ôïõò å- 31
ðçñåÜæåôáé áðü äéáöüñïõò ðáñÜãïíôåò. ÊáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò åðéäçìßáò ðñï- óâÜëëïíôáé êáé Üôïìá ìåãáëýôåñçò çëéêßáò áðü üôé óôéò óðïñáäéêÝò ðåñéðôþ- óåéò. Ïé åðéäçìßåò, áíÜëïãá ìå ôçí åìöÜíéóÞ ôïõò, äéáêñßíïíôáé óå åðéäçìßåò ðïõ óõìâáßíïõí óôçí êïéíüôçôá êáé óå åðéäçìßåò ðïõ óõìâáßíïõí óå ïìÜäåò á- ôüìùí ìå êïéíÞ äéáâßùóç, üðùò óå ó÷ïëåßá, óå ðáéäéêïýò óôáèìïýò Þ óå éäñý- ìáôá. Ùò åðéäçìßá ðïõ óõìâáßíåé óôçí êïéíüôçôá ïñßæåôáé üôáí åìöáíßæïíôáé äýï, ôñåéò Þ ðåñéóóüôåñåò âåâáéùìÝíåò Þ ðéèáíÝò ðåñéðôþóåéò íüóïõ áðü ôï ßäéï óôÝ- ëå÷ïò ìçíéããéôéäïêüêêïõ, óå Üôïìá ðïõ êáôïéêïýí óôçí ßäéá ðåñéï÷Þ, äåí Ý÷ïõí üìùò êïéíÞ äéáâßùóç êáé äåí Ý÷ïõí ó÷Ýóç ìåôáîý ôïõò, óå äéÜóôçìá ôåóóÜñùí åâäïìÜäùí Þ ìéêñüôåñï ôùí ôñéþí ìçíþí êáé üôáí ç åðßðôùóç åßíáé 10 ðåñé- ðôþóåéò áíÜ 100.000 êáôïßêïõò. Ùò åðéäçìßá ðïõ óõìâáßíåé óå ó÷ïëåßï Þ Üëëï ßäñõìá ïñßæåôáé üôáí åìöáíß- æïíôáé äýï, ôñåéò Þ ðåñéóóüôåñåò ðåñéðôþóåéò íüóïõ áðü ôï ßäéï óôÝëå÷ïò ìçíéã- ãéôéäïêüêêïõ óå ïìÜäåò ðëçèõóìïý ìå êïéíÞ äéáâßùóç áëëÜ ÷ùñßò óôåíÞ åðáöÞ óå äéÜóôçìá ôñéþí åâäïìÜäùí Þ ìéêñüôåñï ôùí ôñéþí ìçíþí. ÓõíÞèùò ôÝôïéïõ åßäïõò åðéäçìßåò ðñïêáëåß ï ìçíéããéôéäüêïêêïò ïñïïìÜäáò C. ¼ôáí äýï ðåñéðôþóåéò ðáñáôçñïýíôáé ìÝóá óôï ßäéï 24ùñï èåùñåßôáé üôé ðñïÝñ÷ïíôáé áðü ôçí ßäéá ðçãÞ ìéêñïâßïõ, åíþ äåõôåñïãåíÞò ÷áñáêôçñßæåôáé ç ðåñßðôùóç ðïõ åìöáíßæåôáé óå ÷ñïíéêü äéÜóôçìá åðáöÞò ìåãáëýôåñï ôùí 24 ùñþí ìå Üôïìï ðïõ åìöÜíéóå íüóï. Ç åôÞóéá åðßðôùóç ôçò ìçíéããéôéäïêïêêéêÞò ëïßìùîçò åßíáé 1-3 ðåñéðôþóåéò áíÜ 100.000 êáôïßêïõò óôéò áíáðôõãìÝíåò ÷þñåò êáé 10-25 ðåñéðôþóåéò áíÜ 100.000 êáôïßêïõò óôéò áíáðôõóóüìåíåò ÷þñåò. ÊáôÜ ôç äéÜñêåéá åðéäçìßáò ç åðßðôùóç áíÝñ÷åôáé óå 50-500 ðåñéðôþóåéò áíÜ 100.000 êáôïßêïõò. ÃåíéêÜ ç å- ðéäçìéïëïãßá ôçò íüóïõ åîáñôÜôáé áðü ôçí ïñïïìÜäá, ôç ãåùãñáöéêÞ èÝóç ôçò ÷þñáò, ôçí êïéíùíéêïïéêïíïìéêÞ êáôÜóôáóç, ôçí çëéêßá êáé ôçí åìöÜíéóç åðé- äçìßáò. Êýñéá áéôßá åðéäçìéþí óå üëï ôïí êüóìï ðñéí ôï 1945 Þôáí ç ïñïïìÜäá Á. ÌåôÜ ôï äåýôåñï ðáãêüóìéï ðüëåìï ïé åðéäçìßåò óôéò áíáðôõãìÝíåò ÷þñåò Ý- ãéíáí óðÜíéåò. Áðü ôá ìÝóá ôçò äåêáåôßáò ôïõ 1970 ç êáôÜóôáóç Üñ÷éóå íá áë- ëÜæåé ìå ôçí åðéäçìßá ðïõ åìöáíßóôçêå óôç Íïñâçãßá. Ôçí ôåëåõôáßá äåêáåôßá ïé åðéäçìßåò ìçíéããéôéäïêïêêéêÞò ìçíéããßôéäáò Ýãéíáí ðÜëé Ýíá ðáãêüóìéï ðñü- âëçìá, áëëÜ ç õðåýèõíç ïñïïìÜäá Ý÷åé áëëÜîåé. ¸ôóé óÞìåñá ï ìçíéããéôéäü- êïêêïò ïñïïìÜäáò Á ðñïêáëåß åðéäçìßåò óôéò áíáðôõóóüìåíåò ÷þñåò, êõñßùò óôçí ÁöñéêÞ óôçí êÜôù áðü ôç Óá÷Üñá æþíç, óôç “ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ æþíç” üðùò ïíïìÜæåôáé, ðåñéïäéêÜ êÜèå 8-12 ÷ñüíéá, ìå åðßðôùóç ðåñßðïõ 500 ðåñé- ðôþóåéò áíÜ 100.000 êáôïßêïõò. Ïé åðéäçìßåò áðü ìçíéããéôéäüêïêêï ïñïïìÜäáò Á óôéò áíáðôõãìÝíåò ÷þñåò äåí åßíáé óõ÷íÝò êáé üôáí óõìâáßíïõí, ïé ðåñéóóüôå- 32
ñåò ðåñéðôþóåéò ðáñáôçñïýíôáé óôéò öôù÷üôåñåò êïéíùíéêÝò ôÜîåéò, üðïõ åðé- êñáôåß êáêÞ õãéåéíÞ, óõíùóôéóìüò êáé ìåãÜëåò ïéêïãÝíåéåò ðïõ æïõí óå ìéêñïýò ÷þñïõò. Ôï óôÝëå÷ïò ðïõ ðñïêáëåß ôçí åðéäçìßá ìðïñåß íá õðÜñ÷åé ãéá ÷ñüíéá óôïí ðëçèõóìü êáé ãéá ëüãïõò Üãíùóôïõò êÜðïéá óôéãìÞ íá ðñïêáëÝóåé åðéäç- ìßá. Åðßóçò ìå ôçí áýîçóç ôùí ôáîéäéþí åßíáé ðïëý åýêïëç ç äéáóðïñÜ ôïõ ìé- êñïâßïõ. To 1987 ðáñáôçñÞèçêå åðéäçìßá áðü ìçíéããéôéäüêïêêï ïñïïìÜäáò Á óôç ÌÝêêá êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôïõ åôÞóéïõ ðñïóêõíÞìáôïò ôùí Ìùáìåèáíþí. Óôç óõíÝ÷åéá ïé åðéóêÝðôåò, óôçí åðéóôñïöÞ óôçí ðáôñßäá ôïõò, ìåôÝöåñáí ìáæß ôïõò ôï óôÝëå÷ïò êáé åêäçëþèçêáí åðéäçìßåò óôç ÓáïõäéêÞ Áñáâßá êáé óôï Ðá- êéóôÜí. Åðßóçò ðáñáôçñÞèçêáí ìéêñïåðéäçìßåò êáé óðïñáäéêÝò ðåñéðôþóåéò êáé óôéò áíáðôõãìÝíåò ÷þñåò. Ï ìçíéããéôéäüêïêêïò ïñïïìÜäáò  ðñïêáëåß óõíÞèùò óðïñáäéêÝò ðåñéðôþ- óåéò, êõñßùò óôéò áíáðôõãìÝíåò ÷þñåò (Åõñþðç, ÁìåñéêÞ) êáé åðéäçìßåò (óôçí êïéíüôçôá Þ óå ïìÜäåò áôüìùí ìå êïéíÞ äéáâßùóç) ìå ëéãüôåñåò üìùò ðåñéðôþ- óåéò óå ó÷Ýóç ìå ôï ìçíéããéôéäüêïêêï ïñïïìÜäáò Á (10-50 ðåñéðôþóåéò/100.000 êáôïßêïõò). Ï ìçíéããéôéäüêïêêïò ïñïïìÜäáò C ðñïêáëåß óðïñáäéêÝò ðåñéðôþóåéò óôéò áíáðôõãìÝíåò ÷þñåò, áëëÜ êáé åðéäçìßåò óå ðåñéïñéóìÝíåò êïéíùíéêÝò ïìÜäåò ìå êïéíÞ äéáâßùóç, üðùò óå ó÷ïëåßá êáé âñåöïíçðéáêïýò óôáèìïýò. Áðü ôá ìÝóá ôçò äåêáåôßáò ôïõ 1980 áõîÞèçêå ç åìöÜíéóç óðïñáäéêþí ðå- ñéðôþóåùí ìçíéããéôéäïêïêêéêÞò íüóïõ óå ðïëëÝò ÷þñåò ôçò Åõñþðçò êáé ôçò Á- ìåñéêÞò, áëëÜ êáé ç åìöÜíéóç åðéäçìéþí ìå âáñéÜ ìïñöÞ íüóïõ êáé èáíÜôïõò. Óôï óýíïëï ôùí ðåñéðôþóåùí ç ïñïïìÜäá  áðïôåëåß ôï 60-70% êáé ç ïñoïìÜäá C ôï 30-35%. Ôá ôåëåõôáßá ðÝíôå ÷ñüíéá ãåíéêÜ óå üëç ôçí Åõñþðç ðáñáôçñåßôáé áýîçóç ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ ïñïïìÜäáò C (êõñßùò öáéíïôýðïõ C:2a:P1,5), ï ïðïßïò ðñïêáëåß ìåí óðïñáäéêÝò ðåñéðôþóåéò, áëëÜ êõñßùò åðéäç- ìßåò, éäéáßôåñá óå Üôïìá íåáñÜ, çëéêßáò 15-19 ÷ñüíùí êáé ìÜëéóôá ìå ìåãÜëç èíçôüôçôá. Åðßóçò ôï ßäéï óôÝëå÷ïò Ý÷åé ðñïêáëÝóåé åðéäçìßåò ôá ôåëåõôáßá ÷ñü- íéá óå ðïëëÝò ÷þñåò ôïõ êüóìïõ. Éäéáßôåñá óôçí Áããëßá ç íüóïò áðïôåëåß óïâá- ñü ðñüâëçìá õãåßáò, ãéáôß Ý÷ïõí áõîçèåß ôåëåõôáßá óçìáíôéêÜ ïé ðåñéðôþóåéò íüóïõ áðü ìçíéããéôéäüêïêêï ïñïïìÜäáò C êáèþò êáé óïâáñÝò åðéäçìßåò óå êïëëÝãéá. Óôçí ÅëëÜäá, óçìáíôéêü åßíáé ôï Ýñãï ôïõ Åèíéêïý ÊÝíôñïõ ÁíáöïñÜò Ìçíéã- ãßôéäáò (ÅÊÁÌ), üóïí áöïñÜ ôçí êáôáãñáöÞ ôçò íüóïõ êáé ôçí ôõðïðïßçóç ôùí óôåëå÷þí ìçíéããéôéäïêüêêïõ ðïõ áðïìïíþíïíôáé óôá ÌéêñïâéïëïãéêÜ ÅñãáóôÞñéá ôùí Íïóïêïìåßùí. Åðßóçò óçìáíôéêÞ åßíáé ç ðñïóöïñÜ ôïõ Åéäéêïý ÊÝíôñïõ Åðé- äçìéïëïãéêÞò Ðáñáêïëïýèçóçò êáé ÐáñÝìâáóçò (ÅÊÅÐÁÐ) óôç óõóôçìáôéêÞ êá- ôáãñáöÞ êáé åðéäçìéïëïãéêÞ ðáñáêïëïýèçóç ôçò íüóïõ. Óôç ÷þñá ìáò áðü ôï 33
1995-1996 Üñ÷éóå íá ðáñáôçñåßôáé áýîçóç ôùí ðåñéðôþóåùí ìçíéããéôéäïêïêêéêÞò íüóïõ, áëëÜ êáé óçìáíôéêÞ áýîçóç ôùí èáíÜôùí áðü ôç íüóï (Ðßí. 1). Ðßíáêáò 1. Ðåñéðôþóåéò ìçíéããéôéäïêïêêéêÞò íüóïõ óå üëç ôçí ÅëëÜäá áðü óôïé÷åßá ôïõ ÅÊÁÌ* ¸ôïò Ðåñéðôþóåéò ðïõ äçëþèçêáí ÂåâáéùìÝíåò ðåñéðôþóåéò ÈÜíáôïé 1993 55 29 3 1994 70 30 2 1995 86 32 2 1996 98 88 3 1997 147 72 37 1998 262 109 32 1999 215 127 22 * Åèíéêü ÊÝíôñï ÁíáöïñÜò Ìçíéããßôéäáò Óôçí áñ÷Þ ôçò äåêáåôßáò ôïõ 1990 (1991-1994) ç ðëåéïøçößá ôùí óôåëå÷þí ðïõ ðñïêáëïýóáí íüóï áíÞêå óôçí ïìÜäá êëþíïõ Á4 ðïõ èåùñåßôáé ðñïÜããå- ëïò åðéäçìßáò. Áðü ôï 1995 ôá ðåñéóóüôåñá óôåëÝ÷ç áíÞêáí óôï óýìðëåãìá ÅÔ-5 êáé ÅÔ-37, ôá ïðïßá åßíáé ÷áñáêôçñéóôéêÜ ôùí åðéäçìéêþí óôåëå÷þí ôçò Âüñåéáò Åõñþðçò. Ôá óôåëÝ÷ç ìçíéããéôéäïêüêêïõ ðïõ áðïìïíþèçêáí áðü ôï 1995 óå óçìáíôéêÞ áíáëïãßá Þôáí ïñïïìÜäáò Â, áëëÜ ðáñáôçñÞèçêå áýîçóç êáé ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ ïñïïìÜäáò C êáé éäéáßôåñá ôï 1996 êáé 1997 (Ðßí. 2). Áðü ôçí ôõðïðïßçóç ôùí óôåëå÷þí ïñïïìÜäáò C âñÝèçêå üôé ôá ðåñéóóüôå- ñá åß÷áí ôá öáéíïôõðéêÜ ÷áñáêôçñéóôéêÜ ôïõ “åðéäçìéêïý ôýðïõ” C:2a:P1.2,5. Áðü ôï 1998 üìùò áõîÞèçêáí ðÜëé ïé áðïìïíþóåéò ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ ïñï- ïìÜäáò Â, êõñßùò ìå öáéíïôõðéêÜ ÷áñáêôçñéóôéêÜ B:2a:P1,2 êáé åíæõìéêïý ôý- ðïõ ÅÔ-15, ï ïðïßïò åßíáé õðïêëþíïò ôïõ ÅÔ-37. Ðáñüìïéá åßíáé ç åéêüíá êáé óôç Âüñåéá ÅëëÜäá, üðùò öáßíåôáé áðü ôá óôïé÷åßá ôïõ Ìéêñïâéïëïãéêïý Åñãá- óôçñßïõ ôïõ Íïóïêïìåßïõ Åéäéêþí ÐáèÞóåùí Èåóóáëïíßêçò (Åéê.1). Ïé ðåñéó- óüôåñåò ðåñéðôþóåéò Þôáí óðïñáäéêÝò, áëëÜ åìöáíßóôçêáí êáé åðéäçìßåò óå ó÷ïëåßá êáé óå ðáéäéêïýò óôáèìïýò, ìå ìéêñü üìùò áñéèìü áóèåíþí. ¼óïí áöïñÜ ôçí êáôáíïìÞ ôùí ïñïïìÜäùí óå ó÷Ýóç ìå ôçí çëéêßá, ç ïñïï- ìÜäá  åõèõíüôáí ãéá ôï 60% ôùí ðåñéðôþóåùí óå ðáéäéÜ çëéêßáò ìçíþí Ýùò 5 ÷ñüíùí, åíþ ç ïñïïìÜäá C ãéá ôï 37% óôçí ßäéá ïìÜäá. Ç áíáëïãßá ôùí ïñïï- ìÜäùí  êáé C óôçí ïìÜäá çëéêéþí 6-10 ÷ñüíùí Þôáí ç ßäéá (47,5%) êáé ãéá ôéò äýï ïñïïìÜäåò. ÁõîáíïìÝíçò ôçò çëéêßáò (11-15 êáé 16-20 åôþí) ðáñáôçñåßôáé 34
áýîçóç óôçí áíáëïãßá áðïìüíùóçò ôçò ïñïïìÜäáò C (52,4% êáé 46,9% áíôß- óôïé÷á) êáé åëÜôôùóç óôçí áíáëïãßá áðïìüíùóçò ôçò ïñïïìÜäáò  (40,5% êáé 21,9% áíôßóôïé÷á). Ìå âÜóç ôá óôïé÷åßá ôçò ôåëåõôáßáò ôñéåôßáò ðñïêýðôåé üôé ï ìçíéããéôéäüêïêêïò ôçò ïñïïìÜäáò C Þôáí ï êýñéïò õðåýèõíïò ãéá ôïõò èáíÜ- ôïõò ôá Ýôç 1997 êáé 1998 êáé éäéáßôåñá óôçí çëéêßá ôùí 15-19 ÷ñüíùí. Áíôßèå- ôá, êáôÜ ôï 1999 áõîÞèçêå ï áñéèìüò ôùí èáíÜôùí áðü ôï ìçíéããéôéäüêïêêï ï- ñïïìÜäáò Â. Ðßíáêáò 2. ÖáéíïôõðéêÜ ÷áñáêôçñéóôéêÜ ôùí óôåëå÷þí ìçããéôéäoêüêêïõ ðïõ áðïìïíþèçêáí óå üëç ôçí ÅëëÜäá ¸ôïò Óýíïëï óôåëå÷þí ÏñïïìÜäá Á ÏñïïìÜäá  ÏñïïìÜäá C Åðéäçìéêü óôÝëå÷ïò C:2a:P1.2,5 1993 30 0 14 11 0 1994 30 0 16 13 0 1995 32 1 16 15 4 1996 88 0 25 48 30 1997 72 1 25 46 45 1998 109 5 49 46 39 1999 127 6 70 29 15 35 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 ÏñïïìÜäá  ÏñïïìÜäá C Åéê. 1. ÓôåëÝ÷ç ìçíéããéôéäïêüêêïõ ðïõ áðïìïíþèçêáí óôï ÍÅÐÈ êáé áíáëïãßá õðïïìÜäùí
ÐáèïãÝíåéá ôçò ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò Ãéá ôçí ðñüêëçóç ôçò ìçíéããßôéäáò ðñïçãåßôáé ç ìåôÜäïóç ôïõ ìéêñïïñãáíé- óìïý óôïí Üíèñùðï, êõñßùò ìå ôï áíáðíåõóôéêü óýóôçìá ìå ôá ìéêñïóôáãïíß- äéá ôçò áíáðíïÞò. Áêïëïõèåß åßóïäïò ôïõ ìéêñïïñãáíéóìïý áðü ôï áíáðíåõóôé- êü óýóôçìá óôï áßìá êáé óôç óõíÝ÷åéá óôï ÅÍÕ, ç åãêáôÜóôáóç ôïõ ìéêñïïñ- ãáíéóìïý óôéò ìÞíéããåò êáé ç öëåãìïíÞ ôùí ìçíßããùí. Ç áíÜðôõîç óçøáéìßáò ìå Þ ÷ùñßò ìçíéããßôéäá åîáñôÜôáé áðü ôçí éóïññïðßá ìåôáîý ôùí ìç÷áíéóìþí Ü- ìõíáò ôïõ áíèñþðïõ êáé ôïõ áñéèìïý ôùí ìéêñïïñãáíéóìþí ðïõ åéóÝñ÷ïíôáé óôçí êõêëïöïñßá ôïõ áßìáôïò. Ïé ìéêñïïñãáíéóìïß ìå ôá ÷áñáêôçñéóôéêÜ ðïõ äéáèÝôïõí, üðùò ôéò ößìðñéåò, ôá ðïëõóáê÷áñéäéêÜ áíôéãüíá ôïõ åëýôñïõ, ôá ðñùôåúíéêÜ áíôéãüíá, êáèþò êáé ôçí éêáíüôçôá íá åéóÝñ÷ïíôáé êáé íá ðïëëáðëá- óéÜæïíôáé ìÝóá óôá êýôôáñá, êáôïñèþíïõí íá áíôéìåôùðßóïõí ôïõò ìç÷áíé- óìïýò Üìõíáò ôïõ áíèñþðïõ, íá åðéâéþóïõí, íá ðïëëáðëáóéáóôïýí, íá äéáðå- ñÜóïõí ôïí åãêåöáëéêü öñáãìü êáé íá åãêáôáóôáèïýí óôéò ìÞíéããåò ôïõ åãêå- öÜëïõ. Ç ðáèïãüíïò äñÜóç ôùí ìéêñïâßùí ïöåßëåôáé êõñßùò óôï ëéðïðïëõóáê- ÷áñßôç ôïõ åëýôñïõ, ôá åðßðåäá ôïõ ïðïßïõ óôï áßìá Þ óôï ÅÍÕ áíôáíáêëïýí ôçí áíÜðôõîç êáé ôïí ðïëëáðëáóéáóìü ôïõ ìéêñïâßïõ. ÅðåéäÞ óôï ÅÍÕ äåí õðÜñ÷ïõí ïé ìç÷áíéóìïß ôçò ïøùíéíïðïßçóçò êáé ôçò öáãïêõôôÜñùóçò, ïé ìéêñïïñãáíéóìïß ðïëëáðëáóéÜæïíôáé ãñÞãïñá êáé áðåëåõ- èåñþíïõí åíäïôïîßíåò êáé ôåé÷ïúêÜ ïîÝá. ÐáñÜëëçëá ç Ýíáñîç ôçò èåñáðåßáò ìå áíôéâéïôéêÜ Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôç ëýóç ìåãÜëïõ áñéèìïý ìéêñïïñãáíéóìþí óôïí õðáñá÷íïåéäÞ ÷þñï ìå óýã÷ñïíç áðåëåõèÝñùóç ìåãÜëùí ðïóïôÞôùí ìé- êñïâéáêþí áíôéãüíùí. Ôá áíôéãüíá áõôÜ óôç óõíÝ÷åéá äéåãåßñïõí Ýíá ðïëýðëï- êï ìç÷áíéóìü ðáñáãùãÞò êõôôáñïêéíþí, êõñßùò êõôôáñïêßíçò 6 êáé TNF-á, áðü ôá åíäïèçëéáêÜ êýôôáñá êáé áðü ôá ìáêñïöÜãá êýôôáñá ôïõ åãêåöÜëïõ, üðùò áóôñïêýôôáñá êáé êýôôáñá ìéêñïãëïßáò. ÁðïôÝëåóìá áõôþí ôùí ðáèïöõ- óéïëïãéêþí äéåñãáóéþí åßíáé óïâáñü ïßäçìá ôïõ åãêåöÜëïõ, èñüìâùóç ìéêñþí êáé ìåãÜëùí áããåßùí ðïõ ïäçãïýí óå åëÜôôùóç ôçò áéìÜôùóçò ôïõ åãêåöÜëïõ, áýîçóç ôçò åíäïêñáíéáêÞò ðßåóçò, õðïîßá êáé éó÷áéìßá ôùí éóôþí êáé ôÝëïò èÜ- íáôïò ôùí åãêåöáëéêþí êõôôÜñùí. Åíåñãïðïéåßôáé åðßóçò ï ðçêôéêüò ìç÷áíé- óìüò êáé Ýíäåéîç áõôïý åßíáé ôï áéìïññáãéêü åîÜíèçìá. ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1. Novell VM, Lewis RG, Dawood ST. Epidemic group A meningococcal disease in Haj pilgrimes 1987. Lancet 1987, ii:863. 2. Gaunt PN, Reilly S, Wilkinson PJ. An outbreak of meningococcal meningitis in a royal navy training establishment. CDR 88/06:4. 36
3. Schwartz B, Moore PS, Broome CV. Global epidemiology of meningococcal disease. Clin Microbiol Rev 1989, 2:S118-S24. 4. Morrow HW, Slaten DD, Reingold AI, et al. Risk factors associated with a school-re- lated outbreak of serogroup C meningococcal disease. Pediatr Infect Dis: 1990, 9:394-8. 5. Gedde-Dahl TW, Bjark P, Hoiby EA, et al. Severity of meningococcal disease: As- sessment by factors and scores and implications for patient management. Rev Infect Dis 1990, 12:973-91. 6. Ronne T, Berthelson L, Buhl LH, et al. Comparative studies on pharyngeal carriage of Neisseria meningitidis during a localized outbreak of serogroup C meningococcal disease. Scand J Infect Dis 1993, 25:331-9. 7. PHLS Meningococcal Infections Working Group and Public Health Medicine. Envi- ronmental Group. Control of meningococcal disease: guidance for consultants in communicable disease control. Commun Dis Rep CDR Rev 1995, 5:R189-95. 8. Jones DM, Kaczmarski EB. Meningococcal infections in England and Wales:1994. Commun Dis Rep CDR Rev 1995, 5:R125-34. 9. Obaro SK, Monteil MA, Henderson DC. The pneumococcal problem. Brit Med J 1996, 312:1521-5. 10. Cartwright K, Kroll S. Optimising the investigation of meningococcal disease. BMJ 1997, 315:757-8. 11. Brandtzaeg P. Systemic meningococcal disease clinical pictures and pathophy- siological background. Rev Med Microbiol 1996, 7:63-72. 12. Scott SM. Initial approach to the child who presents with infections of the central nervous system. Semin Pediatr Infect Dis 1996, 7:3-12. 13. Tappero JW, Reporter R, Wenger JD, et al. Meningococcal disease in Los Angeles county, California, and among men in the county jails. N Engl J Med 1996, 335:833-40. 14. Fontanals D, Van Esso D, Pons I, et al. Asymptomatic carriage of Neisseria meningitidis in a randomly sampled population. Serogroup, serotype and subtype distribution and associated risk factors. Clin Microbiol Infect 1996, 2:145-7. 15. Davies AL, O’Flanagan D, Salmon RL, et al. Risk factors for Neisseria meningitidis in a school during a community outbreak of meningococcal disease. Epidemiol In- fect 1996, 117:259-66. 16. Fischer M, Perkins BA. Neisseria meningitidis serogroup B: Emergence of the ET-5 complex. Semin Pediatr Infect Dis 1997, 8:50-6. 17. Stuart JM, Monk PN, Lewis DA, et al. On behalf of the PHLS Meningococcus Working Group and Public Health Medicine Environmental Group. Commun Dis Rep 1997, 7:R3-5. 18. CDC. Advisory Committee on Immunization Practices. Control and prevention of meningococcal disease and control and prevention of serogroup C meningococcal disease: Evaluation and management of suspected outbreaks. Morb Mortal Wkly 37
Rep 1997, 46 (RR-5):1-21. 19. Hubert B, Caugant DA. Recent changes in meningococcal disease in Europe. Eurosurveillance 1997, 2:69-71. 20. Kremastinou J, Tzanakaki G, Vakalis N, et al. Cases of Neisseria meningitidis in Greece. Eurosurveillance 1997, 2:78. 21. Connolly M, Noah N. Surveillance of bacterial meningitis in Europe 1996. London: King’s European Meningitis Surveillance Unit, 1997. 22. Riordan T. A college outbreak of group C meningococcal infection: how widely should investigation and prophylaxis extend? Commun Dis Rep 1997, 7:R5-9. 23. Riordan T, Cartwright K, Andrews N, et al. Acquisition and carriage of meningococci in marine commando recruits. Epidemiol Infect 1998, 121:495-505. 24. Moore KA, Osterholm MT. Meningococcal disease and public health practice. A complicated road map. JAMA 1998, 279:472-3. 25. Stanek RJ, Mufson MA. A 20-year epidemiological study of pneumococcal meningi- tis. Clin Infect Dis 1999, 28:1265-72. 26. Bou R, Dominguez A, Fontanals D, et al. Prevalence of Haemophilus influenzae pharyngeal carriers in the school population of Catalonia. Eur J Epidemiol 2000, 16:521-6. 38
ÌÉÊÑÏÂÉÁÊÇ ÌÇÍÉÃÃÉÔÉÄÁ: ÅÐÉÄÇÌÉÏËÏÃÉÊÁ ÊÁÉ ÊËÉÍÉÊÁ ÄÅÄÏÌÅÍÁ É.È.Êáâáëéþôçò ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ, Íïóïêïìåßï Åéäéêþí ÐáèÞóåùí, Èåóóáëïíßêç Ç ìéêñïâéáêÞ ìçíéããßôéäá åßíáé íüóçìá ìå ìéêñÞ óõ÷íüôçôá óôï ãåíéêü ðëçèõóìü (ðåñßðïõ 3 ðåñéðôþóåéò / 100.000 ðëçèõóìïý), ìå óçìáíôéêÝò üìùò åðéðôþóåéò üôáí áõôÞ åêäçëùèåß. Ìßá ìïñöÞ ôçò ÌÌ, ç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ íüóïò, èåùñåßôáé ç óõ÷íüôåñç ëïéìþäçò áéôßá èáíÜôïõ óå Üôïìá Ýùò 20 åôþí, åíþ åßíáé ðñþôç áéôßá èáíÜôïõ óå ðáéäéÜ 1-5 åôþí. Ç óõ÷íüôçôá ôçò ÌÌ áõîÜ- íåé óå ðáéäéÜ çëéêßáò <5 ÷ñüíùí. Ç óõ÷íüôçôá ôçò ÌÌ åßíáé éäéáßôåñá áõîçìÝ- íç óå ïñéóìÝíåò öõëÝò (ÉíäéÜíïé, Åóêéìþïé) êáèþò êáé óå ïñéóìÝíåò ðåñéï÷Ýò ôïõ êüóìïõ (æþíç ìçíéããßôéäáò óôçí ÁöñéêÞ, üðïõ ðáñáôçñïýíôáé ìåãÜëåò åðé- äçìßåò ìå ÷éëéÜäåò êñïýóìáôá). Êýñéá áßôéá ôçò ëïßìùîçò áõôÞò ôïõ ÊÍÓ åßíáé ï ìçíéããéôéäüêïêêïò, ï áé- ìüöéëïò ôçò éíöëïõÝíôæáò ôýðïõ b (Hib) êáé ï ðíåõìïíéüêïêêïò. Ç ìáæéêÞ å- öáñìïãÞ ôïõ åìâïëßïõ êáôÜ ôïõ Hib åðÝöåñå óçìáíôéêÝò áíáêáôáôÜîåéò óôç íüóï åîáöáíßæïíôáò ïõóéáóôéêÜ ôïí Hib áðü ôç ëßóôá ôùí áéôßùí. Ï ìçíéããéôéäüêïêêïò áðïôåëåß óÞìåñá ôï êýñéï áßôéï êáé ïé ðñüóöáôåò åðé- äçìßåò óôçí ÁöñéêÞ, óôçí ðñþçí ÓïâéåôéêÞ ¸íùóç, óôç Íïñâçãßá, óôç Óáïõäé- êÞ Áñáâßá, óôçí Áõóôñáëßá, óôïí ÊáíáäÜ êáé óå Üëëåò ÷þñåò äåß÷íïõí üôé ç ëïßìùîç åßíáé ìåßæïí ðñüâëçìá ðáãêïóìßùò. Ôá ðáéäéÜ áðïôåëïýí ôç ìåãáëýôå- ñç ìÜæá ôùí áóèåíþí, åíþ êáôÜ ôç äéÜñêåéá åðéäçìéþí ç óõ÷íüôçôá ôçò ìçíéã- ãéôéäïêïêêéêÞò ëïßìùîçò åßíáé ìåãáëýôåñç óôçí åöçâéêÞ çëéêßá. Ç äéáðßóôùóç, ìÜëéóôá, Ýãêáéñá ôÝôïéáò çëéêéáêÞò ìåôáêßíçóçò ôçò íüóïõ âïçèÜ óôçí áíá- ãíþñéóç åðåñ÷üìåíçò åðéäçìßáò. Ìå âÜóç óôïé÷åßá ôçò ÊëéíéêÞò ìáò, ðïõ ðéóôåýïõìå üôé åßíáé áíôéðñï- óùðåõôéêÜ êáé ãéá ïëüêëçñç ôçí ÅëëÜäá, ôá áßôéá ôçò ÌÌ êáôáíÝìïíôáé ùò åîÞò ôçí ôåëåõôáßá 30åôßá: ìçíéããéôéäüêïêêïò (82.9%), Hib (10.3%), ðíåõìïíéü- êïêêïò (6.7%) (Ðßí. 1). Ôçí ðåñßïäï áõôÞ óçìáíôéêÝò åßíáé ïé ìåôáâïëÝò óôçí å- ðéäçìéïëïãßá ôçò íüóïõ. Ç ìçíéããßôéäá ðáñïõóßáóå ìåãÜëç ìåßùóç ôçò óõ÷íüôçôáò ôçò éäéáßôåñá áðü ôï 1980 êáé Ýðåéôá (Åéê. 1, 2, 3, 4). Ç ìåßùóç áõôÞ áðïäßäåôáé êõñßùò óôç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ ëïßìùîç êáé óôç ëïßìùîç áðü Hib. ¼óïí áöïñÜ 39
ôï ìçíéããéôéäüêïêêï, ðáñáôçñÞèçêå ôç äéåôßá 1997-1998 åðéäçìéêÞ Ýîáñóç. Ôá êñïýóìáôá äåí Ýöèáóáí óôá ðïóïóôÜ ðáëáéïôÝñùí åôþí, áõîÞèçêå üìùò ç èíçôüôçôá. Ðßíáêáò 1. Áßôéá ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò ôçí ðåñßïäï 1970-1999 (ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ ÍÅÐÈ) Íï % ÓÕÍÏËÏ 2874 ÁÃÍÙÓÔÇÓ ÁÉÔÉÏËÏÃÉÁÓ 1102 38.3 ÃÍÙÓÔ¹Ó ÁÉÔÉÏËÏúÁÓ 1772 61.7 -N. meningitidis 1435 49.9 -H. influenzae 179 6.2 -S. pneumoniae 116 4.0 ÄÉÁÖÏÑÁ 42 1.4 Ìå äåäïìÝíï üôé ç ìçíéããßôéäá áðü Hib Ý÷åé ó÷åäüí ìçäåíéóèåß êáé ç ðíåõ- ìïíéïêïêêéêÞ ìçíéããßôéäá ðñïêáëåß óðïñáäéêÜ êñïýóìáôá, êýñéï ðñüâëçìá åß- íáé óÞìåñá ç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ ëïßìùîç ðïõ ìðïñåß íá ðñïêáëåß åðéäçìßåò êáé ç ïðïßá ðñÝðåé íá äéáãéãíþóêåôáé êáé íá áíôéìåôùðßæåôáé Ýãêáéñá. Ðïéá åßíáé ôá óõìðôþìáôá ðïõ èá ïäçãÞóïõí óôç äéÜãíùóç; Ç êëáóéêÞ ôñéÜäá: ðõñåôüò, êåöáëáëãßá, Ýìåôïé ìå Þ ÷ùñßò ìçíéããéóìü ðáñáôçñåßôáé óôçí ðëåéïíüôçôá ôùí áóèåíþí (ðåñßðïõ 85%) çëéêßáò Üíù ôùí 2 åôþí. ¼ëïé, üìùò, èá ðáñïõóéÜæïõí Ýíá ôïõëÜ÷éóôïí áðü ôá óçìåßá áõôÜ. Ï ìçíéããéóìüò ìðïñåß íá åßíáé Ýíôïíïò Þ ìüëéò õðïóçìáéíüìåíïò êáé ìðïñåß íá óõíïäåýåôáé áðü ôá ãíùóôÜ óçìåßá Kernig êáé Brudzinski. Ôá óõìðôþìáôá åêäçëþíïíôáé óå äéÜ- óôçìá ùñþí Þ 1-2 çìåñþí. ¢ëëá óõìðôþìáôá åßíáé ç áíçóõ÷ßá, ç äõóöïñßá, ôï Ýíôñïìï âëÝììá, ç õðíçëßá, ïé äéáôáñá÷Ýò óõíåéäÞóåùò. Óôá âñÝöç êáé ôá íåï- ãíÜ ç êëáóéêÞ ôñéÜäá áðïõóéÜæåé Þ åßíáé äýóêïëï íá äéáðéóôùèåß (ð÷ ç áõ÷åíé- êÞ äõóêáìøßá) êáé ôï âñÝöïò ìðïñåß íá åìöáíßæåé ìüíï ìéá âñáäýôçôá óôç óõ- ìðåñéöïñÜ ôïõ, íá åßíáé åõåñÝèéóôï, íá êÜíåé åìÝôïõò Þ íá Ý÷åé Üñíçóç ëÞøåùò ôñïöÞò. Êáèþò ç íüóïò åîåëßóóåôáé, áóèåíåßò üëùí ôùí çëéêéþí ìðïñåß íá åì- öáíßóïõí óðáóìïýò (30% ) Þ ðáñáëýóåéò êñáíéáêþí íåýñùí (10-20%). ÅðåéäÞ, ëïéðüí, ôá óõìðôþìáôá êáé åéäéêÜ áõôÜ ôçò Ýíáñîçò ôçò íüóïõ, å- îáñôþíôáé áðü ôçí çëéêßá ôïõ áóèåíïýò (Ðßí. 2) êáé ìðïñåß íá åßíáé ìç åéäéêÜ, ï äåßêôçò õðïøßáò ãéá ôç ìçíéããßôéäá ðñÝðåé íá åßíáé õøçëüò óå üëïõò ôïõò ðáé- äéÜôñïõò. ÊáíÝíá êëéíéêü óçìåßï äåí åßíáé ðáèïãíùìïíéêü ôçò íüóïõ êáé ôßðïôå äåí ìðïñåß íá õðïêáôáóôÞóåé ôçí åìðåéñßá ôïõ ãéáôñïý. Ï ðáéäßáôñïò ðñÝðåé íá 40
41 Åéê. 1. ÅôÞóéá êáôáíïìÞ ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò. Óõíïëéêüò áñéèìüò ðåñéðôþóåùí ðåñéüäïõ 1970-1999. ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ ÍÅÐÈ. Åéê. 2. ÅôÞóéá êáôáíïìÞ ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò áðü N. meningitidis (ðåñßïäïò 1970-1999). ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ ÍÅÐÈ.
42 Åéê. 3. ÅôÞóéá êáôáíïìÞ ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò áðü H. influenzae (ðåñßïäïò 1970-1999). ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ ÍÅÐÈ. Åéê. 4. ÅôÞóéá êáôáíïìÞ ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò áðü S. pneumoniae (ðåñßïäïò 1970-1999). ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ ÍÅÐÈ.
Ý÷åé õðüøç ôïõ ôá åîÞò ðñþéìá óçìåßá ôçò íüóïõ: õðåñðõñåîßá êáé ôá÷õêáñäßá, åößäñùóç, áóõíÞèéóôç ù÷ñüôçôá Þ/êáé êõÜíùóç, áäõíáìßá áíôáðüêñéóçò óå êïéíùíéêÞ óõíáíáóôñïöÞ (óõíïìéëßá, ðáé÷íßäé êëð), ìåôáâïëÞ ôïõ ÷áñáêôÞñïò ôïõ êëÜìáôïò, ìåôáâïëÞ ôïõ åðéðÝäïõ óõíåßäçóçò, èüëùóç Þ åõåñåèéóôüôçôá (Ðßí. 3). Ðßíáêáò 2. Êýñéá óçìåßá êáé óõìðôþìáôá ôçò ìçíéããßôéäáò áíÜëïãá ìå ôçí çëéêßá ôïõ áóèåíïýò 0 - 2 ÷ñüíùí 2 - 4 ÷ñüíùí 4 ÷ñüíùí ÐñïÝ÷ïõóá ðçãÞ Ðõñåôüò Áõ÷åíéêÞ äõóêáìøßá ¸ìåôïé Êåöáëáëãßá Óçì. Kernig ÁíáðíåõóôéêÞ äõó÷Ýñåéá Íáõôßá-Ýìåôïé Óçì. Bruzinski ¢ñíçóç ëÞøçò ôñïöÞò Öùôïöïâßá Ãïããõóìüò Èüëùóç Óðáóìïß Êçëéäïâëáôéäþäåò åîÜíèçìá ÓÇÌ. ÏñéóìÝíá óõìðôþìáôá ìðïñåß íá åðéêáëýðôïõí äéÜöïñåò çëéêßåò êáé êÜèå ïìÜäá çëéêéþí ìðïñåß íá ðáñïõóéÜæåé êáé óõìðôþìáôá ôçò ðñïçãïýìåíçò çëéêéáêÞò ïìÜäáò Ðßíáêáò 3. Ðñþéìá óçìåßá ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò • Õðåñðõñåîßá êáé ôá÷õêáñäßá • Åößäñùóç • ÁóõíÞèéóôç ù÷ñüôçôá Þ/êáé êõÜíùóç • Áäõíáìßá áíôáðüêñéóçò óå êïéíùíéêÞ óõíáíáóôñïöÞ (óõíïìéëßá, ðáé÷íßäé êëð) • ÌåôáâïëÞ ôïõ ÷áñáêôÞñïò ôïõ êëÜìáôïò • ÌåôáâïëÞ ôïõ åðéðÝäïõ óõíåßäçóçò, èüëùóç Þ åõåñåèéóôüôçôá Óôïí ðßíáêá 4 öáßíåôáé ç óõ÷íüôçôá äéáöüñùí óõìðôùìÜôùí ôçò ìéêñïâéá- êÞò ìçíéããßôéäáò áðü õëéêü ôçò ÊëéíéêÞò ìáò. ÌåãÜëç óçìáóßá Ý÷åé ç ðáñïõóßá åîáíèÞìáôïò óôï ïðïßï ðñÝðåé íá äßäåôáé éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ ôüóï áðü ôïõò ãïíåßò üóï êáé, êõñßùò, áðü ôïõò ãéáôñïýò. Ôï åîÜíèçìá áñ÷éêÜ ìðïñåß íá åßíáé êçëéäïâëáôéäþäåò êáé óôç óõíÝ÷åéá íá åîåëé- ÷èåß óå áéìïññáãéêü. ÐïëëÝò éïãåíåßò ëïéìþîåéò åêäçëþíïíôáé ìå ðõñåôü êáé ðå- 43
ôå÷åéþäåò åîÜíèçìá. Ùóôüóï, ðåôÝ÷åéåò óôá êÜôù Üêñá ðïõ óõíïäåýïíôáé áðü õðåñðõñåîßá óçìáßíïõí óõíÞèùò âáñéÜ ìéêñïâéáêÞ ëïßìùîç, åíþ åßíáé êáíüíáò âñÝöç ìå õðåñðõñåîßá êáé êçëéäïâëáôéäþäåò Þ ðåôå÷åéþäåò åîÜíèçìá íá åéóÜ- ãïíôáé óôï íïóïêïìåßï êáé íá äéåñåõíþíôáé. Ðßíáêáò 4. Óõ÷íüôçôá óõìðôùìÜôùí êáé óçìåßùí óôç ìéêñïâéáêÞ ìçíéããßôéäá (Ðåñßïäïò 1970-1999 - ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ ÍÅÐÈ) % Ðõñåôüò 79 ¸ìåôïé 74 ÌçíéããéôéäéêÜ óçìåßá 70 ÅîÜíèçìá 69 Äéáôáñá÷Ýò óõíåéäÞóåùò 51 Êåöáëáëãßá 39 Óðáóìïß 14 Shock 10 Áñèñßôéäá 6 Õðïóêëçñßäéá óõëëïãÞ 1 Ç êëéíéêÞ åéêüíá äåí ìðïñåß íá ïäçãÞóåé óôçí áéôéïëïãéêÞ äéÜãíùóç. Åéäé- êÜ, üìùò, ãéá ôç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ ëïßìùîç õðÜñ÷ïõí ôÝóóåñéò ìïñöÝò ìå ôéò ïðïßåò ìðïñåß áõôÞ íá åêäçëùèåß: 1. Ìéêñïâéáéìßá ÷ùñßò óçøáéìßá. Ç áíåýñåóç ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ åßíáé ôõ- ÷áßá, óõíÞèùò óå ðáéäéÜ ðïõ åéóÜãïíôáé óôï íïóïêïìåßï ãéá ëïßìùîç ôïõ á- íþôåñïõ áíáðíåõóôéêïý Þ ãéá åîÜíèçìá ðïõ ÷áñáêôçñßæåôáé ùò éïãåíÝò. Ç ìïñöÞ áõôÞ áõôïúÜôáé ÷ùñßò ôç ëÞøç áíôéâéïôéêþí. Ï áñéèìüò ìéêñïâßùí óôï áßìá åßíáé êáôÜ êáíüíá ìéêñüò, 22 - 325 ïñãáíéóìïß / ml. 2. Ìçíéããïêïêêáéìßá ÷ùñßò ìçíéããßôéäá. ÕðÜñ÷åé óçðôéêÞ êáôÜóôáóç, åîÜíèç- ìá, êáôáâïëÞ Ýíôïíç, ëåõêïêõôôÜñùóç êáé õðüôáóç. 3. Ìçíéããßôéäá ìå Þ ÷ùñßò ìçíéããïêïêêáéìßá. Ðáñáôçñåßôáé êåöáëáëãßá, ðõñå- ôüò, ìçíéããéôéäéêÜ óçìåßá, èïëåñü åãêåöáëïíùôéáßï õãñü. Ôï åðßðåäï óõíåß- äçóçò ðïéêßëëåé áðü ðëÞñç åãñÞãïñóç Ýùò ðëÞñç áðþëåéá. Ôá ôåíüíôéá êáé äåñìáôéêÜ áíôáíáêëáóôéêÜ ðáñÜãïíôáé, åíþ äåí ðáñáôçñïýíôáé ðáèïëïãéêÜ áíôáíáêëáóôéêÜ. 4. Ìçíéããïåãêåöáëßôéäá. Äéáôáñá÷Ýò óõíåßäçóçò ìå ìçíéããéôéäéêÜ óçìåßá êáé Ý- íôïíá ðáèïëïãéêü ôï åãêåöáëïíùôéáßï õãñü. Ôá ôåíüíôéá êáé äåñìáôéêÜ á- 44
íôáíáêëáóôéêÜ åßíáé äéáôáñáãìÝíá (êáôáñãçìÝíá Þ Ýíôïíá ðáñáãüìåíá). ÓõíÞèùò ðáñáôçñïýíôáé ðáèïëïãéêÜ áíôáíáêëáóôéêÜ. ÏðùóäÞðïôå õðÜñ÷ïõí ðïéêéëßåò óôçí åêäÞëùóç ôùí ìïñöþí áõôþí êáé ï áóèåíÞò ìðïñåß íá ìåôáðÝóåé áðü ôç ìßá óôçí Üëëç ìïñöÞ êáôÜ ôçí åîÝëéîç ôçò íüóïõ. Ôï áéìïññáãéêü åîÜíèçìá åßíáé áðü ôá êýñéá ÷áñáêôçñéóôéêÜ ôçò ìçíéããéôé- äïêïêêéêÞò ëïßìùîçò, ðïéêßëëåé üìùò óå ìÝãåèïò, áñéèìü êáé åíôüðéóç. Áðá- ñáßôçôï êáôÜ ôçí åîÝôáóç áóèåíïýò õðüðôïõ ãéá ìçíéããßôéäá íá ãßíåôáé Ýëåã÷ïò üëùí ôùí ðåñéï÷þí, íá åîåôÜæåôáé äçë. ôï ðáéäß ôåëåßùò ãõìíü. Ôï ðåôå÷åéþäåò áõôü áéìïññáãéêü åîÜíèçìá åìöáíßæåôáé êõñßùò óôïí êïñìü êáé óôá êÜôù Üêñá Þ óå ðåñéï÷Ýò ðïõ õößóôáíôáé ðßåóç. ÐïëëÝò öïñÝò óõññÝåé êáé ó÷çìáôßæåé ìå- ãÜëåò åê÷õìùôéêÝò âëÜâåò, ïé ïðïßåò ìðïñåß íá ïöåßëïíôáé êáé óå õðïäüñéá áé- ìïññáãßá, íá åßíáé öõóáëëéäþäåéò Þ íá áðïëåðßæïíôáé êáôÜ ôçí áíÜññùóç ôïõ áóèåíïýò. Óôïõò ðßíáêåò 5,6 öáßíïíôáé ôï åßäïò êáé ç êáôáíïìÞ ôïõ åîáíèÞìá- ôïò óå ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ ëïßìùîç áðü õëéêü ôçò ÊëéíéêÞò ìáò. Ðßíáêáò 5. Åßäïò åîáíèÞìáôïò óôç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ ëïßìùîç (%) (ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ ÍÅÐÈ) Ìçíéããßôéäá Ìçíéããïêïêêáéìßá Ìå åîÜíèçìá 67 100 Ðåôå÷åéþäåò 78 26.6 Åê÷õìþóåéò ìå íåêñþóåéò 12.8 63.3 Êçëéäïâëáôéäþäåò 5 – ÐåôÝ÷åéåò + êçëéäïâëáôéäþäåò 4 10 Ðßíáêáò 6. ÊáôáíïìÞ ôïõ åîáíèÞìáôïò óôç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ ëïßìùîç (%) (ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ ÍÅÐÈ) Ìçíéããßôéäá Ìçíéããïêïêêáéìßá ÃåíéêåõìÝíï 78.4 70 ¢êñá 7.8 16.6 ¢êñá + êïéëéÜ 1.9 10 Èþñáêáò + êïéëéÜ 9.8 – Ðñüóùðï + ãåííçôéêÜ üñãáíá 0.9 – ÃåííçôéêÜ üñãáíá + ãëïõôïß 0.9 – ÂëÝöáñá –- 3.3 45
Óå ó÷Ýóç ìå ôçí êëéíéêÞ Ýêöñáóç ôçò ìçíéããéôéäïêïêêéêÞò ëïßìùîçò ðáñá- ôçñÞóáìå ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá ìéá ÷áñáêôçñéóôéêÞ ìåôáâïëÞ, óå áóèåíåßò ôçò ÊëéíéêÞò ìáò (Ðßí.7). ¸ôóé åßäáìå åðéðëïêÝò áóõíÞèåéò Þ ãíùóôÝò áëëÜ óðÜíéåò åðéðëïêÝò, óå ìåãáëýôåñç óõ÷íüôçôá. ×áñáêôçñéóôéêÞ åßíáé ç ýðáñîç 3 áóèå- íþí ìå ïóôåïìõåëßôéäá ôùí äáêôýëùí ÷ùñßò áõôÜ ôá ðáéäéÜ íá Ý÷ïõí äéÜ÷õôç åíäáããåéáêÞ ðÞîç. Åðßóçò ðáñáôçñÞèçêáí 3 ðåñéðôþóåéò óõíäñüìïõ Kawasaki óå ðëÞñç áíÜðôõîç. Ôï óýíäñïìï ùò ãíùóôüí äåí Ý÷åé óõãêåêñéìÝíç áéôéïëïãßá áëëÜ Ý÷åé óõíäåèåß ìå ðïéêéëßá ìéêñïâéáêþí ðáñáãüíôùí. Ðßíáêáò 7. ÁóõíÞèåéò åêäçëþóåéò ôçò ìçíéããéôéäïêïêêéêÞò ëïßìùîçò (%) (ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ ÍÅÐÈ) Åêäçëþóåéò áðü ôéò áñèñþóåéò 36 Ðïëõáñèñáëãßá üøéìç 56.7 Áñèñßôéäá áíôéäñáóôéêÞ 43.3 Õðïäüñéá ïæßäéá 3.9 Ïóôåïìõåëßôéäá äáêôýëùí ÷åéñüò 2.9 Í. Kawasaki 2.9 Ðåñéêáñäßôéäá 0.98 * ÐïóïóôÜ óå 102 áóèåíåßò ôçò ðåñéüäïõ 1996-98 Ðßíáêáò 8. Èíçôüôçôá ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò (Ðåñßïäïò 1970 -1999) (ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ ÍÅÐÈ) Ðåñéðôþóåéò ÈÜíáôïé Íï Íï % ¢ãíùóôçò áéôéïëïãßáò 1102 17 1.5 ÃíùóôÞò áéôéïëïãßáò 1772 81 4.5 -N. meningitidis 1435 65 4.5* -H. influenzae 179 3 1.6 -S. pneumoniae 116 13 11.2 ÄéÜöïñá 42 7 16.6 ÓÕÍÏËÏ 2874 105 3.65 * Èíçôüôçôá 1.1 % ãéá ìçíéããßôéäá êáé 14.7 % ãéá ìçíéããïêïêêáéìßá Ç ðñüãíùóç ôçò ÌÌ åîáñôÜôáé áðü ðïëëïýò ðáñÜãïíôåò êáé êõñßùò áðü ôçí çëéêßá ôïõ áóèåíïýò êáé áðü ôï åßäïò ôïõ áéôéïëïãéêïý ðáñÜãïíôá. Ç ãåíéêÞ èíç- ôüôçôá ôçò ÌÌ êõìáßíåôáé áðü 5 - 10%. Óôï õëéêü ôçò ÊëéíéêÞò ìáò åßíáé 3.6% 46
êáé äéáöïñïðïéåßôáé áíÜëïãá ìå ôï ìéêñüâéï (Ðßí. 8). Ôá õðïëåßììáôá åîáñôþíôáé êáé áõôÜ áðü ôï åßäïò ôïõ ìéêñïâßïõ. Óõ÷íüôåñá åßíáé ôá õðïëåßììáôá óôç ÌÌ áðü ðíåõìïíéüêïêêï (Ðßí. 9). ÐïëëÝò öïñÝò ïñéóìÝíá õðïëåßììáôá åìöáíßæïíôáé ìáêñÜí ôçò ïîåßáò Ýíáñîçò ôçò íüóïõ, ãéáõôü êáé ÷ñåéÜæïíôáé åðáíåîåôÜóåéò ôùí áóèåíþí ìå ìéêñïâéáêÞ ìçíéããßôéäá óå ôáêôÜ ÷ñïíéêÜ äéáóôÞìáôá. Åêåßíï ðïõ äåí ÷ñåéÜæåôáé ùò ñïõôßíá óôçí ïîåßá ëïßìùîç åßíáé ôï åãêåöáëïãñÜöçìá êáé ç áîïíéêÞ ôïìïãñáößá. Êáé ôá äýï Ý÷ïõí óõãêåêñéìÝíåò åíäåßîåéò (Ðßí. 10, 11) êáé ç Üóêïðç ÷ñÞóç ôïõò âïçèÜ åëÜ÷éóôá ôïí áóèåíÞ áëëÜ êáé ôï ãéáôñü. Ðßíáêáò 9. Õðïëåßììáôá ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò (Ðåñßïäïò 1970 - 1999, ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ ÍÅÐÈ) Ðåñéðôþóåéò Õðïëåßììáôá (Íï) (Íï) % ÃíùóôÞò áéôéïëïãßáò 1730 69 3.98 (4.18) -N. meningitidis 1435 28 1.95 (2.04) -H. influenzae 179 9 5 (5.1) -S. pneumoniae 116 32 27.58 (31) Ðßíáêáò 10. Åíäåßîåéò çëåêôñïåãêåöáëïãñáöÞìáôïò óôç ìéêñïâéáêÞ ìçíéããßôéäá • Åóôéáêïß óðáóìïß ðïõ õðïôñïðéÜæïõí • ÃåíéêåõìÝíïé óðáóìïß ðïõ óõíå÷ßæïõí ðëÝïí ôùí 48 ùñþí èåñáðåßáò • ÅìöÜíéóç óðáóìþí ìåôÜ 48-72 þñåò èåñáðåßáò • Ðáñáôåéíüìåíç áíåîÞãçôç äéáôáñá÷Þ óõíåßäçóçò • Õðüíïéá åãêåöáëéêïý áðïóôÞìáôïò Ðßíáêáò 11. Åíäåßîåéò áîïíéêÞò ôïìïãñáößáò åãêåöÜëïõ óôç ìéêñïâéáêÞ ìçíéããßôéäá • ÅóôéáêÜ íåõñïëïãéêÜ óçìåßá • ÕðïôñïðéÜæïíôåò óðáóìïß • Õðüíïéá õðïóêëçñßäéáò óõëëïãÞò • Åðßìïíç áýîçóç ðñùôåÀíçò Þ/êáé ðïëõìïñöïðõñÞíùí óôï ÅÍÕ • Áýîçóç ðåñéìÝôñïõ êåöáëÞò • ÕðïôñïðéÜæïõóá ìçíéããßôéäá 47
BÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1. Gold R, Artenstein MS. Meningococcal infections. Bull Wld Hlth Org 1971, 45:279-82. 2. Ôïýëéïõ Ì, Êáâáëéþôçò É, ÌÜíéïò Ó. ÐáñÜãïíôåò ðñïãíþóåùò óôç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ ëïßìùîç. ÐáéäéáôñéêÞ 1983, 46:21-7 3. Kaplan S, Feigin R. Clinical presentations, prognostic factors and diagnosis of bacterial meningitis. In Sande MA, Smith AL, Root RK, eds. Bacterial meningitis. N. York: Churchill Livingstone, 1985: 83-94. 4. Káâáëéþôçò É, ×áëäáéïðïýëïõ Ê, ÌÜíéïò Ó. ÐáñÜãïíôåò íïóçñüôçôáò êáé ðñüãíùóçò óôçí ðíåõìïíéïêïêêéêÞ ìçíéããßôéäá. ÐáéäéáôñéêÞ 1987, 50:17-24. 5. Káâáëéþôçò É. MéêñïâéáêÞ ìçíéããßôéäá. 18ï Ðáéäéáôñéêü Óõìðüóéï ÐÅÂÅ, Èåóóá- ëïíßêç 2-3/4/1988. ÐñáêôéêÜ Óõìðïóßïõ 1988:55-76. 6. Êáâáëéþôçò É, Ôñéáíôáöõëëßäïõ Å, Ðåðüíç Å, êáé óõí. Ìçíéããßôéäá 1ïõ êáé 2ïõ ìÞíá ôçò æùÞò: äåäïìÝíá êáé ðáñáôçñÞóåéò óå 83 ðåñéðôþóåéò ôçò ðåñéüäïõ 1967-1988. 27ï ÐáíåëëÞíéï Ðáéäéáôñéêü ÓõíÝäñéï, Ñüäïò 24-25/6/1989. 7. Êáâáëéþôçò É. ÊëéíéêÞ õðïøßá ìçíéããßôéäáò. Ðáéäéáôñ  Åëë 1991, 3:72-4. 8. ÓéáêáâÝëëáò Ê, Êüíóïõëá Ã, Êáâáëéþôçò É. ÌåëÝôç ôïõ åîáíèÞìáôïò óôç ìçíéããéôé- äïêïêêéêÞ ëïßìùîç. 29ï ÐáíåëëÞíéï Ðáéäéáôñéêü ÓõíÝäñéï, ÇñÜêëåéï - ÊñÞôçò 25-26/5/1991. 9. Shlech WF. The epidemiology of bacterial meningitis. In Schonfeld H, Helwig H, eds. Bacterial meningitis. Basel: Karger, 1992:1-17. 10. Isenberg H. Bacterial meningitis:signs and symptoms. In Schonfeld H, Helwig H, eds. Bacterial meningitis. Basel: Karger, 1992:79-95 11. Êáâáëéþôçò É, ÓéáêáâÝëëáò Ê, Êüíóïõëá Ã, êáé óõí. Ñáãïåéäßôéäá ùò åðéðëïêÞ ìçíéããéôéäïêïêêéêÞò óçøáéìßáò. ÐáéäéáôñéêÞ 1992, 55:104-8. 12. Êáâáëéþôçò É, ÓéáêáâÝëëáò Ê, Êáíóïõæßäïõ Á, êáé óõí. ÅðéêñÜôçóç ôùí ïñïïìÜäùí ôçò Neisseria meningitidis óôç Âüñåéá ÅëëÜäá êáé óõó÷Ýôéóç ôïõò ìå äéáöüñïõò ðáñáìÝôñïõò ôïõ íïóÞìáôïò. Åëëçí Éáôñ 1992, 58:236-41. 13. Êáâáëéþôçò É, Êüíóïõëá Ã, Êùíóôáíôïðïýëïõ Ê, êáé óõí. Ìçíéããßôéäá áðü Haemo- philus influenzae type b. ÐáñáôçñÞóåéò ìéáò 15åôßáò. Ðáéäéáôñ  Åëë 1992, 4:271-6. 14. Êáâáëéþôçò É, ×áñìáíäÜñç Å, Áíáóôáóßïõ Á, êáé óõí. Ç èÝóç ôçò áîïíéêÞò ôïìïãñáößáò åãêåöÜëïõ óôç ìéêñïâéáêÞ ìçíéããßôéäá. ÐáéäéáôñéêÞ 1994, 57:312-7. 15. Êavaliotis J, Arvanitidis N, Siakavelas K, et al. Bacterial meningitis of childhood in Northern Greece. Epidemiological data of a 25-year period (1968-1992). 1st European Congress of Paediatrics, Paris 9-12/3/1994. 16. Segreti J, Harris A. Acute bacterial meningitis. Infect Dis Emerg 1996, 10:797-809. 17. Salzman Mk, Rubin LG. Meningococcemia. Infect Dis Emerg 1996, 10:709-25. 18. Pikis A, Kavaliotis J, Tsikoulas J, et al. Long-term sequelae of pneumococcal meningitis in children. Clinical Pediatrics February 1996: 72-8. 19. Booy R, Êroll JS. Bacterial meningitis and meningococcal infection. Cur Opin Pediatr 1998, 10:13-8. 20. Kavaliotis J, Kansouzidou A, Filioti I, et al. The clinical profile of meningococcal disease during the period 1996-1998.17th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Énfectious Diseases, Heraklion, Crete-Greece, 19-21/5/1999. 48
21. Kavaliotis J. Farmaki E. Tsagaropoulou H. Kawasaki disease during the course of bacterial meningitis due to Neisseria meningitidis. Report of three cases. 17th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Énfectious Diseases, Heraklion, Crete- Greece, 19-21/5/1999. 22. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and practice of infectious diseases. Fifth edition – CD ROM. N. York: Churchill Livingstone, 2000. 23. Short WR, Tunkel AR. Changing epidemiology of bacterial meningitis in the United States. Curr Infect Dis Rep 2000, 2:327-31. 24. Hussein AS, Shafran SD. Acute bacterial meningitis in adults. A 12-year review. Medicine (Baltimore) 2000, 79:360-8 25. Pickering LK, Martone WJ. Meningococcal infections: recognizing, treating and preventing infections caused by N. meningitidis. National Foundation for Infectious Diseases, USA 2000. 26. VanDeuren M, Brandtzaeg P, van der Meer J. Update on meningococcal disease with emphasis on pathogenesis and clinical management. Clin Microb Rev 2000, 13:144-6. 27. American Academy of Pediatrics. Meningococcal infections. In Pickering L, ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, Il: American Academy of Pediatrics, 2000:396-401. 28. Jolley KA, Kalmusova J, Feil EJ, et al. Carried meningococci in the Czech republic: a diverse recombining population. J Clin Microbiol 2000, 38:4492-8 29. Mohammed I, Nasidi A, Alkali AS, et al. A severe epidemic of meningococcal meningitis in Nigeria, 1996. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000, 94:265-70. 30. Norheim G, Rosenqvist E, Aavitsland P, et al. Meningococcal disease in Africa- epide- miology and prevention. Tidsskr Nor Laegeforen 2000, 120:1735-9. 31. Robinson JM, Doughty I, Marshall R, et al. Meningococcal disease among children of Indian subcontinent ethnic origin. Lancet 2000, 355:2052. 32. Jones R, Finlay F, Crouch V, et al. Meningitis and meningococcal septicaemia. Arch Dis Child 2000, 82:428. 33. Barton-Forbes MA, Samms-Vaughan M, Irons B. Epidemiology of Haemophilus influenzae invasive disease in Jamaica, 1990-1993. West Indian Med J 2000, 49:200-4. 34. Peltola H. Worldwide Haemophilus influenzae type b disease at the beginning of the 21st century: global analysis of the disease burden 25 years after the use of the poly- saccharide vaccine and a decade after the advent of conjugates. Clin Microbiol Rev 2000, 13:302-317. 35. Taylor HG, Schatschneider C, Minich NM. Longitudinal outcomes of Haemophilus influenzae meningitis in school-age children. Neuropsychology 2000 Oct;14(4):509-18 36. Mencia Bartolome S, Casado Flores J, Marin Barba C, et al. Pneumococcal meningitis in children. Review of 28 cases. An Esp Pediatr 2000, 53:94-9. 37. Hogg GG, Strachan JE, Lester RA. Invasive pneumococcal disease in the population of Victoria. Med J Aust 2000, 2;173 Suppl:S32-5. 38. Peltola H. Burden of meningitis and other severe bacterial infections of children in Africa: implications for prevention. Clin Infect Dis 2001, 32:64-75. 39. Sleeman K, Knox K, George R. Invasive pneumococcal disease in England and Wales: vaccination implications. J Infect Dis 2001, 183:239-46. 49
ÌÉÊÑÏÂÉÁÊH ÌÇÍÉÃÃIÔÉÄÁ: ÅÑÃÁÓÔÇÑÉÁÊH ÄÉAÃÍÙÓÇ A. Êáíóïõæßäïõ-Êáíáêïýäç Ìéêñïâéïëïãéêü ÅñãáóôÞñéï, Íïóïêïìåßï Åéäéêþí ÐáèÞóåùí, Èåóóáëïíßêç Ç Ýãêáéñç äéÜãíùóç ôçò ìçíéããßôéäáò êáé ç Ýãêáéñç Ýíáñîç ôçò èåñáðåßáò åßíáé êáèïñéóôéêÞ ãéá ôç óùóôÞ áíôéìåôþðéóç ôïõ áóèåíïýò êáé ôçí Ýêâáóç ôçò íüóïõ. Ç äéÜãíùóç ôçò ìçíéããßôéäáò ãßíåôáé áñ÷éêÜ ìå âÜóç ôá ÷áñáêôçñéóôéêÜ êëéíéêÜ óõìðôþìáôá êáé åðéâåâáéþíåôáé åñãáóôçñéáêÜ ìå ôá áðïôåëÝóìáôá áðü ôçí åîÝôáóç ôïõ ÅÍÕ êáé ôïõ áßìáôïò, êáèþò êáé ìå ôçí êáëëéÝñãåéá ôïõ ÅÍÕ êáé ôïõ áßìáôïò êáé ôçí áðïìüíùóç ôïõ ðáèïãüíïõ ìéêñïâßïõ. ÃåíéêÜ óôïé÷åßá ôïõ ÅÍÕ Ôï ÅÍÕ åßíáé äéáõãÝò, Ü÷ñùìï õãñü ðïõ ðëçñåß ôéò êïéëßåò êáé ôïí õðáñá- ÷íïåéäÞ ÷þñï ôïõ åãêåöÜëïõ êáé ôïõ íùôéáßïõ ìõåëïý. Ðáßæåé óçìáíôéêü ñüëï óôï ìåôáâïëéóìü ôùí êõôôÜñùí ôïõ ÊÍÓ, áëëÜ Ý÷åé êáé ðñïóôáôåõôéêü ñüëï ãéá ôïí åãêÝöáëï êáé ôï íùôéáßï ìõåëü. Áêüìç ðåñéÝ÷åé áíôéìéêñïâéáêÝò ïõóßåò, ïé ïðïßåò áíáóôÝëëïõí ôçí áíÜðôõîç êáé ôïí ðïëëáðëáóéáóìü ôùí ìéêñïïñãá- íéóìþí. Ïé ôñåéò åãêåöáëéêïß öñáãìïß ðïõ Ý÷ïõí óçìáóßá ãéá ôç ÷çìéêÞ óýíèå- óç ôïõ ÅÍÕ åßíáé ï öñáãìüò áßìá-ÅÍÕ, ï öñáãìüò ÅÍÕ-åãêÝöáëïò êáé ï öñáãìüò áßìá-åãêÝöáëïò. Ç ãåíéêÞ åîÝôáóç êáé ç êáëëéÝñãåéá ôïõ ÅÍÕ åßíáé ðïëý óçìáíôéêÞ ãéá ôç äéÜãíùóç ôçò ìçíéããßôéäáò. ¼ôáí åßíáé ðéèáíÞ ç ìçíéããßôéäá, ôï ÅÍÕ áðïôåëåß ôï êáëýôåñï êëéíéêü õëéêü ðïõ ðñÝðåé íá åîåôÜæåôáé ãéá ôçí áðïìüíùóç ôïõ áé- ôéïëïãéêïý ðáñÜãïíôá. Ãéá êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá ç ëÞøç, åîÝôáóç êáé êáë- ëéÝñãåéá ðñÝðåé íá ãßíåôáé ðñéí áñ÷ßóåé ç ÷ïñÞãçóç ôùí áíôéâéïôéêþí, ãéáôß ìå ôç ÷ïñÞãçóç êáé ìüíï ìéáò äüóçò áíôéâéïôéêïý ï ìéêñïïñãáíéóìüò ðïõ õðÜñ÷åé óôï ÅÍÕ ÷Üíåé ôç âéùóéìüôçôá ôïõ. Ðáñüëá áõôÜ üìùò äåí ìðïñïýìå íá Ý÷ïõ- ìå ôçí ðïëõôÝëåéá ôçò êáèõóôÝñçóçò, ãéáôß ç üóï ôï äõíáôüí ðéï Ýãêáéñç Ýíáñ- îç ôçò èåñáðåßáò Ý÷åé ìåãÜëç óçìáóßá ãéá ôçí Ýêâáóç ôçò íüóïõ. Ç ëÞøç ôïõ ÅÍÕ ãßíåôáé ìå ïóöõïíùôéáßá ðáñáêÝíôçóç êÜôù áðü áõóôçñÜ 50
Üóçðôåò óõíèÞêåò (ìåóïóðïíäýëéï äéÜóôçìá Ï3-Ï4, íåïãíÜ Ï4-Ï5) óå áðï- óôåéñùìÝíá óùëçíÜñéá. ÌåôÜ ôç ëÞøç ðñÝðåé íá ìåôáöÝñåôáé üóï ôï äõíáôüí ðéï ãñÞãïñá óôï åñãáóôÞñéï, ãéáôß ç åîÝôáóç ðñÝðåé íá ãßíåé áìÝóùò Þ ôï ðïëý óå äýï þñåò áðü ôç ëÞøç ôïõ. Äåí äéáôçñåßôáé óôï øõãåßï êáé éäéáßôåñá üôáí ðñÝðåé íá ãßíåé êáé êáëëéÝñãåéá. ÃåíéêÞ åîÝôáóç ôïõ ÅÍÕ Ôï öõóéïëïãéêü ÅÍÕ åßíáé áðüëõôá äéáõãÝò êáé Ü÷ñùìï óáí ôï íåñü, Ý÷åé ôï éîþäåò ôïõ íåñïý êáé áðïôåëåßôáé êáôÜ 99% áðü íåñü. Ôï öõóéïëïãéêü ÅÍÕ ðå- ñéÝ÷åé ðïëëÜ áðü ôá óõóôáôéêÜ ôïõ ðëÜóìáôïò, üðùò íåñü, ãëõêüæç, ðñùôåÀíåò, çëåêôñïëýôåò, ìåôáëëéêÜ óôïé÷åßá, Ýíæõìá, áíôéìéêñïâéáêïýò ðáñÜãïíôåò êáé ðñïúüíôá ìåôáâïëéóìïý. Ôï ðáèïëïãéêü ÅÍÕ åìöáíßæåôáé íåöåëþäåò, ïðáëßæïí, èïëü, ðõþäåò, áéìáôç- ñü Þ ÷ñùìáôéóìÝíï. Ç èïëåñüôçôá ôïõ ÅÍÕ ìðïñåß íá ïöåßëåôáé óå áõîçìÝíï á- ñéèìü ëåõêïêõôôÜñùí, åñõèñþí áéìïóöáéñßùí, áëëÜ êáé óå ìéêñïïñãáíéóìïýò. Óôç ìéêñïâéáêÞ ìçíéããßôéäá ôï ÅÍÕ åßíáé óõíÞèùò Ýíôïíá èïëåñü. ÐÞãìá éíéêÞò åìöáíßæåôáé üôáí ç ðõêíüôçôá ôùí ðñùôåúíþí åßíáé õøçëÞ êáé üôáí ðåñíÜ óôï ÅÍÕ éíùäïãüíï ëüãù äéáôáñá÷Þò ôïõ åãêåöáëéêïý öñáãìïý áðü ôç öëåãìïíÞ. Ç ìÝôñçóç êáé ï êáèïñéóìüò ôùí êõôôÜñùí ðñÝðåé íá ãßíåôáé áìÝóùò ìåôÜ ôç ëÞøç (ìÝóá óå 30-90 ëåðôÜ), ãéáôß áõôÜ êáôáóôñÝöïíôáé åýêïëá. ÊáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò ðñþôçò åâäïìÜäáò ôçò æùÞò ï áñéèìüò ôùí êõôôÜñùí óôï ÅÍÕ åß- íáé åëáöñÜ áõîçìÝíïò Ýùò 30/ìl êáé ôï 60% áõôþí ìðïñåß íá åßíáé ðïëõìïñöï- ðýñçíá. Ï áñéèìüò ôùí êõôôÜñùí öèÜíåé ôá öõóéïëïãéêÜ üñéá ìåôÜ ôï ðñþôï ìÞíá ôçò æùÞò. ÖõóéïëïãéêÜ óôï ÅÍÕ ôùí åíçëßêùí áíåõñßóêïíôáé 0-10 êýôôá- ñá áíÜ ìl, ôá ïðïßá åßíáé ëåìöïêýôôáñá Þ ìïíïðýñçíá. Ï êáèïñéóìüò ôïõ ôý- ðïõ ôùí êõôôÜñùí ãßíåôáé üôáí ôá êýôôáñá åßíáé ðÜíù áðü 50/ìl. Ç áýîçóç ôùí êõôôÜñùí óôï ÅÍÕ óå ðåñßðôùóç ìçíéããßôéäáò ìðïñåß íá åß- íáé áðü ìåñéêÝò åêáôïíôÜäåò Ýùò ðïëëÝò ÷éëéÜäåò (100-20.000/ìl). Ôá êýôôáñá ðñïÝñ÷ïíôáé áðü ôéò öëåãìáßíïõóåò ìÞíéããåò êáé ï ôýðïò ôïõò åîáñôÜôáé áðü ôï áßôéï ðïõ ðñïêáëåß ôç ìçíéããßôéäá. Óôç ìéêñïâéáêÞ ìçíéããßôéäá ðáñáôçñåßôáé áýîçóç ôùí êõôôÜñùí (ðÜíù áðü 1000/ìl) ôá ïðïßá åßíáé ðïëõìïñöïðýñçíá. Èá ðñÝðåé íá áíáöåñèåß áêüìç üôé åßíáé äõíáôüí íá ðáñáôçñçèåß ìçíéããßôéäá ÷ùñßò áýîçóç ôùí êõôôÜñùí óôï ÅÍÕ, óå ìéêñÞ üìùò áíáëïãßá áóèåíþí, êÜôù ôïõ 4% êáé êõñßùò óôç íåïãíéêÞ çëéêßá. Åðßóçò óôï ÅÍÕ ãßíåôáé ï ðñïóäéïñéóìüò ôùí âéï÷çìéêþí ðáñáìÝôñùí, êõ- ñßùò ôçò ãëõêüæçò êáé ôçò ðñùôåÀíçò. Ç óõãêÝíôñùóç ôçò ãëõêüæçò óôï ÅÍÕ (ö.ô. 45-80 mg/dl) åßíáé ðåñßðïõ ôï 51
60-70% ôçò ãëõêüæçò ôïõ áßìáôïò, åíþ óôá íåïãíÜ êáé ôá âñÝöç ìðïñåß íá åßíáé ßäéá ìå áõôÞ ôïõ áßìáôïò, ëüãù áíùñéìüôçôáò ôïõ åãêåöáëéêïý öñáãìïý. ÌåôÜ ôï ðñþôï Ýôïò ôçò æùÞò ç óõãêÝíôñùóç ôçò ãëõêüæçò åßíáé ßäéá ìå áõôÞ ôùí å- íçëßêùí. Ç ãëõêüæç ôïõ ÅÍÕ ðñïÝñ÷åôáé áðü ôç ãëõêüæç ôïõ ðëÜóìáôïò, ç ï- ðïßá åéóÝñ÷åôáé óôï ÅÍÕ ìå äýï âáóéêïýò ìç÷áíéóìïýò, ìå åíåñãçôéêÞ ìåôáöï- ñÜ êáé ðáèçôéêÞ äéÞèçóç. Ç áýîçóç Þ ç åëÜôôùóç ôçò ãëõêüæçò óôï ÅÍÕ óõì- âáßíåé 2-4 þñåò ìåôÜ ôçí áíôßóôïé÷ç ìåôáâïëÞ óôï ðëÜóìá. Óôç ìéêñïâéáêÞ ìç- íéããßôéäá ðáñáôçñåßôáé ìåãÜëç åëÜôôùóç ôçò ãëõêüæçò ìÝ÷ñé ôï ìçäÝí. Åðßóçò ðáñáôçñåßôáé åëÜôôùóç ôçò åêáôïóôéáßáò ó÷Ýóçò ôçò ãëõêüæçò ôïõ ÅÍÕ ðñïò ôç ãëõêüæç ôïõ ðëÜóìáôïò (÷áìçëüôåñç ôïõ 35%). ¸ôóé åßíáé áðáñáßôçôï óõã÷ñü- íùò ìå ôç ãëõêüæç ôïõ ÅÍÕ íá ðñïóäéïñßæåôáé êáé ç ãëõêüæç ôïõ ðëÜóìáôïò. Óôï öõóéïëïãéêü ÅÍÕ õðÜñ÷åé ðÜíôá ìéá ìéêñÞ ðïóüôçôá ðñùôåÀíçò, ðïõ áðï- ôåëåßôáé áðü ëåõêùìáôßíç (70%) êáé ã-óöáéñßíç (10-15%) êáé ðñïÝñ÷åôáé áðü ôï ðëÜóìá, åíþ äåí áíåõñßóêåôáé éíùäïãüíï. Ç ó÷Ýóç ëåõêùìáôßíçò ðñïò óöáéñßíç åßíáé óõíÞèùò 5:1. Ç ôéìÞ ôçò ðñùôåÀíçò ôïõ ÅÍÕ åßíáé 15-45 mg/dl, åíþ óôá íåï- ãíÜ ç ôéìÞ åßíáé õøçëüôåñç åîáéôßáò ôçò áíùñéìüôçôáò ôïõ åãêåöáëéêïý öñáãìïý. Óôç ìçíéããßôéäá, ëüãù äéáôáñá÷Þò ôïõ åãêåöáëéêïý öñáãìïý, ìåãáëýôåñá ðïóÜ ðñùôåÀíçò ðåñíïýí áðü ôï áßìá óôï ÅÍÕ. Ðáñáôçñåßôáé áýîçóç êáé ôçò ëåõêùìá- ôßíçò êáé ôùí óöáéñéíþí, åðßóçò áíåõñßóêåôáé êáé éíùäïãüíï. Óôç ìéêñïâéáêÞ ìç- íéããßôéäá ðáñáôçñåßôáé ìåãÜëç áýîçóç ôçò ðñùôåÀíçò (100-400 mg/dl). ÌéêñïâéïëïãéêÞ åîÝôáóç ôïõ ÅÍÕ Ç ìéêñïâéïëïãéêÞ åîÝôáóç ðåñéëáìâÜíåé ôç ìéêñïóêïðéêÞ åîÝôáóç ôïõ ÅÍÕ, ôçí êáëëéÝñãåéá êáé ôçí áðïìüíùóç êáé ôáõôïðïßçóç ôïõ õðåýèõíïõ ìéêñïâßïõ. Ãéá ôç ìéêñïóêïðéêÞ åîÝôáóç ôïõ ÅÍÕ óõíÞèùò åîåôÜæåôáé ðáñáóêåýáóìá âáììÝíï ìå ÷ñþóç Gram ìå åõáéóèçóßá ðïõ êõìáßíåôáé áðü 65% Ýùò 90%. Ç áíåýñåóç ôïõ ìéêñïïñãáíéóìïý óôç ÷ñþóç Gram åîáñôÜôáé áðü ôïí áñéèìü ôùí ìéêñïâßùí ðïõ õðÜñ÷ïõí óôï ÅÍÕ. Õðïóôçñßæåôáé üôé ãéá íá âñåèåß ï ìéêñïïñ- ãáíéóìüò óôç ÷ñþóç Gram ðñÝðåé íá õðÜñ÷ïõí ôïõëÜ÷éóôïí 105 cfu/ml. ¸÷åé ðáñáôçñçèåß üôé óôá ðáéäéÜ çëéêßáò åíüò Ýùò Ýîé ìçíþí õðÜñ÷åé óçìáíôéêÜ ìå- ãáëýôåñïò áñéèìüò ìéêñïïñãáíéóìþí óôï ÅÍÕ áðü üôé óôéò Üëëåò çëéêßåò. Óôç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ ìçíéããßôéäá áíåõñßóêïíôáé ÷áñáêôçñéóôéêïß Gram áñíçôéêïß êáöåïåéäåßò äéðëüêïêêïé åíäïêõêõôôÜñéïé, áëëÜ êáé åîùêõôôÜñéïé. ÓõíÞèùò õðÜñ÷åé ìéêñüò áñéèìüò ìçíéããéôéäïêüêêùí êáé åßíáé äýóêïëç ç áíåý- ñåóÞ ôïõò, ãé’ áõôü áðáéôåßôáé åðßìïíç áíáæÞôçóç. Óôçí ðíåõìïíéïêïêêéêÞ ìçíéããßôéäá áíåõñßóêïíôáé Gram èåôéêïß ëïã÷ïåé- 52
äåßò äéðëüêïêêïé, ðïõ ó÷çìáôßæïõí ìåñéêÝò öïñÝò áëõóßäåò. ÓõíÞèùò õðÜñ÷åé ìåãÜëïò áñéèìüò ðíåõìïíéïêüêêùí äßíïíôáò ôçí åíôýðùóç êáèáñïý êáëëéåñãÞ- ìáôïò êáé ìÜëéóôá ìåñéêÝò öïñÝò ìå ÷áìçëü áñéèìü êõôôÜñùí óôï ÅÍÕ. Óôç ìçíéããßôéäá áðü áéìüöéëï áíåõñßóêïíôáé Gram áñíçôéêÜ êïêêïâáêôçñß- äéá ìå ìåãÜëï ðïëõìïñöéóìü. Åêôüò áðü ôïõò óõíçèéóìÝíïõò áõôïýò ìéêñïïñãáíéóìïýò ðáñáôçñïýíôáé êáé Üëëá ìéêñüâéá, üðùò Gram áñíçôéêÜ âáêôçñßäéá, Gram èåôéêïß êüêêïé, Gram èåôéêÜ âáêôçñßäéá, áêüìç êáé ìýêçôåò. Ðáñüëï ðïõ ç åéêüíá ðïõ äßíåé ôï ðáñáóêåýáóìá ðïëëÝò öïñÝò åßíáé ðïëý ÷áñáêôçñéóôéêÞ, ç áðÜíôçóç ðïõ äßíåôáé åßíáé áíÜëïãç ìå áõôü ðïõ öáßíåôáé êáé ü÷é êáèïñéóôéêÞ, ð.÷. óôçí áðÜíôçóç ãñÜöåôáé «Gram áñíçôéêüò äéðëüêïê- êïò» êáé ü÷é ìçíéããéôéäüêïêêïò. Ãéá ôçí êáëëéÝñãåéá ôïõ ÅÍÕ áðáéôïýíôáé åéäéêÜ èñåðôéêÜ õëéêÜ, ãéáôß ïé ìé- êñïïñãáíéóìïß ðïõ óõíÞèùò ðñïêáëïýí ìçíéããßôéäá äåí áíáðôýóóïíôáé óå êïé- íÜ èñåðôéêÜ õëéêÜ. Ôá ìéêñüâéá ðïõ áðïìïíþíïíôáé áðü ôçí êáëëéÝñãåéá ôïõ ÅÍÕ Þ ôïõ áßìáôïò õðïâÜëëïíôáé óå ôáõôïðïßçóç, ç ïðïßá åßíáé áðáñáßôçôç ãéá ôçí êáôÜëëçëç èåñáðåßá ôïõ áóèåíïýò, áëëÜ êáé ãéá ôçí åðéäçìéïëïãéêÞ ìå- ëÝôç ôçò íüóïõ. Óôç óõíÝ÷åéá âÝâáéá èá ðñÝðåé íá ãßíåôáé Ýëåã÷ïò ôçò åõáéóèç- óßáò ôïõ ìéêñïâßïõ óôá äéÜöïñá áíôéâéïôéêÜ. Ç åðéëïãÞ ôùí áíôéâéïôéêþí ðïõ åëÝã÷ïíôáé ãßíåôáé áíÜëïãá ìå ôï åßäïò ôïõ ìéêñïâßïõ êáé áíÜëïãá ìå ôá öÜñ- ìáêá åêëïãÞò ãéá ôç èåñáðåßá ôçò íüóïõ. Ç ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí ðñéí ôçí ïóöõïíùôéáßá ðáñáêÝíôçóç êáé ôçí åîÝ- ôáóç êáé êáëëéÝñãåéá ôïõ ÅÍÕ óõíÞèùò åìðïäßæåé ôçí áíÜðôõîç ôùí ìéêñïïñ- ãáíéóìþí, ìå áðïôÝëåóìá ç êáëëéÝñãåéá íá åßíáé áñíçôéêÞ, åíþ ðïëý ëéãüôåñï åðçñåÜæïíôáé ïé Üëëïé ÷áñáêôÞñåò ôïõ ÅÍÕ. ÅîÝôáóç êáé êáëëéÝñãåéá áßìáôïò Óôç äéÜãíùóç êáé ôçí ðñüãíùóç ôçò íüóïõ óçìáíôéêÞ âïÞèåéá ðñïóöÝñïõí êáé äéÜöïñåò åîåôÜóåéò áßìáôïò, üðùò ï áñéèìüò ôùí ëåõêþí áéìïóöáéñßùí êáé ï ëåõêïêõôôáñéêüò ôýðïò, êáèþò êáé ï Ýëåã÷ïò êáèßæçóçò ôùí åñõèñþí áéìï- óöáéñßùí. ×áìçëüò áñéèìüò ëåõêþí áéìïóöáéñßùí ôïõ áßìáôïò <3.000/ìl åßíáé åíäåéêôéêü óïâáñÞò íüóïõ êáé êáêÞò Ýêâáóçò. Åêôüò áðü êáëëéÝñãåéá ôïõ ÅÍÕ ðñÝðåé íá ãßíåé êáé êáëëéÝñãåéá áßìáôïò. Ç åõáéóèçóßá ôçò êáëëéÝñãåéáò áßìáôïò åîáñôÜôáé áðü äéáöüñïõò ðáñÜãïíôåò, üðùò áðü ôïí áñéèìü ôùí áéìïêáëëéåñãåéþí, áëëÜ êáé áðü ôïí üãêï ðïõ êáë- ëéåñãåßôáé êÜèå öïñÜ. Ï üãêïò ôïõ áßìáôïò ðïõ êáëëéåñãåßôáé åîáñôÜôáé áðü ôçí 53
çëéêßá. Óôá ðáéäéÜ óõíÞèùò êáëëéåñãïýíôáé 1-3 ml áßìáôïò êáé ç áñáßùóç åßíáé 1:10 Ýùò 1:20. Ôá áõôïìáôïðïéçìÝíá óõóôÞìáôá Ý÷ïõí áíôéêáôáóôÞóåé óÞìåñá ôçí ðáñáäïóéáêÞ ìÝèïäï áéìáôïêáëëéÝñãåéáò êáé Ý÷ïõí åëáôôþóåé óçìáíôéêÜ ôï ÷ñüíï åðþáóçò êáé áíÜðôõîçò ôïõ ìéêñïâßïõ. Óôá óõóôÞìáôá áõôÜ ÷ñçóéìï- ðïéïýíôáé èñåðôéêÜ õëéêÜ ôá ïðïßá åßíáé êáôÜëëçëá ãéá ôçí áðïìüíùóç êáé ôùí ðéï áðáéôçôéêþí ìéêñïâßùí. Ç áðïìüíùóç ôïõ ìéêñïâßïõ áðü ôçí êáëëéÝñãåéá áßìáôïò óå áóèåíåßò ìå ìçíéããßôéäá ÷ùñßò ðñïçãïýìåíç ëÞøç áíôéâéïôéêþí áíÝñ÷åôáé óå 80-90% ôùí ðåñéðôþóåùí. ÓõìðëçñùìáôéêÝò ìÝèïäïé äéÜãíùóçò ôçò ìçíéããéôéäïêïêêéêÞò ìçíéããßôéäáò • Áðïìüíùóç ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ áðü ôçí êáëëéÝñãåéá ôïõ ñéíïöáñõããéêïý åðé÷ñßóìáôïò, éäéáßôåñá üôáí ÷ïñçãïýíôáé áíôéâéïôéêÜ êáé ç êáëëéÝñãåéá ôïõ ÅÍÕ êáé ôïõ áßìáôïò åßíáé áñíçôéêÞ. Óå ðåñßðïõ 50% ôùí ðåñéðôþóåùí ìå èåôéêÞ êáëëéÝñãåéá ÅÍÕ Þ áßìáôïò, ôï ßäéï óôÝëå÷ïò ìçíéããéôéäïêüêêïõ áðï- ìïíþíåôáé êáé áðü ôçí êáëëéÝñãåéá ôïõ öáñõããéêïý åðé÷ñßóìáôïò. • ÁíáæÞôçóç ôïõ ìéêñïâßïõ óôéò ðåôÝ÷åéåò ìå Üìåóï ðáñáóêåýáóìá Þ ìå êáë- ëéÝñãåéá. • ÁíáæÞôçóç áíôéóùìÜôùí IgM êáé IgG óôïí ïñü ìå ELISA. Ðáñáôçñåßôáé áýîçóç ôïõ ôßôëïõ óå äýï äåßãìáôá Þ áýîçóç ôùí IgM óå Ýíá äåßãìá. Ôá á- íôéãüíá ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé óôçí ELISA åßíáé åßôå ðñùôåÀíåò ôçò åîùôåñé- êÞò ìåìâñÜíçò êáé áíé÷íåýïíôáé IgM êáé IgG áíôéóþìáôá, åßôå ï ðïëõóáê- ÷áñßôçò ï åéäéêüò ôçò ïñïïìÜäáò êáé áíé÷íåýïíôáé áíôéóþìáôá ôïõëÜ÷éóôïí 14 çìÝñåò ìåôÜ ôçí åìöÜíéóç ôçò íüóïõ êõñßùò ãéá åðéäçìéïëïãéêïýò óêï- ðïýò. Äåí öáßíåôáé üìùò íá åßíáé ðÜíôá óçìáíôéêÞ ç âïÞèåéá ðïõ ðñïóöÝñåé ç áíáæÞôçóç ôùí áíôéóùìÜôùí óôç äéÜãíùóç ôçò íüóïõ, ãéáôß âñÝèçêå üôé ç íüóïò åìöáíßæåôáé êáé óå Üôïìá ðïõ Ý÷ïõí êÜðïéïõ âáèìïý áíïóßá êáé óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò áõîÜíïíôáé ìüíï ôá IgG áíôéóþìáôá. Áðü ðáñáôçñÞóåéò ðïõ Ýãéíáí âñÝèçêå üôé óôïõò áóèåíåßò ìå Þðéá êëéíéêÞ åéêüíá ðáñáôçñïý- íôáé õøçëïß ôßôëïé áíôéóùìÜôùí, åíþ áíôßèåôá óôïõò áóèåíåßò ìå âáñéÜ óç- øáéìéêÞ êáôÜóôáóç áíåõñßóêïíôáé áíôéóþìáôá óå ÷áìçëïýò ôßôëïõò. • ÁíáæÞôçóç ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ óôï áßìá Þ óôï ÅÍÕ ìå PCR. Ç ìÝèïäïò ÷ñçóéìïðïéåßôáé ìå êáëÜ áðïôåëÝóìáôá, êáèïñßæåé ôçí ïñïïìÜäá ôïõ ìçíéã- ãéôéäïêüêêïõ êáé ðñïóöÝñåé óçìáíôéêÞ âïÞèåéá éäéáßôåñá óôïõò áóèåíåßò ðïõ Ý÷ïõí áñíçôéêÝò êáëëéÝñãåéåò. 54
Ôá÷åßåò ìÝèïäïé äéÜãíùóçò ôçò ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò Ç ôá÷åßá áéôéïëïãéêÞ äéÜãíùóç ôçò ìçíéããßôéäáò Ý÷åé ìåãÜëç óçìáóßá ãéá ôç óùóôÞ êáé áðïôåëåóìáôéêÞ áíôéìåôþðéóÞ ôçò. Ãéá ôï óêïðü áõôü Ý÷ïõí áíáðôõ- ÷èåß äéÜöïñåò ìÝèïäïé ãéá ôçí ôá÷åßá äéÜãíùóç ôçò ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò ðïõ äéáêñßíïíôáé óå åéäéêÝò êáé ìç åéäéêÝò. Ìå ôéò åéäéêÝò áíé÷íåýåôáé ôï åéäéêü ðïëõóáê÷áñéäéêü áíôéãüíï ôïõ ìéêñïïñãáíéóìïý óôï ÅÍÕ, åíþ ìå ôéò ìç åéäéêÝò ãßíåôáé êõñßùò äéáöïñéêÞ äéÜãíùóç ôçò ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò áðü ôçí Üóç- ðôç ìçíéããßôéäá. Ôï âáóéêü ðëåïíÝêôçìá ôùí ìåèüäùí áõôþí åßíáé üôé ôï áðïôÝ- ëåóìá äåí åðçñåÜæåôáé áðü ôç èåñáðåßá ìå áíôéâéïôéêÜ ðïõ ôõ÷üí ðñïçãÞèçêå. ÅéäéêÝò äïêéìáóßåò Óõãêüëëçóç óùìáôéäßùí latex. ÊáôÜ ôç ìÝèïäï áõôÞ óùìáôßäéá latex êá- ëýðôïíôáé ìå åéäéêü áíôéïñü êáé óõãêïëëþíôáé üôáí áíáìé÷èïýí ìå ôï ÅÍÕ ðïõ ðåñéÝ÷åé ôï áíôßóôïé÷ï ðïëõóáê÷áñéäéêü áíôéãüíï. Ç åîÝôáóç åßíáé ãñÞãï- ñç, ç óõãêüëëçóç öáßíåôáé ìå ãõìíü ìÜôé, áëëÜ ðáñïõóéÜæåé ìåñéêÝò öïñÝò ìç åéäéêÝò óõãêïëëÞóåéò. Ìå ôç ìÝèïäï áõôÞ áíé÷íåýïíôáé ôá áíôéãüíá ôùí êõñéï- ôÝñùí ïñïïìÜäùí ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ (A,B,C), ôïõ áéìïößëïõ ôýðïõ b, üëùí ôùí ïñïôýðùí ôïõ ðíåõìïíéïêüêêïõ, ôçò E.coli Ê1 êáé ôïõ óôñåðôïêüê- êïõ ïìÜäáò Â. Ï áíôéïñüò Ýíáíôé ôçò E.coli Ê1 ÷ñçóéìïðïéåßôáé êáé ãéá ôçí áíß- ÷íåõóç ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ ôçò ïñïïìÜäáò Â, ãéáôß ôï áíôéãüíï ôïõ ìçíéããé- ôéäïêüêêïõ  äåí åßíáé éó÷õñü áíôéãüíï êáé ïé äýï ìéêñïïñãáíéóìïß ðáñïõóéÜ- æïõí áíôéãïíéêÝò ïìïéüôçôåò. Åðßóçò ç ìÝèïäïò áõôÞ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôçí á- íß÷íåõóç ôùí áíôéãüíùí ôùí ìéêñïïñãáíéóìþí óôïí ïñü ôïõ áßìáôïò, áëëÜ êáé óôá ïýñá. Ìç åéäéêÝò äïêéìáóßåò C-Áíôéäñþóá ðñùôåÀíç (CRP). Ïé áðüøåéò ãéá ôç ÷ñçóéìüôçôá ôçò áíß- ÷íåõóçò ôçò CRP óôï ÅÍÕ åßíáé áíôéêñïõüìåíåò. Ç áíß÷íåõóÞ ôçò óôï ÅÍÕ óå óõíäõáóìü ìå áõîçìÝíï áñéèìü êõôôÜñùí åßíáé åíäåéêôéêü óôïé÷åßï ìéêñïâéá- êÞò ìçíéããßôéäáò. Ç ìÝôñçóç ôçò CRP ìðïñåß íá ãßíåé ìå äéÜöïñåò ìåèüäïõò, üðùò íåöåëïìåôñéêÝò, ìå RIA, áëëÜ êáé ìå latex. Ãáëáêôéêü ïîý. ÊáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò ìçíéããßôéäáò ç ñïÞ ôïõ áßìáôïò ðñïò ôïí åãêÝöáëï åëáôôþíåôáé ëüãù ôïõ ïéäÞìáôïò ôïõ åãêåöÜëïõ, ç áíáåñüâéïò ãëõêüëõóç áõîÜíåôáé êáé ôï öáéíüìåíï áõôü ðéèáíþò åßíáé õðåýèõíï ãéá ôçí áýîçóç ôïõ ãáëáêôéêïý ïîÝïò óôï ÅÍÕ. ¸ôóé ìðïñåß íá ãßíåé ðñïóäéïñéóìüò 55
ôïõ ãáëáêôéêïý ïîÝïò óôï ÅÍÕ, ôï ïðïßï óõíÞèùò áõîÜíåôáé óôç ìéêñïâéáêÞ ìçíéããßôéäá, åßôå ç íüóïò åßíáé ÷ùñßò èåñáðåßá åßôå Ý÷åé áñ÷ßóåé ç èåñáðåßá. Á- íôßèåôá, óôçí éïãåíÞ ìçíéããßôéäá åßíáé óõíÞèùò ìÝóá óôá öõóéïëïãéêÜ üñéá (ðå- ñßðïõ ßóï ìå ôç öõóéïëïãéêÞ ðõêíüôçôá ôïõ ãáëáêôéêïý ïîÝïò óôïí ïñü, 30-35 mg/dl). Áðü ìåëÝôåò ðïõ Ý÷ïõí ãßíåé âñÝèçêå üôé óôéò ìéêñïâéáêÝò ìçíéããßôéäåò ç ôéìÞ ôïõ ãáëáêôéêïý ïîÝïò óôï ÅÍÕ åßíáé ðÜíôïôå ìåãáëýôåñç áðü 35 mg/dl. Ðñïêáëóéôïíßíç. Áðïôåëåß äåßêôç óïâáñÞò ìéêñïâéáêÞò íüóïõ. ÕøçëÜ å- ðßðåäá ðñïêáëóéôïíßíçò óôïí ïñü ðáñáôçñïýíôáé óå ìéêñïâéáêÞò áéôéïëïãßáò ìçíéããßôéäá êáé éäéáßôåñá óå âáñéÝò óçøáéìéêÝò êáôáóôÜóåéò. Ç áýîçóç áñ÷ßæåé 3-4 þñåò áðü ôçí åßóïäï ôïõ ìéêñïâßïõ óôï áßìá êáé ðáñáìÝíåé óå õøçëÜ åðßðå- äá Ýùò êáé 24 þñåò. sCD14. Åßíáé ãëõêïðñùôåÀíç êáé áðïôåëåß õðïäï÷Ýá ôçò åíäïôïîßíçò ôùí Gram áñíçôéêþí ìéêñïâßùí ðïõ åêöñÜæåôáé óôá ìïíïðýñçíá, ìáêñïöÜãá êáé êïêêéïêýôôáñá. ÓõíäÝåôáé ìå ôï óýìðëåãìá ëéðïðïëõóáê÷áñßôçò-ðñùôåÀíç, áõ- îÜíåôáé óçìáíôéêÜ óôï áßìá óå ìéêñïâéáêÝò ëïéìþîåéò êáé áðïôåëåß äåßêôç âá- ñéÜò óçøáéìéêÞò êáôÜóôáóçò. ÃåíéêÝò ðáñáôçñÞóåéò ãéá ôç ëÞøç êáé ôçí åîÝôáóç ôïõ ÅÍÕ • ¼ôáí ç ðïóüôçôá ôïõ ÅÍÕ åßíáé ìéêñÞ êáé äåí öèÜíåé ãéá üëåò ôéò âéï÷çìé- êÝò åîåôÜóåéò ðñïôéìüôåñï åßíáé íá ãßíåé ìüíï ìÝôñçóç êõôôÜñùí êáé ïðùó- äÞðïôå êáëëéÝñãåéá êáé Üìåóï ðáñáóêåýáóìá. ¼ôáí ôï ÅÍÕ åßíáé ðïëý ëßãï ãßíåôáé ìüíïí êáëëéÝñãåéá êáé Üìåóï. • ÅÜí äåí ãßíåé áìÝóùò ç åîÝôáóç ôïõ ÅÍÕ, ôüôå Ýíá óùëçíÜñéï ôïðïèåôåßôáé óôï øõãåßï (ü÷é êáôÜøõîç) ãéá ôç âéï÷çìéêÞ åîÝôáóç êáé Ýíá Üëëï óôïí êëß- âáíï ãéá êáëëéÝñãåéá. • ÐïôÝ äåí ôïðïèåôåßôáé ôï ÅÍÕ óôçí êáôÜøõîç åêôüò åÜí ðñÝðåé íá ãßíåé êáëëéÝñãåéá ãéá éïýò (–70ï C). • Ãéá ôç ëÞøç êáé ôç äéáôÞñçóç ôïõ ÅÍÕ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ðÜíôá áðïóôåéñù- ìÝíá óùëçíÜñéá. 56
ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1. Bonadio WA. The cerebrospinal fluid: physiologic aspects and alterations associated with bacterial meningitis. Pediatr Infect Dis J 1992, 11:423-2. 2. Feigin RD, McCracken GH, Klein JO. Diagnosis and management of meningitis. Pediatr Infect Dis J 1992, 11:785-814. 3. Jones DM, Kaczmarski EB. Meningococcal infections in England and Wales:1994. Commun Dis Rep CDR Rev 1995, 5:R125-34. 4. Cartwright K, Kroll S. Optimising the investigation of meningococcal disease. BMJ 1997, 315:757-8. 5. CDC. Laboratory methods for the diagnosis of meningitis caused by Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae. August 1998:1-95. 57
ÌÉÊÑÏÂÉÁÊH ÌÇÍÉÃÃIÔÉÄÁ: ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊH ÐÑÏÓEÃÃÉÓÇ ÔÏÕ ÐÁÉÄÉÏY ÌÅ ÂÁÊÔÇÑÉÁÊH ÌÇÍIÃÃIÔÉÄÁ Ä. Á. ÊáöåôæÞò ´ ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ Ðáíåðéóôçìßïõ Áèçíþí, Íïóïêïìåßï «Á. Êõñéáêïý», ÁèÞíá Ç èåñáðåßá ôçò âáêôçñéáêÞò ìçíéããßôéäáò äåí åßíáé äýóêïëç, åöüóïí Ý÷åé ôåèåß ç äéÜãíùóç ôçò íüóïõ. Áíôßèåôá, óõ÷íÜ õðÜñ÷åé äõóêïëßá óôç äéáöïñéêÞ äéÜãíùóç ôçò âáêôçñéáêÞò áðü ôçí éïãåíÞ ìçíéããßôéäá. Aêüìç, ìðïñåß íá õðÜñ- îåé äõóêïëßá óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò äéåéóäõôéêÞò Þ êåñáõíïâüëïõ ìçíéããéôéäï- êïêêéêÞò íüóïõ. Ãéá ôç äéÜãíùóç ôçò ìçíéããßôéäáò, åöüóïí Ý÷åé ôåèåß ç õðïøßá ôçò íüóïõ, á- ðáñáßôçôç åßíáé ç ïóöõïíùôéáßá ðáñáêÝíôçóç (ÏÍÐ). Ç ðñïóðÜèåéá áðïìüíù- óçò Þ/êáé áíß÷íåõóçò ôïõ ðáèïãüíïõ áéôßïõ áðü ôï åãêåöáëïíùôéáßï õãñü (ÅÍÕ) áðïôåëåß ôç âáóéêüôåñç äéáãíùóôéêÞ ðñïóÝããéóç ôçò íüóïõ. Áðü ôï ÅÍÕ ï áñéè- ìüò ôùí ëåõêïêõôôÜñùí, ï ëåõêïêõôôáñéêüò ôýðïò, ç óõãêÝíôñùóç ôçò ãëõêüæçò óå ó÷Ýóç ìå áõôÞ ôïõ áßìáôïò êáé ç ôéìÞ ôïõ ëåõêþìáôïò óõìâÜëëïõí óôç äéÜ- ãíùóç êáé ôç äéÜêñéóç ìåôáîý âáêôçñéáêÞò êáé éïãåíïýò ìçíéããßôéäáò. Oé äåßêôåò öëåãìïíÞò êáé éäéáßôåñá ç ôéìÞ ôçò CRP êáé ôçò ðñïêáëóéôïíßíçò óôï ðåñéöåñéêü áßìá âïçèïýí óôç äéáöïñéêÞ äéáãíùóôéêÞ êáé óôçí áðüöáóç ãéá ÷ïñÞãçóç áíôé- âéïôéêþí óå ïñéóìÝíåò ïñéáêÝò ðåñéðôþóåéò. Ãéá ôçí áîéïëüãçóç ôùí ðáñáìÝôñùí áõôþí êáé ôç óõìâïëÞ ôïõò óôçí Ýãêáéñç äéÜãíùóç ôçò âáêôçñéáêÞò ìçíéããßôéäáò Ý÷ïõí ãñáöåß ðïëëÜ. Óå ðñüóöáôç ìåëÝôç 59 ðáéäéþí ìå éïãåíÞ Þ âáêôçñéáêÞ ìç- íéããßôéäá äéåñåõíÞèçêå ç óçìáóßá ôçò áíß÷íåõóçò ôùí åðéðÝäùí ôçò ðñïêáëóéôï- íßíçò óôï ðëÜóìá ôüóï ãéá ôçí Ýãêáéñç äéÜãíùóç ôçò âáêôçñéáêÞò ìçíéããßôéäáò üóï êáé ãéá ôçí ðïñåßá ôçò íüóïõ ìå ôçí Ýíáñîç ôçò áíôéâáêôçñéáêÞò áãùãÞò. Ôá áðïôåëÝóìáôá ôçò ìåëÝôçò áõôÞò óõíïøßæïíôáé óôïí ðßíáêá 1. ÌçíéããéôéäïêïêêéêÞ ìçíéããßôéäá Ç èåñáðåõôéêÞ áãùãÞ, åöüóïí Ý÷åé ôåèåß ç äéÜãíùóç, äåí ðáñïõóéÜæåé äõ- óêïëßåò. Óå ðåñßðôùóç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞò ìçíéããßôéäáò óõíéóôÜôáé ç ÷ïñÞãç- 58
óç ðåíéêéëëßíçò G óå äüóåéò 300 Ýùò 400 ÷éëéÜäùí ìïíÜäùí/Kg âÜñïõò óþìá- ôïò, óå 4ùñá Þ 6ùñá ìåóïäéáóôÞìáôá. Ç áìðéêéëëßíç, ç êåöïôáîßìç êáé ç êå- öôñéáîüíç óå áíÜëïãá õøçëÝò äüóåéò áðïôåëïýí áðïäåêôÜ åíáëëáêôéêÜ ó÷Þìá- ôá. Ç äéÜñêåéá èåñáðåßáò ãéá ôç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ ìçíéããßôéäá åßíáé 5 Ýùò 7 ç- ìÝñåò. Ç ðñïóèÞêç äåîáìåèáæüíçò êáôÜ ôéò ðñþôåò äýï çìÝñåò íïóçëåßáò, ðáñÜ ôï ãåãïíüò üôé áðü ïñéóìÝíïõò åöáñìüæåôáé, ãåíéêþò óôç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ ìçíéããßôéäá äåí óõíéóôÜôáé. Ðßíáêáò 1. Áñéèìüò êõôôÜñùí óôï ÅÍÕ êáé åðßðåäá CRP êáé ðñïêáëóéôïíßíçò óå ðáéäéÜ ìå âáêôçñéáêÞ êáé éïãåíÞ ìçíéããßôéäá. ÄéÜãíùóç ÅÍÕ ÐëÜóìá Áñéèìüò êõôôÜñùí Ëåýêùìá CRP Ðñïêáëóéôïíßíç ÂáêôçñéáêÞ 5156 ± 4336 2.3±1.2 144±69* 54.5±35.1** (18 áóèåíåßò) (250-17500) (0.4-4.74) (28-311) (4.8-110) ÉïãåíÞò 391±648 0.62±0.47 14.8±14.1 0.32±0.35 (41 áóèåíåßò) (20-3200) (0.12-2.72) (0-48) (0-1.7) *mg/L **ìg/L Êåñáõíïâüëïò ìïñöÞ ìçíéããéôéäïêïêêéêÞò íüóïõ Ç êåñáõíïâüëïò ìïñöÞ ôçò ìçíéããéôéäïêïêêéêÞò íüóïõ ðïéêßëåé óå åéêüíá áðü áóõìðôùìáôéêÞ ðáñïäéêÞ âáêôçñéáéìßá Ýùò êåñáõíïâüëï íüóï, ðïõ ïäçãåß óôï èÜíáôï åíôüò ùñþí áðü ôçí Ýíáñîç ôùí óõìðôùìÜôùí. Ç áíôéìåôþðéóç ôçò êåñáõíïâüëïõ ìïñöÞò ôçò íüóïõ ðñÝðåé íá ãßíåôáé óå ìïíÜäá åíôáôéêÞò èåñá- ðåßáò, üðïõ ðëçí ôçò áíôéìéêñïâéáêÞò áãùãÞò, áíôéìåôùðßæåôáé ç áðïêáôÜóôá- óç ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò, ôçò ðÞîçò, ôçò íåöñéêÞò ëåéôïõñãßáò êáé Üëëùí æùôé- êþí ëåéôïõñãéþí ôïõ áóèåíïýò. Ç áíôéìåôþðéóç áóèåíïýò ìå óçðôéêü shock áðáéôåß ôç ÷ïñÞãçóç ïîõãüíïõ, ôçí áðïôåëåóìáôéêÞ Ýêðôõîç ôïõ üãêïõ ôïõ êõêëïöïñïýíôïò áßìáôïò êáé ôçí åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêïý êáé óôç óõíÝ÷åéá ôç ìåôáöïñÜ ôïõ óôçí ðëçóéÝóôåñç íïóçëåõôéêÞ ìïíÜäá. Óôçí ðåñßðôùóç ìåôáöïñÜò ôïõ áóèåíïýò ìå óçðôéêü shock óå êÝíôñï õ- ãåßáò Þ óå íïóïêïìåßï ðïõ äåí äéáèÝôåé ÌÅÈ, ðëçí ôùí ðáñáðÜíù èá ðñÝðåé íá ÷ïñçãçèïýí éíüôñïðá, íôïðáìßíç (Dopamine) óå äüóç 10-20ã/kg/1´ êáé íôïðïõ- 59
ôáìßíç (Énotrex) 6-15ã/kg/1´. Áêüìç, èá ðñÝðåé íá õðÜñ÷åé äõíáôüôçôá ìç÷áíé- êÞò õðïóôÞñéîçò ôçò áíáðíïÞò. ÐíåõìïíéïêïêêéêÞ ìçíéããßôéäá Ç ðíåõìïíéïêïêêéêÞ ìçíéããßôéäá, ðïõ óÞìåñá áðïôåëåß ôç äåýôåñç óå óõ- ÷íüôçôá âáêôçñéáêÞ ìçíéããßôéäá óôá ðáéäéÜ, ðñïêáëåßôáé óõ÷íüôåñá áðü ôïõò ïñïôýðïõò 1, 3, 6, 7, 14, 17, 18, 19, 21 êáé 23. Áðü ôïõò 92 ãíùóôïýò Ýùò óÞìå- ñá ïñïôýðïõò ïé 6B, 9V, 14, 19A, 19F, êáé 23F ðáñïõóéÜæïõí óõ÷íüôåñá áíôï÷Þ óôçí ðåíéêéëëßíç. Óôéò ÇÐÁ ïé ïñüôõðïé 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F êáé 23F ðñïêá- ëïýí ôéò ðåñéóóüôåñåò áðü ôéò ðíåõìïíéïêïêêéêÝò ëïéìþîåéò óôá ðáéäéÜ. Áðü äå- äïìÝíá ôïõ ìéêñïâéïëïãéêïý åñãáóôçñßïõ ôïõ Íïóïêïìåßïõ Ðáßäùí Áèçíþí «Ð. êáé Á. Êõñéáêïý» ç óõ÷íüôçôá áðïìüíùóçò áíèåêôéêïý óôçí ðåíéêéëëßíç ðíåõ- ìïíéïêüêêïõ äåí õðåñâáßíåé ôï 5%, åíþ ïé ïñüôõðïé 19, 6, 14, 9, 23, 1 êáé 5 åßíáé ïé óõíçèÝóôåñá õðåýèõíïé ãéá ôç âáêôçñéáéìßá êáé ôç ìçíéããßôéäá. Áðü áõôïýò ôï õøçëüôåñï ðïóïóôü áíôï÷Þò óôçí ðåíéêéëëßíç ðáñïõóéÜæïõí ïé 23, 9, êáé 6. Ç áíôéìåôþðéóç ôçò ðíåõìïíéïêïêêéêÞò ìçíéããßôéäáò óôç ÷þñá ìáò äéáöÝñåé áðü åêåßíçò ôùí ÇÐÁ, äåäïìÝíïõ üôé ç óõ÷íüôçôá áðïìüíùóçò áíèåêôéêïý óôåëÝ÷ïõò ðíåõìïíéïêüêêïõ åßíáé óðáíéüôåñç. Óôéò ÇÐÁ ïñéóìÝíïé åéäéêïß óõ- íéóôïýí ôç óõã÷ïñÞãçóç êåöïôáîßìçò Þ êåöôñéáîüíçò ìå âáíêïìõêßíç ùò áñ÷é- êÞ åìðåéñéêÞ èåñáðåßá êáé óôç óõíÝ÷åéá äéáêïðÞ ôçò âáíêïìõêßíçò åöüóïí ôï óôÝëå÷ïò åßíáé åõáßóèçôï óôçí êåöïôáîßìç. ¢ëëïé ðéóôåýïõí üôé ç âáíêïìõêßíç èá ðñÝðåé íá ÷ïñçãåßôáé ìüíï óôçí ðåñßðôùóç ðïõ äéáðéóôùèåß áíôï÷Þ óôçí êå- öïôáîßìç Þ ôï Üôïìï åßíáé áëëåñãéêü óôá â-ëáêôáìéêÜ áíôéâéïôéêÜ. Óôç ÷þñá ìáò èá ðñÝðåé íá åöáñìüæåôáé ç äåýôåñç ðñáêôéêÞ, éäéáßôåñá åðåéäÞ ç óõ÷íüôç- ôá áíôï÷Þò ôïõ ðíåõìïíéïêüêêïõ óôçí êåöïôáîßìç åßíáé éäéáßôåñá ÷áìçëÞ. Ç ñéöáìðéêßíç åßíáé öÜñìáêï ðïõ Ý÷åé åðßóçò ÷ñçóéìïðïéçèåß óå óõã÷ïñÞãç- óç ìå âáíêïìõêßíç Þ êåöïôáîßìç êáé óå êáìéÜ ðåñßðôùóç ìüíç, äåäïìÝíïõ üôé åßíáé äõíáôÞ ç åìöÜíéóç áíôï÷Þò êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò èåñáðåßáò ìå ôï öÜñìáêï áõôü. Ç ìåñïðåíÝìç Ý÷åé åðßóçò äïêéìáóôåß óôçí Ýíäåéîç áõôÞ, ùóôüóï äåí ðá- ñïõóéÜæåé óáöÞ ðëåïíåêôÞìáôá Ýíáíôé ôçò êåöïôáîßìçò, êåöôñéáîüíçò êáé êåöå- ðßìçò. Áêüìç, ç ÷ëùñáìöáéíéêüëç áðïôåëåß ÷ñÞóéìï öÜñìáêï üôáí ïé ôéìÝò ôçò MIC ãéá ôï óôÝëå÷ïò ôïõ ðíåõìïíéïêüêêïõ ðïõ Ý÷åé áðïìïíùèåß åßíáé 4 ìg/mL. Ç äéÜñêåéá èåñáðåßáò ôçò ðíåõìïíéïêïêêéêÞò ìçíéããßôéäáò åßíáé 10 çìÝñåò, áëëÜ áí áðáéôçèåß ìðïñåß íá åðéìçêõíèåß. Ç óõã÷ïñÞãçóç äåîáìåèáæüíçò êáôÜ ôéò ðñþôåò äýï çìÝñåò èåñáðåßáò óôç ìçíéããßôéäá áðü ðíåõìïíéüêïêêï Ý÷åé ïðá- äïýò êáé åðéêñéôÝò. 60
Ìçíéããßôéäá áðü Haemophilus influenzae Ìå ôçí åöáñìïãÞ ôïõ åìâïëéáóìïý ç íüóïò áõôÞ Ý÷åé ó÷åäüí åêëåßøåé óôï Íïóïêïìåßï Ðáßäùí Ð. êáé Á. Êõñéáêïý êáôÜ ôá ôåëåõôáßá ðÝíôå Ýôç. Ùóôüóï, óå êÜèå ðåñßðôùóç èá ðñÝðåé íá åîåôÜæåôáé ôï åíäå÷üìåíï óïâáñÞò ëïßìùîçò áðü H. influenzae, éäéáßôåñá óå ðåñßðôùóç ðïõ ï áóèåíÞò åßíáé áíåìâïëßáóôïò Þ åëëéðþò åìâïëéáóìÝíïò. Ç áíôéìåôþðéóç ôçò ëïßìùîçò áðü ôïí ìéêñïïñãáíé- óìü áõôü ðáñáìÝíåé ç ßäéá. ÐñïôéìÜôáé ç ÷ïñÞãçóç ôçò êåöïôáîßìçò Þ êåöôñéá- îüíçò ãéá 7 Ýùò 10 çìÝñåò. ´Áóçðôç ìçíéããßôéäá Ç Üóçðôç ìçíéããßôéäá ðáñáôçñåßôáé óõ÷íüôåñá ôï êáëïêáßñé êáé ôï öèéíü- ðùñï êáé ÷áñáêôçñßæåôáé óõíÞèùò áðü êåöáëáëãßá, åìÝôïõò, ðõñåôü, áõ÷åíéêÞ äõóêáìøßá êáé ðëåéïêýôôùóç óôï ÅÍÕ. Óõ÷íüôåñï áßôéï ôçò íüóïõ åßíáé ïé å- íôåñïúïß. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ç ìÝôñçóç ôùí åðéðÝäùí ôçò ðñïêáëóéôïíßíçò óõìâÜëëåé óôçí áñ÷éêÞ äéáöïñéêÞ äéÜãíùóç. Ç ÷ïñÞãçóç áíôéìéêñïâéáêþí öáñìÜêùí áðïöåýãåôáé. ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1. Gendrel D, J. Raymond, Assicot Ì, et al. Measurement of procalcitonin levels in children with bacterial or viral meningitis. Clin Infect Dis 1997, 24:1240-2 2. Feigin R, Cherry J. Textbook of Pediatric Infectious Diseases, Fourth ed. Philadel- phia: W.B. Saunders Co, 1997. 3. Kouppari G., Zaphiropoulou A, Tsolia M, et al: Serotyping and antibiotic resistance of Streptococcus pneumoniae isolated from pediatric infections in central Greece. Clin Microbiol Infect 1998; 4: 695-700 4. Richmond P, Borrow R, Miller E, et al. Meningococcal serogroup C conjugate vac- cine is immunogenic in infancy and primes for memory. J Infect Dis 1999, 179:1569-72. 5. American Academy of Pediatrics. Pickering LK, ed 2000 Red Book:Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Acad- emy of Pediatrics; 2000 61
ÌÉÊÑÏÂÉÁÊH ÌÇÍÉÃÃIÔÉÄÁ: ÐÑÏÖYËÁÎÇ É. È. Êáâáëéþôçò ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ, Íïóïêïìåßï Åéäéêþí ÐáèÞóåùí, Èåóóáëïíßêç Åßíáé ãíùóôü üôé ç ðñüëçøç ðÜíôá åßíáé êáëýôåñç áðü ôç èåñáðåßá. Áõôü é- ó÷ýåé ãéá üëá ôá íïóÞìáôá êáé ðïëý ðåñéóóüôåñï ãéá ôç ìéêñïâéáêÞ ìçíéããßôéäá ìå ôçí ôüóï õøçëÞ èíçôüôçôá (5-10% êáé áíáëüãùò ìéêñïâßïõ êáé çëéêßáò Ýùò êáé 20%) êáé ôá ôüóï õøçëÜ ðïóïóôÜ íåõñïëïãéêþí õðïëåéììÜôùí ìåôáîý ôùí åðéæþíôùí (2-40%, åðßóçò áíáëüãùò çëéêßáò êáé ìéêñïâßïõ). ÓÞìåñá ç óôñáôçãéêÞ ðñüëçøçò óôç ìçíéããßôéäá âáóßæåôáé óå äýï ôñüðïõò åíÝñãåéáò: á) ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí óå ïñéóìÝíá Üôïìá ðïõ åêôÝèçêáí óôç íüóï (÷çìåéïðñïöýëáîç), â) ÷ïñÞãçóç åìâïëßïõ (áíïóïðñïöýëáîç). ×çìåéïðñïöýëáîç Óôï ðåñéâÜëëïí åíüò áóèåíïýò ìå ìçíéããßôéäá õðÜñ÷åé êßíäõíïò åìöÜíéóçò äåýôåñïõ êñïýóìáôïò óå ðïóïóôü (4 ðåñéðôþóåéò áíÜ 1000 åêôåèÝíôá Üôïìá) ðïõ åßíáé 500-800 öïñÝò ìåãáëýôåñï áðü áõôü ôïõ ãåíéêïý ðëçèõóìïý êáé ðïõ ìåñéêïß ôï áíåâÜæïõí óå 3000 öïñÝò. Ôï äåõôåñïðáèÝò êñïýóìá óõìâáßíåé ôéò ðñþôåò ëßãåò çìÝñåò ìåôÜ ôçí Ýêèåóç Þ ìÝóá óå 14, óõíÞèùò, çìÝñåò. Ãéáõôü ç ÷çìåéïðñïöýëáîç ðñÝðåé íá ãßíåôáé ôï óõíôïìüôåñï äõíáôüí. ÅðåéäÞ óÞìåñá ï H. influenzae type b Ý÷åé ðåñéïñéóèåß óçìáíôéêÜ ìå ôçí åöáñìïãÞ ôïõ åìâïëéá- óìïý êáé åðåéäÞ ï S. pneumoniae ðñïêáëåß óðïñáäéêÜ êñïýóìáôá êáé ìüíïí å- îáéñåôéêÜ óðÜíéá åðéäçìßåò óå êëåéóôÝò êïéíüôçôåò, ç ÷çìåéïðñïöýëáîç áöïñÜ ïõóéáóôéêÜ ôç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ ëïßìùîç. N. meningitidis. Óå ðåñéðôþóåéò ìçíéããéôéäïêïêêéêÞò ëïßìùîçò ÷çìåéïðñï- öýëáîç ÷ïñçãåßôáé óôá Üôïìá ðïõ Þñèáí óå óôåíÞ åðáöÞ ìå ôïí ðÜó÷ïíôá. Ôá Ü- ôïìá áõôÜ öáßíïíôáé óôïí ðßíáêá 1. Ôï èåùñçôéêÜ êáëýôåñï öÜñìáêï ãéá ðñïöý- ëáîç åßíáé áêüìç áíôéêåßìåíï óõæÞôçóçò. Óôïí ðßíáêá 2 öáßíïíôáé ôá äïóïëïãéêÜ ó÷Þìáôá ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé óÞìåñá. Ãåíéêþò ðñïôéìÜôáé ç ñéöáìðéêßíç. Ù- óôüóï, õðÜñ÷ïõí êáé ïñéóìÝíá ìåéïíåêôÞìáôá óôç ÷ñÞóç ôçò: ü÷é ìåãÜëï ðïóï- 62
óôü åêñßæùóçò ôïõ ìéêñïâßïõ áðü ôïí ñéíïöÜñõããá (ðåñßðïõ 80%), áíåðéèýìçôåò åíÝñãåéåò, åìöÜíéóç áíèåêôéêþí óôåëå÷þí ìçíéããéôéäïêüêêïõ, ðéèáíüôçôá âëá- ðôéêÞò åðßäñáóçò óôçí åãêõìïóýíç. Ãéá ôï ëüãï áõôü ÷ñçóéìïðïéïýíôáé êáé ôá å- íáëëáêôéêÜ öÜñìáêá ðïõ öáßíïíôáé óôïí ðßíáêá. Ç êéðñïöëïîáóßíç äåí ÷ñçóé- ìïðïéåßôáé óôá ðáéäéÜ, åíþ ç êåöôñéáîüíç åßíáé ôï áóöáëÝóôåñï åíáëëáêôéêü öÜñìáêï ðñïöýëáîçò ãéá ôçí åãêõìïíïýóá. Óå ðåñßðôùóç ðïõ ï áóèåíÞò Ýëáâå ùò èåñáðåßá ðåíéêéëëßíç Þ áìðéêéëëßíç Þ êáé ÷ëùñáìöåíéêüëç ôüôå ëáìâÜíåé êáé áõôüò ÷çìåéïðñïöýëáîç ðñéí ôçí Ýîïäï ôïõ áðü ôï íïóïêïìåßï äéüôé ôá ðáñáðÜ- íù öÜñìáêá äåí áðïóôåéñþíïõí ôïí ñéíïöÜñõããá. Ðßíáêáò 1. Êiíäõíïò íüóçóçò óå Üôïìá ðïõ Þëèáí óå åðáöÞ ìå ðÜó÷ïíôá áðü ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ ëïiìùîç Õøçëüò êßíäõíïò: ÓõíéóôÜôáé ÷çìåéïðñïöýëáîç • ¢ôïìá ïéêïãÝíåéáò ðÜó÷ïíôïò (êáé Üôïìá ðïõ Ýìåéíáí óôï óðßôé ôïõ ðÜó÷ïíôïò ãéá ôïõëÜ÷éóôïí 5 þñåò ôçí çìÝñá ôéò ðñïçãïýìåíåò 7 çìÝñåò áðü ôçí åêäÞëùóç ôçò íü- óïõ) • ÅðáöÞ (ðáéäéÜ – åíÞëéêåò) óå âñåöïíçðéáêü óôáèìü ôéò ðñïçãïýìåíåò 7 çìÝñåò áðü ôç íüóçóç (éó÷ýåé ç ðñïûðüèåóç ùñþí ôçò ðñïçãïýìåíçò ðáñáãñÜöïõ). • ¢ìåóç åðáöÞ ìå ôéò åêêñßóåéò ôïõ ðÜó÷ïíôïò ìå ðñÜîåéò õøçëïý êéíäýíïõ ìåôÜäï- óçò (öéëß, ðôÜñíéóìá óôï ðñüóùðï ÷ùñßò ìáíôÞëé) Þ êïéíÞ ÷ñÞóç áíôéêåéìÝíùí ðïõ ìðïñåß íá ìåôáäþóïõí ñéíïöáñõããéêÝò åêêñßóåéò (ïäïíôüâïõñôóá, óêåýç óßôéóçò, ðï- ôÞñéá, êáëáìÜêéá, ôåìÜ÷éá äéáöüñùí ìïõóéêþí ïñãÜíùí ðïõ ìðáßíïõí óôï óôüìá, ôóé- ãÜñá, êñáãéüí, êëð). • ÁíÜíçøç óôüìá-ìå-óôüìá åßôå êáôÜ ôçí ïîåßá íüóçóç åßôå ôéò ðñïçãïýìåíåò 7 çìÝ- ñåò áðü ôçí åêäÞëùóç ôçò íüóïõ ×áìçëüò êßíäõíïò: ÄÅÍ óõíéóôÜôáé ÷çìåéïðñïöýëáîç • ÊïéíùíéêÞ åðáöÞ (ü÷é Üìåóç åðáöÞ ìå ôéò åêêñßóåéò ôïõ áóèåíïýò) ð÷. óõììáèçôÝò óôï ó÷ïëåßï, óõíÜäåëöïé óôç äïõëåéÜ • Éáôñéêü ðñïóùðéêü ÷ùñßò Üìåóç åðáöÞ ìå ôéò åêêñßóåéò ôïõ ðÜó÷ïíôïò • ¸ììåóç åðáöÞ, åðáöÞ äçë. ìå Üôïìï õøçëïý êéíäýíïõ ü÷é üìùò ìå ôïí ðÜó÷ïíôá. Óçì. 1. Ôá Üôïìá ìå áíïóïêáôáóôïëÞ äåí áðïôåëïýí ïìÜäá õøçëïý êéíäýíïõ ãéá ôç óõãêåêñéìÝíç ëïßìùîç Óçì. 2. Óå ðåñéðôþóåéò åðéäçìßáò, ÷çìåéïðñïöýëáîç óå Üôïìá Üëëá ðëçí áõôþí óå õøçëü êßíäõíï, èá ðñÝ- ðåé íá äßíåôáé ìüíïí êáôüðéí óõííåíïÞóåùò ìå ôïõò ôïðéêïýò öïñåßò äçìüóéáò õãåßáò 63
Ðßíáêáò 2. ×çìåéïðñïöýëáîç óôç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ ìçíéããßôéäá ÖÜñìáêï Çëéêßá Äïóïëïãßá ÄéÜñêåéá Ïäüò Áðïôåëåóìá- ôéêüôçôá(%) Ñéöáìðéêßíç ÐáéäéÜ <1 ìçí. 5 mg/kg x 2 2 çì. p.o. 72-90 ÐáéäéÜ >1 ìçí. 10 mg/kg x 2 2 çì. p.o. ÅíÞëéêåò 600 mg x 2 2 çì. p.o. Êåöôñéáîüíç ÐáéäéÜ <15 ÷ñ 125 mg ¢ðáî ÉÌ 97 ÅíÞëéêåò 250 mg ¢ðáî ÉÌ Êéðñïöëïîáóßíç ÅíÞëéêåò 500 mg ¢ðáî p.o. 90-95 H. influenzae. Ï êßíäõíïò äåýôåñïõ êñïýóìáôïò ìåôÜ Ýêèåóç óå íïóïýíôá áðü ìçíéããßôéäá áðü H. influenzae åîáñôÜôáé áðü ôçí çëéêßá êáé åßíáé õøçëüôåñïò ãéá ðáéäéÜ ìéêñüôåñá ôùí 4 ÷ñüíùí. Óå ïéêïãÝíåéåò ðïõ äåí õðÜñ÷ïõí åìâïëéá- óìÝíá Üôïìá ï êßíäõíïò ãéá ðáéäéÜ <2 ÷ñüíùí åßíáé 3.8%, ãéá ðáéäéÜ 2-3 ÷ñüíùí 1.5%, ãéá ðáéäéÜ 4-5 ÷ñüíùí 0.1% êáé ãéá ðáéäéÜ ³ 6 ÷ñüíùí 0%. Ç ÷çìåéïðñïöý- ëáîç åíäåßêíõôáé óå ïéêïãÝíåéåò üðïõ õðÜñ÷ïõí ðáéäéÜ ðïõ åßíáé ìéêñüôåñá ôùí 4 ÷ñüíùí êáé óõã÷ñüíùò åßíáé áíåìâïëßáóôá. Êáé åäþ ÷ñçóéìïðïåßôáé ç ñéöáìðéêß- íç óå äüóç 20 mg/kg (ìÝãéóôç äüóç 600 mg) ìßá öïñÜ ôçí çìÝñá ãéá 4 çìÝñåò. Ç äüóç ãéá íåïãíÜ åßíáé 10 mg/kg. ×çìåéïðñïöýëáîç äåí óõíéóôÜôáé óå ïéêïãÝíåéåò üðïõ ôá 4 ÷ñüíùí ðáéäéÜ Ý÷ïõí ðëÞñùò åìâïëéáóèåß êáôÜ ôïõ H. influenzae. Ïéêï- ãÝíåéåò ìå ðáéäéÜ <12 ìçíþí (Üñá áôåëþò åìâïëéáóìÝíá) ëáìâÜíïõí ÷çìåéïðñï- öýëáîç. Ãéá ôïõò âñåöïíçðéáêïýò óôáèìïýò õðÜñ÷åé áíôéãíùìßá. Ùóôüóï, ìéá ëïãéêÞ óôñáôçãéêÞ åßíáé ç ÷ïñÞãçóç ÷çìåéïðñïöýëáîçò üôáí ôïõëÜ÷éóôïí 2 êñïýóìáôá ðáñáôçñçèïýí óôï óôáèìü óå äéÜóôçìá 2 ìçíþí êáé ï óôáèìüò öéëï- îåíåß êáé ðáéäéÜ ìç åìâïëéáóìÝíá. S. pneumoniae. Ï êßíäõíïò äåýôåñïõ êñïýóìáôïò óå Üôïìá ðïõ Þñèáí óå å- ðáöÞ ìå íïóïýíôåò äåí Ý÷åé äéåõêñéíéóèåß, áí êáé Ý÷ïõí ðåñéãñáöåß åðéäçìßåò óå êëåéóôïýò ðëçèõóìïýò üðùò áíèñáêùñý÷ïé, óôñáôåýìáôá, öõëáêÝò. Óå åðéäçìßá óå âñåöïíçðéáêü óôáèìü ç ÷ïñÞãçóç ñéöáìðéêßíçò (10 mg/kg 2 öïñÝò ôçí çìÝñá ãéá 2 çìÝñåò) óôá ðáéäéÜ êáé óôï ðñïóùðéêü åß÷å óáí áðïôÝëåóìá ôç ìåßùóç ôçò öïñßáò, äåí ðñïöýëáîå üìùò ôçí åìöÜíéóç 3 íÝùí êñïõóìÜôùí êáé 1 óôçí ïéêïãÝ- íåéá åíüò ðáéäéïý. ¸ôóé ç ÷çìåéïðñïöýëáîç äåí óõíéóôÜôáé óÞìåñá ãéá ôçí ðíåõìï- íéïêïêêéêÞ ìçíéããßôéäá. Ìåñéêïß óõããñáöåßò óõíéóôïýí ðñïöýëáîç ìå ðåíéêéëëßíç áðü ôï óôüìá óå ðÜó÷ïíôåò áðü äñåðáíïêõôôáñéêÞ áíáéìßá. Ôï CDC ðñïôåßíåé ãå- íéêÞ ðñïöýëáîç óå Üôïìá ìå áéìïóöáéñéíïðÜèåéá ìå ëÞøç ðåíéêéëëßíçò ðïõ èá áñ- 64
÷ßæåé áðü ôçí çëéêßá ôùí 4 ìçíþí, áëëÜ Üãíùóôï ìÝ÷ñé ðüôå èá óõíå÷ßæåôáé. Åßíáé óçìáíôéêü ï ãéáôñüò íá Ý÷åé õðüøç ôïõ üôé ðáñÜ ôç ÷çìåéïðñïöýëáîç ðñÝðåé íá ðáñáêïëïõèåß óôåíÜ ôá õøçëïý êéíäýíïõ Üôïìá êáé óå ðåñßðôùóç åí- äåßîåùí ëïßìùîçò íá åðåìâáßíåé. Áíïóïðñïöýëáîç Óôïí ôïìÝá ôçò áíïóïðñïöýëáîçò Ý÷ïõí ãßíåé óçìáíôéêÜ âÞìáôá ðñïüäïõ êáé ãéá ôá ôñßá ðáèïãüíá ôçò ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò. Ç ðáñáóêåõÞ ôùí óõ- æåõãìÝíùí åìâïëßùí ãéá ìéêñüâéá ìå åããåíåßò áíôéãïíéêÝò áäõíáìßåò, áðïôÝëåóå «åðáíáóôáôéêÞ» ðñïóÝããéóç óôïí ôïìÝá ôçò ðñüëçøçò. Ôá íÝá åìâüëéá äéáöÝ- ñïõí áðü ôá ðáëáéÜ ðïëõóáê÷áñéäéêÜ óôï âáóéêü ôñüðï äñÜóçò: Ïé ðïëõóáê÷á- ñßäåò ôùí ìéêñïâßùí åßíáé áíôéãüíá áíåîÜñôçôá áðü ôá Ô-êýôôáñá.TÝôïéá áíôé- ãüíá äéåãåßñïõí ôá þñéìá Â-êýôôáñá ü÷é üìùò ôá Ô-êýôôáñá êáé ðñïêáëïýí á- íïóïëïãéêÞ áðÜíôçóç ðïõ åßíáé ìéêñÞò äéÜñêåéáò êáé ðïõ ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ôçí Ýëëåéøç áíïóïëïãéêÞò ìíÞìçò êáé óõíåðþò áíáìíçóôéêÞò áðÜíôçóçò óå å- ðáêüëïõèç Ýêèåóç óå öõóéêïýò ðïëõóáê÷áñßäåò. Ôá ðïëõóáê÷áñéäéêÜ åìâüëéá áäõíáôïýí íá ðáñÝîïõí ðñïóôáóßá óôá âñÝöç êáé óôá íÞðéá (<2 ÷ñüíùí) äéüôé áõôÝò ïé çëéêßåò (ðïõ åßíáé êáé ïé ðéï åõáßóèçôåò óôá ðáèïãüíá ôçò ìçíéããßôéäáò) áðáíôïýí åëÜ÷éóôá óå ôÝôïéá áíôéãüíá. Ç éêáíüôçôá áíôéóùìáôéêÞò áðÜíôçóçò óå áõôÜ áíáðôýóóåôáé ìåôÝðåéôá óôçí ðïñåßá ôùí ðñþôùí ÷ñüíùí ôçò æùÞò. Ç óýæåõîç ôïõ ðïëõóáê÷áñéäéêïý áíôéãüíïõ ìå êÜðïéá ðñùôåßíç-öïñÝá Ýäùóå ëýóç óôï ðñüâëçìá áëëÜæïíôáò ôçí áíôéóùìáôéêÞ áðÜíôçóç áðü Ô-áíåîÜñôçôç óå Ô-åîáñôþìåíç, äéåãåßñïíôáò Ýôóé ôá Ô-êýôôáñá (ìÝóù ôïõ óõìðëÝãìáôïò ðï- ëõóáê÷áñßäçò-ðñùôåßíçò êáé Ô-âïçèçôéêþí êõôôÜñùí) ìå áðïôÝëåóìá éó÷õñÞ áíôéóùìáôéêÞ áðÜíôçóç (áðü ôç âñåöéêÞ áêüìç çëéêßá), ìáêñÜò äéÜñêåéáò êáé ìå áíïóïëïãéêÞ ìíÞìç (éó÷õñÞ áðÜíôçóç óå åðáêüëïõèç Ýêèåóç). Ç ìåãÜëç åðéôõ÷ßá ôïõ óõæåõãìÝíïõ åìâïëßïõ êáôÜ ôïõ Hib íá åëáôôþóåé êáôÜ 95% ôç óõ÷íüôçôá ôùí äéåéóäõôéêþí ëïéìþîåùí üðïõ åöáñìüóèçêå ìáæé- êÜ, äßíåé ôï ìÝôñï ôùí äõíáôïôÞôùí áõôþí ôùí åìâïëßùí. Ç ðáñáôÞñçóç ìÜëé- óôá üôé ôï åìâüëéï êáôÜ ôïõ Hib ðñïóÝöåñå êáé Ýììåóç ðñïóôáóßá áíåìâïëßá- óôïõ ðëçèõóìïý, äéáêüðôïíôáò ôç ìåôÜäïóç ìÝóù ìåéþóåùò ôùí öïñÝùí, ðáñÝ- ÷åé áêüìç Ýíá ðëåïíÝêôçìá óôá óõæåõãìÝíá åìâüëéá – ðáëáéÜ êáé íÝá -. H. influenzae. Ç áíïóïðñïöýëáîç êáôÜ ôïõ áéìïößëïõ ôçò éíöëïõÝíôæáò ôýðïõ b (Hib) ãßíåôáé óÞìåñá ìüíï ìå ôá óõæåõãìÝíá åìâüëéá êáôÜ ôïõ ìéêñï- âßïõ (êõêëïöïñïýí äéåèíþò 4) ôá ïðïßá åßíáé áðïäåäåéãìÝíçò áîßáò êáé Ý÷ïõí óõìâÜëëåé óôç óçìáíôéêÞ ìåßùóç Þ áêüìç êáé óôçí ïõóéáóôéêÞ åîÜëåéøç ôïõ ìéêñïâßïõ áðü ðïëëÝò ÷þñåò. 65
ÓÞìåñá óôç ÷þñá ìáò êõêëïöïñïýí äýï åìâüëéá Hib. Ôï Ýíá åßíáé óõæåõã- ìÝíï ìå ôåôáíéêÞ áíáôïîßíç (PRP-T, Act-Hib) êáé ôï Üëëï ìå ìç ôïîéêü ðáñÜ- ãùãï ôçò äéöèåñéôéêÞò ôïîßíçò, ôçí CRM197 (Hboc, HibTiter). Êáé ôá äýï ãßíï- íôáé óå 3 áñ÷éêÝò äüóåéò ìå ìåóïäéÜóôçìá 2 ìçíþí, ìå áñ÷Þ Ýíáñîçò ôï 2ï ìÞíá ôçò æùÞò, êáé ìßá ôÝôáñôç áíáìíçóôéêÞ ìåôáîý 12ïõ êáé 15ïõ ìÞíá ôçò æùÞò. Ôï åìâüëéï óõíéóôÜôáé íá ãßíåôáé óå üëá ôá âñÝöç ìáæß ìå ôïõò Üëëïõò åìâïëéá- óìïýò ñïõôßíáò. Åßíáé äõíáôÞ ç ôáõôü÷ñïíç ÷ïñÞãçóç ôïõ ìå Üëëá åìâüëéá, óå äéáöïñåôéêÞ, üìùò, óýñéããá êáé èÝóç Ýíåóçò. Ôåëåõôáßá, êõêëïöïñïýí óõíäåäå- ìÝíá åìâüëéá ðïõ óå ìßá óýñéããá ðåñéÝ÷ïõí ðïëëáðëÜ åìâüëéá ìåôáîý ôùí ï- ðïßùí êáé ôï åìâüëéï ôïõ Hib. Óå ðáéäéÜ ðïõ äåí Ýêáíáí ôéò áñ÷éêÝò äüóåéò óôç âñåöéêÞ çëéêßá (<6 ìçíþí), ï åìâïëéáóìüò êáôÜ ôïõ Hib ìðïñåß íá ãßíåôáé óýìöùíá ìå ôï åîÞò ÷ñïíïäéÜ- ãñáììá áíÜëïãá ìå ôçí çëéêßá êáôÜ ôçí Ýíáñîç ôïõ åìâïëßïõ: 7-11 ìçíþí = 3 äüóåéò (2 áíÜ äßìçíï êáé 1 óôïí 12-18ï ìÞíá) 12-14 ìçíþí = 2 äüóåéò (ìåóïäéÜóôçìá 2 ìçíþí), 15-60 ìçíþí = 1 äüóç. Óå ðáéäéÜ áôåëþò åìâïëéáóìÝíá (äåí Ýãéíáí ãéá êÜðïéï ëüãï êÜðïéåò äüóåéò) ï åìâïëéáóìüò ìðïñåß íá óõíå÷éóèåß ùò åîÞò: – çëéêßá 7-11 ìçíþí, ðñïçãïýìåíç äüóç 1. Åðüìåíåò äüóåéò 1 êáé óôç óõíÝ- ÷åéá 1 áíáìíçóôéêÞ óôïí 12ï -15ï ìÞíá – çëéêßá 12-14 ìçíþí, ðñïçãïýìåíåò äüóåéò 2. Åðüìåíç äüóç 1 – çëéêßá 12-14 ìçíþí, ðñïçãïýìåíç äüóç 1. Åðüìåíåò äüóåéò 2 ìå ìåóïäéÜ- óôçìá äýï ìçíþí – çëéêßá 15-60 ìçíþí, ïðïéïäÞðïôå áôåëÝò ó÷Þìá. Åðüìåíç äüóç 1 Ï åìâïëéáóìüò êáôÜ ôïõ Hib ãßíåôáé ìÝ÷ñé ôçí çëéêßá ôùí 5 ÷ñüíùí. ÐáéäéÜ ìåãáëýôåñá ôçò çëéêßáò áõôÞò åìâïëéÜæïíôáé (2 äüóåéò ìå ìåóïäéÜóôçìá äýï ìçíþí) ìüíïí üôáí åßíáé õøçëïý êéíäýíïõ ãéá ëïéìþîåéò áðü Hib (êõñßùò ðáé- äéÜ ìå HIV êáé IgG2 áíåðÜñêåéá). ÐáéäéÜ ðïõ äåí Ý÷ïõí åìâïëéáóèåß êáôÜ ôïõ Hib áëëÜ íüóçóáí áðü Hib-ëïßìùîç óå çëéêßá ìåãáëýôåñç ôùí 2 ÷ñüíùí, äåí ÷ñåéÜæåôáé íá åìâïëéÜæïíôáé äéüôé ç íüóçóç ó´áõôÝò ôéò çëéêßåò ðñïêáëåß éêáíï- ðïéçôéêÞ áíïóßá. N. meningitidis. ÐáñÜ ôéò äõóêïëßåò ðïõ õðÜñ÷ïõí ãéá ôçí ðáñáóêåõÞ åìâï- ëßïõ êáôÜ ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ ïñïïìÜäáò  (ôçò óõ÷íüôåñçò ïñïïìÜäáò óÞ- ìåñá), õðÞñîå ðñüóöáôá ìéá óçìáíôéêÞ åðéôõ÷ßá óôïí ôïìÝá ôçò ðñüëçøçò áðü ôç N. meningitidis. ÐáñáóêåõÜóèçêå êáé êõêëïöüñçóå êáé óôç ÷þñá ìáò óõæåõã- ìÝíï åìâüëéï êáôÜ ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ ïñïïìÜäáò C (ôçò ðëÝïí èáíáôçöüñáò ïñïïìÜäáò). Ôï åìâüëéï öÝñåé ôçí ðñùôåßíç CRM197, êáëåßôáé “Meningitec” êáé ÷ñçóéìïðïéÞèçêå ðñüóöáôá óå ìáæéêü åìâïëéáóìü óôç Ì. Âñåôôáíßá. 66
Ôá áðïôåëÝóìáôá ôùí äéáöüñùí ìåëåôþí áëëÜ êáé ôïõ ìáæéêïý åìâïëéá- óìïý óå ÷éëéÜäåò ðáéäéÜ Ýäåéîáí üôé ôï åìâüëéï åßíáé éäéáßôåñá áíôéãïíéêü óå üëåò ôéò çëéêßåò, öáßíåôáé íá ðñïêáëåß ìáêñÜ áíïóßá, åßíáé áóöáëÝò, êáé Ý÷åé ìé- êñü ðïóïóôü áíåðéèõìÞôùí åíåñãåéþí. Ïé áíôéäñÜóåéò ðïõ ðñïêáëåß óôá âñÝöç åßíáé åõåñåèéóôüôçôá (50%), ðüíïò (30%), åñõèñüôçôá (10%), ïßäçìá (10%), ðõñåôüò (5%), åíþ óôïõò åöÞâïõò åßíáé ëßãï ðéï Ýíôïíá ôá ôïðéêÜ öáéíüìåíá êáé ìðïñåß íá åìöáíéóèåß êåöáëáëãßá óå ìéêñü ðïóïóôü. Ç áíôéóùìáôéêÞ áðÜíôçóç ðïõ ðñïêáëåß åßíáé éó÷õñÞ êáé ìðïñåß íá öèÜóåé ôï 100%. Ôï ðïóïóôü ôùí âñåöþí ðïõ åìöáíßæïõí ðñïóôáôåõôéêÜ áíôéóþìáôá ìåôÜ ôçí ðñþôç äüóç åßíáé 58-96%, ìåôÜ ôç äåýôåñç äüóç 98-99% êáé ìåôÜ ôçí ôñßôç äüóç 98-100%. Åîßóïõ õøçëü åß- íáé êáé ôï ðïóïóôü ìåôÜ ôïí åìâïëéáóìü êáé óå ìåãáëýôåñåò çëéêßåò. Ôï åìâüëéï ìðïñåß íá ÷ïñçãçèåß áðü ôçí çëéêßá ôùí 2 ìçíþí êáé Ýðåéôá, äß- äåôáé óå 3 äüóåéò ìå ìåóïäéÜóôçìá åíüò ìçíüò óôç âñåöéêÞ çëéêßá, åíþ ãéá çëé- êßåò > 12 ìçíþí ÷ïñçãåßôáé óå ìßá ìüíç äüóç. Ìðïñåß íá ÷ïñçãçèåß óõã÷ñüíùò ìå ôá Üëëá åìâüëéá ñïõôßíáò ôçò âñåöéêÞò çëéêßáò. Äåí õðÜñ÷ïõí äåäïìÝíá ãéá ôç óýã÷ñïíç ÷ïñÞãçóç ôïõ ìå ôï åìâüëéï êáôÜ ôçò çðáôßôéäáò  êáé ôï BCG. Ìðïñåß åðßóçò íá ÷ïñçãçèåß êáé óå Üôïìá ðïõ Ýëáâáí ðáëáéüôåñá ôï áðëü ðïëõóáê÷áñéäéêü åìâüëéï, áöïý üìùò Ý÷ïõí ðåñÜóåé ôïõëÜ÷éóôïí 6 ìÞíåò. Ç áíôéóùìáôéêÞ áðÜíôçóç åßíáé ðïëý êáëÞ. Ôï Meningitec äåí ðåñéÝ÷åé èåéïìåñïóÜëç, áùèñþðéíç ðñùôåÀíç Þ õëéêü áðü áíèñþðéíï Ýìâñõï. Äåí ìðïñåß íá ìåôáäþóç ëïßìùîç äéüôé äåí åßíáé æùíôáíü åìâüëéï. Óõíôçñåßôáé óôïõò 2 - 8ï C êáé äåí ðñÝðåé íá êáôáøý÷åôáé. Ç ìåãÜëç óçìáóßá ôçò ðñïöýëáîçò óôç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ ëïßìùîç öáßíå- ôáé áðü ôá áðïôåëÝóìáôá ìåëÝôçò ðïõ ìüëéò äçìïóéåýèçêå (ÉáíïõÜñéïò 2001) êáé ðïõ áöïñïýóå ìáæéêü åìâïëéáóìü (ðåñßðïõ 1.900.000 Üôïìá) óå çëéêßåò 6 ìçíþí Ýùò 20 ÷ñüíùí ìå ôï ðáëáéü ðïëõóáê÷áñéäéêü áíôéìçíéããéôéäïêïêêéêü ï- ñïïìÜäáò C åìâüëéï óôïí ÊáíáäÜ (ðåñßïäïò 1992-1993), ëüãù åðéäçìßáò ðïõ õðÞñîå óôçí ðåñéï÷Þ. Ç óõ÷íüôçôá ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ C ìåéþèçêå áðü 1.4 ðåñéðôþóåéò / 100.000 ðëçèõóìïý óå 0.3 / 100.000 ôçí ðåñßïäï 93-98. Ç áðï- ôåëåóìáôéêüôçôá ôïõ åìâïëßïõ Þôáí áíÜëïãç ôçò çëéêßáò: 83% ãéá çëéêßåò 15-20 ÷ñ., 75% ãéá çëéêßåò 10-14 ÷ñ. êáé 41% ãéá çëéêßåò 2-9 ÷ñüíùí. Ôï åìâü- ëéï äåí ðñïóôÜôåõóå ðáéäéÜ êÜôù ôùí 2 ÷ñüíùí. ÅîáéñåôéêÜ áðïôåëÝóìáôá åß÷å êáé ï ìáæéêüò åìâïëéáóìüò óôçí Áããëßá ìå ôï óõæåõãìÝíï ðëÝïí åìâüëéï. Óýìöùíá ìå ôï Õðïõñãåßï Õãåßáò ôçò Ì. Âñåôôá- íßáò ìåôÜ ôï ìáæéêü åìâïëéáóìü ðáñáôçñÞèçêå ìåßùóç ôçò ìçíéããéôéäïêïêêéêÞò ìçíéããßôéäáò C êáôÜ 75% üôáí óõìðåñéëÞöèçêáí üëåò ïé çëéêßåò êáé êáôÜ 90% óôéò çëéêßåò < 12 ìçíþí êáé 15 - 17 ÷ñüíùí. Óôç ÷þñá ìáò äåí õðÜñ÷åé áêüìç êÜðïéá åðßóçìç èÝóç ôïõ Õðïõñãåßïõ ãéá 67
ôï óõãêåêñéìÝíï åìâüëéï. ÅîÜëëïõ áõôü ìüëéò êõêëïöüñçóå. Âñßóêåôáé üìùò óôï åìðüñéï êáé ðéóôåýïõìå üôé êáé áõôÞ ôç öïñÜ ôçí þèçóç óôïí åìâïëéáóìü èá äþóïõí ïé éäéþôåò ãéáôñïß, êÜôé ðïõ Ýãéíå êáé ìå ôï åìâüëéï ôïõ Hib ðáëáéüôåñá. Íá óçìåéùèåß üôé õðÜñ÷ïõí áêüìç äýï óõæåõãìÝíá åìâüëéá ãéá ôï ìçíéããé- ôéäüêïêêï C, ìå ôá ßäéá ÷áñáêôçñéóôéêÜ áíôéãïíéêüôçôáò, áóöÜëåéáò êáé áðïôå- ëåóìáôéêüôçôáò ðïõ áíáöÝñáìå ðáñáðÜíù, ôá ïðïßá èá êõêëïöïñÞóïõí óýíôï- ìá. Ôï Ýíá åßíáé óõæåõãìÝíï ìå CRM197 (“Menjugate”) êáé ôï Üëëï ìå ôåôáíéêÞ áíáôïîßíç (“Neisvac-C”). Êáé ôá äýï áõôÜ åìâüëéá åßíáé åãêåêñéìÝíá ãéá çëé- êßåò ìüíï >12 ìçíþí üðïõ êáé ÷ïñçãïýíôáé óå ìßá äüóç. Èá ðñÝðåé íá ôïíéóèåß (êáé íá ôïíßæåôáé êáé áðü ôïõò ãéáôñïýò óôïõò ãïíåßò) üôé ôï åìâüëéï êáëýðôåé ìüíïí ôçí ïñïïìÜäá C ðïõ áðïôåëåß ôï 15-20% ôùí ðåñéðôþóåùí ìçíéããéôéäïêïêêéêÞò ìçíéããßôéäáò. Ç ïñïïìÜäá üìùò åìöáíßæåé ðåñéïäéêüôçôá (ìå áõîïìåéïýìåíá óõíåðþò ðïóïóôÜ) êáé Ý÷åé õøçëÞ èíçôüôçôá. S. pneumoniae. Ãéá ôçí ðñïöýëáîç áðü ôéò ðíåõìïíéïêïêêêéêÝò ëïéìþîåéò ÷ñçóéìïðïéåßôáé ðñïò ôï ðáñüí óôç ÷þñá ìáò ôï 23äýíáìï ðïëõóáê÷áñéäéêü åì- âüëéï (1,2,3,4,5,6Â,7F,8,9Í,9V, 10A,11A, 12F,14,15B,17F, 18C,19A,19F, 20, 22F,23F,33F). Ïé ïñüôõðïé ðïõ ðåñéÝ÷ïíôáé óôï åìâüëéï ðñïêáëïýí ôçí ðëåéïíü- ôçôá ôùí äéåéóäõôéêþí ëïéìþîåùí áðü ðíåõìïíéüêïêêï. Ôï åìâüëéï äåí óõíéóôÜ- ôáé ãéá ìáæéêÞ ÷ñÞóç áëëÜ Ý÷åé Ýíäåéîç óå çëéêßåò > 2 ÷ñüíùí êáé åéäéêüôåñá óôéò åîÞò ïìÜäåò ðëçèõóìïý: á) üëá ôá Üôïìá > 65 ÷ñüíùí, â) ðáéäéÜ > 2 ÷ñ. ìå äñåðá- íïêõôôáñéêÞ áíáéìßá, ïñãáíéêÞ Þ ëåéôïõñãéêÞ áóðëçíßá, êáé ëïßìùîç áðü HIV (ïìÜäá õøçëïý êéíäýíïõ), ã) ðáéäéÜ > 2 ÷ñ. ìå óõããåíÞ áíïóïáíåðÜñêåéá, êáñ- äéïðÜèåéåò, ðíåõìïíïðÜèåéåò, äéáâÞôç, êßññùóç Þðáôïò, ÷ñüíéá íåöñéêÞ áíåðÜñ- êåéá, äéáññïÞ åãêåöáëïíùôéáßïõ õãñïý, ìå íïóÞìáôá ðïõ êáôáóôÝëëïõí ôï áíï- óïëïãéêü óýóôçìá (ïìÜäá êéíäýíïõ), ä) ðáéäéÜ > 2 ÷ñ ðïõ ìÝíïõí åðß ìáêñüí óå éäñýìáôá, ïéêïôñïöåßá, êëð. Ôï åìâüëéï Ý÷åé áðïôåëåóìáôéêüôçôá ðåñßðïõ 56-81%, êáé åßíáé áóöáëÝò, ìå Þðéåò ìüíï áíåðéèýìçôåò åíÝñãåéåò ðïõ ðáñáôçñïýíôáé óôï 50% ðåñßðïõ ôùí ðåñéðôþóåùí. Ôï åìâüëéï ÷ïñçãåßôáé óå ìßá ìüíï äüóç. Äåýôåñç äüóç ìðïñåß íá ÷ïñçãçèåß óôçí ïìÜäá õøçëïý êéíäýíïõ. ÐáéäéÜ <10 ÷ñüíùí ëáìâÜíïõí ôç äåýôåñç äüóç ìåôÜ 3 ÷ñüíéá, åíþ ðáéäéÜ >10 ÷ñüíùí ìåôÜ 5 ÷ñüíéá. Ôï åìâüëéï ìðïñåß íá äïèåß óõã÷ñüíùò ìå ôá Üëëá åìâüëéá ñïõôßíáò ôçò ðáéäéêÞò çëéêßáò. Äåí óõíéóôÜôáé ç ÷ïñÞãçóç ôïõ åìâïëßïõ óå Üôïìá êáôÜ ôá Üëëá õãéÞ ðïõ åìöáíßæïõí óõ÷íÝò ëïéìþîåéò ôïõ áíþôåñïõ áíáðíåõóôéêïý óõóôÞìáôïò. Åðßóçò ôï åìâüëéï äåí óõíéóôÜôáé óôéò Ýãêõåò. Óå ðåñéðôþóåéò ðñïãñáììáôéóìÝíçò óðëçíåêôïìÞò Þ ðñïãñáììáôéóìÝíçò áíïóïèåñáðåßáò ôï åìâüëéï ÷ïñçãåßôáé ôïõëÜ÷éóôïí 2 åâäïìÜäåò íùñßôåñá. Óôç ÷þñá ìáò êõêëïöïñïýí äýï 23äýíáìá áíôéðíåõìïíéïêïêêéêÜ åìâüëéá: 68
ôï “Pnu Immune 23” êáé ôï “Pneumo23”, ðïõ ÷ïñçãïýíôáé óýìöùíá ìå ôéò ðá- ñáðÜíù åíäåßîåéò. Êáé ãéá ôïí ðíåõìïíéüêïêêï, üìùò, õðÞñîå óçìáíôéêÞ ðñüïäïò óôïí ôïìÝá ôùí åìâïëßùí. Åõïäþèçêå ç ðáñáóêåõÞ óõæåõãìÝíïõ åìâïëßïõ ôï ïðïßï êõ- êëïöïñåß (ü÷é áêüìç óôç ÷þñá ìáò) êáé ðñï ïëßãùí ìçíþí åãêñßèçêå óôéò ÇÐÁ ãéá óõóôçìáôéêÞ ÷ñÞóç. Ôï åìâüëéï ïíïìÜæåôáé “Prevnar” ðåñéÝ÷åé ôïõò ïñüôõðïõò 4, 6Â, 9V, 14, 18C, 19F, 23F ðïõ åßíáé õðåýèõíïé ãéá ôï 86% ôùí ðåñéðôþóåùí ìéêñïâéáéìßáò êáé ôï 83% ôùí ðåñéðôþóåùí ìçíéããßôéäáò. ÊÜèå Ýíáò áðü ôïõò ïñüôõðïõò åßíáé óõæåõãìÝíïò ìå ôçí ðñùôåßíç CRM197. Ôï åìâüëéï åßíáé éó÷õñÜ áíôéãïíéêü. ÌåôÜ ôñåéò äüóåéò ôï 92-100% ôùí ðáé- äéþí áíáðôýóóåé áíôéóþìáôá. Åßíáé áðïôåëåóìáôéêü êáôÜ 98% ðåñßðïõ Ýíáíôé ôùí äéåéóäõôéêþí ðíåõìïíéïêïêêéêþí ëïéìþîåùí. ÂñÝèçêå üôé ìåéþíåé ôï ðïóï- óôü öïñßáò êáé ç ÷ñÞóç ôïõ ïäçãåß åììÝóùò óå ìåßùóç ôçò ÷ñÞóçò áíôéâéïôéêþí êáé ðéèáíüí óå ìåëëïíôéêÞ ìåßùóç ôùí ðïóïóôþí áíôï÷Þò. Ôï åðôáäýíáìï óõæåõãìÝíï áíôéðíåõìïíéïêïêêéêü åìâüëéï Ý÷åé ìéêñü ðïóï- óôü áíåðéèõìÞôùí åíåñãåéþí (ðåñßðïõ 10% ãéá ôéò ôïðéêÝò áíôéäñÜóåéò êáé 15-20% ãéá ôïí ðõñåôü) êáé ìðïñåß íá ÷ïñçãçèåß óõã÷ñüíùò ìå ôá Üëëá åìâü- ëéá ôçò ðáéäéêÞò çëéêßáò (óå äéáöïñåôéêÞ óýñéããá êáé óå Üëëç èÝóç). Óôéò ÇÐÁ ôï ACIP óõíéóôÜ ôç ÷ïñÞãçóç ôïõ 7-äýíáìïõ óõæåõãìÝíïõ åìâï- ëßïõ êáôÜ ôïõ ðíåõìïíéïêüêêïõ: 1. Óå üëá ôá ðáéäéÜ çëéêßáò 2-23 ìçíþí 2. Óå ðáéäéÜ çëéêßáò 24-59 ìçíþí ðïõ åßíáé óå êßíäõíï ãéá ðíåõìïíéïêïêêéêÝò ëïéìþîåéò (äñåðáíïêõôôáñéêÞ áíáéìßá, áóðëçíßá, HIV-ëïßìùîç, äéáâÞôç, á- íïóïêáôáóôïëÞ, áíïóïêáôáóôïëÞ, ÷ñüíéåò êáñäéïðíåõìïíéêÝò ðáèÞóåéò). ÊáôÜ ôï ACIP èá ìðïñïýóå íá ãßíåé ôï åìâüëéï êáé óå ôñßôç ïìÜäá: 3. Óå ðáéäéÜ çëéêßáò 24-59 ìçíþí, õãéÞ êáôÜ ôá Üëëá. Ðñïôéìïýíôáé ôá ðáéäéÜ ðïõ ðáñáêïëïõèïýí âñåöïíçðéáêïýò óôáèìïýò. Ôï äïóïëïãéêü ó÷Þìá åîáñôÜôáé áðü ôçí çëéêßá ðïõ áñ÷ßæåé ôï åìâüëéï: 2-6 ìçíþí 4 äüóåéò (3 áíÜ äßìçíï êáé ôÝôáñôç óôïí 12ï -15ï ìÞíá), 7-11 ìçíþí 3 äüóåéò (2 áíÜ äß- ìçíï êáé 1 áíáìíçóôéêÞ), 12-23 ìçíþí 2 äüóåéò (áíÜ äßìçíï), ³ 24 ìçíþí 1 äüóç. Áí óôï åðôáäýíáìï åìâüëéï ðñïóôåèïýí êáé Üëëïé ïñüôõðïé, åßíáé ðñïöáíÝò üôé áõîÜíåôáé ç áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôïõ åìâïëßïõ. ¸ôóé óÞìåñá äïêéìÜæïíôáé 8-äýíáìá (4, 6Â, 9V, 14, 18,C, 19F, 23F) 9-äýíáìá (1, 4, 5, 6Â, 9V, 14, 18,C, 19F, 23F) êáé 11-äýíáìá (1, 3, 4, 5, 6Â, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) åìâüëéá. Ç äõóêïëßá óôçí ðñïóèÞêç ðïëëþí ïñïôýðùí ïöåßëåôáé óôï üôé ç äéåñãáóßá óý- æåõîçò ðñÝðåé íá áêïëïõèçèåß ãéá êÜèå ïñüôõðï. 69
ÐáñÜ ôç óçìáíôéêÞ åîÝëéîç óôïí ôïìÝá ôçò ðñüëçøçò, ðáñáìÝíïõí êÜðïéá å- ñùôÞìáôá ãéá ôá äýï íÝá åìâüëéá êáôÜ ôçò ìçíéããßôéäáò. ÅñùôÞìáôá ðïõ áöïñïýí óôï ÷ñüíï ðñïóôáóßáò, óôçí áíÜãêç åðáíáëçðôéêþí äüóåùí, óôïí åðçñåáóìü ôçò öïñßáò, óôçí ôõ÷üí áíôéêáôÜóôáóç ïñïôýðùí, óôç äõíáôüôçôá êõêëïöïñßáò ôùí åìâïëßùí áõôþí óõíäåäåìÝíùí ìå åìâüëéá ñïõôßíáò ôçò ðáéäéêÞò çëéêßáò. Ðé- óôåýïõìå üôé óýíôïìá èá äïèïýí áðáíôÞóåéò êáé üôé ôá íÝá åìâüëéá èá ðñïóöÝ- ñïõí ü,ôé êáé ôï åìâüëéï êáôÜ ôïõ Hib. ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1. Takala AK, Eskola J, Leinomen M, et al. Reduction of oropharyngeal carriage of Haemophilus influenzae type b in children immunized with a Hib conjugate vaccine. J Infect Dis 1991, 164:982. 2. Êáâáëéþôçò É. Ðñïöýëáîç áðü ôç ìéêñïâéáêÞ ìçíéããßôéäá. Ðáéäéáôñ Â. Åëë. 1992, 4:11-8. 3. Adams W, Deaver K, Cochi S, et al. Decline of childhood Haemophilus influenzae type b disease in the Hib vaccine era. JAMA 1993, 269:221. 4. Êáâáëéþôçò É. ÁíôéìéêñïâéáêÜ åìâüëéá. 32ï ÐáíåëëÞíéï Ðáéäéáôñéêü ÓõíÝäñéï, ÊÝñêõñá, 17-19/6/1994. 5. Êáâáëéþôçò É. Åìâüëéï Ýíáíôé ôïõ áéìïößëïõ ôçò éíöëïõÝíôæáò ôýðïõ b. ÐñÝðåé íá åíôá÷èåß óôïõò âáóéêïýò åìâïëéáóìïýò ôçò ÷þñáò ìáò; Ðáéäéáôñ  Åëë 1994, 6:219-22. 6. Dagan R, Melamed R, Muallem M, et al. Reduction of nasopharyngeal carriage of pneumococci during the second year of life by a heptavalent conjugate pneumococcal vaccine. J Énfect Dis 1996, 174:1271-6. 7. Êáâáëéþôçò É. Ðïëõóáê÷áñéäéêÜ åìâüëéá. Ðáéäéáôñ  Åëë 1998, 10: 151-3. 8. Chippaux J, Campagne G, Djibo S, et al. Preventive immunisation could reduce the risk of meningococcal epidemics in the African meningitis belt. Ann Trop Med Parasitol 1999, 93:505-10. 9. Paret G, Keller N, Barzilai A. Invasive meningococcal disease: patient and strain characteristics set new challenge for prevention and control. Infection 1999, 27:261-4. 10. Harrison L, Dwyer D, Maples C. Risk of meningococcal infection in college stu- dents. JAMA 1999, 281:1906-10. 11. WHO. Group A and C meningococcal vaccines. WHO position paper. Wkl Epid Rec 1999, 74:297-303. 12. Mbelle N, Huebner RE, Wasas AD et al. Immunogenicity and impact on nasopha- ryngeal carriage of a nonavalent pneumococcal conjugate vaccine. J Infect Dis 1999, 180:1171-6. 13. ACIP. Prevention and Control of Meningococcal Disease. Recommendations of the 70
Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 2000, 49 (RR07): 1-10. 14. American Academy of Pediatrics. Meningococcal infections. In Pickering L, ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases, 25th ed. Elk Grove Village, Il: American Academy of Pediatrics, 2000:396-401. 15. Pickering LK, Martone WJ. Meningococcal infections: recognizing, treating and preventing infections caused by N. meningitidis. National Foundation for Infectious Diseases, USA 2000. 16. Norheim G, Rosenqvist E, Aavitsland P, Caugant DA. Meningococcal disease in Af- rica—epidemiology and prevention. Tidsskr Nor Laegeforen 2000, 120:1735-9. 17. Rouppe van der Voort E, Schuller M, Holst J, et al. Immunogenicity studies with a genetically engineered hexavalent PorA and a wild-type meningococcal group B outer membrane vesicle vaccine in infant cynomolgus monkeys. Vaccine 2000, 18:1334-43. 18. Choo S, Zuckerman J, Goilav C, et al. Immunogenicity and reactogenicity of a group C meningococcal conjugate vaccine compared with a group A + C meningococcal polysaccharide vaccine in adolescents in a randomised ob- server-blind controlled trial. Vaccine 2000;18:2686-92. 19. MacLennan JM, Shackley F, Heath PT, et al. Safety, immunogenicity, and induction of immunologic memory by a serogroup C meningococcal conjugate vaccine in in- fants: A randomized controlled trial. JAMA 2000, 283:2795-801. 20. Robbins J, Schneerson R, Gotschlich E. A rebutal: epidemic and endemic me- ningococcal meningitis in sub-saharan Africa can be prevented now by routine im- munization with group A meningococcal capsular polysaccharide vaccine. Pediatr Infect Dis J 2000, 19:945-53. 21. Perdue DG, Bulkow LR, Gellin BG, et al. Invasive Haemophilus influenzae disease in Alaskan residents aged 10 years and older before and after infant vaccination pro- grams. JAMA 2000, 283:3089-94. 22. Anderson P, Ingram D, Pichichero M, et al. A high degree of natural immunologic priming to the capsular polysaccharide may not prevent Haemophilus influenzae type b meningitis. Pediatr Infect Dis J 2000, 19:589-91. 23. Barton-Forbes MA, Samms-Vaughan M, Irons B. Epidemiology of Haemophilus influenzae invasive disease in Jamaica, 1990-1993. West Indian Med J 2000, 49:200-4. 24. Peltola H. Worldwide Haemophilus influenzae type b disease at the beginning of the 21st century: global analysis of the disease burden 25 years after the use of polysaccharide vaccine and a decade after the advent of conjugate. Clin Microbiol Rev 2000, 13:302-17. 25. American Academy of Pediatrics. Policy statement: recommendations for the pre- vention of pneumococcal infections, including the use of pneumococcal conjugate vaccine (Prevnar), pneumococcal polysaccharide vaccine, and antibiotic prophy- laxis. Pediatrics 2000, 106:362-6. 26. American Academy of Pediatrics: Technical report: prevention of pneumococcal in- fections, including the use of pneumococcal conjugate and polysaccharide vaccines and antibiotic prophylaxis. Pediatrics 2000, 106:367-76. 71
27. Selman S, Hayes D, Perin LA, et al. Pneumococcal conjugate vaccine for young children. Manag Care 2000, 9:49-52, 54, 56-7. 28. Zielen S, Buhring I, Strnad N, et al. Immunogenicity and tolerance of a 7-valent pneunococcal conjugate vaccine in nonresponders to the 23-valent pneunococcal vaccine. Infect Immun 2000, 68:1435-40. 29. Black S, Shinefield H, Firemen B et al. Efficacy, safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children. Pediatr Infect Dis J 2000;19:187-95. 30. Choo S, Seymour L, Morris R et al. Immunogenicity and reactogenicity of a pneumococcal conjugate vaccine administered combined with a Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine in United Kingdom infants. Pediatr Infect Dis J 2000;19:854-62. 31. Rubin LG. Pneumococcal vaccine. Pediatr Clin N Amer 2000, 47:269-85. 32. Obaro SK, Adegbola RA, Chang I et al. Safety and immunogenicity of a nonavalent pneumococcal vaccine conjugated to CRM197 administered simultaneously but in a separate syringe with diphtheria, tetanus and pertussis vaccines in Gambian infants. Pediatr Infect Dis J 2000;19:463-9. 33. Shinefield H, Black. Efficacy of pneumococcal conjugate vaccines in large scale field trials. Pediatr Infect Dis J 2000, 19:394-7. 34. ACIP. Preventing pneumococcal disease among infants and young children. MMWR 2000, 49/No RR-9. 35. Edwards KM, Thombs DD. The new pneumococcal vaccine: What practitioners want to know. Contemp Pediatr 2000 October (Suppl): 3-15. 36. Peltola H. Burden of meningitis and other severe bacterial infections of children in Africa: implications for prevention. Clin Infect Dis 2001, 32:64-75. 37. Richmond P, Borrow R, Goldblatt D, et al. Ability of 3 Different Meningococcal C Conjugate Vaccines to Induce Immunologic Memory after a Single Dose in UK Tod- dlers. J Infect Dis 2001, 183:160-3. 38. Sun Y, Hwang Yi, Nahm MH. Avidity, potency, and cross-reactivity of monoclonal antibodies to pneumococcal capsular polysaccharide serotype 6B. Infect Immun 2001, 69:336-44. 39. Weaver M, Krieger J, Castorina J, et al. Cost-effectiveness of combined outreach for the pneumococcal and influenza vaccines. Arch Intern Med 2001, 161:111-20. 40. Sleeman K, Knox K, George R. Invasive pneumococcal disease in England and Wales: vaccination implications. J Infect Dis 2001, 183:239-46. 41. de Wals P, de Serres G, Niyonsenga T. Effectiveness of a mass immunization cam- paign against serogroup C meningococcal disease in Quebec. JAMA 2001, 285:177-81. 42. Ramsay M. Impact of conjugate group C meningococcal vaccination in the United Kingdom. Eurosurveillance Weekly 2001, 5: 010111. 43. United Kingdom. Department of Health. Biggest vaccination drive for 40 years smashes meningitis C disease. Press release. London: DH, 3 January 2001. 72
ÍÅÏÃÍÉÊH ÌÇÍÉÃÃIÔÉÄÁ Ó. Áíäñïíßêïõ ÍåïãíïëïãéêÞ ÊëéíéêÞ, ÔïìÝáò Õãåßáò ôïõ Ðáéäéïý, ÉáôñéêÞ Ó÷ïëÞ, Ðáíåðéóôçìßïõ Éùáííßíùí Ç óõ÷íüôçôá ôçò íåïãíéêÞò ìçíéããßôéäáò Ý÷åé áíáöåñèåß üôé êõìáßíåôáé ìå- ôáîý 20-30% óå íåïãíÜ ìå óÞøç. Ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá Ý÷ïõí õðÜñîåé áíáöïñÝò ãéá áëëáãÞ óôï öÜóìá ôçò íåïãíéêÞò óÞøçò êáé ìçíéããßôéäáò. Óå ìç åðéëåãìÝíï ðëçèõóìü íåïãíþí ìå áíáðíåõóôéêÞ äõó÷Ýñåéá ç óõ÷íü- ôçôá ôçò ìçíéããßôéäáò åßíáé ðåñßðïõ 0.3%. Ç äéÜãíùóç ôçò ìçíéããßôéäáò âáóßæå- ôáé óôç èåôéêÞ êáëëéÝñãåéá ôïõ åãêåöáëïíùôéáßïõ õãñïý (ÅÍÕ). Ç êëéíéêÞ ÷ñç- óéìüôçôá ôçò ïóöõïíùôéáßáò ðáñáêÝíôçóçò (ÏÍÐ) Ý÷åé åêôéìçèåß êõñßùò óå ìïíÜäåò åíôáôéêÞò íïóçëåßáò óå ðñüùñá êáé ôåëåéüìçíá íåïãíÜ. ºóùò äåí åßíáé êáôÜëëçëï íá ãåíéêåýïíôáé ôá åõñÞìáôá áðü õøçëïý êéíäýíïõ ðëçèõóìïýò óå áóõìðôùìáôéêÜ ôåëåéüìçíá íåïãíÜ ðïõ íïóçëåýïíôáé óå ìáéåõôéêÜ ôìÞìáôá, äéüôé åêôüò ôùí Üëëùí, áõîÜíåé ï ðñïûðïëïãéóìüò áðü ìç óêüðéìá ôÝóô ðïõ å- ðéðëÝïí Ý÷ïõí ôïí õøçëü êßíäõíï åðéìüëõíóçò. Èåùñåßôáé áðáñáßôçôï íá ðáñá- êåíôïýíôáé óõìðôùìáôéêÜ íåïãíÜ (áíáðíåõóôéêÞ äõó÷Ýñåéá, áóôÜèåéá ôçò èåñ- ìïêñáóßáò Þ ðõñåôüò, ëÞèáñãïò, êáêÞ ðåñéöåñéêÞ äéÞèçóç, áéìïññáãéêÝò êåíþ- óåéò Þ áíåîÞãçôç õðïôñïðéÜæïõóá õðïãëõêáéìßá). Ï Fielkow êáé óõí åêôßìçóáí áíáäñïìéêÜ 1.073 êáëëéÝñãåéåò ÅÍÕ óå ðñüùñá êáé ôåëåéüìçíá íåïãíÜ (<7 ç- ìåñþí) êáé êáíÝíá áðü ôá áóõìðôùìáôéêÜ íåïãíÜ ôïõò äåí âñÝèçêå íá Ý÷åé ìç- íéããßôéäá, åíþ 1.8% Þôáí åðéìïëýíóåéò. Ç óõ÷íüôçôá ìçíéããßôéäáò óå óõìðôù- ìáôéêÜ íåïãíÜ ìå Þ ÷ùñßò ðáñÜãïíôåò êéíäýíïõ áðü ôç ìçôÝñá Þôáí 2%. Ðáñü- ìïéá áðïôåëÝóìáôá áíáöÝñèçêáí áðü ôïõò Kumar êáé Johnson. Óôç ìåëÝôç ôùí Weiss êáé óõí óå ðñüùñá íåïãíÜ ìå áíáðíåõóôéêÞ äõó÷Ýñåéá ç óõ÷íüôçôá ôçò ðñþéìçò Ýíáñîçò ìçíéããßôéäáò âñÝèçêå 0.27% êáé ç åðéëïßìùîç 1.3%. Ïé Schwersenski êáé óõí âñÞêáí ðáñüìïéá åõñÞìáôá áëëÜ ðáñáôÞñçóáí 5 öïñÝò áýîçóç ôçò óõ÷íüôçôáò ôçò èåôéêÞò ÏÍÐ üôáí Ýãéíå óå óõìðôùìáôéêÜ íåïãíÜ >7 çìåñþí. Óå ìéá ìåëÝôç ðïõ áíÝëõóå íåïãíÜ ìå âÜñïò ãÝííçóçò <1500 ãñ âñÝèçêå ìßá ìüíï ðåñßðôùóç ìçíéããßôéäáò óå 773 íåïãíÜ ôçí 1ç çìÝñá æùÞò. ËáìâÜíïíôáò õðüøç üôé ç ìçíéããßôéäá óõìâáßíåé óå íåïãíÜ ìå áñíçôéêÝò êáë- ëéÝñãåéåò áßìáôïò óôï 10-15% ôùí íåïãíþí, ôçí áâåâáéüôçôá åÜí ç ìçíéããßôéäá üíôùò óõìâáßíåé óå áóõìðôùìáôéêÜ íåïãíÜ êáé ôï üôé íåïãíÜ ìå ìçíéããßôéäåò 73
ðñþéìçò Ýíáñîçò ìðïñåß íá ìçí Ý÷ïõí íåõñïëïãéêÜ óõìðôþìáôá, óõíéóôÜôáé óå üëá ôá íåïãíÜ ìå óõìðôùìáôïëïãßá ýðïðôç íá ãßíåôáé ÏÍÐ. Óôá õøçëïý êéí- äýíïõ íåïãíÜ ï Ýëåã÷ïò ãéá óçøáéìßá âïçèÜ íá áðïöáóßóïõìå ðïéï íåïãíü ÷ñåéÜæåôáé ÏÍÐ óáí ìÝñïò ôïõ åëÝã÷ïõ ãéá ôç óÞøç. Ïé McIntyre êáé Isaacs ðñïôåßíïõí óå áóõìðôùìáôéêÜ íåïãíÜ ìå ðåñéãåííçôéêïýò ðáñÜãïíôåò êéíäýíïõ ãéá óÞøç êáé óå íåïãíÜ ìå ðñþéìçò Ýíáñîçò ÓÁÄ íá ãßíåôáé ÏÍÐ ìüíïí åöü- óïí ïé êáëëéÝñãåéåò áßìáôïò åßíáé èåôéêÝò, äéüôé èá ÷ñåéáóôïýí åêáôïíôÜäåò ÏÍÐ ãéá íá äéáãíùóôåß 1 ðåñßðôùóç. Åíôïýôïéò óå íåïãíÜ ìå üøéìçò Ýíáñîçò ëïßìùîç (>7 çìåñþí) áðáéôåßôáé Üìåóç ÏÍÐ åðåéäÞ ôá åõñÞìáôá åðçñåÜæïõí ôçí áðüöáóç ãéá èåñáðåßá. Ïé ïìÜäåò åñãáóôçñéáêþí ôÝóô Ý÷ïõí ôçí õøçëüôåñç áêñßâåéá áñíçôéêÞò ðñüâëåøçò (negative predictive accuracy, ÍÑÁ) óå óýãêñéóç ìå ìåìïíùìÝíá ôåóô, üðùò ôá ïëéêÜ ëåõêÜ, êáé åßíáé ôá ðéï ÷ñÞóéìá ãéá ôïí åíôïðéóìü íåïãíþí ìå ÷áìçëÞ ðéèáíüôçôá ëïßìùîçò. Ðßíáêáò 1. ÔéìÝò ÅÍÕ óå öõóéïëïãéêÜ íåïãíÜ ËåõêÜ/mm3 AÐÌ/mm3 ÐñùôåÀíç (mg/dl) Ãëõêüæç (mg/dl) Ôåëåéüìçíï (ìÝóç ±SD)* 7±14 0.8±6.2 64±24 51±13 Ðñüùñï (<1000 g)** 4±3 6±15 150±56 61±34 ÁÐÌ: Áðüëõôïò áñéèìüò ðïëõìïñöïðýñçíùí *Ahmed et al. Pediatr Inf Dis J 1996 ** Rodriguez et al. J Pediatr 1990. ÖõóéïëïãéêÝò ôéìÝò ÅÍÕ óå õãéÞ ðñüùñá êáé ôåëåéüìçíá íåïãíÜ Ðáëáéüôåñåò ìåëÝôåò Ýäåéîáí üôé ôá ëåõêïêýôôáñá ôïõ ÅÍÕ ìðïñïýí íá öôÜóïõí êáé ôá 32 óå öõóéïëïãéêÜ ôåëåéüìçíá íåïãíÜ. Óôïí ðßíáêá 1 öáßíïíôáé ïé ôéìÝò ÅÍÕ áðü áôñáõìáôéêÞ ÏÍÐ (<1000 åñõèñÜ áéìïóöáßñéá/mm3 ) óå öõ- óéïëïãéêÜ ôåëåéüìçíá êáé ðñüùñá íåïãíÜ áðü ðéï ðñüóöáôåò ìåëÝôåò. Ðáñïõóßá >20 êõôôÜñùí èåùñåßôáé ðáèïëïãéêÞ. ¼ðùò öáßíåôáé êáé áðü ôïí ðßíáêá 1, ïé ìÝóåò êáé äéÜìåóåò ôéìÝò ôùí ëåõêþí åßíáé ðáñüìïéåò óå ðñüùñá êáé ôåëåéüìçíá íåïãíÜ. Ç ãëõêüæç óôï ÅÍÕ ðñÝðåé íá åßíáé ôï 70-80% ôçò óõ- ãêÝíôñùóçò ôçò ãëõêüæçò óôï áßìá. Öáßíåôáé íá õðÜñ÷åé áíôßóôñïöç óõó÷Ýôéóç ôçò óõãêÝíôñùóçò ôçò ðñùôåÀíçò óôï ÅÍÕ ìå ôçí çëéêßá êýçóçò. ÔéìÝò ðñùôåÀ- 74
íçò >100 mg/dl óå ôåëåéüìçíá íåïãíÜ äåí èåùñïýíôáé öõóéïëïãéêÝò óå áíôßèå- óç ìå ðáëáéüôåñåò ìåëÝôåò. Ç áíôéìåôþðéóç ôïõ áóèåíïýò âáóßæåôáé ðÜíôïôå óôï óõíäõáóìü êëéíéêþí êáé åñãáóôçñéáêþí åõñçìÜôùí. ÁõîçìÝíá êýôôáñá óôï ÅÍÕ äåí óçìáßíïõí ðÜíôïôå ëïßìùîç êáé áíôéóôñüöùò âáêôçñéáêÞ ìçíéããßôéäá ìðïñåß íá ìç óõíï- äåýåôáé áðü ðëåéïêýôôùóç. Ï ðßíáêáò 2 äåß÷íåé åõñÞìáôá ÅÍÕ óå ôåëåéüìçíá íåïãíÜ ìå âáêôçñéáêÞ Þ éïãåíÞ ìçíéããßôéäá. Ðßíáêáò 2. ÔéìÝò ÅÍÕ óå âñÝöç ðïõ áðïêëåßóôçêáí ëüãù âáêôçñéáêÞò Þ éïãåíïýò íüóïõ ôïõ Êåíôñéêïý Íåõñéêïý ÓõóôÞìáôïò. ÔéìÝò ÅÍÕ ËåõêÜ/mm3 ÁÐÌ/mm3 ÐñùôåÀíç (mg/dl) Ãëõêüæç (mg/dl) ÈåôéêÞ âáêôçñéáêÞ ê/á ÅÍÕ 1730 1436 193 23 ÈåôéêÞ éïãåíÞò ê/á ÅÍÕ 445±591 181.6±422 97±37.8 39.4±4.9 Èåôéêü PCR ÅÍÕ ãéá åíôåñïúïýò (óýíïëï) 198±241 89.6±285.3 74.6±28.8 43.9±8.3 Ìå áñíçôéêÞ ê/á ÅÍÕ 184±341 15.9±37.6 62.2±16.3 46±10.2 Áðüëõôïò áñéèìüò ðïëõìïñöïðýñçíùí (ÁÐÌ)= Ðïëõìïñöïðýñçíá (%) ? ïëéêÜ ëåõêÜ/100 ê/á= êáëëéÝñãåéá Ç åõáéóèçóßá ôùí Üëëùí ôåóô óôï ÅÍÕ ãéá ôç äéÜãíùóç ôçò íåïãíéêÞò ìç- íéããßôéäáò åßíáé: C-áíôéäñþóá ðñùôåÀíç 18%, åíäïôïîßíç 71%, áíôéãüíï ãéá óôñåðôüêïêêï ïìÜäáò  89% êáé êõêëéêÞ ÁÌÑ 100%. Óôéò ÇÐÁ êáé Áããëßá ôá ðéï óõ÷íÜ âáêôçñßäéá óå ôåëåéüìçíá íåïãíÜ åßíáé ï óôñåðôüêïêêïò ïìÜäáò Â, åíþ óå ÷þñåò üðùò ôï ÉóñáÞë ôá gram áñíçôéêÜ. Ç óõ÷íüôçôá ôçò âáêôçñéáêÞò ìçíéããßôéäáò áíÜ 1000 æþóåò ãåííÞóåéò óå ìéá ðñïïðôéêÞ ìåëÝôç Ý÷åé áíáöåñèåß 0.25‰, ôçò äå éïãåíïýò 0.11‰ êáé ôçò ìõêçôéáóéêÞò 0.02‰ . Óôï äéêü ìáò ðëç- èõóìü ïé áíôßóôïé÷åò óõ÷íüôçôåò ãéá ôéò âáêôçñéáêÝò ìçíéããßôéäåò Þôáí 0.7‰ êáé ãéá ôéò ìõêçôéáóéêÝò 0.02‰ (1989-1996). Ôçí ôñéåôßá 1997-1999, ïé óõ÷íü- ôçôåò ìåéþèçêáí óôï 0.5‰ êáé 0‰ áíôßóôïé÷á. Óôïõò áóèåíåßò ôçò ÌïíÜäáò ôùí Éùáííßíùí ôçí 8åôßá 1989-96, ôá ðéï óõ÷íÜ áßôéá ìçíéããßôéäáò Þôáí Gram áñíçôéêÜ (5) êáé óôñåðôüêïêêïò ïìÜäáò  (2). Óå ìçíéããßôéäåò üøéìçò Ýíáñîçò 75
óõ÷íüôåñá áßôéá Þôáí: óôáöõëüêêïêïò ðçêôÜóç áñíçôéêüò (8), gram áñíçôéêÜ (2), óôñåðôüêïêêïò ïìÜäáò  (2) êáé êÜíôéíôá (1). Ôï ðïóïóôü ôùí íåïãíþí ìå óÞøç êáé ìçíéããßôéäá Þôáí 9.7%, óõ÷íüôçôá ðáñüìïéá ìå ôçí áíáöåñèåßóá áðü ôïõò McIntyre êáé Isaacs. ÕðÜñ÷ïõí ðïëý ëéãüôåñåò ìåëÝôåò ðïõ áíáöÝñïíôáé óôç óõ÷íüôçôá ôçò éïãå- íïýò ìçíéããßôéäáò óôç íåïãíéêÞ çëéêßá. Ïé éïß ðïõ áíáöÝñïíôáé åßíáé êõñßùò å- íôåñïúïß (Echo 9, 11, 10, Coxsackie B1, B2-5), ï ðáñâï-éüò B19 êáé éïß ôùí óõã- ãåíþí ëïéìþîåùí (áðëüò Ýñðçò, ìåãáëïêõôôáñïúüò, éüò ëåìöïêõôôáñéêÞò ìçíéã- ãßôéäáò). Ï Ýëåã÷ïò ãéá éïãåíÞ áßôéá óôç íåïãíéêÞ ìçíéããßôéäá äåí áðïôåëåß ñïõ- ôßíá. ºóùò ç åõñåßá åöáñìïãÞ ôå÷íéêþí üðùò IgM ïñïý, áëõóéäùôÞ áíôßäñáóç ðïëõìåñÜóçò (PCR) êáé 2,5 ïëéãïáäåíõëêõêëÜóçò óôï ÅÍÕ óõìâÜëëïõí óôçí êáëýôåñç äéÜãíùóç éïãåíïýò ìçíéããßôéäáò. Ç áêñéâÞò óõ÷íüôçôá ôçò íüóïõ äåí åßíáé ãíùóôÞ, êáé ü÷é ìüíï óôç ÷þñá ìáò. Ç íåïãíéêÞ ìçíéããßôéäá åßíáé íüóçìá ðïõ äåí äçëþíåôáé óõóôçìáôéêÜ. Óå ìéá åèíéêÞ ìåëÝôç óôçí Áããëßá, ç áíáëïãßá ìåôáîý åñãáóôçñéáêþò äéáãíùóèÝíôùí êáé äçëùèÝíôùí ðåñéóôáôéêþí óôï êÝíôñï ëïéìþîåùí Þôáí 12:1 ôï 1985 êáé 4:1 ôï 1989. Óôçí ßäéá ìåëÝôç, ï ìÝóïò åôÞóéïò áñéèìüò âáêôçñéáêþí íåïãíéêþí ìçíéããéôßäùí Þôáí 109 (åýñïò 69-133) êáé éïãå- íþí íåïãíéêþí ìçíéããéôßäùí Þôáí 14, êáôÜ ôç ÷ñïíéêÞ ðåñßïäï 1975-1991. Êõôïêßíåò êáé ìçíéããßôéäá Ïé êõôïêßíåò åßíáé äéáëõôÝò ðñùôåÀíåò, ãëõêïðñùôåúíåò êáé öùóöïëéðßäéá ðïõ êáèïñßæïõí ôéò áëëçëåðéäñÜóåéò ìåôáîý êõôôÜñùí. Ñõèìßæïõí ôç öëåãìïíþ- äç áíôßäñáóç êáé åõèýíïíôáé ãéá ôéò åðùöåëåßò Þ âëáðôéêÝò åðéäñÜóåéò ôçò öëåãìïíÞò. Ðñïöëåãìïíþäåéò êõôïêßíåò (TNF-á, IL-1, IL-6, IL-8) êáé áíôéöëåãìïíþ- äåéò êõôïêßíåò (IL-10, TGF-â, IL1rá & IL-1r) Ý÷ïõí âñåèåß óôï ÅÍÕ ðáéäéþí êáé åíçëßêùí ìå ìçíéããßôéäá. ØçëÜ åðßðåäá TNF-a êáé IL-1 áíåõñßóêïíôáé óå âáêôçñéáêÞ ìçíéããßôéäá (26) êáé ç IL-8 êáé áíôé-IL-8 åßíáé åíäåéêôéêÜ âáêôçñéá- êÞò ìçíéããßôéäáò. Ïé áíáöïñÝò ãéá ôçí IL-6 åßíáé áíôéöáôéêÝò. Ïé ÷çìïêßíåò åëêýïõí ôá ëåõêÜ áéìïóöáßñéá êáé ðñïÜãïõí ôç óýíäåóç ëåõ- êïêõôôÜñùí óå åíäïèçëéáêÜ êýôôáñá. Ïé ÷õìïêßíåò åßíáé ÷çìåéïôáêôéêÝò êõôï- êßíåò ðïõ åëÝã÷ïõí ôçí ðñïóÝëêõóç ëåõêïêõôôÜñùí óôïõò éóôïýò, êÜôé ïõóéá- óôéêü ãéá ôç öëåãìïíÞ êáé ôçí áðÜíôçóç ôïõ îåíéóôÞ óôç ëïßìùîç. ×õìïêßíåò Ý÷ïõí åíôïðéóôåß óôïí åãêÝöáëï, ôüóï óå âáêôçñéáêÞ (IL-8, GRO-á, MCP1, MIP1á, -1â) üóï êáé óå éïãåíÞ ìçíéããßôéäá (MCP-1, IP-10). Ôá êõñßáñ÷á ëåõêï- êýôôáñá óå âáêôçñéáêÞ ìçíéããßôéäá åßíáé ïõäåôåñüöéëá êáé ìïíïêýôôáñá êáé óôçí éïãåíÞ ìçíéããßôéäá ôá T ëåìöïêýôôáñá êáé ìïíïêýôôáñá. 76
ÅãêåöáëéêÞ âëÜâç êáé íåïãíéêÞ âáêôçñéáêÞ ìçíéããßôéäá Ïé ðåéñáìáôéêÝò ìåëÝôåò âïçèïýí óôçí êáëýôåñç êáôáíüçóç ôùí ìç÷áíéóìþí ðïõ õðüêåéíôáé óå ìéá óõãêåêñéìÝíç âëÜâç êáé ôçí áíÜðôõîç óôñáôçãéêÞò ãéá ôçí áðïöõãÞ ìéáò ôÝôïéáò âëÜâçò. Ïé ðåéñáìáôéêÝò ìåëÝôåò óôçí ðåñßðôùóç ôçò íåïãíéêÞò âáêôçñéáêÞò ìçíéããßôéäáò åðéêåíôñþíïíôáé óôïí óôñåðôüêïêêï ïìÜäáò  åöüóïí áðïôåëåß ôï êõñéüôåñï áßôéü ôçò. Óôá íåïãíÜ ç âáêôçñéáêÞ ìçíéããßôéäá Ý÷åé ôç óïâáñüôåñç ìïñöÞ ôçò ìå 30% èíçôüôçôá êáé 50% íïóçñüôçôá. Ïé ìåëÝôåò ôïõ Leib êáé óõí óå íåïãíÜ ðïíôßêéá äåß÷íïõí üôé ïé åíäéÜìåóåò ñßæåò ïîõãüíïõ (ÅÑÏ) êáé ôï ïîåßäéï ôïõ áæþôïõ ðáßæïõí óçìáíôéêü ñüëï óôçí åãêåöáëéêÞ âëÜâç óå âáêôçñéáêÞ ìçíéããßôéäá ðïõ ðñïêáëåßôáé áðü óôñåðôü- êïêêï ïìÜäáò Â. Ç âáêôçñéáêÞ ìçíéããßôéäá ðïõ ðñïêáëåßôáé áðü óôñåðôüêïêêï ïìÜäáò  ïäçãåß óå äýï äéáêñéôÝò âëÜâåò óôï ÊÍÓ: ðåñéï÷Ýò íÝêñùóçò óôï öëïéü êáé áðþëåéá íåõñþíùí ìå óôïé÷åßá áðüðôùóçò óôçí ïäïíôùôÞ Ýëéêá ôïõ éððüêáìðïõ. Ïé ÅÑÏ óõììåôÝ÷ïõí óôç öëåãìïíÞ ôïõ åãêåöÜëïõ, âëÜâç êáôÜ ôçí éó÷áéìßá-åðáíáéìÜôùóç, êáé óôç äéåãåñôï-ôïîéêüôçôá ðïõ ðñïêáëåßôáé áðü ôï ãëïõôáìéíéêü ïîý. Ðïëëïß ðáñÜãïíôåò êáèéóôïýí ôï ÊÍÓ åðéññåðÝò óôçí ïîåé- äùôéêÞ âëÜâç. Ï åãêÝöáëïò äÝ÷åôáé ôï 20% ôïõ êáñäéáêïý üãêïõ ðáëìïý êáé Ý÷åé õøçëÞ ôÜóç ïîõãüíïõ. Ïé êõôôáñéêÝò ìåìâñÜíåò ôùí åãêåöáëéêþí êõôôÜ- ñùí åßíáé ðëïýóéåò óå ðïëõáêüñåóôá ëéðáñÜ ïîÝá ðïõ ïîåéäþíïíôáé áðü ôéò ÅÑÏ, åíþ Ý÷ïõí ÷áìçëÜ åðßðåäá åíäïãåíþí áíôé-ïîåéäùôéêþí áìõíôéêþí óõóôç- ìÜôùí (ð.÷. éüíôá õðåñïîåéäßïõ êáé ñßæåò õäñïîõëßïõ) êáé õøçëÞ óõãêÝíôñùóç óéäÞñïõ óôïí åãêåöáëéêü éóôü ðïõ ðñïÜãåé ôçí ðáñáãùãÞ ÅÑÏ. Ôï ïîåßäéï ôïõ áæþôïõ (ÍÏ) ðáñÜãåôáé êáôÜ ôç ìåôáôñïðÞ ôçò L-áñãéíßíçò óå L-êéôñïõëëßíç ìå ÍÏ óõíèÜóç (NOS). ÕðÜñ÷ïõí 2 ìïñöÝò NOS, ìéá âáóéêÞ éóïìïñöÞ (cNOS) ðïõ õðÜñ÷åé óôá êýôôáñá êáé áðåëåõèåñþíåé ÍÏ ðáñïäéêÜ üôáí áõîÜ- íåé ôï åíäïêõôôÜñéï áóâÝóôéï. Ç ìç áóâÝóôéï-åîáñôþìåíç ìïñöÞ (inducible NOS, iNOS) áíåõñßóêåôáé óå ìáêñïöÜãá, ïõäåôåñüöéëá, óôï ëåßï ìõúêü ôïß÷ù- ìá ôùí áããåßùí êáé óå õðïðëçèõóìïýò ãëïéáêþí êõôôÜñùí ôïõ åãêåöÜëïõ, å- öüóïí åíåñãïðïéçèåß áðü êõôïêßíåò êáé âáêôçñéáêÜ ðáñÜãùãá. Áöïý åêöñá- óôåß ç iNOS ðáñÜãåé óõíå÷þò øçëÜ åðßðåäá ÍÏ ðïõ äñïõí óáí âáêôçñéïêôüíá Þ êõôôáñïôïîéêÜ. Ôï ÍÏ ðáßæåé êñéôéêü ñüëï óôç ñýèìéóç ôïõ áããåéáêïý ôüíïõ êáé ôç ñïÞ áßìáôïò äéá ìÝóïõ ôùí ïñãÜíùí êáé Ý÷åé óõíäåèåß ìå ôç ñýèìéóç ôçò åãêåöáëéêÞò áéìáôéêÞò ñïÞò óå öõóéïëïãéêÝò êáé ðáèïëïãéêÝò êáôáóôÜóåéò. Ôï ÍÏ Ý÷åé âñåèåß íá óõìâÜëëåé óôçí ðëåéïêýôôùóç óôï ÅÍÕ, ôç ìåôáâïëÞ ôïõ áé- ìáôï-åãêåöáëéêïý öñáãìïý êáé ôï åãêåöáëéêü ïßäçìá. ÁíáóôÝëëïíôáò ôéò ÅÑÏ êáé NOS âåëôéþíïíôáé ïé ðáèïëïãéêÝò öõóéïëïãéêÝò ìåôáâïëÝò ðïõ ðáñáôçñïý- 77
íôáé óôç âáêôçñéáêÞ ìçíéããßôéäá êáé ðñïêáëïýí åãêåöáëéêÞ âëÜâç. Èåñáðåßá Ç åðéëïãÞ ôùí áíôéâéïôéêþí âáóßæåôáé óôïõò áéôéïëïãéêïýò ðáñÜãïíôåò êáé óôéò öáñìáêïêéíçôéêÝò éäéüôçôåò ôùí áíôéâéïôéêþí óå íåïãíÜ ìå íåïãíéêÞ ìçíéã- ãßôéäá, ôçí áíèåêôéêüôçôá ôùí âáêôçñéäßùí óôá ÷ïñçãïýìåíá áíôéâéïôéêÜ, ôç ÷ñïíïëïãéêÞ çëéêßá êáôÜ ôçí Ýíáñîç ôçò íüóïõ êáé óå åéäéêïýò ðáñÜãïíôåò áðü ôïí áóèåíÞ. Ç ìåëÝôç ãéá ôç ÷ïñÞãçóç èåñáðåßáò óôç íåïãíéêÞ ìçíéããßôéäá äåí Ýäåéîå êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá üôáí ÷ïñçãåßôáé ãåíôáìéêßíç åíäïêïéëéáêÜ Þ áðåõèåßáò óôï ÅÍÕ óå óýãêñéóç ìå ôçí åíäïöëÝâéá óõóôçìáôéêÞ ÷ïñÞãçóç. Ç ïóöõïíù- ôéáßá ðáñáêÝíôçóç êáé ç êáëëéÝñãåéá ÅÍÕ ðñÝðåé íá åðáíáëáìâÜíïíôáé 48 þñåò ìåôÜ ôçí Ýíáñîç ôçò èåñáðåßáò. Ç äéÜñêåéá ôçò èåñáðåßáò ðñÝðåé íá åßíáé ôïõëÜ÷éóôïí 2 åâäïìÜäåò ìåôÜ ôçí áðïóôåßñùóç ôïõ ÅÍÕ. Áõôü éóïäõíáìåß ìå äýï åâäïìÜäåò èåñáðåßáò ãéá Gram (+) âáêôçñßäéá êáé Ýíá åëÜ÷éóôï 21 çìåñþí ãéá ôç èåñáðåßá ìçíéããßôéäáò ðïõ ðñïêáëåßôáé áðü Gram (–) âáêôçñßäéá. Ç èíçôüôçôá Ý÷åé ìåéùèåß óå <10% ôï 1997 óå ðñïçãìÝíåò ÷þñåò êáé áõôü öáßíåôáé íá ïöåßëåôáé óôç ÷ñÞóç ôñßôçò ãåíéÜò êåöáëïóðïñéíþí. Ùóôüóï, ç íï- óçñüôçôá ðáñáìÝíåé õøçëÞ. Äåí öáßíåôáé íá õðÜñ÷åé üöåëïò áðü ôç ÷ïñÞãçóç äåîáìåèáæüíçò óôç íåïãíéêÞ âáêôçñéáêÞ ìçíéããßôéäá. ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1. Sarff LD, Platt LH, McCracken GH. Cerebrospinal fluid evaluation in neonates: comparison of high risk infants with and without meningitis. J Pediatr 1976, 68: 473-7. 2. Philip AGS. Decreased use of antibiotics using a neonatal sepsis screening tech- nique. J Pediatr 1981, 98:795-9. 3. Edwards MS, Renchi MA, Hatar AAM, et al. Long term sequelae of group B strep- tococcal meningitis in infants. J Pediatr 1985, 106:717-22. 4. Eldadah M, Frenkel LD, Hiatt M, et al. Evaluation of routine lumbar punctures in newborn infants with respiratory distress syndrome. Pediatr Infect Dis J 1987, 6:243-6. 5. Bonadio WA. Bacterial meningitis in children whose cerebrospinal fluid contains polymorphonuclear leukocytes without pleocytosis. Clin Pediatr 1988, 27:198-200. 6. Dagan R, Jemista JA, Menegus MA. Association of clinical presentation, laboratory findings with virus serotype with the presence of meningitis in hospitalized infants 78
with enterovirus infection. J Pediatr 1988, 113:975-8. 7. De Louvois J, Harvey D. Infection in the newborn. London: John Wiley and Sons. 1990:107-15. 8. Rodriguez AF, Kaplan SL, Mason EO Jr. Cerebrospinal fluid in the very low birth weight infants. J Paediatr 1990, 116:971-4. 9. McMahon P, Jewes L, de Louvois J. Routine lumbar punctures in the newborn – are they justifies? Eur J Pediatr 1990, 149:797-9. 10. Bonadio WA, Smith DS, Goddard S, et al. Distinguishing cerebrospinal fluid abnor- malities in children with bacterial meningitis and traumatic lumbar puncture. J Infect Dis 1990, 161:251-4. 11. Wess MG, Ionides SP, Anderson CL. Meningitis in premature infants with respira- tory distress: role of admission lumbar puncture. J Pediatr 1991, 119:973-75. 12. Fielkow S, Reuter S, Gottoff SP. Cerebrospinal fluid examination in symptom-free in- fants with risk factors for infection. J Pediatr 1991, 119:971-3. 13. Schwersenski J, McIntyre L, Bauer CR. Lumbar puncture frequency and cere- brospinal fuid analysis in the neonate. Am J Dis Child 1991, 145:54-8. 14. Weiss MG, Ionides SP, Anderson CL. Meningitis in premature infants with respira- tory distress syndrome: role of admission lumbar puncture. J Pediatr 1991, 119: 973-5. 15. Gerdes JS. Clinicopathologic approach to the diagnosis of neonatal sepsis. Clin Perinatol 1991, 18: 361-81. 16. Schwersenski J, McIntyre L, Bauer CR. Lumbar puncture frequency and cere- brospinal fluid analysis in the neonate. Am J Dis Child 1991, 145: 54-8. 17. Bonadio WA. The cerebrospinal fluid: physiologic aspects and alterations associated with bacterial meningitis. Pediatr Infect Dis J 1992, 11:423-1. 18. Paap CM, Bosso JA. Treatment options for the pharmacological therapy of neonatal meningitis. Drugs 1992, 43:700-12. 19. Hristeva L, Booy R, Bowler I, Wilkinson AR. Prospective surveillance of neonatal meningitis. Arch Dis child 1993, 69:14-8. 20. Synnott MB, Morse DL, Hall SM. Neonatal meningitis in England and Wales: a re- view of routine national data. Arch Dis Child 1994, 71:F75-80. 21. Ohga S, Aoki T, Odada K, et al. Cerebrospinal fluid concentrations of interleukin-1 beta tumor necrosis factor-alpha and interferon gamma in bacterial meningitis. Arch Dis Child 1994, 70:123-5. 22. Freij BJ, McCracken Jr, GH. Acute infections. In Avery G, Fletcher MA, Mc Donald M. Neonatology, 4th Ed. Philadelphia: JB Lippincott 1994:1082-116. 23. Philip AGS. The changing face of neonatal infection: Experience at a regional medi- cal center. Pediatr Infect Dis J 1994, 13:1098-102. 24. Kumar P, Sarkar S, Narang A. Role of routine lumbar puncture in neonatal sepsis. J Ped Child Health 1995, 31:8-10. 25. McIntyre P, Isaacs D. Lumbar puncture in suspected neonatal sepsis. J Pediatr Child 79
Health 1995, 31:1-2. 26. Lopez-Cortes LF, Cruz-Ruiz M, Gomez-Mateos J, et al. Interleukin-8 in cere- brospinal fluid from patients with meningitis of different etiologies: its possible role as neutrophil chemotactic factor. J Infect Dis 1995, 172:581-4. 27. Wiswell TE, Baumgart S, Gannon CM, et al. No lumbar puncture in the evaluation for early neonatal sepsis: will meningitis be missed? Pediatrics 1995, 95:803-6. 28. Ahmed A, Hickey SM, Ehrett S, et al. Cerebrospinal fluid values in the term neo- nate. Pediatr Infect Dis J 1996, 15:298-303. 29. Leib SL, Kim YS, Chow LL, et al. Reactive oxygen intermediates contribute to ne- crotic and apoptotic neuronal injury in an infant rat model of bacterial meningitis due to group B streptococci. J Clin Inv 1996, 98: 2632-9. 30. Johnson CE, Whitwell RN, Pette K, et al. Term newborns who are at risk for sepsis. Are lumbar punctures necessary? Pediatrics 1997, 99: E10 31. Greenberg D, Shinwell ES, Ygupsky P, et al. A prospective study of neonatal sepsis and meningitis in Israel. Pediatr Infect Dis J 1997, 16:768-73. 32. Luster AD. Chemokines – chemotactic cytokines that mediates inflammation. N Engl J Med 1998, 338:436-45. 33. Leib SL, Kim YS, Black SM. Inducible nitric oxide synthase and the effect of aminoguanidine in experimental neonatal meningitis. J Infect Dis 1998, 38:692-700. 34. Harvey D, Holt DE, Bedford H. Bacterial meningitis in the newborn: a prospective study of mortality and morbidity. Semin Perinatol 1999, 23:218-25. 35. Doud AS, Betieha A, Al Sheyyab M, et al. Lack of effectiveness of dexamethasone in neonatal meningitis. Eur J Pediatr 1999, 158:230-3. 36. Takasaki J, Ogawa Y. Anti-interleukin 8-auto antibodies in cerebrospinal fluid of children with purulent meningitis. Pediatr Int 2000, 42:139-42. 80
ÖÕÌÁÔÉÙÓÇ ÔÏÕ ÊÅÍÔÑÉÊÏÕ ÍÅÕÑÉÊÏÕ ÓÕÓÔÇÌÁÔÏÓ Ð. Óðõñßäçò ´ ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ ôïõ Ðáíåðéóôçìßïõ Áèçíþí, Íïóïêïìåßï Ðáßäùí «Á. ÊÕÑÉÁÊÏÕ», ÁèÞíá ÅéóáãùãÞ H öõìáôßùóç áðïôåëåß íüóçìá ôï ïðïßï åããßæåé ôï êïéíùíéêü óýíïëï óå ôÝ- ôïéï âáèìü êáé ôüóï ðåñßðëïêá þóôå íá áðáó÷ïëåß åêôüò ôçò éáôñéêÞò êáé ôéò êïéíùíéêÝò åðéóôÞìåò, êáèþò êáé ôéò ïéêïíïìéêÝò êáé áêüìç ôéò ðïëéôéêÝò êáé ðï- ëéôéóìéêÝò. Åêôüò ôùí ðáñáðÜíù, ôï íüóçìá áõôü êáè’ åáõôü åßíáé ðïëýðëïêï êáé åêôåôáìÝíï, êÜèå äå åðß ìÝñïõò èÝìá åßíáé óôåíÜ óõíäåäåìÝíï ìå ôá õðüëïé- ðá óå âáèìü ðïõ íá ìçí ìðïñåß íá óõæçôçèåß áðïêïììÝíï áðü ôïí êýñéï êïñìü. Ãéá ôï ëüãï áõôü ãßíåôáé áíáöïñÜ óôç öõìáôßùóç ãåíéêüôåñá êáé åðéëåêôéêÜ óå üóá åßíáé áðáñáßôçôá ãéá ôç óýíäåóç ìå ôç öõìáôßùóç ôïõ Ê.Í.Ó. Ç öõìáôßùóç áðïôåëåß óçìáíôéêü ðáñÜãïíôá íïóçñüôçôáò êáé èíçóéìüôç- ôáò ãéá ôá ðáéäéÜ üëïõ ôïõ êüóìïõ, éäéáßôåñá üìùò ôùí ðáéäéþí ôùí áíáðôõóóï- ìÝíùí ÷ùñþí, üðïõ ïé ïéêïíïìéêïß ðüñïé ãéá ôçí åöáñìïãÞ ðñïãñáììÜôùí ðñü- ëçøçò åßíáé áíýðáñêôïé. Åßíáé ãíùóôü üôé ôá ðáéäéÜ ìïëýíïíôáé, ó÷åäüí ðÜíôïôå, áðü åíÞëéêåò öõìá- ôéêïýò êáé ùò åê ôïýôïõ ç Ýêôáóç ôçò öõìáôßùóçò óôá ðáéäéÜ, áíôéêáôïðôñßæåé ôï ðñüâëçìá åðß ôùí åíçëßêùí. Ïé ðéï óçìáíôéêïß ëüãïé ïé ïðïßïé óõíÝâáëáí óôçí åê íÝïõ Ýêñçîç ôçò öõ- ìáôßùóçò óôá ðáéäéÜ, ìåôÜ ôï 1985, åßíáé: 1) Ç áýîçóç ôçò ìåôáíÜóôåõóçò ðëç- èõóìþí. 2) Ç åðéäçìßá ôïõ AIDS. 3) Ç áýîçóç ôçò áíôßóôáóçò ôïõ Ìõêïâá- êôçñéäßïõ ôçòöõìáôßùóçò óôá áíôéöõìáôéêÜ öÜñìáêá. 4) Ç öôþ÷éá, óå óõíäõá- óìü ìå ôçí áíõðáñîßá ðñïãñáììÜôùí ðñüëçøçò êáé ðåñßèáëøçò. ÐáñÜ ôï ãåãïíüò üôé ç öõìáôßùóç ìðïñåß íá Ý÷åé óïâáñÝò óõíÝðåéåò ãéá ôï Üññùóôï ðáéäß êáé ôçí ïéêïãÝíåéÜ ôïõ, åí ôïýôïéò ç íüóïò ôïõ äåí Ý÷åé Üìåóç å- ðßðôùóç óôçí åðéäçìéïëïãßá ôçò öõìáôßùóçò óôçí êïéíüôçôá ìéá êáé ç äéáóðï- ñÜ ìõêïâáêôçñéäßùí áðü áõôü åßíáé áìåëçôÝá. Åí ôïýôïéò ôá ðáéäéÜ áðïôåëïýí ôåñÜóôéá äåîáìåíÞ ìõêïâáêôçñéäßùí êáé ôá ìïëõíèÝíôá ðïõ äåí áíôéìåôùðß- óèçêáí ìå ÷çìåéïðñïöýëáîç, áðïôåëïýí ôïõò õðïøÞöéïõò öõìáôéêïýò êáôÜ ôçí 81
åíÞëéêï æùÞ. ÐñïãñÜììáôá ôá ïðïßá Ý÷ïõí ùò óôü÷ï ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò íü- óïõ Þ ôçò ìüëõíóçò óôá ðáéäéÜ ìðïñåß íá ìçí ðáñïõóéÜæïõí Üìåóç åðßðôùóç óôçí åðéäçìéïëïãßá ôçò íüóïõ, åßíáé üìùò ðïëý óçìáíôéêÜ ãéá ôç ìáêñï÷ñüíéá áíôéìåôþðéóÞ ôçò. Ïñïëïãßá Ç ðáèïöõóéïëïãßá êáé ç êëéíéêÞ Ýêöñáóç ôçò öõìáôßùóçò äéáöÝñåé óôá âñÝöç, ôá ðáéäéÜ êáé ôïõò åöÞâïõò áðü ôïõò åíçëßêïõò. Ïé ðåñéóóüôåñåò ðåñé- ðôþóåéò ðíåõìïíéêÞò öõìáôßùóçò ôùí åíçëßêùí, óôéò áíáðôõãìÝíåò êõñßùò ÷þ- ñåò, åßíáé áðïôÝëåóìá áíáæùðýñùóçò ðáëáéÜò öõìáôéþäïõò ìüëõíóçò. Ðñüêåé- ôáé ãéá áíáæùðýñùóç åóôéþí êõñßùò ôùí Üíù ëïâþí ôùí ðíåõìüíùí, ïé ïðïßåò ðñïÝêõøáí áðü ôç ëåìöïáéìáôïãåíÞ äéáóðïñÜ ðáñåëèïýóçò öõìáôéþäïõò ìü- ëõíóçò. Óôá ðáéäéÜ ç öõìáôßùóç áðïôåëåß óõíÞèùò Üìåóç Þ ó÷åôéêÜ Üìåóç óõ- íÝ÷åéá ôçò áñ÷éêÞò ìüëõíóçò êáé ç ÷ñïíéêÞ áõôÞ ðåñßïäïò åßíáé ôüóï âñá÷ýôåñç üóï ìéêñüôåñç åßíáé ç çëéêßá. Ìðïñïýìå íá áíáãíùñßóïõìå ôñßá óôÜäéá ôçò öõìáôßùóçò óôçí ðáéäéêÞ ç- ëéêßá, áí êáé ìåñéêÝò öïñÝò ç äéÜêñéóç áõôþí ôùí óôáäßùí åßíáé åîáéñåôéêÜ äý- óêïëç. Ôï óôÜäéï ôçò Ýêèåóçò, ôçò ìüëõíóçò êáé ôçò íüóïõ. ¸êèåóç óôç íüóï èåùñåßôáé ç óôåíÞ åðáöÞ ôïõ ðáéäéïý ìå åíÞëéêá ï ïðïßïò ðÜó÷åé áðü ìåôáäïôéêÞ ðíåõìïíéêÞ öõìáôßùóç, ç öõìáôéíïáíôßäñáóç üìùò åß- íáé áñíçôéêÞ, ç áêôéíïãñáößá ôïõ èþñáêá öõóéïëïãéêÞ êáé äåí õðÜñ÷ïõí óõ- ìðôþìáôá Þ êëéíéêÜ óçìåßá íüóïõ. Óôï óôÜäéï áõôü èåùñåßôáé üôé ôï ðáéäß Ý÷åé ìïëõíèåß, äåí Ý÷åé ðåñÜóåé üìùò åðáñêÞò ÷ñüíïò þóôå íá áíáðôýîåé åðéâñáäõ- íüìåíç õðåñåõáéóèçóßá ðñïò ôá ðñïúüíôá ôïõ Ì. Öõìáôßùóçò. Ç ìüëõíóç åðé- ôõã÷Üíåôáé êáôÜ êýñéï ëüãï ìå ãíùóôÞ åðáöÞ óôï óôåíü ïéêïãåíåéáêü ðåñéâÜë- ëïí (70-80%), óôï öéëéêü ðåñéâÜëëïí, óôï âñåöïíçðéáêü óôáèìü Þ ìå êÜðïéá Üëëç ôõ÷áßá åðáöÞ. Ôá ðáéäéÜ áõôÜ, éäéáßôåñá ôá ìéêñüôåñá ôùí 5 åôþí, ðñÝðåé íá ëÜâïõí ÷çìåéïðñïöýëáîç, óõíÞèùò ìå éóïíéáæßäç, åðß ôñßìçíï êáé íá åðáíå- îåôáóèïýí ìå Mantoux, ãéá íá ðñïëçöèåß êõñßùò ç áíÜðôõîç êåã÷ñïåéäïýò öõ- ìáôßùóçò Þ öõìáôéþäïõò ìçíéããßôéäáò. Ç äéÜãíùóç ôçò ìüëõíóçò ãßíåôáé ôõ÷áßá (óå ðñïóõìðôùìáôéêü Ýëåã÷ï) Þ åî áéôßáò ãíùóôÞò åðáöÞò êáé ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ôçí áíåýñåóç èåôéêÞò ôçò öõìá- ôéíïáíôßäñáóçò, åíþ ç áêôéíïãñáößá ôïõ èþñáêá åßíáé öõóéïëïãéêÞ Þ åìöáíßæåé ìéêñÜ áðïôéôáíùìÝíá öõìáôéþäç êïêêéþìáôá Þ áðïôéôáíþóåéò óôï ðíåõìïíéêü ðáñÝã÷õìá Þ óôïõò ëåìöáäÝíåò. Ç íüóïò ôåêìçñéþíåôáé üôáí ç ìüëõíóç ãßíåé óõìðôùìáôéêÞ Þ üôáí ç áêôé- íïãñáößá ôïõ èþñáêá ðåñéÝ÷åé óôïé÷åßá ðñüóöáôçò åíåñãïý ðñïóâïëÞò óôïõò 82
ëåìöáäÝíåò Þ óôï ðíåõìïíéêü ðáñÝã÷õìá Þ êáé óôá äýï. Ç áíÜðôõîç íüóïõ ìåôÜ áðü ôç ìüëõíóç óå Ýíá ðáéäß åîáñôÜôáé áðü ðïëëïýò ðáñÜãïíôåò üðùò åß- íáé ç çëéêßá, ç áíïóïëïãéêÞ ôïõ åðÜñêåéá, ôï âáêôçñéäéáêü öïñôßï ê.á. ÂñÝöç ìïëõíèÝíôá ôá ïðïßá äåí ëáìâÜíïõí ðëÞñç èåñáðåßá Þ ÷çìåéïðñïöýëáîç Ý÷ïõí ðéèáíüôçôá áíÜðôõîçò óïâáñÞò öõìáôßùóçò óå ðïóïóôü 45% ãéá ôá åðüìåíá äýï ÷ñüíéá, åíþ ôï ðïóïóôü áõôü åßíáé 24% ãéá ôá ðáéäéÜ çëéêßáò 1-5 åôþí êáé 14% ãéá ôá ðáéäéÜ 6-14 åôþí. Ç ðéèáíüôçôá áðïìüíùóçò Ì. Öõìáôßùóçò óå ðáéäéÜ äåí îåðåñíÜåé ôï 40% áêüìç êáé óôéò ðéï ðñïçãìÝíåò ÷þñåò êáé áõôü äç- ìéïõñãåß äõóêïëßåò óôï ó÷åäéáóìü áíÜðôõîçò íÝùí ôå÷íéêþí ãéá ôçí ôá÷åßá êáé áðïôåëåóìáôéêÞ äéÜãíùóç. Ï üñïò ðñùôïðáèÞò öõìáôßùóç (Primary Tuberculosis) ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá íá ðñïóäéïñßóåé ðíåõìïíéêÞ öõìáôßùóç óôçí ðáéäéêÞ çëéêßá ç ïðïßá áðïôåëåß óõíÝ÷åéá Þ êáëýôåñá åðéðëïêÞ ôçò áñ÷éêÞò öõìáôéþäïõò ìüëõíóçò. Áôõ÷þò, áõôüò ï üñïò ÷ñçóéìïðïéåßôáé ìåñéêÝò öïñÝò ãéá íá ðåñéãñÜøåé ôçí áñ÷éêÞ ìü- ëõíóç áêüìç êáé áí äåí õðÜñ÷ïõí áêôéíïëïãéêÜ åõñÞìáôá Þ êëéíéêÝò åêäçëþ- óåéò. Ôïýôï, ðÝñáí ôçò ïðïéáóäÞðïôå óýã÷õóçò ôçí ïðïßá äçìéïõñãåß óôçí åðé- êïéíùíßá, ïäçãåß óõ÷íÜ óå ëáíèáóìÝíç áíôéìåôþðéóç. ÐáñÜ ôáýôá ðñÝðåé íá á- íáãíùñßóïõìå üôé åíþ óôïõò åíÞëéêåò ìåôáîý ôçò ìüëõíóçò êáé ôçò íüóïõ ðá- ñåìâÜëëåôáé ìåãÜëï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá (Ýôç), óôá ðáéäéÜ, ç ìåôÜðôùóç ôïõ åíüò óôï Üëëï óôÜäéï åßíáé ôüóï óýíôïìç þóôå íá óõã÷Ýïíôáé ôá üñéÜ ôïõò. Óôçí ðáéäéêÞ çëéêßá, üôáí áíáöåñüìáóôå óôïí üñï öõìáôßùóç, åííïïýìå åßôå ðñùôïðáèÞ öõìáôßùóç üðùò ðåñéãñÜöçêå ðáñáðÜíù Þ êÜðïéá Üëëç åîù- ðíåõìïíéêÞ öõìáôßùóç, ìå Þ ÷ùñßò ôçí ðáñïõóßá ðíåõìïíéêÞò. Åðéäçìéïëïãßá Åßíáé ðïëý äýóêïëï íá áðïôõðùèåß ðáãêïóìßùò ç Ýêôáóç ôçò öõìáôßùóçò ôçò ðáéäéêÞò çëéêßáò êáé áõôü ïöåßëåôáé: 1) Óôï ðåñéïñéóìÝíï åíäéáöÝñïí ìéá êáé - üðùò áíáöÝñèçêå - ç öõìáôßùóç ôïõ ðáéäéïý äåí ó÷åôßæåôáé Üìåóá ìå ôç äéáóðïñÜ ôçò íüóïõ. 2) Óôç äõóêïëßá ðñïóäéïñéóìïý ôçò íüóïõ äéüôé ôá üñéá ôçò ìüëõíóçò, ôçò íüóïõ êáé ôçò åéóüäïõ ôçò ìüëõíóçò óå áíåíåñãü öÜóç (èåù- ñçôéêÜ ìåôÜ 5 Ýôç) åßíáé óõãêå÷õìÝíá êáé 3) Óôá óçìáíôéêÜ ðñïâëÞìáôá âáêôç- ñéïëïãéêÞò ôåêìçñßùóçò. Ôá ðåñéóóüôåñá óôïé÷åßá ãéá ðáéäéÜ áðïôåëïýí Ýììå- óïõò õðïëïãéóìïýò. Ï Ð.Ï.Õ åß÷å õðïëïãßóåé üôé êáôÜ ôç äåêáåôßá ôïõ 1990 èá õðÜñîïõí 90 åêáôïììýñéá íÝåò ðåñéðôþóåéò öõìáôßùóçò ðáãêïóìßùò êáé 30 å- êáôïììýñéá èÜíáôïé. Ôá ðáéäéÜ èá áíôéðñïóùðåýïõí ôá 15 åêáôïììýñéá áðü ôéò ðáñáðÜíù ðåñéðôþóåéò êáé ïé èÜíáôïé èá åßíáé ðåñßðïõ 5 åêáôïììýñéá. Ìå âÜóç ôá ðáñáðÜíù Ýíá ðáéäß ðåèáßíåé áðü öõìáôßùóç êÜèå 1´ ôçò þñáò. Ç óõ- 83
íôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùí ðáéäéþí áõôþí êáôïéêåß óôéò áíáðôõóóüìåíåò ÷þñåò. Óôéò âéïìç÷áíéêÜ áíáðôõãìÝíåò ÷þñåò êáé óõãêåêñéìÝíá óôçí Åõñþðç ïé èÜíá- ôïé ðáéäéþí áðü öõìáôßùóç åôçóßùò Þôáí 600/105 êáôÜ ôï Ýôïò 1860, 50/105 ôï 1930 êáé êÜôù áðü 0.08/105 ôï 1977. Ç ðëÝïí åõáßóèçôç çëéêßá ðåñéëáìâÜíåôáé ìåôáîý ôçò íåïãíéêÞò ðåñéüäïõ êáé ôùí 4 åôþí, üðïõ ïé èÜíáôïé åßíáé äéðëÜóéïé áð’ üôé óå ðáéäéÜ çëéêßáò 5-15 åôþí. Ôïýôï êáôÜ êýñéï ëüãï ïöåßëåôáé óôç öõ- ìáôéþäç ìçíéããßôéäá êáé ôçí êåã÷ñïåéäÞ öõìáôßùóç. ÊáôÜ ôçí ôåëåõôáßá äåêáåôßá óôéò ðåñéóóüôåñåò ÅõñùðáúêÝò ÷þñåò ðáñáôç- ñåßôáé áýîçóç ôùí ðåñéðôþóåùí öõìáôßùóçò óôçí ðáéäéêÞ çëéêßá êáé áõôü êõ- ñßùò ïöåßëåôáé óôç ìåôáíÜóôåõóç ïéêïãåíåéþí áðü ÷þñåò ìå áõîçìÝíç åðßðôù- óç ôçò íüóïõ. Óôçí ÅëëÜäá ðáñáôçñåßôáé åðßóçò áýîçóç áðü ôéò áñ÷Ýò ôçò äå- êáåôßáò ôïõ 1990 ç ïðïßá åßíáé ðåñéóóüôåñï Ýêäçëç ìåôÜ ôï 1995. Ç çëéêßá Ý÷åé êáèïñéóôéêü ñüëï ôüóï ãéá ôçí åêäÞëùóç öõìáôßùóçò üóï êáé ãéá ôç èÝóç åíôüðéóÞò ôçò. Ç ìÝóç çëéêßá åìöÜíéóçò êåã÷ñïåéäïýò öõìáôßù- óçò êáé öõìáôéþäïõò ìçíéããßôéäáò åßíáé ï 1ïò êáé ï 2ïò ÷ñüíïò æùÞò áíôßóôïé÷á, ôçò ðíåõìïíéêÞò öõìáôßùóçò åßíáé ôï 6ï Ýôïò, åíþ ôçò öõìáôßùóçò ôùí åðéðï- ëÞò ëåìöáäÝíùí ôï 5ï Ýôïò. Ç öõìáôéþäçò ðëåõñßôéäá, ç öõìáôßùóç ôùí ïóôþí êáé áñèñþóåùí, ôùí íåöñþí êáé ôïõ ðåñéôïíáßïõ åßíáé óõ÷íüôåñåò ìåôÜ ôï 8ï Ýôïò ôçò çëéêßáò. Ôá ðáñáðÜíù óôïé÷åßá ðñïÝñ÷ïíôáé áðü ôéò ÇÐÁ êáé áöïñïýí ôéò äçëùèåßóåò ðåñéðôþóåéò êáôÜ ôï 1988. Óôïé÷åßá ðñïåñ÷üìåíá áðü ôï éáôñåßï öõìáôßùóçò ôçò ´ ÐáéäéáôñéêÞò Êëé- íéêÞò ôïõ Ðáíåðéóôçìßïõ Áèçíþí, äåß÷íïõí áíÜëïãç çëéêéáêÞ êáôáíïìÞ ôçò öõìáôßùóçò, äéáöïñïðïéïýíôáé ìüíï óå üôé áöïñÜ ôç öõìáôßùóç ôùí åðéðïëÞò ôñá÷çëéêþí ëåìöáäÝíùí, üðïõ ç ìÝóç çëéêßá åßíáé ôï 3ï Ýôïò. Óå üôé áöïñÜ ôç óõ÷íüôçôá ôçò åîùðíåõìïíéêÞò öõìáôßùóçò, ðáñáôçñïý- íôáé ìåãÜëåò äéáêõìÜíóåéò óôéò äéÜöïñåò ìåëÝôåò. Ïé äéáöïñÝò áõôÝò ïöåßëïíôáé óå ðïëëïýò ðáñÜãïíôåò, üðùò åßíáé ï ó÷åäéáóìüò, ç ÷þñá ðñïÝëåõóçò, ç ðçãÞ ôùí ðëçñïöïñéþí, ç ðïéüôçôá ôïõ óõóôÞìáôïò ðáñï÷Þò ðñùôïâÜèìéáò öñïíôß- äáò, ïé åöáñìïæüìåíåò äéáãíùóôéêÝò ìÝèïäïé êá. Óôïí Åëëçíéêü ÷þñï äåí õðÜñ- ÷ïõí áîéüðéóôá åðßóçìá óôïé÷åßá ãéá ôï ëüãï üôé ïõóéáóôéêÜ äåí õößóôáôáé ìÝ- ÷ñé óÞìåñá óýóôçìá êáôáãñáöÞò. Ôá ìïíáäéêÜ óôïé÷åßá ðïõ õðÜñ÷ïõí ðñïÝñ- ÷ïíôáé áðü ôçí ðçãÞ ç ïðïßá áíáöÝñèçêå ðáñáðÜíù. ÊáôÜ ôéò äåêáåôßåò ôïõ 1980 êáé ôïõ 1990 äéáãíþóèçêáí 337 êáé 785 áóèåíåßò ìå öõìáôßùóç áíôßóôïé- ÷á. Ïé ðåñéðôþóåéò åîùðíåõìïíéêÞò öõìáôßùóçò áðïôåëïýóáí ôï 16% êáé ôï 7,6% áíôßóôïé÷á óôéò äýï ðåñéüäïõò (p=0.0005). Óå üôé áöïñÜ ôç öõìáôéþäç ìçíéããßôéäá, êáôÜ ôç äåêáåôßá ôïõ 1980 äéáãíþóèçêáí 9 ðåñéðôþóåéò (2,6%) êáé êáôÜ ôç äåêáåôßá ôïõ 1990 ïêôþ ðåñéðôþóåéò (1%). Áðü Üëëç ìåëÝôç ìáò ðñïêýðôåé üôé ìåôáîý ôùí åôþí 1970-1994 íïóçëåý- 84
èçêáí óôï Íïóïêïìåßï Ðáßäùí «Ð. & Á. Êõñéáêïý» 67 áóèåíåßò ìå öõìáôéþäç ìçíéããßôéäá. Åî áõôþí ïé 57 (85%) ôç äåêáåôßá ôïõ 1970, ïé ïêôþ (12%) ôç äå- êáåôßá ôïõ 1980 êáé ïé äýï (3%) ìåôáîý ôùí åôþí 1990-94. Áðü ôéò áíáöåñèåß- óåò ìåëÝôåò ðñïêýðôåé üôé ç óõ÷íüôçôá ôçò öõìáôéþäïõò ìçíéããßôéäáò óôá ðáé- äéÜ Ý÷åé ìåéùèåß äñáìáôéêÜ êáôÜ ôçí ôåëåõôáßá äåêáåôßá óôç ÷þñá ìáò, åíþ ïé ðåñéðôþóåéò öõìáôßùóçò ôüóï åðß ðáéäéþí üóï êáé åðß åíçëßêùí, ðáñïõóéÜæïõí áýîçóç. Èåùñåßôáé üôé ç óõ÷íüôçôá ôçò åîùðíåõìïíéêÞò öõìáôßùóçò áõîÜíåé üóï åðéäåéíþíïíôáé ïé äåßêôåò ôçò öõìáôßùóçò óôçí êïéíüôçôá. Áõôü áðïôåëåß ìéá ãåíéêüôåñç ðáñáôÞñçóç ç ïðïßá åñìçíåýåôáé êáôÜ ðïéêßëïõò ôñüðïõò, üðïõ üìùò âáóéêÞ ðñïûðüèåóç áðïôåëåß ç ÷áëÜñùóç ôùí ìÝôñùí ðñüëçøçò. Óôç ÷þñá ìáò, ç äéáöáéíüìåíç åðéäåßíùóç ôçò åðßðôùóçò ôçò öõìáôßùóçò ïöåßëåôáé óôï ðñüóöáôï ìåôáíáóôåõôéêü ñåýìá êáé óôçí ðáëéííüóôçóç ÅëëÞ- íùí áðü ôçí ðñþçí Ó. ¸íùóç. Ðåñéóóüôåñï õðåýèõíç èåùñïýìå ôç äåýôåñç ï- ìÜäá êáé ôïýôï äéüôé ïé ðáëéííïóôÞóáíôåò ¸ëëçíåò åìöáíßæïõí ìéá óõíå÷Þ ìå- ôáêßíçóç áðü êáé ðñïò ôçí ð. Ó. ¸íùóç ãéá ôçí ïðïßá ïé L. Heifets êáé M. Iseman ãñÜöïõí óôï ôåý÷ïò ôïõ Äåêåìâñßïõ 2000 ôïõ International Journal of Tuberculosis and Lung Diseases «Are we on the brink of a new white plague in Russia?». ¼ìùò, ãéá ôïõò ðáñáðÜíù ëüãïõò ôá ìÝôñá ðñüëçøçò ìå óõíå÷Þ áíáæÞôçóç ôùí ìïëõíèÝíôùí ðáéäéþí, Ý÷ïõí åíôáèåß åê ìÝñïõò ôùí ÐáéäéÜôñùí ôá ôåëåõ- ôáßá ÷ñüíéá. Óå áõôÞ ôç óõíå÷Þ åðáãñýðíçóç üëùí üóùí áó÷ïëïýíôáé ìå ôï ðáéäß, èåùñïýìå üôé ïöåßëåôáé ç ìåßùóç ôçò åîùðíåõìïíéêÞò öõìáôßùóçò, åíþ äéïãêïýôáé ç öõìáôßùóç ãåíéêüôåñá. ÐáèïãÝíåóç Ïé Ýííïéåò «ìüëõíóç» êáé «öõìáôéþäçò ðñùôïëïßìùîç» üðùò ðåñéãñÜöç- êáí óôï êåöÜëáéï «ïñïëïãßá», ßóùò ðñÝðåé íá åðáíåîåôáóèïýí ãéá íá ãßíåé ðå- ñéóóüôåñï êáôáíïçôÞ ç óýíäåóÞ ôïõò ìå ôéò óïâáñÝò ìïñöÝò åîùðíåõìïíéêÞò öõìáôßùóçò, üðùò åßíáé ç êåã÷ñïåéäÞò êáé ç ìçíéããßôéäá. Ç «ìüëõíóç» óôá ðáéäéÜ, éäéáßôåñá óôá ìéêñüôåñá ôùí ôåóóÜñùí åôþí, äåí áðïôåëåß ìéá êáëïÞèç êáôÜóôáóç ç ïðïßá ìðïñåß íá áõôïðåñéïñéóèåß åýêïëá. Óôçí ïõóßá áðïôåëåß õðïêëéíéêÞ íüóï ç ïðïßá äåí åêöñÜóôçêå ìå óõìðôþìáôá (ðõñåôü, âÞ÷á, êáêïõ÷ßá, áðþëåéá ôçò üñåîçò êáé áðþëåéá âÜñïõò) Þ ç Üìõíá ôïõ îåíéóôÞ êáé ôï ó÷åôéêÜ ìéêñü âáêôçñéïëïãéêü öïñôßï äåí åðÝôñåøáí ôç äç- ìéïõñãßá âëáâþí óôï ðíåõìïíéêü ðáñÝã÷õìá Þ óôïõò ëåìöáäÝíåò ôçò ðýëçò Þ ôçò ôñá÷åßáò, ïñáôþí ìå ôçí êïéíÞ áêôéíïãñáößá. ÅÜí õðÞñ÷áí ðëÝïí åõáßóèç- ôåò ìéêñïâéïëïãéêÝò, ïñïëïãéêÝò Þ áðåéêïíéóôéêÝò ìÝèïäïé ôüôå åßìáóôå âÝâáéïé 85
üôé ï ÷áñáêôçñéóìüò «ìüëõíóç» èá åß÷å óõññéêíùèåß óçìáíôéêÜ. Åßíáé ãíùóôü üôé ç ëåìöïáéìáôïãåíÞò äéáóðïñÜ êáé ç åãêáôÜóôáóç ìõêïâáêôçñéäßùí óå ü- ëïõò ôïõò éóôïýò óõìâáßíåé ôüóï êáôÜ ôç «ìüëõíóç» üóï êáé êáôÜ ôçí åêöñá- óìÝíç êëéíéêÜ Þ áêôéíïëïãéêÜ «ðñùôïðáèÞ öõìáôßùóç» êáé åßíáé êáé óôéò äýï ðåñéðôþóåéò åî ßóïõ åðéêßíäõíç. Ç äéáóðïñÜ áõôÞ ðñáãìáôïðïéåßôáé ðñéí áðü ôçí åìöÜíéóç ôçò åðéâñáäõíüìåíçò õðåñåõáéóèçóßáò êáé äéáêüðôåôáé áõôüìáôá ìåôáîý 6çò - 12ç åâäïìÜäïò, ìå ôç èåôéêïðïßçóç ôçò öõìáôéíïáíôßäñáóçò Mantoux. Ç áíÜðôõîç ôçò åðéâñáäõíüìåíçò õðåñåõáéóèçóßáò êáôÜ ôç öýóç ôçò äéáóðïñÜò áðïôåëåß óçìáíôéêü áíïóïëïãéêü öáéíüìåíï êáé äåí åßíáé ãíùóôü åÜí êÜðïéá âñÝöç ìå êåã÷ñïåéäÞ öõìáôßùóç Þ öõìáôéþäç ìçíéããßôéäá Ý÷ïõí áñ- íçôéêÞ öõìáôéíïáíôßäñáóç Mantoux Ýíåêá ôçò âáñéÜò äéáäñïìÞò ôçò íüóïõ Þ á- íÝðôõîáí ôç íüóï äéüôé äåí Þôáí áíïóïëïãéêÜ éêáíÜ íá áíáðôýîïõí åðéâñáäõíü- ìåíç õðåñåõáéóèçóßá ãéá íá äéáêüøïõí ôç äéáóðïñÜ ôçò. Óôç äåýôåñç êáôçãïñßá áíÞêïõí áóèåíåßò ìå íüóï áðü ôïí éü ôçò åðßêôçôçò áíïóïëïãéêÞò áíåðÜñêåéáò. Öáßíåôáé üôé ç «ìüëõíóç» åßíáé åî ßóïõ åðéêßíäõíç ìå ôç «öõìáôéþäç ðñù- ôïëïßìùîç» óôá âñÝöç êáé ôá íÞðéá. ÅÜí ìÜëéóôá ëçöèåß õð’ üøéí üôé ç ðñþôç äéáöåýãåé åê ôïõ ãåãïíüôïò üôé äåí ðñïêáëåß óõìðôþìáôá, ôüôå ìðïñåß íá éó÷õ- ñéóèåß êáíåßò üôé óôá âñÝöç åßíáé ðåñéóóüôåñï åðéêßíäõíç ôçò öõìáôéþäïõò ðñùôïëïßìùîçò. ÕðÜñ÷åé ãåíéêüôåñá ðñïâëçìáôéóìüò åÜí ãéá ðáéäéÜ, êõñßùò ìéêñüôåñá ôùí 5 åôþí, èá ðñÝðåé íá äéáôçñçèåß ï üñïò «ìüëõíóç». Åßíáé ôüóï êïíôÜ ç íüóïò êáé ôüóï åýêïëï ôï ðÝñáóìá óå áõôÞí, þóôå ãéá ôïõò ðåñéóóüôå- ñïõò åéäéêïýò áðïôåëåß óçìåßï Ýíôïíïõ ðñïâëçìáôéóìïý ç óôéãìÞ ôçò åðéëïãÞò ôçò èåñáðåõôéêÞò áãùãÞò. Óå õëéêü ìåëÝôçò ìáò åðß ôçò öõìáôéþäïõò ìçíéããßôé- äáò, 22/67 áóèåíåßò (33%) åìöÜíéæáí êáôÜ ôç äéÜãíùóç öõóéïëïãéêÞ áêôéíï- ãñáößá èþñáêá. Ç öõìáôéþäçò ìçíéããßôéäá êáèþò êáé ç êåã÷ñïåéäÞò öõìáôßùóç áðïôåëïýí ôéò ìïñöÝò åîùðíåõìïíéêÞò öõìáôßùóçò ïé ïðïßåò ÷ñïíéêÜ åõñßóêïíôáé ðëçóéÝ- óôåñá ðñïò ôçí áñ÷éêÞ ìüëõíóç êáé åêäçëþíïíôáé óõíÞèùò åíôüò 3-6 ìçíþí. Ç öõìáôßùóç ôïõ Ê.Í.Ó. åêäçëþíåôáé óõíÞèùò ìå ôç ìïñöÞ ìçíéããßôéäáò êáé óðáíéüôåñá ìå ôç ìïñöÞ ìåìïíùìÝíùí Þ ðïëëáðëþí öõìáôùìÜôùí. Ôá ôå- ëåõôáßá áíáðôýóóïíôáé óõ÷íüôåñá åðß áôüìùí ìå äéáôáñá÷Ýò ôçò êõôôáñéêÞò á- íïóßáò Þ óå ðåñéðôþóåéò áôåëïýò èåñáðåßáò. Ç ìçíéããßôéäá ðñïêáëåßôáé áðü ìõêïâáêôçñßäéá ôá ïðïßá åéóÝñ÷ïíôáé óôïí õðáñá÷íïåéäÞ ÷þñï ôïõ åãêåöÜëïõ êáé óðáíéüôåñá ôïõ íùôéáßïõ ìõåëïý. Ôá ìõ- êïâáêôçñßäéá áõôÜ åéóÝñ÷ïíôáé óôçí ðåñéï÷Þ áðü ôõñïåéäïðïéçìÝíåò åóôßåò ôïõ öëïéïý ôïõ åãêåöÜëïõ ìåôÜ áðü äéÜâñùóç ôçò áñá÷íïåéäïýò ìÞíéããáò. Ç ôïðé- êÞ áíôßäñáóç õðåñåõáéóèçóßáò óôç öõìáôßùóç ïäçãåß óôçí áíÜðôõîç ðá÷ýñ- ñåõóôïõ æåëáôéíþäïõò õãñïý óôçí åíäïññá÷éáßá ðåñéï÷Þ ìå åêëåêôéêÞ áíÜðôõ- îç ìåôáîý ôùí ìçíßããùí ôçò âÜóçò ôïõ åãêåöÜëïõ. Ç Ýíôïíç óõììåôï÷Þ ôçò âÜ- 86
óçò ôïõ åãêåöÜëïõ ïäçãåß óõíÞèùò óå ðßåóç ôùí êñáíéáêþí íåýñùí ìå áðïôÝ- ëåóìá öáéíüìåíá ðÜñåóçò ôçò 3çò , 6çò êáé 7çò åãêåöáëéêÞò óõæõãßáò, êáèþò êáé ðéåóôéêÜ öáéíüìåíá åðß ôïõ ïðôéêïý ÷éÜóìáôïò. Ç ðáñåìðüäéóç ôçò ñïÞò ôïõ ÅÍÕ ïäçãåß óôç äçìéïõñãßá õäñïêåöÜëïõ. Ç áñôçñéßôéäá ôùí ìéêñþí ôñé÷ïåéäþí áðïôåëåß öáéíüìåíï áíôßäñáóçò õðåñåõáé- óèçóßáò óôá ðñïúüíôá ôïõ ìõêïâáêôçñéäßïõ êáé ïäçãåß óôç äçìéïõñãßá áéìïñ- ñáãéþí êáé åìöñÜêôùí ìå áðïôÝëåóìá éó÷áéìßá ôïõ åãêåöÜëïõ. ÊëéíéêÞ åéêüíá Ç áíÜðôõîç ôçò öõìáôéþäïõò ìçíéããßôéäáò åßíáé ó÷åôéêÜ âñáäåßá êáé äéáñ- êåß ðåñßðïõ ôñåéò åâäïìÜäåò, ç äå ðñüãíùóç åßíáé óôåíÜ óõíäåäåìÝíç ìå ôï óôÜäéï ôçò íüóïõ êáôÜ ôï ïðïßï áñ÷ßæåé ç èåñáðåßá. Ç íüóïò åîåëßóóåôáé óå ôñßá óôÜäéá ôá ïðïßá ðáñÜ ôï ãåãïíüò üôé äåí åßíáé óáöþò äéá÷ùñéóìÝíá ìåôáîý ôïõò, Ý÷ïõí åðéëåãåß ãéá ðñáêôéêïýò ëüãïõò. Ôï ðñþôï óôÜäéï åßíáé ìåãáëýôåñçò äéÜñêåéáò áðü ôá åðüìåíá êáé äéáñêåß 1-2 åâäïìÜäåò. Ôá óõìðôþìáôá êáôÜ ôï óôÜäéï áõôü åßíáé ãåíéêÜ êáé ðåñéëáì- âÜíïõí ðõñåôü, áíïñåîßá, áñáéïýò åìÝôïõò êáé Þðéåò äéáôáñá÷Ýò ôïõ åðéðÝäïõ óõíåßäçóçò êáé ôçò ãåíéêüôåñçò äéÜèåóçò. Ç áóôÜèåéá êáé ç Ýëëåéøç äéÜèåóçò ãéá ðáé÷íßäé óçìåéþíåôáé óôï 50% ôùí ðåñéðôþóåùí. ÓðïñáäéêÜ åìöáíßæïíôáé êåöáëáëãßá êáé êïéëéáêïß ðüíïé. Ôï äåýôåñï óôÜäéï ÷áñáêôçñßæåôáé áðü óçìåßá êáé óõìðôþìáôá ôçò áýîçóçò ôçò åíäïêñÜíéáò ðßåóçò, åñåèéóìïý ôùí ìçíßããùí êáé åãêåöáëéêÞò äõóðñáãßáò. ÊëéíéêÜ åêöñÜæåôáé ôï óôÜäéï áõôü ìå õðíçëßá, åìÝôïõò, äõóêáìøßá, óðáóìïýò, ôñüìï, äéáôáñá÷Ýò ôçò ïìéëßáò êáé óõ÷íÜ ðëÞñç áðþëåéá ôçò åðáöÞò ìå ôï ðåñé- âÜëëïí. Ôá óçìåßá Kerning êáé Brudzinski åßíáé èåôéêÜ. Óôá ìéêñÜ âñÝöç ç ðñüóèéá ðçãÞ åßíáé ðñïÝ÷ïõóá. ¢ëëá óçìåßá åßíáé ç áýîçóç ôùí ôåíïíôßùí á- íôáíáêëÜóåùí, ôï ïßäçìá ôùí ïðôéêþí èçëþí, ïé äéáôáñá÷Ýò ôçò üñáóçò êáé ç ðñïóâïëÞ ôùí êñáíéáêþí íåýñùí. ÊáôÜ ôï ôñßôï êáé ôåëåõôáßï óôÜäéï ï áóèå- íÞò Ý÷åé óçìåßá âáñéÜò åãêåöáëéêÞò âëÜâçò ìå ïðéóèüôïíï, êþìá, óðáóìïýò êáé äéáôáñá÷Ýò ôçò áíáðíïÞò. ÄéÜãíùóç Ç äéÜãíùóç ôçò ìçíéããßôéäáò óôçñßæåôáé óôçí êëéíéêÞ åéêüíá, óôï éóôïñéêü åðáöÞò ôïõ áóèåíïýò ìå åíÞëéêá öõìáôéêü, óôç öõìáôéíïáíôßäñáóç Mantoux (èåôéêÞ óôï 60% ôùí ðåñéðôþóåùí), ôçí áêôéíïãñáößá èþñáêá ç ïðïßá åßíáé 87
ðáèïëïãéêÞ óôï 50% ôùí ðåñéðôþóåùí, óôçí åîÝôáóç ôïõ ÅÍÕ êáé óôçí áîïíé- êÞ ôïìïãñáößá ôïõ åãêåöÜëïõ. Ôï ÅÍÕ åîÝñ÷åôáé ìå ðßåóç êáé Ý÷åé ïðáëßæïõóá ÷ñïéÜ. Ôá ëåõêïêýôôáñá åß- íáé 10-1000/mm3 êáé ìðïñåß óå áñ÷éêÜ óôÜäéá ôçò íüóïõ íá åðéêñáôïýí ðïëõ- ìïñöïðýñçíá, üìùò ôõðéêÜ ôá êýôôáñá ôçò Ö. Ìçíéããßôéäáò åßíáé ôá ëåìöïêýô- ôáñá. Ôá åðßðåäá ôçò ãëõêüæçò åõñßóêïíôáé ìåôáîý 20-40 mg%, åíþ ç ðñùôåÀíç åßíáé Ýíôïíá áõîçìÝíç êáé ìðïñåß íá îåðåñíÜåé ôá 300 mg%. Åðßðåäá ðñùôåÀ- íçò > 300 mg% óõíäÝïíôáé óõíÞèùò ìå êáêÞ ðñüãíùóç ôçò íüóïõ. Ç áíáæÞôçóç Ìõêïâáêôçñéäßùí Öõìáôßùóçò óôï ÅÍÕ áðïôåëåß óçìáíôéêü ðáñÜãïíôá äéÜãíùóçò. Ôï áðïôÝëåóìá ôçò Üìåóçò ÷ñþóçò ôïõ ÅÍÕ åîáñôÜôáé áðü ôçí åîåéäßêåõóç ôïõ åñãáóôçñßïõ, ôçí ðïóüôçôá ôïõ õãñïý ç ïðïßá åßíáé äéáèÝóéìç, ôçí ôá÷ýôçôá ìåôáöïñÜò ôïõ äåßãìáôïò êáé ôçí åðéìïíÞ ôçò áíáæÞôç- óçò. Ç ðéèáíüôçôá áíåýñåóçò ôïõ ìõêïâáêôçñéäßïõ óå Ýíá äåßãìá åßíáé ðåñßðïõ 30% êáé öèÜíåé Ýùò êáé 80% óå ôñßá äåßãìáôá. Ç êáëëéÝñãåéá ôïõ ÅÍÕ áðáéôåß üëåò ôéò ðáñáðÜíù ðñïûðïèÝóåéò ãéá íá äþóåé èåôéêü áðïôÝëåóìá. Óå üëïõò ôïõò áóèåíåßò, áíåîÜñôçôá áðü ôï áðïôÝëåóìá ôçò áêôéíïãñáößáò èþñáêá, ðñÝ- ðåé íá ëáìâÜíïíôáé ôïõëÜ÷éóôïí ôñåéò êáëëéÝñãåéåò ãáóôñéêïý õãñïý åðß ôñåéò óõíå÷üìåíåò çìÝñåò. Ç Ýíáñîç èåñáðåõôéêÞò áãùãÞò äåí åðçñåÜæåé ïõóéáóôéêÜ ôï áðïôÝëåóìá. Ç åöáñìïãÞ Üëëùí ìåèüäùí üðùò ôçò PCR Þ ôçò PCL åöáñìü- æïíôáé áðü åéäéêÜ åñãáóôÞñéá. Ìå óêïðü ôçí ôá÷åßá äéÜãíùóç êáé ôçí Ýíáñîç èåñáðåßáò, åîåéäéêåõìÝíá åñ- ãáóôÞñéá åöáñìüæïõí ðëçí ôùí áíùôÝñù êáé Üëëïõò ðñïóäéïñéóìïýò, üðùò ôçò áäåíïóéíï-äéáìéíÜóçò Þ ìåôáâïëéôþí ôïõ ìõêïâáêôçñéäßïõ, ìå ìéêñÞ ó÷åôéêÜ åõáéóèçóßá. Ç áíáæÞôçóç áíôéóùìÜôùí ðñïò ôï Ì. Öõìáôßùóçò ìå ELISA äåí áðÝäùóå ôá áíáìåíüìåíá. ÐïëëÝò áðü ôéò ðáñáðÜíù äïêéìáóßåò åßíáé ôá÷åßåò, áðëÝò, åõáßóèçôåò êáé åéäéêÝò üìùò áêñéâÝò ðáñÜëëçëá, åíþ áðáéôïýíôáé ðåñéó- óüôåñåò ìåëÝôåò ãéá ôçí åöáñìïãÞ ôïõò. ÐÜíôùò ãéá áíáðôõóóüìåíåò ÷þñåò, üðïõ ç ìçíéããßôéäá áðïôåëåß ïîýôáôï ðñüâëçìá, óõíéóôþíôáé ïé ðáñáäïóéáêÝò ìÝèïäïé ôçò Üìåóçò ÷ñþóçò êáé ôçò êïéíÞò êáëëéÝñãåéáò. Ç áîïíéêÞ ôïìïãñáößá Ý÷åé óçìáíôéêü ñüëï óôç äéÜãíùóç, êõñßùò üìùò ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ðáñáêïëïýèçóç ôçò ðïñåßáò ôïõ áóèåíïýò. Ôá Ýìöñáêôá, ç áããåéÀôéäá êáé ç áñá÷íïåéäßôéäá ôçò âÜóçò ôïõ åãêåöÜëïõ áðïôåëïýí ìáæß ìå ôïí õäñïêÝöáëï, ôá êõñéüôåñá åõñÞìáôá. Ðáñüìïéá åõñÞìáôá, üìùò, ìðïñåß íá õðÜñ÷ïõí êáé óå Üëëåò öëåãìïíþäåéò êáôáóôÜóåéò ôïõ ÊÍÓ, ãéá ôï ëüãï áõôü ç äéáãíùóôéêÞ áîßá äåí åßíáé õøçëÞ åÜí äåí õðÜñ÷ïõí êáé Üëëá óôïé÷åßá ôïõ á- óèåíïýò óõìâáôÜ ìå öõìáôßùóç. Ìå ôç ìáãíçôéêÞ ôïìïãñáößá áðåéêïíßæïíôáé êáëýôåñá ôá öõìáôþìáôá, é- äéáßôåñá áõôÜ ìå ìÝãåèïò ìéêñüôåñï ôïõ 5 ÷éë. 88
Èåñáðåßá Ç áíôéöõìáôéêÞ áãùãÞ ðñÝðåé íá áñ÷ßæåé Üìåóá, ìå ôéò ðñþôåò åíäåßîåéò ãéá öõìáôéþäç ìçíéããßôéäá. Ç èåñáðåßá ðåñéëáìâÜíåé ãéá ôïõò äýï ðñþôïõò ìÞíåò ôÝóóåñá áíôéöõìáôéêÜ öÜñìáêá, Éóïíéáæßäç, Ñéöáìðéêßíç, Ðõñáæéíáìßäç êáé Óôñåðôïìõêßíç êáé óôç óõíÝ÷åéá åðß 7-10 ìÞíåò Éóïíéáæßäç êáé Ñéöáìðéêßíç óå êáèçìåñéíü Þ äéáêåêïììÝíï ó÷Þìá. ¢ëëá áíôéöõìáôéêÜ öÜñìáêá ÷ñçóéìï- ðïéïýíôáé ìüíïí üôáí ç äïêéìáóßá åõáéóèçóßáò äåßîåé áíôï÷Þ ôïõ ìõêïâáêôçñé- äßïõ óôá êýñéá áíôéöõìáôéêÜ öÜñìáêá. Åßíáé åðéâåâëçìÝíç ç ÷ïñÞãçóç êïñôéêïóôåñïåéäþí óõã÷ñüíùò ìå ôçí áíôé- öõìáôéêÞ áãùãÞ. ÅéäéêÜ ãéá ôç öõìáôéþäç ìçíéããßôéäá óõíéóôÜôáé ç äåîáìåèá- æüíç. ÌåëÝôåò Ý÷ïõí äåßîåé üôé ìåéþíïõí ôç èíçóéìüôçôá, éäéáßôåñá ôùí ðñþú- ìùí óôáäßùí êáé ðñïóôáôåýïõí óçìáíôéêÜ áðü ôçí áíÜðôõîç íåõñïëïãéêþí õ- ðïëåéììÜôùí. Ç ðñüãíùóç åßíáé äõóìåíÞò üóï ìéêñüôåñç åßíáé ç çëéêßá ôïõ áóèåíïýò êáé ôï óôÜäéï ôçò íüóïõ åßíáé 2 êáé êõñßùò 3. Ç Ýãêáéñç Ýíáñîç ôçò èåñáðåõôéêÞò áãùãÞò åßíáé óçìáíôéêüôåñç áðü ôçí åðéëïãÞ ôùí öáñìÜêùí. Áðü ìåëÝôåò Ý÷åé äåé÷èåß üôé ç åßóïäïò óôç èåñáðåõôéêÞ ôçò Ñéöáìðéêßíçò êáé ôçò Ðõñáæéíáìßäçò äåí âåëôßùóå ôçí Ýêâáóç ôçò öõìáôéþäïõò ìçíéããßôéäáò. Áõôü ôï ìç áíáìåíü- ìåíï åýñçìá öáßíåôáé üôé ó÷åôßæåôáé åí ìÝñåé ìå ôç ìåëåôçèåßóá öáñìáêïêéíçôé- êÞ áõôþí ôùí ïõóéþí óôï ÅÍÕ. Öáßíåôáé üôé ôéò óçìáíôéêÝò âëÜâåò óôïí åãêÝ- öáëï ðñïêáëïýí ôá ðñïúüíôá ôïõ ìõêïâáêôçñéäßïõ êáé êõñßùò ç êéíçôïðïßçóç ôùí êõôïêéíþí óå óõíäõáóìü ìå ôçí áõôïêáôáóôñïöéêÞ äñÜóç ôçò åðéâñáäõíü- ìåíçò õðåñåõáéóèçóßáò ðñïò ôá ðñïúüíôá ôïõ ìõêïâáêôçñéäßïõ. ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1. Girgis N, Farid Z, Kilpatrick E, Sultan Y, Mikhail I. Dexamethasone adjunctive treatment for tuberculous meningitis. Pediatr Infect Dis J 1991, 10:179-83. 2. Petterson T, Klockars M, Weber T, Somer H. Diagnostic value of cerebrospinal fluid adenosine deaminase determination. Scand J Infect Dis 1991, 23: 97-100. 3. Humphries M. The management of tuberculous meningitis. Thorax 1992, 47: 577-81. 4. Ellard G, Humphries M, Allen B. Cerebrospinal fluid drug concentrations and the treatment of tuberculous meningitis. Am Rev Respir Dis 1993, 148: 650-5. 5. Rook G, Bloom B. Mechanisms of pathogenesis in tuberculosis. In Bloom B, ed. Tuberculosis: Pathogenesis, protection and control. Washington:American Society of Microbiology 1994:485-502. 89
6. Norris A, Buckley M. Central nervous system tuberculous. In Rossman M and Mac Gregor R, eds. Tuberculosis. N. York: McCraw-Hill Inc. 1995:157-71. 7. Dastur D, Manghani D, Udani P. Pathology and pathogenetic mechanisms in neurotuberculosis. Radiol Clin N Amer 1995, 33: 733-52. 8. Doerr C, Starke J, Ong L. Clinical and public health aspects of tuberculous meningi- tis in children. J Pediatr 1995, 127: 27-33. 9. Jamieson D. Imaging intracranial tuberculosis in childhood. Pediatr Radiol 1995, 25: 165-70. 10. American Academy of Pediatrics. Tuberculosis. In. Pickering LK ed. 2000 Red Book. Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village IL. AAP 2000:593-613. 11. Munoz F, Starke J. Tuberculosis in children. In Reichman L and Hershfield E, eds. Tu- berculosis: A comprenhensive international approach. Philadelphia: Marcel Dekker Inc. 2000:553-86. 90
MÕÊÇÔÉÁÓÉÊÅÓ ÊÁÉ ÐÁÑÁÓÉÔÉÊÅÓ ËÏÉÌÙÎÅÉÓ KNÓ E. Pïçëßäçò ô ÐáéäéáôñéêÞ KëéíéêÞ AÐÈ, ÉððïêñÜôåéï Íïóïêïìåßï, Èåóóáëïíßêç AíÜìåóá óôéò ðéï óðÜíéåò óôïí Eëëçíéêü ÷þñï, áëëÜ óõ÷íÜ âáñýôåñåò óôç äéáäñïìÞ ôïõò êáé äõóêïëüôåñåò óôçí áíôéìåôþðéóÞ ôïõò ëïéìþîåéò ôïõ KNÓ åßíáé áõôÝò ðïõ ïöåßëïíôáé óå ìýêçôåò Þ ðáñÜóéôá. OñéóìÝíåò áðü ôéò ëïéìþîåéò áõôÝò, üðùò ç êñõðôïêïêêéêÞ ìçíéããßôéäá Þ ç ôïîïðëáóìéêÞ åãêåöáëßôéäá, ðñï- óâÜëëïõí áóèåíåßò ìå áíåðáñêÞ áíôéìéêñïâéáêÞ Üìõíá êáé ìðïñïýí íá ÷áñá- êôçñéóèïýí ùò åõêáéñéáêÝò ëïéìþîåéò. ¢ëëåò ëïéìþîåéò ðñïóâÜëëïõí õãéÞ êáôÜ ôá Üëëá ðáéäéÜ üðùò ç íåõñïêõóôéêÝñêùóç êáé ç ðñïóâïëÞ ôïõ åãêåöÜëïõ áðü å÷éíüêïêêï Þ ðëáóìþäéï ôçò åëïíïóßáò. Óôçí åéóÞãçóç ðåñéãñÜöïíôáé óõíïðôé- êÜ ïé ëïéìþîåéò áõôÝò ôïõ KNÓ. A. MõêçôéáóéêÝò ëïéìþîåéò KNÓ. ÊáíôéíôéáóéêÞ ìçíéããßôéäá. Tá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá, åßäç Candida ðñïêáëïýí áõîçìÝíç íïóçñüôçôá óå äýï êáôçãïñßåò áóèå- íþí: ðñþôïí, åõêáéñéáêÝò ëïéìþîåéò óå áíïóïáíåðáñêåßò áóèåíåßò êáé äåýôåñïí, ëïéìþîåéò óå áóèåíåßò ÷ùñßò áíïóïáíåðÜñêåéá áëëÜ ìå äéÜöïñïõò ðáñÜãïíôåò êéíäýíïõ (êõñßùò îÝíá óþìáôá). Äýï ðñüóöáôåò áíáóêïðÞóåéò Ýöåñáí ôï èÝìá ôçò êáíôéíôéáóéêÞò ìçíéããßôéäáò óôï ðñïóêÞíéï ôïõ åíäéáöÝñïíôïò. H ìßá áöïñÜ ðåñéðôþóåéò êáíôéíôéáóéêÞò ìçíéããßôéäáò óå ðáéäéÜ ìå êáñêßíï êáé ç Üëëç ðåñé- ðôþóåéò êáíôéíôéáóéêÞò ìçíéããßôéäáò óå íåïãíÜ. Tá åõñÞìáôá ôùí äýï ìåëåôþí á- íáöÝñïíôáé óõíïðôéêÜ êáé óõãêñßíïíôáé óôïí Ðßíáêá 1. Mßá Üëëç êáôçãïñßá ðáéäéþí ðïõ åßíáé åðéññåðÞò óå óõóôçìáôéêÝò êáíôé- íôéÜóåéò åßíáé áõôÜ ìå îÝíá óþìáôá, üðùò êáèåôÞñåò. Iäéáßôåñá, ðáéäéÜ ðïõ Ý- ÷ïõí õðïâëçèåß óå íåõñï÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò êáé öÝñïõí ìüíéìåò óõóêåõÝò ðáñï÷Ýôåõóçò ôïõ ENY (shunts) åßíáé åðéññåðÞ óå ìçíéããßôéäåò áðü äéÜöïñïõò ðáèïãüíïõò ìéêñïïñãáíéóìïýò, Ýíáò áðü ôïõò ïðïßïõò åßíáé êáé ç Candida. Tï èÝìá áõôü áðïôåëåß óôï óýíïëü ôïõ áíôéêåßìåíï Üëëçò åéóÞãçóçò ôïõ Óåìé- íáñßïõ. Óôçí åéóÞãçóç üìùò áõôÞ, åßíáé óêüðéìï íá áíáöåñèåß ôï åéäéêü ðñü- âëçìá ôçò áíåýñåóçò Candida óôçí êáëëéÝñãåéá ENY ðïõ Ý÷åé ëçöèåß áðü shunt. Óôéò ðåñéðôþóåéò áóèåíþí ìå ìç÷áíéóìïýò ðáñï÷Ýôåõóçò ôïõ ENY ÷ñåéÜ- æïíôáé åðáíåéëëçììÝíåò êáëëéÝñãåéåò áðü ôï shunt áëëÜ êáé áðü ïóöõïíùôéáßá 91
ðáñáêÝíôçóç ãéá íá ôåèåß ìå âåâáéüôçôá ç äéÜãíùóç ôçò ìçíéããßôéäáò áðü Candida. Óôçí AããëéêÞ âéâéëéïãñáößá Ý÷ïõí äçìïóéåõèåß 14 ðåñéðôþóåéò ìçíéã- ãßôéäáò áðü Candida ðïõ óõíÝâçóáí óå áóèåíåßò ìåôÜ íåõñï÷åéñïõñãéêÞ åðÝì- âáóç. Ðßíáêáò 1. ÓõãêñéôéêÜ ÷áñáêôçñéóôéêÜ êáíôéíôéáóéêÞò ìçíéããßôéäáò óå ðáéäéÜ ìå êáñêßíï êáé íåïãíÜ. ÐáéäéÜ ìå êáñêßíï (McCullers et al) NåïãíÜ (Fernandez et al) Óõ÷íüôçôá 12 ðåñéðôþóåéò óå 18 ÷ñüíéá óå áíôéêáñêéíéêü ðáéäéáôñéêü íïóïêïìåßï 0.4% åéóáãùãþí óôç NICU 23 ðåñéðôþóåéò óå 10 ÷ñüíéá óå NICU Yðïêåßìåíç êáôÜóôáóç Ëåõ÷áéìßá Ðñïùñüôçôá ÐáñÜãïíôåò êéíäýíïõ MåãÜëç äéÜñêåéá Ýíôïíçò ïõäåôåñïðåíßáò, ïëéêÞ ðáñå- íôåñéêÞ äéáôñïöÞ Ïìöáëéêüò êáèåôÞñáò, áíôé- âéïôéêÜ åõñÝùò öÜóìáôïò, ïëé- êÞ ðáñåíôåñéêÞ äéáôñïöÞ ÊëéíéêÝò åêäçëþóåéò Ðõñåôüò, ðôþóç åðéðÝäïõ óõíåßäçóçò, óðáóìïß ÁíáðíåõóôéêÞ Ýêðôùóç, áéìï- äõíáìéêü shock, äåñìáôßôéäá ÅõñÞìáôá ENY Aýîçóç ëåõêþìáôïò, Gram ÷ñþóç + Ìç åéäéêÜ åõñÞìáôá, Gram ÷ñþóç – Eßäïò Candida 9% C. albicans 91% C. tropicalis 96% C. albicans 4% C. glabrata Èåñáðåßá Aìöïôåñéêßíç B, öëïõêõôï- óßíç & öëïõêïíáæüëç Aìöïôåñéêßíç B (ïëéêÞ äüóç 30 mg/kg) (+öëïõêõôïóßíç) ¸êâáóç 100% èíçôüôçôá 35% èíçôüôçôá Oé êëéíéêÝò åêäçëþóåéò ôçò ìõêçôéáóéêÞò ìçíéããßôéäáò ðïéêßëëïõí áðü Þðéåò ìÝ÷ñé âáñýôáôåò. Óå ðáéäéÜ ìå êáñêßíï êáé ïõäåôåñïðåíßá ôá óõìðôþìáôá ìðï- ñåß íá óõíßóôáíôáé ìüíï áðü ðõñåôü êáé êåöáëáëãßá ÷ùñßò Ýíôïíá óôïé÷åßá öëåãìïíÞò ôùí ìçíßããùí ëüãù ôçò ïõäåôåñïðåíßáò. Óå ðáéäéÜ ðïõ Ý÷ïõí õðï- âëçèåß óå íåõñï÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò êáé öÝñïõí shunts ç ëïßìùîç ìðïñåß íá åêäçëùèåß ìå ðõñåôü, óôïé÷åßá áðüöñáîçò ôïõ shunt êáé óõìðôþìáôá åíäïêñÜ- íéáò áðüöñáîçò, üðùò åìÝôïõò êáé êåöáëáëãßá. Aíôßèåôá, óôá íåïãíÜ ç ìçíéããßôéäá áðü Candida, åßôå óõíïäåýåôáé áðü ãåíéêåõìÝíç ëïßìùîç êáé ìõêçèáéìßá åßôå ü÷é, ðñïâÜëëåé ìå óïâáñÝò äéáôáñá÷Ýò áðü ôï áíáðíåõóôéêü, üðùò Üðíïéåò, áíáðíåõóôé- êÞ ïîÝùóç êáèþò êáé áéìïäõíáìéêÝò äéáôáñá÷Ýò (õðüôáóç). Eßíáé ÷áñáêôçñéóôéêü üôé óôá íåïãíÜ äåí õðÜñ÷ïõí åíôïðéóìÝíá óçìåßá áðü ôï KNÓ. 92
Tá åñãáóôçñéáêÜ åõñÞìáôá êáé óôéò 3 êáôçãïñßåò áóèåíþí (íåïãíÜ, êáñêé- íïðáèÞ ðáéäéÜ êáé ðáéäéÜ ìå shunt) åßíáé ìç åéäéêÜ êáé ðïëëÝò öïñÝò äå âïçèïýí ôç äéÜãíùóç. Ðáñáäåßãìáôïò ÷Üñç, óôá íåïãíÜ ìå ìçíéããßôéäá ìðïñåß íá ìçí õ- ðÜñ÷åé ðëåéïêýôôùóç ( >50 êýôôáñá áíÜ ìl ENY), åëÜôôùóç ôçò ãëõêüæçò Þ áý- îçóç ôïõ ëåõêþìáôïò. Eðßóçò ç Gram ÷ñþóç, ðïëý âïçèçôéêÞ óôç ìéêñïâéáêÞ ìçíéããßôéäá ãéá ôçí ôá÷åßá äéÜãíùóÞ ôçò, Þôáí áñíçôéêÞ óôï ìåãáëýôåñï áñéèìü ôùí ðåñéðôþóåùí. H èåôéêÞ êáëëéÝñãåéá ENY ãéá êÜðïéï åßäïò Candida èÝôåé ôç äéÜãíùóç. Eíôïýôïéò, óôç ìåëÝôç ôùí Fernandez êáé óõí ìüíï 16 áðü ôá 23 íå- ïãíÜ ìå ìçíéããßôéäá åß÷áí êáëëéÝñãåéá ENY èåôéêÞ ãéá Candida. Óôï IððïêñÜôåéï Nïóïêïìåßï Èåóóáëïíßêçò Ý÷ïõí êáôáãñáöåß 5 ðåñéðôþ- óåéò íåïãíéêÞò ìçíéããßôéäáò áðü Candida ôá ôåëåõôáßá 7 ÷ñüíéá, üëåò áðü Candida albicans. Óôï ßäéï äéÜóôçìá êáôáãñÜöçêáí ðåñéóóüôåñåò áðü 130 ðåñé- ðôþóåéò íåïãíéêÞò ìõêçèáéìßáò áðü åßäç Candida. ¸ôóé, ôï ðïóïóôü ìçíéããßôé- äáò óå ó÷Ýóç ìå ôç ìõêçèáéìßá åßíáé ðïëý ìéêñü êáé äéáöÝñåé óçìáíôéêÜ áðü ôï 25% ðïõ áíáöÝñåôáé óôç ìåëÝôç ôùí Fernandez êáé óõí. Eßíáé ðéèáíü üôé ç ìé- êñÞ ó÷Ýóç ìçíéããßôéäáò ðñïò ìõêçèáéìßá ïöåßëåôáé óôç óõ÷íüôåñç ëÞøç êáë- ëéåñãåéþí áßìáôïò ðáñÜ ENY. ¼ëåò ïé ðåñéðôþóåéò áöïñïýóáí ðñüùñá íåïãíÜ. Ðáñüìïéá, óôá ðáéäéÜ ìå êáñêßíï êáé ïõäåôåñïðåíßá, ìðïñåß íá ìçí õðÜñ÷åé ðëåéïêýôôùóç êáé åëáôôùìÝíç ãëõêüæç ENY óôçí ðëåéïíüôçôá ôùí ðåñéðôþóå- ùí áí êáé áýîçóç ôïõ ëåõêþìáôïò åßíáé óýíçèåò åýñçìá. Eßíáé åíäéáöÝñïí üôé ç Gram ÷ñþóç åßíáé èåôéêÞ óôç ìåãÜëç ðëåéïíüôçôá ôùí ðåñéðôþóåùí óôá ðáé- äéÜ áõôÜ, åýñçìá ðïõ äçëþíåé ôïí áíåîÝëåãêôï ðïëëáðëáóéáóìü ôùí ìõêÞôùí óôï ENY ëüãù ôçò áðïõóßáò ôùí ðïëõìïñöïðõñÞíùí. Eðßóçò ìéêñïáðïóôçìÜ- ôéá óôïí åãêÝöáëï ôùí ðáéäéþí áõôþí âñÝèçêáí óå 5 áðü 8 ðáéäéÜ óôá ïðïßá Ý- ãéíå íåêñïôïìÞ. Aóèåíåßò ìå shunts ìðïñåß íá Ý÷ïõí åßôå ìçíéããßôéäá åßôå ëïßìùîç åíôïðé- óìÝíç óôï shunt (áðïéêéóìü). Óôçí êëéíéêÞ ðñïâïëÞ ôçò ìçíéããßôéäáò óôïõò á- óèåíåßò áõôïýò åßíáé äõíáôü íá ðåñéëáìâÜíïíôáé Ýíôïíá óõìðôþìáôá áðü ôï KNÓ, üðùò ëÞèáñãïò, ìçíéããéóìüò, íáõôßá êáé Ýìåôïé, áëëÜ ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò ôá óõìðôþìáôá åßíáé Þðéá. Tá ðéï óôáèåñÜ åñãáóôçñéáêÜ åõñÞìáôá óôï ENY åßíáé ç ðëåéïêýôôùóç êáé ç áýîçóç ôïõ ëåõêþìáôïò, áëëÜ ü÷é ç åëÜôôùóç ôçò ãëõêüæçò êáé ç áíåýñåóç ìõêÞôùí óôç Gram ÷ñþóç. H áíôéìåôþðéóç ôçò ìõêçôéáóéêÞò ìçíéããßôéäáò áðáéôåß ôçí Üìåóç ÷ïñÞãçóç áìöïôåñéêßíçò B, åßôå ôçò óõìâáôéêÞò ìïñöÞò (Fungizone) óå äüóç 0,5-1 mg/kg/çìÝñá óå ìßá äüóç, åßôå ìéáò áðü ôéò ëéðéäéáêÝò ìïñöÝò ðïõ êõêëïöï- ñïýí óôçí EëëÜäá (Ambisome, Abelcet) óå äüóç 3-5 mg/kg/çìÝñá óå ìßá äüóç ãéá 3 åâäïìÜäåò. Oé äåýôåñåò ðñïôéìïýíôáé üôáí ï áóèåíÞò Ý÷åé íåöñéêÞ áíå- ðÜñêåéá Þ üôáí ëáìâÜíåé êáé Üëëá íåöñïôïîéêÜ öÜñìáêá. H öëïõêõôïóßíç 93
(Flucytosine) Ý÷åé ðïëý êáëÞ äéáðåñáôüôçôá óôï KNÓ êáé óõíéóôÜôáé áðü ïñé- óìÝíïõò ùò óõíäõáóìÝíç èåñáðåßá ìå ôçí áìöïôåñéêßíç B, áí êáé ï óõíäõá- óìüò ôùí äýï öáñìÜêùí äåí Ý÷åé áðïäåé÷èåß üôé õðåñôåñåß Ýíáíôé ôçò áðëÞò áì- öïôåñéêßíçò B. H äüóç ôçò öëïõêõôïóßíçò åßíáé 100-150 mg/kg/çìÝñá óå 4 äü- óåéò. H öëïõêïíáæüëç (Fungustatin), åðßóçò, åðéôõã÷Üíåé ðïëý êáëÜ åðßðåäá óôï ENY êáé ìðïñåß íá ÷ñçóéìïðïéçèåß óå ðåñéðôþóåéò ëïßìùîçò áðü åõáßóèçôá óôåëÝ÷ç Candida. H äüóç åßíáé 6-12 mg/kg/çìÝñá êáé ôï ìåãÜëï ðëåïíÝêôçìÜ ôçò åßíáé ç ðïëý ìéêñÞ ôïîéêüôçôÜ ôçò. H ðñüãíùóç ôçò ìõêçôéáóéêÞò ìçíéããßôéäáò åîáñôÜôáé áðü ôï õðïêåßìåíï íüóçìá. Óôá ðáéäéÜ ìå êáñêßíï åßíáé ó÷åäüí ðÜíôïôå èáíáôçöüñá. Aíôßèåôá, óôá ðñüùñá íåïãíÜ ôá åõñÞìáôá ôùí äéáöüñùí ìåëåôþí ðïéêßëëïõí áëëÜ öáß- íåôáé üôé áí äéáãíùóèåß êáé áíôéìåôùðéóèåß Ýãêáéñá, ç ðñüãíùóç åßíáé áñêåôÜ êáëýôåñç. ÊñõðôïêïêêéêÞ ìçíéããßôéäá. H åõêáéñéáêÞ áõôÞ ëïßìùîç ðñïóâÜëëåé êõñßùò áóèåíåßò ìå åëáôôùìÝíç T êõôôáñéêÞ áíïóßá. TÝôïéïé áóèåíåßò åßíáé åêåßíïé ðïõ ðÜó÷ïõí áðü AIDS, ïé áóèåíåßò ðïõ Ý÷ïõí õðïâëçèåß óå ìåôáìüó÷åõóç ïñãÜíùí Þ åêåßíïé ðïõ ðÜó÷ïõí áðü graft-vs.-host disease. ÐñÝðåé íá óçìåéùèåß üôé ç ìå- ãáëýôåñç êáôçãïñßá åßíáé ïé åíÞëéêåò áóèåíåßò ìå AIDS êáé ü÷é ôá ðáéäéÜ ìå AIDS óôá ïðïßá Ý÷ïõí ðåñéãñáöåß ðïëý ëßãåò ðåñéðôþóåéò êñõðôïêïêêéêÞò ìçíéã- ãßôéäáò êáé ãéá ôï ëüãï áõôü äåí èá áíáðôõ÷èåß ðåñéóóüôåñï ôï èÝìá áõôü. ÅãêåöáëéêÜ áðïóôÞìáôá áðü AóðÝñãéëëï Þ Üëëïõò óðÜíéïõò õöïìýêçôåò. ¼ëïé ïé ìýêçôåò ìðïñïýí íá ðñïêáëÝóïõí åãêåöáëßôéäá êáé äõíçôéêÜ åãêåöáëé- êÜ áðïóôÞìáôá. Ðéï óõ÷íÜ üìùò åßíáé áõôÜ áðü AóðÝñãéëëï ðáñÜ áðü Candida. Äçìéïõñãïýíôáé êõñßùò óå óïâáñÜ áíïóïêáôáóôáëìÝíïõò áóèåíåßò ðïõ ðÜ- ó÷ïõí áðü áéìáôïëïãéêÝò êáêïÞèåéåò Þ óõìðáãåßò üãêïõò êáé ëáìâÜíïõí Ýíôï- íåò áíïóïêáôáóôáëôéêÝò èåñáðåßåò. Iäéáßôåñá, ôá ðáéäéÜ ìå áõôÜ ôá õðïêåßìåíá íïóÞìáôá ðïõ Ý÷ïõí õðïâëçèåß óå áëëïãåíÞ ìåôáìüó÷åõóç ìõåëïý ôùí ïóôþí áðïôåëïýí ôï óçìáíôéêüôåñï åõáßóèçôï ðëçèõóìü ãéá ôçí áíÜðôõîç áóðåñãßë- ëùóçò ôïõ KNÓ. Ðõñåôüò, åóôéáêïß Þ ãåíéêåõìÝíïé óðáóìïß êáé ðôþóç ôïõ åðéðÝäïõ ôçò óõ- íåßäçóçò ìÝ÷ñé êþìá åßíáé ïé êýñéåò åêäçëþóåéò ôùí åãêåöáëéêþí áðïóôçìÜ- ôùí ãåíéêÜ êáèþò êáé áõôþí ðïõ ïöåßëïíôáé óå ìýêçôåò. H äéÜãíùóç ôßèåôáé ìå ôçí åýñåóç õðüðõêíùí åíäïðáñåã÷õìáôéêþí ðåñéï÷þí óôïí åãêÝöáëï ìå áõîç- ìÝíç ðñüóëçøç óêéáóôéêïý õëéêïý ðåñéöåñéêÜ. H óýóôáóç ôïõ ENY óõíÞèùò åßíáé öõóéïëïãéêÞ. Aí ç äéÜãíùóç åßíáé áìößâïëç êáé õðÜñ÷åé ç äõíáôüôçôá ãéá âéïøßá åãêåöÜëïõ õðü óôåñåïôáêôéêü Ýëåã÷ï, ç ôåëåõôáßá åðéâåâáéþíåé ôç äéÜ- ãíùóç éóôïëïãéêÜ (åýñåóç ìõêçôçëßùí áóðåñãßëëïõ) êáé ìéêñïâéïëïãéêÜ (áíÜ- ðôõîç ìõêÞôùí óôçí êáëëéÝñãåéá). 94
H ðñüãíùóç ôùí ìõêçôéáóéêþí áðïóôçìÜôùí åãêåöÜëïõ åßíáé ðÜñá ðïëý êáêÞ êáé ç Ýêâáóç óå > 90% ôùí ðåñéðôþóåùí åßíáé ï èÜíáôïò ôùí áóèåíþí. Tá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá ìå ôçí ðñùéìüôåñç èåñáðåßá êáé ôá êáëýôåñá áíôéìõêçôéá- óéêÜ öÜñìáêá ðåñéãñÜöïíôáé ìåñéêÝò ðåñéðôþóåéò ìå ßáóç. H áìöïôåñéêßíç B, åßôå ç óõìâáôéêÞ åßôå ïé íåüôåñåò ëéðéäéáêÝò ìïñöÝò, óõíå÷ßæåé íá áðïôåëåß ôï öÜñìáêï åêëïãÞò êáé ãéá ôéò ëïéìþîåéò áõôÝò ìå ðåíé÷ñÜ üìùò áðïôåëÝóìáôá. H âïñéêïíáæüëç, íåüôåñï áíôéìõêçôéáóéêü õðü êëéíéêü Ýëåã÷ï, Ý÷åé ðïëý êáëÞ äéá- ðåñáôüôçôá óôï KNÓ êáé ìðïñåß íá áðïäåé÷èåß áðïôåëåóìáôéêÞ ãéá ïñéóìÝíåò ðå- ñéðôþóåéò. ÃåíéêÜ ðÜíôùò, ç ðñüãíùóç ôçò áóðåñãßëëùóçò ôïõ KNÓ åßíáé ðïëý êáêÞ. B. ÐáñáóéôéêÝò ëïéìþîåéò KNÓ. ÔïîïðëáóìéêÞ åãêåöáëßôéäá. Oöåßëåôáé óôï ðñùôüæùï Tïîüðëáóìá gondii. Måôáäßäåôáé óå íÝïõò äÝêôåò ìÝóù ìïëõóìÝíùí íùðþí ôñïöþí Þ åðáöÞò ìå ôá ðåñéôôþìáôá ìïëõóìÝíçò ãÜôáò Þ ìå ôç âñþóç ìï- ëõóìÝíùí êáé ìç êáëÜ øçìÝíùí êñåÜôùí. MåôÜ ôçí êáôÜðïóç ïé ùïêýóôåéò ìå- ôáôñÝðïíôáé óôï Ýíôåñï óå ôñïöïæùßôåò ðïõ áñãüôåñá áñ÷ßæïõí íá ðïëëáðëáóéÜ- æïíôáé óôá ìáêñïöÜãá áðü üðïõ ìåôáíáóôåýïõí áéìáôïãåíþò óôïõò ìýåò áëëÜ êáé óôïí åãêÝöáëï. Óôá óçìåßá áõôÜ äçìéïõñãïýíôáé êýóôåéò ôùí ïðïßùí ôï ôïß- ÷ùìá áðïôéôáíþíåôáé. H ôïîïðëÜóìùóç ìðïñåß íá äéáäñÜìåé áóõìðôùìáôéêÜ Þ óå ðáéäéÜ ìå öõóéïëïãéêü áíïóïðïéçôéêü óýóôçìá íá åêäçëùèåß ùò óýíäñïìï ðá- ñüìïéï ìå åêåßíï ôçò ëïéìþäïõò ìïíïðõñÞíùóçò (ðõñåôü êáé äéüãêùóç ëåìöáäÝ- íùí). Óå áíïóïêáôáóôáëìÝíá ðáéäéÜ (AIDS, ìåôáìüó÷åõóç éóôþí Þ ïñãÜíùí, á- íïóïêáôáóôáëôéêÜ öÜñìáêá) ç ôïîïðëÜóìùóç ìðïñåß íá åêäçëùèåß ùò ìçíéããï- åãêåöáëßôéäá ìå ó÷çìáôéóìü êýóôåùí. H äéÜãíùóç ôßèåôáé áðåéêïíéóôéêÜ êáé ìå ôçí áíåýñåóç åéäéêþí IgG êáé IgM áíôéóùìÜôùí êáôÜ ôïõ ôïîïðëÜóìáôïò. Èå- ñáðåõôéêÜ, óå áíïóïêáôáóôáëìÝíá ðáéäéÜ ÷ïñçãåßôáé óõíäõáóìüò ðõñéìåèáìßíçò 1 mg/kg/çìÝñá óå ìßá äüóç êáé óïõëöáäéáæßíçò 100 mg/kg/çìÝñá óå 3-4 äüóåéò ìáæß ìå öõëéêü ïîý. H ðñüëçøç óõíßóôáôáé óôç âñþóç êáëÜ øçìÝíïõ êñÝáôïò êáé óôçí êáëÞ õãéåéíÞ ôùí ðáéäéþí êáé êõñßùò ôùí åðßíïóùí åãêýùí ðïõ Ýñ÷ïíôáé óå Üìåóç Þ Ýììåóç åðáöÞ ìå ãÜôåò. H óõããåíÞò ôïîïðëÜóìùóç, äçë. ç ëïßìùîç ôïõ åìâñýïõ åíäïìÞôñéá, óõì- âáßíåé üôáí ç åðßíïóç ìçôÝñá ìïëõíèåß áðü ôï Tïîüðëáóìá êáôÜ ôçí åãêõìï- óýíç. H ëïßìùîç ôïõ åìâñýïõ ìðïñåß íá ïäçãÞóåé óå íåêñùôéêÞ ìçíéããïåãêå- öáëßôéäá ìå áðïôéôáíþóåéò êáé åíßïôå õäñïêÝöáëï. O ßäéïò óõíäõáóìüò ðõñéìå- èáìßíçò êáé óïõëöáäéáæßíçò ìáæß ìå öõëéêü ïîý ÷ïñçãåßôáé óôï íåïãíü ãéá ìå- ãÜëï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá. E÷éíïêïêêßáóç. Müíï óðÜíéá ðñïóâÜëëåé ôï KNÓ êáôÜ ôç äéáäñïìÞ ôçò ç ëïßìùîç áðü å÷éíüêïêêï. H õäáôßäá êýóôç ôïõ åãêåöÜëïõ åêäçëþíåôáé ìå óðá- óìïýò, íáõôßá êáé åìÝôïõò êáèþò êáé ìå åóôéáêÜ íåõñïëïãéêÜ óõìðôþìáôá. H 95
êýóôç áíåõñßóêåôáé ìå CT Þ ìå MRI åãêåöÜëïõ êáé ôï åßäïò ôçò åðéâåâáéþíåôáé ìå ôçí áíåýñåóç åéäéêþí IgG êáé IgM áíôéóùìÜôùí åíáíôßïí ôïõ å÷éíïêüêêïõ. H áëâåíäáæüëç (Zentel) áðïôåëåß óÞìåñá ôç èåñáðåßá åêëïãÞò Ý÷ïíôáò åêôïðß- óåé ôç ìåâåíäáæüëç (Vermox) êáé ÷ïñçãåßôáé óå äüóç 10-15 mg/kg/çìÝñá óå äýï äüóåéò óå êýêëïõò 28 çìåñþí ìüíç Þ óå óõíäõáóìü ìå ðñáæéêïõáíôÝëç (Biltricide, 50 mg/kg/çìÝñá óå 3 äüóåéò). ÍåõñïêõóôéêÝñêùóç. Eßíáé óðÜíéá óôçí EëëÜäá, áí êáé Ý÷ïõí áíáöåñèåß êÜ- ðïéá êñïýóìáôá. ÓÞìåñá üìùò, ìå ôçí åßóïäï óôç ÷þñá ðïëëþí ìåôáíáóôþí áðü ÷þñåò ÷áìçëïý õãåéïíïìéêïý åðéðÝäïõ ðñÝðåé íá ôßèåôáé êáé áõôÞ óôç äéá- öïñéêÞ äéÜãíùóç êõóôéêþí âëáâþí ôïõ åãêåöÜëïõ. Óýìöùíá ìå ôá «Ðåðñáã- ìÝíá» ôïõ Åñãáóôçñßïõ Ðáñáóéôïëïãßáò êáé Ðáñáóéôéêþí ÍïóçìÜôùí ôïõ ÔìÞìáôïò ÊôçíéáôñéêÞò ôïõ Á.Ð.È., ôç äåêáåôßá 1988-1998, óå 775 äåßãìáôá ïñïý áðü «ýðïðôïõò ãéá êõóôéêÝñêùóç» áóèåíåßò íïóïêïìåßùí ôçò Èåóóáëïíß- êçò êáé Üëëùí ðüëåùí ôçò ÷þñáò ìáò, áíé÷íåýèçêáí åéäéêÜ áíôéóþìáôá êõóôé- êÝñêùóçò óå 40 (5.2%) áóèåíåßò. H íåõñïêõóôéêÝñêùóç ïöåßëåôáé óôçí Táéíßá ôïõ ÷ïßñïõ (solium) êáé ìåôáäßäåôáé áðü Üíèñùðï óå Üíèñùðï ìå ôçí åíôåñï- óôïìáôéêÞ ïäü áðü öïñåßò ôçò ôáéíßáò óôï Ýíôåñï ðïõ æïõí óå ðåñéï÷Ýò ìå ÷áìç- ëü õãåéïíïìéêü åðßðåäï. H âñþóç áôåëþò øçìÝíïõ ÷ïéñåßïõ êñÝáôïò ðïõ ðåñéÝ- ÷åé ôáéíßåò, ðñïêáëåß åíôåñéêÞ ôáéíßáóç áëëÜ ü÷é íåõñïêõóôéêÝñêùóç. Oé ôáéíßåò ðïõ õðÜñ÷ïõí óôï Ýíôåñï ðñïêáëïýí ëßãá óõìðôþìáôá, áëëÜ áðïâÜëëïõí ìå- ãÜëï áñéèìü ìïëõóìáôéêþí áõãþí, ôá ïðïßá üôáí êáôáðïèïýí áðü ôï ßäéï Üôï- ìï (áõôïåíïöèáëìéóìüò) Þ áðü Üëëá Üôïìá ðáñÜãïõí óôï Ýíôåñï Ýìâñõá ðïõ ìåôáöÝñïíôáé áéìáôïãåíþò óå áðïìáêñõóìÝíá óçìåßá ôïõ óþìáôïò üðùò ôïí å- ãêÝöáëï. O ÷ñüíïò áðü ôçí êáôÜðïóç ôïõ ðáñáóßôïõ ìÝ÷ñé ôçí åìöÜíéóç ôùí ðñþôùí íåõñïëïãéêþí åêäçëþóåùí ìðïñåß íá åßíáé ìÞíåò ìÝ÷ñé êáé ðåñéóóüôå- ñá áðü 5 ÷ñüíéá. AíÜëïãá ìå ôçí åíôüðéóç ôùí êýóôåùí ðñïêáëïýíôáé äéáöïñåôéêÝò åêäçëþ- óåéò, ïé ðéï óõ÷íÝò êáé óïâáñÝò áðü ôéò ïðïßåò åßíáé ïé óðáóìïß (72%), ç êåöá- ëáëãßá (60%), ç äõóêïëßá ìÜèçóçò êáé ïé äéáôáñá÷Ýò ôçò óõìðåñéöïñÜò. H ðéï ÷áñáêôçñéóôéêÞ êáé óõ÷íÞ åêäÞëùóç ôçò íåõñïêõóôéêÝñêùóçò åßíáé ïé åðéëç- ðôéêÝò êñßóåéò. H äéÜãíùóç ôßèåôáé áðåéêïíéóôéêÜ êáé ìå åéäéêÜ áíôéóþìáôá. Óå äéÜóôçìá 5-20 åôþí, ïé êõóôßêåñêïé áðïôéôáíþíïíôáé ìÝóá óôïõò éóôïýò êáé ôá óõìðôþìáôá õðï÷ùñïýí. H ðñáæéêïõáíôÝëç Ý÷åé ÷ñçóéìïðïéçèåß ãéá ôç èåñáðåßá ôçò íåõñïêõóôéêÝñ- êùóçò. ÓÞìåñá ÷ñçóéìïðïéåßôáé ðåñéóóüôåñï ç áëâåíäáæüëç ðïõ Ý÷åé ëéãüôåñåò áíåðéèýìçôåò åíÝñãåéåò êáé êáëýôåñç áðïññüöçóç áðü ôéò êýóôåéò. H äüóç ôçò åßíáé 15 mg/kg/çìÝñá ãéá 7-15 çìÝñåò. Aí êáé èåñáðåßá ìå áëâåíäáæüëç èåù- ñåßôáé áðáñáßôçôï íá ÷ïñçãåßôáé óå ðáéäéÜ ìå ðïëëáðëÝò êýóôåéò, ðïëëÜ ðáéäéÜ 96
ìå ìïíÞñåéò êýóôåéò âåëôéþíïíôáé ÷ùñßò áíôéðáñáóéôéêÞ áãùãÞ. Eí ôïýôïéò, ç áëâåíäáæüëç Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôçí ôá÷ýôåñç êáôáóôñïöÞ ôùí êýóôåùí êáé öáßíåôáé üôé åëáôôþíåé ôïí êßíäõíï üøéìùí óðáóìþí. O ñüëïò ôçò ÷åéñïõñãéêÞò áíôéìåôþðéóçò óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò íåõñïêõóôéêÝñêùóçò åßíáé ðåñéïñéóìÝ- íïò. H åéóáãùãÞ shunt åßíáé óùôÞñéá óå ðåñéðôþóåéò ôá÷ýôáôá åîåëéóóüìåíïõ õäñïêåöÜëïõ ëüãù áðüöñáîçò áðü ôïí ìåãåíèõíüìåíï êõóôßêåñêï. Eðßóçò ç ÷ñÞóç êïñôéêïóôåñïåéäþí (äåîáìåèáæüíçò) êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò èåñáðåßáò åí- äåßêíõôáé ãéá ôçí êáôáóôïëÞ ôçò öëåãìïíþäïõò áíôßäñáóçò ðïõ ç êáôáóôñïöÞ ôïõ êõóôéêÝñêïõ ðñïêáëåß, áí êáé ìðïñåß íá åëáôôþóïõí ôá åðßðåäá ôùí áíôé- ðáñáóéôéêþí öáñìÜêùí. Åãêåöáëßôéäá áðü ðëáóìþäéï ôçò åëïíïóßáò. Eíþ ç åëïíïóßá ïöåßëåôáé óå Ýíá áðü ôá 4 ðëáóìþäéá ôçò åëïíïóßáò, vivax, ovale, malariae êáé falciparum, ìüíï ôï ôåëåõôáßï ðñïêáëåß åãêåöáëßôéäá. ÓõãêáôáëÝãåôáé áíÜìåóá óôéò íü- óïõò ìå ðáãêüóìéá åîÜðëùóç êáé ìåôáäßäåôáé áðü áóèåíåßò óå íÝïõò äÝêôåò ìÝóù ôïõ áíùöåëïýò êïõíïõðéïý. Eßíáé óðÜíéá ðáéäéáôñéêÞ íüóïò óôçí EëëÜäá óÞìåñá (ðåñßðïõ 150 êñïýóìáôá åíçëßêùí êáé ðáéäéþí). H óõìðôùìáôïëïãßá áðü ôï KNÓ óõìâáßíåé óôï 0,5-1% ôùí ðåñéðôþóåùí áðü ôéò ïðïßåò 20-50% åß- íáé èáíáôçöüñåò. H ðñïóâïëÞ ôïõ KNÓ áðü ôï ðëáóìþäéï falciparum åêäçëþ- íåôáé ìå õðåñðõñåîßá, óðáóìïýò, êáêïõ÷ßá, äéáôáñá÷Ýò åðéðÝäïõ óõíåßäçóçò ìÝ÷ñé ðáñáëÞñçìá, ëÞèáñãï êáé êþìá. Óå ðáéäéÜ ìå äéáôáñá÷Þ åðéðÝäïõ óõíåß- äçóçò, ç äéÜãíùóç ôßèåôáé ìå ôçí áíåýñåóç ðëáóìùäßùí óôï ðåñéöåñéêü áßìá (åîÝôáóç ðá÷åßáò óôáãüíáò) êáé ôïí áðïêëåéóìü ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò ðïõ óôéò ðåñéï÷Ýò ôïõ êüóìïõ üðïõ åíäçìåß ç åëïíïóßá åßíáé åðßóçò óõ÷íÞ. Ðëá- óìþäéá áíèåêôéêÜ óôç ÷ëùñïêßíç áðïôåëïýí ìåãÜëï ðáãêüóìéï ðñüâëçìá óÞ- ìåñá. H ìåöëïêßíç ìðïñåß íá ÷ïñçãçèåß óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò. Oé ëïéìþîåéò ôïõ KNÓ áðü ìýêçôåò êáé ðáñÜóéôá, áí êáé óðáíéüôåñåò áðü ôéò éïãåíåßò êáé ìéêñïâéáêÝò ëïéìþîåéò ôïõ KNÓ óôç ÷þñá ìáò, ÷ñåéÜæïíôáé å- íôáôéêÞ êáé ðïëýðëåõñç ðñïóÝããéóç ãéá íá áíôéìåôùðéóèïýí. MåñéêÝò áðü áõ- ôÝò, áí êáé åßíáé ðáëéÝò óõíå÷ßæïõí íá äçìéïõñãïýí ðñïâëÞìáôá êáé óÞìåñá, åíþ Üëëåò åßíáé áðïôÝëåóìá ôçò ìåãÜëçò áíÜðôõîçò ôçò ôå÷íïëïãßáò êáé ôùí ðáñåìâáôéêþí ìåèüäùí ôçò óýã÷ñïíçò éáôñéêÞò. Káé ïé äýï êáôçãïñßåò ëïéìþ- îåùí áðïôåëïýí óçìáíôéêü ðñüâëçìá êáé óôçí ðáéäéáôñéêÞ óôéò çìÝñåò ìáò. BÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1. Xáñáëáìðßäçò Ó. È. ÐåðñáãìÝíá Åñãáóôçñßïõ Ðáñáóéôïëïãßáò & Ðáñáóéôéêþí ÍïóçìÜôùí, ÔìÞìá ÊôçíéáôñéêÞò Á.Ð.È., êáôÜ ôï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá 1.9.88- 31.8.95, 1.9.95-31.8.96, 1.9.96-31.8.97, 1.9.97-31.8.98. 97
2. Baranwal AK, Singhi PD, Khandelwal N, et al. Albendazole therapy in children with focal seizures and single small enhancing computerized tomographic lesions: a randomized, placebo-controlled, double blind trial. Pediatr Infect Dis J 1998, 17:696-700 3. Geers TA, Gordon SM. Clinical significance of Candida species isolated from cerebrospinal fluid following neurosurgery. Clin Infect Dis 1999, 28:1139-47. 4. McCullers JA, Vargas SL, Flynn PM, et al. Candidal meningitis in children with cancer. Clin Infect Dis 2000, 31:451-7. 5. Fernandez M, Moylett EH, Noyola DE, et al. Candida meningitis in neonates: A 10-year review. Clin Infect Dis 2000, 31:458-63. 6. Morales NM, Agapejev S, Morales RR, et al. Clinical aspects of neurocysticercosis in children. Pediatr Neurol 2000, 22:287-91. 7. Singhi PD, Ray M, Singhi SC, Khandelwal N. Clinical spectrum of 500 children with neurocysticercosis and response to albendazole therapy. J Child Neurol 2000, 15:207-13. 98
ËÏÉÌÙÎÅÉÓ ÐÁÑÏÕÓÉÁ SHUNT ÓÔÏ ÊÅÍÔÑÉÊÏ ÍÅÕÑÉÊÏ ÓÕÓÔÇÌÁ Ê. Êáíåëëáêïðïýëïõ Ä´ ÐáèïëïãéêÞ ÊëéíéêÞ Ðáíåðéóôçìßïõ Áèçíþí, Óéóìáíüãëåéï Íïóïêïìåßï, ÁèÞíá Åðéäçìéïëïãßá Ôç 10åôßá ôïõ 1990 ïé ëïéìþîåéò ôùí shunt Ý÷ïõí ìåéùèåß óçìáíôéêÜ êáé ï åôÞóéïò êßíäõíïò ìïëýíóåùò óå ðáéäéáôñéêÝò íåõñï÷åéñïõñãéêÝò ìïíÜäåò öèÜíåé ôï 1,04%. ÐáèïãÝíåéá Ï áêñéâÞò ìç÷áíéóìüò ìïëýíóåùò ôùí shunt áðåôÝëåóå èÝìá ìå áíôéêñïõü- ìåíåò áðüøåéò. ÐáñÜ ôáýôá öáßíåôáé üôé ç ìüëõíóç óõìâáßíåé êáôÜ êáíüíá ôçí þñá ôçò åðåìâÜóåùò. Ôï ìåãáëýôåñï ðñüâëçìá ôçò ìïëýíóåùò ôùí shunt åßíáé üôé ïé ìéêñïïñãáíéóìïß, êáé êõñßùò ïé óôáöõëüêïêêïé ðïõ äåí ðáñÜãïõí ðçêôÜ- óç (CNS), ðñïóêïëëþíôáé óôçí åðéöÜíåéá ôïõ îÝíïõ óþìáôïò êáé áñ÷ßæåé ç ðá- ñáãùãÞ ôçò âëåííïðïëõóáê÷áñßäçò, ôïõ ëåãïìÝíïõ slime, ôï ïðïßï åðéêáëýðôåé ôçí åðéöÜíåéá ôïõ shunt. Óôï slime êõñéïëåêôéêÜ êñýâïíôáé ïé ìéêñïïñãáíéóìïß, åíþ óõã÷ñüíùò ðïëëáðëáóéÜæïíôáé êáé åðåêôåßíïíôáé. ÌÝóá óôï slime áäõíá- ôïýí íá öèÜóïõí ôá áíôéâéïôéêÜ, ãåãïíüò ôï ïðïßï êáèéóôÜ ôç èåñáðåßá ü÷é á- ðëþò äýóêïëç, áëëÜ ó÷åäüí áäýíáôç. Ìéêñïâéïëïãßá Óôï 40-45% ôùí ðåñéðôþóåùí áðïìïíþíïíôáé óôåëÝ÷ç Staphylococci coa- gulase negative (CNS) ìå 2ï óå óõ÷íüôçôá ìéêñïïñãáíéóìü ôïí Staphylococcus aureus (25%) êáé áêïëïõèïýí ðïéêßëïé Üëëïé ìéêñïïñãáíéóìïß, üðùò Gram áñ- íçôéêÜ ìéêñüâéá, Streptococcus sp, Corynobacterium, Propionobacterium, Haemophilus, óôåëÝ÷ç bacillus üðùò Bacillus cereus êáé ìåìïíùìÝíåò ðåñéðôþ- óåéò, Mycobacteria tuberculosis, êáé non tuberculosis, ìýêçôåò üðùò Candida albicans êáé Cryptococcus. 99
ÊëéíéêÞ åéêüíá Ôá êëéíéêÜ åõñÞìáôá åîáñôþíôáé êõñßùò áðü ôç ëïéìïãüíï éêáíüôçôá ôïõ ìéêñïâßïõ êáé ôïí ôýðï ôïõ shunt êáé åßíáé: 1. åêäçëþóåéò óõóôçìáôéêÞò ëïéìþîåùò 2. óçìåéïëïãßá ðïõ ðñïêýðôåé áðü ôçí åóôßá ôçò ëïßìùîçò 3. äéáôáñá÷Ýò ôçò ëåéôïõñãßáò ôïõ shunt ¼ðùò ðñïêýðôåé áðü ìßá ìåëÝôç ðïõ áöïñïýóå ðáéäéÜ, óôï Þìéóõ ôùí ðåñé- ðôþóåùí ç ëïßìùîç ôïõ shunt åìöáíßóèçêå ôéò 3 ðñþôåò åâäïìÜäåò áðü ôçí ôï- ðïèÝôçóç ôïõ shunt. 1. ÓõóôçìáôéêÝò åêäçëþóåéò ëïßìùîçò ôïõ shunt: Ï ðõñåôüò, ôï ðëÝïí åõáß- óèçôï óçìåßï ëïßìùîçò, áðáíôÜ êáôÜ ìåñéêïýò óõããñáöåßò óôï 100% ôùí ðåñéðôþóåùí, õðÜñ÷ïõí üìùò êáé óåéñÝò üðïõ ï ðõñåôüò ðáñáôçñåßôáé ìüíïí óôï 14% ôùí áóèåíþí, êáé êáôÜ Üëëïõò óôï 26%. 2. Óõìðôþìáôá áðü ôçí åóôßá ôçò ëïßìùîçò: Ï ðüíïò áðáíôÜ óôï 40% ôùí áóèåíþí êáé åíôïðßæåôáé óôï áðþôåñï ôìÞìá ôïõ shunt ð.÷. óôçí êïéëéÜ ðñï- êåéìÝíïõ ãéá shunt ðïõ êáôáëÞãïõí óôçí ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá Þ óôç èÝóç ôïõ ôñáýìáôïò. ÅÜí ç ëïßìùîç åíôïðßæåôáé óôï êåíôñéêü ôìÞìá ôïõ shunt ðñïåîÜñ÷ïõí ôá óõìðôþìáôá ôçò ìçíéããßôéäïò, ð.÷. äõóêáìøßá áõ÷Ýíïò êáé Üëëá ìçíéããéôéäéêÜ óçìåßá. Åßíáé üìùò äõíáôüí, åÜí ôï shunt êáôáëÞãåé å- íôüò ôùí êïéëéþí, íá õðÜñ÷åé ìüíï öëåãìïíÞ ôùí êïéëéþí ÷ùñßò ìçíéããßôéäá. Óõ÷íÜ ôá ìüíá óõìðôþìáôá åßíáé ìç åéäéêÜ êáé ðåñéïñßæïíôáé óôï áßóèçìá êáêïõ÷ßáò êáé ôï ëÞèáñãï. Óðáíßùò åßíáé äõíáôüí íá åìöáíéóèåß êåñáõíïâü- ëïò ìéêñïâéáéìßá êáé áöïñÜ shunt ðïõ êáôáëÞãïõí óå áããåßá Þ óôïí äåîéü êüëðï. Óå ÷ñüíéá ëïßìùîç ôïõ shunt äõíáôüí íá óõìâåß óðåéñáìáôïíåöñßôé- äá ìå åíáðüèåóç áíïóïóõìðëåãìÜôùí óôç âáóéêÞ ìåìâñÜíç ôïõ óðåéñÜìá- ôïò êáé ìåßùóç ôïõ óõìðëçñþìáôïò C3 êáé C4. 3. Óõìðôþìáôá äõóëåéôïõñãßáò ôïõ shunt: áõôÜ áðïôåëïýí åêäçëþóåéò ï- öåéëüìåíåò êõñßùò óôçí áõîçìÝíç åíäïêñÜíéá ðßåóç êáé åßíáé êåöáëáëãßá, íáõôßá Þ Ýìåôïò êáé áëëáãÞ ôïõ åðéðÝäïõ óõíåßäçóçò. ÄéÜãíùóç Âáóßæåôáé óôïí Ýëåã÷ï ôïõ ÅÍÕ êáé óôéò êáëëéÝñãåéåò ôïõ ÅÍÕ. Áýîçóç ôùí êõôôÜñùí Üíù ôùí 100 / mm3 ENY åßíáé åíäåéêôéêÜ ôçò ëïßìùîçò áí êáé ç áðïõóßá ëåõêïêõôôÜñùóçò ôïõ ÅÍÕ äåí áðïêëåßåé ôç ìçíéããßôéäá. Ùóôüóï, êýôôáñá ëéãüôåñá áðü 5 êïð óðáíßùò óõìâáßíïõí óå ëïßìùîç ôïõ shunt. Ç êáë- 100
ëéÝñãåéá ôïõ ÅÍÕ êáé êõñßùò ç êáëëéÝñãåéá áðü ôçí ðáñáêÝíôçóç ôïõ shunt åðéâåâáéþíåé ôç äéÜãíùóç. Èåñáðåßá Ç âáóéêÞ èåñáðåßá åßíáé ç áöáßñåóç ôïõ îÝíïõ óþìáôïò. ÐñïóðÜèåéåò íá áíôéìåôùðéóèåß ç ëïßìùîç ìå óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ êáé äéáôÞñçóç ôïõ shunt áðï- ôõã÷Üíïõí óå ðïëý õøçëü ðïóïóôü. ÓçìáíôéêÞ åðßóçò óçìáóßá Ý÷åé ç áöáßñåóç ôïõ îÝíïõ óþìáôïò êáé ç êáèõóôåñçìÝíç åðáíáôïðïèÝôçóç, åÜí áóöáëþò áõôü åßíáé åöéêôü êáé åö´ üóïí Ý÷åé èåñáðåõèåß ç ìçíéããßôéäá. Ç åðéëïãÞ ôïõ áíôéâéï- ôéêïý âáóßæåôáé óôá áêüëïõèá: 1. Óôçí êáëëéÝñãåéá ôïõ ÅÍÕ Þ êáé ôïõ éäßïõ ôïõ shunt, ôï ïðïßïí ïóÜêéò áöáé- ñåßôáé ðñÝðåé ïðùóäÞðïôå íá êáëëéåñãåßôáé. 2. Ôï åðéëåãüìåíï áíôéâéïôéêü íá Ý÷åé ôçí êáôÜ ôï äõíáôüí êáëëßôåñç óõãêÝ- íôñùóç óôï ÅÍÕ, äåäïìÝíïõ üôé ôï ÅÍÕ áðïôåëåß öáñìáêïêéíçôéêÜ Ýíá áðü ôá äõóêïëüôåñá äéáìåñßóìáôá ôïõ ïñãáíéóìïý. ¼ôáí óôçí êáëëéÝñãåéá ôïõ ÅÍÕ áðïìïíþíåôáé ðçêôÜóç - áñíçôéêüò óôá- öõëüêïêêïò Þ êáé Staphylococcus aureus áíèåêôéêüò óôç ìåèéêéëëßíç óõ÷íÜ ç ìïíáäéêÞ êáôÜëëçëç áãùãÞ åßíáé ç i.v. ÷ïñÞãçóç ôçò âáíêïìõêßíçò ìüíçò Þ óå óõíäõáóìü ìå ñéöáìðéêßíç. Ùò ðñïóðÜèåéá ôçò äéÜóùóçò ôïõ shunt åíäåßêíõôáé ðéèáíþò ç åíäïêïéëéáêÞ (áöïñÜ ôéò êïéëßåò ôïõ åãêåöÜëïõ) ÷ïñÞãçóç ôçò âáí- êïìõêßíçò áëëÜ ç áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôçò ìåèüäïõ äåí Ý÷åé ôåêìçñéùèåß. ×çìåéïðñïöýëáîç: Ï ñüëïò ôçò ÷ïñÞãçóçò áíôéâéïôéêþí ðñéí ôçí ôïðïèÝ- ôçóç ôïõ shunt äåí Ý÷åé åðáñêþò êáèïñéóèåß, äéüôé óôç âéâëéïãñáößá õðÜñ÷ïõí áíôéêñïõüìåíåò áðüøåéò ãéá ôï ðñïóäïêþìåíï üöåëïò. Öáßíåôáé, üìùò, üôé óõ- íéóôÜôáé üôáí ï áíáìåíüìåíïò êßíäõíïò åðéìüëõíóçò åßíáé õøçëüò. Ìå ôá äåäï- ìÝíá ôçò áíôï÷Þò êáé åðåéäÞ ï óõíçèÝóôåñïò ìéêñïïñãáíéóìüò óôéò ëïéìþîåéò ôùí shunt åßíáé ï Staphylococcus, åÜí áðïöáóéóèåß ÷çìåéïðñïöýëáîç èá ðñÝðåé íá ÷ïñçãçèåß ìßá äüóç âáíêïìõêßíçò ëßãï ðñéí ôçí åðÝìâáóç. Õðïó÷üìåíá åß- íáé ôá shunt óôá ïðïßá Ý÷åé åíóùìáôùèåß áíôéâéïôéêü. ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1. George R, Leibrock L, Epstein M: Long-term analysis of cerebrospinal fluid shunt infections. A 25-year experience. J Neurosurg 1979, 51:804-11. 2. James HE, Walsh JW, Wilson HD, et al: Prospective randomized study of therapy in 101
cerebrospinal fluid shunt infection. Neurosurgery 1980, 7:459-63. 3. Renier D, Lacombe J, Pierre-Kahn A, et al: Factors causing acute shunt infection. Computer analysis of 1174 operations. J Neurosurg 1984, 61:1072-8. 4. Walters BC, Hoffman HJ, Hendrick EB, et al: Cerebrospinal fluid shunt infection. Influences on initial management and subsequent outcome. Neurosurg 1984, 60:1014-21. 5. Wen DY, Bottini AG, Hall WA, et al: Infections in neurologic surgery. The intraventricular use of antibiotics. Neurosurg Clin N Am 1992, 3:343-54. 6. Bell WO: Management of infected cerebrospinal fluid shunts in children. Con- tempor Neurosurg 1992, 14:6-16. 7. Choux M, Genitori L, Lang D, Lena G. Shunt implantation: reducing the incidence of shunt infection. J Neurosurg 1992, 77:875-80. 8. Langley JM, LeBlanc JCDJ, Milner R: Efficacy of antimicrobial prophylaxis in placement of cerebrospinal fluid shunts: Meta-analysis. Clin Infect Dis 1993, 17:98-103. 9. Haines SJ, Walters BC: Antibiotic prophylaxis for cerebrospinal fluid shunts: A meta-analysis. Neurosurgery 1994, 34:87-92. 10. Williams BG, Hayes J, McCool S: Shunt infections in children: presentation and management. J Neurosci Nurs 1996, 28:155-62. 11. Âayston R, Lambert E: Duration of prospective activity of cerebrospinal fluid shunt catheters impregnated with antimicrobial agents to prevent bacterial catheter-related infection. J Neurosurg 1997, 87:247-54. 12. Berner R, Heinen F, Pelz K, et al: Ventricular shunt infection and meningitis due to Bacillus cereus. Neuropediatrics 1997, 28:333-4. 13. Metersky ML, Williams A, Rafanan AL: Retrospective analysis: Are fever and al- tered mental status indications for lumbar puncture in a hospitalized patient who has not undergone neurosurgery? Clin Infect Dis 1997, 25:285-8. 14. Morris A, Low ED: Nosocomial bacterial meningitis, including central nervous sys- tem shunt infections. Infect Dis Clin N Amer 1999, 13:735-50. 102
ÍÅOÔÅÑÁ ×ÇÌÅÉÏÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊA (ÁÍÔÉÂÉÏÔÉÊA / ÁÍÔÉ-ÉÚÊA) Ã.Á. Óõñïãéáííüðïõëïò ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ Ðáíåðéóôçìßïõ Ðáôñþí A. AíôéìéêñïâéáêÞ ÷çìåéïèåñáðåßá Ôá íåüôåñá óôïé÷åßá óôçí áíôéìåôþðéóç ôùí ìéêñïâéáêþí ëïéìþîåùí áöï- ñïýí ôçí ðñïóðÜèåéá áöåíüò ìåí íá îåðåñáóôåß ôï ðñüâëçìá ôçò ìéêñïâéáêÞò áíôï÷Þò (Ðßí. 1), áöåôÝñïõ äå íá õðÜñîïõí áíôéâéïôéêÜ ìå âåëôéùìÝíï öáñìá- êïêéíçôéêü ðñïößë. ÓõãêåêñéìÝíá, áíáæçôïýíôáé áíôéìéêñïâéáêoß ðáñÜãïíôåò ðïõ íá ðñïóöÝñïõí åðáñêÞ áíôéìéêñïâéáêÞ êÜëõøç áëëÜ ôáõôü÷ñïíá íá ðëåï- íåêôïýí óôï äïóïëïãéêü ó÷Þìá. Óôá ðëáßóéá ôçò ôÜóçò áõôÞò ãßíåôáé ðñïóðÜ- èåéá íá âñåèïýí áíôéâéïôéêÜ ðïõ íá ÷ïñçãïýíôáé áðü ôï óôüìá êáé íá Ý÷ïõí ðïëý êáëÞ áðïôåëåóìáôéêüôçôá ìå ìßá Þ äýï äüóåéò áíÜ 24ùñï. Ðßíáêáò 1. ÌéêñïâéáêÞ áíôï÷Þ êáé áíôéìåôþðéóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò. 1. Óõíåéäçôïðïßçóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò óôçí ÅëëÜäá Ðíåõìïíéüêïêêïò: áíôï÷Þ óôéò â-ëáêôÜìåò, ìáêñïëßäåò Óôñåðôüêïêêïò ïìÜäáò Á: áíôï÷Þ óôéò ìáêñïëßäåò 2. Ðåñéïñéóìüò ôïõ áðïéêéóìïý êáé ôçò äéáóðïñÜò áíèåêôéêþí óôåëå÷þí á) åëÜôôùóç ÷ñÞóçò áíôéâéïôéêþí êáé áðïöõãÞ áëëáãÞò ôçò ÷ëùñßäáò ôïõ ñéíïöÜñõããá êáé ôïõ óôïìáôïöÜñõããá, åëáôôùìÝíç åðéëïãÞ áíèåêôéêþí óôåëå÷þí â) ðéèáíïß íÝïé åíáëëáêôéêïß ôñüðïé ðáñÝìâáóçò óôï ìéêñïâéáêü áðïéêéóìü (ôïðéêÞ ÷ñÞóç ïëéãïóáê÷áñéôþí) 3. Aíôéìåôþðéóç ëïéìþîåùí áðü áíèåêôéêÜ óôåëÝ÷ç á) áýîçóç ôçò óõíïëéêÞò çìåñÞóéáò äüóçò ðáëáéïôÝñùí áíôéâéïôéêþí â) íåüôåñá áíôéâéïôéêÜ 1. ÌéêñïâéáêÞ áíôï÷Þ óôá ðáéäéÜ óôçí ÅëëÜäá Óôïí åëëçíéêü ÷þñï ôï ðñüâëçìá ôçò ìéêñïâéáêÞò áíôï÷Þò óôá ðáéäéÜ åíôï- 103
ðßæåôáé êáô' åîï÷Þí óôïí ðíåõìïíéüêïêêï êáé óôï â-áéìïëõôéêü óôñåðôüêïêêï ôçò ïìÜäáò Á. Ðíåõìïíéüêïêêïò. Óå ìåëÝôåò ðïõ Ý÷ïõí ãßíåé áðü ôçí ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ ôïõ Ðáíåðéóôçìßïõ Ðáôñþí êáôÜ ôï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá 1995-1999, äéáðéóôþóáìå üôé õðÜñ÷åé óçìáíôéêÞ äéáóðïñÜ ðíåõìïíéïêüêêùí áíèåêôéêþí óôá áíôéâéïôéêÜ. Ôá óôåëÝ÷ç ðïõ ìåëåôÞèçêáí áðïìïíþèçêáí áðü ôïí ñéíïöÜñõããá 2789 ðáéäéþí ðñïó÷ïëéêÞò çëéêßáò. Åßíáé ãíùóôü üôé ôá óôåëÝ÷ç ðïõ áðïìïíþíïíôáé áðü ôïí ñéíïöÜñõããá Ý÷ïõí ïìïéüôçôá ìå åêåßíá ðïõ ðñïêáëïýí ëïéìþîåéò ôïõ áíáðíåõ- óôéêïý, éäéáßôåñá ìÝóç ðõþäç ùôßôéäá. ¢ëëùóôå, ç áðëÞ ìåôáêßíçóç ôùí óôåëå- ÷þí ôïõ ðíåõìïíéïêüêêïõ áðü ôï ñéíïöÜñõããá óå óôåßñåò ðåñéï÷Ýò ôïõ áíáðíåõ- óôéêïý áðïôåëåß êáé ôï âáóéêü ìç÷áíéóìü ðáèïãÝíåóçò ôùí ðíåõìïíéïêïêêéêþí ëïéìþîåùí ôïõ áíáðíåõóôéêïý. Äýï ÷ñüíéá ìåôÜ áðü ôçí áñ÷éêÞ ðåñéãñáöÞ ôçò äéáóðïñÜò ðíåõìïíéïêüê- êùí áíèåêôéêþí óôá áíôéâéïôéêÜ óôïí åëëçíéêü ÷þñï, ôï ðñüâëçìá Ýãéíå óáöÝò êáé áðü Üëëåò ìåëÝôåò, áëëÜ êõñßùò áðü ôçí êáèçìåñéíÞ êëéíéêÞ åìðåéñßá. Ç äéáóðïñÜ áõôÞ áðïôåëåß ðñüâëçìá ãéá ôéò ëïéìþîåéò ôïõ áíáðíåõóôéêïý óõóôÞ- ìáôïò êáé åßíáé ðåñéóóüôåñï åìöáíÞò óôçí ïîåßá ìÝóç ðõþäç ùôßôéäá. ÏðùóäÞðïôå õðÜñ÷åé äéáêýìáíóç óôï ðïóïóôü áíôï÷Þò, áíÜëïãá ìå ôá ÷á- ñáêôçñéóôéêÜ ôïõ äåßãìáôïò ðïõ ìåëåôÞèçêå: áñéèìüò êáé çëéêßá ðáéäéþí, ðáñá- êïëïýèçóç ðáéäéêïý óôáèìïý, ÷ñïíéêÞ ðåñßïäïò êáé ãåùãñáöéêÞ ðåñéï÷Þ áðü ôçí ïðïßá ðñïÝñ÷åôáé ôï äåßãìá. Óôçí ÅëëÜäá ôá óôåëÝ÷ç ðïõ áðïìïíþíïíôáé áðü ðåñéï÷Ýò ôïõ áíáðíåõóôéêïý óõóôÞìáôïò, üðùò åßíáé ï ñéíïöÜñõããáò êáé ôï ìÝóï áõôß, ðáñïõóéÜæïõí áíôï÷Þ Ýíáíôé ôçò ðåíéêéëëßíçò óå ðïóïóôü ôï ïðïßï óôéò ðåñéóóüôåñåò ìåëÝôåò êõìáßíåôáé áðü 16 Ýùò 29%. Ôï õøçëüôåñï ðïóïóôü áöïñÜ óôåëÝ÷ç ðïõ áðïìïíþíïíôáé áðü ðáéäéÜ ðñïó÷ïëéêÞò çëéêßáò ðïõ ðáñá- êïëïõèïýí ðáéäéêü óôáèìü êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôïõ ÷åéìþíá. Ç ðñüóöáôç ÷ñÞóç áíôéâéïôéêþí áõîÜíåé ôçí ðéèáíüôçôá ôï ðáéäß íá áðïéêéóôåß êáé ðéèáíüí íá áíá- ðôýîåé ëïßìùîç áðü áíèåêôéêü óôá áíôéâéïôéêÜ óôÝëå÷ïò. Ç áíôï÷Þ óôçí åñõ- èñïìõêßíç êáé ôéò Üëëåò ìáêñïëßäåò óôéò ìåëÝôåò ìáò âñÝèçêå óå ðïóïóôü 18-19% ôùí óôåëå÷þí, åíþ Üëëåò åñãáóßåò ôï õðïëïãßæïõí üôé êáôÜ ôá ôåëåõ- ôáßá ÷ñüíéá õðåñâáßíåé ôï 20%. Ùò áíèåêôéêÜ óôçí ðåíéêéëëßíç ïñßæïíôáé ôá óôåëÝ÷ç ôïõ ðíåõìïíéïêüêêïõ, ôá ïðïßá Ý÷ïõí åëÜ÷éóôç áíáóôáëôéêÞ ðõêíüôçôá (minimal inhibitory concentration, MIC) ìåãáëýôåñç áðü 0,064 ìg/ml. ÓõãêåêñéìÝíá, ç áíôï÷Þ åß- íáé åíäéÜìåóç üôáí Ýíá óôÝëå÷ïò ðíåõìïíéïêüêêïõ Ý÷åé MIC 0,12-1 ìg/ml êáé õøçëÞ üôáí ç MIC åßíáé 2 ìg/ml. Ç ôáîéíüìçóç áõôÞ, ðáãêüóìéá áðïäåêôÞ, Ý÷åé êáèéåñùèåß ãéá åðéäçìéïëïãéêïýò êáé èåñáðåõôéêïýò ëüãïõò. Óôï óçìåßï áõôü äåí èá ðñÝðåé íá áãíïåßôáé ôï ãåãïíüò üôé ôá óôåëÝ÷ç ìå 104
åíäéÜìåóç Þ õøçëÞ áíôï÷Þ óôçí ðåíéêéëëßíç Ý÷ïõí áíÜëïãï åðßðåäï áíôï÷Þò óôçí áìðéêéëëßíç êáé ôçí áìïîõêéëëßíç, åíþ ç áíôï÷Þ åßíáé óáöþò õøçëüôåñç óôéò ðåñéóóüôåñåò êåöáëïóðïñßíåò áðü ôï óôüìá. Äåí õðÜñ÷ïõí óôåëÝ÷ç ìå åí- äéÜìåóç Þ õøçëÞ áíôï÷Þ óôçí áìïîõêéëëßíç ðïõ íá åßíáé åõáßóèçôá óôéò êåöá- ëïóðïñßíåò áðü ôï óôüìá. ¸íá åñùôçìáôéêü ðïõ óõ÷íÜ ôßèåôáé, åßíáé ìÞðùò ôá áíèåêôéêÜ óôåëÝ÷ç ìå åíäéÜìåóç áíôï÷Þ åßíáé áðëÜ Ýíá åýñçìá ìå åñãáóôçñéáêü ìÜëëïí ðáñÜ ìå êëé- íéêü åíäéáöÝñïí. Ç áðÜíôçóç åßíáé îåêÜèáñç: ôá óôåëÝ÷ç ìå åíäéÜìåóç áíôï÷Þ Ý÷ïõí óáöÞ êëéíéêÞ óçìáóßá. Ôï óôïé÷åßï áõôü áðïäåéêíýåôáé êõñßùò áðü êáëÜ ôåêìçñéùìÝíåò ìåëÝôåò, éäßùò óå ïîåßá ìÝóç ðõþäç ùôßôéäá. Ôá óôåëÝ÷ç ìå åí- äéÜìåóç áíôï÷Þ óôçí ðåíéêéëëßíç óõ÷íÜ óõíäÝïíôáé ìå áäõíáìßá åêñßæùóçò ôïõ ðíåõìïíéïêüêêïõ áðü ôï ìÝóï áõôß êáé åðéìïíÞ Þ êáé åðéäåßíùóç ôùí êëéíéêþí åõñçìÜôùí ôçò ùôßôéäáò. Ç Üëëç ðñïóÝããéóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò ôçò áíôï÷Þò åßíáé ç óáöÞò åìðåéñßá áðü ôçí êáèçìåñéíÞ ðñÜîç. Ç ùôßôéäá, ç óõ÷íüôåñç ðíåõìïíéïêïêêéêÞ ëïßìùîç ôïõ áíáðíåõóôéêïý, èåñáðåýåôáé óÞìåñá ìå ìåãáëýôåñç äõóêïëßá áðü üôé ðñéí áðü ìåñéêÜ ÷ñüíéá. Ôï ðñüâëçìá ôçò ùôßôéäáò ïöåßëåôáé ïõóéáóôéêÜ óôçí áíôéìåôþðé- óç ôïõ ðíåõìïíéïêüêêïõ. ÊáôÜ ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá äåí õðÜñ÷åé áýîçóç ôïõ ðï- óïóôïý ôùí áíèåêôéêþí óôåëå÷þí ôùí Üëëùí óõ÷íþí ðáèïãüíùí ìéêñïâßùí ôïõ áíáðíåõóôéêïý, ôïõ Haemophilus influenzae êáé ôçò Moraxella catarrhalis. Ç áíôï÷Þ ôùí óôåëå÷þí ôïõ áíáðíåõóôéêïý äåí ðñÝðåé íá óõãêñßíåôáé ìå ôçí áíôï÷Þ ðïõ ðáñáôçñåßôáé óå óôåëÝ÷ç áðü óõóôçìáôéêÝò ëïéìþîåéò. Ïé óõ- óôçìáôéêÝò ëïéìþîåéò, üðùò ç ìéêñïâéáéìßá êáé ç ìçíéããßôéäá, ïöåßëïíôáé óå óôåëÝ÷ç ðïõ óõ÷íÜ Ý÷ïõí äéáöïñåôéêïýò ïñüôõðïõò ìå ìéêñüôåñï âáèìü áíôï- ÷Þò óôá áíôéâéïôéêÜ. Óôçí ÅëëÜäá, ôï ðïóïóôü ôùí óôåëå÷þí ìå åíäéÜìåóç Þ õ- øçëÞ áíôï÷Þ óôçí ðåíéêéëëßíç, ôá ïðïßá áðïìïíþíïíôáé áðü áóèåíåßò ìå ìéêñï- âéáéìßá Þ ìçíéãããßôéäá, èåùñåßôáé üôé êõìáßíåôáé áðü 3 Ýùò 5,5%. Èá ðñÝðåé âÝ- âáéá íá äéáôçñåßôáé êÜðïéá åðéöýëáîç óôï ðïóïóôü áõôü äéüôé ï áñéèìüò ôùí óôåëå÷þí áðü óõóôçìáôéêÝò ëïéìþîåéò åßíáé ìéêñüò. Óôñåðôüêïêïêêïò ïìÜäáò Á. ÊáôÜ ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá óôçí ÅëëÜäá Ý÷åé áõîçèåß óçìáíôéêÜ ôï ðïóïóôü ôùí óôåëå÷þí ôïõ â-áéìïëõôéêïý óôñåðôïêüêêïõ ïìÜäáò Á ðïõ áðïìïíþíïíôáé áðü ôçí êáëëéÝñãåéá ôïõ öáñõããéêïý åðé÷ñßóìáôïò óå ðáéäéÜ ìå áìõãäáëßôéäá êáé ðïõ åßíáé áíèåêôéêÜ óôçí åñõèñïìõêßíç. Ôï ðïóï- óôü ôùí áíèåêôéêþí áõôþí óôåëå÷þí, áíÜëïãá ìå ôç ÷ñïíéêÞ ðåñßïäï, êõìáßíåôáé áðü 25% Ýùò 35%. Ç áíôï÷Þ ôïõ óôñåðôïêüêêïõ ïìÜäáò Á ïöåßëåôáé óôçí ðá- ñïõóßá åíüò áðü ôá ôñßá âáóéêÜ ãïíßäéá áíôï÷Þò óôçí åñõèñïìõêßíç, ôïõ mef(A), ôïõ erm(A) Þ ôïõ erm(Â). Ôï ãïíßäéï mef(A) êáèïñßæåé ôç ëåéôïõñãßá ìéáò áíôëßáò åêñïÞò (efflux) ðïõ 105
êáèéóôÜ ôïí óôñåðôüêïêêï áíèåêôéêü óôéò ìáêñïëßäåò ðïõ öÝñïõí óôï ìüñéï ôïõò ôïí 14- Þ 15-ìåëÞ äáêôýëéï, äçëáäÞ ôçí åñõèñïìõêßíç, áæéèñïìõêßíç, êëáñéèñïìõêßíç êáé ñïîéèñïìõêßíç. Ôá óôåëÝ÷ç áõôÜ åßíáé åõáßóèçôá óôéò ìá- êñïëßäåò ìå 16-ìåëÞ äáêôýëéï, üðùò åßíáé ç ìéïêáìõêßíç (midecamycin acetate) êáé ç ãéïóáìõêßíç. Áõôüò åßíáé ï ëåãüìåíïò Ì öáéíüôõðïò áíôï÷Þò, ï ïðïßïò óôçí ÅëëÜäá áöïñÜ ôï 55% ðåñßðïõ ôùí áíèåêôéêþí óôçí åñõèñïìõêßíç óôñå- ðôïêüêêùí. Ôï õðüëïéðï 45% ôùí áíèåêôéêþí óôåëå÷þí ïöåßëåé ôçí áíôï÷Þ ôïõ óôçí ðáñáãùãÞ ìåèõëÜóçò ðïõ ìåèõëéþíåé ôçí áêñáßá áäåíßíç ôïõ 23S rRNA, óç- ìåßï üðïõ äñïõí ïé ìáêñïëßäåò, ïé ëéíêïæáìßäåò êáé ïé óôñåðôïãñáìßíåò (åêðñü- óùðïò ç óôñåðôïãñáìßíç Â). Ç ìåèõëßùóç áõôÞ Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá íá ðáñå- ìðïäßæåôáé ç óýíäåóç ôùí ôñéþí áõôþí ïìÜäùí áíôéâéïôéêþí (MLSB áðü ôá áñ- ÷éêÜ ôïõò) óôï 23S rRNA. Ç óýíèåóç ôçò erm ìåèõëÜóçò åßôå åðÜãåôáé åßôå åß- íáé éäéïóõóôáóéáêÞ. Ïé áíôßóôïé÷ïé öáéíüôõðïé áíôï÷Þò åßíáé ï åðáãþãéìïò (inducible MLSB, iMLSB) êáé ï éäéïóõóôáóéáêüò (constitutive MLSB, cMLSB). Óôçí ÅëëÜäá ó÷åäüí üëá ôá óôåëÝ÷ç ôïõ óôñåðôïêüêêïõ ïìÜäáò Á ðïõ ðá- ñÜãïõí ìåèõëÜóç öÝñïõí ôï ãïíßäéï erm(A) ôçò åðáãþãéìçò óýíèåóçò erm ìå- èõëÜóçò (iMLSB). Ôá óôåëÝ÷ç áõôÜ åßíáé áíèåêôéêÜ óôéò ìáêñïëßäåò ìå 14- Þ 15-ìåëÞ äáêôýëéï, åíþ 1/3 Ýùò 2/3 ôùí óôåëå÷þí áõôþí åßíáé áíèåêôéêÜ êáé óôéò ìáêñïëßäåò ìå 16-ìåëÞ äáêôýëéï. Áíôßèåôá, öáßíåôáé üôé åßíáé ðïëý ìéêñü ôï ðïóïóôü ôùí óôåëå÷þí ðïõ öÝñïõí ôï ãïíßäéï erm(B), ðïõ åêöñÜæåôáé ìå ôï ëåãüìåíï éäéïóõóôáóéáêü MLSB öáéíüôõðï áíôï÷Þò. Ï öáéíüôõðïò áõôüò ÷áñá- êôçñßæåôáé áðü õøçëÞ áíôï÷Þ óå üëåò ôéò ìáêñïëßäåò êáé ôéò óõããåíåßò ïìÜäåò ôùí ëéíêïæáìéäþí êáé ôùí óôñåðôïãñáìéíþí. Óôç ÷þñá ìáò ôá óôåëÝ÷ç ôïõ óôñåðôïêüêêïõ ïìÜäáò Á ðáñïõóéÜæïõí êõ- ñßùò ôç ëåãüìåíç ÷áìçëïý âáèìïý áíôï÷Þ óôéò ìáêñïëßäåò. ÐáñáìÝíåé áóáöÝò ôï åÜí ôá in vitro åõñÞìáôá ôçò áíôï÷Þò óôéò ìáêñïëßäåò ìåôáöñÜæïíôáé óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç óå äõóêïëüôåñç èåñáðåõôéêÞ áíôáðüêñéóç üôáí ôá áíôéâéïôéêÜ áõôÜ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé óôç èåñáðåßá ôçò óôñåðôïêïêêéêêÞò áìõãäáëßôéäáò. 2. Ðåñéïñéóìüò ôçò äéáóðïñÜò áíèåêôéêþí óôåëå÷þí Ï ðáéäßáôñïò êáôáíïþíôáò ôï ðñüâëçìá ôçò áíôï÷Þò ôïõ ðíåõìïíéïêüêêïõ êáé ôïõ óôñåðôïêüêêïõ ïìÜäáò Á åßíáé áðáñáßôçôï íá ôñïðïðïéÞóåé Üìåóá ôç óõíôáãïãñÜöçóç, áðïöåýãïíôáò ôçí Üóêïðç ÷ïñÞãçóç áíôéìéêñïâéáêÞò áãù- ãÞò, ç ïðïßá óõíôåëåß óôçí áëëáãÞ ôçò ÷ëùñßäáò ôïõ ñéíïöÜñõããá êáé ôïõ óôï- ìáôïöÜñõããá êáé ôçí åðéëïãÞ áíèåêôéêþí óôåëå÷þí. Ìéá Üëëç ðñïóÝããéóç ôïõ èÝìáôïò ôïõ áðïéêéóìïý ôïõ ñéíïöÜñõããá ìå áí- 106
èåêôéêÜ óôåëÝ÷ç åßíáé ç ãåíéêüôåñç åëÜôôùóç ôïõ áðïéêéóìïý ôïõ ñéíïöÜñõããá ìå ðáèïãüíá ìéêñüâéá, üðùò åßíáé ï ðíåõìïíéüêïêêïò êáé ï H. influenzae. Óõ- ãêåêñéìÝíá, åîåôÜæåôáé ç ðéèáíüôçôá íá ÷ñçóéìïðïéçèïýí ôïðéêÜ åßôå óôç ñéíé- êÞ åßôå óôç óôïìáôéêÞ êïéëüôçôá ïõóßåò ïé ïðïßåò íá ìðïñïýí íá áíôáãùíé- óôïýí ôá ìéêñüâéá áõôÜ óôçí ðñïóêüëëçóÞ ôïõò óôïõò õðïäï÷åßò ðïõ õðÜñ÷ïõí óôçí ìåìâñÜíç ôùí åðéèçëéáêþí êõôôÜñùí. Áñ÷éêÝò in vitro ìåëÝôåò Ýäåéîáí üôé óõãêåêñéìÝíïé ïëéãïóáê÷áñßôåò Ý÷ïõí ôç äõíáôüôçôá íá åëáôôþíïõí ôçí ðñï- óêüëëçóç ôïõ ðíåõìïíéïêüêêïõ. Ðñüóöáôç ìåëÝôç óå ðáéäéÜ óôç Öéíëáíäßá Ý- äåéîå üôé ï åíäïññéíéêüò øåêáóìüò åíüò ïëéãïóáê÷áñßôç, ôçò 3'-sialyl- lacto-N-neotetraose (NE-1530), äåí êáôüñèùóå íá ðåñéïñßóåé ôïí áðïéêéóìü ôïõ ñéíïöÜñõããá. ÐéèáíÝò åîçãÞóåéò óôçí ðñþôç áõôÞ ìåëÝôç åßíáé ç ÷áìçëÞ áðï- ôåëåóìáôéêüôçôá ôïõ óêåõÜóìáôïò áõôïý, ç ÷áìçëÞ äüóç Þ ç ðáñïõóßá óôç ìåìâñÜíç ôùí åðéèçëéáêþí êõôôÜñùí êáé Üëëùí õðïäï÷Ýùí óôïõò ïðïßïõò äåí ìðïñïýóå íá äñÜóåé áíôáãùíéóôéêÜ ï óõãêåêñéìÝíïò ïëéãïóáê÷áñßôçò. ¸íáò Üëëïò óáê÷áñßôçò, ç îõëéôüëç, Ý÷åé ðñïôáèåß üôé åëáôôþíåé ôçí ðñïóêüëëçóç ðáèïãüíùí ìéêñïâßùí, üðùò ï ðíåõìïíéüêïêêïò êáé ï H. influenzae óôá åðéèç- ëéáêÜ êýôôáñá. ÊëéíéêÞ ìåëÝôç Ýäåéîå üôé ðáéäéÜ ðïõ ÷ñçóéìïðïßçóáí ôóß÷ëá áðü îõëéôüëç åß÷áí ëéãüôåñá åðåéóüäéá ïîåßáò ìÝóçò ðõþäïõò ùôßôéäáò áðü áõôÜ ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýóáí ôóß÷ëåò ìå óïõêñüæç. ÏðùóäÞðïôå, èåùñåßôáé áðá- ñáßôçôï íá ãßíïõí ðïëëÝò êáéíïýñãéåò ìåëÝôåò. Ïé ðñïóðÜèåéåò íá âñåèïýí êáé íá ìåëåôçèïýí ïõóßåò ïé ïðïßåò èá ðáñåìðïäßæïõí ôçí ðñïóêüëëçóç ôùí ìéêñï- âßùí óôïõò õðïäï÷åßò ôùí åðéèçëéáêþí êõôôÜñùí ôïõ ñéíïöÜñõããá ôùí ðáéäéþí åßíáé Ýíá èÝìá ðïõ èá áðáó÷ïëÞóåé Ýíôïíá ôïõò åñåõíçôÝò óôá åðüìåíá ÷ñüíéá. 3. Áíôéìåôþðéóç ëïéìþîåùí áðü ìéêñüâéá áíèåêôéêÜ óôá áíôéâéïôéêÜ 3.1. Áýîçóç ôçò óõíïëéêÞò çìåñÞóéáò äüóçò Ìå ôçí åìöÜíéóç áíèåêôéêþí óôåëå÷þí éäéáßôåñá óå ëïéìþîåéò ôïõ áíáðíåõ- óôéêïý ìéá ôÜóç ç ïðïßá åìöáíßóôçêå êáôÜ ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá êáé ðïõ öáßíå- ôáé íá áðïêôÜ ðëÝïí óçìáíôéêÝò äéáóôÜóåéò åßíáé ç ÷ïñÞãçóç ðáëáéïôÝñùí á- íôéâéïôéêþí óå áõîçìÝíç óõíïëéêÞ çìåñÞóéá äüóç. Ôï ðñþôï áíôéâéïôéêü ôïõ ï- ðïßïõ áõîÞèçêå ç çìåñÞóéá äüóç åßíáé ç áìïîõêéëëßíç. Èåùñåßôáé ðëÝïí êáèéå- ñùìÝíç ç ÷ñÞóç äéðëÜóéáò, óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò êáé ôñéðëÜóéáò äüóçò, á- ìïîõêéëëßíçò ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç äõóêïëüôåñùí ëïéìþîåùí ìå ÷áñáêôçñéóôé- êüôåñï ðáñÜäåéãìá ôçí ïîåßá ìÝóç ðõþäç ùôßôéäá. 107
×áñáêôçñéóôéêü åßíáé üôé êáôÜ ôçí ðåñßïäï áõôÞ ìåëåôÜôáé óå ðáéäéÜ óêåýáóìá ôï ïðïßï ðåñéÝ÷åé ôï óõíäõáóìü áìïîõêéëëßíçò/êëáâïõëáíéêïý ïîÝïò óå áíáëïãßá 14:1. Ôï óêåýáóìá áõôü èá ðáñÝ÷åé ôç äõíáôüôçôá íá ÷ïñçãåßôáé ç áìïîõêéëëßíç óå äüóç 90 mg/Kg ôçí çìÝñá. Óêïðüò åßíáé íá åðéôõã÷Üíïíôáé õ- øçëüôåñåò óõãêåíôñþóåéò áìïîõêéëëßíçò óôï ìÝóï áõôß, ïé ïðïßåò åßíáé áðáñáß- ôçôåò ãéÜ íá áíôéìåôùðéóôïýí ïé ðíåõìïíéüêïêêïé ìå åíäéÜìåóç áíôï÷Þ óôçí á- ìïîõêéëëßíç êáé üóï ôï äõíáôüí ðåñéóóüôåñá áðü ôá óôåëÝ÷ç ìå åëÜ÷éóôç áíá- óôáëôéêÞ ðõêíüôçôá 2 ìg/ml (õøçëÞ áíôï÷Þ). Ç ôÜóç ôçò áõîçìÝíçò çìåñÞóéáò äüóçò Ý÷åé Þäç åðåêôáèåß êáé óôéò ìáêñï- ëßäåò, ìéá ïìÜäá áíôéâéïôéêþí Ýíáíôé ôùí ïðïßùí õðÜñ÷åé óáöÝò ðñüâëçìá ìé- êñïâéáêÞò áíôï÷Þò. ÏðùóäÞðïôå, ïé ìåëÝôåò ìå áõîçìÝíï äïóïëïãéêü ó÷Þìá åß- íáé áêüìá ðåñéïñéóìÝíåò, éäéáßôåñá óôá ðáéäéÜ. Ïé ðñþôåò ìåëÝôåò ðïõ Ý÷ïõí á- íáêïéíùèåß Þ äçìïóéåõèåß áöïñïýí åíÞëéêåò. ×áñáêôçñéóôéêü ðáñÜäåéãìá áðï- ôåëåß ç êëáñéèñïìõêßíç üðïõ ôï áñ÷éêÜ óõíéóôþìåíï çìåñÞóéï ó÷Þìá ãéá ôïõò åíÞëéêåò 250 mg x 2 óôáäéáêÜ ìåôáôñÝðåôáé óå 500 mg x 2 óôéò ëïéìþîåéò ôïõ áíáðíåõóôéêïý. ¼óïí áöïñÜ ôá ðáéäéÜ, õðÜñ÷åé ç ôÜóç, âáóéæüìåíç êõñßùò óå áäçìïóßåõôá óôïé÷åßá, íá ÷ñçóéìïðïéïýíôáé 20 mg/Kg/çìÝñá áíôß ôïõ ðñïçãïý- ìåíïõ ó÷Þìáôïò ôùí 15 mg/Kg/çìÝñá. Må ôç ÷ïñÞãçóç êëáñéèñïìõêßíçò óå ç- ìåñÞóéá äüóç áõîçìÝíç êáôÜ 33% ãßíåôáé ðñïóðÜèåéá íá áíôéìåôùðéóôïýí óôå- ëÝ÷ç ðïõ åßíáé ìåí áíèåêôéêÜ óôçí êëáñéèñïìõêßíç, áëëÜ Ý÷ïõí ôç ëåãüìåíç ÷áìçëïý åðéðÝäïõ áíôï÷Þ. Èá ðñÝðåé íá õðïãñáììéóôåß ôï ãåãïíüò üôé èá åßíáé ÷ñÞóéìï íá Ý÷ïõìå ìåëÝôåò óôá ðáéäéÜ ìå ôï êáéíïýñãéï äïóïëïãéêü ó÷Þìá ôçò êëáñéèñïìõêßíçò. Ìéá Üëëç ìáêñïëßäç, ç áæéèñïìõêßíç åìöáíßæåôáé êáé áõôÞ ìå êáéíïýñãéá äïóïëïãéêÜ ó÷Þìáôá, ôá ïðïßá üìùò ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü ôïõëÜ- ÷éóôïí äéðëáóéáóìü ôçò çìåñÞóéáò óõíïëéêÞò äüóçò. Êáé ãéá áõôÞ ôç ìáêñïëß- äç åßíáé ÷ñÞóéìï íá õðÜñîïõí ðåñéóóüôåñá äçìïóéåõìÝíá óôïé÷åßá. ¸íá åñùôçìáôéêü ðïõ èá ðñÝðåé íá áðáíôçèåß, óôçí åðï÷Þ ôùí áõîçìÝíùí äïóïëïãéêþí ó÷çìÜôùí, åßíáé ôï êáôÜ ðüóïí èá åßíáé ôï ßäéï êáëÜ áíåêôÜ ôá á- íôéâéïôéêÜ áõôÜ ÷ïñçãïýìåíá óå ìåãáëýôåñåò äüóåéò. ÌÞðùò ç áýîçóç ôçò óõ- íïëéêÞò çìåñÞóéáò äüóçò èá ðñÝðåé ãéá ïñéóìÝíá ôïõëÜ÷éóôïí áíôéâéïôéêÜ íá óõíïäåýåôáé áðü óõ÷íüôåñç ÷ïñÞãçóç; 3.2. Íåüôåñá áíôéâéïôéêÜ Êåôïëßäåò. Ïé êåôïëßäåò áíôéðñïóùðåýïõí ìéá êáéíïýñãéá áíåîÜñôçôç ïìÜ- äá çìéóõíèåôéêþí áíôéâéïôéêþí, ç ïðïßá Ý÷åé ðñïêýøåé áðü ôñïðïðïßçóç ôïõ âáóéêïý äáêôõëßïõ ôùí ìáêñïëéäþí (Ðßí. 2). ÓõãêåêñéìÝíá, ïé êåôïëßäåò ðñï- Ýñ÷ïíôáé áðü ôéò ìáêñïëßäåò ìå 14-ìåëÞ äáêôýëéï. Ç äéáöïñÜ ôïõò áðü ôçí åñõ- èñïìõêßíç Á åßíáé ç áíôéêáôÜóôáóç ôçò L-êëáäéíüæçò áðü ìéá 3-êåôïïìÜäá. 108
Óôï ðáñåëèüí ç L-êëáäéíüæç åß÷å èåùñçèåß üôé áðïôåëïýóå áðáñáßôçôï ôìÞìá ôùí ìáêñïëéäþí. Ï êýñéïò óôü÷ïò ôùí êåôïëéäþí åßíáé ç ÷ñçóéìïðïßçóÞ ôïõò óôç èåñáðåßá ëïéìþîåùí áðü ðíåõìïíéïêüêêïõò êáé óôñåðôïêüêêïõò ðïõ åßíáé áíèåêôéêïß óôéò ìáêñïëßäåò. ÐáñÜëëçëá, ïé êåôïëßäåò Ý÷ïõí äñáóôéêüôçôá Ýíá- íôé ôïõ Mycoplasma pneumoniae, ôùí ÷ëáìõäßùí, ôïõ H. influenzae êáé ôçò M.catarrhalis áíÜëïãç ìå áõôÞ ôùí Þäç ÷ñçóéìïðïéïõìÝíùí ìáêñïëéäþí. Õ- ðÜñ÷ïõí äýï êåôïëßäåò ïé ïðïßåò âñßóêïíôáé óå êëéíéêÞ ìåëÝôç, ç ôåëéèñïìõêßíç êáé ç ÁÂÔ-773. ÊáôÜ ôçí ðåñßïäï áõôÞ áñ÷ßæåé ç óôáäéáêÞ ìåëÝôç ôïõò óå ðáé- äéÜ êáé åöÞâïõò. Ðßíáêáò 2. Ìáêñïëßäåò, ëéíêïæáìßäåò, óôñåðôïãñáìßíåò, êåôïëßäåò, ïîáæïëéäüíåò: Ðáëáéüôåñïé êáé íåüôåñïé áíôéìéêñïâéáêïß ðáñÜãïíôåò ìå êïéíü ÷áñáêôçñéóôéêü ôç äñáóôéêüôçôÜ ôïõò Ýíáíôé ôùí Gram èåôéêþí ìéêñïâßùí ÏìÜäá áíôéâéïôéêþí ÖÜñìáêï Óêåýáóìá Ìáêñïëßäåò 14-ìåëÞ äáêôõëßïõ Åñõèñïìõêßíç Êëáñéèñïìõêßíç Ñïîéèñïìõêßíç Äéñéèñïìõêßíç Erythrocin Klaricid Azuril, Rulid Dynabac 15-ìåëÞ äáêôõëßïõ* Áæéèñïìõêßíç Zithromax 16-ìåëÞ äáêôõëßïõ Ìéïêáìõêßíç Ãéïóáìõêßíç Miocacin, Miocamen Ëéíêïæáìßäåò Êëéíôáìõêßíç Ëéíêïìõêßíç Dalacin C Lincocin Óôñåðôïãñáìßíåò Êéíïõðñéóôßíç/íôáëöïðñéóôßíç Synercid Êåôïëßäåò Ôåëéèñïìõêßíç ÁÂÔ-773 Ïîáæïëéäüíåò Ëéíåæïëßäç *Áæáëßäåò Óôñåðôïãñáìßíåò. Ïé óôñåðôïãñáìßíåò áðïôåëïýí ïìÜäá áíôéâéïôéêþí ðïõ Ý÷ïõí ùò âÜóç ôïõò ðáëáéüôåñïõò áíôéìéêñïâéáêïýò ðáñÜãïíôåò, ðñéóôéíáìõêß- íç ÉÁ êáé ÉÉÂ. ÐáñÜãùãï ôçò ðñéóôéíáìõêßíçò ÉÁ áðïôåëåß ç êéíïõðñéóôßíç (Quinupristin), ç ïðïßá êáé áíôéðñïóùðåýåé ôçí ïìÜäá ôçò óôñåðôïãñáìßíçò Á. ÐáñÜëëçëá, ðáñÜãùãï ôçò ðñéóôéíáìõêßíçò ÉÉ áðïôåëåß ç íôáëöïðñéóôßíç 109
(Dalfopristin) ðïõ áíôéðñïóùðåýåé ôçí ïìÜäá ôçò óôñåðôïãñáìßíçò Â. Ôá äýï áõôÜ ðáñÜãùãá üôáí ÷ïñçãïýíôáé áíåîÜñôçôá Ý÷ïõí ðåñéïñéóìÝíç áíôéìéêñï- âéáêÞ äñÜóç. Ç äñáóôéêüôçôÜ ôïõò, üìùò, áõîÜíåé óçìáíôéêÜ üôáí ïé äýï áõôÝò ïõóßåò ÷ïñçãïýíôáé ìáæß. Áõôü ó÷åôßæåôáé ìå ôçí Ýíôïíç óõíåñãéêÞ äñÜóç. Ï óõíäõáóìüò öÝñåôáé ìå ôçí ïíïìáóßá Synercid êáé ÷ïñçãåßôáé ðáñåíôåñéêÜ. Êõ- ñéüôåñï óôü÷ï áðïôåëïýí ôá Gram èåôéêÜ ìéêñüâéá, éäéáßôåñá ôá áíèåêôéêÜ óôç âáíêïìõêßíç êáé ôåúêïðëáíßíç óôåëÝ÷ç Enterococcus faecium. ÐáñÜëëçëá Ý- ÷ïõí äñÜóç Ýíáíôé ôùí áíèåêôéêþí óôç ìåèéêéëëßíç óôåëå÷þí Staphylococcus aureus êáé ôùí óôñåðôïêüêêùí, ìå éäéáßôåñï åíäéáöÝñïí óå óôåëÝ÷ç ðíåõìïíéï- êüêêïõ ðïõ Ý÷ïõí õøçëÞ áíôï÷Þ óôçí ðåíéêéëëßíç. Ïîáæïëéäüíåò. Åßíáé ìéá êáôçãïñßá óõíèåêôéêþí áíôéâéïôéêþí ìå êýñéï åê- ðñüóùðï ôçí ëéíåæïëßäç. Ïé ïîáæïëéäüíåò ðáñåìðïäßæïõí ôçí ðñùôåúíïóýíèåóç óõíäåüìåíåò óôçí 50S ñéâïóùìéêÞ ìïíÜäá. Ç äñáóôéêüôçôÜ ôïõò áöïñÜ êõñßùò ôá Gram èåôéêÜ ìéêñüâéá, éäéáßôåñá ôá áíèåêôéêÜ óôåëÝ÷ç ôïõ åíôåñïêüêêïõ, ôïõ ðíåõìïíéïêüêêïõ êáé ôïõ óôáöõëïêüêêïõ. Ìéá Üëëç ðéèáíÞ Ýíäåéîç áðïôå- ëåß ç ÷ñÞóç ôçò ëéíåæïëßäçò óå óõíäõáóìÝíç èåñáðåßá Ýíáíôé áíèåêôéêþí óôå- ëå÷þí ôïõ ìõêïâáêôçñéäßïõ ôçò öõìáôéþóåùò. Êéíïëüíåò. ÕðÜñ÷åé ìéá êáéíïýñãéá ïìÜäá êéíïëïíþí óôéò ïðïßåò óõìðåñé- ëáìâÜíïíôáé ç ëåâïöëïîáêßíç, ç ôæåìéöëïîáêßíç, ç ìïîéöëïîáêßíç êáé ç ãêáôé- öëïîáêßíç (Ðßí. 3). Ôï êýñéï ÷áñáêôçñéóôéêü ôùí íÝùí áõôþí ðáñáãüíôùí óå ó÷Ýóç ìå ôéò ðáëáéüôåñåò êéíïëüíåò, üðùò åßíáé ç êéðñïöëïîáêßíç, åßíáé ç äéá- ôÞñçóç ôçò äñáóôéêüôçôáò Ýíáíôé ôùí Gram áñíçôéêþí ìéêñïâßùí ìå ðáñÜëëç- ëç áõîçìÝíç äñáóôéêüôçôá Ýíáíôé ôùí Gram èåôéêþí ìéêñïâßùí ìå êýñéï óôü÷ï ôá ðïëõáíèåêôéêÜ óôåëÝ÷ç ôïõ ðíåõìïíéïêüêêïõ. Ç ôåëåõôáßá áõôÞ éäéüôçôá âïçèÜ óôï íá ÷ñçóéìïðïéïýíôáé óõ÷íüôåñá óå ëïéìþîåéò ôïõ áíþôåñïõ êáé ôïõ êáôþôåñïõ áíáðíåõóôéêïý óõóôÞìáôïò ÷ïñçãïýìåíåò åßôå áðü ôï óôüìá åßôå ðáñåíôåñéêÜ. ¹äç ïé êáéíïýñãéåò áõôÝò êéíïëüíåò öáßíåôáé íá ðáñÝ÷ïõí ôç äõ- íáôüôçôá íá åßíáé áðïôåëåóìáôéêÝò ÷ïñçãïýìåíåò Üðáî çìåñçóßùò. Ôï äïóïëï- ãéêü ó÷Þìá ôçò ãêáôéöëïîáêßíçò óôéò ðñþôåò ìåëÝôåò óå ðáéäéÜ ÷ïñçãïýìåíç õðü ìïñöÞ äéáëýìáôïò åßíáé 10 mg/Kg óå ìéá çìåñÞóéá äüóç. Ç ÷ñÞóç ôùí êé- íïëïíþí óôçí ðáéäéáôñéêÞ ðáñáìÝíåé ðåñéïñéóìÝíç ëüãù ôçò ðéèáíÞò ôïîéêÞò äñÜóçò óôçí åðéöõóéáêÞ áíáðôõîéáêÞ ðëÜêá êáé ðåñéïñßæåôáé óå áíôéìåôþðéóç óïâáñþí ðåñéóôáôéêþí áðü ðïëõáíèåêôéêÜ óôåëÝ÷ç ìéêñïâßùí. Óôï óçìåßï áõôü öáßíåôáé üôé õðÜñ÷åé ìéá ìåôÜâáóç áðü ôéò öèïñéïêéíïëü- íåò óå ðáñÜãùãá ôá ïðïßá äåí åßíáé öèïñéùìÝíá. Ïé ìåëÝôåò ôùí ìç öèïñéùìÝ- íùí êéíïëïíþí âñßóêïíôáé óå ðñþúìá óôÜäéá, áëëÜ óýìöùíá ìå ôá ðñþôá óôïé- ÷åßá õðåñôåñïýí óå ó÷Ýóç ìå ôéò ðáëáéüôåñåò üóïí áöïñÜ ôï öÜóìá êáé ðéèáíüí ôéò áíåðéèýìçôåò åíÝñãåéåò. 110
Ðßíáêáò 3. Íåüôåñåò êéíïëüíåò ÏìÜäá êéíïëïíþí ÖÜñìáêï Öèïñéïêéíïëüíåò Ìç öèïñéùìÝíá ðáñÜãùãá Ëåâïöëïîáêßíç Ôæåìéöëïîáêßíç Ìïîéöëïîáêßíç Ãêáôéöëïîáêßíç BMS-284756 ÊáñâáðåíÝìåò. Ðáñüôé ç áíáæÞôçóç áíôéìéêñïâéáêþí ðáñáãüíôùí ìå ìé- êñüôåñï áñéèìü çìåñçóßùí äüóåùí áöïñÜ êáôåîï÷Þí ôá áðü ôïõ óôüìáôïò á- íôéâéïôéêÜ, ðáñÜëëçëá õðÜñ÷åé ç ðñïóðÜèåéá íá õðÜñîïõí êáé ðáñåíôåñéêÜ óêåõÜóìáôá ìå ìåãáëýôåñï ÷ñüíï çìéóåßáò æùÞò, þóôå íá åßíáé áðïôåëåóìáôéêÜ ÷ïñçãïýìåíá áíÜ 12ùñï Þ êáé ìßá öïñÜ ôçí çìÝñá. Óôïí ôïìÝá áõôü áíÞêåé ç ðñïóðÜèåéá ôçò åôáéñåßáò MSD íá áíáðôýîåé ìéá êáéíïýñãéá êáñâáðåíÝìç, ôçí ÌÊ-0826, ç ïðïßá åßíáé áðïôåëåóìáôéêÞ ìå ìéá äüóç ôçí çìÝñá. B. Áíôé-éúêÞ ÷çìåéïèåñáðåßá 1. Éïß éíöëïõÝíôæáò Á êáé  ÕðÜñ÷ïõí äýï áíáóôïëåßò ôçò íåõñáìéíéäÜóçò ôùí éþí ôçò éíöëïõÝíôæáò Á êáé Â, ç æáíáìéâßñç (Relenza® , Glaxo) êáé ç ïóåëôáìéâßñç (Tamiflu® , Hof- fman-La Roche) (Ðßí. 4), ïé ïðïßïé êõêëïöïñïýí óôéò ÇÐÁ áðü ôï 1999. Óôç ÷þñá ìáò êõêëïöüñçóå ðñüóöáôá ç æáíáìéâßñç, åíþ áíáìÝíåôáé íá êõêëïöï- ñÞóåé ìÝ÷ñé ôï ôÝëïò ôïõ 2001 êáé ç ïóåëôáìéâßñç. Ï ñüëïò ôçò íåõñáìéíéäÜóçò åßíáé íá áðïóðÜ ìüñéá óéáëéêïý ïîÝïò áðü ôïõò õäáôÜíèñáêåò ôçò åðéöÜíåéáò ôùí êõôôÜñùí ôïõ îåíéóôÞ êáé ôïõ ðåñéâëÞìáôïò ôùí éþí ôçò ãñßðçò ìå áðïôÝ- ëåóìá íá áðåëåõèåñþíåôáé åíåñãüò éüò ðïõ ìðïñåß íá ìïëýíåé Üëëá êýôôáñá. Ïé áíáóôïëåßò ôçò íåõñáìéíéäÜóçò åßíáé ïõóßåò áíÜëïãåò ôïõ óéáëéêïý ïîÝïò ðïõ ìå ôç äñÜóç ôïõò ðáñåìðïäßæïõí ôçí áðáñáßôçôç áõôÞ áðüóðáóç ìïñßùí óéáëé- êïý ïîÝïò áðü ôçí åðéöÜíåéá ôùí êõôôÜñùí ôïõ îåíéóôÞ êáé ôï ðåñßâëçìá ôùí éþí. Ç ðñþúìç ÷ïñÞãçóç æáíáìéâßñçò Þ ïóåëôáìéâßñçò ðåñéïñßæåé ôç äéÜñêåéá êáé ôç âáñýôçôá ôçò íüóïõ, êáèþò åðßóçò êáé ôéò åðéðëïêÝò. Ïé äýï áõôïß áíôé-éúêïß ðáñÜãïíôåò ÷ïñçãïýíôáé åðß 5 çìÝñåò. Ç æáíáìéâßñç êõêëïöïñåß ìå 111
ôç ìïñöÞ óêüíçò ãéá åéóðíïÞ óå äüóåéò êáé Ý÷åé ôïðéêÞ äñÜóç óôï áíáðíåõóôé- êü. Ç ïóåëôáìéâßñç, ÷ïñçãïýìåíç áðü ôï óôüìá Ý÷åé äñÜóç óôï åðéèÞëéï ôçò á- íáðíåõóôéêÞò ïäïý, åíþ åñåõíÜôáé êáé ç áðïôåëåóìáôéêüôçôÜ ôçò óôçí ðñïöý- ëáîç áðü åðéðëïêÝò ôçò ãñßðçò, üðùò åßíáé ç ïîåßá ìÝóç ùôßôéäá êáé ç ðáñáññéíï- êïëðßôéäá. Ïé ðñþôåò ìåëÝôåò Ý÷ïõí äåßîåé üôé ç ÷ïñÞãçóç ôùí 2 áõôþí áíôé-éúêþí öáñìÜêùí äåí ó÷åôßæåôáé ìå óçìáíôéêÞ áíÜðôõîç áíèåêôéêþí óôåëå÷þí. Ðßíáêáò 4. ÍÝïé áíôé-éúêïß ðáñÜãïíôåò Éïß Áíôé-éúêü öÜñìáêï Óêåýáóìá ÉíöëïõÝíôæáò Á &  Æáëôáìéâßñç Relenza Ïóåëôáìéâßñç Tamiflu RWJ-270201 Picorna åíôåñïúïß áíèñþðéïé ñéíïúïß Ðëåêïíáñßëç AG 7088 Ç æáíáìéâßñç ìåëåôÞèçêå áñ÷éêÜ óôïõò åíÞëéêåò ÷ïñçãïýìåíç ìå ôç ìïñöÞ åéóðíåüìåíçò óêüíçò 10 mg áíÜ 12ùñï åðß 5 çìÝñåò. ÌåñéêÝò ìåëÝôåò ðåñé- åëÜìâáíáí êáé ôáõôü÷ñïíç ÷ñÞóç ôïõ ðáñÜãïíôá áõôïý ãéá åíäïññéíéêÞ ÷ïñÞ- ãçóç. Ïé ìåëÝôåò Ýäåéîáí üôé õðÜñ÷åé åëÜôôùóç ôùí óõìðôùìÜôùí ôçò íüóïõ êáôÜ ìßá çìÝñá óå ó÷Ýóç ìå ôá Üôïìá ðïõ Ýëáâáí placebo. Ç äéáöïñÜ åßíáé ìå- ãáëýôåñç üôáí ç èåñáðåßá áñ÷ßæåé ìÝóá óôéò ðñþôåò 30 þñåò áðü ôçí Ýíáñîç ôçò íüóïõ. Óôçí ðñþúìç áõôÞ ÷ïñÞãçóç ç áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôïõ öáñìÜêïõ åßíáé ìåãáëýôåñç êáé ïäçãåß óå åëÜôôùóç ôùí óõìðôùìÜôùí ôçò íüóïõ êáôÜ 2 çìÝñåò óå ó÷Ýóç ìå ôá Üôïìá ðïõ Ýëáâáí placebo. Óôéò áíåðéèýìçôåò åíÝñãåéåò æáíáìéâßñçò ðåñéëáìâÜíåôáé ï âñïã÷üóðáóìïò. ÅÜí åìöáíéóôïýí ôÝôïéá óõ- ìðôþìáôá èá ðñÝðåé íá äéáêïðåß ç æáíáìéâßñç êáé íá ÷ïñçãçèïýí ôá÷åßáò äñÜ- óçò åéóðíåüìåíá âñïã÷ïäéáóôáëôéêÜ. Ðñüóöáôá, äçìïóéåýôçêå ìåëÝôç óå ðáéäéÜ çëéêßáò 5 Ýùò 12 åôþí ðïõ Ýðá- ó÷áí áðü óõìðôùìáôéêÞ ëïßìùîç áðü éü éíöëïõÝíôæáò Á êáé Â. ¼ëïé ïé áóèå- íåßò Ýëáâáí èåñáðåßá ìÝóá óôéò ðñþôåò 36 þñåò ôçò íüóïõ. Ôï äïóïëïãéêü ó÷Þ- ìá Þôáí æáíáìéâßñç 10 mg åéóðíåüìåíç áíÜ 12ùñï åðß 5 çìÝñåò. Óôá ðáéäéÜ ðïõ Ýëáâáí ôï áíôé-úéêü áõôü ç õðï÷þñçóç ôùí óõìðôùìÜôùí Þôáí ôá÷ýôåñç êáôÜ 1,25 çìÝñåò óå ó÷Ýóç ìå áõôÜ ðïõ áíôéìåôùðßóôçêáí ìå placebo. Ç æáíáìéâßñç óôá ðáéäéÜ åßíáé êáëÜ áíåêôÞ êáé äåí õðÞñ÷áí êëéíéêÜ óçìáíôéêÝò áëëáãÝò óôïí åñãáóôçñéáêü Ýëåã÷ï ôùí ðáéäéþí. Áðü êáíÝíá áðü ôá ðáéäéÜ ðïõ Ýëáâáí æáíáìé- âßñç äåí áðïìïíþèçêå óôÝëå÷ïò éïý éíöëïõÝíôæáò Á Þ Â áíèåêôéêïý óå áõôÞí. 112
Ç ïóåëôáìéâßñç ÷ïñçãïýìåíç áðü ôï óôüìá áðïññïöÜôáé êáé åðéôõã÷Üíåé äñáóôéêÝò óõãêåíôñþóåéò óôéò ðåñéï÷Ýò ðïõ ðñïóâÜëëïíôáé êáô' åîï÷Þí áðü ôïí éü ôçò ãñßðçò (ðíåýìïíáò, ñéíéêüò âëåííïãüíïò, ìÝóï áõôß). ¸÷ïõí ìåëåôçèåß äýï äïóïëïãéêÜ ó÷Þìáôá ïóåëôáìéâßñçò, 75 mg Þ 150 mg êÜèå 12 þñåò ãéá 5 ç- ìÝñåò. Ïé ìåëÝôåò ìå ôï ÷áìçëüôåñï êáé õøçëüôåñï äïóïëïãéêü ó÷Þìá Ý÷ïõí äþóåé ðáñåìöåñÞ áðïôåëÝóìáôá. Ç ÷ïñÞãçóç ôçò ïóåëôáìéâßñçò åß÷å ùò áðïôÝ- ëåóìá ôçí åëÜôôùóç ôçò äéÜñêåéáò ôùí óõìðôùìÜôùí êáôÜ 30% êáé ôçò âáñý- ôçôáò ôùí óõìðôùìÜôùí êáôÜ 40%. Ç ïóåëôáìéâßñç åðÝöåñå óçìáíôéêÞ åëÜô- ôùóç ôùí åðéðëïêþí áðü ôç ãñßðç (ïîåßá ìÝóç ðõþäç ùôßôéäá, ðáñáññéíïêïëðß- ôéäá, âñïã÷ßôéäá). Ëüãù ôçò óõóôçìáôéêÞò äñÜóçò ôçò ïóåëôáìéâßñçò ðáñáôç- ñïýíôáé áíåðéèýìçôåò åíÝñãåéåò áðü ôï ãáóôñåíôåñéêü óýóôçìá, üðùò åßíáé íáõ- ôßá êáé Ýìåôïé. Ôá óõìðôþìáôá áõôÜ óðÜíéá åßíáé üìùò ôüóï Ýíôïíá þóôå íá êáèéóôïýí áðáñáßôçôç ôç äéáêïðÞ ôçò èåñáðåßáò. Óå ìåëÝôç ðïõ Ýãéíå óå åíÞëé- êåò ç óõ÷íüôçôá ôçò íáõôßáò êáé ôùí åìÝôùí Þôáí 14-18%. Ïé äýï áõôÝò êëéíé- êÝò åêäçëþóåéò ðáñáôçñÞèçêáí óå ðïóïóôü 7,4% êáé 3,4% áíôßóôïé÷á óôá Üôï- ìá ðïõ Ýëáâáí placebo. Ç ïóåëôáìéâßñç Ý÷åé ìåëåôçèåß óå ðáéäéÜ çëéêßáò 1-12 åôþí óå äüóç 2 mg/Kg áíÜ 12ùñï ãéá 5 çìÝñåò. Ç äéÜñêåéá íüóçóçò åëáôôþèçêå êáôÜ 36 þñåò óôçí ïìÜäá ôùí ðáéäéþí ðïõ Ýëáâáí ôïí áíáóôïëÝá ôçò íåõñáìéíéäÜóçò óå óý- ãêñéóç ìå ôá ðáéäéÜ óôá ïðïßá ÷ïñçãÞèçêå placebo. Ç ðéèáíüôçôá íá ðáñïõóéÜ- óïõí ùôßôéäá ôá ðáéäéÜ ìå ãñßðç Þôáí ÷áìçëüôåñç êáôÜ 44% óôçí ïìÜäá ôçò ï- óåëôáìéâßñçò. Óôçí ßäéá ïìÜäá ðáéäéþí ç óõíôáãïãñÜöçóç áíôéâéïôéêþí Þôáí å- ëáôôùìÝíç êáôÜ 31%. ¸ìåôïé ðáñáôçñÞèçêáí óôï 5,8% ôùí ðáéäéþí ðïõ Ýëá- âáí ïóåëôáìéâßñç áëëÜ äéáêïðÞ ôïõ öáñìÜêïõ Ýãéíå ìüíïí óôï 1,8% ôùí ðáé- äéþí ðïõ áíôéìåôùðßóôçêáí ìå ôïí áíôé-éúêü áõôüí ðáñÜãïíôá. Ç ïóåëôáìéâßñç Ý÷åé åãêñéèåß íá ÷ïñçãåßôáé áðü ôçí çëéêßá ôùí 12 ìçíþí óôéò ÇÐÁ. Ðåñéïñéóìüò ôçò åíäïïéêïãåíåéáêÞò äéáóðïñÜò. ÊáôÜ ôçí ðåñßïäï ðïõ õðÞñ- ÷å Ýîáñóç ôçò ãñßðçò ôï 1998-1999 ìåëåôÞèçêå ç äõíáôüôçôá íá ðåñéïñéóôåß ç åíäïïéêïãåíåéáêÞ äéáóðïñÜ ôïõ éïý ìå ÷ïñÞãçóç ôçò æáíáìéâßñçò óôá Üôïìá ôïõ óôåíïý ïéêïãåíåéáêïý ðåñéâÜëëïíôïò. ÅÜí õðÞñ÷å óôçí ïéêïãÝíåéá Ýíá Üôï- ìï ìå óõìðôþìáôá ãñßðçò, ôï Üôïìï áõôü åëÜìâáíå 10 mg æáíáìéâßñçò áíÜ 12ùñï ãéá 5 çìÝñåò. Ôáõôü÷ñïíá, ôá õðüëïéðá õãéÞ ìÝëç ôçò ïéêïãÝíåéáò åëÜì- âáíáí 10 mg æáíáìéâßñçò ìßá öïñÜ ôçí çìÝñá ãéá 10 çìÝñåò. Ãéá íá åëåã÷èåß ç áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôçò æáíáìéâßñçò õðÞñ÷å ìéá áíôßóôïé÷ç ïìÜäá áôüìùí ìå ãñßðç, ôá ïðïßá Ýëáâáí, üðùò êáé ôá Üëëá ìÝëç ôçò ïéêïãÝíåéÜ ôïõò, placebo. Ç ÷ïñÞãçóç æáíáìéâßñçò åëÜôôùóå êáôÜ 79% ôçí ðéèáíüôçôá íá ìåôáäïèåß ï éüò ôçò ãñßðçò óå Üëëï ìÝëïò ôçò ïéêïãÝíåéáò. ÓõãêåêñéìÝíá, ãñßðç óå Üëëï ìÝëïò ôçò ïéêïãÝíåéáò ðáñáôçñÞèçêå óôï 4% ôùí ïéêïãåíåéþí ìå èåñáðåßá óå óýãêñé- 113
óç ìå ôï 19% ôùí ïéêïãåíåéþí ðïõ Ýëáâáí placebo (p0,001). Óôá Üôïìá ìå åñ- ãáóôçñéáêÜ ôåêìçñéùìÝíç ãñßðç ç äéÜñêåéá ôùí óõìðôùìÜôùí åëáôôþèçêå êáôÜ 2,5 çìÝñåò üôáí ÷ïñçãÞèçêå æáíáìéâßñç (5 Ýíáíôé 7,5 çìÝñåò, p = 0,01). Ç ÷ïñÞãçóç 75 mg ïóåëôáìéâßñçò ìéá öïñÜ ôçí çìÝñá åðß 7 çìÝñåò óôá Ü- ôïìá ôïõ óôåíïý ïéêïãåíåéáêïý ðåñéâÜëëïíôïò (çëéêßáò <12 åôþí) üôáí õðÞñ÷å óôçí ïéêïãÝíåéá Ýíá Üôïìï ìå óõìðôþìáôá ãñßðçò, åëÜôôùóå êáôÜ 89% ôçí ðé- èáíüôçôá íá ìåôáäïèåß ï éüò ôçò ãñßðçò óå Üëëï ìÝëïò ôçò ïéêïãÝíåéáò. Áíåðé- èýìçôåò åíÝñãåéåò áðü ôï ãáóôñåíôåñéêü õðÞñîáí óôï 9,3% ôùí áôüìùí ðïõ Ý- ëáâáí ïóåëôáìéâßñç êáé óôï 7,2% ðïõ áíôéìåôùðßóôçêáí ìå placebo. ×çìåéïðñïöýëáîç Ýíáíôé ôçò ãñßðçò. Ç æáíáìéâßñç Ý÷åé ìåëåôçèåß ùò ÷çìåéï- ðñïöýëáîç óå õãéåßò åíÞëéêåò. ÓõãêåêñéìÝíá, êáôÜ ôçí Ýíáñîç ôçò ðåñéüäïõ ðïõ ðáñáôçñåßôáé Ýîáñóç ôçò ãñßðçò ÷ïñçãÞèçêå æáíáìéâßñç 10 mg ìéá öïñÜ ôçí çìÝñá ãéá 4 åâäïìÜäåò. Óå ó÷Ýóç ìå ôá Üôïìá ðïõ Ýëáâáí placebo õðÞñ÷å óôáôéóôéêÜ óçìáíôéêÞ åëÜôôùóç ôùí êñïõóìÜôùí ãñßðçò óôçí ïìÜäá ôùí áôü- ìùí ðïõ ÷ïñçãÞèçêå æáíáìéâßñç. Ç ïóåëôáìéâßñç ÷ïñçãÞèçêå óå äïóïëïãéêü ó÷Þìá 75 mg ìéá öïñÜ ôçí çìÝ- ñá åðß 6 åâäïìÜäåò óå õðåñÞëéêåò. Ç ðñïóôáóßá ôçò ïóåëôáìéâßñçò õðïëïãßóôç- êå óå 92%. 2. Picorna éïß (åíôåñïúïß -ñéíïúïß) ¸íáò áíôé-éúêüò ðáñÜãïíôáò ôïõ ïðïßïõ ïé ìåëÝôåò ïëïêëçñþíïíôáé ôçí ðå- ñßïäï áõôÞ óôá ðáéäéÜ åßíáé ç ðëåêïíáñßëç. Ôï áíôé-éúêü áõôü öÜñìáêï åßíáé á- ðïôåëåóìáôéêü Ýíáíôé ôùí éþí picorna êáé éäéáßôåñá ôùí åíôåñïúþí. ×ïñçãåßôáé áðü ôï óôüìá êáé ç äñÜóç ôïõ ó÷åôßæåôáé ìå ôçí áíáóôïëÞ ôçò éêáíüôçôáò áíôé- ãñáöÞò ôïõ éïý, ðáñåìðïäßæïíôáò áöåíüò ìåí ôç äõíáôüôçôá íá ðñïóêïëëÜôáé ï éüò óôïõò êõôôáñéêïýò õðïäï÷åßò ôïõ îåíéóôÞ êáé áöåôÝñïõ ôç äõíáôüôçôá íá á- ðïâÜëëåé ôï ðåñßâëçìÜ ôïõ. Ç äñÜóç áõôÞ ôçò ðëåêïíáñßëçò Ý÷åé ùò áðïôÝëå- óìá íá ðáñåìðïäßæåôáé ç áðåëåõèÝñùóç ôïõ äñáóôéêïý ñéâïíïõêëåïíéêïý ïîÝ- ïò êáé ôïõ ðïëëáðëáóéáóìïý ôïõ éïý. Âáóéêüò óôü÷ïò ôïõ áíôé-éúêïý áõôïý öáñìÜêïõ åßíáé ç ÷ñÞóç óå ðáéäéáôñéêïýò áóèåíåßò ïé ïðïßïé åìöáíßæïõí óïâáñÞ íüóçóç áðü éïýò Echo êáé Coxsackie. ¸÷ïõí áíáêïéíùèåß Þ äçìïóéåõèåß ïé ðñþôåò ìåëÝôåò ìå ÷ñÞóç ðëåêïíáñßëçò óå ðáéäéÜ ìå ìçíéããßôéäá áðü åíôåñïúü, ðáéäéÜ ìå áíïóïáíåðÜñêåéá êáé ÷ñüíéá ìç- íéããïåãêåöáëßôéäá áðü åíôåñïúü êáé óå ðáñáëõôéêÞ ðïëéïìõåëßôéäá ìåôÜ áðü ÷ï- ñÞãçóç åìâïëßïõ Sabin. ¸íáò áðü ôïõò âáóéêïýò óôü÷ïõò ôçò ðëåêïíáñßëçò åß- íáé ôá íåïãíÜ ìå ëïßìùîç (óçøáéìßá) áðü åíôåñïúü. Ãéá ôá íåïãíÜ õðÜñ÷åé ìåëÝ- ôç ôçò öáñìáêïêéíçôéêÞò ôçò ðëåêïíáñßëçò óýìöùíá ìå ôçí ïðïßá ðñïôåßíåôáé 114
ôï äïóïëïãéêü ó÷Þìá 5 mg/Kg áíÜ 8 Þ 12 þñåò. ¸íáò áíôé-éúêüò ðáñÜãïíôáò ìå äñÜóç êõñßùò Ýíáíôé ôùí ñéíïúþí åßíáé ï AG 7088. Ðñüêåéôáé ãéá áíáóôïëÝá ôçò 3C ðñùôåÜóçò ôùí áíèñþðéíùí ñéíïúþí ðïõ êáôÜ ôçí ðåñßïäï áõôÞ ìåëåôÜôáé óå åíÞëéêåò. 3. Êõôôáñïìåãáëïúüò Íåüôåñá óôïé÷åßá ãéá Ýíáí áíôé-éúêü ðáñÜãïíôá ï ïðïßïò âñßóêåôáé óå êõ- êëïöïñßá êáôÜ ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá ãéá Üëëåò åíäåßîåéò áöïñïýí ôç ÷ñÞóç åíäï- öëÝâéáò ãêáíóéêëïâßñçò óå íåïãíÜ ìå óõããåíÞ ëïßìùîç áðü êõôôáñïìåãáëïúü. Ðñüóöáôá áíáêïéíþèçêå ìåëÝôç ìå ÷ïñÞãçóç åíäïöëÝâéáò ãêáíóéêëïâßñçò 6 mg/Êg áíÜ 12ùñï åðß 6 åâäïìÜäåò óå óýãêñéóç ìå áíôßóôïé÷ç ïìÜäá íåïãíþí ðïõ Ýëáâå placebo. Ç ãêáíóéêëïâßñç èåùñÞèçêå üôé åß÷å ôç äõíáôüôçôá íá áíá- óôÝëëåé ôçí ðïñåßá ôçò ëïßìùîçò, ãåãïíüò ôï ïðïßï Þôáí åìöáíÝóôåñï óôçí áêïÞ êáé ôçí áýîçóç ôçò ðåñéìÝôñïõ ôçò êåöáëÞò. ÌåôÜ ôçí ïëïêëÞñùóç ôçò èåñáðåßáò ìå ãêáíóéêëïâßñç ï áêïïëïãéêüò Ýëåã÷ïò Ýäåéîå üôé õðÞñ÷å óôáèåñï- ðïßçóç ôçò áêïõóôéêÞò ïîýôçôáò ÷ùñßò ðåñáéôÝñù åðéäåßíùóç ôçò áêïÞò. Ðá- ñÜëëçëá, ç áíôé-éúêÞ èåñáðåßá âïÞèçóå óôï íá õðÜñ÷åé êáëýôåñç áíÜðôõîç ôçò ðåñéìÝôñïõ êåöáëÞò. ÓçìáíôéêÞ ëåõêïðåíßá ðáñïõóßáóå ôï 63% ôùí íåïãíþí ðïõ Ýëáâáí ãêáíóéêëïâßñç óå óýãêñéóç ìå ôï 21% ôùí íåïãíþí ðïõ Ýëáâáí placebo. Éäáíéêüò óôü÷ïò ãéá ôá åðüìåíá ÷ñüíéá åßíáé ç ýðáñîç áíôé-éúêïý óêåõÜóìáôïò ôï ïðïßï íá ìðïñåß íá äßäåôáé áðü ôï óôüìá þóôå íá õðÜñ÷åé ç äõ- íáôüôçôá ÷ïñÞãçóçò ôçò èåñáðåßáò åðß ðïëëïýò ìÞíåò. ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1. Hayden F, Osterhaus ADME, Trevor JJ, et al. Efficacy and safety of the neuraminidase inhibitor zanamivir in the treatment of influenzavirus infections. N Engl J Med 1997; 337:874-80. 2. Syrogiannopoulos GA, Grivea IN, Beratis NG, et al. Resistance patterns of Streptococcus pneumoniae from carriers attending day-care centers in Southwestern Greece. Clin Infect Dis 1997;25: 188-94. 3. Guillemot D, Carbon C, Balkau B, et al. Low dosage and long treatment duration of â-lactam: risk factors for carriage of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae. JAMA 1998; 279: 365-70. 4. ÃêñÝêá Ð, ÊáñáìÝôïò Á, ÄáóêáëÜêç Å, ê.á. Åðéðïëáóìüò ôçò áíôï÷Þò ôïõ 115
Streptococcus pneumoniae êáôÜ ôï 1998 óôçí ÁôôéêÞ. 25ï ÐáíåëëÞíéï Éáôñéêü ÓõíÝäñéï, ÁèÞíá, 1999. 5. Monto AS, Robinson DP, Herlocher ML, et al. Zanamivir in the prevention of influenza among healthy adults: a randomized controlled trial. JAMA 1999, 282: 31-5. 6. Cohen R, Levy C, Boucherat M, et al. Five vs. ten days of antibiotic therapy for acute otitis media in young children. Pediatr Infect Dis J 2000, 19:458-63. 7. Cohen R, Levy C, De La Rocque, et al. 3-Day azithromycin (20mg/kg or 10mg/kg) versus 10-day penicillin V for pediatric acute group A streptococcal tonsil- lopharyngitis. In: Abstracts of the 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Toronto, 2000, abstr. no.1567. 8. Dagan R, Hoberman A, Leibovitz E et al. Bacteriological and clinical efficacy of a new amoxicillin/clavulanate extra strength formulation (A/C14:1) in the treatment of acute otitis media. In: Abstracts of the 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Toronto, 2000, abstr. no. 107. 9. Dagan R, Johnson C, McLinn S, et al. Bacteriologic and clinical efficacy of amoxicillin/clavulanate vs. azithromycin in acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2000, 19: 95-104. 10. Dagan R, Leibovitz E, Leiberman A, et al. Clinical significance of antibiotic resistance in acute otitis media and implication of antibiotic treatment on carriage and spread of resistant organisms. Pediatr Infect Dis J 2000, 19: S57-65. 11. Dagan R, Leibovitz E, Fliss DM, et al. Bacteriological efficacies of oral azithromycin and oral cefaclor in treatment of acute otitis media in infants and young children Antimicrobial Agents Chemother 2000, 44:43-50. 12. Drusano GL, Preston SL, Decosta P et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of telithromycin in the treatment of community-acquired pneumonia. In: Abstracts of the 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy Toronto, 2000, abstr. no. 1388. 13. Hayden FG, Gubareva LV, Monto AS, et al. Inhaled zanamivir for the prevention of influenza in families. N Engl J Med 2000, 343: 1282-9. 14. Hedrick JA, Barzilai A, Behre U, et al. Zanamivir for treatment of symptomatic influenza A and B infection in children five to twelve years of age: a randomized controlled trial. Pediatr Infect Dis J 2000, 19:410-7. 15. Kaiser L, Crump CE, Hayden FG. In vitro activity of pleconaril and AG 7088 against selected serotypes and clinical isolates of human rhinoviruses. Antiviral Res 2000, 47:215-20. 16. Kearns GL, Bradley JS, Jacobs RF, et al. Single dose pharmacokinetics of pleconaril in neonates. Pediatr Infect Dis J 2000, 19: 833-9. 17. Kimberlin DW, Lin CY, Sanchez P, et al. Ganciclovir treatment of symptomatic congenital cytomegalovirus infections: Results of a phase III randomized trial. In: Abstracts of the 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Toronto, 2000, abstr. no. 1942. 116
18. Pfeil E, Gustafsson I, Cars O et al. Pharmacology of quinupristin- dalfopristin with MSSA and MRSA in comparison to vancomycin. In: Abstracts of the 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Toronto, 2000, abstr. no. 2257. 19. Syrogiannopoulos GA, Grivea IN, Davies TA, et al. Antimicrobial use and colonization with erythromycin-resistant Streptococcus pneumoniae in Greece during the first 2 years of life. Clin Infect Dis 2000, 31: 887-93. 20. Syrogiannopoulos GA, Grivea IN, Katopodis GD, et al. Carriage of antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae in Greek infants and toddlers. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000, 19:288-93. 21. Treanor JJ, Hayden FG, Vrooman PS, et al. Efficacy and safety of the oral neuraminidase inhibitor oseltamivir in treating acute influenza. A randomized controlled trial. JAMA, 2000, 283: 1016-24. 22. Ukkomen P, Varis K, Jernfors M, et al. Treatment of acute otitis media with an antiadhesive oligosaccharide: a randomised, double-blind, placebo- controlled trial. Lancet 2000, 356: 1398-402. 117
×ÑÏÍÏÄÉÁÃÑÁÌÌÁ ÅÌÂÏËÉÁÓÌÙÍ
1.Ôïïñèïãþíéïðåñßãñáììáäåß÷íåéôááðïäåêôÜüñéáåìâïëéáóìþí.2.ÔïïâÜëðåñßãñáììáäåß÷íåéôáåìâüëéáðïõðñÝðåéíáãßíïõíáíêÜðïéááðüôéòðñïçãïýìåíåò äüóåéòäåíÝãéíåÞÝãéíåíùñßôåñááðüôçóõíéóôþìåíççëéêßá.3.ÐáéäéÜìçôÝñùíöïñÝùíôïõHÂsAgÞìçôÝñùíìåÜãíùóôïáíôéóùìáôéêüðñïößëêÜíïõíôïåìâüëéï êáôÜôçòçðáôßôéäáòÂáìÝóùòìåôÜôçãÝííçóç.ÔáõðüëïéðáôïêÜíïõíóôïäåýôåñïìÞíáôçòæùÞò.ÐáéäéÜêáéÝöçâïé(Ýùò18÷ñüíùí)ðïõäåíÝ÷ïõíåìâïëéáóèåßêáôÜ ôçòçðáôßôéäáòÂ,êÜíïõíôïåìâüëéïóåïðïéáäÞðïôååõêáéñßá.4.ÇôÝôáñôçäüóçôïõDÔaPìðïñåßíáãßíåéôïíùñßôåñïêáéóôçíçëéêßáôùí12ìçíþíáíõðÜñ÷åéðéèá- íüôçôáíáìçíîáíáÝñèåéôïðáéäßãéáåìâüëéïêáéáíÝ÷ïõíðåñÜóåéôïõëÜ÷éóôïíÝîçìÞíåòáðüôçí3 ç äüóç.Áíôßôïõáêõôôáñéêïýåìâïëßïõåßíáéóôç÷þñáìáòáðïäå- êôüêáéôïïëïêõôôáñéêêüåìâüëéïêáôÜôïõêïêêýôç.5.ÇäüóçôïõTdóõíéóôÜôáéíáãßíåôáéóôçíçëéêßáôùí11-12÷ñüíùíêáéåöüóïíÝ÷ïõíðåñÜóåéôïåëÜ÷éóôï5 ÷ñüíéááðüôçíôåëåõôáßáäüóçôïõôñéðëïý.ÏéåðüìåíåòäüóåéòãßíïíôáéáíÜäåêáåôßá.6.ÔïåíÝóéìïóåüëåòôéòäüóåéòôïõåìâüëéïêáôÜôçòðïëéïìõåëßôéäáòÝ÷åéõéï- èåôçèåßóôéòÇÐÁêáéðïëëÝòÜëëåò÷þñåò.Óôç÷þñáìáòåðéóÞìùòåöáñìüæåôáéôïãíùóôüó÷Þìáìååìâüëéïáðüôïóôüìá.ÔüóïôáäýïáõôÜó÷Þìáôá,üóïêáéôïìé- êôüåßíáéáðïäåêôÜ.7.ÇäåýôåñçäüóçôïõMMRãßíåôáéóôçíçëéêßáôùí4-6÷ñüíùíÞóåïðïéáäÞðïôåçëéêßáìåôÜôçíðñþôçäüóç,åöüóïíÝ÷åéðåñÜóåéôïõëÜ÷éóôïíÝíáò ìÞíáòáðüáõôÞí.8.ÔïóõæåõãìÝíïåìâüëéïêáôÜôïõìçíéããéôéäïêüêêïõCìüëéòêõêëïöüñçóåêáéäåíÝ÷åéõéïèåôçèåßáêüìçáðüôéòõðçñåóßåòõãåßáòãéáìáæéêÞ÷ñÞóç. ÌðïñåßíáãßíåéóôçâñåöéêÞçëéêßá(3äüóåéò)ÞóåïðïéáäÞðïôåçëéêßá(1äüóç).

More Related Content

PDF
Tusult ajil iii
byMunkhnar
 
PDF
ΜΑΘΗΤΗ
byApostolos Aggelis
 
PDF
ΕΡΓΑΣΙΩΝ
byApostolos Aggelis
 
PDF
Maths
byInternational advisers
 
PDF
Fizik
byzolboo99
 
PDF
навигатор N5
byЕвгений Марков
 
PDF
bull_MASP_2
byКонстантин Калиновский
 
PDF
8 l v_2016
by8new
 
Tusult ajil iii
byMunkhnar
 
ΜΑΘΗΤΗ
byApostolos Aggelis
 
ΕΡΓΑΣΙΩΝ
byApostolos Aggelis
 
Maths
byInternational advisers
 
Fizik
byzolboo99
 
навигатор N5
byЕвгений Марков
 
bull_MASP_2
byКонстантин Калиновский
 
8 l v_2016
by8new
 

What's hot

PDF
1gdz
byMakson4ik
 
PDF
Вимоги статті 6 Конвенції про захист прав людини та основних свобод до процед...
byCentre of Policy and Legal Reform
 
PDF
Διαφυλικές σχέσεις σεξουαλική αγωγή τετράδιο μαθητή
byΣπύρος Κυριαζίδης
 
PDF
Malyj pryzhok v anglijskij za 115 minut
byElena Guro
 
PDF
м
byByambanorov Tormoon
 
PDF
Оцінка якості адміністративних послуг
byCentre of Policy and Legal Reform
 
PDF
Medeelelzui zuvlumj1
byshulam
 
PDF
Monograph influvac(1)
byElena Sharabura
 
PDF
Robert Sokolowski εισαγωγή στη φαινομενολογία
byLoanna Empiridou
 
PDF
ປື້ມຄຸູ່ມືຄູ ວິຊາ ເຄມີສາດ ມ7
bybounnao pathoumma
 
PDF
гиа 2013. математика. сб. заданий кочагин в.в, кочагина м.н 2012 -336с
byyadan1959
 
PDF
геополитика кузык будущее мира и россии
byДенис Семыкин
 
PDF
Правова допомога: Зарубіжний досвід та пропозиції для України
byCentre of Policy and Legal Reform
 
PDF
5 ii zh_r
byAgent Plus UK
 
PDF
249 отечественная история в схемах и таблицах кириллов в.в-2009 -320с
bypsvayy
 
PDF
635.организационное поведение и управление человеческими ресурсами кейсы из к...
byefwd2ws2qws2qsdw
 
PDF
Monetary Policy
byHeng Hoksim
 
PDF
Zahirgaanii geree
byNara Bn
 
1gdz
byMakson4ik
 
Вимоги статті 6 Конвенції про захист прав людини та основних свобод до процед...
byCentre of Policy and Legal Reform
 
Διαφυλικές σχέσεις σεξουαλική αγωγή τετράδιο μαθητή
byΣπύρος Κυριαζίδης
 
Malyj pryzhok v anglijskij za 115 minut
byElena Guro
 
м
byByambanorov Tormoon
 
Оцінка якості адміністративних послуг
byCentre of Policy and Legal Reform
 
Medeelelzui zuvlumj1
byshulam
 
Monograph influvac(1)
byElena Sharabura
 
Robert Sokolowski εισαγωγή στη φαινομενολογία
byLoanna Empiridou
 
ປື້ມຄຸູ່ມືຄູ ວິຊາ ເຄມີສາດ ມ7
bybounnao pathoumma
 
гиа 2013. математика. сб. заданий кочагин в.в, кочагина м.н 2012 -336с
byyadan1959
 
геополитика кузык будущее мира и россии
byДенис Семыкин
 
Правова допомога: Зарубіжний досвід та пропозиції для України
byCentre of Policy and Legal Reform
 
5 ii zh_r
byAgent Plus UK
 
249 отечественная история в схемах и таблицах кириллов в.в-2009 -320с
bypsvayy
 
635.организационное поведение и управление человеческими ресурсами кейсы из к...
byefwd2ws2qws2qsdw
 
Monetary Policy
byHeng Hoksim
 
Zahirgaanii geree
byNara Bn
 

Viewers also liked

PDF
ηλεια
byPoillie Vassisoali
 
PDF
ΜΟΝΑΣΤΗΡΙΑ νομού ΗΛΕΙΑΣ
byPoillie Vassisoali
 
PDF
ηλεια διαδρομεσ
byPoillie Vassisoali
 
PDF
Ρομπέν των Δασών,
byPoillie Vassisoali
 
PPT
Enotita 2 1
byPoillie Vassisoali
 
PDF
rixardos_o_leontokardos_-_the_talisman
byPoillie Vassisoali
 
PDF
oi_athlioi
byPoillie Vassisoali
 
PDF
Olympic games
byPoillie Vassisoali
 
PDF
Energize2Lead Profile - Bruce Marinace
bybmarinace
 
PDF
ολυμπιακές διαδρομές
byPoillie Vassisoali
 
PDF
Installation guide gr Οδηγίες εγκατάστασης
byPoillie Vassisoali
 
PDF
N Gage User Guide
byravikant062
 
PDF
Zte zxv10 w300(b) v5.2 user manual gr
byPoillie Vassisoali
 
PPT
Plant Recognition
bymruddy
 
ηλεια
byPoillie Vassisoali
 
ΜΟΝΑΣΤΗΡΙΑ νομού ΗΛΕΙΑΣ
byPoillie Vassisoali
 
ηλεια διαδρομεσ
byPoillie Vassisoali
 
Ρομπέν των Δασών,
byPoillie Vassisoali
 
Enotita 2 1
byPoillie Vassisoali
 
rixardos_o_leontokardos_-_the_talisman
byPoillie Vassisoali
 
oi_athlioi
byPoillie Vassisoali
 
Olympic games
byPoillie Vassisoali
 
Energize2Lead Profile - Bruce Marinace
bybmarinace
 
ολυμπιακές διαδρομές
byPoillie Vassisoali
 
Installation guide gr Οδηγίες εγκατάστασης
byPoillie Vassisoali
 
N Gage User Guide
byravikant062
 
Zte zxv10 w300(b) v5.2 user manual gr
byPoillie Vassisoali
 
Plant Recognition
bymruddy
 

More from Poillie Vassisoali

PDF
5ο σεμινάριο λοιμώξεων
byPoillie Vassisoali
 
PDF
3ο σεμινάριο λοιμώξεων
byPoillie Vassisoali
 
PDF
2ο σεμινάριο λοιμώξεων
byPoillie Vassisoali
 
PDF
1ο σεμινάριο λοιμώξεων
byPoillie Vassisoali
 
DOC
Mac users instructions (gr)
byPoillie Vassisoali
 
PPT
Istoriko moodle
byPoillie Vassisoali
 
PDF
φυση ηλειασ
byPoillie Vassisoali
 
PDF
776 - 2009
byPoillie Vassisoali
 
PPT
e-ΤΡΙΚΑΛΑ
byPoillie Vassisoali
 
PDF
oliver_twist
byPoillie Vassisoali
 
PDF
Ιούλιος Καίσαρας
byPoillie Vassisoali
 
PDF
dionysos
byPoillie Vassisoali
 
5ο σεμινάριο λοιμώξεων
byPoillie Vassisoali
 
3ο σεμινάριο λοιμώξεων
byPoillie Vassisoali
 
2ο σεμινάριο λοιμώξεων
byPoillie Vassisoali
 
1ο σεμινάριο λοιμώξεων
byPoillie Vassisoali
 
Mac users instructions (gr)
byPoillie Vassisoali
 
Istoriko moodle
byPoillie Vassisoali
 
φυση ηλειασ
byPoillie Vassisoali
 
776 - 2009
byPoillie Vassisoali
 
e-ΤΡΙΚΑΛΑ
byPoillie Vassisoali
 
oliver_twist
byPoillie Vassisoali
 
Ιούλιος Καίσαρας
byPoillie Vassisoali
 
dionysos
byPoillie Vassisoali
 

4ο σεμινάριο λοιμώξεων

  • 1.
  • 2.
    ÈÅÌÁÔÁ PEDIATRIC ÐÁÉÄÉÁÔÑÉÊÙÍ INFECTIOUS ËÏÉÌÙÎÅÙÍDISEASES ISSUES Åêäüôåò Editors É. Êáâáëéþôçò J. Kavaliotis Å. Ñïçëßäçò E. Roilidis ÅéóçãÞóåéò Lectures of 4ïõ Óåìéíáñßïõ 4th Seminar Ðáéäéáôñéêþí Ëïéìþîåùí on Pediatric infectious Diseases Èåóóáëïíßêç 10-2-2001 Thessaloniki 10-2-2001 Õðü ôçí áéãßäá ôçò ÅëëçíéêÞò Åôáéñåßáò Ëïéìþîåùí Under the auspice of Hellenic Society for Infectious Diseases
  • 3.
    Åõ÷áñéóôïýìå éäéáßôåñá ôéòöáñìáêåõôéêÝò åôáéñåßåò ðïõ ìå ôçí ïéêïíïìéêÞ áëëÜ êáé çèéêÞ ôïõò óõìðáñÜóôáóç âïÞèçóáí óôçí ðñáãìáôïðïßçóç ôïõ 4ïõ Óåìéíáñßïõ Ðáéäéáôñéêþí Ëïéìþîåùí êáé óôçí Ýêäïóç ôïõ ôåý÷ïõò ôùí åéóçãÞóåùí: WYETH HELLAS A.E. ABBOT LABORATORIES HELLAS A.B.E.E. Ð.Í. ÃÅÑÏËÕÌÁÔÏÓ Á.Å.Â.Å. ÖÁÑÌÁÓÅÑ ËÉËËÕ Á.Å.Â.Å. CANA A.E. BIAÍÅÎ Á.Å. GLAXO WELLCOME A.E.B.E. BRISTOL MYERS SQUIBB Á.Å.Â.Å. BIOKOÓMOS A.E. FRIESLAND HELLAS A.E.B.E. NUMIL ÅËËÁÓ Á.Å. NESTLE ÅËËÁÓ A.E. MENARINI HELLAS A.E. 2
  • 4.
    ÐÑÏËÏÃÏÓ Áãáðçôïß óõíÜäåëöïé, Ôï ôÝôáñôïÓåìéíÜñéï Ëïéìþîåùí áó÷ïëåßôáé ìå ôéò ëïéìþîåéò ôïõ êå- íôñéêïý íåõñéêïý óõóôÞìáôïò, Ýíá êåöÜëáéï ðïõ ôüóåò óõæçôÞóåéò ðñïêá- ëåß ìåôáîý ôùí éáôñþí êáé ðïõ ôüóï åðçñåÜæåé ôçí êïéíÞ ãíþìç. Áí êáé öáéíïìåíéêÜ ìïíïèåìáôéêü, ôï óåìéíÜñéï èßãåé ðïëëïýò ôïìåßò ôçò ðáéäéá- ôñéêÞò êáé öõóéêÜ ðåñéëáìâÜíåé ü,ôé íåüôåñï óôï èÝìá ôùí åìâïëßùí êá- èþò êáé ôéò ðñüóöáôåò åîåëßîåéò óôïí ôïìÝá ôçò áíôéìéêñïâéáêÞò ÷çìåéïèå- ñáðåßáò. Óáò ãíùñßæïõìå, åðßóçò, üôé ôï ÓåìéíÜñéï åíôÜ÷èçêå óôï Ðñüãñáììá Óõíå÷éæüìåíçò Åêðáßäåõóçò ôçò ÅëëçíéêÞò ÐáéäéáôñéêÞò Åôáéñåßáò êáé äß- äåé 4 ìüñéá ðáñáêïëïýèçóçò. ÖéëéêÜ, É.È. Êáâáëéþôçò Å. Ñïçëßäçò 3
  • 5.
  • 6.
    ÐÑÏÃÑÁÌÌÁ 09.00 - 09.25: ÅããñáöÝò 09.25 - 09.30 : ÐñïóöùíÞóåéò 09.30 – 09.50: ËÏÉÌÙÎÅÉÓ ÊÍÓ - Á´ ÅÃÊÅÖÁËÉÔÉÄÁ, ×.Ð. ÐáíôåëéÜäçò Ðñïåäñåßï: Í. ÌðáëïãéÜííçò 09.50 – 11.30: ËÏÉÌÙÎÅÉÓ ÊÍÓ - ´ ÌÇÍÉÃÃÉÔÉÄÁ ÔÇÓ ÊÏÉÍÏÔÇÔÁÓ (ÂÁÊÔÇÑÉÁÊÇ) 1. Áßôéá - ÐáèïãÝíåéá, Á. Êáíóïõæßäïõ 2. ÅðéäçìéïëïãéêÜ - ÊëéíéêÜ äåäïìÝíá, É. Êáâáëéþôçò 3. ÅñãáóôçñéáêÞ äéÜãíùóç, Á. Êáíóïõæßäïõ 4. Èåñáðåßá, Ä. ÊáöåôæÞò 5. Ðñüëçøç, É. Êáâáëéþôçò Ðñïåäñåßï: Ä. ÊáöåôæÞò 11.30 - 12.00: ÄéÜëåéììá 12.00 - 13.10: ËÏÉÌÙÎÅÉÓ ÊÍÓ - ô ÅÉÄÉÊÅÓ ÌÏÑÖÅÓ / ÎÅÍÉÓÔÅÓ 1. ÍåïãíéêÞ ìçíéããßôéäá, Ó. Áíäñïíßêïõ 2. Öõìáôéþäçò Ìçíéããßôéäá, Ð. Óðõñßäçò 3. ÌõêçôéáóéêÝò êáé ðáñáóéôéêÝò ëïéìþîåéò ÊÍÓ, Å. Ñïçëßäçò 4. Ìçíéããßôéäá óå Üôïìá ìå shunt, Ê. Êáíåëëáêïðïýëïõ Ðñïåäñåßï: ×. Ð. ÐáíôåëéÜäçò 13.10 - 13.30: NEOTEÑA XHMEIOÈEÑAÐEYTIKA ÓÔÇÍ ÐÁÉÄÉÁÔÑÉÊÇ (ÁÍÔÉÂÉÏÔÉÊÁ / ÁÍÔÉ-ÉÚÊÁ) Ã. Óõñïãéáííüðïõëïò Ðñïåäñåßï: Ð. ÍéêïëáÀäçò 5
  • 7.
    ÏÌÉËÇÔÅÓ Ó. Áíäñïíßêïõ, Ðáéäßáôñïò- Íåïãíïëüãïò Áíáðëçñþôñéá ÊáèçãÞôñéá Ðáíåðéóôçìßïõ Éùáííßíùí Ðáíåðéóôçìéáêü Íïóïêïìåßï, ÉùÜííéíá É. Êáâáëéþôçò, Ðáéäßáôñïò-Ëïéìùîéïëüãïò ÁíáðëçñùôÞò ÄéåõèõíôÞò ÅÓÕ, Íïóïêïìåßï Åéäéêþí ÐáèÞóåùí, Èåóóáëïíßêç Ê. Êáíåëëáêïðïýëïõ, Ðáèïëüãïò - Ëïéìùîéïëüãïò Áíáðëçñþôñéá ÊáèçãÞôñéá Ðáíåðéóôçìßïõ Áèçíþí Ä´ ÐáèïëïãéêÞ ÊëéíéêÞ Ðáíåðéóôçìßïõ, Óéóìáíüãëåéï Íïóïêïìåßï, ÁèÞíá Á. Êáíóïõæßäïõ-Êáíáêïýäç, ÊëéíéêÞ Ìéêñïâéïëüãïò Äéåõèýíôñéá Ìéêñïâéïëïãéêïý Åñãáóôçñßïõ Íïóïêïìåßï Åéäéêþí ÐáèÞóåùí, Èåóóáëïíßêç Ä. ÊáöåôæÞò, Ðáéäßáôñïò-Ëïéìùîéïëüãïò ÁíáðëçñùôÞò ÊáèçãçôÞò Ðáíåðéóôçìßïõ Áèçíþí Íïóïêïìåßï Ðáßäùí “Á. Êõñéáêïý”, ÁèÞíá ×. ÐáíôåëéÜäçò, Ðáéäßáôñïò - Ðáéäïíåõñïëüãïò ÁíáðëçñùôÞò ÊáèçãçôÞò ÁÐÈ ÄéåõèõíôÞò ô ÐáéäéáôñéêÞò ÊëéíéêÞò ÁÐÈ, Íïóïêïìåßï ÉððïêñÜôåéï, Èåóóáëïíßêç Å. Ñïçëßäçò, Ðáéäßáôñïò-Ëïéìùîéïëüãïò Åðßêïõñïò ÊáèçãçôÞò ÁÐÈ Íïóïêïìåßï ÉððïêñÜôåéï, Èåóóáëïíßêç Ð. Óðõñßäçò, Ðáéäßáôñïò ÁíáðëçñùôÞò ÊáèçãçôÞò Ðáíåðéóôçìßïõ Áèçíþí ´ ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ Ðáíåðéóôçìßïõ, Õðåýèõíïò ôïõ Öõìáôéïëïãéêïý Éáôñåßïõ ôçò ÊëéíéêÞò Íïóïêïìåßï Ðáßäùí “Á. Êõñéáêïý”, ÁèÞíá Ã. Óõñïãéáííüðïõëïò, Ðáéäßáôñïò - Ëïéìùîéïëüãïò ÁíáðëçñùôÞò ÊáèçãçôÞò Ðáíåðéóôçìßïõ ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ, Ðáíåðéóôçìßïõ ÐÜôñáò Ðáíåðéóôçìéáêü Íïóïêïìåßï, Ñßï-ÐÜôñá 6
  • 8.
    ÐÅÑÉÅ×ÏÌÅÍÁ ËÏÉÌÙÎÅÉÓ ÊÍÓ -Á´ Åãêåöáëßôéäåò . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 ×ñ.Ð. ÐáíôåëéÜäçò ËÏÉÌÙÎÅÉÓ ÊÍÓ - ´ ¢óçðôç ìçíéããßôéäá . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Ä. ÊáöåôæÞò ÌéêñïâéáêÞ ìçíéããßôéäá Áéôéïëïãßá - ðáèïãÝíåéá . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Á. Êáíóïõæßäïõ-Êáíáêïýäç ÅðéäçìéïëïãéêÜ - êëéíéêÜ äåäïìÝíá . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 É.È. Êáâáëéþôçò ÅñãáóôçñéáêÞ äéÜãíùóç . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Á. Êáíóïõæßäïõ-Êáíáêïýäç Èåñáðåßá. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Ä. Á. ÊáöåôæÞò Ðñüëçøç. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 É.È. Êáâáëéþôçò ËÏÉÌÙÎÅÉÓ ÊÍÓ - ô ÍåïãíéêÞ ìçíéããßôéäá . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Ó.Í. Áíäñïíßêïõ Öõìáôßùóç ôïõ ÊÍÓ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Ð. Óðõñßäçò ÌõêçôéáóéêÝò êáé ðáñáóéôéêÝò ëïéìþîåéò ÊÍÓ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Å. Ñïçëßäçò Ëïéìþîåéò ðáñïõóßá shunt óôï ÊÍÓ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Ê. Êáíåëëáêïðïýëïõ ÍÅÏÔÅÑÁ ×ÇÌÅÉÏÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÁ (ÁÍÔÉÂÉÏÔÉÊÁ/ÁÍÔÉ-ÉÚÊÁ) . . 101 Ã.Á. Óõñïãéáííüðïõëïò 7
  • 9.
  • 10.
    ÅÃÊÅÖÁËÉÔÉÄÅÓ ×ñ. Ð. ÐáíôåëéÜäçò ôÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ ÁÐÈ, ÉððïêñÜôåéï Íïóïêïìåßï, Èåóóáëïíßêç Åãêåöáëßôéäá åßíáé ç öëåãìïíÞ ôïõ åãêåöáëéêïý ðáñåã÷ýìáôïò ðïõ ïöåßëåôáé óå ðïéêßëïõò ðáèïãüíïõò ðáñÜãïíôåò êáé Ý÷åé ùò óõ÷íüôåñç óõìðôùìáôïëïãßá ôç äéáôáñá÷Þ ôïõ åðéðÝäïõ óõíåßäçóçò êáé ôçí åóôéáêÞ íåõñïëïãéêÞ óçìåéïëïãßá. Äéáêñßíïõìå ôñåéò ôñüðïõò ðñïóâïëÞò ôïõ åãêåöáëéêïý ðáñåã÷ýìáôïò: 1) ôçí ïîåßá/õðïîåßá åãêåöáëßôéäá (ðñùôïðáèÞò) ìå Üìåóç ðñïóâïëÞ ôïõ ëïé- ìïãüíïõ ðáñÜãïíôá, ð.÷. åãêåöáëßôéäá áðü éü ôïõ áðëïý Ýñðçôá, åíôåñïúïýò, öëáâïúïýò 2) ôç ìåôáëïéìþäç åãêåöáëïìõåëßôéäá (äåõôåñïðáèÞò) ðïõ ïöåßëåôáé óå áíï- óïðáèïãåíåôéêü ìç÷áíéóìü, ùò åðéðëïêÞ ð.÷. éëáñÜò, ðáñùôßôéäáò, áíåìåõ- ëïãéÜò, åñõèñÜò, ç ïðïßá ðñïóâÜëëåé óõíÞèùò ôç ëåõêÞ ïõóßá êáé 3) ôéò ëïéìþîåéò ÊÍÓ áðü âñáäÝùò äñþíôåò éïýò, ð.÷. õðïîåßá óêëçñõíôéêÞ ðá- íåãêåöáëßôéäá, ðñïúïýóá ðáíåãêåöáëßôéäá áðü åñõèñÜ. Åðéäçìéïëïãßá Åìöáíßæåôáé óõíÞèùò óôç äéÜñêåéá ôùí èåñéíþí ìçíþí Þ ôï öèéíüðùñï. ÓðïñáäéêÝò ðåñéðôþóåéò ìðïñïýìå íá Ý÷ïõìå üëï ôï ÷ñüíï. Ôá áßôéá óôá 2/3 ôùí ïîÝùí ðåñéðôþóåùí ðáñáìÝíïõí Üãíùóôá. Ç óõ÷íüôçôá ôçò åãêåöáëßôéäáò áðü ôüôå ðïõ êáèéåñþèçêå ôï åìâüëéï ôçò ðïëéïìõåëßôéäáò ìåéþèçêå óçìáíôé- êÜ. ÓÞìåñá ôï ðïóïóôü ôçò õðïëïãßæåôáé óå 3,5-10,5/100.000 ðëçèõóìü ôï ÷ñü- íï. ÐñïóâÜëëïíôáé óõíÞèùò ðáéäéÜ ìéêñÞò çëéêßáò êáé íåáñïß åíÞëéêåò. Ôï ìÝ- ãéóôï ôçò óõ÷íüôçôáò ðáñáôçñåßôáé óôïõò ðñþôïõò 6 ìÞíåò ôçò æùÞò (1:500-1:1000). Ïé åíôåñïúïß (ðüëéï, Coxsackie, Echo, åíôåñïúïß 70-71) êáé ïé áñìðïúïß åßíáé ïé óõ÷íüôåñïé ëïéìïãüíïé ðáñÜãïíôåò. Ç ðñïóâïëÞ ôïõò ðïéêßë- ëåé áíÜëïãá ìå ôïí ôýðï ôïõ éïý êáé ôç ãåùãñáöéêÞ ðåñéï÷Þ. Ôá êýñéá áßôéá ôçò åãêåöáëßôéäáò áíáöÝñïíôáé óôïí ðßíáêá 1. Ëßãá ãíùñßæïõìå ãéá ôïõò áéôéïëïãé- êïýò ðáñÜãïíôåò êáé ôá óôïé÷åßá ðïõ êáèïñßæïõí óå ðïéïýò áóèåíåßò, ï ßäéïò éüò, èá ðñïêáëÝóåé åãêåöáëßôéäá êáé óå ðïéïýò ü÷é. 9
  • 11.
    Ðßíáêáò 1. Áßôéáåãêåöáëßôéäáò Éïß ÉëáñÜò, Ðáñùôßôéäáò, Coxsackie, Echo, Herpes Simplex, CMV, Ãñßððçò, Flavo, ÅñõèñÜò, Áíåìåõëï- ãéÜò, Epstein-Barr, Ëýóóáò, Åíôåñïúïß ÂáêôÞñéá Leptospira, Borrelia, Ricketsiae, Treponema, Mycoplasma pneumoniae Ìýêçôåò (ÁíïóïêáôáóôáëìÝíïé) Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus Candida albicans, Coccidioides ÐáñÜóéôá Toxoplasma gondii, Echinococcus Óôçí Åõñþðç êáé óôéò ÷þñåò ôçò ðñþçí ÓïâéåôéêÞò ¸íùóçò ðéï äéáäåäïìÝ- íç åßíáé ç ìçíéããïåãêåöáëßôéäá áðü ôóéìðïýñé, ãíùóôÞ ùò åãêåöáëßôéäá êåíôñé- êÞò Åõñþðçò Þ Tick-borne åãêåöáëßôéäá. Ïöåßëåôáé óå äÞãìá áðü ôóéìðïýñé êáé ï éüò áíÞêåé óôçí ïéêïãÝíåéá ôùí Flavivirus. Ó’áõôïýò õðÜãïíôáé 70 ðåñß- ðïõ éïß êáé áðïôåëïýí ìáæß ìå ôïí éü ôçò ÉáðùíéêÞò åãêåöáëßôéäáò ôï óðïõäáéü- ôåñï êáé óçìáíôéêüôåñï áßôéï ðñïóâïëÞò ôïõ ÊÍÓ áðü ìéêñïïñãáíéóìïýò ðïõ ìåôáäßäïíôáé áðü áñèñüðïäá. Åìöáíßæåôáé åíäçìéêÜ áðü ôçí Üíïéîç ìÝ÷ñé ôï öèéíüðùñï. Ïé åíäçìéêÝò ðåñéï÷Ýò Ý÷ïõí êáôáãñáöåß ãåùãñáöéêÜ êáé ï êßíäõ- íïò ðñïóâïëÞò åßíáé ìåãáëýôåñïò, üôáí ðñïçãçèåß æåóôüò ÷åéìþíáò. Óôéò ðåñéï- ÷Ýò õøçëïý êéíäýíïõ, óå Üôïìá ðïõ äåí åìâïëéÜóèçêáí, ç ðñïóâïëÞ õðïëïãß- æåôáé óå 1:600-1:1000 ðåñéðôþóåéò. ×þñåò ìå ìåãáëýôåñç óõ÷íüôçôá åßíáé: Ñù- óßá, Ðïëùíßá, Áõóôñßá, ÂáëôéêÝò ÷þñåò, Ôóå÷ßá, Êñïáôßá, Ãåñìáíßá, Óïõçäßá. ÁëëÜ êáé óå ÷þñåò üðùò ç ÅëëÜäá, Éóðáíßá, Ðïñôïãáëßá, Öéíëáíäßá, Áëâáíßá ðáñáôçñÞèçêáí êñïýóìáôá ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá. Óßãïõñï åßíáé üôé ôá êñïýóìá- ôá èá áõîçèïýí ôá åðüìåíá ÷ñüíéá, ü÷é åîáéôßáò ðñáãìáôéêÞò íüóçóçò áëëÜ åõ- êïëüôåñçò äéÜãíùóçò. Óôç ìÝóç Éôáëßá ï éüò Ôoscana åßíáé ôï óõ÷íüôåñï áßôéï ôçò ïîåßáò ìçíéããïåãêåöáëßôéäáò, åíþ óôçí Áóßá ç ÉáðùíéêÞ- åãêåöáëßôéäá, ìå 20.000 ðåñéðôþóåéò/Ýôïò. Óôç âüñåéá êáé íüôéá ÁìåñéêÞ ïé åãêåöáëßôéäåò ïöåßëï- íôáé óå Arbo éïýò (Western- Equine, Eastern-Equine, Venezuelan, LaCrosse). Ç åãêåöáëßôéäá áðü ôïí éü ôïõ áðëïý Ýñðçôá Ý÷åé óðïñáäéêÞ åìöÜíéóç, ðñïóâÜëëåé åîßóïõ ðáéäéÜ êáé åíÞëéêåò (HSV-1) êáé ç óõ÷íüôçôÜ ôçò õðïëïãß- æåôáé óå 1:250.000-1:500.000 ðëçèõóìïý/Ýôïò. Ôï 30% ôùí íïóïýíôùí åßíáé ðáéäéÜ êáé ôï 50% åíÞëéêåò. Ôï 1/3 ôùí ðåñéðôþóåùí ïöåßëåôáé óå ðñùôïðáèÞ ëïßìùîç êáé ôá 2/3 óå åðáíáäñáóôçñéïðïßçóç ôïõ éïý. Ç ëïßìùîç áðü ôïí HSV-2 ðáñáôçñåßôáé óõíÞèùò ôïõò 3 ðñþôïõò ìÞíåò ôçò æùÞò óôï 70% ôùí ðå- ñéðôþóåùí, õðïëïãßæåôáé óå 1:3.500-5.000 æþíôùí âñåöþí/Ýôïò êáé óôï 50% 10
  • 12.
    ðåñßðïõ ôùí ðåñéðôþóåùíðñïóâÜëëåôáé ôï ÊÍÓ. Óôï 30-50% ôùí ìçôÝñùí á- íáöÝñåôáé óôï éóôïñéêü ôïõò ëïßìùîç áðü HSV-2. Ç ïîåßá ðáñåãêåöáëéäéêÞ á- ôáîßá ìåôÜ áðü áíåìåõëïãéÜ ðáñáôçñåßôáé óå 1:4.000 ðåñéðôþóåéò, åíþ ç åãêå- öáëßôéäá áðü HIV ðáñáôçñåßôáé óôï 8-13% ðáéäéþí ðïõ ìïëýíèçêáí. Óôç Öéíëáíäßá ç óõ÷íüôçôá ôùí éïãåíþí åãêåöáëéôßäùí óôá ðáéäéÜ çëéêßáò <16 ÷ñüíùí ìåôÜ ôç äéåîáãùãÞ ôïõ åìâïëßïõ MMR, ìåéþèçêå óå 9/100.000 ðáé- äéÜ/Ýôïò, åíþ óôéò ÇÐÁ ï óõíïëéêüò áñéèìüò (ðáéäéÜ êáé åíÞëéêåò) åßíáé 7/100.000 ðëçèõóìïý ðåñßðïõ. ÃåíéêÜ, óå üëåò ôéò ÷þñåò ôçò ÄõôéêÞò Åõñþðçò ìåéþèçêå ôï ðïóïóôü ôçò ïîåßáò ìçíéããïåãêåöáëßôéäáò ìå ôç äéåîáãùãÞ ôïõ åì- âïëßïõ ÌÌR êáé ôï ðïóïóôü ôçò õðïëïãßæåôáé óå 10-15% ôïõ óõíüëïõ ôùí åãêå- öáëßôéäùí. Ôï 10% ðåñßðïõ ôùí åãêåöáëßôéäùí ïöåßëåôáé óôïí HSV-1. Ç ðñï- óâïëÞ áðü åãêÜñóéá ìõåëßôéäá õðïëïãßæåôáé óå 0.1/100.000 êáôïßêïõò/÷ñüíï. ÐáèïãÝíåéá Ðñüêåéôáé ãéá áóõíÞèéóôç åðéðëïêÞ áðü éïãåíåßò ëïéìþîåéò. ¼ôáí ï ëïéìï- ãüíïò ðáñÜãïíôáò åðåêôáèåß ðñïò ôï êåíôñéêü íåõñéêü óýóôçìá, ôüôå ðñïóâÜë- ëïíôáé óõíÞèùò ïé ìÞíéããåò (éïãåíÞò Þ Üóçðôç ìçíéããßôéäá) êáé ôï åãêåöáëéêü ðáñÝã÷õìá (ìçíéããïåãêåöáëßôéäá). Êáô´ åîáßñåóç, åãêåöáëßôéäá Ý÷ïõìå óå ðåñß- ðôùóç öëåãìïíÞò ôïõ åãêåöáëéêïý ðáñåã÷ýìáôïò ìüíï. Ïé éäéüôçôåò ôïõ éïý êáèïñßæïõí ôçí Ýêôáóç ôçò âëÜâçò êáé ôïí ôýðï ôùí å- ãêåöáëéêþí êõôôÜñùí ðïõ ðñïóâÜëëïíôáé. Åíþ ç ðñïóâïëÞ áðü éïýò ôçò ðá- ñùôßôéäáò ðñïêáëåß ìüíï ìéá Þðéá êõôôáñéêÞ äõóëåéôïõñãßá, Üëëïé éïß üðùò ôïõ áðëïý Ýñðçôá ïäçãïýí óå åêôåôáìÝíç âëÜâç êáé êáôáóôñïöÞ êõôôÜñùí. Óå ëïé- ìþîåéò áðü HIV ðñïóâÜëëïíôáé êõñßùò ôá ìáêñïöÜãá êáé ç ìéêñïãëïßá ôïõ ÊÍÓ. Óå ëïßìùîç áðü éïýò ôçò ðïëéïìõåëßôéäáò ðñïóâÜëëïíôáé óõíÞèùò ôá êýôôáñá ôùí êéíçôéêþí íåõñþíùí, óå éïýò áðü ëýóóá ôï ëéìðéêü óýóôçìá êáé óå éïýò áðü ðáñùôßôéäá óôá íåïãíÜ, ôá åðåíäõìáôéêÜ êýôôáñá. Ðñéí åéóÝëèåé ï éüò óôï ÊÍÓ, ðïëëáðëáóéÜæåôáé áñ÷éêÜ óôïõò âëåííïãü- íïõò, óôï äéêôõïåíäïèçëéáêü óýóôçìá Þ óå Üëëïõò éóôïýò áíÜëïãá ìå ôçí ðýëç åéóüäïõ. Áöïý åéóÝëèåé óôï áßìá, ðñïóâÜëëåé ôá ëåìöïêýôôáñá, ôá ïðïßá êáôá- óôñÝöåé, ðïëëáðëáóéÜæåôáé êáé ìå ôçí áéìáôéêÞ êõêëïöïñßá äéá÷Ýåôáé óå äéÜöï- ñá óõóôÞìáôá. ÏñéóìÝíïé éïß ðñïóâÜëëïõí óõãêåêñéìÝíá íåõñéêÜ êýôôáñá, Üë- ëïé, üìùò, ðñïóâÜëëïõí óõãêåêñéìÝíåò ðåñéï÷Ýò. Ç êáôáóôñïöÞ ôïõ åãêåöáëé- êïý ðáñåã÷ýìáôïò êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò öëåãìïíÞò ïöåßëåôáé åßôå óå Üìåóç âëÜâç ôùí íåõñéêþí êõôôÜñùí áðü ôïí éü Þ óå áíïóïëïãéêÞ áíôßäñáóç. Ç ðñï- óâïëÞ ôïõ ÊÍÓ ãßíåôáé ðéï óõ÷íÜ áéìáôïãåíþò. ÓðÜíéá ðñïóâÜëëåôáé ï íù- 11
  • 13.
    ôéáßïò ìõåëüò, ïéêéíçôéêÝò ñßæåò êáé ôá ðåñéöåñéêÜ íåýñá. Ï éüò åßôå äéáðåñíÜ ôïí áéìáôïåãêåöáëéêü öñáãìü (ð.÷. éïß Üñìðï, ðáñùôßôéäáò, åíôåñïúïß), åßôå åé- óÝñ÷åôáé áìößäñïìá äéáìÝóïõ áîïíéêÞò ìåôáöïñÜò (ð.÷. óå éïýò ëýóóáò, áðëïý Ýñðçôá, áíåìåõëïãéÜò-æùóôÞñá). Ï éüò ìðïñåß íá äéáðåñÜóåé ôïí áéìáôïåãêåöá- ëéêü öñáãìü ìå ôñåéò äéáöïñåôéêïýò ìç÷áíéóìïýò: á) ìå ôçí Üìåóç ëïßìùîç ôùí åíäïèçëéáêþí êõôôÜñùí ôùí áããåßùí ôïõ åãêåöÜëïõ, â) ìå ìç÷áíéóìü äéåðéèç- ëéáêÞò ìåôáöïñÜò êáé ã) ìå ìåôáöïñÜ óôï åóùôåñéêü ôùí êõôôÜñùí ôïõ áßìáôïò. ¸ôóé, óå ëïéìþîåéò áðü áðëü Ýñðçôá (HSV-1, oral type) ç ðñïóâïëÞ ôïõ ÊÍÓ ìðïñåß íá ãßíåé êáé áìößäñïìá äéáìÝóïõ ôçò ïóöñçôéêÞò ïäïý Þ ôïõ ôñéäý- ìïõ. ÊáôÜ êáíüíá óå ôÝôïéåò ðåñéðôþóåéò ãßíåôáé åðáíáäñáóôçñéïðïßçóç ôïõ éïý êáé ðñïóâïëÞ ôïõ ÊÍÓ ìå åãêåöáëßôéäá. Åîáßñåóç áðïôåëåß ç ìåôÜ ôç ãÝí- íçóç ëïßìùîç ìå ÇSV-2 (genital type) óå íåïãíÜ. Ïé éïß Üñìðï ìåôáöÝñïíôáé ìå ôñïðïðïéçôÝò, ð.÷ Ýíôïìá Þ êñüôùíåò, äéåéóäýïõí ôïðéêÜ óôï äÝñìá êáé öèÜ- íïõí ìå éáéìßá óôï äéêôõïåíäïèçëéáêü óýóôçìá, êõñßùò óôïí óðëÞíá, Þðáñ êáé ëåìöáäÝíåò, óðÜíéá êáé ðåñéóôáóéáêÜ óôïõò ìõò. ÌåôÜ áðü ðïëëáðëáóéáóìü êáé äåõôåñïðáèÞ éáéìßá ðñïóâÜëëïíôáé êáé Üëëá üñãáíá êáé ôåëéêÜ ôï ÊÍÓ. Óôç ìåôáëïéìþäç åãêåöáëïìõåëßôéäá äåí áíåõñßóêïíôáé óôïé÷åßá Üìåóçò ðñï- óâïëÞò ôùí íåõñéêþí êõôôÜñùí, áí êáé éóôïëïãéêÜ ðáñáôçñåßôáé ðåñéáããåéáêÞ öëåãìïíÞ êáé áðïìõåëßíùóç. ÊëéíéêÝò åêäçëþóåéò Ç óõìðôùìáôïëïãßá êáé ç âáñýôçôá ôçò íüóïõ ðïéêßëëåé áíÜëïãá ìå ôïí áé- ôéïëïãéêü ðáñÜãïíôá. Ìåñéêïß áóèåíåßò åìöáíßæïõí Þðéá óõìðôþìáôá, üðùò ÷á- ìçëü ðõñåôü, êåöáëáëãßá, åíþ Üëëïé Ý÷ïõí ñáãäáßá åîÝëéîç ìå áðïðñïóáíáôï- ëéóìü, øõ÷ùôéêÜ åðåéóüäéá, óðáóìïýò, êùìáôþäç êáôÜóôáóç, åíþ ðïëý óðÜíéá êáôáëÞãïõí óå èÜíáôï. Ôá êýñéá óõìðôþìáôá åßíáé üìïéá ì’ áõôÜ ìéáò åìðýñå- ôçò ëïßìùîçò, ð.÷. êåöáëáëãßá êáé ðõñåôüò. Óå óõììåôï÷Þ ôùí ìçíßããùí õðÜñ- ÷åé äõóêáìøßá êáé öùôïöïâßá. Ùóôüóï, áíåîÜñôçôá áðü ôï áßôéï ðïõ ðñïêÜëå- óå ôçí åãêåöáëßôéäá, õðÜñ÷ïõí ðïëëÜ êïéíÜ óõìðôþìáôá, üðùò ðõñåôüò, õðíç- ëßá, Ýìåôïé, íáõôßá, øõ÷ùôéêÜ åðåéóüäéá, ðñïïäåõôéêÞ Ýêðôùóç ôïõ åðéðÝäïõ óõíåßäçóçò, óðáóìïß, åóôéáêÞ íåõñïëïãéêÞ óçìåéïëïãßá êáé äõóëåéôïõñãßá ôïõ õðïèáëáìéêïý óõóôÞìáôïò. Óå ðñïóâïëÞ ôçò ðåñéï÷Þò õðïèáëÜìïõ-õðüöõóçò ìðïñåß íá åìöáíéóôåß õ- ðïèåñìßá, ðïéêéëïèåñìßá, êåíôñéêïý ôýðïõ Üðïéïò äéáâÞôçò êáé ðáñÜäïîç Ýê- êñéóç áíôéäéïõñçôéêÞò ïñìüíçò. Óå ðñïóâïëÞ ôçò ðáñåãêåöáëßäáò Ý÷ïõìå åðé- ðëÝïí êáé áôáîßá, åíþ ðñïóâïëÞ ôïõ íùôéáßïõ ìõåëïý ìðïñåß íá åêäçëùèåß ìå 12
  • 14.
    ÷áëáñÞ ðáñÜëõóç, áðþëåéáôùí ôåíüíôéùí áíôáíáêëÜóåùí, ðáñÜëõóç ôçò êý- óôçò êáé ôïõ åíôÝñïõ. Óôçí åãêåöáëßôéäá ôïõ óôåëÝ÷ïõò ôá ôõðéêÜ óõìðôþìáôá åßíáé áôáîßá, íõ- óôáãìüò, ðïëëáðëÝò ðáñÝóåéò êñáíéáêþí íåýñùí, ðõñáìéäéêÞ óçìåéïëïãßá êáé èüëùóç ôïõ åðéðÝäïõ óõíåßäçóçò. Ç äéÜãíùóç ôßèåôáé ìå ôçí ÌRI. Tá áêïõóôé- êÜ ðñïêëçôÜ äõíáìéêÜ åßíáé ðáèïëïãéêÜ. Ôá áßôéá ðáñáìÝíïõí óôéò ðåñéóóüôå- ñåò ðåñéðôþóåéò Üãíùóôá, ùóôüóï áíáöÝñïíôáé óôç âéâëéïãñáößá áóèåíåßò ìå ëïßìùîç áðü HSV-1, ëéóôÝñéá êáé ìõêüðëáóìá. 1. Ëïéìþîåéò áðü åñðçôïúïýò Éüò ôïõ áðëïý Ýñðçôá (HSV) Óôçí åñðçôéêÞ åãêåöáëßôéäá (HSV-1) ç ðñïóâïëÞ ôïõ êñïôáöéêïý ëïâïý ï- äçãåß óå ôõðéêÜ óõìðôþìáôá ìå åóôéáêÞ íåõñïëïãéêÞ óçìåéïëïãßá, áëëáãÞ óõ- ìðåñéöïñÜò, èüëùóç ôïõ åðéðÝäïõ óõíåßäçóçò êáé õðïôñïðéÜæïõóåò óýíèåôåò å- óôéáêÝò êñßóåéò. ¢ëëá óõìðôþìáôá åßíáé: õðíçëßá (97-100%), ðõñåôüò (90-95), äéáôáñá÷Ýò óõìðåñéöïñÜò (70-85%), êåöáëáëãßá (70-80%), åðéëçðôéêÝò êñßóåéò (60-70%), çìéðÜñåóç (30-40%) êáé åìåôüò (35-45%). Ç äéÜãíùóç ôßèåôáé áðü ôçí êëéíéêÞ åéêüíá, êáé ôïí åñãáóôçñéáêü Ýëåã÷ï ìå CT/MRI (Åéê. 1) êáé áëõóé- äùôÞ áíôßäñáóç ðïëõìåñÜóçò (PCR). Ç HSV-2 ëïßìùîç óôá íåïãíÜ åêäçëþíåôáé óôï 50% ôùí ðåñéðôþóåùí ìå óõìðôþìáôá åãêåöáëßôéäáò ðïõ ðñïêáëåßôáé áéìáôïãåíþò Þ äéáìÝóïõ ôùí íåõ- 13 Åéê.1. Ïîåßá áðïìõåëéíùôéêÞ åãêåöáëßôéäá ìå ðïëëáðëÝò öëïéþäåéò êáé õðïöëïéþäåéò âëÜâåò
  • 15.
    ñþíùí. Ðñüêåéôáé ãéáðåñéãåííçôéêÞ ëïßìùîç êáé ç åíôüðéóç Ýñðçôá óôá ãåííç- ôéêÜ üñãáíá ôçò ìçôÝñáò ìáæß ìå ôçí êëéíéêÞ åéêüíá, ïäçãåß óôç äéÜãíùóç. Êëé- íéêÜ äéáêñßíïíôáé ôñåéò ôýðïé: 1) åñðçôéêÝò öõóáëßäåò óôï äÝñìá, ôá ìÜôéá Þ óôïõò âëåííïãüíïõò ôïõ óôüìáôïò (40%), 2) åãêåöáëßôéäá (40%) êáé 3) äéÜ- óðáñôç ëïßìùîç (ðíåõìïíßá, çðáôßôéäá êëð. 20% ðåñßðïõ). Óôï åãêåöáëéêü ðá- ñÝã÷õìá ðáñáôçñåßôáé äéÜ÷õôç öëåãìïíÞ, ç ïðïßá óôçí Ýíáñîç ôçò íüóïõ äåí ðåñéïñßæåôáé ìüíï óôïõò êñïôáöéêïýò ëïâïýò. Éüò ôçò áíåìåõëïãéÜò-æùóôÞñá Ï éüò ôçò áíåìåõëïãéÜò-æùóôÞñá ðñïêáëåß åîáéñåôéêÜ óðÜíéá ïîåßá åãêåöá- ëßôéäá. ÐñïóâÜëëåé óõíÞèùò áíïóïêáôáóôáëìÝíïõò áóèåíåßò Þ Üôïìá ìåôÜ áðü åðáíáäñáóôçñéïðïßçóç ëáíèÜíïõóáò ëïßìùîçò. Ç Ýíáñîç ôçò ãßíåôáé ìåôÜ ìå- ñéêÝò çìÝñåò áðü ôçí åìöÜíéóç ôïõ åîáíèÞìáôïò Þ ìåñéêÝò åâäïìÜäåò áñãüôå- ñá. Ç óõ÷íüôçôá ôçò áíÝñ÷åôáé óå 0.1-0.2% ôùí ðåñéðôþóåùí, åíþ áõôÞ ôçò ðáñåãêåöáëéäéêÞò áôáîßáò óå 1:4000 ðåñéðôþóåéò. Human-Herpes-Virus-6 Ï áíèñþðéíïò åñðçôïúüò 6 (HHV-6) óôïí ïðïßï ïöåßëåôáé ôï áéöíßäéï åîÜí- èçìá ðïëý óðÜíéá ïäçãåß óå (ìçíéããï-) åãêåöáëßôéäá. ÐñïóâÜëëåé óôï 94% ôùí ðåñéðôþóåùí âñÝöç. Óå áíïóïêáôáóôáëìÝíïõò áóèåíåßò ðñïêáëåß âáñéÜ ëïßìù- îç. Ï HHV-7 ïäçãåß áêüìç ðéï óðÜíéá óå ðõñåôéêïýò óðáóìïýò, ïîåßá çìéðëç- ãßá êáé (ìçíéããï-) åãêåöáëßôéäá. Ëïßìùîç áðü HIV-1 Ç ðñïóâïëÞ ôïõ KÍÓ áðü HIV-1 óôá ðáéäéÜ, ãíùóôÞ êáé ùò ðñïúïýóá åãêå- öáëïðÜèåéá, äéáêñßíåôáé óå ðñþéìç êáé üøéìç ìïñöÞ êáé óôï 75% ôùí ðåñéðôþ- óåùí åìöáíßæåôáé ðñéí áðü ôïí 3ï ÷ñüíï ôçò æùÞò. Ç êëéíéêÞ åéêüíá ÷áñáêôçñß- æåôáé áðü êåöáëáëãßá, ìçíéããéôéäéêÞ óçìåéïëïãßá, äéáôáñá÷Þ ôçò áíÜðôõîçò ôïõ åãêåöÜëïõ, ìéêñïêåöáëßá, äéáôáñá÷Ýò óõìðåñéöïñÜò, åéêüíá åãêåöáëéêÞò ðá- ñÜëõóçò, åðáóâåóôþóåéò óôá âáóéêÜ ãÜããëéá. 2. Ëïßìùîç áðü åíôåñïúïýò Ïé åíôåñïúïß (polio ôýðïò 1-3, Coxsackie A ôýðïò 1-24 êáé  ôýðïò 1-6, Å) Ý÷ïõí ÷ñüíï åðþáóçò 3-5 (2-14 çìÝñåò) ðñïêáëïýí Üóçðôç ìçíéããßôéäá, åãêå- öáëßôéäá êáé óå áíïóïêáôáóôáëìÝíïõò áóèåíåßò ÷ñüíéá ìçíéããïåãêåöáëßôéäá. Ç 14
  • 16.
    åãêåöáëßôéäá áðü Echo-êáé Coxsackie éïýò êáôÜ ôçí ðåñéãåííçôéêÞ ðåñßïäï Ý÷åé êáêÞ ðñüãíùóç. Ç ëïßìùîç áðü éü ðïëéïìõåëßôéäáò åßíáé óôï 90-95% ôùí ðåñéðôþóåùí êáé óôï 50-80% ôùí ëïéìþîåùí áðü Üëëïõò åíôåñïúïýò áóõìðôù- ìáôéêÞ, åíþ 4-8% ôùí ðáéäéþí åìöáíßæïõí åéêüíá Üóçðôçò ìçíéããßôéäáò, ç ï- ðïßá ìåôÜ ðÜñïäï 4-10 çìåñþí áðïêáèßóôáôáé. Åéêüíá ðáñáëõôéêÞò íüóïõ ðá- ñáôçñåßôáé óôï 1-2% ôùí ðåñéðôþóåùí. Áñ÷éêÜ åìöáíßæåôáé áäéáèåóßá, êáêïõ- ÷ßá êáé ìåôÜ õøçëüò ðõñåôüò, Ýíôïíåò ìõáëãßåò êáé áðþëåéá ôùí ôåíüíôéùí á- íôáíáêëÜóåùí. Ç ðáñÜëõóç åìöáíßæåôáé îáöíéêÜ êáé åðåêôåßíåôáé óå äéÜóôçìá ëßãùí ùñþí óå Ýíá Þ ðåñéóóüôåñá Üêñá. Ïé ðáñÝóåéò Þ ðáñáëýóåéò åßíáé áóýì- ìåôñåò, ïé åããýò ìýåò ðñïóâÜëëïíôáé óõ÷íüôåñá êáé óå ðïóïóôü 5-35% õðÜñ÷åé ðñïóâïëÞ ôùí êñáíéáêþí íåýñùí. Óå åãêåöáëßôéäá Ý÷ïõìå óýã÷õóç, áðïðñïóáíáôïëéóìü, øåõäáéóèÞóåéò, õ- ðíçëßá, åðéëçðôéêÝò êñßóåéò, åóôéáêÞ íåõñïëïãéêÞ óçìåéïëïãßá êáé ðéèáíüí êþìá. 3. Ìåôáëïéìþäåéò ìçíéããïåãêåöáëßôéäåò Ç óõìðôùìáôïëïãßá ôïõò ìïéÜæåé ì’ áõôÞí ôçò ïîåßáò åãêåöáëßôéäáò êáé ç äéÜãíùóç äåí äçìéïõñãåß éäéáßôåñá ðñïâëÞìáôá ãéáôß óôï éóôïñéêü áíáöÝñåôáé ó÷åäüí ðÜíôïôå ôï ðñïçãçèÝí åîÜíèçìá Þ êÜðïéá Üôõðç ãáóôñåíôåñßôéäá Þ ëïß- ìùîç ôïõ áíþôåñïõ áíáðíåõóôéêïý 5-15 çìÝñåò ðñéí. Óôçí åãêåöáëßôéäá, ð.÷. áðü éëáñÜ (1:1000-1500 ðåñéðôþóåéò) ç êëéíéêÞ åéêüíá ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ðõ- ñåôü, óýã÷õóç, áôáîßá, êñáõãÝò, åóôéáêÝò Þ ãåíéêåõìÝíåò êñßóåéò, ðáñÝóåéò êáé äéáôáñá÷Þ ôïõ åðéðÝäïõ óõíåßäçóçò ìåôÜ 8 çìÝñåò ðåñßðïõ áðü ôçí åìöÜíéóç ôïõ åîáíèÞìáôïò. Ç ïîåßá áéìïññáãéêÞ ëåõêïåãêåöáëïðÜèåéá åêäçëþíåôáé óõíÞèùò ìåñéêÝò çìÝñåò ìåôÜ áðü ëïßìùîç ôïõ áíùôÝñïõ áíáðíåõóôéêïý Þ Üëëç éïãåíÞ ëïßìùîç, üðùò áíåìåõëïãéÜ Þ éëáñÜ. Åêäçëþíåôáé ìå êåöáëáëãßá, åìåôïýò, óðáóìïýò, äéáôáñá÷Ýò óõíåßäçóçò, äõóêáìøßá êáé ëÞèáñãï. Ç ïîåßá äéÜóðáñôç åãêåöáëïìõåëßôéäá óõìâáßíåé åðßóçò ìåôÜ áðü éïãåíåßò ëïéìþîåéò êáé Ý÷åé üìïéá êëéíéêÞ åéêüíá ìå ôçí ïîåßá áéìïññáãéêÞ ëåõêïåãêå- öáëïðÜèåéá. Åêäçëþíåôáé åâäïìÜäåò ìå ìÞíåò ìåôÜ ôçí ðñùôïðáèÞ ëïßìùîç (éëáñÜ, áíåìåõëïãéÜ, ðáñùôßôéäá, åñõèñÜ, ãñßðç), Þ ìåôÜ áðü ðáèçôéêÞ áíïóï- ðïßçóç (Åéê. 2). Óôá áßôéá ôçò õðïîåßáò óêëçñõíôéêÞò ðáíåãêåöáëßôéäáò (1:1.000.000) åêôüò áðü ôïí éü ôçò éëáñÜò áíÞêïõí ï éüò ôçò åñõèñÜò êáé ï éüò Epstein-Barr. Ôá ðñþôá óõìðôþìáôá åêäçëþíïíôáé ìÞíåò ìå ÷ñüíéá ìåôÜ ôçí ðñùôïðáèÞ íüóï. Ç ðïñåßá ôçò ðÜèçóçò åßíáé ðñïúïýóá, ÷áñáêôçñßæåôáé áñ÷éêÜ áðü äéáôáñá÷Ýò ôçò ðñïóù- 15
  • 17.
    ðéêüôçôáò êáé ôïõðñïóáíáôïëéóìïý óôï ÷þñï êáé óôï ÷ñüíï. Áêïëïõèïýí ëÞ- èáñãïò, áäõíáìßá, åðéëçðôéêÝò êñßóåéò, áôáîßá, ÷ïñéïáèÝôùóç, ðõñáìéäéêÞ óç- ìåéïëïãßá. Ï áóèåíÞò êáôáëÞãåé óå êþìá êáé ôåëéêÜ åðÝñ÷åôáé ï èÜíáôïò. 4. Åãêåöáëßôéäá ÊåíôñéêÞò Åõñþðçò (Ôick-borne åãêåöáëßôéäá) Ç ìçíéããïåãêåöáëßôéäá áõôÞ ïöåßëåôáé óå éü ôçò ïìÜäáò öëáâïúþí, Ý÷åé ÷ñüíï åðþáóçò 7-21 çìÝñåò êáé ðïñåßá äéöáóéêÞ. Áñ÷éêÜ åìöáíßæïíôáé óõ- ìðôþìáôá ãñßððçò (ðõñåôüò ü÷é >38ï C), êåöáëáëãßá, åìåôüò, æÜëç êáé ìåôÜ ìéá åâäïìÜäá Þ ðåñéóóüôåñï åëåýèåñç óõìðôùìÜôùí, åêäçëþíïíôáé óôï 6-10% (-30%) ôùí ðåñéðôþóåùí åê íÝïõ ðõñåôüò õøçëüò, êåöáëáëãßá, åìåôüò, êïéëéá- êÜ Üëãç, óçìåéïëïãßá ìçíéããïåãêåöáëßôéäáò, íåõñïëïãéêÝò åðéðôþóåéò. Ç äéÜ- ãíùóç ãßíåôáé ìå ïñïëïãéêÝò åîåôÜóåéò üðïõ áíáæçôïýíôáé åéäéêÜ IgM êáé IgG áíôéóþìáôá ðïõ õðÜñ÷ïõí áðü ôçí Ýíáñîç ôçò íüóïõ. Óôï ÅÍÕ ðáñáôçñåßôáé áýîçóç ôùí êõôôÜñùí 30-500/ìl (70% ðïëõìïñöïðýñçíá óôçí Ýíáñîç êáé áñ- ãüôåñá ëåìöïêýôôáñá), óõ÷íÜ áýîçóç ôïõ ëåõêþìáôïò êáé êáôÜ ðåñßðôùóç ôçò ãëõêüæçò. Ç PCR óôï áßìá êáé óôï ÅÍÕ ìðïñåß íá âïçèÞóåé óôç äéÜãíùóç, 16 Åéê. 2. ÔõðéêÞ âëÜâç óôïí áñéóôåñü êñïôáöéêü ëïâü áðü åãêåöáëßôéäá áðëïý Ýñðçôá
  • 18.
    üôáí ãßíåé Ýãêáéñá.Ç äéáöïñéêÞ äéÜãíùóç ðñÝðåé íá ãßíåé áðü ôç íüóï Lyme (Borrelia burgdorferi). 5. Ëýóóá Ç ëýóóá ìåôáäßäåôáé ýóôåñá áðü äÜãêùìá Üãñéùí æþùí êáé ï ÷ñüíïò åðþá- óçò åßíáé 30-60 çìÝñåò. YðÜñ÷ïõí äýï êëéíéêÝò ìïñöÝò: ç êëáóéêÞ, ç ïðïßá åß- íáé êáé ðéï óõ÷íÞ êáé ç ðáñáëõôéêÞ ìïñöÞ. ÊáôÜ ôçí Ýíáñîç ôçò íüóïõ êõñéáñ- ÷ïýí óõóôçìáôéêÜ óõìðôþìáôá, üðùò ðõñåôüò, êåöáëáëãßá êáé êüðùóç (óôÜäéï É). Áêïëïõèåß ôï óôÜäéï ÉÉ ðïõ ÷áñáêôçñßæåôáé áðü íåõñïëïãéêÞ óçìåéïëïãßá, üðùò Üëãç êáé õðáéóèçóßá Þ ðáñáéóèçóßåò êáôÜ ìÞêïò ôùí ðñïóâåâëçìÝíùí íåõñéêþí ïäþí. ÌåôÜ áðü ìÞíåò ðáñïõóéÜæåôáé ðñïúïýóá êéíçôéêÞ áêáèçóßá ìå äõóëåéôïõñãßá ôïõ áõôüíïìïõ íåõñéêïý óõóôÞìáôïò êáé åêóåóçìáóìÝíç õðåñ- äñáóôçñéüôçôá üëùí ôùí áäÝíùí (óôÜäéï ÉÉÉ). ÔõðéêÝò åêäçëþóåéò ôïõ óôáäßïõ áõôïý åßíáé äáêñýññïéá, óéåëüññïéá, åðåéóüäéá õäñïöïâßáò äéÜñêåéáò 1-5 ëå- ðôþí êáé åóôéáêÝò Þ ãåíéêåõìÝíåò åðéëçðôéêÝò êñßóåéò. ÁíôéêåéìåíéêÜ áíåõñßóêå- ôáé íõóôáãìüò, ìõäñßáóç êáé ðáñáëýóåéò êñáíéáêþí íåýñùí. Ç äéÜñêåéá ôïõ óôáäßïõ ÉÉÉ åßíáé 2-7 çìÝñåò. Ç ìåôÜâáóç óôï óôÜäéï ÉV ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ðá- ñáëýóåéò êáé êþìá. Ï èÜíáôïò åðÝñ÷åôáé óõíÞèùò ìÝóá óå 1 ìÝ÷ñé 14 çìÝñåò. 6. Ëïßìùîç áðü áñìðïúïýò Ç åãêåöáëßôéäá áõôÞ ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ïîåßá Ýíáñîç ìå ðõñåôü, ñßãïò, êå- öáëáëãßá êáé åìåôü. Áêïëïõèïýí óðáóìïß êáé êþìá. Åðéðñüóèåôá, óôçí åãêå- öáëßôéäá ôçò Êáëéöüñíéáò õðÜñ÷ïõí óõìðôþìáôá áðü ôï áíáðíåõóôéêü, åíþ óôï äÜãêåéï ðõñåôü óõíõðÜñ÷åé ðåôå÷åéþäåò Þ êçëéäïâëáôéäþäåò åîÜíèçìá. Ï ÷ñüíïò åðþáóçò óôéò ðåñéóóüôåñåò ëïéìþîåéò áðü áñìðïúïýò êõìáßíåôáé áðü 2 ìÝ÷ñé 5 çìÝñåò. Ùò öõóéêïß îåíéóôÝò åíï÷ïðïéïýíôáé ðïõëéÜ, Üëïãá, ìéêñÜ èçëá- óôéêÜ êáé ï Üíèñùðïò. Ï åñãáóôçñéáêüò Ýëåã÷ïò äåß÷íåé ëåõêïêõôôÜñùóç ìå ðïëõìïñöïðõñçíéêü ôýðï, áí êáé óå êÜðïéåò ìïñöÝò ðáñáôçñåßôáé ëåõêïðåíßá ìå èñïìâïðåíßá. Óôï ÅÍÕ ôá ëåõêÜ êõìáßíïíôáé áðü 100 ìÝ÷ñé êáé 200/ìL ( óõíÞèùò ðïëõìïñöï- ðýñçíá) êáé ôï ëåýêùìá åßíáé ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò öõóéïëïãéêü. Ç ðñüãíùóç äéáöÝñåé áíÜëïãá ìå ôç ìïñöÞ ôçò åãêåöáëßôéäáò. ¸ôóé, ç èíç- ôüôçôá óôçí åãêåöáëßôéäá ôïõ St Louis êõìáßíåôáé áðü 2 ìÝ÷ñé 5%, åíþ óôçí å- ãêåöáëßôéäá ôùí Áíáôïëéêþí Ðïëéôåéþí áíÝñ÷åôáé ìÝ÷ñé êáé 70%. Ç ðéï óõ÷íÞ ìïñöÞ åãêåöáëßôéäáò áðü áñìðïúïýò åßíáé ç åãêåöáëßôéäá ôïõ 17
  • 19.
    St Louis êáéïöåßëåôáé óå öëáâïúü. ÁíáëõôéêÜ ïé äéÜöïñåò ìïñöÝò åãêåöáëßôé- äáò êáé ôá áßôéá ôïõò áíáöÝñïíôáé óôïí ðßíáêá 2. Ðßíáêáò 2. ÌïñöÝò åãêåöáëßôéäáò áðü áñìðïúïýò Åãêåöáëßôéäá ôïõ St Louis Flavivirus ÄÜãêåéïò Ðõñåôüò Flavivirus Åãêåöáëßôéäá ôùí Äõôéêþí Ðïëéôåéþí Alpha, Togavirus Åãêåöáëßôéäá ôùí Áíáôïëéêþí Ðïëéôåéþí Alpha, Togavirus Åãêåöáëßôéäá ôçò ÂåíåæïõÝëáò Alpha, Togavirus Åãêåöáëßôéäá ôçò Êáëéöüñíéáò Bunyavirus Ðõñåôüò ôïõ ÊïëïñÜíôï Coltivirus 7. ÉáðùíéêÞ åãêåöáëßôéäá ´Å÷åé ÷ñüíï åðþáóçò 4-14 çìÝñåò, áñ÷ßæåé ìå Ýíá Üôõðï ðñüäñïìï óôÜäéï êáé áìÝóùò ìåôÜ áêïëïõèåß Ýíôïíç êåöáëáëãßá, êïéëéáêÜ Üëãç, åìåôüò, ÷áìçëÞ ðõñåôéêÞ êßíçóç, øõ÷ùôéêÝò äéáôáñá÷Ýò êáé ãåíéêåõìÝíïé óðáóìïß (10%). Åêåß- íï ðïõ åíôõðùóéÜæåé ó’ áõôÞí ôçí åãêåöáëßôéäá åßíáé ç áëëáãÞ ôçò íåõñïëïãé- êÞò óçìåéïëïãßáò êáé ïé äéáêõìÜíóåéò óôá óôÜäéá ôçò êëßìáêáò Ãëáóêþâçò. Óôï 90% ôùí ðåñéðôþóåùí ç ëïßìùîç åßíáé áóõìðôùìáôéêÞ. ÄéÜãíùóç Ç äéÜãíùóç ôçò åãêåöáëßôéäáò óôçñßæåôáé: 1) Óôï áôïìéêü éóôïñéêü, ôçí ðñïçãçèåßóá éïãåíÞ ëïßìùîç, êáé óôï äÞãìá áðü ôóéìðïýñé Þ æþï. 2) Óôçí êëéíéêÞ åéêüíá ìå ëåðôïìåñÞ êáôáãñáöÞ ôçò óçìåéïëïãßáò êáé êõñßùò ôïí ðõñåôü, ôçí ðñïïäåõôéêÞ áðþëåéá óõíåßäçóçò êáé ôïõò óðáóìïýò, áöïý áðïêëåéóôïýí Üëëá áßôéá, ð.÷. óýíäñïìï Reye, ìåôáâïëéêÝò ðáèÞóåéò, äçëç- ôçñßáóç. 3) Óôá åñãáóôçñéáêÜ åõñÞìáôá ðïõ åðéâåâáéþíïõí ôç äéÜãíùóç êáé ðïõ åßíáé: á) ÅîÝôáóç ôïõ åãêåöáëïíùôéáßïõ õãñïý (ÅÍÕ). Ç ñïÞ åßíáé öõóéïëïãéêÞ, 18
  • 20.
    áñ÷éêÜ ï ôýðïòåßíáé ðïëõìïñöïðõñçíéêüò êáé áñãüôåñá ëåìöïêõôôáñéêüò. ÓðÜ- íéá óå ëïßìùîç áðü åíôåñïúïýò áíåõñßóêïíôáé áñêåôÝò ÷éëéÜäåò êýôôáñá. Ç ðñùôåÀíç åßíáé öõóéïëïãéêÞ Þ åëáöñþò áõîçìÝíç êáé ç ãëõêüæç óõíÞèùò öõ- óéïëïãéêÞ (Ðßí. 3). Ôï ÷ñþìá åßíáé óõíÞèùò äéáõãÝò, åêôüò êáé áí ôá êýôôáñá åßíáé ðÜñá ðïëëÜ, ïðüôå êáé ôï ÅÍÕ åßíáé îáíèï÷ñùìáôéêü. Óå åãêåöáëßôéäá áðü ÇSV ðáñáôçñåßôáé ÷áñáêôçñéóôéêÞ áýîçóç ôïõ ëåõêþìáôïò. Ðßíáêáò 3. EõñÞìáôá áðü ÅÍÕ óå ëïéìþîåéò ôïõ ÊÍÓ ÅõñÞìáôá ¢óçðôç ìçíéããßôéäá ÉïãåíÞò åãêåöáëßôéäá ÂñáäÝùò äñþíôåò éïß Áñéèìüò êõôôÜñùí ÌÝ÷ñé 1000/ìl 10-30/ìl Öõóéïëïãéêüò Ôýðïò êõôôÜñùí Áñ÷éêÜ ðïëõìïñöï- ðõñçíéêüò êáé óôç óõíÝ÷åéá ëåìöïêõô- ôáñéêüò Ëåìöïêõôôáñéêüò Ëåìöïêõôôáñéêüò Ðñùôåßíç 500 -1000 mg/dl ÌÝ÷ñé 1500 mg/dl ÖõóéïëïãéêÞ ÉgG ÖõóéïëïãéêÞ ÖõóéïëïãéêÞ ÖõóéïëïãéêÞ ÏëéãïêëùíéêÜ IgG - - + â) Óôï çëåêôñïåãêåöáëïãñÜöçìá (ÇÅÃ) äåí ðáñáôçñïýíôáé åéäéêÝò áëëïéþ- óåéò. KáôáãñÜöåôáé óõíÞèùò ãåíéêåõìÝíç ìéêñïý Þ ìåãÜëïõ âáèìïý áðïäéïñ- ãÜíùóç Þ õðåñóýã÷ñïíç äñáóôçñéüôçôá Þ åóôéáêÞ äõóñõèìßá, åíþ óå ðåñéðôþ- óåéò ðñïóâïëÞò áðü áðëü Ýñðçôá, õðÜñ÷ïõí ÷áñáêôçñéóôéêÝò åôåñüðëåõñåò å- óôéáêÝò áëëïéþóåéò óôçí êñïôáöéêÞ ðåñéï÷Þ (óõìðëÝãìáôá áé÷ìÞ-âñáäý êýìá Þ Üëëåò ìåôùðï-êñïôáöéêÜ). ¸íá öõóéïëïãéêü ÇÅà äåí áðïêëåßåé ôçí åãêåöáëßôé- äá, áðïäõíáìþíåé üìùò ôç äéÜãíùóç óå ìåãÜëï ðïóïóôü. Óôçí ðáñåãêåöáëéäé- êÞ åãêåöáëßôéäá ôï ÇÅà ð.÷. åßíáé öõóéïëïãéêü. ã) Ç CT-åãêåöÜëïõ äåß÷íåé ïßäçìá Þ åóôéáêÞ ðñïóâïëÞ (ð.÷. óôçí åñðçôéêÞ åãêåöáëßôéäá), åíþ óôçí MRI-åãêåöÜëïõ (ìÝèïäïò åêëïãÞò) ðáñáôçñïýíôáé õðü- ðõêíåò ðåñéï÷Ýò óõíÞèùò óôç öáéÜ ïõóßá (Åéê.3). Åóôßåò óôïí êñïôáöéêü ëïâü (öáéÜ êáé ëåõêÞ ïõóßá) óõíçãïñïýí ãéá åñðçôéêÞ åãêåöáëßôéäá (óôçí Ô1 õðüðõ- êíåò ðåñéï÷Ýò, Ô2 õðÝñðõêíåò), åíþ åðáóâåóôþóåéò óôç CT åãêåöÜëïõ ãéá åãêå- öáëßôéäá áðü ìåãáëïêõôôáñïúü Þ ôïîïðëÜóìùóç. Óôçí HSV ïé áëëïéþóåéò åßíáé åôåñüðëåõñåò Þ áìöïôåñüðëåõñåò êáé ìåôÜ áðü 2-3 åâäïìÜäåò ðáñáôçñïýíôáé á- ôñïößåò êáé åðáóâåóôþóåéò. Ç ÌRI óôç ìåôáëïéìþäç åãêåöáëïìõåëßôéäá äåß÷íåé óõíÞèùò õðÝñðõêíåò ðïëõåóôéáêÝò âëÜâåò óôç ëåõêÞ ïõóßá ãéá áñêåôïýò ìÞíåò. 19
  • 21.
    ä) Áíôéóþìáôá Ýíáíôééþí óôï áßìá, óôï ÅÍÕ, óôá êüðñáíá êáé ïýñá. Ôï ðñþôï äåßãìá ðñÝðåé íá åîåôÜæåôáé óôçí ïîåßá öÜóç êáé ôï äåýôåñï 10-15 çìÝ- ñåò áñãüôåñá. Ç åìöÜíéóç ÉgÌ êáé ç áýîçóç ôùí ÉgG áíôéóùìÜôùí Ýíáíôé óõ- ãêåêñéìÝíùí éþí åðéâåâáéþíïõí ôç äéÜãíùóç. Áíß÷íåõóç ÉgÌ áíôéóùìÜôùí êáé áýîçóç ÉgG áíôéóùìÜôùí óôïí ïñü Ýíáíôé EBV, CMV, éíöëïõÝíôæáò Á êáé Â, ðáñáúíöëïõÝíôæáò, áäåíïúþí, éþí éëáñÜò, éáðùíéêÞò åãêåöáëßôéäáò, ðáñùôßôé- äáò, áíåìåõëïãéÜò-æùóôÞñá, Coxsackie, Echo Þ ìõêïðëÜóìáôïò ìáò êáôåõèý- íïõí óôï áßôéï ôçò åãêåöáëßôéäáò. Ç áíß÷íåõóç áíôéóùìÜôùí Ýíáíôé ôïõ Ýñðçôá ìå áíïóïöèïñéóìü óôï ÅÍÕ èåùñåßôáé ðëÝïí ùò ç ðéï åõáßóèçôç ìÝèïäïò äéÜ- ãíùóçò åñðçôéêÞò åãêåöáëßôéäáò. å) ¸ëåã÷ïò ôïõ ÅÍÕ ìå PCR (polymerase chain reaction). Åßíáé áðü ôéò ðéï óýã÷ñïíåò ìåèüäïõò, ïé ïðïßåò ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá ôïí êáèïñéóìü ôïõ DNA ïñéóìÝíùí ðáèïãüíùí ïñãáíéóìþí (åíôåñïúþí, HSV, ëåðôüóðåéñá, Borellia ê.Ü.). Ç PCR ìå åéäéêÜ ãéá HSV Primer óôï ÅÍÕ åßíáé ç ìÝèïäïò åðéëïãÞò êáé ç åõáéóèçóßá ôçò, ðñéí ôçí Ýíáñîç èåñáðåßáò, áíÝñ÷åôáé óôï 97%, åíþ ç åéäéêüôç- ôá ôçò óôï 99%. óô) ÊáëëéÝñãåéá ìéêñïïñãáíéóìþí óôï ÅÍÕ (ç ðéï áîéüðéóôç ìÝèïäïò). æ) Ç ìÝôñçóç ôçò éíôåñöåñüíçò á óôï ÅÍÕ áðïôåëåß åîÝôáóç ìå ìÝôñéá åõáéóèçóßá áëëÜ õøçëÞ åéäéêüôçôá ãéá éïãåíåßò ëïéìþîåéò ôïõ ÊÍÓ êáé âïçèÜåé êáôÜ ôçí ïîåßá öÜóç. Ùóôüóï, äåí åßíáé åõñÝùò äéáäåäïìÝíç. ç) ÓÞìåñá ç âéïøßá åãêåöÜëïõ ùò ìÝèïäïò äéÜãíùóçò ôçò åñðçôéêÞò åãêå- öáëßôéäáò Ý÷åé åãêáôáëåéöèåß êáé áíôéêáôáóôÜèçêå áðü ôçí PCR. 20 Åéê.3. Ïîåßá áðïìõåëéíùôéêÞ åãêåöáëïìõåëßôéäá
  • 22.
    ÄéáöïñéêÞ äéÜãíùóç Ç äéáöïñéêÞäéÜãíùóç ôçò åãêåöáëßôéäáò êáé ôçò ìçíéããïåãêåöáëßôéäáò ðñÝðåé íá ãßíåé áðü Ýíáí ìåãÜëï áñéèìü åãêåöáëïðáèåéþí êáé Üëëùí íïóçìÜ- ôùí ðïõ ðñïóâÜëëïõí ôï ÊÍÓ. Óå êÜèå üìùò ðåñßðôùóç ÷ñåéÜæåôáé éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ, åðåéäÞ ç êëéíéêÞ óçìåéïëïãßá äåí åßíáé åéäéêÞ ãéá êÜèå ðåñßðôùóç êáé ðåñéëáìâÜíåé ðïëëÝò äéáãíùóôéêÝò ðáãßäåò. Éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ ÷ñåéÜæåôáé óå ëïéìþîåéò ôïõ ÊÍÓ, ð.÷. âáêôçñéáêÞ ìçíéããßôéäá, öõìáôéþäç ìçíéããßôéäá, áðü- óôçìá åãêåöÜëïõ, åñðçôéêÞ åãêåöáëßôéäá. Åðßóçò óôç äéÜãíùóç óõìâÜëëåé ôï ëåðôïìåñÝò éóôïñéêü êáé ç ðñïóåêôéêÞ áîéïëüãçóÞ ôïõ, ç áíôéêåéìåíéêÞ åîÝôá- óç ôïõ áóèåíïýò, ç ïóöõïíùôéáßá ðáñáêÝíôçóç (ðñïóï÷Þ óå åíäïêñÜíéá õðÝñ- ôáóç), ãéá Ýëåã÷ï ôïõ ÅÍÕ êáé ç áðåéêïíéóôéêÞ åîÝôáóç ôïõ åãêåöÜëïõ. Ôáõôü- ÷ñïíá ëáìâÜíåôáé áßìá ãéá ãåíéêÞ áßìáôïò, ÔÊÅ, çëåêôñïëýôåò, ãëõêüæç, CRP, ãåíéêÞ ïýñùí êáé ãßíåôáé Mantoux. Ï áíùôÝñù Ýëåã÷ïò äéåõñýíåôáé óå ðåñéðôþ- óåéò õðüíïéáò ïîåßáò éïãåíïýò åãêåöáëßôéäáò áðü ìåôáâïëéêÝò ðáèÞóåéò. Ç äéá- öïñéêÞ äéÜãíùóç ãßíåôáé êõñßùò áðü: 1) ÅíäïêñÜíéåò ëïéìþîåéò, ð.÷. âáêôçñéáêÞ ìçíéããßôéäá, öõìáôéþäç ìçíéããßôé- äá, áðüóôçìá åãêåöÜëïõ, ôïîïðëÜóìùóç, åëïíïóßá, íüóï Lyme, ëåðôïóðåé- ñþóåéò, ìðáñôïíÝëëùóç ê.Ü. 2) Ðáñáëïéìþäåéò åãêåöáëïðÜèåéåò, ð.÷. óýíäñïìï Reye, áéìïññáãéêü shock åãêåöáëïðÜèåéá, ôïîéêü shock. 3) ÌåôáâïëéêÝò ðáèÞóåéò, ð.÷. äéáôáñá÷Þ çëåêôñïëõôþí, ïîåïâáóéêÞò éóïññï- ðßáò, êëçñïíïìéêÝò ìåôáâïëéêÝò ðáèÞóåéò (áìéíïîÝùí, ïñãáíéêþí ïîÝùí, ðá- èÞóåéò óôïí êýêëï ôçò ïõñßáò, ãáëáêôéêÞ ïîÝùóç). 4) ÕðïîéêÝò-éó÷áéìéêÝò êáêþóåéò ôïõ ÊÍÓ, áããåéßôéäåò, êáñäéïáíáðíåõóôéêÞ á- íåðÜñêåéá, åìâïëéêÜ Þ èñïìâùôéêÜ åðåéóüäéá, èñüìâùóç öëåâþí, áéìïññá- ãßåò. 5) Áýîçóç ôçò åíäïêñÜíéáò ðßåóçò, ð.÷. áðü üãêïõò, áéìáôþìáôá, ïîý õäñïêÝ- öáëï ê.Ü. 6) ÅðéëçðôéêÞ êáôÜóôáóç, çìéìïñéáêÝò-çìéðëçãéêÝò êñßóåéò. Èåñáðåßá Ôñßá åßíáé ôá âáóéêÜ âÞìáôá óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò éïãåíïýò åãêåöáëßôéäáò: 1. ÅíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç óå õøçëÝò äüóåéò áêõêëïâßñçò, áêüìç êáé áí áðïõ- 21
  • 23.
    óéÜæåé ç åóôéáêÞóçìåéïëïãßá ðïõ åßíáé åíäåéêôéêÞ åñðçôéêÞò ëïßìùîçò. 2. ¸ëåã÷ïò ãéá Üëëá ðéèáíÜ áßôéá åãêåöáëïðÜèåéáò. 3. Ðñïóôáóßá ôïõ åãêåöÜëïõ áðü ðåñáéôÝñù âëÜâç. Ç õðïóôçñéêôéêÞ èåñáðåßá ðåñéëáìâÜíåé ôïí Ýëåã÷ï ôùí óðáóìþí, áíôéìå- ôþðéóç ôïõ ðõñåôïý êáé äéüñèùóç ôùí çëåêôñïëõôéêþí äéáôáñá÷þí. Ç áýîçóç ôçò åíäïêñÜíéáò ðßåóçò áíôéìåôùðßæåôáé ìå ÷ïñÞãçóç ìáííéôüëçò (20%) óå äüóç 0.25-0.5ãñ/KgÂÓ ìÝóá óå 20-30 ëåðôÜ êáé äåîáìåèáæüíçò 0.3-0.7 mg/Kg ÂÓ ôçí çìÝñá ãéá 3-4 çìÝñåò. Áðáéôåßôáé êáèçìåñéíüò Ýëåã÷ïò ôùí æùôéêþí ëåé- ôïõñãéþí êáé êáèçìåñéíÞ íåõñïëïãéêÞ åîÝôáóç. Óôçí ïîåßá öÜóç ãéá ôïí Ýëåã÷ï ôùí óðáóìþí ðñïôéìÜôáé ç ÷ïñÞãçóç áñ÷éêÜ äéáæåðÜìçò. Ùò öÜñìáêá äåýôåñçò êáé ôñßôçò åêëïãÞò ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ç öáéíïâáñâéôÜëç êáé ç öáéíõôïÀíç áíôß- óôïé÷á. ÓõíéóôÜôáé åðßóçò ðåñéïñéóìüò óôç ÷ïñÞãçóç õãñþí ãéá 1-2 çìÝñåò ãéá áðïöõãÞ áíÜðôõîçò ðáñÜäïîçò Ýêêñéóçò áíôéäéïõñçôéêÞò ïñìüíçò (SIADH). Ðñüóöáôá ÷ñçóéìïðïéÞèçêå êáé ç éíôåñöåñüíç óå äüóç 0.3-0.5 ÌU/KgÂÓ/çìÝ- ñá, ìå ìÝ÷ñé óôéãìÞò êáëÜ áðïôåëÝóìáôá. Áðü ôç þñá ðïõ ôï áßôéï ôçò åãêåöáëßôéäáò Ý÷åé áðïìïíùèåß, ðñïóáñìüæåôáé êáé ç èåñáðåßá. Óôïí ðßíáêá 4 áíáöÝñïíôáé áíáëõôéêÜ ôá èåñáðåõôéêÜ ó÷Þìáôá óå ðåñßðôùóç éïãåíïýò åãêåöáëßôéäáò. Ç ìåßùóç ôçò åãêåöáëéêÞò ðßåóçò áéìÜôù- óçò, ôçò äéáöïñÜò äçëáäÞ áíÜìåóá óôç óõóôïëéêÞ áñôçñéáêÞ ðßåóç êáé óôçí åí- äïêñáíéáêÞ ðßåóç, áõîÜíåé ôç èíçôüôçôá. Ç äéáôÞñçóç åðïìÝíùò, óôáèåñÞò ôçò åãêåöáëéêÞò ðßåóçò áéìÜôùóçò, áõîÜíïíôáò üôáí êñéèåß áðáñáßôçôï, ôçí áñôç- ñéáêÞ ðßåóç, öáßíåôáé íá áðïôåëåß Ýíá ëïãéêü óôü÷ï ôçò èåñáðåßáò, áí êáé õðÜñ- ÷ïõí ëßãåò Üìåóåò áðïäåßîåéò üôé ìéá ôÝôïéá ðáñÝìâáóç âåëôéþíåé ôçí ðñüãíùóç. Ç èåñáðåßá ôçò åãêåöáëßôéäáò ÊåíôñéêÞò Åõñþðçò, áðü åíôåñïúïýò êáé éëáñÜ (÷ïñÞãçóç êïñôéêïóôåñïåéäþí óôçí éëáñÜ ìå áìößâïëï áðïôÝëåóìá) åßíáé óõìðôù- ìáôéêÞ. Óôç ëýóóá ÷ïñçãïýíôáé åðéðëÝïí áíáëãçôéêÜ êáé êáôáóôáëôéêÜ öÜñìáêá. Ðñïöýëáîç Ôá êáëýôåñá ìÝôñá ðñïóôáóßáò åßíáé ïé åìâïëéáóìïß, ïé ïðïßïé ïäçãïýí óå óçìáíôéêÞ åëÜôôùóç ôçò íïóçñüôçôáò êáé èíçôüôçôáò áðü éïãåíÞ åãêåöáëßôéäá. Áðáñáßôçôïé åßíáé ïé åìâïëéáóìïß êáôÜ ôçò éëáñÜò, ðáñùôßôéäáò, åñõèñÜò, ðï- ëéïìõåëßôéäáò. Óå ðåñéï÷Ýò üðïõ õðÜñ÷åé áõîçìÝíïò êßíäõíïò áðü ôóéìðïýñéá ðñÝðåé åðßóçò íá ãßíåôáé åìâüëéï (õðÜñ÷ïõí äýï ôýðïé), üðùò êáé åìâüëéï êáôÜ ôçò éáðùíéêÞò- åãêåöáëßôéäáò, ðïõ åßíáé ç óõ÷íüôåñç áéôßá ôçò ïîåßáò éïãåíïýò åãêåöáëßôéäáò óôéò áóéáôéêÝò ÷þñåò. Ôï åìâüëéï áõôü ðñïóöÝñåé ðñïóôáóßá 22
  • 24.
    80% ðåñßðïõ. Çåãêåöáëßôéäá áðü ëýóóá ðåñéïñßóôçêå óçìáíôéêÜ óôéò áíá- ðôõãìÝíåò ÷þñåò ìå ôçí åöáñìïãÞ ôïõ åìâïëßïõ óôá ïéêéáêÜ æþá. Ðáñüëá áõôÜ áðïôåëåß ìåãÜëï ðñüâëçìá óôéò áíáðôõóóüìåíåò ÷þñåò. Ðßíáêáò 4. ÁéôéïëïãéêÞ èåñáðåßá åãêåöáëßôéäáò Áßôéï (éüò) Èåñáðåßá CMV Ganciclovir (3x5mg/kg/Ç ãéá 21 çìÝñåò) HIV Zidovudin (4x180mg/m2 /Ç, 1mg/kg/þñá I.V.) HSV-1, 2 Acyclovir: áóèåíåßò <12 ìçíþí êáé >12 ÷ñüíùí: 3x10mg/kg/Ç ãéá 10-21 çìÝñåò áóèåíåßò >12 ìçíþí êáé <12 ÷ñüíùí: 3x250mg/m2 /Ç ãéá 10-14 çìÝñåò Vidarabin: åíáëëáêôéêÜ óå íåïãíéêÞ ëïßìùîç (1x30mg/kg/Ç ãéá 10-21 çì.) Influenza-A Amantadine: 5mg/kg/d, 2-7 çìÝñåò > 40kg: 200mg/Ç Þ Rimantadine: 5mg/kg/Ç ãéá 2-7 çìÝñåò > 40kg:200mg/Ç VZV Acyclovir: Áóèåíåßò <12 ìçíþí : 3x10mg/kg/Ç ãéá 10-14 çìÝñåò Áóèåíåßò >12 ìçíþí : 3x500mg/m2 /Ç ãéá 10-14 çìÝñåò Ðñüãíùóç Ç ðñüãíùóç ðïéêßëëåé áíÜëïãá ìå ôï åßäïò ôïõ éïý. Êáêïß ðñïãíùóôéêïß ðá- ñÜãïíôåò åßíáé ç íåáñÞ çëéêßá, ç ÷áìçëÞ âáèìïëïãßá óôçí êëßìáêá ôçò Ãëá- óêþâçò, ç áýîçóç ôçò ðñùôåßíçò óôï ÅÍÕ êáé ç ìç÷áíéêÞ áíáðíåõóôéêÞ õðï- óôÞñéîç. Óå ðáéäéÜ çëéêßáò êÜôù ôùí 3 ÷ñüíùí ôï ðïóïóôü èíçôüôçôáò åßíáé áñ- êåôÜ õøçëü (34% ðåñßðïõ). ÐëÞñçò áðïêáôÜóôáóç ìåôÜ áðü áñêåôÜ ÷ñüíéá, ðáñáôçñåßôáé ìüíï óôï 50% ðåñßðïõ ôùí ðáéäéþí. Ç åãêåöáëßôéäá áðü ôïí éü áðëïý Ýñðçôá áðïôåëåß ìéá åîáéñåôéêÜ âáñéÜ êá- 23
  • 25.
    ôÜóôáóç ìå óïâáñÝòõðïëåéììáôéêÝò íåõñïëïãéêÝò åðéðôþóåéò êáé ï êßíäõíïò èáíÜôïõ óôéò ðåñéðôþóåéò ÷ùñßò èåñáðåßá áíÝñ÷åôáé óå 70%. ÃåíéêÜ, ç ðñüãíù- óç åîáñôÜôáé áðü ôï ìÝãåèïò äéáôáñá÷Þò ôçò óõíåßäçóçò êáôÜ ôçí Ýíáñîç ôçò èåñáðåßáò. Ìå ôçí åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç ôçò áêõêëïâßñçò ç èíçôüôçôá ìåéþ- èçêå óçìáíôéêÜ, åíþ ìüíï ôï 40% ôùí ðáéäéþí äåß÷íïõí ðëÞñç áðïêáôÜóôáóç. Óå íåïãíÜ ìå åãñÞãïñóç Þ ìüíï ëÞèáñãï ç èíçôüôçôá âñßóêåôáé óôï 10% ðåñß- ðïõ, åíþ ôï 50% ôùí ðáéäéþí óå êþìá êáôáëÞãåé ðáñÜ ôéò èåñáðåõôéêÝò ðñïóðÜ- èåéåò. Ç èíçôüôçôá óôá ðñüùñá åßíáé 4 öïñÝò ðåñéóóüôåñç áð’ü,ôé óôá ôåëåéüìç- íá íåïãíÜ. Ç ðñþúìç åìöÜíéóç óðáóìþí åßíáé êáêüò ðñïãíùóôéêüò ðáñÜãïíôáò. Ïé óõ÷íüôåñåò õðïëåéììáôéêÝò âëÜâåò åßíáé: ïé äýóêïëá åëåã÷üìåíåò åðéëçðôéêÝò êñßóåéò, ç êéíçôéêÞ êáé áéóèçôéêÞ äéáôáñá÷Þ, ïé øõ÷þóåéò êáé ç óõãêéíçóéáêÞ á- óôÜèåéá. Áêüìç ÷åéñüôåñç åßíáé ç ðñüãíùóç áðü HSV åãêåöáëïðÜèåéá óôá íåï- ãíÜ. Áíôßèåôá, êáëÞ åßíáé ç ðñüãíùóç óå åãêåöáëßôéäåò áðü éü Epstein Barr, å- ãêåöáëïìõåëßôéäá áðü áíåìåõëïãéÜ-æùóôÞñá êáé åãêåöáëßôéäá áðü äÞãìá ôóé- ìðïõñéïý (ÊåíôñéêÞò Åõñþðçò). Óôçí åãêåöáëßôéäá ÊåíôñéêÞò Åõñþðçò Ý÷ïõìå ðëÞñç áðïêáôÜóôáóç ôçò ìçíéããßôéäáò, ç óçìåéïëïãßá åãêåöáëßôéäáò (áôáîßá, äéáôáñá÷Ýò áêïÞò, ðáñÝóåéò), õðï÷ùñåß ìÝóá ó’ Ýíá 6ìçíï, åíþ ôá ñéæéôéêÜ óõ- ìðôþìáôá ìåôÜ áðü ìåñéêïýò ìÞíåò ìÝ÷ñé 1-2 ÷ñüíéá. ÊáêÞ åßíáé ç ðñüãíùóç ôçò ëýóóáò óå áóèåíåßò ïé ïðïßïé åìöÜíéóáí Þäç óõìðôþìáôá ôçò íüóïõ. ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1. Damasio AR, Hoesen GW. The limpic system and the localisation of herpes sim- plex encephalitis. J Neurol Neurosurg Psych 1985, 48: 297-301 2. Bishop SA, Hill TJ. Herpes simplex virus infection and damage in the central ner- vous system, immune response to myelin basic protein. J Neurol Sci 1989, 91: 109-18 3. Kesselring J, Miller DH, Robb SA, et al. Acute disseminated encephalomyelitis. Brain 1990, 113: 291-302 4. Whitley RJ. Viral encephalitis. N Engl J Med 1990, 323: 242-50 5. Koshiniemi M, Rautonen J, Lehtokoski-Lehtiniemi E, et al. Epidemiology of en- cephalitis in children: a 20-year survey. Arch Neurol 1991, 29: 492-7 6. Rautonen J, Koshkin M, Vakeeri A. Prognostic factors in childhood encephalitis. Pediatr Infect Dis J 1991, 10: 441-6 7. Tien RD, Felsberg GJ, Osumi AK. Herpes virus infections of the CNS: MR findings. Am J Radiol 1993, 161:167-76 8. Kennedy CR. Acute viral encephalitis in childhood. BMJ 1995, 310: 139-40 24
  • 26.
    9. Iff T,Donati F, Vassela F . Acute enchephalitis in Swiss children: Aetiology and out- come. Eur J Pediatr Neurol 1998, 2: 233-7 10. Coren ME, Buchdahl RM, Cowan FM, et al. Imaging and laboratory investigation in herpes simplex encephalitis. J Neurol Neurosurg Psych 1999, 67: 243-5 11. Panteliadis CP, Darras BT. Encyclopaedia of Paediatric Neurology. Theory and Prac- tice. Infections of the central nervous system. Thessaloniki, Giahoudi-Giapouli Co 1999:575-620 12. Roos KL. Central nervous system infections. Enceph Neurol Clin 1999, 17: 813-3 13. Whitley RJ, Kimberlin DK . Viral Encephalitis. Pediatr Rev 1999, 20: 192-8 25
  • 27.
    AÓÇÐÔÇ ÌÇÍÉÃÃIÔÉÄÁ É. È.ÊáöåôæÞò ´ ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ Ðáíåðéóôçìßïõ Áèçíþí, Íïóïêïìåßï “Á. Êõñéáêïý”, ÁèÞíá Ùò Üóçðôç ìçíéããßôéäá ïñßæåôáé êÜèå ìçíéããßôéäá (ëïéìþäçò Þ ìç) ãéá ôçí ï- ðïßá äåí áíåõñßóêåôáé áéôéïëïãéêüò ðáñÜãïíôáò ìå ôéò äéáèÝóéìåò åñãáóôçñéá- êÝò åîåôÜóåéò. Êýñéá áßôéá ôçò íüóïõ (Ðßí. 1) åßíáé äéÜöïñïé éïß, üðùò åíôåñïúïß, áñìðïúïß, éüò ôçò ðáñùôßôéäáò, éüò ëåìöïêõôôáñéêÞò ÷ïñéïìçíéããßôéäáò, åñðçôïúüò. Ôï 85-95% ôùí ðåñéðôþóåùí Üóçðôçò éïãåíïýò ìçíéããßôéäáò ïöåßëåôáé óôïõò åíôå- ñïúïýò, ïé ïðïßïé åìöáíßæïíôáé êõñßùò ôïõò èåñéíïýò êáé öèéíïðùñéíïýò ìÞíåò. Áí ïé éïß äéáöýãïõí ôïõò áìõíôéêïýò ìç÷áíéóìïýò ôïõ îåíéóôÞ, ôüôå ðïëëá- ðëáóéÜæïíôáé, ðñïêáëïýí éáéìßá êáé äõíçôéêÜ åéóÝñ÷ïíôáé óôï ÊÍÓ äéáó÷ßæï- íôáò ôïí áéìáôïåãêåöáëéêü öñáãìü. Ç äéåßóäõóç óôï ÊÍÓ ãßíåôáé ìÝóù äéáöü- ñùí ïäþí (åíäïèçëéáêÜ êýôôáñá, åðéèÞëéï ÷ïñéïåéäïýò ðëÝãìáôïò, ïóöñçôéêü íåýñï, êëð). Ïé éïß ðñïóêïëëþíôáé êáé äéåéóäýïõí óôá êýôôáñá, åîáðëþíïíôáé óôï íåõñéêü óýóôçìá êáé ðñïêáëïýí êõôôáñéêÝò ìåôáâïëÝò êáé öëåãìïíþäç á- ðÜíôçóç. ÁðïôÝëåóìá ôçò öëåãìïíÞò åßíáé ïé ìåôáâïëÝò óôïí áéìáôïåãêåöáëé- êü öñáãìü ðïõ åðéôñÝðïõí ôç äßïäï óôï ÅÍÕ ðñùôåúíþí êáé áíïóïóöáéñéíþí. Ç áêÝñáéç áíïóïëïãéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ îåíéóôÞ åßíáé óçìáíôéêüò ðáñÜãïíôáò áðïìÜêñõíóçò ôïõ éïý áðü ôï ÊÍÓ êõñßùò ìÝóù ôçò êõôôáñéêÞò áíïóßáò. Ç êëéíéêÞ åéêüíá ôçò Üóçðôçò ìçíéããßôéäáò (Ðßí. 2) ðïéêßëëåé êáé åîáñôÜôáé áðü ôïí áéôéïëïãéêü ðáñÜãïíôá. Ç êëáóéêÞ óõìðôùìáôïëïãßá ôçò ìçíéããßôéäáò éó÷ýåé êáé åäþ: ðõñåôüò, êåöáëáëãßá, Ýìåôïé, áíïñåîßá, öùôïöïâßá. Ç ãåíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíïýò, üìùò, åßíáé êáëýôåñç áð’ üôé óôç ìéêñïâéáêÞ ìçíéããß- ôéäá êáé óõíÞèùò õðÜñ÷ïõí êáé Üëëá óõíïäÜ óõìðôþìáôá, üðùò åîÜíèçìá, äéÜññïéá, âÞ÷áò, ìõáëãßåò, êëð äçëùôéêÜ éïãåíïýò ëïßìùîçò. Ç äéÜãíùóç ôçò éïãåíïýò ìçíéããßôéäáò âáóßæåôáé óôï éóôïñéêü (êõñßùò åðé- äçìéïëïãéêü), ôçí Þðéá êëéíéêÞ óõìðôùìáôïëïãßá êáé ôá åõñÞìáôá áðü ôï ÅÍÕ. Ôá êýôôáñá ôïõ ÅÍÕ óõíÞèùò åßíáé 100-500êê÷, ìðïñåß íá êõìáíèïýí üìùò áðü ìåñéêÝò äåêÜäåò Ýùò ïëßãåò ÷éëéÜäåò. Ï ôýðïò ôùí êõôôÜñùí áñ÷éêÜ åßíáé ðïëõìïñöïðõñçíéêüò, ôá÷ýôáôá üìùò áíáóôñÝöåôáé óå ëåìöïêõôôáñéêü. Ôï ëåýêùìá êáé ôï óÜê÷áñï åßíáé óôéò öõóéïëïãéêÝò óõíÞèùò ôéìÝò. 26
  • 28.
    Ðßíáêáò 1. ÁßôéáÜóçðôçò ìçíéããßôéäáò ÉÏÉ: Åíôåñïúïß Áäåíïúïß Ðáñùôßôéäáò HSV-2 VZV EBV CMV ÉëáñÜò ÅñõèñÜò Ñüôá-éüò Êïñüíá-éüò Ãñßððçò Á+ ÌÉÊÑÏÂÉÁ: Ìõêïâáêôçñßäéï öõìáôßùóçò Ìåñéêþò èåñáðåõèåßóá ìéêñïâéáêÞ ìçíéããßôéäá Ëåðôüóðåéñá Ôñåðüíçìá ÌðïñÝëëéá ÌÕÊÇÔÅÓ ÑÉÊÅÔÓÉÅÓ ÌÕÊÏÐËÁÓÌÁ ÐÁÑÁÓÉÔÁ ÐÁÑÁÌÇÍÉÃÃÉÊÅÓ ÅÓÔÉÅÓ: Êïëðßôéäá, ùôßôéäá, êëð ÊÁÊÏÇÈÅÉÅÓ: Ëåõ÷áéìßá, üãêïé ÊÍÓ ÁÍÏÓÏËÏÃÉÊÅÓ ÐÁÈÇÓÅÉÓ: Ëýêïò, óáñêïåßäùóç ÅÌÂÏËÉÁ: ÉëáñÜò, ðáñùôßôéäáò, ðïëéïìõåëßôéäáò, ëýóóáò ÖÁÑÌÁÊÁ: Ìç óôåñïåéäÞ áíôéöëåãìïíþäç, êáñâáìáæåðßíç, Êïôñéìïîáæüëç, áæáèåéïðñßíç ÄÉÁÖÏÑÁ: Í. Kawasaki ÎÝíá óþìáôá ÁíôéâéïôéêÜ 27
  • 29.
    Ç èåñáðåßá ôçòÜóçðôçò ìçíéããßôéäáò åßíáé óõìðôùìáôéêÞ. Ôá áíôéúêÜ öÜñ- ìáêá äåí ìðïñïýí íá âïçèÞóïõí óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò íüóïõ. Ðßíáêáò 2. ÊëéíéêÝò åêäçëþóåéò Üóçðôçò ìçíéããßôéäáò • ÅéóâïëÞ ïîåßá - Ðõñåôüò: 38-40ï C, 5 çìÝñåò äéÜñêåéá, äéöáóéêüò - Êåöáëáëãßá: ìåôùðéáßá - Öùôïöïâßá - ÃáóôñåíôåñéêÝò åíï÷ëÞóåéò: íáõôßá, êïéëéáêÜ Üëãç, Ýìåôïé, äéÜññïéåò • Áëãç: ðëåõñùäõíßá, ìõáëãßåò • ÌçíéããéôéäéêÜ óçìåßá: äõóêáìøßá áõ÷Ýíïò óçì. Kernig + Brudzinski ôåíüíôéá êö • ÅîÜíèçìá: êçëéäïâëáôéäþäåò • Óðáóìïß: óõíÞèùò óå ìéêñÞ çëéêßá ìå õøçëü ðõñåôü ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and practice of infectious diseases. Fifth edition – CD ROM. N. York: Churchill Livingstone, 2000. 2. Hasbun R. The Acute Aseptic Meningitis Syndrome. Curr Infect Dis Rep 2000, 2:345-51. 3. Nishikawa M, Matsubara T, Yoshitomi T, et al. Abnormalities of brain perfusion in echovirus type 30 meningitis. J Neurol Sci 2000, 179:122-6. 4. Ramers C, Billman G, Hartin M, et al. Impact of a diagnostic cerebrospinal fluid enterovirus polymerase chain reaction test on patient management. JAMA 2000, 283:2680-5. 28
  • 30.
    ÌÉÊÑÏÂÉÁÊÇ ÌÇÍÉÃÃÉÔÉÄÁ: ÁÉÔÉÏËÏÃÉÁ -ÐÁÈÏÃÅÍÅÉÁ A. Êáíóïõæßäïõ-Êáíáêïýäç Ìéêñïâéïëïãéêü ÅñãáóôÞñéï, Íïóïêïìåßï Åéäéêþí ÐáèÞóåùí, Èåóóáëïíßêç Áí êáé ïé ðñþôåò ðåñéãñáöÝò ôçò ìçíéããßôéäáò ÷Üíïíôáé âáèéÜ óôïõò áéþíåò, ç ìéêñïâéáêÞ ìçíéããßôéäá áêüìç êáé óÞìåñá óõíå÷ßæåé íá åßíáé ìéá óïâáñÞ íü- óïò ìå ðïëý ìåãÜëï êüóôïò óå üëï ôïí êüóìï. ÐáñáìÝíåé êáé óÞìåñá óçìáíôé- êÞ áéôßá íïóçñüôçôáò êáé èíçôüôçôáò ðñïêáëþíôáò ôçí Ýíôïíç áíçóõ÷ßá Ýùò õ- óôåñßá ôïõ êïéíùíéêïý óõíüëïõ. Åßíáé íüóïò ðïõ ìðïñåß íá Ý÷åé áðüôïìç ïîåßá åéóâïëÞ êáé íá ïäçãÞóåé óôï èÜíáôï ìÝóá óå 24 þñåò. ¸ôóé ç êÜèå ðåñßðôùóç ãßíåôáé ãåãïíüò ðïõ ïäçãåß óå “áíáêïéíþóåéò” áðü üëá ôá ìÝóá ìáæéêÞò åíçìÝ- ñùóçò. Óå üëï ôïí êüóìï õðïëïãßæåôáé üôé óõìâáßíïõí Ýíá åêáôïììýñéï ðåñé- ðôþóåéò ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò êáé 200.000 èÜíáôïé áðü ôç íüóï êÜèå ÷ñüíï. Ç ìçíéããßôéäá åßíáé öëåãìïíÞ ôùí ìçíßããùí ôïõ åãêåöÜëïõ êáé ÷áñáêôçñß- æåôáé áðü áõîçìÝíï áñéèìü ëåõêþí áéìïóöáéñßùí óôï ÅÍÕ. Ç ìéêñïâéáêÞ ìç- íéããßôéäá åßíáé öëåãìïíÞ ôùí ìçíßããùí ôïõ åãêåöÜëïõ ðïõ ðñïêáëåßôáé áðü ìé- êñüâéá êáé ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ôçí áýîçóç êõñßùò ôùí ðïëõìïñöïðõñÞíùí ëåõêþí áéìïóöáéñßùí óôï ÅÍÕ. Áéôéïëïãßá ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò Ç áéôéïëïãßá ôçò ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò, ç ðáèïãÝíåéá, ç ìéêñïâéïëïãßá êáé ç äéÜãíùóÞ ôçò äéáöÝñåé áíÜëïãá ìå ôçí çëéêßá ôïõ áóèåíïýò. Ïé êõñéüôåñïé ìéêñïïñãáíéóìïß ðïõ ðñïêáëïýí ìçíéããßôéäá êáôÜ ôç íåïãíéêÞ çëéêßá åßíáé ôá Gram áñíçôéêÜ âáêôçñßäéá, ï óôñåðôüêïêêïò ôçò ïìÜäáò  êáé ç ëéóôÝñéá ç ìïíïêõôôáñïãüíïò. Áðü ôá Gram áñíçôéêÜ âáêôçñßäéá óõíÞèùò ðñï- êáëïýí ìçíéããßôéäá ç E.coli K1, ç Klebsiella, ôï Enterobacter, ç Serratia êáé Üëëá. Ïé ìéêñïïñãáíéóìïß ðïõ ðñïêáëïýí ìçíéããßôéäá óôá âñÝöç êáé ôá ìåãáëý- ôåñá ðáéäéÜ, üðùò ï ìçíéããéôéäüêïêêïò, ï áéìüöéëïò ôýðïõ b êáé ï ðíåõìïíéüêïê- êïò, åßíáé ìéêñüôåñçò óðïõäáéüôçôáò ãéá ôç íåïãíéêÞ çëéêßá, áëëÜ äåí èá ðñÝðåé íá ðáñáâëÝðïíôáé. Ç ìåôÜäïóç ôùí ìéêñïïñãáíéóìþí óôá íåïãíÜ ãßíåôáé óõíÞ- 29
  • 31.
    èùò êáôÜ ôçóôéãìÞ ôïõ ôïêåôïý áðü ôçí ðåñéãåííçôéêÞ ÷þñá ôçò ìçôÝñáò, áëëÜ êáé áðü ôá ìïëõóìÝíá ÷Ýñéá ôïõ íïóçëåõôéêïý ðñïóùðéêïý. Óôá âñÝöç êáé ôá ðáéäéÜ ôçò ðñïó÷ïëéêÞò çëéêßáò ôñßá êõñßùò ìéêñüâéá ðñï- êáëïýí ìçíéããßôéäá, ï ìçíéããéôéäüêïêêïò, ï áéìüöéëïò ôýðïõ b êáé ï ðíåõìïíéü- êïêêïò. Óôçí çëéêßá 3 ìçíþí Ýùò êáé 2 åôþí ðáñáôçñåßôáé ç ìåãáëýôåñç óõ÷íü- ôçôá ìçíéããßôéäáò óå ó÷Ýóç ìå üëåò ôéò çëéêßåò. Ç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ ìçíéããßôé- äá áðïôåëåß ôï 10-40% üëùí ôùí åíäçìéêþí ìéêñïâéáêþí ìçíéããéôßäùí. Åðßóçò óôá ðáéäéÜ ôçò ó÷ïëéêÞò çëéêßáò êáé ôïõò åöÞâïõò, ìçíéããßôéäá ðñïêáëïýí ïé ß- äéïé ìéêñïïñãáíéóìïß, ßóùò ìå äéáöïñåôéêÞ óåéñÜ óõ÷íüôçôáò. N. meningitidis. Ï ìçíéããéôéäüêïêêïò åßíáé Gram áñíçôéêüò äéðëüêïêêïò êáé öÝñåé Ýëõôñï. Ãéá ôçí åðéäçìéïëïãéêÞ ìåëÝôç ôïõ ìéêñïâßïõ åßíáé áðáñáßôç- ôç ç ôõðïðïßçóÞ ôïõ. ÕðÜñ÷ïõí 13 áíôéãïíéêïß ôýðïé ôïõ ëéðïðïëõóáê÷áñßôç ôïõ åëýôñïõ, áíÜëïãá ìå ôïõò ïðïßïõò äéá÷ùñßæåôáé óå ïñïïìÜäåò (Á,B,C, D,X,Z,Y,W135,2AE,H,I,K,L). Ïé ïñïïìÜäåò Á, B êáé C åíï÷ïðïéïýíôáé ãéá ðå- ñéóóüôåñï áðü ôï 90% ôùí ðåñéðôþóåùí íüóïõ óå üëï ôïí êüóìï. Åêôüò üìùò, áðü ôïí ëéðïðïëõóáê÷áñßôç, ï ìçíéããéôéäüêïêêïò Ý÷åé êáé ðñùôåúíéêÜ áíôéãüíá óôçí åîùôåñéêÞ ôïõ ìåìâñÜíç (ÏÌÑ), ìå âÜóç ôá ïðïßá äéá÷ùñßæåôáé óå 20 ï- ñïôýðïõò (ÏÌÑ ôÜîçò 2/3 Ý 2á, 2â, 4, 14, 22, êëð) êáé 13 õðïôýðïõò (ÏÌÑ ôÜ- îçò 1 Ý P1.1, 2, 5, 6, 7, 9, 10, 12, 14, 15, êëð). Ç.influenzae. Eßíáé Ýíá Gram áñíçôéêü êïêêïâáêôçñßäéï, åëõôñïöüñï êáé ìå âÜóç ôá áíôéãüíá ôïõ åëýôñïõ äéáêñßíåôáé óå 6 ïñïôýðïõò a,b,c,d,e êáé f. Ìçíéããßôéäá ðñïêáëåß êõñßùò ï Ç.influenzae ôýðïõ b. Ï Ç.influenzae áíåõñß- óêåôáé óôï áíþôåñï áíáðíåõóôéêü óýóôçìá ôùí õãéþí ðáéäéþí êáé ôùí åíçëß- êùí êáé ìåôáäßäåôáé ìå ôá óôáãïíßäéá ôçò áíáðíïÞò. Ïé öïñåßò áðïôåëïýí ßóùò ôç ìüíç áðïèÞêç ôïõ ìéêñïâßïõ êáé ðéèáíþò ôç ìüíç ðçãÞ ìåôÜäïóçò ôïõ ìé- êñïâßïõ êáé ðñüêëçóçò íüóïõ. ÓõíÞèùò üìùò ôá óôåëÝ÷ç ðïõ áíåõñßóêïíôáé óôï ñéíïöÜñõããá åßíáé óôç ìåãáëýôåñç áíáëïãßá (ðåñßðïõ 95%) ìç åëõôñïöüñá êáé Ýôóé ìç ôõðïðïéÞóéìá. Ç áíáëïãßá öïñÝùí Ç.influenzae óôï ãåíéêü ðëçèõ- óìü êõìáßíåôáé áðü 10-25%, åíþ ç áíáëïãßá öïñÝùí Ç.influenzae ôýðïõ b åßíáé ìéêñÞ 1-2%. Öïñåßò ôïõ ìéêñïâßïõ åßíáé êõñßùò ôá ðáéäéÜ, óôçí çëéêßá ôùí 6-9 åôþí ðáñáôçñåßôáé ç ìåãáëýôåñç áíáëïãßá öïñÝùí êáé üóï áõîÜíåôáé ç çëéêßá åëáôôþíåôáé ç áíáëïãßá öïñÝùí. S.pneumoniae Þ ðíåõìïíéüêïêêïò. ÐåñéãñÜöçêå ãéá ðñþôç öïñÜ áðü ôïí Pasteur ôï 1891 êáé óôç óõíÝ÷åéá áíáãíùñßóôçêå ùò Ýíá áðü ôá ðéï óçìáíôéêÜ ðáèïãüíá ìéêñüâéá ôïõ áíþôåñïõ áíáðíåõóôéêïý óõóôÞìáôïò. Åßíáé Gram èåôé- êüò ëïã÷ïåéäÞò äéðëüêïêêïò ðïëëÝò öïñÝò óôñåðôüò êáé ìå âÜóç ôéò áíôéãïíéêÝò äéáöïñÝò ôïõ åëýôñïõ Ý÷ïõí áíáãíùñéóôåß ðåñéóóüôåñïé áðü 84 ïñüôõðïé. Ðñï- êáëåß äéÜöïñåò ðáèïëïãéêÝò êáôáóôÜóåéò óðïõäáéüôåñç áðü ôéò ïðïßåò åßíáé ç 30
  • 32.
    ìçíéããßôéäá, ç ïðïßáðñïóâÜëëåé êõñßùò ðáéäéÜ çëéêßáò êÜôù ôùí 5 ÷ñüíùí êáé åíçëßêïõò Üíù ôùí 50 ÷ñüíùí ìå õðïêåßìåíá íïóÞìáôá, óôïõò ïðïßïõò êáé ðá- ñáôçñåßôáé ìåãáëýôåñç èíçôüôçôá áðü üôé óôá ðáéäéÜ. Ðñïäéáèåôéêïß ðáñÜãï- íôåò ãéá ôçí åìöÜíéóç ôçò íüóïõ åßíáé: çëéêßá, ðñïçãçèåßóá ëïßìùîç ôïõ áíá- ðíåõóôéêïý óõóôÞìáôïò, äñåðáíïêõôôáñéêÞ áíáéìßá, õðïãáììáóöáéñéíáéìßá, ç êßññùóç ôïõ Þðáôïò, áóðëçíßá, êñáíéïåãêåöáëéêÝò êáêþóåéò êëð. Öïñåßò ôïõ ìéêñïâßïõ åßíáé êõñßùò ïé õãéåßò åíÞëéêïé óå áíáëïãßá 5-10%. Áðü ôïõò öïñåßò üìùò ðïëý ëßãá Üôïìá åìöáíßæïõí íüóï êáé áõôü ïöåßëåôáé óôïõò áìõíôéêïýò ìç÷áíéóìïýò ôïõ ïñãáíéóìïý, êáèþò êáé óôï üôé ðïëëÜ áðü áõôÜ ôá óôåëÝ÷ç äåí åßíáé ëïéìïãüíá. ÌçíéããéôéäïêïêêéêÞ ëïßìùîç – ïñïïìÜäåò Ç ìåôÜäïóç ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ ãßíåôáé ìå ôá óôáãïíßäéá ôçò áíáðíïÞò. Ï Üíèñùðïò åßíáé ï ìüíïò öõóéêüò îåíéóôÞò ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ êáé Ýôóé ç ìåôÜäïóç ìðïñåß íá ãßíåé ìüíï áðü Üôïìï öïñÝá ôïõ ìéêñïâßïõ. Ç öïñßá ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ åîáñôÜôáé áðü ôçí çëéêßá (áíáëïãßá öïñÝùí ìåãáëýôåñç óôá ìåãÜëá ðáéäéÜ êáé óôïõò íåáñïýò åíÞëéêåò), ôçí êïéíùíéêïïéêïíïìéêÞ êáôÜ- óôáóç, ôéò óõíèÞêåò äéáâßùóçò (áõîÜíåé óå Üôïìá ðïõ æïõí ðïëëÜ ìáæß) êáé ôï êÜðíéóìá. Åðßóçò åîáñôÜôáé áðü ôçí ïñïïìÜäá êáé ôçí åìöÜíéóç åðéäçìßáò. Óõ- íÞèùò õðÜñ÷ïõí öïñåßò ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ ïñïïìÜäáò Á,  êáé ëéãüôåñï C (ìÝóïò ÷ñüíïò 9 ìÞíåò). Ç áíáëïãßá öïñÝùí êõìáßíåôáé áðü 2% Ýùò 10% óôï ãåíéêü ðëçèõóìü êáé áõîÜíåé êáôÜ ôç äéÜñêåéá åðéäçìßáò áðü 10% Ýùò 32% (Ýùò êáé 62% ãéá ôï ìçíéããéôéäüêïêêï ïñïïìÜäáò Á), áëëÜ ïé öïñåßò äåí öÝ- ñïõí áðáñáßôçôá ôï åðéäçìéêü óôÝëå÷ïò (óå áíáëïãßá Ýùò êáé 70%) êáé áõôü óõìâáßíåé êõñßùò óå åðéäçìßåò áðü ìçíéããéôéäüêïêêï ïñïïìÜäáò  êáé C. Áðü ðáñáôçñÞóåéò ðïõ Ýãéíáí âñÝèçêå üôé ç áíáëïãßá öïñßáò ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ ïñïïìÜäáò  êáôÜ ôç äéÜñêåéá åðéäçìßáò åßíáé öõóéïëïãéêÞ Þ áõîçìÝíç. Áíôß- èåôá, ç óõ÷íüôçôá öïñßáò ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ ïñïïìÜäáò C, áêüìç êáé êáôÜ ôç äéÜñêåéá åðéäçìßáò, åßíáé ðïëý ÷áìçëÞ. ¼ëá ôá Üôïìá ôá ïðïßá åêôßèåíôáé óå Üôïìï öïñÝá äåí áðïêôïýí ôï ìéêñü- âéï. Ìïëýíïíôáé êõñßùò ôá Üôïìá ôïõ áìÝóïõ ðåñéâÜëëïíôïò ôïõ öïñÝá, äçë. ôá Üôïìá ôçò ïéêïãÝíåéÜò ôïõ. Áðü ôç óôéãìÞ ðïõ êÜðïéï Üôïìï èá áðïêôÞóåé ôï ìçíéããéôéäüêïêêï åßíáé Üãíùóôïé ïé ëüãïé ãéá ôïõò ïðïßïõò ìðïñåß íá áíá- ðôýîåé íüóï Þ íá ðáñáìåßíåé öïñÝáò. Ç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ ëïßìùîç åíäçìåß ôüóï óôéò áíáðôõóóüìåíåò üóï êáé óôéò áíáðôõãìÝíåò ÷þñåò. Ðñïêáëåß óðïñáäéêÝò ðåñéðôþóåéò, áëëÜ êáé åðéäç- ìßåò ðïõ Ý÷ïõí ðåñéïäéêü ÷áñáêôÞñá, áíÜ 8-12 ÷ñüíéá, êáé ç åìöÜíéóÞ ôïõò å- 31
  • 33.
    ðçñåÜæåôáé áðü äéáöüñïõòðáñÜãïíôåò. ÊáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò åðéäçìßáò ðñï- óâÜëëïíôáé êáé Üôïìá ìåãáëýôåñçò çëéêßáò áðü üôé óôéò óðïñáäéêÝò ðåñéðôþ- óåéò. Ïé åðéäçìßåò, áíÜëïãá ìå ôçí åìöÜíéóÞ ôïõò, äéáêñßíïíôáé óå åðéäçìßåò ðïõ óõìâáßíïõí óôçí êïéíüôçôá êáé óå åðéäçìßåò ðïõ óõìâáßíïõí óå ïìÜäåò á- ôüìùí ìå êïéíÞ äéáâßùóç, üðùò óå ó÷ïëåßá, óå ðáéäéêïýò óôáèìïýò Þ óå éäñý- ìáôá. Ùò åðéäçìßá ðïõ óõìâáßíåé óôçí êïéíüôçôá ïñßæåôáé üôáí åìöáíßæïíôáé äýï, ôñåéò Þ ðåñéóóüôåñåò âåâáéùìÝíåò Þ ðéèáíÝò ðåñéðôþóåéò íüóïõ áðü ôï ßäéï óôÝ- ëå÷ïò ìçíéããéôéäïêüêêïõ, óå Üôïìá ðïõ êáôïéêïýí óôçí ßäéá ðåñéï÷Þ, äåí Ý÷ïõí üìùò êïéíÞ äéáâßùóç êáé äåí Ý÷ïõí ó÷Ýóç ìåôáîý ôïõò, óå äéÜóôçìá ôåóóÜñùí åâäïìÜäùí Þ ìéêñüôåñï ôùí ôñéþí ìçíþí êáé üôáí ç åðßðôùóç åßíáé 10 ðåñé- ðôþóåéò áíÜ 100.000 êáôïßêïõò. Ùò åðéäçìßá ðïõ óõìâáßíåé óå ó÷ïëåßï Þ Üëëï ßäñõìá ïñßæåôáé üôáí åìöáíß- æïíôáé äýï, ôñåéò Þ ðåñéóóüôåñåò ðåñéðôþóåéò íüóïõ áðü ôï ßäéï óôÝëå÷ïò ìçíéã- ãéôéäïêüêêïõ óå ïìÜäåò ðëçèõóìïý ìå êïéíÞ äéáâßùóç áëëÜ ÷ùñßò óôåíÞ åðáöÞ óå äéÜóôçìá ôñéþí åâäïìÜäùí Þ ìéêñüôåñï ôùí ôñéþí ìçíþí. ÓõíÞèùò ôÝôïéïõ åßäïõò åðéäçìßåò ðñïêáëåß ï ìçíéããéôéäüêïêêïò ïñïïìÜäáò C. ¼ôáí äýï ðåñéðôþóåéò ðáñáôçñïýíôáé ìÝóá óôï ßäéï 24ùñï èåùñåßôáé üôé ðñïÝñ÷ïíôáé áðü ôçí ßäéá ðçãÞ ìéêñïâßïõ, åíþ äåõôåñïãåíÞò ÷áñáêôçñßæåôáé ç ðåñßðôùóç ðïõ åìöáíßæåôáé óå ÷ñïíéêü äéÜóôçìá åðáöÞò ìåãáëýôåñï ôùí 24 ùñþí ìå Üôïìï ðïõ åìöÜíéóå íüóï. Ç åôÞóéá åðßðôùóç ôçò ìçíéããéôéäïêïêêéêÞò ëïßìùîçò åßíáé 1-3 ðåñéðôþóåéò áíÜ 100.000 êáôïßêïõò óôéò áíáðôõãìÝíåò ÷þñåò êáé 10-25 ðåñéðôþóåéò áíÜ 100.000 êáôïßêïõò óôéò áíáðôõóóüìåíåò ÷þñåò. ÊáôÜ ôç äéÜñêåéá åðéäçìßáò ç åðßðôùóç áíÝñ÷åôáé óå 50-500 ðåñéðôþóåéò áíÜ 100.000 êáôïßêïõò. ÃåíéêÜ ç å- ðéäçìéïëïãßá ôçò íüóïõ åîáñôÜôáé áðü ôçí ïñïïìÜäá, ôç ãåùãñáöéêÞ èÝóç ôçò ÷þñáò, ôçí êïéíùíéêïïéêïíïìéêÞ êáôÜóôáóç, ôçí çëéêßá êáé ôçí åìöÜíéóç åðé- äçìßáò. Êýñéá áéôßá åðéäçìéþí óå üëï ôïí êüóìï ðñéí ôï 1945 Þôáí ç ïñïïìÜäá Á. ÌåôÜ ôï äåýôåñï ðáãêüóìéï ðüëåìï ïé åðéäçìßåò óôéò áíáðôõãìÝíåò ÷þñåò Ý- ãéíáí óðÜíéåò. Áðü ôá ìÝóá ôçò äåêáåôßáò ôïõ 1970 ç êáôÜóôáóç Üñ÷éóå íá áë- ëÜæåé ìå ôçí åðéäçìßá ðïõ åìöáíßóôçêå óôç Íïñâçãßá. Ôçí ôåëåõôáßá äåêáåôßá ïé åðéäçìßåò ìçíéããéôéäïêïêêéêÞò ìçíéããßôéäáò Ýãéíáí ðÜëé Ýíá ðáãêüóìéï ðñü- âëçìá, áëëÜ ç õðåýèõíç ïñïïìÜäá Ý÷åé áëëÜîåé. ¸ôóé óÞìåñá ï ìçíéããéôéäü- êïêêïò ïñïïìÜäáò Á ðñïêáëåß åðéäçìßåò óôéò áíáðôõóóüìåíåò ÷þñåò, êõñßùò óôçí ÁöñéêÞ óôçí êÜôù áðü ôç Óá÷Üñá æþíç, óôç “ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ æþíç” üðùò ïíïìÜæåôáé, ðåñéïäéêÜ êÜèå 8-12 ÷ñüíéá, ìå åðßðôùóç ðåñßðïõ 500 ðåñé- ðôþóåéò áíÜ 100.000 êáôïßêïõò. Ïé åðéäçìßåò áðü ìçíéããéôéäüêïêêï ïñïïìÜäáò Á óôéò áíáðôõãìÝíåò ÷þñåò äåí åßíáé óõ÷íÝò êáé üôáí óõìâáßíïõí, ïé ðåñéóóüôå- 32
  • 34.
    ñåò ðåñéðôþóåéò ðáñáôçñïýíôáéóôéò öôù÷üôåñåò êïéíùíéêÝò ôÜîåéò, üðïõ åðé- êñáôåß êáêÞ õãéåéíÞ, óõíùóôéóìüò êáé ìåãÜëåò ïéêïãÝíåéåò ðïõ æïõí óå ìéêñïýò ÷þñïõò. Ôï óôÝëå÷ïò ðïõ ðñïêáëåß ôçí åðéäçìßá ìðïñåß íá õðÜñ÷åé ãéá ÷ñüíéá óôïí ðëçèõóìü êáé ãéá ëüãïõò Üãíùóôïõò êÜðïéá óôéãìÞ íá ðñïêáëÝóåé åðéäç- ìßá. Åðßóçò ìå ôçí áýîçóç ôùí ôáîéäéþí åßíáé ðïëý åýêïëç ç äéáóðïñÜ ôïõ ìé- êñïâßïõ. To 1987 ðáñáôçñÞèçêå åðéäçìßá áðü ìçíéããéôéäüêïêêï ïñïïìÜäáò Á óôç ÌÝêêá êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôïõ åôÞóéïõ ðñïóêõíÞìáôïò ôùí Ìùáìåèáíþí. Óôç óõíÝ÷åéá ïé åðéóêÝðôåò, óôçí åðéóôñïöÞ óôçí ðáôñßäá ôïõò, ìåôÝöåñáí ìáæß ôïõò ôï óôÝëå÷ïò êáé åêäçëþèçêáí åðéäçìßåò óôç ÓáïõäéêÞ Áñáâßá êáé óôï Ðá- êéóôÜí. Åðßóçò ðáñáôçñÞèçêáí ìéêñïåðéäçìßåò êáé óðïñáäéêÝò ðåñéðôþóåéò êáé óôéò áíáðôõãìÝíåò ÷þñåò. Ï ìçíéããéôéäüêïêêïò ïñïïìÜäáò  ðñïêáëåß óõíÞèùò óðïñáäéêÝò ðåñéðôþ- óåéò, êõñßùò óôéò áíáðôõãìÝíåò ÷þñåò (Åõñþðç, ÁìåñéêÞ) êáé åðéäçìßåò (óôçí êïéíüôçôá Þ óå ïìÜäåò áôüìùí ìå êïéíÞ äéáâßùóç) ìå ëéãüôåñåò üìùò ðåñéðôþ- óåéò óå ó÷Ýóç ìå ôï ìçíéããéôéäüêïêêï ïñïïìÜäáò Á (10-50 ðåñéðôþóåéò/100.000 êáôïßêïõò). Ï ìçíéããéôéäüêïêêïò ïñïïìÜäáò C ðñïêáëåß óðïñáäéêÝò ðåñéðôþóåéò óôéò áíáðôõãìÝíåò ÷þñåò, áëëÜ êáé åðéäçìßåò óå ðåñéïñéóìÝíåò êïéíùíéêÝò ïìÜäåò ìå êïéíÞ äéáâßùóç, üðùò óå ó÷ïëåßá êáé âñåöïíçðéáêïýò óôáèìïýò. Áðü ôá ìÝóá ôçò äåêáåôßáò ôïõ 1980 áõîÞèçêå ç åìöÜíéóç óðïñáäéêþí ðå- ñéðôþóåùí ìçíéããéôéäïêïêêéêÞò íüóïõ óå ðïëëÝò ÷þñåò ôçò Åõñþðçò êáé ôçò Á- ìåñéêÞò, áëëÜ êáé ç åìöÜíéóç åðéäçìéþí ìå âáñéÜ ìïñöÞ íüóïõ êáé èáíÜôïõò. Óôï óýíïëï ôùí ðåñéðôþóåùí ç ïñïïìÜäá  áðïôåëåß ôï 60-70% êáé ç ïñoïìÜäá C ôï 30-35%. Ôá ôåëåõôáßá ðÝíôå ÷ñüíéá ãåíéêÜ óå üëç ôçí Åõñþðç ðáñáôçñåßôáé áýîçóç ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ ïñïïìÜäáò C (êõñßùò öáéíïôýðïõ C:2a:P1,5), ï ïðïßïò ðñïêáëåß ìåí óðïñáäéêÝò ðåñéðôþóåéò, áëëÜ êõñßùò åðéäç- ìßåò, éäéáßôåñá óå Üôïìá íåáñÜ, çëéêßáò 15-19 ÷ñüíùí êáé ìÜëéóôá ìå ìåãÜëç èíçôüôçôá. Åðßóçò ôï ßäéï óôÝëå÷ïò Ý÷åé ðñïêáëÝóåé åðéäçìßåò ôá ôåëåõôáßá ÷ñü- íéá óå ðïëëÝò ÷þñåò ôïõ êüóìïõ. Éäéáßôåñá óôçí Áããëßá ç íüóïò áðïôåëåß óïâá- ñü ðñüâëçìá õãåßáò, ãéáôß Ý÷ïõí áõîçèåß ôåëåõôáßá óçìáíôéêÜ ïé ðåñéðôþóåéò íüóïõ áðü ìçíéããéôéäüêïêêï ïñïïìÜäáò C êáèþò êáé óïâáñÝò åðéäçìßåò óå êïëëÝãéá. Óôçí ÅëëÜäá, óçìáíôéêü åßíáé ôï Ýñãï ôïõ Åèíéêïý ÊÝíôñïõ ÁíáöïñÜò Ìçíéã- ãßôéäáò (ÅÊÁÌ), üóïí áöïñÜ ôçí êáôáãñáöÞ ôçò íüóïõ êáé ôçí ôõðïðïßçóç ôùí óôåëå÷þí ìçíéããéôéäïêüêêïõ ðïõ áðïìïíþíïíôáé óôá ÌéêñïâéïëïãéêÜ ÅñãáóôÞñéá ôùí Íïóïêïìåßùí. Åðßóçò óçìáíôéêÞ åßíáé ç ðñïóöïñÜ ôïõ Åéäéêïý ÊÝíôñïõ Åðé- äçìéïëïãéêÞò Ðáñáêïëïýèçóçò êáé ÐáñÝìâáóçò (ÅÊÅÐÁÐ) óôç óõóôçìáôéêÞ êá- ôáãñáöÞ êáé åðéäçìéïëïãéêÞ ðáñáêïëïýèçóç ôçò íüóïõ. Óôç ÷þñá ìáò áðü ôï 33
  • 35.
    1995-1996 Üñ÷éóå íáðáñáôçñåßôáé áýîçóç ôùí ðåñéðôþóåùí ìçíéããéôéäïêïêêéêÞò íüóïõ, áëëÜ êáé óçìáíôéêÞ áýîçóç ôùí èáíÜôùí áðü ôç íüóï (Ðßí. 1). Ðßíáêáò 1. Ðåñéðôþóåéò ìçíéããéôéäïêïêêéêÞò íüóïõ óå üëç ôçí ÅëëÜäá áðü óôïé÷åßá ôïõ ÅÊÁÌ* ¸ôïò Ðåñéðôþóåéò ðïõ äçëþèçêáí ÂåâáéùìÝíåò ðåñéðôþóåéò ÈÜíáôïé 1993 55 29 3 1994 70 30 2 1995 86 32 2 1996 98 88 3 1997 147 72 37 1998 262 109 32 1999 215 127 22 * Åèíéêü ÊÝíôñï ÁíáöïñÜò Ìçíéããßôéäáò Óôçí áñ÷Þ ôçò äåêáåôßáò ôïõ 1990 (1991-1994) ç ðëåéïøçößá ôùí óôåëå÷þí ðïõ ðñïêáëïýóáí íüóï áíÞêå óôçí ïìÜäá êëþíïõ Á4 ðïõ èåùñåßôáé ðñïÜããå- ëïò åðéäçìßáò. Áðü ôï 1995 ôá ðåñéóóüôåñá óôåëÝ÷ç áíÞêáí óôï óýìðëåãìá ÅÔ-5 êáé ÅÔ-37, ôá ïðïßá åßíáé ÷áñáêôçñéóôéêÜ ôùí åðéäçìéêþí óôåëå÷þí ôçò Âüñåéáò Åõñþðçò. Ôá óôåëÝ÷ç ìçíéããéôéäïêüêêïõ ðïõ áðïìïíþèçêáí áðü ôï 1995 óå óçìáíôéêÞ áíáëïãßá Þôáí ïñïïìÜäáò Â, áëëÜ ðáñáôçñÞèçêå áýîçóç êáé ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ ïñïïìÜäáò C êáé éäéáßôåñá ôï 1996 êáé 1997 (Ðßí. 2). Áðü ôçí ôõðïðïßçóç ôùí óôåëå÷þí ïñïïìÜäáò C âñÝèçêå üôé ôá ðåñéóóüôå- ñá åß÷áí ôá öáéíïôõðéêÜ ÷áñáêôçñéóôéêÜ ôïõ “åðéäçìéêïý ôýðïõ” C:2a:P1.2,5. Áðü ôï 1998 üìùò áõîÞèçêáí ðÜëé ïé áðïìïíþóåéò ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ ïñï- ïìÜäáò Â, êõñßùò ìå öáéíïôõðéêÜ ÷áñáêôçñéóôéêÜ B:2a:P1,2 êáé åíæõìéêïý ôý- ðïõ ÅÔ-15, ï ïðïßïò åßíáé õðïêëþíïò ôïõ ÅÔ-37. Ðáñüìïéá åßíáé ç åéêüíá êáé óôç Âüñåéá ÅëëÜäá, üðùò öáßíåôáé áðü ôá óôïé÷åßá ôïõ Ìéêñïâéïëïãéêïý Åñãá- óôçñßïõ ôïõ Íïóïêïìåßïõ Åéäéêþí ÐáèÞóåùí Èåóóáëïíßêçò (Åéê.1). Ïé ðåñéó- óüôåñåò ðåñéðôþóåéò Þôáí óðïñáäéêÝò, áëëÜ åìöáíßóôçêáí êáé åðéäçìßåò óå ó÷ïëåßá êáé óå ðáéäéêïýò óôáèìïýò, ìå ìéêñü üìùò áñéèìü áóèåíþí. ¼óïí áöïñÜ ôçí êáôáíïìÞ ôùí ïñïïìÜäùí óå ó÷Ýóç ìå ôçí çëéêßá, ç ïñïï- ìÜäá  åõèõíüôáí ãéá ôï 60% ôùí ðåñéðôþóåùí óå ðáéäéÜ çëéêßáò ìçíþí Ýùò 5 ÷ñüíùí, åíþ ç ïñïïìÜäá C ãéá ôï 37% óôçí ßäéá ïìÜäá. Ç áíáëïãßá ôùí ïñïï- ìÜäùí  êáé C óôçí ïìÜäá çëéêéþí 6-10 ÷ñüíùí Þôáí ç ßäéá (47,5%) êáé ãéá ôéò äýï ïñïïìÜäåò. ÁõîáíïìÝíçò ôçò çëéêßáò (11-15 êáé 16-20 åôþí) ðáñáôçñåßôáé 34
  • 36.
    áýîçóç óôçí áíáëïãßááðïìüíùóçò ôçò ïñïïìÜäáò C (52,4% êáé 46,9% áíôß- óôïé÷á) êáé åëÜôôùóç óôçí áíáëïãßá áðïìüíùóçò ôçò ïñïïìÜäáò  (40,5% êáé 21,9% áíôßóôïé÷á). Ìå âÜóç ôá óôïé÷åßá ôçò ôåëåõôáßáò ôñéåôßáò ðñïêýðôåé üôé ï ìçíéããéôéäüêïêêïò ôçò ïñïïìÜäáò C Þôáí ï êýñéïò õðåýèõíïò ãéá ôïõò èáíÜ- ôïõò ôá Ýôç 1997 êáé 1998 êáé éäéáßôåñá óôçí çëéêßá ôùí 15-19 ÷ñüíùí. Áíôßèå- ôá, êáôÜ ôï 1999 áõîÞèçêå ï áñéèìüò ôùí èáíÜôùí áðü ôï ìçíéããéôéäüêïêêï ï- ñïïìÜäáò Â. Ðßíáêáò 2. ÖáéíïôõðéêÜ ÷áñáêôçñéóôéêÜ ôùí óôåëå÷þí ìçããéôéäoêüêêïõ ðïõ áðïìïíþèçêáí óå üëç ôçí ÅëëÜäá ¸ôïò Óýíïëï óôåëå÷þí ÏñïïìÜäá Á ÏñïïìÜäá  ÏñïïìÜäá C Åðéäçìéêü óôÝëå÷ïò C:2a:P1.2,5 1993 30 0 14 11 0 1994 30 0 16 13 0 1995 32 1 16 15 4 1996 88 0 25 48 30 1997 72 1 25 46 45 1998 109 5 49 46 39 1999 127 6 70 29 15 35 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 ÏñïïìÜäá  ÏñïïìÜäá C Åéê. 1. ÓôåëÝ÷ç ìçíéããéôéäïêüêêïõ ðïõ áðïìïíþèçêáí óôï ÍÅÐÈ êáé áíáëïãßá õðïïìÜäùí
  • 37.
    ÐáèïãÝíåéá ôçò ìéêñïâéáêÞòìçíéããßôéäáò Ãéá ôçí ðñüêëçóç ôçò ìçíéããßôéäáò ðñïçãåßôáé ç ìåôÜäïóç ôïõ ìéêñïïñãáíé- óìïý óôïí Üíèñùðï, êõñßùò ìå ôï áíáðíåõóôéêü óýóôçìá ìå ôá ìéêñïóôáãïíß- äéá ôçò áíáðíïÞò. Áêïëïõèåß åßóïäïò ôïõ ìéêñïïñãáíéóìïý áðü ôï áíáðíåõóôé- êü óýóôçìá óôï áßìá êáé óôç óõíÝ÷åéá óôï ÅÍÕ, ç åãêáôÜóôáóç ôïõ ìéêñïïñ- ãáíéóìïý óôéò ìÞíéããåò êáé ç öëåãìïíÞ ôùí ìçíßããùí. Ç áíÜðôõîç óçøáéìßáò ìå Þ ÷ùñßò ìçíéããßôéäá åîáñôÜôáé áðü ôçí éóïññïðßá ìåôáîý ôùí ìç÷áíéóìþí Ü- ìõíáò ôïõ áíèñþðïõ êáé ôïõ áñéèìïý ôùí ìéêñïïñãáíéóìþí ðïõ åéóÝñ÷ïíôáé óôçí êõêëïöïñßá ôïõ áßìáôïò. Ïé ìéêñïïñãáíéóìïß ìå ôá ÷áñáêôçñéóôéêÜ ðïõ äéáèÝôïõí, üðùò ôéò ößìðñéåò, ôá ðïëõóáê÷áñéäéêÜ áíôéãüíá ôïõ åëýôñïõ, ôá ðñùôåúíéêÜ áíôéãüíá, êáèþò êáé ôçí éêáíüôçôá íá åéóÝñ÷ïíôáé êáé íá ðïëëáðëá- óéÜæïíôáé ìÝóá óôá êýôôáñá, êáôïñèþíïõí íá áíôéìåôùðßóïõí ôïõò ìç÷áíé- óìïýò Üìõíáò ôïõ áíèñþðïõ, íá åðéâéþóïõí, íá ðïëëáðëáóéáóôïýí, íá äéáðå- ñÜóïõí ôïí åãêåöáëéêü öñáãìü êáé íá åãêáôáóôáèïýí óôéò ìÞíéããåò ôïõ åãêå- öÜëïõ. Ç ðáèïãüíïò äñÜóç ôùí ìéêñïâßùí ïöåßëåôáé êõñßùò óôï ëéðïðïëõóáê- ÷áñßôç ôïõ åëýôñïõ, ôá åðßðåäá ôïõ ïðïßïõ óôï áßìá Þ óôï ÅÍÕ áíôáíáêëïýí ôçí áíÜðôõîç êáé ôïí ðïëëáðëáóéáóìü ôïõ ìéêñïâßïõ. ÅðåéäÞ óôï ÅÍÕ äåí õðÜñ÷ïõí ïé ìç÷áíéóìïß ôçò ïøùíéíïðïßçóçò êáé ôçò öáãïêõôôÜñùóçò, ïé ìéêñïïñãáíéóìïß ðïëëáðëáóéÜæïíôáé ãñÞãïñá êáé áðåëåõ- èåñþíïõí åíäïôïîßíåò êáé ôåé÷ïúêÜ ïîÝá. ÐáñÜëëçëá ç Ýíáñîç ôçò èåñáðåßáò ìå áíôéâéïôéêÜ Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôç ëýóç ìåãÜëïõ áñéèìïý ìéêñïïñãáíéóìþí óôïí õðáñá÷íïåéäÞ ÷þñï ìå óýã÷ñïíç áðåëåõèÝñùóç ìåãÜëùí ðïóïôÞôùí ìé- êñïâéáêþí áíôéãüíùí. Ôá áíôéãüíá áõôÜ óôç óõíÝ÷åéá äéåãåßñïõí Ýíá ðïëýðëï- êï ìç÷áíéóìü ðáñáãùãÞò êõôôáñïêéíþí, êõñßùò êõôôáñïêßíçò 6 êáé TNF-á, áðü ôá åíäïèçëéáêÜ êýôôáñá êáé áðü ôá ìáêñïöÜãá êýôôáñá ôïõ åãêåöÜëïõ, üðùò áóôñïêýôôáñá êáé êýôôáñá ìéêñïãëïßáò. ÁðïôÝëåóìá áõôþí ôùí ðáèïöõ- óéïëïãéêþí äéåñãáóéþí åßíáé óïâáñü ïßäçìá ôïõ åãêåöÜëïõ, èñüìâùóç ìéêñþí êáé ìåãÜëùí áããåßùí ðïõ ïäçãïýí óå åëÜôôùóç ôçò áéìÜôùóçò ôïõ åãêåöÜëïõ, áýîçóç ôçò åíäïêñáíéáêÞò ðßåóçò, õðïîßá êáé éó÷áéìßá ôùí éóôþí êáé ôÝëïò èÜ- íáôïò ôùí åãêåöáëéêþí êõôôÜñùí. Åíåñãïðïéåßôáé åðßóçò ï ðçêôéêüò ìç÷áíé- óìüò êáé Ýíäåéîç áõôïý åßíáé ôï áéìïññáãéêü åîÜíèçìá. ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1. Novell VM, Lewis RG, Dawood ST. Epidemic group A meningococcal disease in Haj pilgrimes 1987. Lancet 1987, ii:863. 2. Gaunt PN, Reilly S, Wilkinson PJ. An outbreak of meningococcal meningitis in a royal navy training establishment. CDR 88/06:4. 36
  • 38.
    3. Schwartz B,Moore PS, Broome CV. Global epidemiology of meningococcal disease. Clin Microbiol Rev 1989, 2:S118-S24. 4. Morrow HW, Slaten DD, Reingold AI, et al. Risk factors associated with a school-re- lated outbreak of serogroup C meningococcal disease. Pediatr Infect Dis: 1990, 9:394-8. 5. Gedde-Dahl TW, Bjark P, Hoiby EA, et al. Severity of meningococcal disease: As- sessment by factors and scores and implications for patient management. Rev Infect Dis 1990, 12:973-91. 6. Ronne T, Berthelson L, Buhl LH, et al. Comparative studies on pharyngeal carriage of Neisseria meningitidis during a localized outbreak of serogroup C meningococcal disease. Scand J Infect Dis 1993, 25:331-9. 7. PHLS Meningococcal Infections Working Group and Public Health Medicine. Envi- ronmental Group. Control of meningococcal disease: guidance for consultants in communicable disease control. Commun Dis Rep CDR Rev 1995, 5:R189-95. 8. Jones DM, Kaczmarski EB. Meningococcal infections in England and Wales:1994. Commun Dis Rep CDR Rev 1995, 5:R125-34. 9. Obaro SK, Monteil MA, Henderson DC. The pneumococcal problem. Brit Med J 1996, 312:1521-5. 10. Cartwright K, Kroll S. Optimising the investigation of meningococcal disease. BMJ 1997, 315:757-8. 11. Brandtzaeg P. Systemic meningococcal disease clinical pictures and pathophy- siological background. Rev Med Microbiol 1996, 7:63-72. 12. Scott SM. Initial approach to the child who presents with infections of the central nervous system. Semin Pediatr Infect Dis 1996, 7:3-12. 13. Tappero JW, Reporter R, Wenger JD, et al. Meningococcal disease in Los Angeles county, California, and among men in the county jails. N Engl J Med 1996, 335:833-40. 14. Fontanals D, Van Esso D, Pons I, et al. Asymptomatic carriage of Neisseria meningitidis in a randomly sampled population. Serogroup, serotype and subtype distribution and associated risk factors. Clin Microbiol Infect 1996, 2:145-7. 15. Davies AL, O’Flanagan D, Salmon RL, et al. Risk factors for Neisseria meningitidis in a school during a community outbreak of meningococcal disease. Epidemiol In- fect 1996, 117:259-66. 16. Fischer M, Perkins BA. Neisseria meningitidis serogroup B: Emergence of the ET-5 complex. Semin Pediatr Infect Dis 1997, 8:50-6. 17. Stuart JM, Monk PN, Lewis DA, et al. On behalf of the PHLS Meningococcus Working Group and Public Health Medicine Environmental Group. Commun Dis Rep 1997, 7:R3-5. 18. CDC. Advisory Committee on Immunization Practices. Control and prevention of meningococcal disease and control and prevention of serogroup C meningococcal disease: Evaluation and management of suspected outbreaks. Morb Mortal Wkly 37
  • 39.
    Rep 1997, 46(RR-5):1-21. 19. Hubert B, Caugant DA. Recent changes in meningococcal disease in Europe. Eurosurveillance 1997, 2:69-71. 20. Kremastinou J, Tzanakaki G, Vakalis N, et al. Cases of Neisseria meningitidis in Greece. Eurosurveillance 1997, 2:78. 21. Connolly M, Noah N. Surveillance of bacterial meningitis in Europe 1996. London: King’s European Meningitis Surveillance Unit, 1997. 22. Riordan T. A college outbreak of group C meningococcal infection: how widely should investigation and prophylaxis extend? Commun Dis Rep 1997, 7:R5-9. 23. Riordan T, Cartwright K, Andrews N, et al. Acquisition and carriage of meningococci in marine commando recruits. Epidemiol Infect 1998, 121:495-505. 24. Moore KA, Osterholm MT. Meningococcal disease and public health practice. A complicated road map. JAMA 1998, 279:472-3. 25. Stanek RJ, Mufson MA. A 20-year epidemiological study of pneumococcal meningi- tis. Clin Infect Dis 1999, 28:1265-72. 26. Bou R, Dominguez A, Fontanals D, et al. Prevalence of Haemophilus influenzae pharyngeal carriers in the school population of Catalonia. Eur J Epidemiol 2000, 16:521-6. 38
  • 40.
    ÌÉÊÑÏÂÉÁÊÇ ÌÇÍÉÃÃÉÔÉÄÁ: ÅÐÉÄÇÌÉÏËÏÃÉÊÁ ÊÁÉÊËÉÍÉÊÁ ÄÅÄÏÌÅÍÁ É.È.Êáâáëéþôçò ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ, Íïóïêïìåßï Åéäéêþí ÐáèÞóåùí, Èåóóáëïíßêç Ç ìéêñïâéáêÞ ìçíéããßôéäá åßíáé íüóçìá ìå ìéêñÞ óõ÷íüôçôá óôï ãåíéêü ðëçèõóìü (ðåñßðïõ 3 ðåñéðôþóåéò / 100.000 ðëçèõóìïý), ìå óçìáíôéêÝò üìùò åðéðôþóåéò üôáí áõôÞ åêäçëùèåß. Ìßá ìïñöÞ ôçò ÌÌ, ç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ íüóïò, èåùñåßôáé ç óõ÷íüôåñç ëïéìþäçò áéôßá èáíÜôïõ óå Üôïìá Ýùò 20 åôþí, åíþ åßíáé ðñþôç áéôßá èáíÜôïõ óå ðáéäéÜ 1-5 åôþí. Ç óõ÷íüôçôá ôçò ÌÌ áõîÜ- íåé óå ðáéäéÜ çëéêßáò <5 ÷ñüíùí. Ç óõ÷íüôçôá ôçò ÌÌ åßíáé éäéáßôåñá áõîçìÝ- íç óå ïñéóìÝíåò öõëÝò (ÉíäéÜíïé, Åóêéìþïé) êáèþò êáé óå ïñéóìÝíåò ðåñéï÷Ýò ôïõ êüóìïõ (æþíç ìçíéããßôéäáò óôçí ÁöñéêÞ, üðïõ ðáñáôçñïýíôáé ìåãÜëåò åðé- äçìßåò ìå ÷éëéÜäåò êñïýóìáôá). Êýñéá áßôéá ôçò ëïßìùîçò áõôÞò ôïõ ÊÍÓ åßíáé ï ìçíéããéôéäüêïêêïò, ï áé- ìüöéëïò ôçò éíöëïõÝíôæáò ôýðïõ b (Hib) êáé ï ðíåõìïíéüêïêêïò. Ç ìáæéêÞ å- öáñìïãÞ ôïõ åìâïëßïõ êáôÜ ôïõ Hib åðÝöåñå óçìáíôéêÝò áíáêáôáôÜîåéò óôç íüóï åîáöáíßæïíôáò ïõóéáóôéêÜ ôïí Hib áðü ôç ëßóôá ôùí áéôßùí. Ï ìçíéããéôéäüêïêêïò áðïôåëåß óÞìåñá ôï êýñéï áßôéï êáé ïé ðñüóöáôåò åðé- äçìßåò óôçí ÁöñéêÞ, óôçí ðñþçí ÓïâéåôéêÞ ¸íùóç, óôç Íïñâçãßá, óôç Óáïõäé- êÞ Áñáâßá, óôçí Áõóôñáëßá, óôïí ÊáíáäÜ êáé óå Üëëåò ÷þñåò äåß÷íïõí üôé ç ëïßìùîç åßíáé ìåßæïí ðñüâëçìá ðáãêïóìßùò. Ôá ðáéäéÜ áðïôåëïýí ôç ìåãáëýôå- ñç ìÜæá ôùí áóèåíþí, åíþ êáôÜ ôç äéÜñêåéá åðéäçìéþí ç óõ÷íüôçôá ôçò ìçíéã- ãéôéäïêïêêéêÞò ëïßìùîçò åßíáé ìåãáëýôåñç óôçí åöçâéêÞ çëéêßá. Ç äéáðßóôùóç, ìÜëéóôá, Ýãêáéñá ôÝôïéáò çëéêéáêÞò ìåôáêßíçóçò ôçò íüóïõ âïçèÜ óôçí áíá- ãíþñéóç åðåñ÷üìåíçò åðéäçìßáò. Ìå âÜóç óôïé÷åßá ôçò ÊëéíéêÞò ìáò, ðïõ ðéóôåýïõìå üôé åßíáé áíôéðñï- óùðåõôéêÜ êáé ãéá ïëüêëçñç ôçí ÅëëÜäá, ôá áßôéá ôçò ÌÌ êáôáíÝìïíôáé ùò åîÞò ôçí ôåëåõôáßá 30åôßá: ìçíéããéôéäüêïêêïò (82.9%), Hib (10.3%), ðíåõìïíéü- êïêêïò (6.7%) (Ðßí. 1). Ôçí ðåñßïäï áõôÞ óçìáíôéêÝò åßíáé ïé ìåôáâïëÝò óôçí å- ðéäçìéïëïãßá ôçò íüóïõ. Ç ìçíéããßôéäá ðáñïõóßáóå ìåãÜëç ìåßùóç ôçò óõ÷íüôçôáò ôçò éäéáßôåñá áðü ôï 1980 êáé Ýðåéôá (Åéê. 1, 2, 3, 4). Ç ìåßùóç áõôÞ áðïäßäåôáé êõñßùò óôç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ ëïßìùîç êáé óôç ëïßìùîç áðü Hib. ¼óïí áöïñÜ 39
  • 41.
    ôï ìçíéããéôéäüêïêêï, ðáñáôçñÞèçêåôç äéåôßá 1997-1998 åðéäçìéêÞ Ýîáñóç. Ôá êñïýóìáôá äåí Ýöèáóáí óôá ðïóïóôÜ ðáëáéïôÝñùí åôþí, áõîÞèçêå üìùò ç èíçôüôçôá. Ðßíáêáò 1. Áßôéá ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò ôçí ðåñßïäï 1970-1999 (ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ ÍÅÐÈ) Íï % ÓÕÍÏËÏ 2874 ÁÃÍÙÓÔÇÓ ÁÉÔÉÏËÏÃÉÁÓ 1102 38.3 ÃÍÙÓÔ¹Ó ÁÉÔÉÏËÏúÁÓ 1772 61.7 -N. meningitidis 1435 49.9 -H. influenzae 179 6.2 -S. pneumoniae 116 4.0 ÄÉÁÖÏÑÁ 42 1.4 Ìå äåäïìÝíï üôé ç ìçíéããßôéäá áðü Hib Ý÷åé ó÷åäüí ìçäåíéóèåß êáé ç ðíåõ- ìïíéïêïêêéêÞ ìçíéããßôéäá ðñïêáëåß óðïñáäéêÜ êñïýóìáôá, êýñéï ðñüâëçìá åß- íáé óÞìåñá ç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ ëïßìùîç ðïõ ìðïñåß íá ðñïêáëåß åðéäçìßåò êáé ç ïðïßá ðñÝðåé íá äéáãéãíþóêåôáé êáé íá áíôéìåôùðßæåôáé Ýãêáéñá. Ðïéá åßíáé ôá óõìðôþìáôá ðïõ èá ïäçãÞóïõí óôç äéÜãíùóç; Ç êëáóéêÞ ôñéÜäá: ðõñåôüò, êåöáëáëãßá, Ýìåôïé ìå Þ ÷ùñßò ìçíéããéóìü ðáñáôçñåßôáé óôçí ðëåéïíüôçôá ôùí áóèåíþí (ðåñßðïõ 85%) çëéêßáò Üíù ôùí 2 åôþí. ¼ëïé, üìùò, èá ðáñïõóéÜæïõí Ýíá ôïõëÜ÷éóôïí áðü ôá óçìåßá áõôÜ. Ï ìçíéããéóìüò ìðïñåß íá åßíáé Ýíôïíïò Þ ìüëéò õðïóçìáéíüìåíïò êáé ìðïñåß íá óõíïäåýåôáé áðü ôá ãíùóôÜ óçìåßá Kernig êáé Brudzinski. Ôá óõìðôþìáôá åêäçëþíïíôáé óå äéÜ- óôçìá ùñþí Þ 1-2 çìåñþí. ¢ëëá óõìðôþìáôá åßíáé ç áíçóõ÷ßá, ç äõóöïñßá, ôï Ýíôñïìï âëÝììá, ç õðíçëßá, ïé äéáôáñá÷Ýò óõíåéäÞóåùò. Óôá âñÝöç êáé ôá íåï- ãíÜ ç êëáóéêÞ ôñéÜäá áðïõóéÜæåé Þ åßíáé äýóêïëï íá äéáðéóôùèåß (ð÷ ç áõ÷åíé- êÞ äõóêáìøßá) êáé ôï âñÝöïò ìðïñåß íá åìöáíßæåé ìüíï ìéá âñáäýôçôá óôç óõ- ìðåñéöïñÜ ôïõ, íá åßíáé åõåñÝèéóôï, íá êÜíåé åìÝôïõò Þ íá Ý÷åé Üñíçóç ëÞøåùò ôñïöÞò. Êáèþò ç íüóïò åîåëßóóåôáé, áóèåíåßò üëùí ôùí çëéêéþí ìðïñåß íá åì- öáíßóïõí óðáóìïýò (30% ) Þ ðáñáëýóåéò êñáíéáêþí íåýñùí (10-20%). ÅðåéäÞ, ëïéðüí, ôá óõìðôþìáôá êáé åéäéêÜ áõôÜ ôçò Ýíáñîçò ôçò íüóïõ, å- îáñôþíôáé áðü ôçí çëéêßá ôïõ áóèåíïýò (Ðßí. 2) êáé ìðïñåß íá åßíáé ìç åéäéêÜ, ï äåßêôçò õðïøßáò ãéá ôç ìçíéããßôéäá ðñÝðåé íá åßíáé õøçëüò óå üëïõò ôïõò ðáé- äéÜôñïõò. ÊáíÝíá êëéíéêü óçìåßï äåí åßíáé ðáèïãíùìïíéêü ôçò íüóïõ êáé ôßðïôå äåí ìðïñåß íá õðïêáôáóôÞóåé ôçí åìðåéñßá ôïõ ãéáôñïý. Ï ðáéäßáôñïò ðñÝðåé íá 40
  • 42.
    41 Åéê. 1. ÅôÞóéáêáôáíïìÞ ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò. Óõíïëéêüò áñéèìüò ðåñéðôþóåùí ðåñéüäïõ 1970-1999. ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ ÍÅÐÈ. Åéê. 2. ÅôÞóéá êáôáíïìÞ ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò áðü N. meningitidis (ðåñßïäïò 1970-1999). ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ ÍÅÐÈ.
  • 43.
    42 Åéê. 3. ÅôÞóéáêáôáíïìÞ ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò áðü H. influenzae (ðåñßïäïò 1970-1999). ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ ÍÅÐÈ. Åéê. 4. ÅôÞóéá êáôáíïìÞ ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò áðü S. pneumoniae (ðåñßïäïò 1970-1999). ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ ÍÅÐÈ.
  • 44.
    Ý÷åé õðüøç ôïõôá åîÞò ðñþéìá óçìåßá ôçò íüóïõ: õðåñðõñåîßá êáé ôá÷õêáñäßá, åößäñùóç, áóõíÞèéóôç ù÷ñüôçôá Þ/êáé êõÜíùóç, áäõíáìßá áíôáðüêñéóçò óå êïéíùíéêÞ óõíáíáóôñïöÞ (óõíïìéëßá, ðáé÷íßäé êëð), ìåôáâïëÞ ôïõ ÷áñáêôÞñïò ôïõ êëÜìáôïò, ìåôáâïëÞ ôïõ åðéðÝäïõ óõíåßäçóçò, èüëùóç Þ åõåñåèéóôüôçôá (Ðßí. 3). Ðßíáêáò 2. Êýñéá óçìåßá êáé óõìðôþìáôá ôçò ìçíéããßôéäáò áíÜëïãá ìå ôçí çëéêßá ôïõ áóèåíïýò 0 - 2 ÷ñüíùí 2 - 4 ÷ñüíùí 4 ÷ñüíùí ÐñïÝ÷ïõóá ðçãÞ Ðõñåôüò Áõ÷åíéêÞ äõóêáìøßá ¸ìåôïé Êåöáëáëãßá Óçì. Kernig ÁíáðíåõóôéêÞ äõó÷Ýñåéá Íáõôßá-Ýìåôïé Óçì. Bruzinski ¢ñíçóç ëÞøçò ôñïöÞò Öùôïöïâßá Ãïããõóìüò Èüëùóç Óðáóìïß Êçëéäïâëáôéäþäåò åîÜíèçìá ÓÇÌ. ÏñéóìÝíá óõìðôþìáôá ìðïñåß íá åðéêáëýðôïõí äéÜöïñåò çëéêßåò êáé êÜèå ïìÜäá çëéêéþí ìðïñåß íá ðáñïõóéÜæåé êáé óõìðôþìáôá ôçò ðñïçãïýìåíçò çëéêéáêÞò ïìÜäáò Ðßíáêáò 3. Ðñþéìá óçìåßá ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò • Õðåñðõñåîßá êáé ôá÷õêáñäßá • Åößäñùóç • ÁóõíÞèéóôç ù÷ñüôçôá Þ/êáé êõÜíùóç • Áäõíáìßá áíôáðüêñéóçò óå êïéíùíéêÞ óõíáíáóôñïöÞ (óõíïìéëßá, ðáé÷íßäé êëð) • ÌåôáâïëÞ ôïõ ÷áñáêôÞñïò ôïõ êëÜìáôïò • ÌåôáâïëÞ ôïõ åðéðÝäïõ óõíåßäçóçò, èüëùóç Þ åõåñåèéóôüôçôá Óôïí ðßíáêá 4 öáßíåôáé ç óõ÷íüôçôá äéáöüñùí óõìðôùìÜôùí ôçò ìéêñïâéá- êÞò ìçíéããßôéäáò áðü õëéêü ôçò ÊëéíéêÞò ìáò. ÌåãÜëç óçìáóßá Ý÷åé ç ðáñïõóßá åîáíèÞìáôïò óôï ïðïßï ðñÝðåé íá äßäåôáé éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ ôüóï áðü ôïõò ãïíåßò üóï êáé, êõñßùò, áðü ôïõò ãéáôñïýò. Ôï åîÜíèçìá áñ÷éêÜ ìðïñåß íá åßíáé êçëéäïâëáôéäþäåò êáé óôç óõíÝ÷åéá íá åîåëé- ÷èåß óå áéìïññáãéêü. ÐïëëÝò éïãåíåßò ëïéìþîåéò åêäçëþíïíôáé ìå ðõñåôü êáé ðå- 43
  • 45.
    ôå÷åéþäåò åîÜíèçìá. Ùóôüóï,ðåôÝ÷åéåò óôá êÜôù Üêñá ðïõ óõíïäåýïíôáé áðü õðåñðõñåîßá óçìáßíïõí óõíÞèùò âáñéÜ ìéêñïâéáêÞ ëïßìùîç, åíþ åßíáé êáíüíáò âñÝöç ìå õðåñðõñåîßá êáé êçëéäïâëáôéäþäåò Þ ðåôå÷åéþäåò åîÜíèçìá íá åéóÜ- ãïíôáé óôï íïóïêïìåßï êáé íá äéåñåõíþíôáé. Ðßíáêáò 4. Óõ÷íüôçôá óõìðôùìÜôùí êáé óçìåßùí óôç ìéêñïâéáêÞ ìçíéããßôéäá (Ðåñßïäïò 1970-1999 - ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ ÍÅÐÈ) % Ðõñåôüò 79 ¸ìåôïé 74 ÌçíéããéôéäéêÜ óçìåßá 70 ÅîÜíèçìá 69 Äéáôáñá÷Ýò óõíåéäÞóåùò 51 Êåöáëáëãßá 39 Óðáóìïß 14 Shock 10 Áñèñßôéäá 6 Õðïóêëçñßäéá óõëëïãÞ 1 Ç êëéíéêÞ åéêüíá äåí ìðïñåß íá ïäçãÞóåé óôçí áéôéïëïãéêÞ äéÜãíùóç. Åéäé- êÜ, üìùò, ãéá ôç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ ëïßìùîç õðÜñ÷ïõí ôÝóóåñéò ìïñöÝò ìå ôéò ïðïßåò ìðïñåß áõôÞ íá åêäçëùèåß: 1. Ìéêñïâéáéìßá ÷ùñßò óçøáéìßá. Ç áíåýñåóç ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ åßíáé ôõ- ÷áßá, óõíÞèùò óå ðáéäéÜ ðïõ åéóÜãïíôáé óôï íïóïêïìåßï ãéá ëïßìùîç ôïõ á- íþôåñïõ áíáðíåõóôéêïý Þ ãéá åîÜíèçìá ðïõ ÷áñáêôçñßæåôáé ùò éïãåíÝò. Ç ìïñöÞ áõôÞ áõôïúÜôáé ÷ùñßò ôç ëÞøç áíôéâéïôéêþí. Ï áñéèìüò ìéêñïâßùí óôï áßìá åßíáé êáôÜ êáíüíá ìéêñüò, 22 - 325 ïñãáíéóìïß / ml. 2. Ìçíéããïêïêêáéìßá ÷ùñßò ìçíéããßôéäá. ÕðÜñ÷åé óçðôéêÞ êáôÜóôáóç, åîÜíèç- ìá, êáôáâïëÞ Ýíôïíç, ëåõêïêõôôÜñùóç êáé õðüôáóç. 3. Ìçíéããßôéäá ìå Þ ÷ùñßò ìçíéããïêïêêáéìßá. Ðáñáôçñåßôáé êåöáëáëãßá, ðõñå- ôüò, ìçíéããéôéäéêÜ óçìåßá, èïëåñü åãêåöáëïíùôéáßï õãñü. Ôï åðßðåäï óõíåß- äçóçò ðïéêßëëåé áðü ðëÞñç åãñÞãïñóç Ýùò ðëÞñç áðþëåéá. Ôá ôåíüíôéá êáé äåñìáôéêÜ áíôáíáêëáóôéêÜ ðáñÜãïíôáé, åíþ äåí ðáñáôçñïýíôáé ðáèïëïãéêÜ áíôáíáêëáóôéêÜ. 4. Ìçíéããïåãêåöáëßôéäá. Äéáôáñá÷Ýò óõíåßäçóçò ìå ìçíéããéôéäéêÜ óçìåßá êáé Ý- íôïíá ðáèïëïãéêü ôï åãêåöáëïíùôéáßï õãñü. Ôá ôåíüíôéá êáé äåñìáôéêÜ á- 44
  • 46.
    íôáíáêëáóôéêÜ åßíáé äéáôáñáãìÝíá(êáôáñãçìÝíá Þ Ýíôïíá ðáñáãüìåíá). ÓõíÞèùò ðáñáôçñïýíôáé ðáèïëïãéêÜ áíôáíáêëáóôéêÜ. ÏðùóäÞðïôå õðÜñ÷ïõí ðïéêéëßåò óôçí åêäÞëùóç ôùí ìïñöþí áõôþí êáé ï áóèåíÞò ìðïñåß íá ìåôáðÝóåé áðü ôç ìßá óôçí Üëëç ìïñöÞ êáôÜ ôçí åîÝëéîç ôçò íüóïõ. Ôï áéìïññáãéêü åîÜíèçìá åßíáé áðü ôá êýñéá ÷áñáêôçñéóôéêÜ ôçò ìçíéããéôé- äïêïêêéêÞò ëïßìùîçò, ðïéêßëëåé üìùò óå ìÝãåèïò, áñéèìü êáé åíôüðéóç. Áðá- ñáßôçôï êáôÜ ôçí åîÝôáóç áóèåíïýò õðüðôïõ ãéá ìçíéããßôéäá íá ãßíåôáé Ýëåã÷ïò üëùí ôùí ðåñéï÷þí, íá åîåôÜæåôáé äçë. ôï ðáéäß ôåëåßùò ãõìíü. Ôï ðåôå÷åéþäåò áõôü áéìïññáãéêü åîÜíèçìá åìöáíßæåôáé êõñßùò óôïí êïñìü êáé óôá êÜôù Üêñá Þ óå ðåñéï÷Ýò ðïõ õößóôáíôáé ðßåóç. ÐïëëÝò öïñÝò óõññÝåé êáé ó÷çìáôßæåé ìå- ãÜëåò åê÷õìùôéêÝò âëÜâåò, ïé ïðïßåò ìðïñåß íá ïöåßëïíôáé êáé óå õðïäüñéá áé- ìïññáãßá, íá åßíáé öõóáëëéäþäåéò Þ íá áðïëåðßæïíôáé êáôÜ ôçí áíÜññùóç ôïõ áóèåíïýò. Óôïõò ðßíáêåò 5,6 öáßíïíôáé ôï åßäïò êáé ç êáôáíïìÞ ôïõ åîáíèÞìá- ôïò óå ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ ëïßìùîç áðü õëéêü ôçò ÊëéíéêÞò ìáò. Ðßíáêáò 5. Åßäïò åîáíèÞìáôïò óôç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ ëïßìùîç (%) (ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ ÍÅÐÈ) Ìçíéããßôéäá Ìçíéããïêïêêáéìßá Ìå åîÜíèçìá 67 100 Ðåôå÷åéþäåò 78 26.6 Åê÷õìþóåéò ìå íåêñþóåéò 12.8 63.3 Êçëéäïâëáôéäþäåò 5 – ÐåôÝ÷åéåò + êçëéäïâëáôéäþäåò 4 10 Ðßíáêáò 6. ÊáôáíïìÞ ôïõ åîáíèÞìáôïò óôç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ ëïßìùîç (%) (ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ ÍÅÐÈ) Ìçíéããßôéäá Ìçíéããïêïêêáéìßá ÃåíéêåõìÝíï 78.4 70 ¢êñá 7.8 16.6 ¢êñá + êïéëéÜ 1.9 10 Èþñáêáò + êïéëéÜ 9.8 – Ðñüóùðï + ãåííçôéêÜ üñãáíá 0.9 – ÃåííçôéêÜ üñãáíá + ãëïõôïß 0.9 – ÂëÝöáñá –- 3.3 45
  • 47.
    Óå ó÷Ýóç ìåôçí êëéíéêÞ Ýêöñáóç ôçò ìçíéããéôéäïêïêêéêÞò ëïßìùîçò ðáñá- ôçñÞóáìå ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá ìéá ÷áñáêôçñéóôéêÞ ìåôáâïëÞ, óå áóèåíåßò ôçò ÊëéíéêÞò ìáò (Ðßí.7). ¸ôóé åßäáìå åðéðëïêÝò áóõíÞèåéò Þ ãíùóôÝò áëëÜ óðÜíéåò åðéðëïêÝò, óå ìåãáëýôåñç óõ÷íüôçôá. ×áñáêôçñéóôéêÞ åßíáé ç ýðáñîç 3 áóèå- íþí ìå ïóôåïìõåëßôéäá ôùí äáêôýëùí ÷ùñßò áõôÜ ôá ðáéäéÜ íá Ý÷ïõí äéÜ÷õôç åíäáããåéáêÞ ðÞîç. Åðßóçò ðáñáôçñÞèçêáí 3 ðåñéðôþóåéò óõíäñüìïõ Kawasaki óå ðëÞñç áíÜðôõîç. Ôï óýíäñïìï ùò ãíùóôüí äåí Ý÷åé óõãêåêñéìÝíç áéôéïëïãßá áëëÜ Ý÷åé óõíäåèåß ìå ðïéêéëßá ìéêñïâéáêþí ðáñáãüíôùí. Ðßíáêáò 7. ÁóõíÞèåéò åêäçëþóåéò ôçò ìçíéããéôéäïêïêêéêÞò ëïßìùîçò (%) (ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ ÍÅÐÈ) Åêäçëþóåéò áðü ôéò áñèñþóåéò 36 Ðïëõáñèñáëãßá üøéìç 56.7 Áñèñßôéäá áíôéäñáóôéêÞ 43.3 Õðïäüñéá ïæßäéá 3.9 Ïóôåïìõåëßôéäá äáêôýëùí ÷åéñüò 2.9 Í. Kawasaki 2.9 Ðåñéêáñäßôéäá 0.98 * ÐïóïóôÜ óå 102 áóèåíåßò ôçò ðåñéüäïõ 1996-98 Ðßíáêáò 8. Èíçôüôçôá ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò (Ðåñßïäïò 1970 -1999) (ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ ÍÅÐÈ) Ðåñéðôþóåéò ÈÜíáôïé Íï Íï % ¢ãíùóôçò áéôéïëïãßáò 1102 17 1.5 ÃíùóôÞò áéôéïëïãßáò 1772 81 4.5 -N. meningitidis 1435 65 4.5* -H. influenzae 179 3 1.6 -S. pneumoniae 116 13 11.2 ÄéÜöïñá 42 7 16.6 ÓÕÍÏËÏ 2874 105 3.65 * Èíçôüôçôá 1.1 % ãéá ìçíéããßôéäá êáé 14.7 % ãéá ìçíéããïêïêêáéìßá Ç ðñüãíùóç ôçò ÌÌ åîáñôÜôáé áðü ðïëëïýò ðáñÜãïíôåò êáé êõñßùò áðü ôçí çëéêßá ôïõ áóèåíïýò êáé áðü ôï åßäïò ôïõ áéôéïëïãéêïý ðáñÜãïíôá. Ç ãåíéêÞ èíç- ôüôçôá ôçò ÌÌ êõìáßíåôáé áðü 5 - 10%. Óôï õëéêü ôçò ÊëéíéêÞò ìáò åßíáé 3.6% 46
  • 48.
    êáé äéáöïñïðïéåßôáé áíÜëïãáìå ôï ìéêñüâéï (Ðßí. 8). Ôá õðïëåßììáôá åîáñôþíôáé êáé áõôÜ áðü ôï åßäïò ôïõ ìéêñïâßïõ. Óõ÷íüôåñá åßíáé ôá õðïëåßììáôá óôç ÌÌ áðü ðíåõìïíéüêïêêï (Ðßí. 9). ÐïëëÝò öïñÝò ïñéóìÝíá õðïëåßììáôá åìöáíßæïíôáé ìáêñÜí ôçò ïîåßáò Ýíáñîçò ôçò íüóïõ, ãéáõôü êáé ÷ñåéÜæïíôáé åðáíåîåôÜóåéò ôùí áóèåíþí ìå ìéêñïâéáêÞ ìçíéããßôéäá óå ôáêôÜ ÷ñïíéêÜ äéáóôÞìáôá. Åêåßíï ðïõ äåí ÷ñåéÜæåôáé ùò ñïõôßíá óôçí ïîåßá ëïßìùîç åßíáé ôï åãêåöáëïãñÜöçìá êáé ç áîïíéêÞ ôïìïãñáößá. Êáé ôá äýï Ý÷ïõí óõãêåêñéìÝíåò åíäåßîåéò (Ðßí. 10, 11) êáé ç Üóêïðç ÷ñÞóç ôïõò âïçèÜ åëÜ÷éóôá ôïí áóèåíÞ áëëÜ êáé ôï ãéáôñü. Ðßíáêáò 9. Õðïëåßììáôá ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò (Ðåñßïäïò 1970 - 1999, ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ ÍÅÐÈ) Ðåñéðôþóåéò Õðïëåßììáôá (Íï) (Íï) % ÃíùóôÞò áéôéïëïãßáò 1730 69 3.98 (4.18) -N. meningitidis 1435 28 1.95 (2.04) -H. influenzae 179 9 5 (5.1) -S. pneumoniae 116 32 27.58 (31) Ðßíáêáò 10. Åíäåßîåéò çëåêôñïåãêåöáëïãñáöÞìáôïò óôç ìéêñïâéáêÞ ìçíéããßôéäá • Åóôéáêïß óðáóìïß ðïõ õðïôñïðéÜæïõí • ÃåíéêåõìÝíïé óðáóìïß ðïõ óõíå÷ßæïõí ðëÝïí ôùí 48 ùñþí èåñáðåßáò • ÅìöÜíéóç óðáóìþí ìåôÜ 48-72 þñåò èåñáðåßáò • Ðáñáôåéíüìåíç áíåîÞãçôç äéáôáñá÷Þ óõíåßäçóçò • Õðüíïéá åãêåöáëéêïý áðïóôÞìáôïò Ðßíáêáò 11. Åíäåßîåéò áîïíéêÞò ôïìïãñáößáò åãêåöÜëïõ óôç ìéêñïâéáêÞ ìçíéããßôéäá • ÅóôéáêÜ íåõñïëïãéêÜ óçìåßá • ÕðïôñïðéÜæïíôåò óðáóìïß • Õðüíïéá õðïóêëçñßäéáò óõëëïãÞò • Åðßìïíç áýîçóç ðñùôåÀíçò Þ/êáé ðïëõìïñöïðõñÞíùí óôï ÅÍÕ • Áýîçóç ðåñéìÝôñïõ êåöáëÞò • ÕðïôñïðéÜæïõóá ìçíéããßôéäá 47
  • 49.
    BÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1. Gold R,Artenstein MS. Meningococcal infections. Bull Wld Hlth Org 1971, 45:279-82. 2. Ôïýëéïõ Ì, Êáâáëéþôçò É, ÌÜíéïò Ó. ÐáñÜãïíôåò ðñïãíþóåùò óôç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ ëïßìùîç. ÐáéäéáôñéêÞ 1983, 46:21-7 3. Kaplan S, Feigin R. Clinical presentations, prognostic factors and diagnosis of bacterial meningitis. In Sande MA, Smith AL, Root RK, eds. Bacterial meningitis. N. York: Churchill Livingstone, 1985: 83-94. 4. Káâáëéþôçò É, ×áëäáéïðïýëïõ Ê, ÌÜíéïò Ó. ÐáñÜãïíôåò íïóçñüôçôáò êáé ðñüãíùóçò óôçí ðíåõìïíéïêïêêéêÞ ìçíéããßôéäá. ÐáéäéáôñéêÞ 1987, 50:17-24. 5. Káâáëéþôçò É. MéêñïâéáêÞ ìçíéããßôéäá. 18ï Ðáéäéáôñéêü Óõìðüóéï ÐÅÂÅ, Èåóóá- ëïíßêç 2-3/4/1988. ÐñáêôéêÜ Óõìðïóßïõ 1988:55-76. 6. Êáâáëéþôçò É, Ôñéáíôáöõëëßäïõ Å, Ðåðüíç Å, êáé óõí. Ìçíéããßôéäá 1ïõ êáé 2ïõ ìÞíá ôçò æùÞò: äåäïìÝíá êáé ðáñáôçñÞóåéò óå 83 ðåñéðôþóåéò ôçò ðåñéüäïõ 1967-1988. 27ï ÐáíåëëÞíéï Ðáéäéáôñéêü ÓõíÝäñéï, Ñüäïò 24-25/6/1989. 7. Êáâáëéþôçò É. ÊëéíéêÞ õðïøßá ìçíéããßôéäáò. Ðáéäéáôñ  Åëë 1991, 3:72-4. 8. ÓéáêáâÝëëáò Ê, Êüíóïõëá Ã, Êáâáëéþôçò É. ÌåëÝôç ôïõ åîáíèÞìáôïò óôç ìçíéããéôé- äïêïêêéêÞ ëïßìùîç. 29ï ÐáíåëëÞíéï Ðáéäéáôñéêü ÓõíÝäñéï, ÇñÜêëåéï - ÊñÞôçò 25-26/5/1991. 9. Shlech WF. The epidemiology of bacterial meningitis. In Schonfeld H, Helwig H, eds. Bacterial meningitis. Basel: Karger, 1992:1-17. 10. Isenberg H. Bacterial meningitis:signs and symptoms. In Schonfeld H, Helwig H, eds. Bacterial meningitis. Basel: Karger, 1992:79-95 11. Êáâáëéþôçò É, ÓéáêáâÝëëáò Ê, Êüíóïõëá Ã, êáé óõí. Ñáãïåéäßôéäá ùò åðéðëïêÞ ìçíéããéôéäïêïêêéêÞò óçøáéìßáò. ÐáéäéáôñéêÞ 1992, 55:104-8. 12. Êáâáëéþôçò É, ÓéáêáâÝëëáò Ê, Êáíóïõæßäïõ Á, êáé óõí. ÅðéêñÜôçóç ôùí ïñïïìÜäùí ôçò Neisseria meningitidis óôç Âüñåéá ÅëëÜäá êáé óõó÷Ýôéóç ôïõò ìå äéáöüñïõò ðáñáìÝôñïõò ôïõ íïóÞìáôïò. Åëëçí Éáôñ 1992, 58:236-41. 13. Êáâáëéþôçò É, Êüíóïõëá Ã, Êùíóôáíôïðïýëïõ Ê, êáé óõí. Ìçíéããßôéäá áðü Haemo- philus influenzae type b. ÐáñáôçñÞóåéò ìéáò 15åôßáò. Ðáéäéáôñ  Åëë 1992, 4:271-6. 14. Êáâáëéþôçò É, ×áñìáíäÜñç Å, Áíáóôáóßïõ Á, êáé óõí. Ç èÝóç ôçò áîïíéêÞò ôïìïãñáößáò åãêåöÜëïõ óôç ìéêñïâéáêÞ ìçíéããßôéäá. ÐáéäéáôñéêÞ 1994, 57:312-7. 15. Êavaliotis J, Arvanitidis N, Siakavelas K, et al. Bacterial meningitis of childhood in Northern Greece. Epidemiological data of a 25-year period (1968-1992). 1st European Congress of Paediatrics, Paris 9-12/3/1994. 16. Segreti J, Harris A. Acute bacterial meningitis. Infect Dis Emerg 1996, 10:797-809. 17. Salzman Mk, Rubin LG. Meningococcemia. Infect Dis Emerg 1996, 10:709-25. 18. Pikis A, Kavaliotis J, Tsikoulas J, et al. Long-term sequelae of pneumococcal meningitis in children. Clinical Pediatrics February 1996: 72-8. 19. Booy R, Êroll JS. Bacterial meningitis and meningococcal infection. Cur Opin Pediatr 1998, 10:13-8. 20. Kavaliotis J, Kansouzidou A, Filioti I, et al. The clinical profile of meningococcal disease during the period 1996-1998.17th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Énfectious Diseases, Heraklion, Crete-Greece, 19-21/5/1999. 48
  • 50.
    21. Kavaliotis J.Farmaki E. Tsagaropoulou H. Kawasaki disease during the course of bacterial meningitis due to Neisseria meningitidis. Report of three cases. 17th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Énfectious Diseases, Heraklion, Crete- Greece, 19-21/5/1999. 22. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and practice of infectious diseases. Fifth edition – CD ROM. N. York: Churchill Livingstone, 2000. 23. Short WR, Tunkel AR. Changing epidemiology of bacterial meningitis in the United States. Curr Infect Dis Rep 2000, 2:327-31. 24. Hussein AS, Shafran SD. Acute bacterial meningitis in adults. A 12-year review. Medicine (Baltimore) 2000, 79:360-8 25. Pickering LK, Martone WJ. Meningococcal infections: recognizing, treating and preventing infections caused by N. meningitidis. National Foundation for Infectious Diseases, USA 2000. 26. VanDeuren M, Brandtzaeg P, van der Meer J. Update on meningococcal disease with emphasis on pathogenesis and clinical management. Clin Microb Rev 2000, 13:144-6. 27. American Academy of Pediatrics. Meningococcal infections. In Pickering L, ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, Il: American Academy of Pediatrics, 2000:396-401. 28. Jolley KA, Kalmusova J, Feil EJ, et al. Carried meningococci in the Czech republic: a diverse recombining population. J Clin Microbiol 2000, 38:4492-8 29. Mohammed I, Nasidi A, Alkali AS, et al. A severe epidemic of meningococcal meningitis in Nigeria, 1996. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000, 94:265-70. 30. Norheim G, Rosenqvist E, Aavitsland P, et al. Meningococcal disease in Africa- epide- miology and prevention. Tidsskr Nor Laegeforen 2000, 120:1735-9. 31. Robinson JM, Doughty I, Marshall R, et al. Meningococcal disease among children of Indian subcontinent ethnic origin. Lancet 2000, 355:2052. 32. Jones R, Finlay F, Crouch V, et al. Meningitis and meningococcal septicaemia. Arch Dis Child 2000, 82:428. 33. Barton-Forbes MA, Samms-Vaughan M, Irons B. Epidemiology of Haemophilus influenzae invasive disease in Jamaica, 1990-1993. West Indian Med J 2000, 49:200-4. 34. Peltola H. Worldwide Haemophilus influenzae type b disease at the beginning of the 21st century: global analysis of the disease burden 25 years after the use of the poly- saccharide vaccine and a decade after the advent of conjugates. Clin Microbiol Rev 2000, 13:302-317. 35. Taylor HG, Schatschneider C, Minich NM. Longitudinal outcomes of Haemophilus influenzae meningitis in school-age children. Neuropsychology 2000 Oct;14(4):509-18 36. Mencia Bartolome S, Casado Flores J, Marin Barba C, et al. Pneumococcal meningitis in children. Review of 28 cases. An Esp Pediatr 2000, 53:94-9. 37. Hogg GG, Strachan JE, Lester RA. Invasive pneumococcal disease in the population of Victoria. Med J Aust 2000, 2;173 Suppl:S32-5. 38. Peltola H. Burden of meningitis and other severe bacterial infections of children in Africa: implications for prevention. Clin Infect Dis 2001, 32:64-75. 39. Sleeman K, Knox K, George R. Invasive pneumococcal disease in England and Wales: vaccination implications. J Infect Dis 2001, 183:239-46. 49
  • 51.
    ÌÉÊÑÏÂÉÁÊH ÌÇÍÉÃÃIÔÉÄÁ: ÅÑÃÁÓÔÇÑÉÁÊH ÄÉAÃÍÙÓÇ A.Êáíóïõæßäïõ-Êáíáêïýäç Ìéêñïâéïëïãéêü ÅñãáóôÞñéï, Íïóïêïìåßï Åéäéêþí ÐáèÞóåùí, Èåóóáëïíßêç Ç Ýãêáéñç äéÜãíùóç ôçò ìçíéããßôéäáò êáé ç Ýãêáéñç Ýíáñîç ôçò èåñáðåßáò åßíáé êáèïñéóôéêÞ ãéá ôç óùóôÞ áíôéìåôþðéóç ôïõ áóèåíïýò êáé ôçí Ýêâáóç ôçò íüóïõ. Ç äéÜãíùóç ôçò ìçíéããßôéäáò ãßíåôáé áñ÷éêÜ ìå âÜóç ôá ÷áñáêôçñéóôéêÜ êëéíéêÜ óõìðôþìáôá êáé åðéâåâáéþíåôáé åñãáóôçñéáêÜ ìå ôá áðïôåëÝóìáôá áðü ôçí åîÝôáóç ôïõ ÅÍÕ êáé ôïõ áßìáôïò, êáèþò êáé ìå ôçí êáëëéÝñãåéá ôïõ ÅÍÕ êáé ôïõ áßìáôïò êáé ôçí áðïìüíùóç ôïõ ðáèïãüíïõ ìéêñïâßïõ. ÃåíéêÜ óôïé÷åßá ôïõ ÅÍÕ Ôï ÅÍÕ åßíáé äéáõãÝò, Ü÷ñùìï õãñü ðïõ ðëçñåß ôéò êïéëßåò êáé ôïí õðáñá- ÷íïåéäÞ ÷þñï ôïõ åãêåöÜëïõ êáé ôïõ íùôéáßïõ ìõåëïý. Ðáßæåé óçìáíôéêü ñüëï óôï ìåôáâïëéóìü ôùí êõôôÜñùí ôïõ ÊÍÓ, áëëÜ Ý÷åé êáé ðñïóôáôåõôéêü ñüëï ãéá ôïí åãêÝöáëï êáé ôï íùôéáßï ìõåëü. Áêüìç ðåñéÝ÷åé áíôéìéêñïâéáêÝò ïõóßåò, ïé ïðïßåò áíáóôÝëëïõí ôçí áíÜðôõîç êáé ôïí ðïëëáðëáóéáóìü ôùí ìéêñïïñãá- íéóìþí. Ïé ôñåéò åãêåöáëéêïß öñáãìïß ðïõ Ý÷ïõí óçìáóßá ãéá ôç ÷çìéêÞ óýíèå- óç ôïõ ÅÍÕ åßíáé ï öñáãìüò áßìá-ÅÍÕ, ï öñáãìüò ÅÍÕ-åãêÝöáëïò êáé ï öñáãìüò áßìá-åãêÝöáëïò. Ç ãåíéêÞ åîÝôáóç êáé ç êáëëéÝñãåéá ôïõ ÅÍÕ åßíáé ðïëý óçìáíôéêÞ ãéá ôç äéÜãíùóç ôçò ìçíéããßôéäáò. ¼ôáí åßíáé ðéèáíÞ ç ìçíéããßôéäá, ôï ÅÍÕ áðïôåëåß ôï êáëýôåñï êëéíéêü õëéêü ðïõ ðñÝðåé íá åîåôÜæåôáé ãéá ôçí áðïìüíùóç ôïõ áé- ôéïëïãéêïý ðáñÜãïíôá. Ãéá êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá ç ëÞøç, åîÝôáóç êáé êáë- ëéÝñãåéá ðñÝðåé íá ãßíåôáé ðñéí áñ÷ßóåé ç ÷ïñÞãçóç ôùí áíôéâéïôéêþí, ãéáôß ìå ôç ÷ïñÞãçóç êáé ìüíï ìéáò äüóçò áíôéâéïôéêïý ï ìéêñïïñãáíéóìüò ðïõ õðÜñ÷åé óôï ÅÍÕ ÷Üíåé ôç âéùóéìüôçôá ôïõ. Ðáñüëá áõôÜ üìùò äåí ìðïñïýìå íá Ý÷ïõ- ìå ôçí ðïëõôÝëåéá ôçò êáèõóôÝñçóçò, ãéáôß ç üóï ôï äõíáôüí ðéï Ýãêáéñç Ýíáñ- îç ôçò èåñáðåßáò Ý÷åé ìåãÜëç óçìáóßá ãéá ôçí Ýêâáóç ôçò íüóïõ. Ç ëÞøç ôïõ ÅÍÕ ãßíåôáé ìå ïóöõïíùôéáßá ðáñáêÝíôçóç êÜôù áðü áõóôçñÜ 50
  • 52.
    Üóçðôåò óõíèÞêåò (ìåóïóðïíäýëéïäéÜóôçìá Ï3-Ï4, íåïãíÜ Ï4-Ï5) óå áðï- óôåéñùìÝíá óùëçíÜñéá. ÌåôÜ ôç ëÞøç ðñÝðåé íá ìåôáöÝñåôáé üóï ôï äõíáôüí ðéï ãñÞãïñá óôï åñãáóôÞñéï, ãéáôß ç åîÝôáóç ðñÝðåé íá ãßíåé áìÝóùò Þ ôï ðïëý óå äýï þñåò áðü ôç ëÞøç ôïõ. Äåí äéáôçñåßôáé óôï øõãåßï êáé éäéáßôåñá üôáí ðñÝðåé íá ãßíåé êáé êáëëéÝñãåéá. ÃåíéêÞ åîÝôáóç ôïõ ÅÍÕ Ôï öõóéïëïãéêü ÅÍÕ åßíáé áðüëõôá äéáõãÝò êáé Ü÷ñùìï óáí ôï íåñü, Ý÷åé ôï éîþäåò ôïõ íåñïý êáé áðïôåëåßôáé êáôÜ 99% áðü íåñü. Ôï öõóéïëïãéêü ÅÍÕ ðå- ñéÝ÷åé ðïëëÜ áðü ôá óõóôáôéêÜ ôïõ ðëÜóìáôïò, üðùò íåñü, ãëõêüæç, ðñùôåÀíåò, çëåêôñïëýôåò, ìåôáëëéêÜ óôïé÷åßá, Ýíæõìá, áíôéìéêñïâéáêïýò ðáñÜãïíôåò êáé ðñïúüíôá ìåôáâïëéóìïý. Ôï ðáèïëïãéêü ÅÍÕ åìöáíßæåôáé íåöåëþäåò, ïðáëßæïí, èïëü, ðõþäåò, áéìáôç- ñü Þ ÷ñùìáôéóìÝíï. Ç èïëåñüôçôá ôïõ ÅÍÕ ìðïñåß íá ïöåßëåôáé óå áõîçìÝíï á- ñéèìü ëåõêïêõôôÜñùí, åñõèñþí áéìïóöáéñßùí, áëëÜ êáé óå ìéêñïïñãáíéóìïýò. Óôç ìéêñïâéáêÞ ìçíéããßôéäá ôï ÅÍÕ åßíáé óõíÞèùò Ýíôïíá èïëåñü. ÐÞãìá éíéêÞò åìöáíßæåôáé üôáí ç ðõêíüôçôá ôùí ðñùôåúíþí åßíáé õøçëÞ êáé üôáí ðåñíÜ óôï ÅÍÕ éíùäïãüíï ëüãù äéáôáñá÷Þò ôïõ åãêåöáëéêïý öñáãìïý áðü ôç öëåãìïíÞ. Ç ìÝôñçóç êáé ï êáèïñéóìüò ôùí êõôôÜñùí ðñÝðåé íá ãßíåôáé áìÝóùò ìåôÜ ôç ëÞøç (ìÝóá óå 30-90 ëåðôÜ), ãéáôß áõôÜ êáôáóôñÝöïíôáé åýêïëá. ÊáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò ðñþôçò åâäïìÜäáò ôçò æùÞò ï áñéèìüò ôùí êõôôÜñùí óôï ÅÍÕ åß- íáé åëáöñÜ áõîçìÝíïò Ýùò 30/ìl êáé ôï 60% áõôþí ìðïñåß íá åßíáé ðïëõìïñöï- ðýñçíá. Ï áñéèìüò ôùí êõôôÜñùí öèÜíåé ôá öõóéïëïãéêÜ üñéá ìåôÜ ôï ðñþôï ìÞíá ôçò æùÞò. ÖõóéïëïãéêÜ óôï ÅÍÕ ôùí åíçëßêùí áíåõñßóêïíôáé 0-10 êýôôá- ñá áíÜ ìl, ôá ïðïßá åßíáé ëåìöïêýôôáñá Þ ìïíïðýñçíá. Ï êáèïñéóìüò ôïõ ôý- ðïõ ôùí êõôôÜñùí ãßíåôáé üôáí ôá êýôôáñá åßíáé ðÜíù áðü 50/ìl. Ç áýîçóç ôùí êõôôÜñùí óôï ÅÍÕ óå ðåñßðôùóç ìçíéããßôéäáò ìðïñåß íá åß- íáé áðü ìåñéêÝò åêáôïíôÜäåò Ýùò ðïëëÝò ÷éëéÜäåò (100-20.000/ìl). Ôá êýôôáñá ðñïÝñ÷ïíôáé áðü ôéò öëåãìáßíïõóåò ìÞíéããåò êáé ï ôýðïò ôïõò åîáñôÜôáé áðü ôï áßôéï ðïõ ðñïêáëåß ôç ìçíéããßôéäá. Óôç ìéêñïâéáêÞ ìçíéããßôéäá ðáñáôçñåßôáé áýîçóç ôùí êõôôÜñùí (ðÜíù áðü 1000/ìl) ôá ïðïßá åßíáé ðïëõìïñöïðýñçíá. Èá ðñÝðåé íá áíáöåñèåß áêüìç üôé åßíáé äõíáôüí íá ðáñáôçñçèåß ìçíéããßôéäá ÷ùñßò áýîçóç ôùí êõôôÜñùí óôï ÅÍÕ, óå ìéêñÞ üìùò áíáëïãßá áóèåíþí, êÜôù ôïõ 4% êáé êõñßùò óôç íåïãíéêÞ çëéêßá. Åðßóçò óôï ÅÍÕ ãßíåôáé ï ðñïóäéïñéóìüò ôùí âéï÷çìéêþí ðáñáìÝôñùí, êõ- ñßùò ôçò ãëõêüæçò êáé ôçò ðñùôåÀíçò. Ç óõãêÝíôñùóç ôçò ãëõêüæçò óôï ÅÍÕ (ö.ô. 45-80 mg/dl) åßíáé ðåñßðïõ ôï 51
  • 53.
    60-70% ôçò ãëõêüæçòôïõ áßìáôïò, åíþ óôá íåïãíÜ êáé ôá âñÝöç ìðïñåß íá åßíáé ßäéá ìå áõôÞ ôïõ áßìáôïò, ëüãù áíùñéìüôçôáò ôïõ åãêåöáëéêïý öñáãìïý. ÌåôÜ ôï ðñþôï Ýôïò ôçò æùÞò ç óõãêÝíôñùóç ôçò ãëõêüæçò åßíáé ßäéá ìå áõôÞ ôùí å- íçëßêùí. Ç ãëõêüæç ôïõ ÅÍÕ ðñïÝñ÷åôáé áðü ôç ãëõêüæç ôïõ ðëÜóìáôïò, ç ï- ðïßá åéóÝñ÷åôáé óôï ÅÍÕ ìå äýï âáóéêïýò ìç÷áíéóìïýò, ìå åíåñãçôéêÞ ìåôáöï- ñÜ êáé ðáèçôéêÞ äéÞèçóç. Ç áýîçóç Þ ç åëÜôôùóç ôçò ãëõêüæçò óôï ÅÍÕ óõì- âáßíåé 2-4 þñåò ìåôÜ ôçí áíôßóôïé÷ç ìåôáâïëÞ óôï ðëÜóìá. Óôç ìéêñïâéáêÞ ìç- íéããßôéäá ðáñáôçñåßôáé ìåãÜëç åëÜôôùóç ôçò ãëõêüæçò ìÝ÷ñé ôï ìçäÝí. Åðßóçò ðáñáôçñåßôáé åëÜôôùóç ôçò åêáôïóôéáßáò ó÷Ýóçò ôçò ãëõêüæçò ôïõ ÅÍÕ ðñïò ôç ãëõêüæç ôïõ ðëÜóìáôïò (÷áìçëüôåñç ôïõ 35%). ¸ôóé åßíáé áðáñáßôçôï óõã÷ñü- íùò ìå ôç ãëõêüæç ôïõ ÅÍÕ íá ðñïóäéïñßæåôáé êáé ç ãëõêüæç ôïõ ðëÜóìáôïò. Óôï öõóéïëïãéêü ÅÍÕ õðÜñ÷åé ðÜíôá ìéá ìéêñÞ ðïóüôçôá ðñùôåÀíçò, ðïõ áðï- ôåëåßôáé áðü ëåõêùìáôßíç (70%) êáé ã-óöáéñßíç (10-15%) êáé ðñïÝñ÷åôáé áðü ôï ðëÜóìá, åíþ äåí áíåõñßóêåôáé éíùäïãüíï. Ç ó÷Ýóç ëåõêùìáôßíçò ðñïò óöáéñßíç åßíáé óõíÞèùò 5:1. Ç ôéìÞ ôçò ðñùôåÀíçò ôïõ ÅÍÕ åßíáé 15-45 mg/dl, åíþ óôá íåï- ãíÜ ç ôéìÞ åßíáé õøçëüôåñç åîáéôßáò ôçò áíùñéìüôçôáò ôïõ åãêåöáëéêïý öñáãìïý. Óôç ìçíéããßôéäá, ëüãù äéáôáñá÷Þò ôïõ åãêåöáëéêïý öñáãìïý, ìåãáëýôåñá ðïóÜ ðñùôåÀíçò ðåñíïýí áðü ôï áßìá óôï ÅÍÕ. Ðáñáôçñåßôáé áýîçóç êáé ôçò ëåõêùìá- ôßíçò êáé ôùí óöáéñéíþí, åðßóçò áíåõñßóêåôáé êáé éíùäïãüíï. Óôç ìéêñïâéáêÞ ìç- íéããßôéäá ðáñáôçñåßôáé ìåãÜëç áýîçóç ôçò ðñùôåÀíçò (100-400 mg/dl). ÌéêñïâéïëïãéêÞ åîÝôáóç ôïõ ÅÍÕ Ç ìéêñïâéïëïãéêÞ åîÝôáóç ðåñéëáìâÜíåé ôç ìéêñïóêïðéêÞ åîÝôáóç ôïõ ÅÍÕ, ôçí êáëëéÝñãåéá êáé ôçí áðïìüíùóç êáé ôáõôïðïßçóç ôïõ õðåýèõíïõ ìéêñïâßïõ. Ãéá ôç ìéêñïóêïðéêÞ åîÝôáóç ôïõ ÅÍÕ óõíÞèùò åîåôÜæåôáé ðáñáóêåýáóìá âáììÝíï ìå ÷ñþóç Gram ìå åõáéóèçóßá ðïõ êõìáßíåôáé áðü 65% Ýùò 90%. Ç áíåýñåóç ôïõ ìéêñïïñãáíéóìïý óôç ÷ñþóç Gram åîáñôÜôáé áðü ôïí áñéèìü ôùí ìéêñïâßùí ðïõ õðÜñ÷ïõí óôï ÅÍÕ. Õðïóôçñßæåôáé üôé ãéá íá âñåèåß ï ìéêñïïñ- ãáíéóìüò óôç ÷ñþóç Gram ðñÝðåé íá õðÜñ÷ïõí ôïõëÜ÷éóôïí 105 cfu/ml. ¸÷åé ðáñáôçñçèåß üôé óôá ðáéäéÜ çëéêßáò åíüò Ýùò Ýîé ìçíþí õðÜñ÷åé óçìáíôéêÜ ìå- ãáëýôåñïò áñéèìüò ìéêñïïñãáíéóìþí óôï ÅÍÕ áðü üôé óôéò Üëëåò çëéêßåò. Óôç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ ìçíéããßôéäá áíåõñßóêïíôáé ÷áñáêôçñéóôéêïß Gram áñíçôéêïß êáöåïåéäåßò äéðëüêïêêïé åíäïêõêõôôÜñéïé, áëëÜ êáé åîùêõôôÜñéïé. ÓõíÞèùò õðÜñ÷åé ìéêñüò áñéèìüò ìçíéããéôéäïêüêêùí êáé åßíáé äýóêïëç ç áíåý- ñåóÞ ôïõò, ãé’ áõôü áðáéôåßôáé åðßìïíç áíáæÞôçóç. Óôçí ðíåõìïíéïêïêêéêÞ ìçíéããßôéäá áíåõñßóêïíôáé Gram èåôéêïß ëïã÷ïåé- 52
  • 54.
    äåßò äéðëüêïêêïé, ðïõó÷çìáôßæïõí ìåñéêÝò öïñÝò áëõóßäåò. ÓõíÞèùò õðÜñ÷åé ìåãÜëïò áñéèìüò ðíåõìïíéïêüêêùí äßíïíôáò ôçí åíôýðùóç êáèáñïý êáëëéåñãÞ- ìáôïò êáé ìÜëéóôá ìåñéêÝò öïñÝò ìå ÷áìçëü áñéèìü êõôôÜñùí óôï ÅÍÕ. Óôç ìçíéããßôéäá áðü áéìüöéëï áíåõñßóêïíôáé Gram áñíçôéêÜ êïêêïâáêôçñß- äéá ìå ìåãÜëï ðïëõìïñöéóìü. Åêôüò áðü ôïõò óõíçèéóìÝíïõò áõôïýò ìéêñïïñãáíéóìïýò ðáñáôçñïýíôáé êáé Üëëá ìéêñüâéá, üðùò Gram áñíçôéêÜ âáêôçñßäéá, Gram èåôéêïß êüêêïé, Gram èåôéêÜ âáêôçñßäéá, áêüìç êáé ìýêçôåò. Ðáñüëï ðïõ ç åéêüíá ðïõ äßíåé ôï ðáñáóêåýáóìá ðïëëÝò öïñÝò åßíáé ðïëý ÷áñáêôçñéóôéêÞ, ç áðÜíôçóç ðïõ äßíåôáé åßíáé áíÜëïãç ìå áõôü ðïõ öáßíåôáé êáé ü÷é êáèïñéóôéêÞ, ð.÷. óôçí áðÜíôçóç ãñÜöåôáé «Gram áñíçôéêüò äéðëüêïê- êïò» êáé ü÷é ìçíéããéôéäüêïêêïò. Ãéá ôçí êáëëéÝñãåéá ôïõ ÅÍÕ áðáéôïýíôáé åéäéêÜ èñåðôéêÜ õëéêÜ, ãéáôß ïé ìé- êñïïñãáíéóìïß ðïõ óõíÞèùò ðñïêáëïýí ìçíéããßôéäá äåí áíáðôýóóïíôáé óå êïé- íÜ èñåðôéêÜ õëéêÜ. Ôá ìéêñüâéá ðïõ áðïìïíþíïíôáé áðü ôçí êáëëéÝñãåéá ôïõ ÅÍÕ Þ ôïõ áßìáôïò õðïâÜëëïíôáé óå ôáõôïðïßçóç, ç ïðïßá åßíáé áðáñáßôçôç ãéá ôçí êáôÜëëçëç èåñáðåßá ôïõ áóèåíïýò, áëëÜ êáé ãéá ôçí åðéäçìéïëïãéêÞ ìå- ëÝôç ôçò íüóïõ. Óôç óõíÝ÷åéá âÝâáéá èá ðñÝðåé íá ãßíåôáé Ýëåã÷ïò ôçò åõáéóèç- óßáò ôïõ ìéêñïâßïõ óôá äéÜöïñá áíôéâéïôéêÜ. Ç åðéëïãÞ ôùí áíôéâéïôéêþí ðïõ åëÝã÷ïíôáé ãßíåôáé áíÜëïãá ìå ôï åßäïò ôïõ ìéêñïâßïõ êáé áíÜëïãá ìå ôá öÜñ- ìáêá åêëïãÞò ãéá ôç èåñáðåßá ôçò íüóïõ. Ç ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí ðñéí ôçí ïóöõïíùôéáßá ðáñáêÝíôçóç êáé ôçí åîÝ- ôáóç êáé êáëëéÝñãåéá ôïõ ÅÍÕ óõíÞèùò åìðïäßæåé ôçí áíÜðôõîç ôùí ìéêñïïñ- ãáíéóìþí, ìå áðïôÝëåóìá ç êáëëéÝñãåéá íá åßíáé áñíçôéêÞ, åíþ ðïëý ëéãüôåñï åðçñåÜæïíôáé ïé Üëëïé ÷áñáêôÞñåò ôïõ ÅÍÕ. ÅîÝôáóç êáé êáëëéÝñãåéá áßìáôïò Óôç äéÜãíùóç êáé ôçí ðñüãíùóç ôçò íüóïõ óçìáíôéêÞ âïÞèåéá ðñïóöÝñïõí êáé äéÜöïñåò åîåôÜóåéò áßìáôïò, üðùò ï áñéèìüò ôùí ëåõêþí áéìïóöáéñßùí êáé ï ëåõêïêõôôáñéêüò ôýðïò, êáèþò êáé ï Ýëåã÷ïò êáèßæçóçò ôùí åñõèñþí áéìï- óöáéñßùí. ×áìçëüò áñéèìüò ëåõêþí áéìïóöáéñßùí ôïõ áßìáôïò <3.000/ìl åßíáé åíäåéêôéêü óïâáñÞò íüóïõ êáé êáêÞò Ýêâáóçò. Åêôüò áðü êáëëéÝñãåéá ôïõ ÅÍÕ ðñÝðåé íá ãßíåé êáé êáëëéÝñãåéá áßìáôïò. Ç åõáéóèçóßá ôçò êáëëéÝñãåéáò áßìáôïò åîáñôÜôáé áðü äéáöüñïõò ðáñÜãïíôåò, üðùò áðü ôïí áñéèìü ôùí áéìïêáëëéåñãåéþí, áëëÜ êáé áðü ôïí üãêï ðïõ êáë- ëéåñãåßôáé êÜèå öïñÜ. Ï üãêïò ôïõ áßìáôïò ðïõ êáëëéåñãåßôáé åîáñôÜôáé áðü ôçí 53
  • 55.
    çëéêßá. Óôá ðáéäéÜóõíÞèùò êáëëéåñãïýíôáé 1-3 ml áßìáôïò êáé ç áñáßùóç åßíáé 1:10 Ýùò 1:20. Ôá áõôïìáôïðïéçìÝíá óõóôÞìáôá Ý÷ïõí áíôéêáôáóôÞóåé óÞìåñá ôçí ðáñáäïóéáêÞ ìÝèïäï áéìáôïêáëëéÝñãåéáò êáé Ý÷ïõí åëáôôþóåé óçìáíôéêÜ ôï ÷ñüíï åðþáóçò êáé áíÜðôõîçò ôïõ ìéêñïâßïõ. Óôá óõóôÞìáôá áõôÜ ÷ñçóéìï- ðïéïýíôáé èñåðôéêÜ õëéêÜ ôá ïðïßá åßíáé êáôÜëëçëá ãéá ôçí áðïìüíùóç êáé ôùí ðéï áðáéôçôéêþí ìéêñïâßùí. Ç áðïìüíùóç ôïõ ìéêñïâßïõ áðü ôçí êáëëéÝñãåéá áßìáôïò óå áóèåíåßò ìå ìçíéããßôéäá ÷ùñßò ðñïçãïýìåíç ëÞøç áíôéâéïôéêþí áíÝñ÷åôáé óå 80-90% ôùí ðåñéðôþóåùí. ÓõìðëçñùìáôéêÝò ìÝèïäïé äéÜãíùóçò ôçò ìçíéããéôéäïêïêêéêÞò ìçíéããßôéäáò • Áðïìüíùóç ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ áðü ôçí êáëëéÝñãåéá ôïõ ñéíïöáñõããéêïý åðé÷ñßóìáôïò, éäéáßôåñá üôáí ÷ïñçãïýíôáé áíôéâéïôéêÜ êáé ç êáëëéÝñãåéá ôïõ ÅÍÕ êáé ôïõ áßìáôïò åßíáé áñíçôéêÞ. Óå ðåñßðïõ 50% ôùí ðåñéðôþóåùí ìå èåôéêÞ êáëëéÝñãåéá ÅÍÕ Þ áßìáôïò, ôï ßäéï óôÝëå÷ïò ìçíéããéôéäïêüêêïõ áðï- ìïíþíåôáé êáé áðü ôçí êáëëéÝñãåéá ôïõ öáñõããéêïý åðé÷ñßóìáôïò. • ÁíáæÞôçóç ôïõ ìéêñïâßïõ óôéò ðåôÝ÷åéåò ìå Üìåóï ðáñáóêåýáóìá Þ ìå êáë- ëéÝñãåéá. • ÁíáæÞôçóç áíôéóùìÜôùí IgM êáé IgG óôïí ïñü ìå ELISA. Ðáñáôçñåßôáé áýîçóç ôïõ ôßôëïõ óå äýï äåßãìáôá Þ áýîçóç ôùí IgM óå Ýíá äåßãìá. Ôá á- íôéãüíá ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé óôçí ELISA åßíáé åßôå ðñùôåÀíåò ôçò åîùôåñé- êÞò ìåìâñÜíçò êáé áíé÷íåýïíôáé IgM êáé IgG áíôéóþìáôá, åßôå ï ðïëõóáê- ÷áñßôçò ï åéäéêüò ôçò ïñïïìÜäáò êáé áíé÷íåýïíôáé áíôéóþìáôá ôïõëÜ÷éóôïí 14 çìÝñåò ìåôÜ ôçí åìöÜíéóç ôçò íüóïõ êõñßùò ãéá åðéäçìéïëïãéêïýò óêï- ðïýò. Äåí öáßíåôáé üìùò íá åßíáé ðÜíôá óçìáíôéêÞ ç âïÞèåéá ðïõ ðñïóöÝñåé ç áíáæÞôçóç ôùí áíôéóùìÜôùí óôç äéÜãíùóç ôçò íüóïõ, ãéáôß âñÝèçêå üôé ç íüóïò åìöáíßæåôáé êáé óå Üôïìá ðïõ Ý÷ïõí êÜðïéïõ âáèìïý áíïóßá êáé óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò áõîÜíïíôáé ìüíï ôá IgG áíôéóþìáôá. Áðü ðáñáôçñÞóåéò ðïõ Ýãéíáí âñÝèçêå üôé óôïõò áóèåíåßò ìå Þðéá êëéíéêÞ åéêüíá ðáñáôçñïý- íôáé õøçëïß ôßôëïé áíôéóùìÜôùí, åíþ áíôßèåôá óôïõò áóèåíåßò ìå âáñéÜ óç- øáéìéêÞ êáôÜóôáóç áíåõñßóêïíôáé áíôéóþìáôá óå ÷áìçëïýò ôßôëïõò. • ÁíáæÞôçóç ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ óôï áßìá Þ óôï ÅÍÕ ìå PCR. Ç ìÝèïäïò ÷ñçóéìïðïéåßôáé ìå êáëÜ áðïôåëÝóìáôá, êáèïñßæåé ôçí ïñïïìÜäá ôïõ ìçíéã- ãéôéäïêüêêïõ êáé ðñïóöÝñåé óçìáíôéêÞ âïÞèåéá éäéáßôåñá óôïõò áóèåíåßò ðïõ Ý÷ïõí áñíçôéêÝò êáëëéÝñãåéåò. 54
  • 56.
    Ôá÷åßåò ìÝèïäïé äéÜãíùóçòôçò ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò Ç ôá÷åßá áéôéïëïãéêÞ äéÜãíùóç ôçò ìçíéããßôéäáò Ý÷åé ìåãÜëç óçìáóßá ãéá ôç óùóôÞ êáé áðïôåëåóìáôéêÞ áíôéìåôþðéóÞ ôçò. Ãéá ôï óêïðü áõôü Ý÷ïõí áíáðôõ- ÷èåß äéÜöïñåò ìÝèïäïé ãéá ôçí ôá÷åßá äéÜãíùóç ôçò ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò ðïõ äéáêñßíïíôáé óå åéäéêÝò êáé ìç åéäéêÝò. Ìå ôéò åéäéêÝò áíé÷íåýåôáé ôï åéäéêü ðïëõóáê÷áñéäéêü áíôéãüíï ôïõ ìéêñïïñãáíéóìïý óôï ÅÍÕ, åíþ ìå ôéò ìç åéäéêÝò ãßíåôáé êõñßùò äéáöïñéêÞ äéÜãíùóç ôçò ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò áðü ôçí Üóç- ðôç ìçíéããßôéäá. Ôï âáóéêü ðëåïíÝêôçìá ôùí ìåèüäùí áõôþí åßíáé üôé ôï áðïôÝ- ëåóìá äåí åðçñåÜæåôáé áðü ôç èåñáðåßá ìå áíôéâéïôéêÜ ðïõ ôõ÷üí ðñïçãÞèçêå. ÅéäéêÝò äïêéìáóßåò Óõãêüëëçóç óùìáôéäßùí latex. ÊáôÜ ôç ìÝèïäï áõôÞ óùìáôßäéá latex êá- ëýðôïíôáé ìå åéäéêü áíôéïñü êáé óõãêïëëþíôáé üôáí áíáìé÷èïýí ìå ôï ÅÍÕ ðïõ ðåñéÝ÷åé ôï áíôßóôïé÷ï ðïëõóáê÷áñéäéêü áíôéãüíï. Ç åîÝôáóç åßíáé ãñÞãï- ñç, ç óõãêüëëçóç öáßíåôáé ìå ãõìíü ìÜôé, áëëÜ ðáñïõóéÜæåé ìåñéêÝò öïñÝò ìç åéäéêÝò óõãêïëëÞóåéò. Ìå ôç ìÝèïäï áõôÞ áíé÷íåýïíôáé ôá áíôéãüíá ôùí êõñéï- ôÝñùí ïñïïìÜäùí ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ (A,B,C), ôïõ áéìïößëïõ ôýðïõ b, üëùí ôùí ïñïôýðùí ôïõ ðíåõìïíéïêüêêïõ, ôçò E.coli Ê1 êáé ôïõ óôñåðôïêüê- êïõ ïìÜäáò Â. Ï áíôéïñüò Ýíáíôé ôçò E.coli Ê1 ÷ñçóéìïðïéåßôáé êáé ãéá ôçí áíß- ÷íåõóç ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ ôçò ïñïïìÜäáò Â, ãéáôß ôï áíôéãüíï ôïõ ìçíéããé- ôéäïêüêêïõ  äåí åßíáé éó÷õñü áíôéãüíï êáé ïé äýï ìéêñïïñãáíéóìïß ðáñïõóéÜ- æïõí áíôéãïíéêÝò ïìïéüôçôåò. Åðßóçò ç ìÝèïäïò áõôÞ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôçí á- íß÷íåõóç ôùí áíôéãüíùí ôùí ìéêñïïñãáíéóìþí óôïí ïñü ôïõ áßìáôïò, áëëÜ êáé óôá ïýñá. Ìç åéäéêÝò äïêéìáóßåò C-Áíôéäñþóá ðñùôåÀíç (CRP). Ïé áðüøåéò ãéá ôç ÷ñçóéìüôçôá ôçò áíß- ÷íåõóçò ôçò CRP óôï ÅÍÕ åßíáé áíôéêñïõüìåíåò. Ç áíß÷íåõóÞ ôçò óôï ÅÍÕ óå óõíäõáóìü ìå áõîçìÝíï áñéèìü êõôôÜñùí åßíáé åíäåéêôéêü óôïé÷åßï ìéêñïâéá- êÞò ìçíéããßôéäáò. Ç ìÝôñçóç ôçò CRP ìðïñåß íá ãßíåé ìå äéÜöïñåò ìåèüäïõò, üðùò íåöåëïìåôñéêÝò, ìå RIA, áëëÜ êáé ìå latex. Ãáëáêôéêü ïîý. ÊáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò ìçíéããßôéäáò ç ñïÞ ôïõ áßìáôïò ðñïò ôïí åãêÝöáëï åëáôôþíåôáé ëüãù ôïõ ïéäÞìáôïò ôïõ åãêåöÜëïõ, ç áíáåñüâéïò ãëõêüëõóç áõîÜíåôáé êáé ôï öáéíüìåíï áõôü ðéèáíþò åßíáé õðåýèõíï ãéá ôçí áýîçóç ôïõ ãáëáêôéêïý ïîÝïò óôï ÅÍÕ. ¸ôóé ìðïñåß íá ãßíåé ðñïóäéïñéóìüò 55
  • 57.
    ôïõ ãáëáêôéêïý ïîÝïòóôï ÅÍÕ, ôï ïðïßï óõíÞèùò áõîÜíåôáé óôç ìéêñïâéáêÞ ìçíéããßôéäá, åßôå ç íüóïò åßíáé ÷ùñßò èåñáðåßá åßôå Ý÷åé áñ÷ßóåé ç èåñáðåßá. Á- íôßèåôá, óôçí éïãåíÞ ìçíéããßôéäá åßíáé óõíÞèùò ìÝóá óôá öõóéïëïãéêÜ üñéá (ðå- ñßðïõ ßóï ìå ôç öõóéïëïãéêÞ ðõêíüôçôá ôïõ ãáëáêôéêïý ïîÝïò óôïí ïñü, 30-35 mg/dl). Áðü ìåëÝôåò ðïõ Ý÷ïõí ãßíåé âñÝèçêå üôé óôéò ìéêñïâéáêÝò ìçíéããßôéäåò ç ôéìÞ ôïõ ãáëáêôéêïý ïîÝïò óôï ÅÍÕ åßíáé ðÜíôïôå ìåãáëýôåñç áðü 35 mg/dl. Ðñïêáëóéôïíßíç. Áðïôåëåß äåßêôç óïâáñÞò ìéêñïâéáêÞò íüóïõ. ÕøçëÜ å- ðßðåäá ðñïêáëóéôïíßíçò óôïí ïñü ðáñáôçñïýíôáé óå ìéêñïâéáêÞò áéôéïëïãßáò ìçíéããßôéäá êáé éäéáßôåñá óå âáñéÝò óçøáéìéêÝò êáôáóôÜóåéò. Ç áýîçóç áñ÷ßæåé 3-4 þñåò áðü ôçí åßóïäï ôïõ ìéêñïâßïõ óôï áßìá êáé ðáñáìÝíåé óå õøçëÜ åðßðå- äá Ýùò êáé 24 þñåò. sCD14. Åßíáé ãëõêïðñùôåÀíç êáé áðïôåëåß õðïäï÷Ýá ôçò åíäïôïîßíçò ôùí Gram áñíçôéêþí ìéêñïâßùí ðïõ åêöñÜæåôáé óôá ìïíïðýñçíá, ìáêñïöÜãá êáé êïêêéïêýôôáñá. ÓõíäÝåôáé ìå ôï óýìðëåãìá ëéðïðïëõóáê÷áñßôçò-ðñùôåÀíç, áõ- îÜíåôáé óçìáíôéêÜ óôï áßìá óå ìéêñïâéáêÝò ëïéìþîåéò êáé áðïôåëåß äåßêôç âá- ñéÜò óçøáéìéêÞò êáôÜóôáóçò. ÃåíéêÝò ðáñáôçñÞóåéò ãéá ôç ëÞøç êáé ôçí åîÝôáóç ôïõ ÅÍÕ • ¼ôáí ç ðïóüôçôá ôïõ ÅÍÕ åßíáé ìéêñÞ êáé äåí öèÜíåé ãéá üëåò ôéò âéï÷çìé- êÝò åîåôÜóåéò ðñïôéìüôåñï åßíáé íá ãßíåé ìüíï ìÝôñçóç êõôôÜñùí êáé ïðùó- äÞðïôå êáëëéÝñãåéá êáé Üìåóï ðáñáóêåýáóìá. ¼ôáí ôï ÅÍÕ åßíáé ðïëý ëßãï ãßíåôáé ìüíïí êáëëéÝñãåéá êáé Üìåóï. • ÅÜí äåí ãßíåé áìÝóùò ç åîÝôáóç ôïõ ÅÍÕ, ôüôå Ýíá óùëçíÜñéï ôïðïèåôåßôáé óôï øõãåßï (ü÷é êáôÜøõîç) ãéá ôç âéï÷çìéêÞ åîÝôáóç êáé Ýíá Üëëï óôïí êëß- âáíï ãéá êáëëéÝñãåéá. • ÐïôÝ äåí ôïðïèåôåßôáé ôï ÅÍÕ óôçí êáôÜøõîç åêôüò åÜí ðñÝðåé íá ãßíåé êáëëéÝñãåéá ãéá éïýò (–70ï C). • Ãéá ôç ëÞøç êáé ôç äéáôÞñçóç ôïõ ÅÍÕ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ðÜíôá áðïóôåéñù- ìÝíá óùëçíÜñéá. 56
  • 58.
    ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1. Bonadio WA.The cerebrospinal fluid: physiologic aspects and alterations associated with bacterial meningitis. Pediatr Infect Dis J 1992, 11:423-2. 2. Feigin RD, McCracken GH, Klein JO. Diagnosis and management of meningitis. Pediatr Infect Dis J 1992, 11:785-814. 3. Jones DM, Kaczmarski EB. Meningococcal infections in England and Wales:1994. Commun Dis Rep CDR Rev 1995, 5:R125-34. 4. Cartwright K, Kroll S. Optimising the investigation of meningococcal disease. BMJ 1997, 315:757-8. 5. CDC. Laboratory methods for the diagnosis of meningitis caused by Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae. August 1998:1-95. 57
  • 59.
    ÌÉÊÑÏÂÉÁÊH ÌÇÍÉÃÃIÔÉÄÁ: ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊH ÐÑÏÓEÃÃÉÓÇÔÏÕ ÐÁÉÄÉÏY ÌÅ ÂÁÊÔÇÑÉÁÊH ÌÇÍIÃÃIÔÉÄÁ Ä. Á. ÊáöåôæÞò ´ ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ Ðáíåðéóôçìßïõ Áèçíþí, Íïóïêïìåßï «Á. Êõñéáêïý», ÁèÞíá Ç èåñáðåßá ôçò âáêôçñéáêÞò ìçíéããßôéäáò äåí åßíáé äýóêïëç, åöüóïí Ý÷åé ôåèåß ç äéÜãíùóç ôçò íüóïõ. Áíôßèåôá, óõ÷íÜ õðÜñ÷åé äõóêïëßá óôç äéáöïñéêÞ äéÜãíùóç ôçò âáêôçñéáêÞò áðü ôçí éïãåíÞ ìçíéããßôéäá. Aêüìç, ìðïñåß íá õðÜñ- îåé äõóêïëßá óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò äéåéóäõôéêÞò Þ êåñáõíïâüëïõ ìçíéããéôéäï- êïêêéêÞò íüóïõ. Ãéá ôç äéÜãíùóç ôçò ìçíéããßôéäáò, åöüóïí Ý÷åé ôåèåß ç õðïøßá ôçò íüóïõ, á- ðáñáßôçôç åßíáé ç ïóöõïíùôéáßá ðáñáêÝíôçóç (ÏÍÐ). Ç ðñïóðÜèåéá áðïìüíù- óçò Þ/êáé áíß÷íåõóçò ôïõ ðáèïãüíïõ áéôßïõ áðü ôï åãêåöáëïíùôéáßï õãñü (ÅÍÕ) áðïôåëåß ôç âáóéêüôåñç äéáãíùóôéêÞ ðñïóÝããéóç ôçò íüóïõ. Áðü ôï ÅÍÕ ï áñéè- ìüò ôùí ëåõêïêõôôÜñùí, ï ëåõêïêõôôáñéêüò ôýðïò, ç óõãêÝíôñùóç ôçò ãëõêüæçò óå ó÷Ýóç ìå áõôÞ ôïõ áßìáôïò êáé ç ôéìÞ ôïõ ëåõêþìáôïò óõìâÜëëïõí óôç äéÜ- ãíùóç êáé ôç äéÜêñéóç ìåôáîý âáêôçñéáêÞò êáé éïãåíïýò ìçíéããßôéäáò. Oé äåßêôåò öëåãìïíÞò êáé éäéáßôåñá ç ôéìÞ ôçò CRP êáé ôçò ðñïêáëóéôïíßíçò óôï ðåñéöåñéêü áßìá âïçèïýí óôç äéáöïñéêÞ äéáãíùóôéêÞ êáé óôçí áðüöáóç ãéá ÷ïñÞãçóç áíôé- âéïôéêþí óå ïñéóìÝíåò ïñéáêÝò ðåñéðôþóåéò. Ãéá ôçí áîéïëüãçóç ôùí ðáñáìÝôñùí áõôþí êáé ôç óõìâïëÞ ôïõò óôçí Ýãêáéñç äéÜãíùóç ôçò âáêôçñéáêÞò ìçíéããßôéäáò Ý÷ïõí ãñáöåß ðïëëÜ. Óå ðñüóöáôç ìåëÝôç 59 ðáéäéþí ìå éïãåíÞ Þ âáêôçñéáêÞ ìç- íéããßôéäá äéåñåõíÞèçêå ç óçìáóßá ôçò áíß÷íåõóçò ôùí åðéðÝäùí ôçò ðñïêáëóéôï- íßíçò óôï ðëÜóìá ôüóï ãéá ôçí Ýãêáéñç äéÜãíùóç ôçò âáêôçñéáêÞò ìçíéããßôéäáò üóï êáé ãéá ôçí ðïñåßá ôçò íüóïõ ìå ôçí Ýíáñîç ôçò áíôéâáêôçñéáêÞò áãùãÞò. Ôá áðïôåëÝóìáôá ôçò ìåëÝôçò áõôÞò óõíïøßæïíôáé óôïí ðßíáêá 1. ÌçíéããéôéäïêïêêéêÞ ìçíéããßôéäá Ç èåñáðåõôéêÞ áãùãÞ, åöüóïí Ý÷åé ôåèåß ç äéÜãíùóç, äåí ðáñïõóéÜæåé äõ- óêïëßåò. Óå ðåñßðôùóç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞò ìçíéããßôéäáò óõíéóôÜôáé ç ÷ïñÞãç- 58
  • 60.
    óç ðåíéêéëëßíçò Góå äüóåéò 300 Ýùò 400 ÷éëéÜäùí ìïíÜäùí/Kg âÜñïõò óþìá- ôïò, óå 4ùñá Þ 6ùñá ìåóïäéáóôÞìáôá. Ç áìðéêéëëßíç, ç êåöïôáîßìç êáé ç êå- öôñéáîüíç óå áíÜëïãá õøçëÝò äüóåéò áðïôåëïýí áðïäåêôÜ åíáëëáêôéêÜ ó÷Þìá- ôá. Ç äéÜñêåéá èåñáðåßáò ãéá ôç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ ìçíéããßôéäá åßíáé 5 Ýùò 7 ç- ìÝñåò. Ç ðñïóèÞêç äåîáìåèáæüíçò êáôÜ ôéò ðñþôåò äýï çìÝñåò íïóçëåßáò, ðáñÜ ôï ãåãïíüò üôé áðü ïñéóìÝíïõò åöáñìüæåôáé, ãåíéêþò óôç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ ìçíéããßôéäá äåí óõíéóôÜôáé. Ðßíáêáò 1. Áñéèìüò êõôôÜñùí óôï ÅÍÕ êáé åðßðåäá CRP êáé ðñïêáëóéôïíßíçò óå ðáéäéÜ ìå âáêôçñéáêÞ êáé éïãåíÞ ìçíéããßôéäá. ÄéÜãíùóç ÅÍÕ ÐëÜóìá Áñéèìüò êõôôÜñùí Ëåýêùìá CRP Ðñïêáëóéôïíßíç ÂáêôçñéáêÞ 5156 ± 4336 2.3±1.2 144±69* 54.5±35.1** (18 áóèåíåßò) (250-17500) (0.4-4.74) (28-311) (4.8-110) ÉïãåíÞò 391±648 0.62±0.47 14.8±14.1 0.32±0.35 (41 áóèåíåßò) (20-3200) (0.12-2.72) (0-48) (0-1.7) *mg/L **ìg/L Êåñáõíïâüëïò ìïñöÞ ìçíéããéôéäïêïêêéêÞò íüóïõ Ç êåñáõíïâüëïò ìïñöÞ ôçò ìçíéããéôéäïêïêêéêÞò íüóïõ ðïéêßëåé óå åéêüíá áðü áóõìðôùìáôéêÞ ðáñïäéêÞ âáêôçñéáéìßá Ýùò êåñáõíïâüëï íüóï, ðïõ ïäçãåß óôï èÜíáôï åíôüò ùñþí áðü ôçí Ýíáñîç ôùí óõìðôùìÜôùí. Ç áíôéìåôþðéóç ôçò êåñáõíïâüëïõ ìïñöÞò ôçò íüóïõ ðñÝðåé íá ãßíåôáé óå ìïíÜäá åíôáôéêÞò èåñá- ðåßáò, üðïõ ðëçí ôçò áíôéìéêñïâéáêÞò áãùãÞò, áíôéìåôùðßæåôáé ç áðïêáôÜóôá- óç ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò, ôçò ðÞîçò, ôçò íåöñéêÞò ëåéôïõñãßáò êáé Üëëùí æùôé- êþí ëåéôïõñãéþí ôïõ áóèåíïýò. Ç áíôéìåôþðéóç áóèåíïýò ìå óçðôéêü shock áðáéôåß ôç ÷ïñÞãçóç ïîõãüíïõ, ôçí áðïôåëåóìáôéêÞ Ýêðôõîç ôïõ üãêïõ ôïõ êõêëïöïñïýíôïò áßìáôïò êáé ôçí åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêïý êáé óôç óõíÝ÷åéá ôç ìåôáöïñÜ ôïõ óôçí ðëçóéÝóôåñç íïóçëåõôéêÞ ìïíÜäá. Óôçí ðåñßðôùóç ìåôáöïñÜò ôïõ áóèåíïýò ìå óçðôéêü shock óå êÝíôñï õ- ãåßáò Þ óå íïóïêïìåßï ðïõ äåí äéáèÝôåé ÌÅÈ, ðëçí ôùí ðáñáðÜíù èá ðñÝðåé íá ÷ïñçãçèïýí éíüôñïðá, íôïðáìßíç (Dopamine) óå äüóç 10-20ã/kg/1´ êáé íôïðïõ- 59
  • 61.
    ôáìßíç (Énotrex) 6-15ã/kg/1´.Áêüìç, èá ðñÝðåé íá õðÜñ÷åé äõíáôüôçôá ìç÷áíé- êÞò õðïóôÞñéîçò ôçò áíáðíïÞò. ÐíåõìïíéïêïêêéêÞ ìçíéããßôéäá Ç ðíåõìïíéïêïêêéêÞ ìçíéããßôéäá, ðïõ óÞìåñá áðïôåëåß ôç äåýôåñç óå óõ- ÷íüôçôá âáêôçñéáêÞ ìçíéããßôéäá óôá ðáéäéÜ, ðñïêáëåßôáé óõ÷íüôåñá áðü ôïõò ïñïôýðïõò 1, 3, 6, 7, 14, 17, 18, 19, 21 êáé 23. Áðü ôïõò 92 ãíùóôïýò Ýùò óÞìå- ñá ïñïôýðïõò ïé 6B, 9V, 14, 19A, 19F, êáé 23F ðáñïõóéÜæïõí óõ÷íüôåñá áíôï÷Þ óôçí ðåíéêéëëßíç. Óôéò ÇÐÁ ïé ïñüôõðïé 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F êáé 23F ðñïêá- ëïýí ôéò ðåñéóóüôåñåò áðü ôéò ðíåõìïíéïêïêêéêÝò ëïéìþîåéò óôá ðáéäéÜ. Áðü äå- äïìÝíá ôïõ ìéêñïâéïëïãéêïý åñãáóôçñßïõ ôïõ Íïóïêïìåßïõ Ðáßäùí Áèçíþí «Ð. êáé Á. Êõñéáêïý» ç óõ÷íüôçôá áðïìüíùóçò áíèåêôéêïý óôçí ðåíéêéëëßíç ðíåõ- ìïíéïêüêêïõ äåí õðåñâáßíåé ôï 5%, åíþ ïé ïñüôõðïé 19, 6, 14, 9, 23, 1 êáé 5 åßíáé ïé óõíçèÝóôåñá õðåýèõíïé ãéá ôç âáêôçñéáéìßá êáé ôç ìçíéããßôéäá. Áðü áõôïýò ôï õøçëüôåñï ðïóïóôü áíôï÷Þò óôçí ðåíéêéëëßíç ðáñïõóéÜæïõí ïé 23, 9, êáé 6. Ç áíôéìåôþðéóç ôçò ðíåõìïíéïêïêêéêÞò ìçíéããßôéäáò óôç ÷þñá ìáò äéáöÝñåé áðü åêåßíçò ôùí ÇÐÁ, äåäïìÝíïõ üôé ç óõ÷íüôçôá áðïìüíùóçò áíèåêôéêïý óôåëÝ÷ïõò ðíåõìïíéïêüêêïõ åßíáé óðáíéüôåñç. Óôéò ÇÐÁ ïñéóìÝíïé åéäéêïß óõ- íéóôïýí ôç óõã÷ïñÞãçóç êåöïôáîßìçò Þ êåöôñéáîüíçò ìå âáíêïìõêßíç ùò áñ÷é- êÞ åìðåéñéêÞ èåñáðåßá êáé óôç óõíÝ÷åéá äéáêïðÞ ôçò âáíêïìõêßíçò åöüóïí ôï óôÝëå÷ïò åßíáé åõáßóèçôï óôçí êåöïôáîßìç. ¢ëëïé ðéóôåýïõí üôé ç âáíêïìõêßíç èá ðñÝðåé íá ÷ïñçãåßôáé ìüíï óôçí ðåñßðôùóç ðïõ äéáðéóôùèåß áíôï÷Þ óôçí êå- öïôáîßìç Þ ôï Üôïìï åßíáé áëëåñãéêü óôá â-ëáêôáìéêÜ áíôéâéïôéêÜ. Óôç ÷þñá ìáò èá ðñÝðåé íá åöáñìüæåôáé ç äåýôåñç ðñáêôéêÞ, éäéáßôåñá åðåéäÞ ç óõ÷íüôç- ôá áíôï÷Þò ôïõ ðíåõìïíéïêüêêïõ óôçí êåöïôáîßìç åßíáé éäéáßôåñá ÷áìçëÞ. Ç ñéöáìðéêßíç åßíáé öÜñìáêï ðïõ Ý÷åé åðßóçò ÷ñçóéìïðïéçèåß óå óõã÷ïñÞãç- óç ìå âáíêïìõêßíç Þ êåöïôáîßìç êáé óå êáìéÜ ðåñßðôùóç ìüíç, äåäïìÝíïõ üôé åßíáé äõíáôÞ ç åìöÜíéóç áíôï÷Þò êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò èåñáðåßáò ìå ôï öÜñìáêï áõôü. Ç ìåñïðåíÝìç Ý÷åé åðßóçò äïêéìáóôåß óôçí Ýíäåéîç áõôÞ, ùóôüóï äåí ðá- ñïõóéÜæåé óáöÞ ðëåïíåêôÞìáôá Ýíáíôé ôçò êåöïôáîßìçò, êåöôñéáîüíçò êáé êåöå- ðßìçò. Áêüìç, ç ÷ëùñáìöáéíéêüëç áðïôåëåß ÷ñÞóéìï öÜñìáêï üôáí ïé ôéìÝò ôçò MIC ãéá ôï óôÝëå÷ïò ôïõ ðíåõìïíéïêüêêïõ ðïõ Ý÷åé áðïìïíùèåß åßíáé 4 ìg/mL. Ç äéÜñêåéá èåñáðåßáò ôçò ðíåõìïíéïêïêêéêÞò ìçíéããßôéäáò åßíáé 10 çìÝñåò, áëëÜ áí áðáéôçèåß ìðïñåß íá åðéìçêõíèåß. Ç óõã÷ïñÞãçóç äåîáìåèáæüíçò êáôÜ ôéò ðñþôåò äýï çìÝñåò èåñáðåßáò óôç ìçíéããßôéäá áðü ðíåõìïíéüêïêêï Ý÷åé ïðá- äïýò êáé åðéêñéôÝò. 60
  • 62.
    Ìçíéããßôéäá áðü Haemophilusinfluenzae Ìå ôçí åöáñìïãÞ ôïõ åìâïëéáóìïý ç íüóïò áõôÞ Ý÷åé ó÷åäüí åêëåßøåé óôï Íïóïêïìåßï Ðáßäùí Ð. êáé Á. Êõñéáêïý êáôÜ ôá ôåëåõôáßá ðÝíôå Ýôç. Ùóôüóï, óå êÜèå ðåñßðôùóç èá ðñÝðåé íá åîåôÜæåôáé ôï åíäå÷üìåíï óïâáñÞò ëïßìùîçò áðü H. influenzae, éäéáßôåñá óå ðåñßðôùóç ðïõ ï áóèåíÞò åßíáé áíåìâïëßáóôïò Þ åëëéðþò åìâïëéáóìÝíïò. Ç áíôéìåôþðéóç ôçò ëïßìùîçò áðü ôïí ìéêñïïñãáíé- óìü áõôü ðáñáìÝíåé ç ßäéá. ÐñïôéìÜôáé ç ÷ïñÞãçóç ôçò êåöïôáîßìçò Þ êåöôñéá- îüíçò ãéá 7 Ýùò 10 çìÝñåò. ´Áóçðôç ìçíéããßôéäá Ç Üóçðôç ìçíéããßôéäá ðáñáôçñåßôáé óõ÷íüôåñá ôï êáëïêáßñé êáé ôï öèéíü- ðùñï êáé ÷áñáêôçñßæåôáé óõíÞèùò áðü êåöáëáëãßá, åìÝôïõò, ðõñåôü, áõ÷åíéêÞ äõóêáìøßá êáé ðëåéïêýôôùóç óôï ÅÍÕ. Óõ÷íüôåñï áßôéï ôçò íüóïõ åßíáé ïé å- íôåñïúïß. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ç ìÝôñçóç ôùí åðéðÝäùí ôçò ðñïêáëóéôïíßíçò óõìâÜëëåé óôçí áñ÷éêÞ äéáöïñéêÞ äéÜãíùóç. Ç ÷ïñÞãçóç áíôéìéêñïâéáêþí öáñìÜêùí áðïöåýãåôáé. ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1. Gendrel D, J. Raymond, Assicot Ì, et al. Measurement of procalcitonin levels in children with bacterial or viral meningitis. Clin Infect Dis 1997, 24:1240-2 2. Feigin R, Cherry J. Textbook of Pediatric Infectious Diseases, Fourth ed. Philadel- phia: W.B. Saunders Co, 1997. 3. Kouppari G., Zaphiropoulou A, Tsolia M, et al: Serotyping and antibiotic resistance of Streptococcus pneumoniae isolated from pediatric infections in central Greece. Clin Microbiol Infect 1998; 4: 695-700 4. Richmond P, Borrow R, Miller E, et al. Meningococcal serogroup C conjugate vac- cine is immunogenic in infancy and primes for memory. J Infect Dis 1999, 179:1569-72. 5. American Academy of Pediatrics. Pickering LK, ed 2000 Red Book:Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Acad- emy of Pediatrics; 2000 61
  • 63.
    ÌÉÊÑÏÂÉÁÊH ÌÇÍÉÃÃIÔÉÄÁ: ÐÑÏÖYËÁÎÇ É. È.Êáâáëéþôçò ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ, Íïóïêïìåßï Åéäéêþí ÐáèÞóåùí, Èåóóáëïíßêç Åßíáé ãíùóôü üôé ç ðñüëçøç ðÜíôá åßíáé êáëýôåñç áðü ôç èåñáðåßá. Áõôü é- ó÷ýåé ãéá üëá ôá íïóÞìáôá êáé ðïëý ðåñéóóüôåñï ãéá ôç ìéêñïâéáêÞ ìçíéããßôéäá ìå ôçí ôüóï õøçëÞ èíçôüôçôá (5-10% êáé áíáëüãùò ìéêñïâßïõ êáé çëéêßáò Ýùò êáé 20%) êáé ôá ôüóï õøçëÜ ðïóïóôÜ íåõñïëïãéêþí õðïëåéììÜôùí ìåôáîý ôùí åðéæþíôùí (2-40%, åðßóçò áíáëüãùò çëéêßáò êáé ìéêñïâßïõ). ÓÞìåñá ç óôñáôçãéêÞ ðñüëçøçò óôç ìçíéããßôéäá âáóßæåôáé óå äýï ôñüðïõò åíÝñãåéáò: á) ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí óå ïñéóìÝíá Üôïìá ðïõ åêôÝèçêáí óôç íüóï (÷çìåéïðñïöýëáîç), â) ÷ïñÞãçóç åìâïëßïõ (áíïóïðñïöýëáîç). ×çìåéïðñïöýëáîç Óôï ðåñéâÜëëïí åíüò áóèåíïýò ìå ìçíéããßôéäá õðÜñ÷åé êßíäõíïò åìöÜíéóçò äåýôåñïõ êñïýóìáôïò óå ðïóïóôü (4 ðåñéðôþóåéò áíÜ 1000 åêôåèÝíôá Üôïìá) ðïõ åßíáé 500-800 öïñÝò ìåãáëýôåñï áðü áõôü ôïõ ãåíéêïý ðëçèõóìïý êáé ðïõ ìåñéêïß ôï áíåâÜæïõí óå 3000 öïñÝò. Ôï äåõôåñïðáèÝò êñïýóìá óõìâáßíåé ôéò ðñþôåò ëßãåò çìÝñåò ìåôÜ ôçí Ýêèåóç Þ ìÝóá óå 14, óõíÞèùò, çìÝñåò. Ãéáõôü ç ÷çìåéïðñïöýëáîç ðñÝðåé íá ãßíåôáé ôï óõíôïìüôåñï äõíáôüí. ÅðåéäÞ óÞìåñá ï H. influenzae type b Ý÷åé ðåñéïñéóèåß óçìáíôéêÜ ìå ôçí åöáñìïãÞ ôïõ åìâïëéá- óìïý êáé åðåéäÞ ï S. pneumoniae ðñïêáëåß óðïñáäéêÜ êñïýóìáôá êáé ìüíïí å- îáéñåôéêÜ óðÜíéá åðéäçìßåò óå êëåéóôÝò êïéíüôçôåò, ç ÷çìåéïðñïöýëáîç áöïñÜ ïõóéáóôéêÜ ôç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ ëïßìùîç. N. meningitidis. Óå ðåñéðôþóåéò ìçíéããéôéäïêïêêéêÞò ëïßìùîçò ÷çìåéïðñï- öýëáîç ÷ïñçãåßôáé óôá Üôïìá ðïõ Þñèáí óå óôåíÞ åðáöÞ ìå ôïí ðÜó÷ïíôá. Ôá Ü- ôïìá áõôÜ öáßíïíôáé óôïí ðßíáêá 1. Ôï èåùñçôéêÜ êáëýôåñï öÜñìáêï ãéá ðñïöý- ëáîç åßíáé áêüìç áíôéêåßìåíï óõæÞôçóçò. Óôïí ðßíáêá 2 öáßíïíôáé ôá äïóïëïãéêÜ ó÷Þìáôá ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé óÞìåñá. Ãåíéêþò ðñïôéìÜôáé ç ñéöáìðéêßíç. Ù- óôüóï, õðÜñ÷ïõí êáé ïñéóìÝíá ìåéïíåêôÞìáôá óôç ÷ñÞóç ôçò: ü÷é ìåãÜëï ðïóï- 62
  • 64.
    óôü åêñßæùóçò ôïõìéêñïâßïõ áðü ôïí ñéíïöÜñõããá (ðåñßðïõ 80%), áíåðéèýìçôåò åíÝñãåéåò, åìöÜíéóç áíèåêôéêþí óôåëå÷þí ìçíéããéôéäïêüêêïõ, ðéèáíüôçôá âëá- ðôéêÞò åðßäñáóçò óôçí åãêõìïóýíç. Ãéá ôï ëüãï áõôü ÷ñçóéìïðïéïýíôáé êáé ôá å- íáëëáêôéêÜ öÜñìáêá ðïõ öáßíïíôáé óôïí ðßíáêá. Ç êéðñïöëïîáóßíç äåí ÷ñçóé- ìïðïéåßôáé óôá ðáéäéÜ, åíþ ç êåöôñéáîüíç åßíáé ôï áóöáëÝóôåñï åíáëëáêôéêü öÜñìáêï ðñïöýëáîçò ãéá ôçí åãêõìïíïýóá. Óå ðåñßðôùóç ðïõ ï áóèåíÞò Ýëáâå ùò èåñáðåßá ðåíéêéëëßíç Þ áìðéêéëëßíç Þ êáé ÷ëùñáìöåíéêüëç ôüôå ëáìâÜíåé êáé áõôüò ÷çìåéïðñïöýëáîç ðñéí ôçí Ýîïäï ôïõ áðü ôï íïóïêïìåßï äéüôé ôá ðáñáðÜ- íù öÜñìáêá äåí áðïóôåéñþíïõí ôïí ñéíïöÜñõããá. Ðßíáêáò 1. Êiíäõíïò íüóçóçò óå Üôïìá ðïõ Þëèáí óå åðáöÞ ìå ðÜó÷ïíôá áðü ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ ëïiìùîç Õøçëüò êßíäõíïò: ÓõíéóôÜôáé ÷çìåéïðñïöýëáîç • ¢ôïìá ïéêïãÝíåéáò ðÜó÷ïíôïò (êáé Üôïìá ðïõ Ýìåéíáí óôï óðßôé ôïõ ðÜó÷ïíôïò ãéá ôïõëÜ÷éóôïí 5 þñåò ôçí çìÝñá ôéò ðñïçãïýìåíåò 7 çìÝñåò áðü ôçí åêäÞëùóç ôçò íü- óïõ) • ÅðáöÞ (ðáéäéÜ – åíÞëéêåò) óå âñåöïíçðéáêü óôáèìü ôéò ðñïçãïýìåíåò 7 çìÝñåò áðü ôç íüóçóç (éó÷ýåé ç ðñïûðüèåóç ùñþí ôçò ðñïçãïýìåíçò ðáñáãñÜöïõ). • ¢ìåóç åðáöÞ ìå ôéò åêêñßóåéò ôïõ ðÜó÷ïíôïò ìå ðñÜîåéò õøçëïý êéíäýíïõ ìåôÜäï- óçò (öéëß, ðôÜñíéóìá óôï ðñüóùðï ÷ùñßò ìáíôÞëé) Þ êïéíÞ ÷ñÞóç áíôéêåéìÝíùí ðïõ ìðïñåß íá ìåôáäþóïõí ñéíïöáñõããéêÝò åêêñßóåéò (ïäïíôüâïõñôóá, óêåýç óßôéóçò, ðï- ôÞñéá, êáëáìÜêéá, ôåìÜ÷éá äéáöüñùí ìïõóéêþí ïñãÜíùí ðïõ ìðáßíïõí óôï óôüìá, ôóé- ãÜñá, êñáãéüí, êëð). • ÁíÜíçøç óôüìá-ìå-óôüìá åßôå êáôÜ ôçí ïîåßá íüóçóç åßôå ôéò ðñïçãïýìåíåò 7 çìÝ- ñåò áðü ôçí åêäÞëùóç ôçò íüóïõ ×áìçëüò êßíäõíïò: ÄÅÍ óõíéóôÜôáé ÷çìåéïðñïöýëáîç • ÊïéíùíéêÞ åðáöÞ (ü÷é Üìåóç åðáöÞ ìå ôéò åêêñßóåéò ôïõ áóèåíïýò) ð÷. óõììáèçôÝò óôï ó÷ïëåßï, óõíÜäåëöïé óôç äïõëåéÜ • Éáôñéêü ðñïóùðéêü ÷ùñßò Üìåóç åðáöÞ ìå ôéò åêêñßóåéò ôïõ ðÜó÷ïíôïò • ¸ììåóç åðáöÞ, åðáöÞ äçë. ìå Üôïìï õøçëïý êéíäýíïõ ü÷é üìùò ìå ôïí ðÜó÷ïíôá. Óçì. 1. Ôá Üôïìá ìå áíïóïêáôáóôïëÞ äåí áðïôåëïýí ïìÜäá õøçëïý êéíäýíïõ ãéá ôç óõãêåêñéìÝíç ëïßìùîç Óçì. 2. Óå ðåñéðôþóåéò åðéäçìßáò, ÷çìåéïðñïöýëáîç óå Üôïìá Üëëá ðëçí áõôþí óå õøçëü êßíäõíï, èá ðñÝ- ðåé íá äßíåôáé ìüíïí êáôüðéí óõííåíïÞóåùò ìå ôïõò ôïðéêïýò öïñåßò äçìüóéáò õãåßáò 63
  • 65.
    Ðßíáêáò 2. ×çìåéïðñïöýëáîçóôç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ ìçíéããßôéäá ÖÜñìáêï Çëéêßá Äïóïëïãßá ÄéÜñêåéá Ïäüò Áðïôåëåóìá- ôéêüôçôá(%) Ñéöáìðéêßíç ÐáéäéÜ <1 ìçí. 5 mg/kg x 2 2 çì. p.o. 72-90 ÐáéäéÜ >1 ìçí. 10 mg/kg x 2 2 çì. p.o. ÅíÞëéêåò 600 mg x 2 2 çì. p.o. Êåöôñéáîüíç ÐáéäéÜ <15 ÷ñ 125 mg ¢ðáî ÉÌ 97 ÅíÞëéêåò 250 mg ¢ðáî ÉÌ Êéðñïöëïîáóßíç ÅíÞëéêåò 500 mg ¢ðáî p.o. 90-95 H. influenzae. Ï êßíäõíïò äåýôåñïõ êñïýóìáôïò ìåôÜ Ýêèåóç óå íïóïýíôá áðü ìçíéããßôéäá áðü H. influenzae åîáñôÜôáé áðü ôçí çëéêßá êáé åßíáé õøçëüôåñïò ãéá ðáéäéÜ ìéêñüôåñá ôùí 4 ÷ñüíùí. Óå ïéêïãÝíåéåò ðïõ äåí õðÜñ÷ïõí åìâïëéá- óìÝíá Üôïìá ï êßíäõíïò ãéá ðáéäéÜ <2 ÷ñüíùí åßíáé 3.8%, ãéá ðáéäéÜ 2-3 ÷ñüíùí 1.5%, ãéá ðáéäéÜ 4-5 ÷ñüíùí 0.1% êáé ãéá ðáéäéÜ ³ 6 ÷ñüíùí 0%. Ç ÷çìåéïðñïöý- ëáîç åíäåßêíõôáé óå ïéêïãÝíåéåò üðïõ õðÜñ÷ïõí ðáéäéÜ ðïõ åßíáé ìéêñüôåñá ôùí 4 ÷ñüíùí êáé óõã÷ñüíùò åßíáé áíåìâïëßáóôá. Êáé åäþ ÷ñçóéìïðïåßôáé ç ñéöáìðéêß- íç óå äüóç 20 mg/kg (ìÝãéóôç äüóç 600 mg) ìßá öïñÜ ôçí çìÝñá ãéá 4 çìÝñåò. Ç äüóç ãéá íåïãíÜ åßíáé 10 mg/kg. ×çìåéïðñïöýëáîç äåí óõíéóôÜôáé óå ïéêïãÝíåéåò üðïõ ôá 4 ÷ñüíùí ðáéäéÜ Ý÷ïõí ðëÞñùò åìâïëéáóèåß êáôÜ ôïõ H. influenzae. Ïéêï- ãÝíåéåò ìå ðáéäéÜ <12 ìçíþí (Üñá áôåëþò åìâïëéáóìÝíá) ëáìâÜíïõí ÷çìåéïðñï- öýëáîç. Ãéá ôïõò âñåöïíçðéáêïýò óôáèìïýò õðÜñ÷åé áíôéãíùìßá. Ùóôüóï, ìéá ëïãéêÞ óôñáôçãéêÞ åßíáé ç ÷ïñÞãçóç ÷çìåéïðñïöýëáîçò üôáí ôïõëÜ÷éóôïí 2 êñïýóìáôá ðáñáôçñçèïýí óôï óôáèìü óå äéÜóôçìá 2 ìçíþí êáé ï óôáèìüò öéëï- îåíåß êáé ðáéäéÜ ìç åìâïëéáóìÝíá. S. pneumoniae. Ï êßíäõíïò äåýôåñïõ êñïýóìáôïò óå Üôïìá ðïõ Þñèáí óå å- ðáöÞ ìå íïóïýíôåò äåí Ý÷åé äéåõêñéíéóèåß, áí êáé Ý÷ïõí ðåñéãñáöåß åðéäçìßåò óå êëåéóôïýò ðëçèõóìïýò üðùò áíèñáêùñý÷ïé, óôñáôåýìáôá, öõëáêÝò. Óå åðéäçìßá óå âñåöïíçðéáêü óôáèìü ç ÷ïñÞãçóç ñéöáìðéêßíçò (10 mg/kg 2 öïñÝò ôçí çìÝñá ãéá 2 çìÝñåò) óôá ðáéäéÜ êáé óôï ðñïóùðéêü åß÷å óáí áðïôÝëåóìá ôç ìåßùóç ôçò öïñßáò, äåí ðñïöýëáîå üìùò ôçí åìöÜíéóç 3 íÝùí êñïõóìÜôùí êáé 1 óôçí ïéêïãÝ- íåéá åíüò ðáéäéïý. ¸ôóé ç ÷çìåéïðñïöýëáîç äåí óõíéóôÜôáé óÞìåñá ãéá ôçí ðíåõìï- íéïêïêêéêÞ ìçíéããßôéäá. Ìåñéêïß óõããñáöåßò óõíéóôïýí ðñïöýëáîç ìå ðåíéêéëëßíç áðü ôï óôüìá óå ðÜó÷ïíôåò áðü äñåðáíïêõôôáñéêÞ áíáéìßá. Ôï CDC ðñïôåßíåé ãå- íéêÞ ðñïöýëáîç óå Üôïìá ìå áéìïóöáéñéíïðÜèåéá ìå ëÞøç ðåíéêéëëßíçò ðïõ èá áñ- 64
  • 66.
    ÷ßæåé áðü ôçíçëéêßá ôùí 4 ìçíþí, áëëÜ Üãíùóôï ìÝ÷ñé ðüôå èá óõíå÷ßæåôáé. Åßíáé óçìáíôéêü ï ãéáôñüò íá Ý÷åé õðüøç ôïõ üôé ðáñÜ ôç ÷çìåéïðñïöýëáîç ðñÝðåé íá ðáñáêïëïõèåß óôåíÜ ôá õøçëïý êéíäýíïõ Üôïìá êáé óå ðåñßðôùóç åí- äåßîåùí ëïßìùîçò íá åðåìâáßíåé. Áíïóïðñïöýëáîç Óôïí ôïìÝá ôçò áíïóïðñïöýëáîçò Ý÷ïõí ãßíåé óçìáíôéêÜ âÞìáôá ðñïüäïõ êáé ãéá ôá ôñßá ðáèïãüíá ôçò ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò. Ç ðáñáóêåõÞ ôùí óõ- æåõãìÝíùí åìâïëßùí ãéá ìéêñüâéá ìå åããåíåßò áíôéãïíéêÝò áäõíáìßåò, áðïôÝëåóå «åðáíáóôáôéêÞ» ðñïóÝããéóç óôïí ôïìÝá ôçò ðñüëçøçò. Ôá íÝá åìâüëéá äéáöÝ- ñïõí áðü ôá ðáëáéÜ ðïëõóáê÷áñéäéêÜ óôï âáóéêü ôñüðï äñÜóçò: Ïé ðïëõóáê÷á- ñßäåò ôùí ìéêñïâßùí åßíáé áíôéãüíá áíåîÜñôçôá áðü ôá Ô-êýôôáñá.TÝôïéá áíôé- ãüíá äéåãåßñïõí ôá þñéìá Â-êýôôáñá ü÷é üìùò ôá Ô-êýôôáñá êáé ðñïêáëïýí á- íïóïëïãéêÞ áðÜíôçóç ðïõ åßíáé ìéêñÞò äéÜñêåéáò êáé ðïõ ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ôçí Ýëëåéøç áíïóïëïãéêÞò ìíÞìçò êáé óõíåðþò áíáìíçóôéêÞò áðÜíôçóçò óå å- ðáêüëïõèç Ýêèåóç óå öõóéêïýò ðïëõóáê÷áñßäåò. Ôá ðïëõóáê÷áñéäéêÜ åìâüëéá áäõíáôïýí íá ðáñÝîïõí ðñïóôáóßá óôá âñÝöç êáé óôá íÞðéá (<2 ÷ñüíùí) äéüôé áõôÝò ïé çëéêßåò (ðïõ åßíáé êáé ïé ðéï åõáßóèçôåò óôá ðáèïãüíá ôçò ìçíéããßôéäáò) áðáíôïýí åëÜ÷éóôá óå ôÝôïéá áíôéãüíá. Ç éêáíüôçôá áíôéóùìáôéêÞò áðÜíôçóçò óå áõôÜ áíáðôýóóåôáé ìåôÝðåéôá óôçí ðïñåßá ôùí ðñþôùí ÷ñüíùí ôçò æùÞò. Ç óýæåõîç ôïõ ðïëõóáê÷áñéäéêïý áíôéãüíïõ ìå êÜðïéá ðñùôåßíç-öïñÝá Ýäùóå ëýóç óôï ðñüâëçìá áëëÜæïíôáò ôçí áíôéóùìáôéêÞ áðÜíôçóç áðü Ô-áíåîÜñôçôç óå Ô-åîáñôþìåíç, äéåãåßñïíôáò Ýôóé ôá Ô-êýôôáñá (ìÝóù ôïõ óõìðëÝãìáôïò ðï- ëõóáê÷áñßäçò-ðñùôåßíçò êáé Ô-âïçèçôéêþí êõôôÜñùí) ìå áðïôÝëåóìá éó÷õñÞ áíôéóùìáôéêÞ áðÜíôçóç (áðü ôç âñåöéêÞ áêüìç çëéêßá), ìáêñÜò äéÜñêåéáò êáé ìå áíïóïëïãéêÞ ìíÞìç (éó÷õñÞ áðÜíôçóç óå åðáêüëïõèç Ýêèåóç). Ç ìåãÜëç åðéôõ÷ßá ôïõ óõæåõãìÝíïõ åìâïëßïõ êáôÜ ôïõ Hib íá åëáôôþóåé êáôÜ 95% ôç óõ÷íüôçôá ôùí äéåéóäõôéêþí ëïéìþîåùí üðïõ åöáñìüóèçêå ìáæé- êÜ, äßíåé ôï ìÝôñï ôùí äõíáôïôÞôùí áõôþí ôùí åìâïëßùí. Ç ðáñáôÞñçóç ìÜëé- óôá üôé ôï åìâüëéï êáôÜ ôïõ Hib ðñïóÝöåñå êáé Ýììåóç ðñïóôáóßá áíåìâïëßá- óôïõ ðëçèõóìïý, äéáêüðôïíôáò ôç ìåôÜäïóç ìÝóù ìåéþóåùò ôùí öïñÝùí, ðáñÝ- ÷åé áêüìç Ýíá ðëåïíÝêôçìá óôá óõæåõãìÝíá åìâüëéá – ðáëáéÜ êáé íÝá -. H. influenzae. Ç áíïóïðñïöýëáîç êáôÜ ôïõ áéìïößëïõ ôçò éíöëïõÝíôæáò ôýðïõ b (Hib) ãßíåôáé óÞìåñá ìüíï ìå ôá óõæåõãìÝíá åìâüëéá êáôÜ ôïõ ìéêñï- âßïõ (êõêëïöïñïýí äéåèíþò 4) ôá ïðïßá åßíáé áðïäåäåéãìÝíçò áîßáò êáé Ý÷ïõí óõìâÜëëåé óôç óçìáíôéêÞ ìåßùóç Þ áêüìç êáé óôçí ïõóéáóôéêÞ åîÜëåéøç ôïõ ìéêñïâßïõ áðü ðïëëÝò ÷þñåò. 65
  • 67.
    ÓÞìåñá óôç ÷þñáìáò êõêëïöïñïýí äýï åìâüëéá Hib. Ôï Ýíá åßíáé óõæåõã- ìÝíï ìå ôåôáíéêÞ áíáôïîßíç (PRP-T, Act-Hib) êáé ôï Üëëï ìå ìç ôïîéêü ðáñÜ- ãùãï ôçò äéöèåñéôéêÞò ôïîßíçò, ôçí CRM197 (Hboc, HibTiter). Êáé ôá äýï ãßíï- íôáé óå 3 áñ÷éêÝò äüóåéò ìå ìåóïäéÜóôçìá 2 ìçíþí, ìå áñ÷Þ Ýíáñîçò ôï 2ï ìÞíá ôçò æùÞò, êáé ìßá ôÝôáñôç áíáìíçóôéêÞ ìåôáîý 12ïõ êáé 15ïõ ìÞíá ôçò æùÞò. Ôï åìâüëéï óõíéóôÜôáé íá ãßíåôáé óå üëá ôá âñÝöç ìáæß ìå ôïõò Üëëïõò åìâïëéá- óìïýò ñïõôßíáò. Åßíáé äõíáôÞ ç ôáõôü÷ñïíç ÷ïñÞãçóç ôïõ ìå Üëëá åìâüëéá, óå äéáöïñåôéêÞ, üìùò, óýñéããá êáé èÝóç Ýíåóçò. Ôåëåõôáßá, êõêëïöïñïýí óõíäåäå- ìÝíá åìâüëéá ðïõ óå ìßá óýñéããá ðåñéÝ÷ïõí ðïëëáðëÜ åìâüëéá ìåôáîý ôùí ï- ðïßùí êáé ôï åìâüëéï ôïõ Hib. Óå ðáéäéÜ ðïõ äåí Ýêáíáí ôéò áñ÷éêÝò äüóåéò óôç âñåöéêÞ çëéêßá (<6 ìçíþí), ï åìâïëéáóìüò êáôÜ ôïõ Hib ìðïñåß íá ãßíåôáé óýìöùíá ìå ôï åîÞò ÷ñïíïäéÜ- ãñáììá áíÜëïãá ìå ôçí çëéêßá êáôÜ ôçí Ýíáñîç ôïõ åìâïëßïõ: 7-11 ìçíþí = 3 äüóåéò (2 áíÜ äßìçíï êáé 1 óôïí 12-18ï ìÞíá) 12-14 ìçíþí = 2 äüóåéò (ìåóïäéÜóôçìá 2 ìçíþí), 15-60 ìçíþí = 1 äüóç. Óå ðáéäéÜ áôåëþò åìâïëéáóìÝíá (äåí Ýãéíáí ãéá êÜðïéï ëüãï êÜðïéåò äüóåéò) ï åìâïëéáóìüò ìðïñåß íá óõíå÷éóèåß ùò åîÞò: – çëéêßá 7-11 ìçíþí, ðñïçãïýìåíç äüóç 1. Åðüìåíåò äüóåéò 1 êáé óôç óõíÝ- ÷åéá 1 áíáìíçóôéêÞ óôïí 12ï -15ï ìÞíá – çëéêßá 12-14 ìçíþí, ðñïçãïýìåíåò äüóåéò 2. Åðüìåíç äüóç 1 – çëéêßá 12-14 ìçíþí, ðñïçãïýìåíç äüóç 1. Åðüìåíåò äüóåéò 2 ìå ìåóïäéÜ- óôçìá äýï ìçíþí – çëéêßá 15-60 ìçíþí, ïðïéïäÞðïôå áôåëÝò ó÷Þìá. Åðüìåíç äüóç 1 Ï åìâïëéáóìüò êáôÜ ôïõ Hib ãßíåôáé ìÝ÷ñé ôçí çëéêßá ôùí 5 ÷ñüíùí. ÐáéäéÜ ìåãáëýôåñá ôçò çëéêßáò áõôÞò åìâïëéÜæïíôáé (2 äüóåéò ìå ìåóïäéÜóôçìá äýï ìçíþí) ìüíïí üôáí åßíáé õøçëïý êéíäýíïõ ãéá ëïéìþîåéò áðü Hib (êõñßùò ðáé- äéÜ ìå HIV êáé IgG2 áíåðÜñêåéá). ÐáéäéÜ ðïõ äåí Ý÷ïõí åìâïëéáóèåß êáôÜ ôïõ Hib áëëÜ íüóçóáí áðü Hib-ëïßìùîç óå çëéêßá ìåãáëýôåñç ôùí 2 ÷ñüíùí, äåí ÷ñåéÜæåôáé íá åìâïëéÜæïíôáé äéüôé ç íüóçóç ó´áõôÝò ôéò çëéêßåò ðñïêáëåß éêáíï- ðïéçôéêÞ áíïóßá. N. meningitidis. ÐáñÜ ôéò äõóêïëßåò ðïõ õðÜñ÷ïõí ãéá ôçí ðáñáóêåõÞ åìâï- ëßïõ êáôÜ ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ ïñïïìÜäáò  (ôçò óõ÷íüôåñçò ïñïïìÜäáò óÞ- ìåñá), õðÞñîå ðñüóöáôá ìéá óçìáíôéêÞ åðéôõ÷ßá óôïí ôïìÝá ôçò ðñüëçøçò áðü ôç N. meningitidis. ÐáñáóêåõÜóèçêå êáé êõêëïöüñçóå êáé óôç ÷þñá ìáò óõæåõã- ìÝíï åìâüëéï êáôÜ ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ ïñïïìÜäáò C (ôçò ðëÝïí èáíáôçöüñáò ïñïïìÜäáò). Ôï åìâüëéï öÝñåé ôçí ðñùôåßíç CRM197, êáëåßôáé “Meningitec” êáé ÷ñçóéìïðïéÞèçêå ðñüóöáôá óå ìáæéêü åìâïëéáóìü óôç Ì. Âñåôôáíßá. 66
  • 68.
    Ôá áðïôåëÝóìáôá ôùíäéáöüñùí ìåëåôþí áëëÜ êáé ôïõ ìáæéêïý åìâïëéá- óìïý óå ÷éëéÜäåò ðáéäéÜ Ýäåéîáí üôé ôï åìâüëéï åßíáé éäéáßôåñá áíôéãïíéêü óå üëåò ôéò çëéêßåò, öáßíåôáé íá ðñïêáëåß ìáêñÜ áíïóßá, åßíáé áóöáëÝò, êáé Ý÷åé ìé- êñü ðïóïóôü áíåðéèõìÞôùí åíåñãåéþí. Ïé áíôéäñÜóåéò ðïõ ðñïêáëåß óôá âñÝöç åßíáé åõåñåèéóôüôçôá (50%), ðüíïò (30%), åñõèñüôçôá (10%), ïßäçìá (10%), ðõñåôüò (5%), åíþ óôïõò åöÞâïõò åßíáé ëßãï ðéï Ýíôïíá ôá ôïðéêÜ öáéíüìåíá êáé ìðïñåß íá åìöáíéóèåß êåöáëáëãßá óå ìéêñü ðïóïóôü. Ç áíôéóùìáôéêÞ áðÜíôçóç ðïõ ðñïêáëåß åßíáé éó÷õñÞ êáé ìðïñåß íá öèÜóåé ôï 100%. Ôï ðïóïóôü ôùí âñåöþí ðïõ åìöáíßæïõí ðñïóôáôåõôéêÜ áíôéóþìáôá ìåôÜ ôçí ðñþôç äüóç åßíáé 58-96%, ìåôÜ ôç äåýôåñç äüóç 98-99% êáé ìåôÜ ôçí ôñßôç äüóç 98-100%. Åîßóïõ õøçëü åß- íáé êáé ôï ðïóïóôü ìåôÜ ôïí åìâïëéáóìü êáé óå ìåãáëýôåñåò çëéêßåò. Ôï åìâüëéï ìðïñåß íá ÷ïñçãçèåß áðü ôçí çëéêßá ôùí 2 ìçíþí êáé Ýðåéôá, äß- äåôáé óå 3 äüóåéò ìå ìåóïäéÜóôçìá åíüò ìçíüò óôç âñåöéêÞ çëéêßá, åíþ ãéá çëé- êßåò > 12 ìçíþí ÷ïñçãåßôáé óå ìßá ìüíç äüóç. Ìðïñåß íá ÷ïñçãçèåß óõã÷ñüíùò ìå ôá Üëëá åìâüëéá ñïõôßíáò ôçò âñåöéêÞò çëéêßáò. Äåí õðÜñ÷ïõí äåäïìÝíá ãéá ôç óýã÷ñïíç ÷ïñÞãçóç ôïõ ìå ôï åìâüëéï êáôÜ ôçò çðáôßôéäáò  êáé ôï BCG. Ìðïñåß åðßóçò íá ÷ïñçãçèåß êáé óå Üôïìá ðïõ Ýëáâáí ðáëáéüôåñá ôï áðëü ðïëõóáê÷áñéäéêü åìâüëéï, áöïý üìùò Ý÷ïõí ðåñÜóåé ôïõëÜ÷éóôïí 6 ìÞíåò. Ç áíôéóùìáôéêÞ áðÜíôçóç åßíáé ðïëý êáëÞ. Ôï Meningitec äåí ðåñéÝ÷åé èåéïìåñïóÜëç, áùèñþðéíç ðñùôåÀíç Þ õëéêü áðü áíèñþðéíï Ýìâñõï. Äåí ìðïñåß íá ìåôáäþóç ëïßìùîç äéüôé äåí åßíáé æùíôáíü åìâüëéï. Óõíôçñåßôáé óôïõò 2 - 8ï C êáé äåí ðñÝðåé íá êáôáøý÷åôáé. Ç ìåãÜëç óçìáóßá ôçò ðñïöýëáîçò óôç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ ëïßìùîç öáßíå- ôáé áðü ôá áðïôåëÝóìáôá ìåëÝôçò ðïõ ìüëéò äçìïóéåýèçêå (ÉáíïõÜñéïò 2001) êáé ðïõ áöïñïýóå ìáæéêü åìâïëéáóìü (ðåñßðïõ 1.900.000 Üôïìá) óå çëéêßåò 6 ìçíþí Ýùò 20 ÷ñüíùí ìå ôï ðáëáéü ðïëõóáê÷áñéäéêü áíôéìçíéããéôéäïêïêêéêü ï- ñïïìÜäáò C åìâüëéï óôïí ÊáíáäÜ (ðåñßïäïò 1992-1993), ëüãù åðéäçìßáò ðïõ õðÞñîå óôçí ðåñéï÷Þ. Ç óõ÷íüôçôá ôïõ ìçíéããéôéäïêüêêïõ C ìåéþèçêå áðü 1.4 ðåñéðôþóåéò / 100.000 ðëçèõóìïý óå 0.3 / 100.000 ôçí ðåñßïäï 93-98. Ç áðï- ôåëåóìáôéêüôçôá ôïõ åìâïëßïõ Þôáí áíÜëïãç ôçò çëéêßáò: 83% ãéá çëéêßåò 15-20 ÷ñ., 75% ãéá çëéêßåò 10-14 ÷ñ. êáé 41% ãéá çëéêßåò 2-9 ÷ñüíùí. Ôï åìâü- ëéï äåí ðñïóôÜôåõóå ðáéäéÜ êÜôù ôùí 2 ÷ñüíùí. ÅîáéñåôéêÜ áðïôåëÝóìáôá åß÷å êáé ï ìáæéêüò åìâïëéáóìüò óôçí Áããëßá ìå ôï óõæåõãìÝíï ðëÝïí åìâüëéï. Óýìöùíá ìå ôï Õðïõñãåßï Õãåßáò ôçò Ì. Âñåôôá- íßáò ìåôÜ ôï ìáæéêü åìâïëéáóìü ðáñáôçñÞèçêå ìåßùóç ôçò ìçíéããéôéäïêïêêéêÞò ìçíéããßôéäáò C êáôÜ 75% üôáí óõìðåñéëÞöèçêáí üëåò ïé çëéêßåò êáé êáôÜ 90% óôéò çëéêßåò < 12 ìçíþí êáé 15 - 17 ÷ñüíùí. Óôç ÷þñá ìáò äåí õðÜñ÷åé áêüìç êÜðïéá åðßóçìç èÝóç ôïõ Õðïõñãåßïõ ãéá 67
  • 69.
    ôï óõãêåêñéìÝíï åìâüëéï.ÅîÜëëïõ áõôü ìüëéò êõêëïöüñçóå. Âñßóêåôáé üìùò óôï åìðüñéï êáé ðéóôåýïõìå üôé êáé áõôÞ ôç öïñÜ ôçí þèçóç óôïí åìâïëéáóìü èá äþóïõí ïé éäéþôåò ãéáôñïß, êÜôé ðïõ Ýãéíå êáé ìå ôï åìâüëéï ôïõ Hib ðáëáéüôåñá. Íá óçìåéùèåß üôé õðÜñ÷ïõí áêüìç äýï óõæåõãìÝíá åìâüëéá ãéá ôï ìçíéããé- ôéäüêïêêï C, ìå ôá ßäéá ÷áñáêôçñéóôéêÜ áíôéãïíéêüôçôáò, áóöÜëåéáò êáé áðïôå- ëåóìáôéêüôçôáò ðïõ áíáöÝñáìå ðáñáðÜíù, ôá ïðïßá èá êõêëïöïñÞóïõí óýíôï- ìá. Ôï Ýíá åßíáé óõæåõãìÝíï ìå CRM197 (“Menjugate”) êáé ôï Üëëï ìå ôåôáíéêÞ áíáôïîßíç (“Neisvac-C”). Êáé ôá äýï áõôÜ åìâüëéá åßíáé åãêåêñéìÝíá ãéá çëé- êßåò ìüíï >12 ìçíþí üðïõ êáé ÷ïñçãïýíôáé óå ìßá äüóç. Èá ðñÝðåé íá ôïíéóèåß (êáé íá ôïíßæåôáé êáé áðü ôïõò ãéáôñïýò óôïõò ãïíåßò) üôé ôï åìâüëéï êáëýðôåé ìüíïí ôçí ïñïïìÜäá C ðïõ áðïôåëåß ôï 15-20% ôùí ðåñéðôþóåùí ìçíéããéôéäïêïêêéêÞò ìçíéããßôéäáò. Ç ïñïïìÜäá üìùò åìöáíßæåé ðåñéïäéêüôçôá (ìå áõîïìåéïýìåíá óõíåðþò ðïóïóôÜ) êáé Ý÷åé õøçëÞ èíçôüôçôá. S. pneumoniae. Ãéá ôçí ðñïöýëáîç áðü ôéò ðíåõìïíéïêïêêêéêÝò ëïéìþîåéò ÷ñçóéìïðïéåßôáé ðñïò ôï ðáñüí óôç ÷þñá ìáò ôï 23äýíáìï ðïëõóáê÷áñéäéêü åì- âüëéï (1,2,3,4,5,6Â,7F,8,9Í,9V, 10A,11A, 12F,14,15B,17F, 18C,19A,19F, 20, 22F,23F,33F). Ïé ïñüôõðïé ðïõ ðåñéÝ÷ïíôáé óôï åìâüëéï ðñïêáëïýí ôçí ðëåéïíü- ôçôá ôùí äéåéóäõôéêþí ëïéìþîåùí áðü ðíåõìïíéüêïêêï. Ôï åìâüëéï äåí óõíéóôÜ- ôáé ãéá ìáæéêÞ ÷ñÞóç áëëÜ Ý÷åé Ýíäåéîç óå çëéêßåò > 2 ÷ñüíùí êáé åéäéêüôåñá óôéò åîÞò ïìÜäåò ðëçèõóìïý: á) üëá ôá Üôïìá > 65 ÷ñüíùí, â) ðáéäéÜ > 2 ÷ñ. ìå äñåðá- íïêõôôáñéêÞ áíáéìßá, ïñãáíéêÞ Þ ëåéôïõñãéêÞ áóðëçíßá, êáé ëïßìùîç áðü HIV (ïìÜäá õøçëïý êéíäýíïõ), ã) ðáéäéÜ > 2 ÷ñ. ìå óõããåíÞ áíïóïáíåðÜñêåéá, êáñ- äéïðÜèåéåò, ðíåõìïíïðÜèåéåò, äéáâÞôç, êßññùóç Þðáôïò, ÷ñüíéá íåöñéêÞ áíåðÜñ- êåéá, äéáññïÞ åãêåöáëïíùôéáßïõ õãñïý, ìå íïóÞìáôá ðïõ êáôáóôÝëëïõí ôï áíï- óïëïãéêü óýóôçìá (ïìÜäá êéíäýíïõ), ä) ðáéäéÜ > 2 ÷ñ ðïõ ìÝíïõí åðß ìáêñüí óå éäñýìáôá, ïéêïôñïöåßá, êëð. Ôï åìâüëéï Ý÷åé áðïôåëåóìáôéêüôçôá ðåñßðïõ 56-81%, êáé åßíáé áóöáëÝò, ìå Þðéåò ìüíï áíåðéèýìçôåò åíÝñãåéåò ðïõ ðáñáôçñïýíôáé óôï 50% ðåñßðïõ ôùí ðåñéðôþóåùí. Ôï åìâüëéï ÷ïñçãåßôáé óå ìßá ìüíï äüóç. Äåýôåñç äüóç ìðïñåß íá ÷ïñçãçèåß óôçí ïìÜäá õøçëïý êéíäýíïõ. ÐáéäéÜ <10 ÷ñüíùí ëáìâÜíïõí ôç äåýôåñç äüóç ìåôÜ 3 ÷ñüíéá, åíþ ðáéäéÜ >10 ÷ñüíùí ìåôÜ 5 ÷ñüíéá. Ôï åìâüëéï ìðïñåß íá äïèåß óõã÷ñüíùò ìå ôá Üëëá åìâüëéá ñïõôßíáò ôçò ðáéäéêÞò çëéêßáò. Äåí óõíéóôÜôáé ç ÷ïñÞãçóç ôïõ åìâïëßïõ óå Üôïìá êáôÜ ôá Üëëá õãéÞ ðïõ åìöáíßæïõí óõ÷íÝò ëïéìþîåéò ôïõ áíþôåñïõ áíáðíåõóôéêïý óõóôÞìáôïò. Åðßóçò ôï åìâüëéï äåí óõíéóôÜôáé óôéò Ýãêõåò. Óå ðåñéðôþóåéò ðñïãñáììáôéóìÝíçò óðëçíåêôïìÞò Þ ðñïãñáììáôéóìÝíçò áíïóïèåñáðåßáò ôï åìâüëéï ÷ïñçãåßôáé ôïõëÜ÷éóôïí 2 åâäïìÜäåò íùñßôåñá. Óôç ÷þñá ìáò êõêëïöïñïýí äýï 23äýíáìá áíôéðíåõìïíéïêïêêéêÜ åìâüëéá: 68
  • 70.
    ôï “Pnu Immune23” êáé ôï “Pneumo23”, ðïõ ÷ïñçãïýíôáé óýìöùíá ìå ôéò ðá- ñáðÜíù åíäåßîåéò. Êáé ãéá ôïí ðíåõìïíéüêïêêï, üìùò, õðÞñîå óçìáíôéêÞ ðñüïäïò óôïí ôïìÝá ôùí åìâïëßùí. Åõïäþèçêå ç ðáñáóêåõÞ óõæåõãìÝíïõ åìâïëßïõ ôï ïðïßï êõ- êëïöïñåß (ü÷é áêüìç óôç ÷þñá ìáò) êáé ðñï ïëßãùí ìçíþí åãêñßèçêå óôéò ÇÐÁ ãéá óõóôçìáôéêÞ ÷ñÞóç. Ôï åìâüëéï ïíïìÜæåôáé “Prevnar” ðåñéÝ÷åé ôïõò ïñüôõðïõò 4, 6Â, 9V, 14, 18C, 19F, 23F ðïõ åßíáé õðåýèõíïé ãéá ôï 86% ôùí ðåñéðôþóåùí ìéêñïâéáéìßáò êáé ôï 83% ôùí ðåñéðôþóåùí ìçíéããßôéäáò. ÊÜèå Ýíáò áðü ôïõò ïñüôõðïõò åßíáé óõæåõãìÝíïò ìå ôçí ðñùôåßíç CRM197. Ôï åìâüëéï åßíáé éó÷õñÜ áíôéãïíéêü. ÌåôÜ ôñåéò äüóåéò ôï 92-100% ôùí ðáé- äéþí áíáðôýóóåé áíôéóþìáôá. Åßíáé áðïôåëåóìáôéêü êáôÜ 98% ðåñßðïõ Ýíáíôé ôùí äéåéóäõôéêþí ðíåõìïíéïêïêêéêþí ëïéìþîåùí. ÂñÝèçêå üôé ìåéþíåé ôï ðïóï- óôü öïñßáò êáé ç ÷ñÞóç ôïõ ïäçãåß åììÝóùò óå ìåßùóç ôçò ÷ñÞóçò áíôéâéïôéêþí êáé ðéèáíüí óå ìåëëïíôéêÞ ìåßùóç ôùí ðïóïóôþí áíôï÷Þò. Ôï åðôáäýíáìï óõæåõãìÝíï áíôéðíåõìïíéïêïêêéêü åìâüëéï Ý÷åé ìéêñü ðïóï- óôü áíåðéèõìÞôùí åíåñãåéþí (ðåñßðïõ 10% ãéá ôéò ôïðéêÝò áíôéäñÜóåéò êáé 15-20% ãéá ôïí ðõñåôü) êáé ìðïñåß íá ÷ïñçãçèåß óõã÷ñüíùò ìå ôá Üëëá åìâü- ëéá ôçò ðáéäéêÞò çëéêßáò (óå äéáöïñåôéêÞ óýñéããá êáé óå Üëëç èÝóç). Óôéò ÇÐÁ ôï ACIP óõíéóôÜ ôç ÷ïñÞãçóç ôïõ 7-äýíáìïõ óõæåõãìÝíïõ åìâï- ëßïõ êáôÜ ôïõ ðíåõìïíéïêüêêïõ: 1. Óå üëá ôá ðáéäéÜ çëéêßáò 2-23 ìçíþí 2. Óå ðáéäéÜ çëéêßáò 24-59 ìçíþí ðïõ åßíáé óå êßíäõíï ãéá ðíåõìïíéïêïêêéêÝò ëïéìþîåéò (äñåðáíïêõôôáñéêÞ áíáéìßá, áóðëçíßá, HIV-ëïßìùîç, äéáâÞôç, á- íïóïêáôáóôïëÞ, áíïóïêáôáóôïëÞ, ÷ñüíéåò êáñäéïðíåõìïíéêÝò ðáèÞóåéò). ÊáôÜ ôï ACIP èá ìðïñïýóå íá ãßíåé ôï åìâüëéï êáé óå ôñßôç ïìÜäá: 3. Óå ðáéäéÜ çëéêßáò 24-59 ìçíþí, õãéÞ êáôÜ ôá Üëëá. Ðñïôéìïýíôáé ôá ðáéäéÜ ðïõ ðáñáêïëïõèïýí âñåöïíçðéáêïýò óôáèìïýò. Ôï äïóïëïãéêü ó÷Þìá åîáñôÜôáé áðü ôçí çëéêßá ðïõ áñ÷ßæåé ôï åìâüëéï: 2-6 ìçíþí 4 äüóåéò (3 áíÜ äßìçíï êáé ôÝôáñôç óôïí 12ï -15ï ìÞíá), 7-11 ìçíþí 3 äüóåéò (2 áíÜ äß- ìçíï êáé 1 áíáìíçóôéêÞ), 12-23 ìçíþí 2 äüóåéò (áíÜ äßìçíï), ³ 24 ìçíþí 1 äüóç. Áí óôï åðôáäýíáìï åìâüëéï ðñïóôåèïýí êáé Üëëïé ïñüôõðïé, åßíáé ðñïöáíÝò üôé áõîÜíåôáé ç áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôïõ åìâïëßïõ. ¸ôóé óÞìåñá äïêéìÜæïíôáé 8-äýíáìá (4, 6Â, 9V, 14, 18,C, 19F, 23F) 9-äýíáìá (1, 4, 5, 6Â, 9V, 14, 18,C, 19F, 23F) êáé 11-äýíáìá (1, 3, 4, 5, 6Â, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) åìâüëéá. Ç äõóêïëßá óôçí ðñïóèÞêç ðïëëþí ïñïôýðùí ïöåßëåôáé óôï üôé ç äéåñãáóßá óý- æåõîçò ðñÝðåé íá áêïëïõèçèåß ãéá êÜèå ïñüôõðï. 69
  • 71.
    ÐáñÜ ôç óçìáíôéêÞåîÝëéîç óôïí ôïìÝá ôçò ðñüëçøçò, ðáñáìÝíïõí êÜðïéá å- ñùôÞìáôá ãéá ôá äýï íÝá åìâüëéá êáôÜ ôçò ìçíéããßôéäáò. ÅñùôÞìáôá ðïõ áöïñïýí óôï ÷ñüíï ðñïóôáóßáò, óôçí áíÜãêç åðáíáëçðôéêþí äüóåùí, óôïí åðçñåáóìü ôçò öïñßáò, óôçí ôõ÷üí áíôéêáôÜóôáóç ïñïôýðùí, óôç äõíáôüôçôá êõêëïöïñßáò ôùí åìâïëßùí áõôþí óõíäåäåìÝíùí ìå åìâüëéá ñïõôßíáò ôçò ðáéäéêÞò çëéêßáò. Ðé- óôåýïõìå üôé óýíôïìá èá äïèïýí áðáíôÞóåéò êáé üôé ôá íÝá åìâüëéá èá ðñïóöÝ- ñïõí ü,ôé êáé ôï åìâüëéï êáôÜ ôïõ Hib. ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1. Takala AK, Eskola J, Leinomen M, et al. Reduction of oropharyngeal carriage of Haemophilus influenzae type b in children immunized with a Hib conjugate vaccine. J Infect Dis 1991, 164:982. 2. Êáâáëéþôçò É. Ðñïöýëáîç áðü ôç ìéêñïâéáêÞ ìçíéããßôéäá. Ðáéäéáôñ Â. Åëë. 1992, 4:11-8. 3. Adams W, Deaver K, Cochi S, et al. Decline of childhood Haemophilus influenzae type b disease in the Hib vaccine era. JAMA 1993, 269:221. 4. Êáâáëéþôçò É. ÁíôéìéêñïâéáêÜ åìâüëéá. 32ï ÐáíåëëÞíéï Ðáéäéáôñéêü ÓõíÝäñéï, ÊÝñêõñá, 17-19/6/1994. 5. Êáâáëéþôçò É. Åìâüëéï Ýíáíôé ôïõ áéìïößëïõ ôçò éíöëïõÝíôæáò ôýðïõ b. ÐñÝðåé íá åíôá÷èåß óôïõò âáóéêïýò åìâïëéáóìïýò ôçò ÷þñáò ìáò; Ðáéäéáôñ  Åëë 1994, 6:219-22. 6. Dagan R, Melamed R, Muallem M, et al. Reduction of nasopharyngeal carriage of pneumococci during the second year of life by a heptavalent conjugate pneumococcal vaccine. J Énfect Dis 1996, 174:1271-6. 7. Êáâáëéþôçò É. Ðïëõóáê÷áñéäéêÜ åìâüëéá. Ðáéäéáôñ  Åëë 1998, 10: 151-3. 8. Chippaux J, Campagne G, Djibo S, et al. Preventive immunisation could reduce the risk of meningococcal epidemics in the African meningitis belt. Ann Trop Med Parasitol 1999, 93:505-10. 9. Paret G, Keller N, Barzilai A. Invasive meningococcal disease: patient and strain characteristics set new challenge for prevention and control. Infection 1999, 27:261-4. 10. Harrison L, Dwyer D, Maples C. Risk of meningococcal infection in college stu- dents. JAMA 1999, 281:1906-10. 11. WHO. Group A and C meningococcal vaccines. WHO position paper. Wkl Epid Rec 1999, 74:297-303. 12. Mbelle N, Huebner RE, Wasas AD et al. Immunogenicity and impact on nasopha- ryngeal carriage of a nonavalent pneumococcal conjugate vaccine. J Infect Dis 1999, 180:1171-6. 13. ACIP. Prevention and Control of Meningococcal Disease. Recommendations of the 70
  • 72.
    Advisory Committee onImmunization Practices. MMWR 2000, 49 (RR07): 1-10. 14. American Academy of Pediatrics. Meningococcal infections. In Pickering L, ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases, 25th ed. Elk Grove Village, Il: American Academy of Pediatrics, 2000:396-401. 15. Pickering LK, Martone WJ. Meningococcal infections: recognizing, treating and preventing infections caused by N. meningitidis. National Foundation for Infectious Diseases, USA 2000. 16. Norheim G, Rosenqvist E, Aavitsland P, Caugant DA. Meningococcal disease in Af- rica—epidemiology and prevention. Tidsskr Nor Laegeforen 2000, 120:1735-9. 17. Rouppe van der Voort E, Schuller M, Holst J, et al. Immunogenicity studies with a genetically engineered hexavalent PorA and a wild-type meningococcal group B outer membrane vesicle vaccine in infant cynomolgus monkeys. Vaccine 2000, 18:1334-43. 18. Choo S, Zuckerman J, Goilav C, et al. Immunogenicity and reactogenicity of a group C meningococcal conjugate vaccine compared with a group A + C meningococcal polysaccharide vaccine in adolescents in a randomised ob- server-blind controlled trial. Vaccine 2000;18:2686-92. 19. MacLennan JM, Shackley F, Heath PT, et al. Safety, immunogenicity, and induction of immunologic memory by a serogroup C meningococcal conjugate vaccine in in- fants: A randomized controlled trial. JAMA 2000, 283:2795-801. 20. Robbins J, Schneerson R, Gotschlich E. A rebutal: epidemic and endemic me- ningococcal meningitis in sub-saharan Africa can be prevented now by routine im- munization with group A meningococcal capsular polysaccharide vaccine. Pediatr Infect Dis J 2000, 19:945-53. 21. Perdue DG, Bulkow LR, Gellin BG, et al. Invasive Haemophilus influenzae disease in Alaskan residents aged 10 years and older before and after infant vaccination pro- grams. JAMA 2000, 283:3089-94. 22. Anderson P, Ingram D, Pichichero M, et al. A high degree of natural immunologic priming to the capsular polysaccharide may not prevent Haemophilus influenzae type b meningitis. Pediatr Infect Dis J 2000, 19:589-91. 23. Barton-Forbes MA, Samms-Vaughan M, Irons B. Epidemiology of Haemophilus influenzae invasive disease in Jamaica, 1990-1993. West Indian Med J 2000, 49:200-4. 24. Peltola H. Worldwide Haemophilus influenzae type b disease at the beginning of the 21st century: global analysis of the disease burden 25 years after the use of polysaccharide vaccine and a decade after the advent of conjugate. Clin Microbiol Rev 2000, 13:302-17. 25. American Academy of Pediatrics. Policy statement: recommendations for the pre- vention of pneumococcal infections, including the use of pneumococcal conjugate vaccine (Prevnar), pneumococcal polysaccharide vaccine, and antibiotic prophy- laxis. Pediatrics 2000, 106:362-6. 26. American Academy of Pediatrics: Technical report: prevention of pneumococcal in- fections, including the use of pneumococcal conjugate and polysaccharide vaccines and antibiotic prophylaxis. Pediatrics 2000, 106:367-76. 71
  • 73.
    27. Selman S,Hayes D, Perin LA, et al. Pneumococcal conjugate vaccine for young children. Manag Care 2000, 9:49-52, 54, 56-7. 28. Zielen S, Buhring I, Strnad N, et al. Immunogenicity and tolerance of a 7-valent pneunococcal conjugate vaccine in nonresponders to the 23-valent pneunococcal vaccine. Infect Immun 2000, 68:1435-40. 29. Black S, Shinefield H, Firemen B et al. Efficacy, safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children. Pediatr Infect Dis J 2000;19:187-95. 30. Choo S, Seymour L, Morris R et al. Immunogenicity and reactogenicity of a pneumococcal conjugate vaccine administered combined with a Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine in United Kingdom infants. Pediatr Infect Dis J 2000;19:854-62. 31. Rubin LG. Pneumococcal vaccine. Pediatr Clin N Amer 2000, 47:269-85. 32. Obaro SK, Adegbola RA, Chang I et al. Safety and immunogenicity of a nonavalent pneumococcal vaccine conjugated to CRM197 administered simultaneously but in a separate syringe with diphtheria, tetanus and pertussis vaccines in Gambian infants. Pediatr Infect Dis J 2000;19:463-9. 33. Shinefield H, Black. Efficacy of pneumococcal conjugate vaccines in large scale field trials. Pediatr Infect Dis J 2000, 19:394-7. 34. ACIP. Preventing pneumococcal disease among infants and young children. MMWR 2000, 49/No RR-9. 35. Edwards KM, Thombs DD. The new pneumococcal vaccine: What practitioners want to know. Contemp Pediatr 2000 October (Suppl): 3-15. 36. Peltola H. Burden of meningitis and other severe bacterial infections of children in Africa: implications for prevention. Clin Infect Dis 2001, 32:64-75. 37. Richmond P, Borrow R, Goldblatt D, et al. Ability of 3 Different Meningococcal C Conjugate Vaccines to Induce Immunologic Memory after a Single Dose in UK Tod- dlers. J Infect Dis 2001, 183:160-3. 38. Sun Y, Hwang Yi, Nahm MH. Avidity, potency, and cross-reactivity of monoclonal antibodies to pneumococcal capsular polysaccharide serotype 6B. Infect Immun 2001, 69:336-44. 39. Weaver M, Krieger J, Castorina J, et al. Cost-effectiveness of combined outreach for the pneumococcal and influenza vaccines. Arch Intern Med 2001, 161:111-20. 40. Sleeman K, Knox K, George R. Invasive pneumococcal disease in England and Wales: vaccination implications. J Infect Dis 2001, 183:239-46. 41. de Wals P, de Serres G, Niyonsenga T. Effectiveness of a mass immunization cam- paign against serogroup C meningococcal disease in Quebec. JAMA 2001, 285:177-81. 42. Ramsay M. Impact of conjugate group C meningococcal vaccination in the United Kingdom. Eurosurveillance Weekly 2001, 5: 010111. 43. United Kingdom. Department of Health. Biggest vaccination drive for 40 years smashes meningitis C disease. Press release. London: DH, 3 January 2001. 72
  • 74.
    ÍÅÏÃÍÉÊH ÌÇÍÉÃÃIÔÉÄÁ Ó. Áíäñïíßêïõ ÍåïãíïëïãéêÞÊëéíéêÞ, ÔïìÝáò Õãåßáò ôïõ Ðáéäéïý, ÉáôñéêÞ Ó÷ïëÞ, Ðáíåðéóôçìßïõ Éùáííßíùí Ç óõ÷íüôçôá ôçò íåïãíéêÞò ìçíéããßôéäáò Ý÷åé áíáöåñèåß üôé êõìáßíåôáé ìå- ôáîý 20-30% óå íåïãíÜ ìå óÞøç. Ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá Ý÷ïõí õðÜñîåé áíáöïñÝò ãéá áëëáãÞ óôï öÜóìá ôçò íåïãíéêÞò óÞøçò êáé ìçíéããßôéäáò. Óå ìç åðéëåãìÝíï ðëçèõóìü íåïãíþí ìå áíáðíåõóôéêÞ äõó÷Ýñåéá ç óõ÷íü- ôçôá ôçò ìçíéããßôéäáò åßíáé ðåñßðïõ 0.3%. Ç äéÜãíùóç ôçò ìçíéããßôéäáò âáóßæå- ôáé óôç èåôéêÞ êáëëéÝñãåéá ôïõ åãêåöáëïíùôéáßïõ õãñïý (ÅÍÕ). Ç êëéíéêÞ ÷ñç- óéìüôçôá ôçò ïóöõïíùôéáßáò ðáñáêÝíôçóçò (ÏÍÐ) Ý÷åé åêôéìçèåß êõñßùò óå ìïíÜäåò åíôáôéêÞò íïóçëåßáò óå ðñüùñá êáé ôåëåéüìçíá íåïãíÜ. ºóùò äåí åßíáé êáôÜëëçëï íá ãåíéêåýïíôáé ôá åõñÞìáôá áðü õøçëïý êéíäýíïõ ðëçèõóìïýò óå áóõìðôùìáôéêÜ ôåëåéüìçíá íåïãíÜ ðïõ íïóçëåýïíôáé óå ìáéåõôéêÜ ôìÞìáôá, äéüôé åêôüò ôùí Üëëùí, áõîÜíåé ï ðñïûðïëïãéóìüò áðü ìç óêüðéìá ôÝóô ðïõ å- ðéðëÝïí Ý÷ïõí ôïí õøçëü êßíäõíï åðéìüëõíóçò. Èåùñåßôáé áðáñáßôçôï íá ðáñá- êåíôïýíôáé óõìðôùìáôéêÜ íåïãíÜ (áíáðíåõóôéêÞ äõó÷Ýñåéá, áóôÜèåéá ôçò èåñ- ìïêñáóßáò Þ ðõñåôüò, ëÞèáñãïò, êáêÞ ðåñéöåñéêÞ äéÞèçóç, áéìïññáãéêÝò êåíþ- óåéò Þ áíåîÞãçôç õðïôñïðéÜæïõóá õðïãëõêáéìßá). Ï Fielkow êáé óõí åêôßìçóáí áíáäñïìéêÜ 1.073 êáëëéÝñãåéåò ÅÍÕ óå ðñüùñá êáé ôåëåéüìçíá íåïãíÜ (<7 ç- ìåñþí) êáé êáíÝíá áðü ôá áóõìðôùìáôéêÜ íåïãíÜ ôïõò äåí âñÝèçêå íá Ý÷åé ìç- íéããßôéäá, åíþ 1.8% Þôáí åðéìïëýíóåéò. Ç óõ÷íüôçôá ìçíéããßôéäáò óå óõìðôù- ìáôéêÜ íåïãíÜ ìå Þ ÷ùñßò ðáñÜãïíôåò êéíäýíïõ áðü ôç ìçôÝñá Þôáí 2%. Ðáñü- ìïéá áðïôåëÝóìáôá áíáöÝñèçêáí áðü ôïõò Kumar êáé Johnson. Óôç ìåëÝôç ôùí Weiss êáé óõí óå ðñüùñá íåïãíÜ ìå áíáðíåõóôéêÞ äõó÷Ýñåéá ç óõ÷íüôçôá ôçò ðñþéìçò Ýíáñîçò ìçíéããßôéäáò âñÝèçêå 0.27% êáé ç åðéëïßìùîç 1.3%. Ïé Schwersenski êáé óõí âñÞêáí ðáñüìïéá åõñÞìáôá áëëÜ ðáñáôÞñçóáí 5 öïñÝò áýîçóç ôçò óõ÷íüôçôáò ôçò èåôéêÞò ÏÍÐ üôáí Ýãéíå óå óõìðôùìáôéêÜ íåïãíÜ >7 çìåñþí. Óå ìéá ìåëÝôç ðïõ áíÝëõóå íåïãíÜ ìå âÜñïò ãÝííçóçò <1500 ãñ âñÝèçêå ìßá ìüíï ðåñßðôùóç ìçíéããßôéäáò óå 773 íåïãíÜ ôçí 1ç çìÝñá æùÞò. ËáìâÜíïíôáò õðüøç üôé ç ìçíéããßôéäá óõìâáßíåé óå íåïãíÜ ìå áñíçôéêÝò êáë- ëéÝñãåéåò áßìáôïò óôï 10-15% ôùí íåïãíþí, ôçí áâåâáéüôçôá åÜí ç ìçíéããßôéäá üíôùò óõìâáßíåé óå áóõìðôùìáôéêÜ íåïãíÜ êáé ôï üôé íåïãíÜ ìå ìçíéããßôéäåò 73
  • 75.
    ðñþéìçò Ýíáñîçò ìðïñåßíá ìçí Ý÷ïõí íåõñïëïãéêÜ óõìðôþìáôá, óõíéóôÜôáé óå üëá ôá íåïãíÜ ìå óõìðôùìáôïëïãßá ýðïðôç íá ãßíåôáé ÏÍÐ. Óôá õøçëïý êéí- äýíïõ íåïãíÜ ï Ýëåã÷ïò ãéá óçøáéìßá âïçèÜ íá áðïöáóßóïõìå ðïéï íåïãíü ÷ñåéÜæåôáé ÏÍÐ óáí ìÝñïò ôïõ åëÝã÷ïõ ãéá ôç óÞøç. Ïé McIntyre êáé Isaacs ðñïôåßíïõí óå áóõìðôùìáôéêÜ íåïãíÜ ìå ðåñéãåííçôéêïýò ðáñÜãïíôåò êéíäýíïõ ãéá óÞøç êáé óå íåïãíÜ ìå ðñþéìçò Ýíáñîçò ÓÁÄ íá ãßíåôáé ÏÍÐ ìüíïí åöü- óïí ïé êáëëéÝñãåéåò áßìáôïò åßíáé èåôéêÝò, äéüôé èá ÷ñåéáóôïýí åêáôïíôÜäåò ÏÍÐ ãéá íá äéáãíùóôåß 1 ðåñßðôùóç. Åíôïýôïéò óå íåïãíÜ ìå üøéìçò Ýíáñîçò ëïßìùîç (>7 çìåñþí) áðáéôåßôáé Üìåóç ÏÍÐ åðåéäÞ ôá åõñÞìáôá åðçñåÜæïõí ôçí áðüöáóç ãéá èåñáðåßá. Ïé ïìÜäåò åñãáóôçñéáêþí ôÝóô Ý÷ïõí ôçí õøçëüôåñç áêñßâåéá áñíçôéêÞò ðñüâëåøçò (negative predictive accuracy, ÍÑÁ) óå óýãêñéóç ìå ìåìïíùìÝíá ôåóô, üðùò ôá ïëéêÜ ëåõêÜ, êáé åßíáé ôá ðéï ÷ñÞóéìá ãéá ôïí åíôïðéóìü íåïãíþí ìå ÷áìçëÞ ðéèáíüôçôá ëïßìùîçò. Ðßíáêáò 1. ÔéìÝò ÅÍÕ óå öõóéïëïãéêÜ íåïãíÜ ËåõêÜ/mm3 AÐÌ/mm3 ÐñùôåÀíç (mg/dl) Ãëõêüæç (mg/dl) Ôåëåéüìçíï (ìÝóç ±SD)* 7±14 0.8±6.2 64±24 51±13 Ðñüùñï (<1000 g)** 4±3 6±15 150±56 61±34 ÁÐÌ: Áðüëõôïò áñéèìüò ðïëõìïñöïðýñçíùí *Ahmed et al. Pediatr Inf Dis J 1996 ** Rodriguez et al. J Pediatr 1990. ÖõóéïëïãéêÝò ôéìÝò ÅÍÕ óå õãéÞ ðñüùñá êáé ôåëåéüìçíá íåïãíÜ Ðáëáéüôåñåò ìåëÝôåò Ýäåéîáí üôé ôá ëåõêïêýôôáñá ôïõ ÅÍÕ ìðïñïýí íá öôÜóïõí êáé ôá 32 óå öõóéïëïãéêÜ ôåëåéüìçíá íåïãíÜ. Óôïí ðßíáêá 1 öáßíïíôáé ïé ôéìÝò ÅÍÕ áðü áôñáõìáôéêÞ ÏÍÐ (<1000 åñõèñÜ áéìïóöáßñéá/mm3 ) óå öõ- óéïëïãéêÜ ôåëåéüìçíá êáé ðñüùñá íåïãíÜ áðü ðéï ðñüóöáôåò ìåëÝôåò. Ðáñïõóßá >20 êõôôÜñùí èåùñåßôáé ðáèïëïãéêÞ. ¼ðùò öáßíåôáé êáé áðü ôïí ðßíáêá 1, ïé ìÝóåò êáé äéÜìåóåò ôéìÝò ôùí ëåõêþí åßíáé ðáñüìïéåò óå ðñüùñá êáé ôåëåéüìçíá íåïãíÜ. Ç ãëõêüæç óôï ÅÍÕ ðñÝðåé íá åßíáé ôï 70-80% ôçò óõ- ãêÝíôñùóçò ôçò ãëõêüæçò óôï áßìá. Öáßíåôáé íá õðÜñ÷åé áíôßóôñïöç óõó÷Ýôéóç ôçò óõãêÝíôñùóçò ôçò ðñùôåÀíçò óôï ÅÍÕ ìå ôçí çëéêßá êýçóçò. ÔéìÝò ðñùôåÀ- 74
  • 76.
    íçò >100 mg/dlóå ôåëåéüìçíá íåïãíÜ äåí èåùñïýíôáé öõóéïëïãéêÝò óå áíôßèå- óç ìå ðáëáéüôåñåò ìåëÝôåò. Ç áíôéìåôþðéóç ôïõ áóèåíïýò âáóßæåôáé ðÜíôïôå óôï óõíäõáóìü êëéíéêþí êáé åñãáóôçñéáêþí åõñçìÜôùí. ÁõîçìÝíá êýôôáñá óôï ÅÍÕ äåí óçìáßíïõí ðÜíôïôå ëïßìùîç êáé áíôéóôñüöùò âáêôçñéáêÞ ìçíéããßôéäá ìðïñåß íá ìç óõíï- äåýåôáé áðü ðëåéïêýôôùóç. Ï ðßíáêáò 2 äåß÷íåé åõñÞìáôá ÅÍÕ óå ôåëåéüìçíá íåïãíÜ ìå âáêôçñéáêÞ Þ éïãåíÞ ìçíéããßôéäá. Ðßíáêáò 2. ÔéìÝò ÅÍÕ óå âñÝöç ðïõ áðïêëåßóôçêáí ëüãù âáêôçñéáêÞò Þ éïãåíïýò íüóïõ ôïõ Êåíôñéêïý Íåõñéêïý ÓõóôÞìáôïò. ÔéìÝò ÅÍÕ ËåõêÜ/mm3 ÁÐÌ/mm3 ÐñùôåÀíç (mg/dl) Ãëõêüæç (mg/dl) ÈåôéêÞ âáêôçñéáêÞ ê/á ÅÍÕ 1730 1436 193 23 ÈåôéêÞ éïãåíÞò ê/á ÅÍÕ 445±591 181.6±422 97±37.8 39.4±4.9 Èåôéêü PCR ÅÍÕ ãéá åíôåñïúïýò (óýíïëï) 198±241 89.6±285.3 74.6±28.8 43.9±8.3 Ìå áñíçôéêÞ ê/á ÅÍÕ 184±341 15.9±37.6 62.2±16.3 46±10.2 Áðüëõôïò áñéèìüò ðïëõìïñöïðýñçíùí (ÁÐÌ)= Ðïëõìïñöïðýñçíá (%) ? ïëéêÜ ëåõêÜ/100 ê/á= êáëëéÝñãåéá Ç åõáéóèçóßá ôùí Üëëùí ôåóô óôï ÅÍÕ ãéá ôç äéÜãíùóç ôçò íåïãíéêÞò ìç- íéããßôéäáò åßíáé: C-áíôéäñþóá ðñùôåÀíç 18%, åíäïôïîßíç 71%, áíôéãüíï ãéá óôñåðôüêïêêï ïìÜäáò  89% êáé êõêëéêÞ ÁÌÑ 100%. Óôéò ÇÐÁ êáé Áããëßá ôá ðéï óõ÷íÜ âáêôçñßäéá óå ôåëåéüìçíá íåïãíÜ åßíáé ï óôñåðôüêïêêïò ïìÜäáò Â, åíþ óå ÷þñåò üðùò ôï ÉóñáÞë ôá gram áñíçôéêÜ. Ç óõ÷íüôçôá ôçò âáêôçñéáêÞò ìçíéããßôéäáò áíÜ 1000 æþóåò ãåííÞóåéò óå ìéá ðñïïðôéêÞ ìåëÝôç Ý÷åé áíáöåñèåß 0.25‰, ôçò äå éïãåíïýò 0.11‰ êáé ôçò ìõêçôéáóéêÞò 0.02‰ . Óôï äéêü ìáò ðëç- èõóìü ïé áíôßóôïé÷åò óõ÷íüôçôåò ãéá ôéò âáêôçñéáêÝò ìçíéããßôéäåò Þôáí 0.7‰ êáé ãéá ôéò ìõêçôéáóéêÝò 0.02‰ (1989-1996). Ôçí ôñéåôßá 1997-1999, ïé óõ÷íü- ôçôåò ìåéþèçêáí óôï 0.5‰ êáé 0‰ áíôßóôïé÷á. Óôïõò áóèåíåßò ôçò ÌïíÜäáò ôùí Éùáííßíùí ôçí 8åôßá 1989-96, ôá ðéï óõ÷íÜ áßôéá ìçíéããßôéäáò Þôáí Gram áñíçôéêÜ (5) êáé óôñåðôüêïêêïò ïìÜäáò  (2). Óå ìçíéããßôéäåò üøéìçò Ýíáñîçò 75
  • 77.
    óõ÷íüôåñá áßôéá Þôáí:óôáöõëüêêïêïò ðçêôÜóç áñíçôéêüò (8), gram áñíçôéêÜ (2), óôñåðôüêïêêïò ïìÜäáò  (2) êáé êÜíôéíôá (1). Ôï ðïóïóôü ôùí íåïãíþí ìå óÞøç êáé ìçíéããßôéäá Þôáí 9.7%, óõ÷íüôçôá ðáñüìïéá ìå ôçí áíáöåñèåßóá áðü ôïõò McIntyre êáé Isaacs. ÕðÜñ÷ïõí ðïëý ëéãüôåñåò ìåëÝôåò ðïõ áíáöÝñïíôáé óôç óõ÷íüôçôá ôçò éïãå- íïýò ìçíéããßôéäáò óôç íåïãíéêÞ çëéêßá. Ïé éïß ðïõ áíáöÝñïíôáé åßíáé êõñßùò å- íôåñïúïß (Echo 9, 11, 10, Coxsackie B1, B2-5), ï ðáñâï-éüò B19 êáé éïß ôùí óõã- ãåíþí ëïéìþîåùí (áðëüò Ýñðçò, ìåãáëïêõôôáñïúüò, éüò ëåìöïêõôôáñéêÞò ìçíéã- ãßôéäáò). Ï Ýëåã÷ïò ãéá éïãåíÞ áßôéá óôç íåïãíéêÞ ìçíéããßôéäá äåí áðïôåëåß ñïõ- ôßíá. ºóùò ç åõñåßá åöáñìïãÞ ôå÷íéêþí üðùò IgM ïñïý, áëõóéäùôÞ áíôßäñáóç ðïëõìåñÜóçò (PCR) êáé 2,5 ïëéãïáäåíõëêõêëÜóçò óôï ÅÍÕ óõìâÜëëïõí óôçí êáëýôåñç äéÜãíùóç éïãåíïýò ìçíéããßôéäáò. Ç áêñéâÞò óõ÷íüôçôá ôçò íüóïõ äåí åßíáé ãíùóôÞ, êáé ü÷é ìüíï óôç ÷þñá ìáò. Ç íåïãíéêÞ ìçíéããßôéäá åßíáé íüóçìá ðïõ äåí äçëþíåôáé óõóôçìáôéêÜ. Óå ìéá åèíéêÞ ìåëÝôç óôçí Áããëßá, ç áíáëïãßá ìåôáîý åñãáóôçñéáêþò äéáãíùóèÝíôùí êáé äçëùèÝíôùí ðåñéóôáôéêþí óôï êÝíôñï ëïéìþîåùí Þôáí 12:1 ôï 1985 êáé 4:1 ôï 1989. Óôçí ßäéá ìåëÝôç, ï ìÝóïò åôÞóéïò áñéèìüò âáêôçñéáêþí íåïãíéêþí ìçíéããéôßäùí Þôáí 109 (åýñïò 69-133) êáé éïãå- íþí íåïãíéêþí ìçíéããéôßäùí Þôáí 14, êáôÜ ôç ÷ñïíéêÞ ðåñßïäï 1975-1991. Êõôïêßíåò êáé ìçíéããßôéäá Ïé êõôïêßíåò åßíáé äéáëõôÝò ðñùôåÀíåò, ãëõêïðñùôåúíåò êáé öùóöïëéðßäéá ðïõ êáèïñßæïõí ôéò áëëçëåðéäñÜóåéò ìåôáîý êõôôÜñùí. Ñõèìßæïõí ôç öëåãìïíþ- äç áíôßäñáóç êáé åõèýíïíôáé ãéá ôéò åðùöåëåßò Þ âëáðôéêÝò åðéäñÜóåéò ôçò öëåãìïíÞò. Ðñïöëåãìïíþäåéò êõôïêßíåò (TNF-á, IL-1, IL-6, IL-8) êáé áíôéöëåãìïíþ- äåéò êõôïêßíåò (IL-10, TGF-â, IL1rá & IL-1r) Ý÷ïõí âñåèåß óôï ÅÍÕ ðáéäéþí êáé åíçëßêùí ìå ìçíéããßôéäá. ØçëÜ åðßðåäá TNF-a êáé IL-1 áíåõñßóêïíôáé óå âáêôçñéáêÞ ìçíéããßôéäá (26) êáé ç IL-8 êáé áíôé-IL-8 åßíáé åíäåéêôéêÜ âáêôçñéá- êÞò ìçíéããßôéäáò. Ïé áíáöïñÝò ãéá ôçí IL-6 åßíáé áíôéöáôéêÝò. Ïé ÷çìïêßíåò åëêýïõí ôá ëåõêÜ áéìïóöáßñéá êáé ðñïÜãïõí ôç óýíäåóç ëåõ- êïêõôôÜñùí óå åíäïèçëéáêÜ êýôôáñá. Ïé ÷õìïêßíåò åßíáé ÷çìåéïôáêôéêÝò êõôï- êßíåò ðïõ åëÝã÷ïõí ôçí ðñïóÝëêõóç ëåõêïêõôôÜñùí óôïõò éóôïýò, êÜôé ïõóéá- óôéêü ãéá ôç öëåãìïíÞ êáé ôçí áðÜíôçóç ôïõ îåíéóôÞ óôç ëïßìùîç. ×õìïêßíåò Ý÷ïõí åíôïðéóôåß óôïí åãêÝöáëï, ôüóï óå âáêôçñéáêÞ (IL-8, GRO-á, MCP1, MIP1á, -1â) üóï êáé óå éïãåíÞ ìçíéããßôéäá (MCP-1, IP-10). Ôá êõñßáñ÷á ëåõêï- êýôôáñá óå âáêôçñéáêÞ ìçíéããßôéäá åßíáé ïõäåôåñüöéëá êáé ìïíïêýôôáñá êáé óôçí éïãåíÞ ìçíéããßôéäá ôá T ëåìöïêýôôáñá êáé ìïíïêýôôáñá. 76
  • 78.
    ÅãêåöáëéêÞ âëÜâç êáéíåïãíéêÞ âáêôçñéáêÞ ìçíéããßôéäá Ïé ðåéñáìáôéêÝò ìåëÝôåò âïçèïýí óôçí êáëýôåñç êáôáíüçóç ôùí ìç÷áíéóìþí ðïõ õðüêåéíôáé óå ìéá óõãêåêñéìÝíç âëÜâç êáé ôçí áíÜðôõîç óôñáôçãéêÞò ãéá ôçí áðïöõãÞ ìéáò ôÝôïéáò âëÜâçò. Ïé ðåéñáìáôéêÝò ìåëÝôåò óôçí ðåñßðôùóç ôçò íåïãíéêÞò âáêôçñéáêÞò ìçíéããßôéäáò åðéêåíôñþíïíôáé óôïí óôñåðôüêïêêï ïìÜäáò  åöüóïí áðïôåëåß ôï êõñéüôåñï áßôéü ôçò. Óôá íåïãíÜ ç âáêôçñéáêÞ ìçíéããßôéäá Ý÷åé ôç óïâáñüôåñç ìïñöÞ ôçò ìå 30% èíçôüôçôá êáé 50% íïóçñüôçôá. Ïé ìåëÝôåò ôïõ Leib êáé óõí óå íåïãíÜ ðïíôßêéá äåß÷íïõí üôé ïé åíäéÜìåóåò ñßæåò ïîõãüíïõ (ÅÑÏ) êáé ôï ïîåßäéï ôïõ áæþôïõ ðáßæïõí óçìáíôéêü ñüëï óôçí åãêåöáëéêÞ âëÜâç óå âáêôçñéáêÞ ìçíéããßôéäá ðïõ ðñïêáëåßôáé áðü óôñåðôü- êïêêï ïìÜäáò Â. Ç âáêôçñéáêÞ ìçíéããßôéäá ðïõ ðñïêáëåßôáé áðü óôñåðôüêïêêï ïìÜäáò  ïäçãåß óå äýï äéáêñéôÝò âëÜâåò óôï ÊÍÓ: ðåñéï÷Ýò íÝêñùóçò óôï öëïéü êáé áðþëåéá íåõñþíùí ìå óôïé÷åßá áðüðôùóçò óôçí ïäïíôùôÞ Ýëéêá ôïõ éððüêáìðïõ. Ïé ÅÑÏ óõììåôÝ÷ïõí óôç öëåãìïíÞ ôïõ åãêåöÜëïõ, âëÜâç êáôÜ ôçí éó÷áéìßá-åðáíáéìÜôùóç, êáé óôç äéåãåñôï-ôïîéêüôçôá ðïõ ðñïêáëåßôáé áðü ôï ãëïõôáìéíéêü ïîý. Ðïëëïß ðáñÜãïíôåò êáèéóôïýí ôï ÊÍÓ åðéññåðÝò óôçí ïîåé- äùôéêÞ âëÜâç. Ï åãêÝöáëïò äÝ÷åôáé ôï 20% ôïõ êáñäéáêïý üãêïõ ðáëìïý êáé Ý÷åé õøçëÞ ôÜóç ïîõãüíïõ. Ïé êõôôáñéêÝò ìåìâñÜíåò ôùí åãêåöáëéêþí êõôôÜ- ñùí åßíáé ðëïýóéåò óå ðïëõáêüñåóôá ëéðáñÜ ïîÝá ðïõ ïîåéäþíïíôáé áðü ôéò ÅÑÏ, åíþ Ý÷ïõí ÷áìçëÜ åðßðåäá åíäïãåíþí áíôé-ïîåéäùôéêþí áìõíôéêþí óõóôç- ìÜôùí (ð.÷. éüíôá õðåñïîåéäßïõ êáé ñßæåò õäñïîõëßïõ) êáé õøçëÞ óõãêÝíôñùóç óéäÞñïõ óôïí åãêåöáëéêü éóôü ðïõ ðñïÜãåé ôçí ðáñáãùãÞ ÅÑÏ. Ôï ïîåßäéï ôïõ áæþôïõ (ÍÏ) ðáñÜãåôáé êáôÜ ôç ìåôáôñïðÞ ôçò L-áñãéíßíçò óå L-êéôñïõëëßíç ìå ÍÏ óõíèÜóç (NOS). ÕðÜñ÷ïõí 2 ìïñöÝò NOS, ìéá âáóéêÞ éóïìïñöÞ (cNOS) ðïõ õðÜñ÷åé óôá êýôôáñá êáé áðåëåõèåñþíåé ÍÏ ðáñïäéêÜ üôáí áõîÜ- íåé ôï åíäïêõôôÜñéï áóâÝóôéï. Ç ìç áóâÝóôéï-åîáñôþìåíç ìïñöÞ (inducible NOS, iNOS) áíåõñßóêåôáé óå ìáêñïöÜãá, ïõäåôåñüöéëá, óôï ëåßï ìõúêü ôïß÷ù- ìá ôùí áããåßùí êáé óå õðïðëçèõóìïýò ãëïéáêþí êõôôÜñùí ôïõ åãêåöÜëïõ, å- öüóïí åíåñãïðïéçèåß áðü êõôïêßíåò êáé âáêôçñéáêÜ ðáñÜãùãá. Áöïý åêöñá- óôåß ç iNOS ðáñÜãåé óõíå÷þò øçëÜ åðßðåäá ÍÏ ðïõ äñïõí óáí âáêôçñéïêôüíá Þ êõôôáñïôïîéêÜ. Ôï ÍÏ ðáßæåé êñéôéêü ñüëï óôç ñýèìéóç ôïõ áããåéáêïý ôüíïõ êáé ôç ñïÞ áßìáôïò äéá ìÝóïõ ôùí ïñãÜíùí êáé Ý÷åé óõíäåèåß ìå ôç ñýèìéóç ôçò åãêåöáëéêÞò áéìáôéêÞò ñïÞò óå öõóéïëïãéêÝò êáé ðáèïëïãéêÝò êáôáóôÜóåéò. Ôï ÍÏ Ý÷åé âñåèåß íá óõìâÜëëåé óôçí ðëåéïêýôôùóç óôï ÅÍÕ, ôç ìåôáâïëÞ ôïõ áé- ìáôï-åãêåöáëéêïý öñáãìïý êáé ôï åãêåöáëéêü ïßäçìá. ÁíáóôÝëëïíôáò ôéò ÅÑÏ êáé NOS âåëôéþíïíôáé ïé ðáèïëïãéêÝò öõóéïëïãéêÝò ìåôáâïëÝò ðïõ ðáñáôçñïý- 77
  • 79.
    íôáé óôç âáêôçñéáêÞìçíéããßôéäá êáé ðñïêáëïýí åãêåöáëéêÞ âëÜâç. Èåñáðåßá Ç åðéëïãÞ ôùí áíôéâéïôéêþí âáóßæåôáé óôïõò áéôéïëïãéêïýò ðáñÜãïíôåò êáé óôéò öáñìáêïêéíçôéêÝò éäéüôçôåò ôùí áíôéâéïôéêþí óå íåïãíÜ ìå íåïãíéêÞ ìçíéã- ãßôéäá, ôçí áíèåêôéêüôçôá ôùí âáêôçñéäßùí óôá ÷ïñçãïýìåíá áíôéâéïôéêÜ, ôç ÷ñïíïëïãéêÞ çëéêßá êáôÜ ôçí Ýíáñîç ôçò íüóïõ êáé óå åéäéêïýò ðáñÜãïíôåò áðü ôïí áóèåíÞ. Ç ìåëÝôç ãéá ôç ÷ïñÞãçóç èåñáðåßáò óôç íåïãíéêÞ ìçíéããßôéäá äåí Ýäåéîå êáëýôåñá áðïôåëÝóìáôá üôáí ÷ïñçãåßôáé ãåíôáìéêßíç åíäïêïéëéáêÜ Þ áðåõèåßáò óôï ÅÍÕ óå óýãêñéóç ìå ôçí åíäïöëÝâéá óõóôçìáôéêÞ ÷ïñÞãçóç. Ç ïóöõïíù- ôéáßá ðáñáêÝíôçóç êáé ç êáëëéÝñãåéá ÅÍÕ ðñÝðåé íá åðáíáëáìâÜíïíôáé 48 þñåò ìåôÜ ôçí Ýíáñîç ôçò èåñáðåßáò. Ç äéÜñêåéá ôçò èåñáðåßáò ðñÝðåé íá åßíáé ôïõëÜ÷éóôïí 2 åâäïìÜäåò ìåôÜ ôçí áðïóôåßñùóç ôïõ ÅÍÕ. Áõôü éóïäõíáìåß ìå äýï åâäïìÜäåò èåñáðåßáò ãéá Gram (+) âáêôçñßäéá êáé Ýíá åëÜ÷éóôï 21 çìåñþí ãéá ôç èåñáðåßá ìçíéããßôéäáò ðïõ ðñïêáëåßôáé áðü Gram (–) âáêôçñßäéá. Ç èíçôüôçôá Ý÷åé ìåéùèåß óå <10% ôï 1997 óå ðñïçãìÝíåò ÷þñåò êáé áõôü öáßíåôáé íá ïöåßëåôáé óôç ÷ñÞóç ôñßôçò ãåíéÜò êåöáëïóðïñéíþí. Ùóôüóï, ç íï- óçñüôçôá ðáñáìÝíåé õøçëÞ. Äåí öáßíåôáé íá õðÜñ÷åé üöåëïò áðü ôç ÷ïñÞãçóç äåîáìåèáæüíçò óôç íåïãíéêÞ âáêôçñéáêÞ ìçíéããßôéäá. ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1. Sarff LD, Platt LH, McCracken GH. Cerebrospinal fluid evaluation in neonates: comparison of high risk infants with and without meningitis. J Pediatr 1976, 68: 473-7. 2. Philip AGS. Decreased use of antibiotics using a neonatal sepsis screening tech- nique. J Pediatr 1981, 98:795-9. 3. Edwards MS, Renchi MA, Hatar AAM, et al. Long term sequelae of group B strep- tococcal meningitis in infants. J Pediatr 1985, 106:717-22. 4. Eldadah M, Frenkel LD, Hiatt M, et al. Evaluation of routine lumbar punctures in newborn infants with respiratory distress syndrome. Pediatr Infect Dis J 1987, 6:243-6. 5. Bonadio WA. Bacterial meningitis in children whose cerebrospinal fluid contains polymorphonuclear leukocytes without pleocytosis. Clin Pediatr 1988, 27:198-200. 6. Dagan R, Jemista JA, Menegus MA. Association of clinical presentation, laboratory findings with virus serotype with the presence of meningitis in hospitalized infants 78
  • 80.
    with enterovirus infection.J Pediatr 1988, 113:975-8. 7. De Louvois J, Harvey D. Infection in the newborn. London: John Wiley and Sons. 1990:107-15. 8. Rodriguez AF, Kaplan SL, Mason EO Jr. Cerebrospinal fluid in the very low birth weight infants. J Paediatr 1990, 116:971-4. 9. McMahon P, Jewes L, de Louvois J. Routine lumbar punctures in the newborn – are they justifies? Eur J Pediatr 1990, 149:797-9. 10. Bonadio WA, Smith DS, Goddard S, et al. Distinguishing cerebrospinal fluid abnor- malities in children with bacterial meningitis and traumatic lumbar puncture. J Infect Dis 1990, 161:251-4. 11. Wess MG, Ionides SP, Anderson CL. Meningitis in premature infants with respira- tory distress: role of admission lumbar puncture. J Pediatr 1991, 119:973-75. 12. Fielkow S, Reuter S, Gottoff SP. Cerebrospinal fluid examination in symptom-free in- fants with risk factors for infection. J Pediatr 1991, 119:971-3. 13. Schwersenski J, McIntyre L, Bauer CR. Lumbar puncture frequency and cere- brospinal fuid analysis in the neonate. Am J Dis Child 1991, 145:54-8. 14. Weiss MG, Ionides SP, Anderson CL. Meningitis in premature infants with respira- tory distress syndrome: role of admission lumbar puncture. J Pediatr 1991, 119: 973-5. 15. Gerdes JS. Clinicopathologic approach to the diagnosis of neonatal sepsis. Clin Perinatol 1991, 18: 361-81. 16. Schwersenski J, McIntyre L, Bauer CR. Lumbar puncture frequency and cere- brospinal fluid analysis in the neonate. Am J Dis Child 1991, 145: 54-8. 17. Bonadio WA. The cerebrospinal fluid: physiologic aspects and alterations associated with bacterial meningitis. Pediatr Infect Dis J 1992, 11:423-1. 18. Paap CM, Bosso JA. Treatment options for the pharmacological therapy of neonatal meningitis. Drugs 1992, 43:700-12. 19. Hristeva L, Booy R, Bowler I, Wilkinson AR. Prospective surveillance of neonatal meningitis. Arch Dis child 1993, 69:14-8. 20. Synnott MB, Morse DL, Hall SM. Neonatal meningitis in England and Wales: a re- view of routine national data. Arch Dis Child 1994, 71:F75-80. 21. Ohga S, Aoki T, Odada K, et al. Cerebrospinal fluid concentrations of interleukin-1 beta tumor necrosis factor-alpha and interferon gamma in bacterial meningitis. Arch Dis Child 1994, 70:123-5. 22. Freij BJ, McCracken Jr, GH. Acute infections. In Avery G, Fletcher MA, Mc Donald M. Neonatology, 4th Ed. Philadelphia: JB Lippincott 1994:1082-116. 23. Philip AGS. The changing face of neonatal infection: Experience at a regional medi- cal center. Pediatr Infect Dis J 1994, 13:1098-102. 24. Kumar P, Sarkar S, Narang A. Role of routine lumbar puncture in neonatal sepsis. J Ped Child Health 1995, 31:8-10. 25. McIntyre P, Isaacs D. Lumbar puncture in suspected neonatal sepsis. J Pediatr Child 79
  • 81.
    Health 1995, 31:1-2. 26.Lopez-Cortes LF, Cruz-Ruiz M, Gomez-Mateos J, et al. Interleukin-8 in cere- brospinal fluid from patients with meningitis of different etiologies: its possible role as neutrophil chemotactic factor. J Infect Dis 1995, 172:581-4. 27. Wiswell TE, Baumgart S, Gannon CM, et al. No lumbar puncture in the evaluation for early neonatal sepsis: will meningitis be missed? Pediatrics 1995, 95:803-6. 28. Ahmed A, Hickey SM, Ehrett S, et al. Cerebrospinal fluid values in the term neo- nate. Pediatr Infect Dis J 1996, 15:298-303. 29. Leib SL, Kim YS, Chow LL, et al. Reactive oxygen intermediates contribute to ne- crotic and apoptotic neuronal injury in an infant rat model of bacterial meningitis due to group B streptococci. J Clin Inv 1996, 98: 2632-9. 30. Johnson CE, Whitwell RN, Pette K, et al. Term newborns who are at risk for sepsis. Are lumbar punctures necessary? Pediatrics 1997, 99: E10 31. Greenberg D, Shinwell ES, Ygupsky P, et al. A prospective study of neonatal sepsis and meningitis in Israel. Pediatr Infect Dis J 1997, 16:768-73. 32. Luster AD. Chemokines – chemotactic cytokines that mediates inflammation. N Engl J Med 1998, 338:436-45. 33. Leib SL, Kim YS, Black SM. Inducible nitric oxide synthase and the effect of aminoguanidine in experimental neonatal meningitis. J Infect Dis 1998, 38:692-700. 34. Harvey D, Holt DE, Bedford H. Bacterial meningitis in the newborn: a prospective study of mortality and morbidity. Semin Perinatol 1999, 23:218-25. 35. Doud AS, Betieha A, Al Sheyyab M, et al. Lack of effectiveness of dexamethasone in neonatal meningitis. Eur J Pediatr 1999, 158:230-3. 36. Takasaki J, Ogawa Y. Anti-interleukin 8-auto antibodies in cerebrospinal fluid of children with purulent meningitis. Pediatr Int 2000, 42:139-42. 80
  • 82.
    ÖÕÌÁÔÉÙÓÇ ÔÏÕ ÊÅÍÔÑÉÊÏÕ ÍÅÕÑÉÊÏÕÓÕÓÔÇÌÁÔÏÓ Ð. Óðõñßäçò ´ ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ ôïõ Ðáíåðéóôçìßïõ Áèçíþí, Íïóïêïìåßï Ðáßäùí «Á. ÊÕÑÉÁÊÏÕ», ÁèÞíá ÅéóáãùãÞ H öõìáôßùóç áðïôåëåß íüóçìá ôï ïðïßï åããßæåé ôï êïéíùíéêü óýíïëï óå ôÝ- ôïéï âáèìü êáé ôüóï ðåñßðëïêá þóôå íá áðáó÷ïëåß åêôüò ôçò éáôñéêÞò êáé ôéò êïéíùíéêÝò åðéóôÞìåò, êáèþò êáé ôéò ïéêïíïìéêÝò êáé áêüìç ôéò ðïëéôéêÝò êáé ðï- ëéôéóìéêÝò. Åêôüò ôùí ðáñáðÜíù, ôï íüóçìá áõôü êáè’ åáõôü åßíáé ðïëýðëïêï êáé åêôåôáìÝíï, êÜèå äå åðß ìÝñïõò èÝìá åßíáé óôåíÜ óõíäåäåìÝíï ìå ôá õðüëïé- ðá óå âáèìü ðïõ íá ìçí ìðïñåß íá óõæçôçèåß áðïêïììÝíï áðü ôïí êýñéï êïñìü. Ãéá ôï ëüãï áõôü ãßíåôáé áíáöïñÜ óôç öõìáôßùóç ãåíéêüôåñá êáé åðéëåêôéêÜ óå üóá åßíáé áðáñáßôçôá ãéá ôç óýíäåóç ìå ôç öõìáôßùóç ôïõ Ê.Í.Ó. Ç öõìáôßùóç áðïôåëåß óçìáíôéêü ðáñÜãïíôá íïóçñüôçôáò êáé èíçóéìüôç- ôáò ãéá ôá ðáéäéÜ üëïõ ôïõ êüóìïõ, éäéáßôåñá üìùò ôùí ðáéäéþí ôùí áíáðôõóóï- ìÝíùí ÷ùñþí, üðïõ ïé ïéêïíïìéêïß ðüñïé ãéá ôçí åöáñìïãÞ ðñïãñáììÜôùí ðñü- ëçøçò åßíáé áíýðáñêôïé. Åßíáé ãíùóôü üôé ôá ðáéäéÜ ìïëýíïíôáé, ó÷åäüí ðÜíôïôå, áðü åíÞëéêåò öõìá- ôéêïýò êáé ùò åê ôïýôïõ ç Ýêôáóç ôçò öõìáôßùóçò óôá ðáéäéÜ, áíôéêáôïðôñßæåé ôï ðñüâëçìá åðß ôùí åíçëßêùí. Ïé ðéï óçìáíôéêïß ëüãïé ïé ïðïßïé óõíÝâáëáí óôçí åê íÝïõ Ýêñçîç ôçò öõ- ìáôßùóçò óôá ðáéäéÜ, ìåôÜ ôï 1985, åßíáé: 1) Ç áýîçóç ôçò ìåôáíÜóôåõóçò ðëç- èõóìþí. 2) Ç åðéäçìßá ôïõ AIDS. 3) Ç áýîçóç ôçò áíôßóôáóçò ôïõ Ìõêïâá- êôçñéäßïõ ôçòöõìáôßùóçò óôá áíôéöõìáôéêÜ öÜñìáêá. 4) Ç öôþ÷éá, óå óõíäõá- óìü ìå ôçí áíõðáñîßá ðñïãñáììÜôùí ðñüëçøçò êáé ðåñßèáëøçò. ÐáñÜ ôï ãåãïíüò üôé ç öõìáôßùóç ìðïñåß íá Ý÷åé óïâáñÝò óõíÝðåéåò ãéá ôï Üññùóôï ðáéäß êáé ôçí ïéêïãÝíåéÜ ôïõ, åí ôïýôïéò ç íüóïò ôïõ äåí Ý÷åé Üìåóç å- ðßðôùóç óôçí åðéäçìéïëïãßá ôçò öõìáôßùóçò óôçí êïéíüôçôá ìéá êáé ç äéáóðï- ñÜ ìõêïâáêôçñéäßùí áðü áõôü åßíáé áìåëçôÝá. Åí ôïýôïéò ôá ðáéäéÜ áðïôåëïýí ôåñÜóôéá äåîáìåíÞ ìõêïâáêôçñéäßùí êáé ôá ìïëõíèÝíôá ðïõ äåí áíôéìåôùðß- óèçêáí ìå ÷çìåéïðñïöýëáîç, áðïôåëïýí ôïõò õðïøÞöéïõò öõìáôéêïýò êáôÜ ôçí 81
  • 83.
    åíÞëéêï æùÞ. ÐñïãñÜììáôáôá ïðïßá Ý÷ïõí ùò óôü÷ï ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò íü- óïõ Þ ôçò ìüëõíóçò óôá ðáéäéÜ ìðïñåß íá ìçí ðáñïõóéÜæïõí Üìåóç åðßðôùóç óôçí åðéäçìéïëïãßá ôçò íüóïõ, åßíáé üìùò ðïëý óçìáíôéêÜ ãéá ôç ìáêñï÷ñüíéá áíôéìåôþðéóÞ ôçò. Ïñïëïãßá Ç ðáèïöõóéïëïãßá êáé ç êëéíéêÞ Ýêöñáóç ôçò öõìáôßùóçò äéáöÝñåé óôá âñÝöç, ôá ðáéäéÜ êáé ôïõò åöÞâïõò áðü ôïõò åíçëßêïõò. Ïé ðåñéóóüôåñåò ðåñé- ðôþóåéò ðíåõìïíéêÞò öõìáôßùóçò ôùí åíçëßêùí, óôéò áíáðôõãìÝíåò êõñßùò ÷þ- ñåò, åßíáé áðïôÝëåóìá áíáæùðýñùóçò ðáëáéÜò öõìáôéþäïõò ìüëõíóçò. Ðñüêåé- ôáé ãéá áíáæùðýñùóç åóôéþí êõñßùò ôùí Üíù ëïâþí ôùí ðíåõìüíùí, ïé ïðïßåò ðñïÝêõøáí áðü ôç ëåìöïáéìáôïãåíÞ äéáóðïñÜ ðáñåëèïýóçò öõìáôéþäïõò ìü- ëõíóçò. Óôá ðáéäéÜ ç öõìáôßùóç áðïôåëåß óõíÞèùò Üìåóç Þ ó÷åôéêÜ Üìåóç óõ- íÝ÷åéá ôçò áñ÷éêÞò ìüëõíóçò êáé ç ÷ñïíéêÞ áõôÞ ðåñßïäïò åßíáé ôüóï âñá÷ýôåñç üóï ìéêñüôåñç åßíáé ç çëéêßá. Ìðïñïýìå íá áíáãíùñßóïõìå ôñßá óôÜäéá ôçò öõìáôßùóçò óôçí ðáéäéêÞ ç- ëéêßá, áí êáé ìåñéêÝò öïñÝò ç äéÜêñéóç áõôþí ôùí óôáäßùí åßíáé åîáéñåôéêÜ äý- óêïëç. Ôï óôÜäéï ôçò Ýêèåóçò, ôçò ìüëõíóçò êáé ôçò íüóïõ. ¸êèåóç óôç íüóï èåùñåßôáé ç óôåíÞ åðáöÞ ôïõ ðáéäéïý ìå åíÞëéêá ï ïðïßïò ðÜó÷åé áðü ìåôáäïôéêÞ ðíåõìïíéêÞ öõìáôßùóç, ç öõìáôéíïáíôßäñáóç üìùò åß- íáé áñíçôéêÞ, ç áêôéíïãñáößá ôïõ èþñáêá öõóéïëïãéêÞ êáé äåí õðÜñ÷ïõí óõ- ìðôþìáôá Þ êëéíéêÜ óçìåßá íüóïõ. Óôï óôÜäéï áõôü èåùñåßôáé üôé ôï ðáéäß Ý÷åé ìïëõíèåß, äåí Ý÷åé ðåñÜóåé üìùò åðáñêÞò ÷ñüíïò þóôå íá áíáðôýîåé åðéâñáäõ- íüìåíç õðåñåõáéóèçóßá ðñïò ôá ðñïúüíôá ôïõ Ì. Öõìáôßùóçò. Ç ìüëõíóç åðé- ôõã÷Üíåôáé êáôÜ êýñéï ëüãï ìå ãíùóôÞ åðáöÞ óôï óôåíü ïéêïãåíåéáêü ðåñéâÜë- ëïí (70-80%), óôï öéëéêü ðåñéâÜëëïí, óôï âñåöïíçðéáêü óôáèìü Þ ìå êÜðïéá Üëëç ôõ÷áßá åðáöÞ. Ôá ðáéäéÜ áõôÜ, éäéáßôåñá ôá ìéêñüôåñá ôùí 5 åôþí, ðñÝðåé íá ëÜâïõí ÷çìåéïðñïöýëáîç, óõíÞèùò ìå éóïíéáæßäç, åðß ôñßìçíï êáé íá åðáíå- îåôáóèïýí ìå Mantoux, ãéá íá ðñïëçöèåß êõñßùò ç áíÜðôõîç êåã÷ñïåéäïýò öõ- ìáôßùóçò Þ öõìáôéþäïõò ìçíéããßôéäáò. Ç äéÜãíùóç ôçò ìüëõíóçò ãßíåôáé ôõ÷áßá (óå ðñïóõìðôùìáôéêü Ýëåã÷ï) Þ åî áéôßáò ãíùóôÞò åðáöÞò êáé ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ôçí áíåýñåóç èåôéêÞò ôçò öõìá- ôéíïáíôßäñáóçò, åíþ ç áêôéíïãñáößá ôïõ èþñáêá åßíáé öõóéïëïãéêÞ Þ åìöáíßæåé ìéêñÜ áðïôéôáíùìÝíá öõìáôéþäç êïêêéþìáôá Þ áðïôéôáíþóåéò óôï ðíåõìïíéêü ðáñÝã÷õìá Þ óôïõò ëåìöáäÝíåò. Ç íüóïò ôåêìçñéþíåôáé üôáí ç ìüëõíóç ãßíåé óõìðôùìáôéêÞ Þ üôáí ç áêôé- íïãñáößá ôïõ èþñáêá ðåñéÝ÷åé óôïé÷åßá ðñüóöáôçò åíåñãïý ðñïóâïëÞò óôïõò 82
  • 84.
    ëåìöáäÝíåò Þ óôïðíåõìïíéêü ðáñÝã÷õìá Þ êáé óôá äýï. Ç áíÜðôõîç íüóïõ ìåôÜ áðü ôç ìüëõíóç óå Ýíá ðáéäß åîáñôÜôáé áðü ðïëëïýò ðáñÜãïíôåò üðùò åß- íáé ç çëéêßá, ç áíïóïëïãéêÞ ôïõ åðÜñêåéá, ôï âáêôçñéäéáêü öïñôßï ê.á. ÂñÝöç ìïëõíèÝíôá ôá ïðïßá äåí ëáìâÜíïõí ðëÞñç èåñáðåßá Þ ÷çìåéïðñïöýëáîç Ý÷ïõí ðéèáíüôçôá áíÜðôõîçò óïâáñÞò öõìáôßùóçò óå ðïóïóôü 45% ãéá ôá åðüìåíá äýï ÷ñüíéá, åíþ ôï ðïóïóôü áõôü åßíáé 24% ãéá ôá ðáéäéÜ çëéêßáò 1-5 åôþí êáé 14% ãéá ôá ðáéäéÜ 6-14 åôþí. Ç ðéèáíüôçôá áðïìüíùóçò Ì. Öõìáôßùóçò óå ðáéäéÜ äåí îåðåñíÜåé ôï 40% áêüìç êáé óôéò ðéï ðñïçãìÝíåò ÷þñåò êáé áõôü äç- ìéïõñãåß äõóêïëßåò óôï ó÷åäéáóìü áíÜðôõîçò íÝùí ôå÷íéêþí ãéá ôçí ôá÷åßá êáé áðïôåëåóìáôéêÞ äéÜãíùóç. Ï üñïò ðñùôïðáèÞò öõìáôßùóç (Primary Tuberculosis) ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá íá ðñïóäéïñßóåé ðíåõìïíéêÞ öõìáôßùóç óôçí ðáéäéêÞ çëéêßá ç ïðïßá áðïôåëåß óõíÝ÷åéá Þ êáëýôåñá åðéðëïêÞ ôçò áñ÷éêÞò öõìáôéþäïõò ìüëõíóçò. Áôõ÷þò, áõôüò ï üñïò ÷ñçóéìïðïéåßôáé ìåñéêÝò öïñÝò ãéá íá ðåñéãñÜøåé ôçí áñ÷éêÞ ìü- ëõíóç áêüìç êáé áí äåí õðÜñ÷ïõí áêôéíïëïãéêÜ åõñÞìáôá Þ êëéíéêÝò åêäçëþ- óåéò. Ôïýôï, ðÝñáí ôçò ïðïéáóäÞðïôå óýã÷õóçò ôçí ïðïßá äçìéïõñãåß óôçí åðé- êïéíùíßá, ïäçãåß óõ÷íÜ óå ëáíèáóìÝíç áíôéìåôþðéóç. ÐáñÜ ôáýôá ðñÝðåé íá á- íáãíùñßóïõìå üôé åíþ óôïõò åíÞëéêåò ìåôáîý ôçò ìüëõíóçò êáé ôçò íüóïõ ðá- ñåìâÜëëåôáé ìåãÜëï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá (Ýôç), óôá ðáéäéÜ, ç ìåôÜðôùóç ôïõ åíüò óôï Üëëï óôÜäéï åßíáé ôüóï óýíôïìç þóôå íá óõã÷Ýïíôáé ôá üñéÜ ôïõò. Óôçí ðáéäéêÞ çëéêßá, üôáí áíáöåñüìáóôå óôïí üñï öõìáôßùóç, åííïïýìå åßôå ðñùôïðáèÞ öõìáôßùóç üðùò ðåñéãñÜöçêå ðáñáðÜíù Þ êÜðïéá Üëëç åîù- ðíåõìïíéêÞ öõìáôßùóç, ìå Þ ÷ùñßò ôçí ðáñïõóßá ðíåõìïíéêÞò. Åðéäçìéïëïãßá Åßíáé ðïëý äýóêïëï íá áðïôõðùèåß ðáãêïóìßùò ç Ýêôáóç ôçò öõìáôßùóçò ôçò ðáéäéêÞò çëéêßáò êáé áõôü ïöåßëåôáé: 1) Óôï ðåñéïñéóìÝíï åíäéáöÝñïí ìéá êáé - üðùò áíáöÝñèçêå - ç öõìáôßùóç ôïõ ðáéäéïý äåí ó÷åôßæåôáé Üìåóá ìå ôç äéáóðïñÜ ôçò íüóïõ. 2) Óôç äõóêïëßá ðñïóäéïñéóìïý ôçò íüóïõ äéüôé ôá üñéá ôçò ìüëõíóçò, ôçò íüóïõ êáé ôçò åéóüäïõ ôçò ìüëõíóçò óå áíåíåñãü öÜóç (èåù- ñçôéêÜ ìåôÜ 5 Ýôç) åßíáé óõãêå÷õìÝíá êáé 3) Óôá óçìáíôéêÜ ðñïâëÞìáôá âáêôç- ñéïëïãéêÞò ôåêìçñßùóçò. Ôá ðåñéóóüôåñá óôïé÷åßá ãéá ðáéäéÜ áðïôåëïýí Ýììå- óïõò õðïëïãéóìïýò. Ï Ð.Ï.Õ åß÷å õðïëïãßóåé üôé êáôÜ ôç äåêáåôßá ôïõ 1990 èá õðÜñîïõí 90 åêáôïììýñéá íÝåò ðåñéðôþóåéò öõìáôßùóçò ðáãêïóìßùò êáé 30 å- êáôïììýñéá èÜíáôïé. Ôá ðáéäéÜ èá áíôéðñïóùðåýïõí ôá 15 åêáôïììýñéá áðü ôéò ðáñáðÜíù ðåñéðôþóåéò êáé ïé èÜíáôïé èá åßíáé ðåñßðïõ 5 åêáôïììýñéá. Ìå âÜóç ôá ðáñáðÜíù Ýíá ðáéäß ðåèáßíåé áðü öõìáôßùóç êÜèå 1´ ôçò þñáò. Ç óõ- 83
  • 85.
    íôñéðôéêÞ ðëåéïøçößá ôùíðáéäéþí áõôþí êáôïéêåß óôéò áíáðôõóóüìåíåò ÷þñåò. Óôéò âéïìç÷áíéêÜ áíáðôõãìÝíåò ÷þñåò êáé óõãêåêñéìÝíá óôçí Åõñþðç ïé èÜíá- ôïé ðáéäéþí áðü öõìáôßùóç åôçóßùò Þôáí 600/105 êáôÜ ôï Ýôïò 1860, 50/105 ôï 1930 êáé êÜôù áðü 0.08/105 ôï 1977. Ç ðëÝïí åõáßóèçôç çëéêßá ðåñéëáìâÜíåôáé ìåôáîý ôçò íåïãíéêÞò ðåñéüäïõ êáé ôùí 4 åôþí, üðïõ ïé èÜíáôïé åßíáé äéðëÜóéïé áð’ üôé óå ðáéäéÜ çëéêßáò 5-15 åôþí. Ôïýôï êáôÜ êýñéï ëüãï ïöåßëåôáé óôç öõ- ìáôéþäç ìçíéããßôéäá êáé ôçí êåã÷ñïåéäÞ öõìáôßùóç. ÊáôÜ ôçí ôåëåõôáßá äåêáåôßá óôéò ðåñéóóüôåñåò ÅõñùðáúêÝò ÷þñåò ðáñáôç- ñåßôáé áýîçóç ôùí ðåñéðôþóåùí öõìáôßùóçò óôçí ðáéäéêÞ çëéêßá êáé áõôü êõ- ñßùò ïöåßëåôáé óôç ìåôáíÜóôåõóç ïéêïãåíåéþí áðü ÷þñåò ìå áõîçìÝíç åðßðôù- óç ôçò íüóïõ. Óôçí ÅëëÜäá ðáñáôçñåßôáé åðßóçò áýîçóç áðü ôéò áñ÷Ýò ôçò äå- êáåôßáò ôïõ 1990 ç ïðïßá åßíáé ðåñéóóüôåñï Ýêäçëç ìåôÜ ôï 1995. Ç çëéêßá Ý÷åé êáèïñéóôéêü ñüëï ôüóï ãéá ôçí åêäÞëùóç öõìáôßùóçò üóï êáé ãéá ôç èÝóç åíôüðéóÞò ôçò. Ç ìÝóç çëéêßá åìöÜíéóçò êåã÷ñïåéäïýò öõìáôßù- óçò êáé öõìáôéþäïõò ìçíéããßôéäáò åßíáé ï 1ïò êáé ï 2ïò ÷ñüíïò æùÞò áíôßóôïé÷á, ôçò ðíåõìïíéêÞò öõìáôßùóçò åßíáé ôï 6ï Ýôïò, åíþ ôçò öõìáôßùóçò ôùí åðéðï- ëÞò ëåìöáäÝíùí ôï 5ï Ýôïò. Ç öõìáôéþäçò ðëåõñßôéäá, ç öõìáôßùóç ôùí ïóôþí êáé áñèñþóåùí, ôùí íåöñþí êáé ôïõ ðåñéôïíáßïõ åßíáé óõ÷íüôåñåò ìåôÜ ôï 8ï Ýôïò ôçò çëéêßáò. Ôá ðáñáðÜíù óôïé÷åßá ðñïÝñ÷ïíôáé áðü ôéò ÇÐÁ êáé áöïñïýí ôéò äçëùèåßóåò ðåñéðôþóåéò êáôÜ ôï 1988. Óôïé÷åßá ðñïåñ÷üìåíá áðü ôï éáôñåßï öõìáôßùóçò ôçò ´ ÐáéäéáôñéêÞò Êëé- íéêÞò ôïõ Ðáíåðéóôçìßïõ Áèçíþí, äåß÷íïõí áíÜëïãç çëéêéáêÞ êáôáíïìÞ ôçò öõìáôßùóçò, äéáöïñïðïéïýíôáé ìüíï óå üôé áöïñÜ ôç öõìáôßùóç ôùí åðéðïëÞò ôñá÷çëéêþí ëåìöáäÝíùí, üðïõ ç ìÝóç çëéêßá åßíáé ôï 3ï Ýôïò. Óå üôé áöïñÜ ôç óõ÷íüôçôá ôçò åîùðíåõìïíéêÞò öõìáôßùóçò, ðáñáôçñïý- íôáé ìåãÜëåò äéáêõìÜíóåéò óôéò äéÜöïñåò ìåëÝôåò. Ïé äéáöïñÝò áõôÝò ïöåßëïíôáé óå ðïëëïýò ðáñÜãïíôåò, üðùò åßíáé ï ó÷åäéáóìüò, ç ÷þñá ðñïÝëåõóçò, ç ðçãÞ ôùí ðëçñïöïñéþí, ç ðïéüôçôá ôïõ óõóôÞìáôïò ðáñï÷Þò ðñùôïâÜèìéáò öñïíôß- äáò, ïé åöáñìïæüìåíåò äéáãíùóôéêÝò ìÝèïäïé êá. Óôïí Åëëçíéêü ÷þñï äåí õðÜñ- ÷ïõí áîéüðéóôá åðßóçìá óôïé÷åßá ãéá ôï ëüãï üôé ïõóéáóôéêÜ äåí õößóôáôáé ìÝ- ÷ñé óÞìåñá óýóôçìá êáôáãñáöÞò. Ôá ìïíáäéêÜ óôïé÷åßá ðïõ õðÜñ÷ïõí ðñïÝñ- ÷ïíôáé áðü ôçí ðçãÞ ç ïðïßá áíáöÝñèçêå ðáñáðÜíù. ÊáôÜ ôéò äåêáåôßåò ôïõ 1980 êáé ôïõ 1990 äéáãíþóèçêáí 337 êáé 785 áóèåíåßò ìå öõìáôßùóç áíôßóôïé- ÷á. Ïé ðåñéðôþóåéò åîùðíåõìïíéêÞò öõìáôßùóçò áðïôåëïýóáí ôï 16% êáé ôï 7,6% áíôßóôïé÷á óôéò äýï ðåñéüäïõò (p=0.0005). Óå üôé áöïñÜ ôç öõìáôéþäç ìçíéããßôéäá, êáôÜ ôç äåêáåôßá ôïõ 1980 äéáãíþóèçêáí 9 ðåñéðôþóåéò (2,6%) êáé êáôÜ ôç äåêáåôßá ôïõ 1990 ïêôþ ðåñéðôþóåéò (1%). Áðü Üëëç ìåëÝôç ìáò ðñïêýðôåé üôé ìåôáîý ôùí åôþí 1970-1994 íïóçëåý- 84
  • 86.
    èçêáí óôï ÍïóïêïìåßïÐáßäùí «Ð. & Á. Êõñéáêïý» 67 áóèåíåßò ìå öõìáôéþäç ìçíéããßôéäá. Åî áõôþí ïé 57 (85%) ôç äåêáåôßá ôïõ 1970, ïé ïêôþ (12%) ôç äå- êáåôßá ôïõ 1980 êáé ïé äýï (3%) ìåôáîý ôùí åôþí 1990-94. Áðü ôéò áíáöåñèåß- óåò ìåëÝôåò ðñïêýðôåé üôé ç óõ÷íüôçôá ôçò öõìáôéþäïõò ìçíéããßôéäáò óôá ðáé- äéÜ Ý÷åé ìåéùèåß äñáìáôéêÜ êáôÜ ôçí ôåëåõôáßá äåêáåôßá óôç ÷þñá ìáò, åíþ ïé ðåñéðôþóåéò öõìáôßùóçò ôüóï åðß ðáéäéþí üóï êáé åðß åíçëßêùí, ðáñïõóéÜæïõí áýîçóç. Èåùñåßôáé üôé ç óõ÷íüôçôá ôçò åîùðíåõìïíéêÞò öõìáôßùóçò áõîÜíåé üóï åðéäåéíþíïíôáé ïé äåßêôåò ôçò öõìáôßùóçò óôçí êïéíüôçôá. Áõôü áðïôåëåß ìéá ãåíéêüôåñç ðáñáôÞñçóç ç ïðïßá åñìçíåýåôáé êáôÜ ðïéêßëïõò ôñüðïõò, üðïõ üìùò âáóéêÞ ðñïûðüèåóç áðïôåëåß ç ÷áëÜñùóç ôùí ìÝôñùí ðñüëçøçò. Óôç ÷þñá ìáò, ç äéáöáéíüìåíç åðéäåßíùóç ôçò åðßðôùóçò ôçò öõìáôßùóçò ïöåßëåôáé óôï ðñüóöáôï ìåôáíáóôåõôéêü ñåýìá êáé óôçí ðáëéííüóôçóç ÅëëÞ- íùí áðü ôçí ðñþçí Ó. ¸íùóç. Ðåñéóóüôåñï õðåýèõíç èåùñïýìå ôç äåýôåñç ï- ìÜäá êáé ôïýôï äéüôé ïé ðáëéííïóôÞóáíôåò ¸ëëçíåò åìöáíßæïõí ìéá óõíå÷Þ ìå- ôáêßíçóç áðü êáé ðñïò ôçí ð. Ó. ¸íùóç ãéá ôçí ïðïßá ïé L. Heifets êáé M. Iseman ãñÜöïõí óôï ôåý÷ïò ôïõ Äåêåìâñßïõ 2000 ôïõ International Journal of Tuberculosis and Lung Diseases «Are we on the brink of a new white plague in Russia?». ¼ìùò, ãéá ôïõò ðáñáðÜíù ëüãïõò ôá ìÝôñá ðñüëçøçò ìå óõíå÷Þ áíáæÞôçóç ôùí ìïëõíèÝíôùí ðáéäéþí, Ý÷ïõí åíôáèåß åê ìÝñïõò ôùí ÐáéäéÜôñùí ôá ôåëåõ- ôáßá ÷ñüíéá. Óå áõôÞ ôç óõíå÷Þ åðáãñýðíçóç üëùí üóùí áó÷ïëïýíôáé ìå ôï ðáéäß, èåùñïýìå üôé ïöåßëåôáé ç ìåßùóç ôçò åîùðíåõìïíéêÞò öõìáôßùóçò, åíþ äéïãêïýôáé ç öõìáôßùóç ãåíéêüôåñá. ÐáèïãÝíåóç Ïé Ýííïéåò «ìüëõíóç» êáé «öõìáôéþäçò ðñùôïëïßìùîç» üðùò ðåñéãñÜöç- êáí óôï êåöÜëáéï «ïñïëïãßá», ßóùò ðñÝðåé íá åðáíåîåôáóèïýí ãéá íá ãßíåé ðå- ñéóóüôåñï êáôáíïçôÞ ç óýíäåóÞ ôïõò ìå ôéò óïâáñÝò ìïñöÝò åîùðíåõìïíéêÞò öõìáôßùóçò, üðùò åßíáé ç êåã÷ñïåéäÞò êáé ç ìçíéããßôéäá. Ç «ìüëõíóç» óôá ðáéäéÜ, éäéáßôåñá óôá ìéêñüôåñá ôùí ôåóóÜñùí åôþí, äåí áðïôåëåß ìéá êáëïÞèç êáôÜóôáóç ç ïðïßá ìðïñåß íá áõôïðåñéïñéóèåß åýêïëá. Óôçí ïõóßá áðïôåëåß õðïêëéíéêÞ íüóï ç ïðïßá äåí åêöñÜóôçêå ìå óõìðôþìáôá (ðõñåôü, âÞ÷á, êáêïõ÷ßá, áðþëåéá ôçò üñåîçò êáé áðþëåéá âÜñïõò) Þ ç Üìõíá ôïõ îåíéóôÞ êáé ôï ó÷åôéêÜ ìéêñü âáêôçñéïëïãéêü öïñôßï äåí åðÝôñåøáí ôç äç- ìéïõñãßá âëáâþí óôï ðíåõìïíéêü ðáñÝã÷õìá Þ óôïõò ëåìöáäÝíåò ôçò ðýëçò Þ ôçò ôñá÷åßáò, ïñáôþí ìå ôçí êïéíÞ áêôéíïãñáößá. ÅÜí õðÞñ÷áí ðëÝïí åõáßóèç- ôåò ìéêñïâéïëïãéêÝò, ïñïëïãéêÝò Þ áðåéêïíéóôéêÝò ìÝèïäïé ôüôå åßìáóôå âÝâáéïé 85
  • 87.
    üôé ï ÷áñáêôçñéóìüò«ìüëõíóç» èá åß÷å óõññéêíùèåß óçìáíôéêÜ. Åßíáé ãíùóôü üôé ç ëåìöïáéìáôïãåíÞò äéáóðïñÜ êáé ç åãêáôÜóôáóç ìõêïâáêôçñéäßùí óå ü- ëïõò ôïõò éóôïýò óõìâáßíåé ôüóï êáôÜ ôç «ìüëõíóç» üóï êáé êáôÜ ôçí åêöñá- óìÝíç êëéíéêÜ Þ áêôéíïëïãéêÜ «ðñùôïðáèÞ öõìáôßùóç» êáé åßíáé êáé óôéò äýï ðåñéðôþóåéò åî ßóïõ åðéêßíäõíç. Ç äéáóðïñÜ áõôÞ ðñáãìáôïðïéåßôáé ðñéí áðü ôçí åìöÜíéóç ôçò åðéâñáäõíüìåíçò õðåñåõáéóèçóßáò êáé äéáêüðôåôáé áõôüìáôá ìåôáîý 6çò - 12ç åâäïìÜäïò, ìå ôç èåôéêïðïßçóç ôçò öõìáôéíïáíôßäñáóçò Mantoux. Ç áíÜðôõîç ôçò åðéâñáäõíüìåíçò õðåñåõáéóèçóßáò êáôÜ ôç öýóç ôçò äéáóðïñÜò áðïôåëåß óçìáíôéêü áíïóïëïãéêü öáéíüìåíï êáé äåí åßíáé ãíùóôü åÜí êÜðïéá âñÝöç ìå êåã÷ñïåéäÞ öõìáôßùóç Þ öõìáôéþäç ìçíéããßôéäá Ý÷ïõí áñ- íçôéêÞ öõìáôéíïáíôßäñáóç Mantoux Ýíåêá ôçò âáñéÜò äéáäñïìÞò ôçò íüóïõ Þ á- íÝðôõîáí ôç íüóï äéüôé äåí Þôáí áíïóïëïãéêÜ éêáíÜ íá áíáðôýîïõí åðéâñáäõíü- ìåíç õðåñåõáéóèçóßá ãéá íá äéáêüøïõí ôç äéáóðïñÜ ôçò. Óôç äåýôåñç êáôçãïñßá áíÞêïõí áóèåíåßò ìå íüóï áðü ôïí éü ôçò åðßêôçôçò áíïóïëïãéêÞò áíåðÜñêåéáò. Öáßíåôáé üôé ç «ìüëõíóç» åßíáé åî ßóïõ åðéêßíäõíç ìå ôç «öõìáôéþäç ðñù- ôïëïßìùîç» óôá âñÝöç êáé ôá íÞðéá. ÅÜí ìÜëéóôá ëçöèåß õð’ üøéí üôé ç ðñþôç äéáöåýãåé åê ôïõ ãåãïíüôïò üôé äåí ðñïêáëåß óõìðôþìáôá, ôüôå ìðïñåß íá éó÷õ- ñéóèåß êáíåßò üôé óôá âñÝöç åßíáé ðåñéóóüôåñï åðéêßíäõíç ôçò öõìáôéþäïõò ðñùôïëïßìùîçò. ÕðÜñ÷åé ãåíéêüôåñá ðñïâëçìáôéóìüò åÜí ãéá ðáéäéÜ, êõñßùò ìéêñüôåñá ôùí 5 åôþí, èá ðñÝðåé íá äéáôçñçèåß ï üñïò «ìüëõíóç». Åßíáé ôüóï êïíôÜ ç íüóïò êáé ôüóï åýêïëï ôï ðÝñáóìá óå áõôÞí, þóôå ãéá ôïõò ðåñéóóüôå- ñïõò åéäéêïýò áðïôåëåß óçìåßï Ýíôïíïõ ðñïâëçìáôéóìïý ç óôéãìÞ ôçò åðéëïãÞò ôçò èåñáðåõôéêÞò áãùãÞò. Óå õëéêü ìåëÝôçò ìáò åðß ôçò öõìáôéþäïõò ìçíéããßôé- äáò, 22/67 áóèåíåßò (33%) åìöÜíéæáí êáôÜ ôç äéÜãíùóç öõóéïëïãéêÞ áêôéíï- ãñáößá èþñáêá. Ç öõìáôéþäçò ìçíéããßôéäá êáèþò êáé ç êåã÷ñïåéäÞò öõìáôßùóç áðïôåëïýí ôéò ìïñöÝò åîùðíåõìïíéêÞò öõìáôßùóçò ïé ïðïßåò ÷ñïíéêÜ åõñßóêïíôáé ðëçóéÝ- óôåñá ðñïò ôçí áñ÷éêÞ ìüëõíóç êáé åêäçëþíïíôáé óõíÞèùò åíôüò 3-6 ìçíþí. Ç öõìáôßùóç ôïõ Ê.Í.Ó. åêäçëþíåôáé óõíÞèùò ìå ôç ìïñöÞ ìçíéããßôéäáò êáé óðáíéüôåñá ìå ôç ìïñöÞ ìåìïíùìÝíùí Þ ðïëëáðëþí öõìáôùìÜôùí. Ôá ôå- ëåõôáßá áíáðôýóóïíôáé óõ÷íüôåñá åðß áôüìùí ìå äéáôáñá÷Ýò ôçò êõôôáñéêÞò á- íïóßáò Þ óå ðåñéðôþóåéò áôåëïýò èåñáðåßáò. Ç ìçíéããßôéäá ðñïêáëåßôáé áðü ìõêïâáêôçñßäéá ôá ïðïßá åéóÝñ÷ïíôáé óôïí õðáñá÷íïåéäÞ ÷þñï ôïõ åãêåöÜëïõ êáé óðáíéüôåñá ôïõ íùôéáßïõ ìõåëïý. Ôá ìõ- êïâáêôçñßäéá áõôÜ åéóÝñ÷ïíôáé óôçí ðåñéï÷Þ áðü ôõñïåéäïðïéçìÝíåò åóôßåò ôïõ öëïéïý ôïõ åãêåöÜëïõ ìåôÜ áðü äéÜâñùóç ôçò áñá÷íïåéäïýò ìÞíéããáò. Ç ôïðé- êÞ áíôßäñáóç õðåñåõáéóèçóßáò óôç öõìáôßùóç ïäçãåß óôçí áíÜðôõîç ðá÷ýñ- ñåõóôïõ æåëáôéíþäïõò õãñïý óôçí åíäïññá÷éáßá ðåñéï÷Þ ìå åêëåêôéêÞ áíÜðôõ- îç ìåôáîý ôùí ìçíßããùí ôçò âÜóçò ôïõ åãêåöÜëïõ. Ç Ýíôïíç óõììåôï÷Þ ôçò âÜ- 86
  • 88.
    óçò ôïõ åãêåöÜëïõïäçãåß óõíÞèùò óå ðßåóç ôùí êñáíéáêþí íåýñùí ìå áðïôÝ- ëåóìá öáéíüìåíá ðÜñåóçò ôçò 3çò , 6çò êáé 7çò åãêåöáëéêÞò óõæõãßáò, êáèþò êáé ðéåóôéêÜ öáéíüìåíá åðß ôïõ ïðôéêïý ÷éÜóìáôïò. Ç ðáñåìðüäéóç ôçò ñïÞò ôïõ ÅÍÕ ïäçãåß óôç äçìéïõñãßá õäñïêåöÜëïõ. Ç áñôçñéßôéäá ôùí ìéêñþí ôñé÷ïåéäþí áðïôåëåß öáéíüìåíï áíôßäñáóçò õðåñåõáé- óèçóßáò óôá ðñïúüíôá ôïõ ìõêïâáêôçñéäßïõ êáé ïäçãåß óôç äçìéïõñãßá áéìïñ- ñáãéþí êáé åìöñÜêôùí ìå áðïôÝëåóìá éó÷áéìßá ôïõ åãêåöÜëïõ. ÊëéíéêÞ åéêüíá Ç áíÜðôõîç ôçò öõìáôéþäïõò ìçíéããßôéäáò åßíáé ó÷åôéêÜ âñáäåßá êáé äéáñ- êåß ðåñßðïõ ôñåéò åâäïìÜäåò, ç äå ðñüãíùóç åßíáé óôåíÜ óõíäåäåìÝíç ìå ôï óôÜäéï ôçò íüóïõ êáôÜ ôï ïðïßï áñ÷ßæåé ç èåñáðåßá. Ç íüóïò åîåëßóóåôáé óå ôñßá óôÜäéá ôá ïðïßá ðáñÜ ôï ãåãïíüò üôé äåí åßíáé óáöþò äéá÷ùñéóìÝíá ìåôáîý ôïõò, Ý÷ïõí åðéëåãåß ãéá ðñáêôéêïýò ëüãïõò. Ôï ðñþôï óôÜäéï åßíáé ìåãáëýôåñçò äéÜñêåéáò áðü ôá åðüìåíá êáé äéáñêåß 1-2 åâäïìÜäåò. Ôá óõìðôþìáôá êáôÜ ôï óôÜäéï áõôü åßíáé ãåíéêÜ êáé ðåñéëáì- âÜíïõí ðõñåôü, áíïñåîßá, áñáéïýò åìÝôïõò êáé Þðéåò äéáôáñá÷Ýò ôïõ åðéðÝäïõ óõíåßäçóçò êáé ôçò ãåíéêüôåñçò äéÜèåóçò. Ç áóôÜèåéá êáé ç Ýëëåéøç äéÜèåóçò ãéá ðáé÷íßäé óçìåéþíåôáé óôï 50% ôùí ðåñéðôþóåùí. ÓðïñáäéêÜ åìöáíßæïíôáé êåöáëáëãßá êáé êïéëéáêïß ðüíïé. Ôï äåýôåñï óôÜäéï ÷áñáêôçñßæåôáé áðü óçìåßá êáé óõìðôþìáôá ôçò áýîçóçò ôçò åíäïêñÜíéáò ðßåóçò, åñåèéóìïý ôùí ìçíßããùí êáé åãêåöáëéêÞò äõóðñáãßáò. ÊëéíéêÜ åêöñÜæåôáé ôï óôÜäéï áõôü ìå õðíçëßá, åìÝôïõò, äõóêáìøßá, óðáóìïýò, ôñüìï, äéáôáñá÷Ýò ôçò ïìéëßáò êáé óõ÷íÜ ðëÞñç áðþëåéá ôçò åðáöÞò ìå ôï ðåñé- âÜëëïí. Ôá óçìåßá Kerning êáé Brudzinski åßíáé èåôéêÜ. Óôá ìéêñÜ âñÝöç ç ðñüóèéá ðçãÞ åßíáé ðñïÝ÷ïõóá. ¢ëëá óçìåßá åßíáé ç áýîçóç ôùí ôåíïíôßùí á- íôáíáêëÜóåùí, ôï ïßäçìá ôùí ïðôéêþí èçëþí, ïé äéáôáñá÷Ýò ôçò üñáóçò êáé ç ðñïóâïëÞ ôùí êñáíéáêþí íåýñùí. ÊáôÜ ôï ôñßôï êáé ôåëåõôáßï óôÜäéï ï áóèå- íÞò Ý÷åé óçìåßá âáñéÜò åãêåöáëéêÞò âëÜâçò ìå ïðéóèüôïíï, êþìá, óðáóìïýò êáé äéáôáñá÷Ýò ôçò áíáðíïÞò. ÄéÜãíùóç Ç äéÜãíùóç ôçò ìçíéããßôéäáò óôçñßæåôáé óôçí êëéíéêÞ åéêüíá, óôï éóôïñéêü åðáöÞò ôïõ áóèåíïýò ìå åíÞëéêá öõìáôéêü, óôç öõìáôéíïáíôßäñáóç Mantoux (èåôéêÞ óôï 60% ôùí ðåñéðôþóåùí), ôçí áêôéíïãñáößá èþñáêá ç ïðïßá åßíáé 87
  • 89.
    ðáèïëïãéêÞ óôï 50%ôùí ðåñéðôþóåùí, óôçí åîÝôáóç ôïõ ÅÍÕ êáé óôçí áîïíé- êÞ ôïìïãñáößá ôïõ åãêåöÜëïõ. Ôï ÅÍÕ åîÝñ÷åôáé ìå ðßåóç êáé Ý÷åé ïðáëßæïõóá ÷ñïéÜ. Ôá ëåõêïêýôôáñá åß- íáé 10-1000/mm3 êáé ìðïñåß óå áñ÷éêÜ óôÜäéá ôçò íüóïõ íá åðéêñáôïýí ðïëõ- ìïñöïðýñçíá, üìùò ôõðéêÜ ôá êýôôáñá ôçò Ö. Ìçíéããßôéäáò åßíáé ôá ëåìöïêýô- ôáñá. Ôá åðßðåäá ôçò ãëõêüæçò åõñßóêïíôáé ìåôáîý 20-40 mg%, åíþ ç ðñùôåÀíç åßíáé Ýíôïíá áõîçìÝíç êáé ìðïñåß íá îåðåñíÜåé ôá 300 mg%. Åðßðåäá ðñùôåÀ- íçò > 300 mg% óõíäÝïíôáé óõíÞèùò ìå êáêÞ ðñüãíùóç ôçò íüóïõ. Ç áíáæÞôçóç Ìõêïâáêôçñéäßùí Öõìáôßùóçò óôï ÅÍÕ áðïôåëåß óçìáíôéêü ðáñÜãïíôá äéÜãíùóçò. Ôï áðïôÝëåóìá ôçò Üìåóçò ÷ñþóçò ôïõ ÅÍÕ åîáñôÜôáé áðü ôçí åîåéäßêåõóç ôïõ åñãáóôçñßïõ, ôçí ðïóüôçôá ôïõ õãñïý ç ïðïßá åßíáé äéáèÝóéìç, ôçí ôá÷ýôçôá ìåôáöïñÜò ôïõ äåßãìáôïò êáé ôçí åðéìïíÞ ôçò áíáæÞôç- óçò. Ç ðéèáíüôçôá áíåýñåóçò ôïõ ìõêïâáêôçñéäßïõ óå Ýíá äåßãìá åßíáé ðåñßðïõ 30% êáé öèÜíåé Ýùò êáé 80% óå ôñßá äåßãìáôá. Ç êáëëéÝñãåéá ôïõ ÅÍÕ áðáéôåß üëåò ôéò ðáñáðÜíù ðñïûðïèÝóåéò ãéá íá äþóåé èåôéêü áðïôÝëåóìá. Óå üëïõò ôïõò áóèåíåßò, áíåîÜñôçôá áðü ôï áðïôÝëåóìá ôçò áêôéíïãñáößáò èþñáêá, ðñÝ- ðåé íá ëáìâÜíïíôáé ôïõëÜ÷éóôïí ôñåéò êáëëéÝñãåéåò ãáóôñéêïý õãñïý åðß ôñåéò óõíå÷üìåíåò çìÝñåò. Ç Ýíáñîç èåñáðåõôéêÞò áãùãÞò äåí åðçñåÜæåé ïõóéáóôéêÜ ôï áðïôÝëåóìá. Ç åöáñìïãÞ Üëëùí ìåèüäùí üðùò ôçò PCR Þ ôçò PCL åöáñìü- æïíôáé áðü åéäéêÜ åñãáóôÞñéá. Ìå óêïðü ôçí ôá÷åßá äéÜãíùóç êáé ôçí Ýíáñîç èåñáðåßáò, åîåéäéêåõìÝíá åñ- ãáóôÞñéá åöáñìüæïõí ðëçí ôùí áíùôÝñù êáé Üëëïõò ðñïóäéïñéóìïýò, üðùò ôçò áäåíïóéíï-äéáìéíÜóçò Þ ìåôáâïëéôþí ôïõ ìõêïâáêôçñéäßïõ, ìå ìéêñÞ ó÷åôéêÜ åõáéóèçóßá. Ç áíáæÞôçóç áíôéóùìÜôùí ðñïò ôï Ì. Öõìáôßùóçò ìå ELISA äåí áðÝäùóå ôá áíáìåíüìåíá. ÐïëëÝò áðü ôéò ðáñáðÜíù äïêéìáóßåò åßíáé ôá÷åßåò, áðëÝò, åõáßóèçôåò êáé åéäéêÝò üìùò áêñéâÝò ðáñÜëëçëá, åíþ áðáéôïýíôáé ðåñéó- óüôåñåò ìåëÝôåò ãéá ôçí åöáñìïãÞ ôïõò. ÐÜíôùò ãéá áíáðôõóóüìåíåò ÷þñåò, üðïõ ç ìçíéããßôéäá áðïôåëåß ïîýôáôï ðñüâëçìá, óõíéóôþíôáé ïé ðáñáäïóéáêÝò ìÝèïäïé ôçò Üìåóçò ÷ñþóçò êáé ôçò êïéíÞò êáëëéÝñãåéáò. Ç áîïíéêÞ ôïìïãñáößá Ý÷åé óçìáíôéêü ñüëï óôç äéÜãíùóç, êõñßùò üìùò ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ðáñáêïëïýèçóç ôçò ðïñåßáò ôïõ áóèåíïýò. Ôá Ýìöñáêôá, ç áããåéÀôéäá êáé ç áñá÷íïåéäßôéäá ôçò âÜóçò ôïõ åãêåöÜëïõ áðïôåëïýí ìáæß ìå ôïí õäñïêÝöáëï, ôá êõñéüôåñá åõñÞìáôá. Ðáñüìïéá åõñÞìáôá, üìùò, ìðïñåß íá õðÜñ÷ïõí êáé óå Üëëåò öëåãìïíþäåéò êáôáóôÜóåéò ôïõ ÊÍÓ, ãéá ôï ëüãï áõôü ç äéáãíùóôéêÞ áîßá äåí åßíáé õøçëÞ åÜí äåí õðÜñ÷ïõí êáé Üëëá óôïé÷åßá ôïõ á- óèåíïýò óõìâáôÜ ìå öõìáôßùóç. Ìå ôç ìáãíçôéêÞ ôïìïãñáößá áðåéêïíßæïíôáé êáëýôåñá ôá öõìáôþìáôá, é- äéáßôåñá áõôÜ ìå ìÝãåèïò ìéêñüôåñï ôïõ 5 ÷éë. 88
  • 90.
    Èåñáðåßá Ç áíôéöõìáôéêÞ áãùãÞðñÝðåé íá áñ÷ßæåé Üìåóá, ìå ôéò ðñþôåò åíäåßîåéò ãéá öõìáôéþäç ìçíéããßôéäá. Ç èåñáðåßá ðåñéëáìâÜíåé ãéá ôïõò äýï ðñþôïõò ìÞíåò ôÝóóåñá áíôéöõìáôéêÜ öÜñìáêá, Éóïíéáæßäç, Ñéöáìðéêßíç, Ðõñáæéíáìßäç êáé Óôñåðôïìõêßíç êáé óôç óõíÝ÷åéá åðß 7-10 ìÞíåò Éóïíéáæßäç êáé Ñéöáìðéêßíç óå êáèçìåñéíü Þ äéáêåêïììÝíï ó÷Þìá. ¢ëëá áíôéöõìáôéêÜ öÜñìáêá ÷ñçóéìï- ðïéïýíôáé ìüíïí üôáí ç äïêéìáóßá åõáéóèçóßáò äåßîåé áíôï÷Þ ôïõ ìõêïâáêôçñé- äßïõ óôá êýñéá áíôéöõìáôéêÜ öÜñìáêá. Åßíáé åðéâåâëçìÝíç ç ÷ïñÞãçóç êïñôéêïóôåñïåéäþí óõã÷ñüíùò ìå ôçí áíôé- öõìáôéêÞ áãùãÞ. ÅéäéêÜ ãéá ôç öõìáôéþäç ìçíéããßôéäá óõíéóôÜôáé ç äåîáìåèá- æüíç. ÌåëÝôåò Ý÷ïõí äåßîåé üôé ìåéþíïõí ôç èíçóéìüôçôá, éäéáßôåñá ôùí ðñþú- ìùí óôáäßùí êáé ðñïóôáôåýïõí óçìáíôéêÜ áðü ôçí áíÜðôõîç íåõñïëïãéêþí õ- ðïëåéììÜôùí. Ç ðñüãíùóç åßíáé äõóìåíÞò üóï ìéêñüôåñç åßíáé ç çëéêßá ôïõ áóèåíïýò êáé ôï óôÜäéï ôçò íüóïõ åßíáé 2 êáé êõñßùò 3. Ç Ýãêáéñç Ýíáñîç ôçò èåñáðåõôéêÞò áãùãÞò åßíáé óçìáíôéêüôåñç áðü ôçí åðéëïãÞ ôùí öáñìÜêùí. Áðü ìåëÝôåò Ý÷åé äåé÷èåß üôé ç åßóïäïò óôç èåñáðåõôéêÞ ôçò Ñéöáìðéêßíçò êáé ôçò Ðõñáæéíáìßäçò äåí âåëôßùóå ôçí Ýêâáóç ôçò öõìáôéþäïõò ìçíéããßôéäáò. Áõôü ôï ìç áíáìåíü- ìåíï åýñçìá öáßíåôáé üôé ó÷åôßæåôáé åí ìÝñåé ìå ôç ìåëåôçèåßóá öáñìáêïêéíçôé- êÞ áõôþí ôùí ïõóéþí óôï ÅÍÕ. Öáßíåôáé üôé ôéò óçìáíôéêÝò âëÜâåò óôïí åãêÝ- öáëï ðñïêáëïýí ôá ðñïúüíôá ôïõ ìõêïâáêôçñéäßïõ êáé êõñßùò ç êéíçôïðïßçóç ôùí êõôïêéíþí óå óõíäõáóìü ìå ôçí áõôïêáôáóôñïöéêÞ äñÜóç ôçò åðéâñáäõíü- ìåíçò õðåñåõáéóèçóßáò ðñïò ôá ðñïúüíôá ôïõ ìõêïâáêôçñéäßïõ. ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1. Girgis N, Farid Z, Kilpatrick E, Sultan Y, Mikhail I. Dexamethasone adjunctive treatment for tuberculous meningitis. Pediatr Infect Dis J 1991, 10:179-83. 2. Petterson T, Klockars M, Weber T, Somer H. Diagnostic value of cerebrospinal fluid adenosine deaminase determination. Scand J Infect Dis 1991, 23: 97-100. 3. Humphries M. The management of tuberculous meningitis. Thorax 1992, 47: 577-81. 4. Ellard G, Humphries M, Allen B. Cerebrospinal fluid drug concentrations and the treatment of tuberculous meningitis. Am Rev Respir Dis 1993, 148: 650-5. 5. Rook G, Bloom B. Mechanisms of pathogenesis in tuberculosis. In Bloom B, ed. Tuberculosis: Pathogenesis, protection and control. Washington:American Society of Microbiology 1994:485-502. 89
  • 91.
    6. Norris A,Buckley M. Central nervous system tuberculous. In Rossman M and Mac Gregor R, eds. Tuberculosis. N. York: McCraw-Hill Inc. 1995:157-71. 7. Dastur D, Manghani D, Udani P. Pathology and pathogenetic mechanisms in neurotuberculosis. Radiol Clin N Amer 1995, 33: 733-52. 8. Doerr C, Starke J, Ong L. Clinical and public health aspects of tuberculous meningi- tis in children. J Pediatr 1995, 127: 27-33. 9. Jamieson D. Imaging intracranial tuberculosis in childhood. Pediatr Radiol 1995, 25: 165-70. 10. American Academy of Pediatrics. Tuberculosis. In. Pickering LK ed. 2000 Red Book. Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village IL. AAP 2000:593-613. 11. Munoz F, Starke J. Tuberculosis in children. In Reichman L and Hershfield E, eds. Tu- berculosis: A comprenhensive international approach. Philadelphia: Marcel Dekker Inc. 2000:553-86. 90
  • 92.
    MÕÊÇÔÉÁÓÉÊÅÓ ÊÁÉ ÐÁÑÁÓÉÔÉÊÅÓ ËÏÉÌÙÎÅÉÓKNÓ E. Pïçëßäçò ô ÐáéäéáôñéêÞ KëéíéêÞ AÐÈ, ÉððïêñÜôåéï Íïóïêïìåßï, Èåóóáëïíßêç AíÜìåóá óôéò ðéï óðÜíéåò óôïí Eëëçíéêü ÷þñï, áëëÜ óõ÷íÜ âáñýôåñåò óôç äéáäñïìÞ ôïõò êáé äõóêïëüôåñåò óôçí áíôéìåôþðéóÞ ôïõò ëïéìþîåéò ôïõ KNÓ åßíáé áõôÝò ðïõ ïöåßëïíôáé óå ìýêçôåò Þ ðáñÜóéôá. OñéóìÝíåò áðü ôéò ëïéìþîåéò áõôÝò, üðùò ç êñõðôïêïêêéêÞ ìçíéããßôéäá Þ ç ôïîïðëáóìéêÞ åãêåöáëßôéäá, ðñï- óâÜëëïõí áóèåíåßò ìå áíåðáñêÞ áíôéìéêñïâéáêÞ Üìõíá êáé ìðïñïýí íá ÷áñá- êôçñéóèïýí ùò åõêáéñéáêÝò ëïéìþîåéò. ¢ëëåò ëïéìþîåéò ðñïóâÜëëïõí õãéÞ êáôÜ ôá Üëëá ðáéäéÜ üðùò ç íåõñïêõóôéêÝñêùóç êáé ç ðñïóâïëÞ ôïõ åãêåöÜëïõ áðü å÷éíüêïêêï Þ ðëáóìþäéï ôçò åëïíïóßáò. Óôçí åéóÞãçóç ðåñéãñÜöïíôáé óõíïðôé- êÜ ïé ëïéìþîåéò áõôÝò ôïõ KNÓ. A. MõêçôéáóéêÝò ëïéìþîåéò KNÓ. ÊáíôéíôéáóéêÞ ìçíéããßôéäá. Tá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá, åßäç Candida ðñïêáëïýí áõîçìÝíç íïóçñüôçôá óå äýï êáôçãïñßåò áóèå- íþí: ðñþôïí, åõêáéñéáêÝò ëïéìþîåéò óå áíïóïáíåðáñêåßò áóèåíåßò êáé äåýôåñïí, ëïéìþîåéò óå áóèåíåßò ÷ùñßò áíïóïáíåðÜñêåéá áëëÜ ìå äéÜöïñïõò ðáñÜãïíôåò êéíäýíïõ (êõñßùò îÝíá óþìáôá). Äýï ðñüóöáôåò áíáóêïðÞóåéò Ýöåñáí ôï èÝìá ôçò êáíôéíôéáóéêÞò ìçíéããßôéäáò óôï ðñïóêÞíéï ôïõ åíäéáöÝñïíôïò. H ìßá áöïñÜ ðåñéðôþóåéò êáíôéíôéáóéêÞò ìçíéããßôéäáò óå ðáéäéÜ ìå êáñêßíï êáé ç Üëëç ðåñé- ðôþóåéò êáíôéíôéáóéêÞò ìçíéããßôéäáò óå íåïãíÜ. Tá åõñÞìáôá ôùí äýï ìåëåôþí á- íáöÝñïíôáé óõíïðôéêÜ êáé óõãêñßíïíôáé óôïí Ðßíáêá 1. Mßá Üëëç êáôçãïñßá ðáéäéþí ðïõ åßíáé åðéññåðÞò óå óõóôçìáôéêÝò êáíôé- íôéÜóåéò åßíáé áõôÜ ìå îÝíá óþìáôá, üðùò êáèåôÞñåò. Iäéáßôåñá, ðáéäéÜ ðïõ Ý- ÷ïõí õðïâëçèåß óå íåõñï÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò êáé öÝñïõí ìüíéìåò óõóêåõÝò ðáñï÷Ýôåõóçò ôïõ ENY (shunts) åßíáé åðéññåðÞ óå ìçíéããßôéäåò áðü äéÜöïñïõò ðáèïãüíïõò ìéêñïïñãáíéóìïýò, Ýíáò áðü ôïõò ïðïßïõò åßíáé êáé ç Candida. Tï èÝìá áõôü áðïôåëåß óôï óýíïëü ôïõ áíôéêåßìåíï Üëëçò åéóÞãçóçò ôïõ Óåìé- íáñßïõ. Óôçí åéóÞãçóç üìùò áõôÞ, åßíáé óêüðéìï íá áíáöåñèåß ôï åéäéêü ðñü- âëçìá ôçò áíåýñåóçò Candida óôçí êáëëéÝñãåéá ENY ðïõ Ý÷åé ëçöèåß áðü shunt. Óôéò ðåñéðôþóåéò áóèåíþí ìå ìç÷áíéóìïýò ðáñï÷Ýôåõóçò ôïõ ENY ÷ñåéÜ- æïíôáé åðáíåéëëçììÝíåò êáëëéÝñãåéåò áðü ôï shunt áëëÜ êáé áðü ïóöõïíùôéáßá 91
  • 93.
    ðáñáêÝíôçóç ãéá íáôåèåß ìå âåâáéüôçôá ç äéÜãíùóç ôçò ìçíéããßôéäáò áðü Candida. Óôçí AããëéêÞ âéâéëéïãñáößá Ý÷ïõí äçìïóéåõèåß 14 ðåñéðôþóåéò ìçíéã- ãßôéäáò áðü Candida ðïõ óõíÝâçóáí óå áóèåíåßò ìåôÜ íåõñï÷åéñïõñãéêÞ åðÝì- âáóç. Ðßíáêáò 1. ÓõãêñéôéêÜ ÷áñáêôçñéóôéêÜ êáíôéíôéáóéêÞò ìçíéããßôéäáò óå ðáéäéÜ ìå êáñêßíï êáé íåïãíÜ. ÐáéäéÜ ìå êáñêßíï (McCullers et al) NåïãíÜ (Fernandez et al) Óõ÷íüôçôá 12 ðåñéðôþóåéò óå 18 ÷ñüíéá óå áíôéêáñêéíéêü ðáéäéáôñéêü íïóïêïìåßï 0.4% åéóáãùãþí óôç NICU 23 ðåñéðôþóåéò óå 10 ÷ñüíéá óå NICU Yðïêåßìåíç êáôÜóôáóç Ëåõ÷áéìßá Ðñïùñüôçôá ÐáñÜãïíôåò êéíäýíïõ MåãÜëç äéÜñêåéá Ýíôïíçò ïõäåôåñïðåíßáò, ïëéêÞ ðáñå- íôåñéêÞ äéáôñïöÞ Ïìöáëéêüò êáèåôÞñáò, áíôé- âéïôéêÜ åõñÝùò öÜóìáôïò, ïëé- êÞ ðáñåíôåñéêÞ äéáôñïöÞ ÊëéíéêÝò åêäçëþóåéò Ðõñåôüò, ðôþóç åðéðÝäïõ óõíåßäçóçò, óðáóìïß ÁíáðíåõóôéêÞ Ýêðôùóç, áéìï- äõíáìéêü shock, äåñìáôßôéäá ÅõñÞìáôá ENY Aýîçóç ëåõêþìáôïò, Gram ÷ñþóç + Ìç åéäéêÜ åõñÞìáôá, Gram ÷ñþóç – Eßäïò Candida 9% C. albicans 91% C. tropicalis 96% C. albicans 4% C. glabrata Èåñáðåßá Aìöïôåñéêßíç B, öëïõêõôï- óßíç & öëïõêïíáæüëç Aìöïôåñéêßíç B (ïëéêÞ äüóç 30 mg/kg) (+öëïõêõôïóßíç) ¸êâáóç 100% èíçôüôçôá 35% èíçôüôçôá Oé êëéíéêÝò åêäçëþóåéò ôçò ìõêçôéáóéêÞò ìçíéããßôéäáò ðïéêßëëïõí áðü Þðéåò ìÝ÷ñé âáñýôáôåò. Óå ðáéäéÜ ìå êáñêßíï êáé ïõäåôåñïðåíßá ôá óõìðôþìáôá ìðï- ñåß íá óõíßóôáíôáé ìüíï áðü ðõñåôü êáé êåöáëáëãßá ÷ùñßò Ýíôïíá óôïé÷åßá öëåãìïíÞò ôùí ìçíßããùí ëüãù ôçò ïõäåôåñïðåíßáò. Óå ðáéäéÜ ðïõ Ý÷ïõí õðï- âëçèåß óå íåõñï÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò êáé öÝñïõí shunts ç ëïßìùîç ìðïñåß íá åêäçëùèåß ìå ðõñåôü, óôïé÷åßá áðüöñáîçò ôïõ shunt êáé óõìðôþìáôá åíäïêñÜ- íéáò áðüöñáîçò, üðùò åìÝôïõò êáé êåöáëáëãßá. Aíôßèåôá, óôá íåïãíÜ ç ìçíéããßôéäá áðü Candida, åßôå óõíïäåýåôáé áðü ãåíéêåõìÝíç ëïßìùîç êáé ìõêçèáéìßá åßôå ü÷é, ðñïâÜëëåé ìå óïâáñÝò äéáôáñá÷Ýò áðü ôï áíáðíåõóôéêü, üðùò Üðíïéåò, áíáðíåõóôé- êÞ ïîÝùóç êáèþò êáé áéìïäõíáìéêÝò äéáôáñá÷Ýò (õðüôáóç). Eßíáé ÷áñáêôçñéóôéêü üôé óôá íåïãíÜ äåí õðÜñ÷ïõí åíôïðéóìÝíá óçìåßá áðü ôï KNÓ. 92
  • 94.
    Tá åñãáóôçñéáêÜ åõñÞìáôáêáé óôéò 3 êáôçãïñßåò áóèåíþí (íåïãíÜ, êáñêé- íïðáèÞ ðáéäéÜ êáé ðáéäéÜ ìå shunt) åßíáé ìç åéäéêÜ êáé ðïëëÝò öïñÝò äå âïçèïýí ôç äéÜãíùóç. Ðáñáäåßãìáôïò ÷Üñç, óôá íåïãíÜ ìå ìçíéããßôéäá ìðïñåß íá ìçí õ- ðÜñ÷åé ðëåéïêýôôùóç ( >50 êýôôáñá áíÜ ìl ENY), åëÜôôùóç ôçò ãëõêüæçò Þ áý- îçóç ôïõ ëåõêþìáôïò. Eðßóçò ç Gram ÷ñþóç, ðïëý âïçèçôéêÞ óôç ìéêñïâéáêÞ ìçíéããßôéäá ãéá ôçí ôá÷åßá äéÜãíùóÞ ôçò, Þôáí áñíçôéêÞ óôï ìåãáëýôåñï áñéèìü ôùí ðåñéðôþóåùí. H èåôéêÞ êáëëéÝñãåéá ENY ãéá êÜðïéï åßäïò Candida èÝôåé ôç äéÜãíùóç. Eíôïýôïéò, óôç ìåëÝôç ôùí Fernandez êáé óõí ìüíï 16 áðü ôá 23 íå- ïãíÜ ìå ìçíéããßôéäá åß÷áí êáëëéÝñãåéá ENY èåôéêÞ ãéá Candida. Óôï IððïêñÜôåéï Nïóïêïìåßï Èåóóáëïíßêçò Ý÷ïõí êáôáãñáöåß 5 ðåñéðôþ- óåéò íåïãíéêÞò ìçíéããßôéäáò áðü Candida ôá ôåëåõôáßá 7 ÷ñüíéá, üëåò áðü Candida albicans. Óôï ßäéï äéÜóôçìá êáôáãñÜöçêáí ðåñéóóüôåñåò áðü 130 ðåñé- ðôþóåéò íåïãíéêÞò ìõêçèáéìßáò áðü åßäç Candida. ¸ôóé, ôï ðïóïóôü ìçíéããßôé- äáò óå ó÷Ýóç ìå ôç ìõêçèáéìßá åßíáé ðïëý ìéêñü êáé äéáöÝñåé óçìáíôéêÜ áðü ôï 25% ðïõ áíáöÝñåôáé óôç ìåëÝôç ôùí Fernandez êáé óõí. Eßíáé ðéèáíü üôé ç ìé- êñÞ ó÷Ýóç ìçíéããßôéäáò ðñïò ìõêçèáéìßá ïöåßëåôáé óôç óõ÷íüôåñç ëÞøç êáë- ëéåñãåéþí áßìáôïò ðáñÜ ENY. ¼ëåò ïé ðåñéðôþóåéò áöïñïýóáí ðñüùñá íåïãíÜ. Ðáñüìïéá, óôá ðáéäéÜ ìå êáñêßíï êáé ïõäåôåñïðåíßá, ìðïñåß íá ìçí õðÜñ÷åé ðëåéïêýôôùóç êáé åëáôôùìÝíç ãëõêüæç ENY óôçí ðëåéïíüôçôá ôùí ðåñéðôþóå- ùí áí êáé áýîçóç ôïõ ëåõêþìáôïò åßíáé óýíçèåò åýñçìá. Eßíáé åíäéáöÝñïí üôé ç Gram ÷ñþóç åßíáé èåôéêÞ óôç ìåãÜëç ðëåéïíüôçôá ôùí ðåñéðôþóåùí óôá ðáé- äéÜ áõôÜ, åýñçìá ðïõ äçëþíåé ôïí áíåîÝëåãêôï ðïëëáðëáóéáóìü ôùí ìõêÞôùí óôï ENY ëüãù ôçò áðïõóßáò ôùí ðïëõìïñöïðõñÞíùí. Eðßóçò ìéêñïáðïóôçìÜ- ôéá óôïí åãêÝöáëï ôùí ðáéäéþí áõôþí âñÝèçêáí óå 5 áðü 8 ðáéäéÜ óôá ïðïßá Ý- ãéíå íåêñïôïìÞ. Aóèåíåßò ìå shunts ìðïñåß íá Ý÷ïõí åßôå ìçíéããßôéäá åßôå ëïßìùîç åíôïðé- óìÝíç óôï shunt (áðïéêéóìü). Óôçí êëéíéêÞ ðñïâïëÞ ôçò ìçíéããßôéäáò óôïõò á- óèåíåßò áõôïýò åßíáé äõíáôü íá ðåñéëáìâÜíïíôáé Ýíôïíá óõìðôþìáôá áðü ôï KNÓ, üðùò ëÞèáñãïò, ìçíéããéóìüò, íáõôßá êáé Ýìåôïé, áëëÜ ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò ôá óõìðôþìáôá åßíáé Þðéá. Tá ðéï óôáèåñÜ åñãáóôçñéáêÜ åõñÞìáôá óôï ENY åßíáé ç ðëåéïêýôôùóç êáé ç áýîçóç ôïõ ëåõêþìáôïò, áëëÜ ü÷é ç åëÜôôùóç ôçò ãëõêüæçò êáé ç áíåýñåóç ìõêÞôùí óôç Gram ÷ñþóç. H áíôéìåôþðéóç ôçò ìõêçôéáóéêÞò ìçíéããßôéäáò áðáéôåß ôçí Üìåóç ÷ïñÞãçóç áìöïôåñéêßíçò B, åßôå ôçò óõìâáôéêÞò ìïñöÞò (Fungizone) óå äüóç 0,5-1 mg/kg/çìÝñá óå ìßá äüóç, åßôå ìéáò áðü ôéò ëéðéäéáêÝò ìïñöÝò ðïõ êõêëïöï- ñïýí óôçí EëëÜäá (Ambisome, Abelcet) óå äüóç 3-5 mg/kg/çìÝñá óå ìßá äüóç ãéá 3 åâäïìÜäåò. Oé äåýôåñåò ðñïôéìïýíôáé üôáí ï áóèåíÞò Ý÷åé íåöñéêÞ áíå- ðÜñêåéá Þ üôáí ëáìâÜíåé êáé Üëëá íåöñïôïîéêÜ öÜñìáêá. H öëïõêõôïóßíç 93
  • 95.
    (Flucytosine) Ý÷åé ðïëýêáëÞ äéáðåñáôüôçôá óôï KNÓ êáé óõíéóôÜôáé áðü ïñé- óìÝíïõò ùò óõíäõáóìÝíç èåñáðåßá ìå ôçí áìöïôåñéêßíç B, áí êáé ï óõíäõá- óìüò ôùí äýï öáñìÜêùí äåí Ý÷åé áðïäåé÷èåß üôé õðåñôåñåß Ýíáíôé ôçò áðëÞò áì- öïôåñéêßíçò B. H äüóç ôçò öëïõêõôïóßíçò åßíáé 100-150 mg/kg/çìÝñá óå 4 äü- óåéò. H öëïõêïíáæüëç (Fungustatin), åðßóçò, åðéôõã÷Üíåé ðïëý êáëÜ åðßðåäá óôï ENY êáé ìðïñåß íá ÷ñçóéìïðïéçèåß óå ðåñéðôþóåéò ëïßìùîçò áðü åõáßóèçôá óôåëÝ÷ç Candida. H äüóç åßíáé 6-12 mg/kg/çìÝñá êáé ôï ìåãÜëï ðëåïíÝêôçìÜ ôçò åßíáé ç ðïëý ìéêñÞ ôïîéêüôçôÜ ôçò. H ðñüãíùóç ôçò ìõêçôéáóéêÞò ìçíéããßôéäáò åîáñôÜôáé áðü ôï õðïêåßìåíï íüóçìá. Óôá ðáéäéÜ ìå êáñêßíï åßíáé ó÷åäüí ðÜíôïôå èáíáôçöüñá. Aíôßèåôá, óôá ðñüùñá íåïãíÜ ôá åõñÞìáôá ôùí äéáöüñùí ìåëåôþí ðïéêßëëïõí áëëÜ öáß- íåôáé üôé áí äéáãíùóèåß êáé áíôéìåôùðéóèåß Ýãêáéñá, ç ðñüãíùóç åßíáé áñêåôÜ êáëýôåñç. ÊñõðôïêïêêéêÞ ìçíéããßôéäá. H åõêáéñéáêÞ áõôÞ ëïßìùîç ðñïóâÜëëåé êõñßùò áóèåíåßò ìå åëáôôùìÝíç T êõôôáñéêÞ áíïóßá. TÝôïéïé áóèåíåßò åßíáé åêåßíïé ðïõ ðÜó÷ïõí áðü AIDS, ïé áóèåíåßò ðïõ Ý÷ïõí õðïâëçèåß óå ìåôáìüó÷åõóç ïñãÜíùí Þ åêåßíïé ðïõ ðÜó÷ïõí áðü graft-vs.-host disease. ÐñÝðåé íá óçìåéùèåß üôé ç ìå- ãáëýôåñç êáôçãïñßá åßíáé ïé åíÞëéêåò áóèåíåßò ìå AIDS êáé ü÷é ôá ðáéäéÜ ìå AIDS óôá ïðïßá Ý÷ïõí ðåñéãñáöåß ðïëý ëßãåò ðåñéðôþóåéò êñõðôïêïêêéêÞò ìçíéã- ãßôéäáò êáé ãéá ôï ëüãï áõôü äåí èá áíáðôõ÷èåß ðåñéóóüôåñï ôï èÝìá áõôü. ÅãêåöáëéêÜ áðïóôÞìáôá áðü AóðÝñãéëëï Þ Üëëïõò óðÜíéïõò õöïìýêçôåò. ¼ëïé ïé ìýêçôåò ìðïñïýí íá ðñïêáëÝóïõí åãêåöáëßôéäá êáé äõíçôéêÜ åãêåöáëé- êÜ áðïóôÞìáôá. Ðéï óõ÷íÜ üìùò åßíáé áõôÜ áðü AóðÝñãéëëï ðáñÜ áðü Candida. Äçìéïõñãïýíôáé êõñßùò óå óïâáñÜ áíïóïêáôáóôáëìÝíïõò áóèåíåßò ðïõ ðÜ- ó÷ïõí áðü áéìáôïëïãéêÝò êáêïÞèåéåò Þ óõìðáãåßò üãêïõò êáé ëáìâÜíïõí Ýíôï- íåò áíïóïêáôáóôáëôéêÝò èåñáðåßåò. Iäéáßôåñá, ôá ðáéäéÜ ìå áõôÜ ôá õðïêåßìåíá íïóÞìáôá ðïõ Ý÷ïõí õðïâëçèåß óå áëëïãåíÞ ìåôáìüó÷åõóç ìõåëïý ôùí ïóôþí áðïôåëïýí ôï óçìáíôéêüôåñï åõáßóèçôï ðëçèõóìü ãéá ôçí áíÜðôõîç áóðåñãßë- ëùóçò ôïõ KNÓ. Ðõñåôüò, åóôéáêïß Þ ãåíéêåõìÝíïé óðáóìïß êáé ðôþóç ôïõ åðéðÝäïõ ôçò óõ- íåßäçóçò ìÝ÷ñé êþìá åßíáé ïé êýñéåò åêäçëþóåéò ôùí åãêåöáëéêþí áðïóôçìÜ- ôùí ãåíéêÜ êáèþò êáé áõôþí ðïõ ïöåßëïíôáé óå ìýêçôåò. H äéÜãíùóç ôßèåôáé ìå ôçí åýñåóç õðüðõêíùí åíäïðáñåã÷õìáôéêþí ðåñéï÷þí óôïí åãêÝöáëï ìå áõîç- ìÝíç ðñüóëçøç óêéáóôéêïý õëéêïý ðåñéöåñéêÜ. H óýóôáóç ôïõ ENY óõíÞèùò åßíáé öõóéïëïãéêÞ. Aí ç äéÜãíùóç åßíáé áìößâïëç êáé õðÜñ÷åé ç äõíáôüôçôá ãéá âéïøßá åãêåöÜëïõ õðü óôåñåïôáêôéêü Ýëåã÷ï, ç ôåëåõôáßá åðéâåâáéþíåé ôç äéÜ- ãíùóç éóôïëïãéêÜ (åýñåóç ìõêçôçëßùí áóðåñãßëëïõ) êáé ìéêñïâéïëïãéêÜ (áíÜ- ðôõîç ìõêÞôùí óôçí êáëëéÝñãåéá). 94
  • 96.
    H ðñüãíùóç ôùíìõêçôéáóéêþí áðïóôçìÜôùí åãêåöÜëïõ åßíáé ðÜñá ðïëý êáêÞ êáé ç Ýêâáóç óå > 90% ôùí ðåñéðôþóåùí åßíáé ï èÜíáôïò ôùí áóèåíþí. Tá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá ìå ôçí ðñùéìüôåñç èåñáðåßá êáé ôá êáëýôåñá áíôéìõêçôéá- óéêÜ öÜñìáêá ðåñéãñÜöïíôáé ìåñéêÝò ðåñéðôþóåéò ìå ßáóç. H áìöïôåñéêßíç B, åßôå ç óõìâáôéêÞ åßôå ïé íåüôåñåò ëéðéäéáêÝò ìïñöÝò, óõíå÷ßæåé íá áðïôåëåß ôï öÜñìáêï åêëïãÞò êáé ãéá ôéò ëïéìþîåéò áõôÝò ìå ðåíé÷ñÜ üìùò áðïôåëÝóìáôá. H âïñéêïíáæüëç, íåüôåñï áíôéìõêçôéáóéêü õðü êëéíéêü Ýëåã÷ï, Ý÷åé ðïëý êáëÞ äéá- ðåñáôüôçôá óôï KNÓ êáé ìðïñåß íá áðïäåé÷èåß áðïôåëåóìáôéêÞ ãéá ïñéóìÝíåò ðå- ñéðôþóåéò. ÃåíéêÜ ðÜíôùò, ç ðñüãíùóç ôçò áóðåñãßëëùóçò ôïõ KNÓ åßíáé ðïëý êáêÞ. B. ÐáñáóéôéêÝò ëïéìþîåéò KNÓ. ÔïîïðëáóìéêÞ åãêåöáëßôéäá. Oöåßëåôáé óôï ðñùôüæùï Tïîüðëáóìá gondii. Måôáäßäåôáé óå íÝïõò äÝêôåò ìÝóù ìïëõóìÝíùí íùðþí ôñïöþí Þ åðáöÞò ìå ôá ðåñéôôþìáôá ìïëõóìÝíçò ãÜôáò Þ ìå ôç âñþóç ìï- ëõóìÝíùí êáé ìç êáëÜ øçìÝíùí êñåÜôùí. MåôÜ ôçí êáôÜðïóç ïé ùïêýóôåéò ìå- ôáôñÝðïíôáé óôï Ýíôåñï óå ôñïöïæùßôåò ðïõ áñãüôåñá áñ÷ßæïõí íá ðïëëáðëáóéÜ- æïíôáé óôá ìáêñïöÜãá áðü üðïõ ìåôáíáóôåýïõí áéìáôïãåíþò óôïõò ìýåò áëëÜ êáé óôïí åãêÝöáëï. Óôá óçìåßá áõôÜ äçìéïõñãïýíôáé êýóôåéò ôùí ïðïßùí ôï ôïß- ÷ùìá áðïôéôáíþíåôáé. H ôïîïðëÜóìùóç ìðïñåß íá äéáäñÜìåé áóõìðôùìáôéêÜ Þ óå ðáéäéÜ ìå öõóéïëïãéêü áíïóïðïéçôéêü óýóôçìá íá åêäçëùèåß ùò óýíäñïìï ðá- ñüìïéï ìå åêåßíï ôçò ëïéìþäïõò ìïíïðõñÞíùóçò (ðõñåôü êáé äéüãêùóç ëåìöáäÝ- íùí). Óå áíïóïêáôáóôáëìÝíá ðáéäéÜ (AIDS, ìåôáìüó÷åõóç éóôþí Þ ïñãÜíùí, á- íïóïêáôáóôáëôéêÜ öÜñìáêá) ç ôïîïðëÜóìùóç ìðïñåß íá åêäçëùèåß ùò ìçíéããï- åãêåöáëßôéäá ìå ó÷çìáôéóìü êýóôåùí. H äéÜãíùóç ôßèåôáé áðåéêïíéóôéêÜ êáé ìå ôçí áíåýñåóç åéäéêþí IgG êáé IgM áíôéóùìÜôùí êáôÜ ôïõ ôïîïðëÜóìáôïò. Èå- ñáðåõôéêÜ, óå áíïóïêáôáóôáëìÝíá ðáéäéÜ ÷ïñçãåßôáé óõíäõáóìüò ðõñéìåèáìßíçò 1 mg/kg/çìÝñá óå ìßá äüóç êáé óïõëöáäéáæßíçò 100 mg/kg/çìÝñá óå 3-4 äüóåéò ìáæß ìå öõëéêü ïîý. H ðñüëçøç óõíßóôáôáé óôç âñþóç êáëÜ øçìÝíïõ êñÝáôïò êáé óôçí êáëÞ õãéåéíÞ ôùí ðáéäéþí êáé êõñßùò ôùí åðßíïóùí åãêýùí ðïõ Ýñ÷ïíôáé óå Üìåóç Þ Ýììåóç åðáöÞ ìå ãÜôåò. H óõããåíÞò ôïîïðëÜóìùóç, äçë. ç ëïßìùîç ôïõ åìâñýïõ åíäïìÞôñéá, óõì- âáßíåé üôáí ç åðßíïóç ìçôÝñá ìïëõíèåß áðü ôï Tïîüðëáóìá êáôÜ ôçí åãêõìï- óýíç. H ëïßìùîç ôïõ åìâñýïõ ìðïñåß íá ïäçãÞóåé óå íåêñùôéêÞ ìçíéããïåãêå- öáëßôéäá ìå áðïôéôáíþóåéò êáé åíßïôå õäñïêÝöáëï. O ßäéïò óõíäõáóìüò ðõñéìå- èáìßíçò êáé óïõëöáäéáæßíçò ìáæß ìå öõëéêü ïîý ÷ïñçãåßôáé óôï íåïãíü ãéá ìå- ãÜëï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá. E÷éíïêïêêßáóç. Müíï óðÜíéá ðñïóâÜëëåé ôï KNÓ êáôÜ ôç äéáäñïìÞ ôçò ç ëïßìùîç áðü å÷éíüêïêêï. H õäáôßäá êýóôç ôïõ åãêåöÜëïõ åêäçëþíåôáé ìå óðá- óìïýò, íáõôßá êáé åìÝôïõò êáèþò êáé ìå åóôéáêÜ íåõñïëïãéêÜ óõìðôþìáôá. H 95
  • 97.
    êýóôç áíåõñßóêåôáé ìåCT Þ ìå MRI åãêåöÜëïõ êáé ôï åßäïò ôçò åðéâåâáéþíåôáé ìå ôçí áíåýñåóç åéäéêþí IgG êáé IgM áíôéóùìÜôùí åíáíôßïí ôïõ å÷éíïêüêêïõ. H áëâåíäáæüëç (Zentel) áðïôåëåß óÞìåñá ôç èåñáðåßá åêëïãÞò Ý÷ïíôáò åêôïðß- óåé ôç ìåâåíäáæüëç (Vermox) êáé ÷ïñçãåßôáé óå äüóç 10-15 mg/kg/çìÝñá óå äýï äüóåéò óå êýêëïõò 28 çìåñþí ìüíç Þ óå óõíäõáóìü ìå ðñáæéêïõáíôÝëç (Biltricide, 50 mg/kg/çìÝñá óå 3 äüóåéò). ÍåõñïêõóôéêÝñêùóç. Eßíáé óðÜíéá óôçí EëëÜäá, áí êáé Ý÷ïõí áíáöåñèåß êÜ- ðïéá êñïýóìáôá. ÓÞìåñá üìùò, ìå ôçí åßóïäï óôç ÷þñá ðïëëþí ìåôáíáóôþí áðü ÷þñåò ÷áìçëïý õãåéïíïìéêïý åðéðÝäïõ ðñÝðåé íá ôßèåôáé êáé áõôÞ óôç äéá- öïñéêÞ äéÜãíùóç êõóôéêþí âëáâþí ôïõ åãêåöÜëïõ. Óýìöùíá ìå ôá «Ðåðñáã- ìÝíá» ôïõ Åñãáóôçñßïõ Ðáñáóéôïëïãßáò êáé Ðáñáóéôéêþí ÍïóçìÜôùí ôïõ ÔìÞìáôïò ÊôçíéáôñéêÞò ôïõ Á.Ð.È., ôç äåêáåôßá 1988-1998, óå 775 äåßãìáôá ïñïý áðü «ýðïðôïõò ãéá êõóôéêÝñêùóç» áóèåíåßò íïóïêïìåßùí ôçò Èåóóáëïíß- êçò êáé Üëëùí ðüëåùí ôçò ÷þñáò ìáò, áíé÷íåýèçêáí åéäéêÜ áíôéóþìáôá êõóôé- êÝñêùóçò óå 40 (5.2%) áóèåíåßò. H íåõñïêõóôéêÝñêùóç ïöåßëåôáé óôçí Táéíßá ôïõ ÷ïßñïõ (solium) êáé ìåôáäßäåôáé áðü Üíèñùðï óå Üíèñùðï ìå ôçí åíôåñï- óôïìáôéêÞ ïäü áðü öïñåßò ôçò ôáéíßáò óôï Ýíôåñï ðïõ æïõí óå ðåñéï÷Ýò ìå ÷áìç- ëü õãåéïíïìéêü åðßðåäï. H âñþóç áôåëþò øçìÝíïõ ÷ïéñåßïõ êñÝáôïò ðïõ ðåñéÝ- ÷åé ôáéíßåò, ðñïêáëåß åíôåñéêÞ ôáéíßáóç áëëÜ ü÷é íåõñïêõóôéêÝñêùóç. Oé ôáéíßåò ðïõ õðÜñ÷ïõí óôï Ýíôåñï ðñïêáëïýí ëßãá óõìðôþìáôá, áëëÜ áðïâÜëëïõí ìå- ãÜëï áñéèìü ìïëõóìáôéêþí áõãþí, ôá ïðïßá üôáí êáôáðïèïýí áðü ôï ßäéï Üôï- ìï (áõôïåíïöèáëìéóìüò) Þ áðü Üëëá Üôïìá ðáñÜãïõí óôï Ýíôåñï Ýìâñõá ðïõ ìåôáöÝñïíôáé áéìáôïãåíþò óå áðïìáêñõóìÝíá óçìåßá ôïõ óþìáôïò üðùò ôïí å- ãêÝöáëï. O ÷ñüíïò áðü ôçí êáôÜðïóç ôïõ ðáñáóßôïõ ìÝ÷ñé ôçí åìöÜíéóç ôùí ðñþôùí íåõñïëïãéêþí åêäçëþóåùí ìðïñåß íá åßíáé ìÞíåò ìÝ÷ñé êáé ðåñéóóüôå- ñá áðü 5 ÷ñüíéá. AíÜëïãá ìå ôçí åíôüðéóç ôùí êýóôåùí ðñïêáëïýíôáé äéáöïñåôéêÝò åêäçëþ- óåéò, ïé ðéï óõ÷íÝò êáé óïâáñÝò áðü ôéò ïðïßåò åßíáé ïé óðáóìïß (72%), ç êåöá- ëáëãßá (60%), ç äõóêïëßá ìÜèçóçò êáé ïé äéáôáñá÷Ýò ôçò óõìðåñéöïñÜò. H ðéï ÷áñáêôçñéóôéêÞ êáé óõ÷íÞ åêäÞëùóç ôçò íåõñïêõóôéêÝñêùóçò åßíáé ïé åðéëç- ðôéêÝò êñßóåéò. H äéÜãíùóç ôßèåôáé áðåéêïíéóôéêÜ êáé ìå åéäéêÜ áíôéóþìáôá. Óå äéÜóôçìá 5-20 åôþí, ïé êõóôßêåñêïé áðïôéôáíþíïíôáé ìÝóá óôïõò éóôïýò êáé ôá óõìðôþìáôá õðï÷ùñïýí. H ðñáæéêïõáíôÝëç Ý÷åé ÷ñçóéìïðïéçèåß ãéá ôç èåñáðåßá ôçò íåõñïêõóôéêÝñ- êùóçò. ÓÞìåñá ÷ñçóéìïðïéåßôáé ðåñéóóüôåñï ç áëâåíäáæüëç ðïõ Ý÷åé ëéãüôåñåò áíåðéèýìçôåò åíÝñãåéåò êáé êáëýôåñç áðïññüöçóç áðü ôéò êýóôåéò. H äüóç ôçò åßíáé 15 mg/kg/çìÝñá ãéá 7-15 çìÝñåò. Aí êáé èåñáðåßá ìå áëâåíäáæüëç èåù- ñåßôáé áðáñáßôçôï íá ÷ïñçãåßôáé óå ðáéäéÜ ìå ðïëëáðëÝò êýóôåéò, ðïëëÜ ðáéäéÜ 96
  • 98.
    ìå ìïíÞñåéò êýóôåéòâåëôéþíïíôáé ÷ùñßò áíôéðáñáóéôéêÞ áãùãÞ. Eí ôïýôïéò, ç áëâåíäáæüëç Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôçí ôá÷ýôåñç êáôáóôñïöÞ ôùí êýóôåùí êáé öáßíåôáé üôé åëáôôþíåé ôïí êßíäõíï üøéìùí óðáóìþí. O ñüëïò ôçò ÷åéñïõñãéêÞò áíôéìåôþðéóçò óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò íåõñïêõóôéêÝñêùóçò åßíáé ðåñéïñéóìÝ- íïò. H åéóáãùãÞ shunt åßíáé óùôÞñéá óå ðåñéðôþóåéò ôá÷ýôáôá åîåëéóóüìåíïõ õäñïêåöÜëïõ ëüãù áðüöñáîçò áðü ôïí ìåãåíèõíüìåíï êõóôßêåñêï. Eðßóçò ç ÷ñÞóç êïñôéêïóôåñïåéäþí (äåîáìåèáæüíçò) êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò èåñáðåßáò åí- äåßêíõôáé ãéá ôçí êáôáóôïëÞ ôçò öëåãìïíþäïõò áíôßäñáóçò ðïõ ç êáôáóôñïöÞ ôïõ êõóôéêÝñêïõ ðñïêáëåß, áí êáé ìðïñåß íá åëáôôþóïõí ôá åðßðåäá ôùí áíôé- ðáñáóéôéêþí öáñìÜêùí. Åãêåöáëßôéäá áðü ðëáóìþäéï ôçò åëïíïóßáò. Eíþ ç åëïíïóßá ïöåßëåôáé óå Ýíá áðü ôá 4 ðëáóìþäéá ôçò åëïíïóßáò, vivax, ovale, malariae êáé falciparum, ìüíï ôï ôåëåõôáßï ðñïêáëåß åãêåöáëßôéäá. ÓõãêáôáëÝãåôáé áíÜìåóá óôéò íü- óïõò ìå ðáãêüóìéá åîÜðëùóç êáé ìåôáäßäåôáé áðü áóèåíåßò óå íÝïõò äÝêôåò ìÝóù ôïõ áíùöåëïýò êïõíïõðéïý. Eßíáé óðÜíéá ðáéäéáôñéêÞ íüóïò óôçí EëëÜäá óÞìåñá (ðåñßðïõ 150 êñïýóìáôá åíçëßêùí êáé ðáéäéþí). H óõìðôùìáôïëïãßá áðü ôï KNÓ óõìâáßíåé óôï 0,5-1% ôùí ðåñéðôþóåùí áðü ôéò ïðïßåò 20-50% åß- íáé èáíáôçöüñåò. H ðñïóâïëÞ ôïõ KNÓ áðü ôï ðëáóìþäéï falciparum åêäçëþ- íåôáé ìå õðåñðõñåîßá, óðáóìïýò, êáêïõ÷ßá, äéáôáñá÷Ýò åðéðÝäïõ óõíåßäçóçò ìÝ÷ñé ðáñáëÞñçìá, ëÞèáñãï êáé êþìá. Óå ðáéäéÜ ìå äéáôáñá÷Þ åðéðÝäïõ óõíåß- äçóçò, ç äéÜãíùóç ôßèåôáé ìå ôçí áíåýñåóç ðëáóìùäßùí óôï ðåñéöåñéêü áßìá (åîÝôáóç ðá÷åßáò óôáãüíáò) êáé ôïí áðïêëåéóìü ìéêñïâéáêÞò ìçíéããßôéäáò ðïõ óôéò ðåñéï÷Ýò ôïõ êüóìïõ üðïõ åíäçìåß ç åëïíïóßá åßíáé åðßóçò óõ÷íÞ. Ðëá- óìþäéá áíèåêôéêÜ óôç ÷ëùñïêßíç áðïôåëïýí ìåãÜëï ðáãêüóìéï ðñüâëçìá óÞ- ìåñá. H ìåöëïêßíç ìðïñåß íá ÷ïñçãçèåß óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò. Oé ëïéìþîåéò ôïõ KNÓ áðü ìýêçôåò êáé ðáñÜóéôá, áí êáé óðáíéüôåñåò áðü ôéò éïãåíåßò êáé ìéêñïâéáêÝò ëïéìþîåéò ôïõ KNÓ óôç ÷þñá ìáò, ÷ñåéÜæïíôáé å- íôáôéêÞ êáé ðïëýðëåõñç ðñïóÝããéóç ãéá íá áíôéìåôùðéóèïýí. MåñéêÝò áðü áõ- ôÝò, áí êáé åßíáé ðáëéÝò óõíå÷ßæïõí íá äçìéïõñãïýí ðñïâëÞìáôá êáé óÞìåñá, åíþ Üëëåò åßíáé áðïôÝëåóìá ôçò ìåãÜëçò áíÜðôõîçò ôçò ôå÷íïëïãßáò êáé ôùí ðáñåìâáôéêþí ìåèüäùí ôçò óýã÷ñïíçò éáôñéêÞò. Káé ïé äýï êáôçãïñßåò ëïéìþ- îåùí áðïôåëïýí óçìáíôéêü ðñüâëçìá êáé óôçí ðáéäéáôñéêÞ óôéò çìÝñåò ìáò. BÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1. Xáñáëáìðßäçò Ó. È. ÐåðñáãìÝíá Åñãáóôçñßïõ Ðáñáóéôïëïãßáò & Ðáñáóéôéêþí ÍïóçìÜôùí, ÔìÞìá ÊôçíéáôñéêÞò Á.Ð.È., êáôÜ ôï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá 1.9.88- 31.8.95, 1.9.95-31.8.96, 1.9.96-31.8.97, 1.9.97-31.8.98. 97
  • 99.
    2. Baranwal AK,Singhi PD, Khandelwal N, et al. Albendazole therapy in children with focal seizures and single small enhancing computerized tomographic lesions: a randomized, placebo-controlled, double blind trial. Pediatr Infect Dis J 1998, 17:696-700 3. Geers TA, Gordon SM. Clinical significance of Candida species isolated from cerebrospinal fluid following neurosurgery. Clin Infect Dis 1999, 28:1139-47. 4. McCullers JA, Vargas SL, Flynn PM, et al. Candidal meningitis in children with cancer. Clin Infect Dis 2000, 31:451-7. 5. Fernandez M, Moylett EH, Noyola DE, et al. Candida meningitis in neonates: A 10-year review. Clin Infect Dis 2000, 31:458-63. 6. Morales NM, Agapejev S, Morales RR, et al. Clinical aspects of neurocysticercosis in children. Pediatr Neurol 2000, 22:287-91. 7. Singhi PD, Ray M, Singhi SC, Khandelwal N. Clinical spectrum of 500 children with neurocysticercosis and response to albendazole therapy. J Child Neurol 2000, 15:207-13. 98
  • 100.
    ËÏÉÌÙÎÅÉÓ ÐÁÑÏÕÓÉÁ SHUNTÓÔÏ ÊÅÍÔÑÉÊÏ ÍÅÕÑÉÊÏ ÓÕÓÔÇÌÁ Ê. Êáíåëëáêïðïýëïõ Ä´ ÐáèïëïãéêÞ ÊëéíéêÞ Ðáíåðéóôçìßïõ Áèçíþí, Óéóìáíüãëåéï Íïóïêïìåßï, ÁèÞíá Åðéäçìéïëïãßá Ôç 10åôßá ôïõ 1990 ïé ëïéìþîåéò ôùí shunt Ý÷ïõí ìåéùèåß óçìáíôéêÜ êáé ï åôÞóéïò êßíäõíïò ìïëýíóåùò óå ðáéäéáôñéêÝò íåõñï÷åéñïõñãéêÝò ìïíÜäåò öèÜíåé ôï 1,04%. ÐáèïãÝíåéá Ï áêñéâÞò ìç÷áíéóìüò ìïëýíóåùò ôùí shunt áðåôÝëåóå èÝìá ìå áíôéêñïõü- ìåíåò áðüøåéò. ÐáñÜ ôáýôá öáßíåôáé üôé ç ìüëõíóç óõìâáßíåé êáôÜ êáíüíá ôçí þñá ôçò åðåìâÜóåùò. Ôï ìåãáëýôåñï ðñüâëçìá ôçò ìïëýíóåùò ôùí shunt åßíáé üôé ïé ìéêñïïñãáíéóìïß, êáé êõñßùò ïé óôáöõëüêïêêïé ðïõ äåí ðáñÜãïõí ðçêôÜ- óç (CNS), ðñïóêïëëþíôáé óôçí åðéöÜíåéá ôïõ îÝíïõ óþìáôïò êáé áñ÷ßæåé ç ðá- ñáãùãÞ ôçò âëåííïðïëõóáê÷áñßäçò, ôïõ ëåãïìÝíïõ slime, ôï ïðïßï åðéêáëýðôåé ôçí åðéöÜíåéá ôïõ shunt. Óôï slime êõñéïëåêôéêÜ êñýâïíôáé ïé ìéêñïïñãáíéóìïß, åíþ óõã÷ñüíùò ðïëëáðëáóéÜæïíôáé êáé åðåêôåßíïíôáé. ÌÝóá óôï slime áäõíá- ôïýí íá öèÜóïõí ôá áíôéâéïôéêÜ, ãåãïíüò ôï ïðïßï êáèéóôÜ ôç èåñáðåßá ü÷é á- ðëþò äýóêïëç, áëëÜ ó÷åäüí áäýíáôç. Ìéêñïâéïëïãßá Óôï 40-45% ôùí ðåñéðôþóåùí áðïìïíþíïíôáé óôåëÝ÷ç Staphylococci coa- gulase negative (CNS) ìå 2ï óå óõ÷íüôçôá ìéêñïïñãáíéóìü ôïí Staphylococcus aureus (25%) êáé áêïëïõèïýí ðïéêßëïé Üëëïé ìéêñïïñãáíéóìïß, üðùò Gram áñ- íçôéêÜ ìéêñüâéá, Streptococcus sp, Corynobacterium, Propionobacterium, Haemophilus, óôåëÝ÷ç bacillus üðùò Bacillus cereus êáé ìåìïíùìÝíåò ðåñéðôþ- óåéò, Mycobacteria tuberculosis, êáé non tuberculosis, ìýêçôåò üðùò Candida albicans êáé Cryptococcus. 99
  • 101.
    ÊëéíéêÞ åéêüíá Ôá êëéíéêÜåõñÞìáôá åîáñôþíôáé êõñßùò áðü ôç ëïéìïãüíï éêáíüôçôá ôïõ ìéêñïâßïõ êáé ôïí ôýðï ôïõ shunt êáé åßíáé: 1. åêäçëþóåéò óõóôçìáôéêÞò ëïéìþîåùò 2. óçìåéïëïãßá ðïõ ðñïêýðôåé áðü ôçí åóôßá ôçò ëïßìùîçò 3. äéáôáñá÷Ýò ôçò ëåéôïõñãßáò ôïõ shunt ¼ðùò ðñïêýðôåé áðü ìßá ìåëÝôç ðïõ áöïñïýóå ðáéäéÜ, óôï Þìéóõ ôùí ðåñé- ðôþóåùí ç ëïßìùîç ôïõ shunt åìöáíßóèçêå ôéò 3 ðñþôåò åâäïìÜäåò áðü ôçí ôï- ðïèÝôçóç ôïõ shunt. 1. ÓõóôçìáôéêÝò åêäçëþóåéò ëïßìùîçò ôïõ shunt: Ï ðõñåôüò, ôï ðëÝïí åõáß- óèçôï óçìåßï ëïßìùîçò, áðáíôÜ êáôÜ ìåñéêïýò óõããñáöåßò óôï 100% ôùí ðåñéðôþóåùí, õðÜñ÷ïõí üìùò êáé óåéñÝò üðïõ ï ðõñåôüò ðáñáôçñåßôáé ìüíïí óôï 14% ôùí áóèåíþí, êáé êáôÜ Üëëïõò óôï 26%. 2. Óõìðôþìáôá áðü ôçí åóôßá ôçò ëïßìùîçò: Ï ðüíïò áðáíôÜ óôï 40% ôùí áóèåíþí êáé åíôïðßæåôáé óôï áðþôåñï ôìÞìá ôïõ shunt ð.÷. óôçí êïéëéÜ ðñï- êåéìÝíïõ ãéá shunt ðïõ êáôáëÞãïõí óôçí ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá Þ óôç èÝóç ôïõ ôñáýìáôïò. ÅÜí ç ëïßìùîç åíôïðßæåôáé óôï êåíôñéêü ôìÞìá ôïõ shunt ðñïåîÜñ÷ïõí ôá óõìðôþìáôá ôçò ìçíéããßôéäïò, ð.÷. äõóêáìøßá áõ÷Ýíïò êáé Üëëá ìçíéããéôéäéêÜ óçìåßá. Åßíáé üìùò äõíáôüí, åÜí ôï shunt êáôáëÞãåé å- íôüò ôùí êïéëéþí, íá õðÜñ÷åé ìüíï öëåãìïíÞ ôùí êïéëéþí ÷ùñßò ìçíéããßôéäá. Óõ÷íÜ ôá ìüíá óõìðôþìáôá åßíáé ìç åéäéêÜ êáé ðåñéïñßæïíôáé óôï áßóèçìá êáêïõ÷ßáò êáé ôï ëÞèáñãï. Óðáíßùò åßíáé äõíáôüí íá åìöáíéóèåß êåñáõíïâü- ëïò ìéêñïâéáéìßá êáé áöïñÜ shunt ðïõ êáôáëÞãïõí óå áããåßá Þ óôïí äåîéü êüëðï. Óå ÷ñüíéá ëïßìùîç ôïõ shunt äõíáôüí íá óõìâåß óðåéñáìáôïíåöñßôé- äá ìå åíáðüèåóç áíïóïóõìðëåãìÜôùí óôç âáóéêÞ ìåìâñÜíç ôïõ óðåéñÜìá- ôïò êáé ìåßùóç ôïõ óõìðëçñþìáôïò C3 êáé C4. 3. Óõìðôþìáôá äõóëåéôïõñãßáò ôïõ shunt: áõôÜ áðïôåëïýí åêäçëþóåéò ï- öåéëüìåíåò êõñßùò óôçí áõîçìÝíç åíäïêñÜíéá ðßåóç êáé åßíáé êåöáëáëãßá, íáõôßá Þ Ýìåôïò êáé áëëáãÞ ôïõ åðéðÝäïõ óõíåßäçóçò. ÄéÜãíùóç Âáóßæåôáé óôïí Ýëåã÷ï ôïõ ÅÍÕ êáé óôéò êáëëéÝñãåéåò ôïõ ÅÍÕ. Áýîçóç ôùí êõôôÜñùí Üíù ôùí 100 / mm3 ENY åßíáé åíäåéêôéêÜ ôçò ëïßìùîçò áí êáé ç áðïõóßá ëåõêïêõôôÜñùóçò ôïõ ÅÍÕ äåí áðïêëåßåé ôç ìçíéããßôéäá. Ùóôüóï, êýôôáñá ëéãüôåñá áðü 5 êïð óðáíßùò óõìâáßíïõí óå ëïßìùîç ôïõ shunt. Ç êáë- 100
  • 102.
    ëéÝñãåéá ôïõ ÅÍÕêáé êõñßùò ç êáëëéÝñãåéá áðü ôçí ðáñáêÝíôçóç ôïõ shunt åðéâåâáéþíåé ôç äéÜãíùóç. Èåñáðåßá Ç âáóéêÞ èåñáðåßá åßíáé ç áöáßñåóç ôïõ îÝíïõ óþìáôïò. ÐñïóðÜèåéåò íá áíôéìåôùðéóèåß ç ëïßìùîç ìå óõíôçñçôéêÞ áãùãÞ êáé äéáôÞñçóç ôïõ shunt áðï- ôõã÷Üíïõí óå ðïëý õøçëü ðïóïóôü. ÓçìáíôéêÞ åðßóçò óçìáóßá Ý÷åé ç áöáßñåóç ôïõ îÝíïõ óþìáôïò êáé ç êáèõóôåñçìÝíç åðáíáôïðïèÝôçóç, åÜí áóöáëþò áõôü åßíáé åöéêôü êáé åö´ üóïí Ý÷åé èåñáðåõèåß ç ìçíéããßôéäá. Ç åðéëïãÞ ôïõ áíôéâéï- ôéêïý âáóßæåôáé óôá áêüëïõèá: 1. Óôçí êáëëéÝñãåéá ôïõ ÅÍÕ Þ êáé ôïõ éäßïõ ôïõ shunt, ôï ïðïßïí ïóÜêéò áöáé- ñåßôáé ðñÝðåé ïðùóäÞðïôå íá êáëëéåñãåßôáé. 2. Ôï åðéëåãüìåíï áíôéâéïôéêü íá Ý÷åé ôçí êáôÜ ôï äõíáôüí êáëëßôåñç óõãêÝ- íôñùóç óôï ÅÍÕ, äåäïìÝíïõ üôé ôï ÅÍÕ áðïôåëåß öáñìáêïêéíçôéêÜ Ýíá áðü ôá äõóêïëüôåñá äéáìåñßóìáôá ôïõ ïñãáíéóìïý. ¼ôáí óôçí êáëëéÝñãåéá ôïõ ÅÍÕ áðïìïíþíåôáé ðçêôÜóç - áñíçôéêüò óôá- öõëüêïêêïò Þ êáé Staphylococcus aureus áíèåêôéêüò óôç ìåèéêéëëßíç óõ÷íÜ ç ìïíáäéêÞ êáôÜëëçëç áãùãÞ åßíáé ç i.v. ÷ïñÞãçóç ôçò âáíêïìõêßíçò ìüíçò Þ óå óõíäõáóìü ìå ñéöáìðéêßíç. Ùò ðñïóðÜèåéá ôçò äéÜóùóçò ôïõ shunt åíäåßêíõôáé ðéèáíþò ç åíäïêïéëéáêÞ (áöïñÜ ôéò êïéëßåò ôïõ åãêåöÜëïõ) ÷ïñÞãçóç ôçò âáí- êïìõêßíçò áëëÜ ç áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôçò ìåèüäïõ äåí Ý÷åé ôåêìçñéùèåß. ×çìåéïðñïöýëáîç: Ï ñüëïò ôçò ÷ïñÞãçóçò áíôéâéïôéêþí ðñéí ôçí ôïðïèÝ- ôçóç ôïõ shunt äåí Ý÷åé åðáñêþò êáèïñéóèåß, äéüôé óôç âéâëéïãñáößá õðÜñ÷ïõí áíôéêñïõüìåíåò áðüøåéò ãéá ôï ðñïóäïêþìåíï üöåëïò. Öáßíåôáé, üìùò, üôé óõ- íéóôÜôáé üôáí ï áíáìåíüìåíïò êßíäõíïò åðéìüëõíóçò åßíáé õøçëüò. Ìå ôá äåäï- ìÝíá ôçò áíôï÷Þò êáé åðåéäÞ ï óõíçèÝóôåñïò ìéêñïïñãáíéóìüò óôéò ëïéìþîåéò ôùí shunt åßíáé ï Staphylococcus, åÜí áðïöáóéóèåß ÷çìåéïðñïöýëáîç èá ðñÝðåé íá ÷ïñçãçèåß ìßá äüóç âáíêïìõêßíçò ëßãï ðñéí ôçí åðÝìâáóç. Õðïó÷üìåíá åß- íáé ôá shunt óôá ïðïßá Ý÷åé åíóùìáôùèåß áíôéâéïôéêü. ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1. George R, Leibrock L, Epstein M: Long-term analysis of cerebrospinal fluid shunt infections. A 25-year experience. J Neurosurg 1979, 51:804-11. 2. James HE, Walsh JW, Wilson HD, et al: Prospective randomized study of therapy in 101
  • 103.
    cerebrospinal fluid shuntinfection. Neurosurgery 1980, 7:459-63. 3. Renier D, Lacombe J, Pierre-Kahn A, et al: Factors causing acute shunt infection. Computer analysis of 1174 operations. J Neurosurg 1984, 61:1072-8. 4. Walters BC, Hoffman HJ, Hendrick EB, et al: Cerebrospinal fluid shunt infection. Influences on initial management and subsequent outcome. Neurosurg 1984, 60:1014-21. 5. Wen DY, Bottini AG, Hall WA, et al: Infections in neurologic surgery. The intraventricular use of antibiotics. Neurosurg Clin N Am 1992, 3:343-54. 6. Bell WO: Management of infected cerebrospinal fluid shunts in children. Con- tempor Neurosurg 1992, 14:6-16. 7. Choux M, Genitori L, Lang D, Lena G. Shunt implantation: reducing the incidence of shunt infection. J Neurosurg 1992, 77:875-80. 8. Langley JM, LeBlanc JCDJ, Milner R: Efficacy of antimicrobial prophylaxis in placement of cerebrospinal fluid shunts: Meta-analysis. Clin Infect Dis 1993, 17:98-103. 9. Haines SJ, Walters BC: Antibiotic prophylaxis for cerebrospinal fluid shunts: A meta-analysis. Neurosurgery 1994, 34:87-92. 10. Williams BG, Hayes J, McCool S: Shunt infections in children: presentation and management. J Neurosci Nurs 1996, 28:155-62. 11. Âayston R, Lambert E: Duration of prospective activity of cerebrospinal fluid shunt catheters impregnated with antimicrobial agents to prevent bacterial catheter-related infection. J Neurosurg 1997, 87:247-54. 12. Berner R, Heinen F, Pelz K, et al: Ventricular shunt infection and meningitis due to Bacillus cereus. Neuropediatrics 1997, 28:333-4. 13. Metersky ML, Williams A, Rafanan AL: Retrospective analysis: Are fever and al- tered mental status indications for lumbar puncture in a hospitalized patient who has not undergone neurosurgery? Clin Infect Dis 1997, 25:285-8. 14. Morris A, Low ED: Nosocomial bacterial meningitis, including central nervous sys- tem shunt infections. Infect Dis Clin N Amer 1999, 13:735-50. 102
  • 104.
    ÍÅOÔÅÑÁ ×ÇÌÅÉÏÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊA (ÁÍÔÉÂÉÏÔÉÊA /ÁÍÔÉ-ÉÚÊA) Ã.Á. Óõñïãéáííüðïõëïò ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ Ðáíåðéóôçìßïõ Ðáôñþí A. AíôéìéêñïâéáêÞ ÷çìåéïèåñáðåßá Ôá íåüôåñá óôïé÷åßá óôçí áíôéìåôþðéóç ôùí ìéêñïâéáêþí ëïéìþîåùí áöï- ñïýí ôçí ðñïóðÜèåéá áöåíüò ìåí íá îåðåñáóôåß ôï ðñüâëçìá ôçò ìéêñïâéáêÞò áíôï÷Þò (Ðßí. 1), áöåôÝñïõ äå íá õðÜñîïõí áíôéâéïôéêÜ ìå âåëôéùìÝíï öáñìá- êïêéíçôéêü ðñïößë. ÓõãêåêñéìÝíá, áíáæçôïýíôáé áíôéìéêñïâéáêoß ðáñÜãïíôåò ðïõ íá ðñïóöÝñïõí åðáñêÞ áíôéìéêñïâéáêÞ êÜëõøç áëëÜ ôáõôü÷ñïíá íá ðëåï- íåêôïýí óôï äïóïëïãéêü ó÷Þìá. Óôá ðëáßóéá ôçò ôÜóçò áõôÞò ãßíåôáé ðñïóðÜ- èåéá íá âñåèïýí áíôéâéïôéêÜ ðïõ íá ÷ïñçãïýíôáé áðü ôï óôüìá êáé íá Ý÷ïõí ðïëý êáëÞ áðïôåëåóìáôéêüôçôá ìå ìßá Þ äýï äüóåéò áíÜ 24ùñï. Ðßíáêáò 1. ÌéêñïâéáêÞ áíôï÷Þ êáé áíôéìåôþðéóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò. 1. Óõíåéäçôïðïßçóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò óôçí ÅëëÜäá Ðíåõìïíéüêïêêïò: áíôï÷Þ óôéò â-ëáêôÜìåò, ìáêñïëßäåò Óôñåðôüêïêêïò ïìÜäáò Á: áíôï÷Þ óôéò ìáêñïëßäåò 2. Ðåñéïñéóìüò ôïõ áðïéêéóìïý êáé ôçò äéáóðïñÜò áíèåêôéêþí óôåëå÷þí á) åëÜôôùóç ÷ñÞóçò áíôéâéïôéêþí êáé áðïöõãÞ áëëáãÞò ôçò ÷ëùñßäáò ôïõ ñéíïöÜñõããá êáé ôïõ óôïìáôïöÜñõããá, åëáôôùìÝíç åðéëïãÞ áíèåêôéêþí óôåëå÷þí â) ðéèáíïß íÝïé åíáëëáêôéêïß ôñüðïé ðáñÝìâáóçò óôï ìéêñïâéáêü áðïéêéóìü (ôïðéêÞ ÷ñÞóç ïëéãïóáê÷áñéôþí) 3. Aíôéìåôþðéóç ëïéìþîåùí áðü áíèåêôéêÜ óôåëÝ÷ç á) áýîçóç ôçò óõíïëéêÞò çìåñÞóéáò äüóçò ðáëáéïôÝñùí áíôéâéïôéêþí â) íåüôåñá áíôéâéïôéêÜ 1. ÌéêñïâéáêÞ áíôï÷Þ óôá ðáéäéÜ óôçí ÅëëÜäá Óôïí åëëçíéêü ÷þñï ôï ðñüâëçìá ôçò ìéêñïâéáêÞò áíôï÷Þò óôá ðáéäéÜ åíôï- 103
  • 105.
    ðßæåôáé êáô' åîï÷Þíóôïí ðíåõìïíéüêïêêï êáé óôï â-áéìïëõôéêü óôñåðôüêïêêï ôçò ïìÜäáò Á. Ðíåõìïíéüêïêêïò. Óå ìåëÝôåò ðïõ Ý÷ïõí ãßíåé áðü ôçí ÐáéäéáôñéêÞ ÊëéíéêÞ ôïõ Ðáíåðéóôçìßïõ Ðáôñþí êáôÜ ôï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá 1995-1999, äéáðéóôþóáìå üôé õðÜñ÷åé óçìáíôéêÞ äéáóðïñÜ ðíåõìïíéïêüêêùí áíèåêôéêþí óôá áíôéâéïôéêÜ. Ôá óôåëÝ÷ç ðïõ ìåëåôÞèçêáí áðïìïíþèçêáí áðü ôïí ñéíïöÜñõããá 2789 ðáéäéþí ðñïó÷ïëéêÞò çëéêßáò. Åßíáé ãíùóôü üôé ôá óôåëÝ÷ç ðïõ áðïìïíþíïíôáé áðü ôïí ñéíïöÜñõããá Ý÷ïõí ïìïéüôçôá ìå åêåßíá ðïõ ðñïêáëïýí ëïéìþîåéò ôïõ áíáðíåõ- óôéêïý, éäéáßôåñá ìÝóç ðõþäç ùôßôéäá. ¢ëëùóôå, ç áðëÞ ìåôáêßíçóç ôùí óôåëå- ÷þí ôïõ ðíåõìïíéïêüêêïõ áðü ôï ñéíïöÜñõããá óå óôåßñåò ðåñéï÷Ýò ôïõ áíáðíåõ- óôéêïý áðïôåëåß êáé ôï âáóéêü ìç÷áíéóìü ðáèïãÝíåóçò ôùí ðíåõìïíéïêïêêéêþí ëïéìþîåùí ôïõ áíáðíåõóôéêïý. Äýï ÷ñüíéá ìåôÜ áðü ôçí áñ÷éêÞ ðåñéãñáöÞ ôçò äéáóðïñÜò ðíåõìïíéïêüê- êùí áíèåêôéêþí óôá áíôéâéïôéêÜ óôïí åëëçíéêü ÷þñï, ôï ðñüâëçìá Ýãéíå óáöÝò êáé áðü Üëëåò ìåëÝôåò, áëëÜ êõñßùò áðü ôçí êáèçìåñéíÞ êëéíéêÞ åìðåéñßá. Ç äéáóðïñÜ áõôÞ áðïôåëåß ðñüâëçìá ãéá ôéò ëïéìþîåéò ôïõ áíáðíåõóôéêïý óõóôÞ- ìáôïò êáé åßíáé ðåñéóóüôåñï åìöáíÞò óôçí ïîåßá ìÝóç ðõþäç ùôßôéäá. ÏðùóäÞðïôå õðÜñ÷åé äéáêýìáíóç óôï ðïóïóôü áíôï÷Þò, áíÜëïãá ìå ôá ÷á- ñáêôçñéóôéêÜ ôïõ äåßãìáôïò ðïõ ìåëåôÞèçêå: áñéèìüò êáé çëéêßá ðáéäéþí, ðáñá- êïëïýèçóç ðáéäéêïý óôáèìïý, ÷ñïíéêÞ ðåñßïäïò êáé ãåùãñáöéêÞ ðåñéï÷Þ áðü ôçí ïðïßá ðñïÝñ÷åôáé ôï äåßãìá. Óôçí ÅëëÜäá ôá óôåëÝ÷ç ðïõ áðïìïíþíïíôáé áðü ðåñéï÷Ýò ôïõ áíáðíåõóôéêïý óõóôÞìáôïò, üðùò åßíáé ï ñéíïöÜñõããáò êáé ôï ìÝóï áõôß, ðáñïõóéÜæïõí áíôï÷Þ Ýíáíôé ôçò ðåíéêéëëßíçò óå ðïóïóôü ôï ïðïßï óôéò ðåñéóóüôåñåò ìåëÝôåò êõìáßíåôáé áðü 16 Ýùò 29%. Ôï õøçëüôåñï ðïóïóôü áöïñÜ óôåëÝ÷ç ðïõ áðïìïíþíïíôáé áðü ðáéäéÜ ðñïó÷ïëéêÞò çëéêßáò ðïõ ðáñá- êïëïõèïýí ðáéäéêü óôáèìü êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôïõ ÷åéìþíá. Ç ðñüóöáôç ÷ñÞóç áíôéâéïôéêþí áõîÜíåé ôçí ðéèáíüôçôá ôï ðáéäß íá áðïéêéóôåß êáé ðéèáíüí íá áíá- ðôýîåé ëïßìùîç áðü áíèåêôéêü óôá áíôéâéïôéêÜ óôÝëå÷ïò. Ç áíôï÷Þ óôçí åñõ- èñïìõêßíç êáé ôéò Üëëåò ìáêñïëßäåò óôéò ìåëÝôåò ìáò âñÝèçêå óå ðïóïóôü 18-19% ôùí óôåëå÷þí, åíþ Üëëåò åñãáóßåò ôï õðïëïãßæïõí üôé êáôÜ ôá ôåëåõ- ôáßá ÷ñüíéá õðåñâáßíåé ôï 20%. Ùò áíèåêôéêÜ óôçí ðåíéêéëëßíç ïñßæïíôáé ôá óôåëÝ÷ç ôïõ ðíåõìïíéïêüêêïõ, ôá ïðïßá Ý÷ïõí åëÜ÷éóôç áíáóôáëôéêÞ ðõêíüôçôá (minimal inhibitory concentration, MIC) ìåãáëýôåñç áðü 0,064 ìg/ml. ÓõãêåêñéìÝíá, ç áíôï÷Þ åß- íáé åíäéÜìåóç üôáí Ýíá óôÝëå÷ïò ðíåõìïíéïêüêêïõ Ý÷åé MIC 0,12-1 ìg/ml êáé õøçëÞ üôáí ç MIC åßíáé 2 ìg/ml. Ç ôáîéíüìçóç áõôÞ, ðáãêüóìéá áðïäåêôÞ, Ý÷åé êáèéåñùèåß ãéá åðéäçìéïëïãéêïýò êáé èåñáðåõôéêïýò ëüãïõò. Óôï óçìåßï áõôü äåí èá ðñÝðåé íá áãíïåßôáé ôï ãåãïíüò üôé ôá óôåëÝ÷ç ìå 104
  • 106.
    åíäéÜìåóç Þ õøçëÞáíôï÷Þ óôçí ðåíéêéëëßíç Ý÷ïõí áíÜëïãï åðßðåäï áíôï÷Þò óôçí áìðéêéëëßíç êáé ôçí áìïîõêéëëßíç, åíþ ç áíôï÷Þ åßíáé óáöþò õøçëüôåñç óôéò ðåñéóóüôåñåò êåöáëïóðïñßíåò áðü ôï óôüìá. Äåí õðÜñ÷ïõí óôåëÝ÷ç ìå åí- äéÜìåóç Þ õøçëÞ áíôï÷Þ óôçí áìïîõêéëëßíç ðïõ íá åßíáé åõáßóèçôá óôéò êåöá- ëïóðïñßíåò áðü ôï óôüìá. ¸íá åñùôçìáôéêü ðïõ óõ÷íÜ ôßèåôáé, åßíáé ìÞðùò ôá áíèåêôéêÜ óôåëÝ÷ç ìå åíäéÜìåóç áíôï÷Þ åßíáé áðëÜ Ýíá åýñçìá ìå åñãáóôçñéáêü ìÜëëïí ðáñÜ ìå êëé- íéêü åíäéáöÝñïí. Ç áðÜíôçóç åßíáé îåêÜèáñç: ôá óôåëÝ÷ç ìå åíäéÜìåóç áíôï÷Þ Ý÷ïõí óáöÞ êëéíéêÞ óçìáóßá. Ôï óôïé÷åßï áõôü áðïäåéêíýåôáé êõñßùò áðü êáëÜ ôåêìçñéùìÝíåò ìåëÝôåò, éäßùò óå ïîåßá ìÝóç ðõþäç ùôßôéäá. Ôá óôåëÝ÷ç ìå åí- äéÜìåóç áíôï÷Þ óôçí ðåíéêéëëßíç óõ÷íÜ óõíäÝïíôáé ìå áäõíáìßá åêñßæùóçò ôïõ ðíåõìïíéïêüêêïõ áðü ôï ìÝóï áõôß êáé åðéìïíÞ Þ êáé åðéäåßíùóç ôùí êëéíéêþí åõñçìÜôùí ôçò ùôßôéäáò. Ç Üëëç ðñïóÝããéóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò ôçò áíôï÷Þò åßíáé ç óáöÞò åìðåéñßá áðü ôçí êáèçìåñéíÞ ðñÜîç. Ç ùôßôéäá, ç óõ÷íüôåñç ðíåõìïíéïêïêêéêÞ ëïßìùîç ôïõ áíáðíåõóôéêïý, èåñáðåýåôáé óÞìåñá ìå ìåãáëýôåñç äõóêïëßá áðü üôé ðñéí áðü ìåñéêÜ ÷ñüíéá. Ôï ðñüâëçìá ôçò ùôßôéäáò ïöåßëåôáé ïõóéáóôéêÜ óôçí áíôéìåôþðé- óç ôïõ ðíåõìïíéïêüêêïõ. ÊáôÜ ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá äåí õðÜñ÷åé áýîçóç ôïõ ðï- óïóôïý ôùí áíèåêôéêþí óôåëå÷þí ôùí Üëëùí óõ÷íþí ðáèïãüíùí ìéêñïâßùí ôïõ áíáðíåõóôéêïý, ôïõ Haemophilus influenzae êáé ôçò Moraxella catarrhalis. Ç áíôï÷Þ ôùí óôåëå÷þí ôïõ áíáðíåõóôéêïý äåí ðñÝðåé íá óõãêñßíåôáé ìå ôçí áíôï÷Þ ðïõ ðáñáôçñåßôáé óå óôåëÝ÷ç áðü óõóôçìáôéêÝò ëïéìþîåéò. Ïé óõ- óôçìáôéêÝò ëïéìþîåéò, üðùò ç ìéêñïâéáéìßá êáé ç ìçíéããßôéäá, ïöåßëïíôáé óå óôåëÝ÷ç ðïõ óõ÷íÜ Ý÷ïõí äéáöïñåôéêïýò ïñüôõðïõò ìå ìéêñüôåñï âáèìü áíôï- ÷Þò óôá áíôéâéïôéêÜ. Óôçí ÅëëÜäá, ôï ðïóïóôü ôùí óôåëå÷þí ìå åíäéÜìåóç Þ õ- øçëÞ áíôï÷Þ óôçí ðåíéêéëëßíç, ôá ïðïßá áðïìïíþíïíôáé áðü áóèåíåßò ìå ìéêñï- âéáéìßá Þ ìçíéãããßôéäá, èåùñåßôáé üôé êõìáßíåôáé áðü 3 Ýùò 5,5%. Èá ðñÝðåé âÝ- âáéá íá äéáôçñåßôáé êÜðïéá åðéöýëáîç óôï ðïóïóôü áõôü äéüôé ï áñéèìüò ôùí óôåëå÷þí áðü óõóôçìáôéêÝò ëïéìþîåéò åßíáé ìéêñüò. Óôñåðôüêïêïêêïò ïìÜäáò Á. ÊáôÜ ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá óôçí ÅëëÜäá Ý÷åé áõîçèåß óçìáíôéêÜ ôï ðïóïóôü ôùí óôåëå÷þí ôïõ â-áéìïëõôéêïý óôñåðôïêüêêïõ ïìÜäáò Á ðïõ áðïìïíþíïíôáé áðü ôçí êáëëéÝñãåéá ôïõ öáñõããéêïý åðé÷ñßóìáôïò óå ðáéäéÜ ìå áìõãäáëßôéäá êáé ðïõ åßíáé áíèåêôéêÜ óôçí åñõèñïìõêßíç. Ôï ðïóï- óôü ôùí áíèåêôéêþí áõôþí óôåëå÷þí, áíÜëïãá ìå ôç ÷ñïíéêÞ ðåñßïäï, êõìáßíåôáé áðü 25% Ýùò 35%. Ç áíôï÷Þ ôïõ óôñåðôïêüêêïõ ïìÜäáò Á ïöåßëåôáé óôçí ðá- ñïõóßá åíüò áðü ôá ôñßá âáóéêÜ ãïíßäéá áíôï÷Þò óôçí åñõèñïìõêßíç, ôïõ mef(A), ôïõ erm(A) Þ ôïõ erm(Â). Ôï ãïíßäéï mef(A) êáèïñßæåé ôç ëåéôïõñãßá ìéáò áíôëßáò åêñïÞò (efflux) ðïõ 105
  • 107.
    êáèéóôÜ ôïí óôñåðôüêïêêïáíèåêôéêü óôéò ìáêñïëßäåò ðïõ öÝñïõí óôï ìüñéï ôïõò ôïí 14- Þ 15-ìåëÞ äáêôýëéï, äçëáäÞ ôçí åñõèñïìõêßíç, áæéèñïìõêßíç, êëáñéèñïìõêßíç êáé ñïîéèñïìõêßíç. Ôá óôåëÝ÷ç áõôÜ åßíáé åõáßóèçôá óôéò ìá- êñïëßäåò ìå 16-ìåëÞ äáêôýëéï, üðùò åßíáé ç ìéïêáìõêßíç (midecamycin acetate) êáé ç ãéïóáìõêßíç. Áõôüò åßíáé ï ëåãüìåíïò Ì öáéíüôõðïò áíôï÷Þò, ï ïðïßïò óôçí ÅëëÜäá áöïñÜ ôï 55% ðåñßðïõ ôùí áíèåêôéêþí óôçí åñõèñïìõêßíç óôñå- ðôïêüêêùí. Ôï õðüëïéðï 45% ôùí áíèåêôéêþí óôåëå÷þí ïöåßëåé ôçí áíôï÷Þ ôïõ óôçí ðáñáãùãÞ ìåèõëÜóçò ðïõ ìåèõëéþíåé ôçí áêñáßá áäåíßíç ôïõ 23S rRNA, óç- ìåßï üðïõ äñïõí ïé ìáêñïëßäåò, ïé ëéíêïæáìßäåò êáé ïé óôñåðôïãñáìßíåò (åêðñü- óùðïò ç óôñåðôïãñáìßíç Â). Ç ìåèõëßùóç áõôÞ Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá íá ðáñå- ìðïäßæåôáé ç óýíäåóç ôùí ôñéþí áõôþí ïìÜäùí áíôéâéïôéêþí (MLSB áðü ôá áñ- ÷éêÜ ôïõò) óôï 23S rRNA. Ç óýíèåóç ôçò erm ìåèõëÜóçò åßôå åðÜãåôáé åßôå åß- íáé éäéïóõóôáóéáêÞ. Ïé áíôßóôïé÷ïé öáéíüôõðïé áíôï÷Þò åßíáé ï åðáãþãéìïò (inducible MLSB, iMLSB) êáé ï éäéïóõóôáóéáêüò (constitutive MLSB, cMLSB). Óôçí ÅëëÜäá ó÷åäüí üëá ôá óôåëÝ÷ç ôïõ óôñåðôïêüêêïõ ïìÜäáò Á ðïõ ðá- ñÜãïõí ìåèõëÜóç öÝñïõí ôï ãïíßäéï erm(A) ôçò åðáãþãéìçò óýíèåóçò erm ìå- èõëÜóçò (iMLSB). Ôá óôåëÝ÷ç áõôÜ åßíáé áíèåêôéêÜ óôéò ìáêñïëßäåò ìå 14- Þ 15-ìåëÞ äáêôýëéï, åíþ 1/3 Ýùò 2/3 ôùí óôåëå÷þí áõôþí åßíáé áíèåêôéêÜ êáé óôéò ìáêñïëßäåò ìå 16-ìåëÞ äáêôýëéï. Áíôßèåôá, öáßíåôáé üôé åßíáé ðïëý ìéêñü ôï ðïóïóôü ôùí óôåëå÷þí ðïõ öÝñïõí ôï ãïíßäéï erm(B), ðïõ åêöñÜæåôáé ìå ôï ëåãüìåíï éäéïóõóôáóéáêü MLSB öáéíüôõðï áíôï÷Þò. Ï öáéíüôõðïò áõôüò ÷áñá- êôçñßæåôáé áðü õøçëÞ áíôï÷Þ óå üëåò ôéò ìáêñïëßäåò êáé ôéò óõããåíåßò ïìÜäåò ôùí ëéíêïæáìéäþí êáé ôùí óôñåðôïãñáìéíþí. Óôç ÷þñá ìáò ôá óôåëÝ÷ç ôïõ óôñåðôïêüêêïõ ïìÜäáò Á ðáñïõóéÜæïõí êõ- ñßùò ôç ëåãüìåíç ÷áìçëïý âáèìïý áíôï÷Þ óôéò ìáêñïëßäåò. ÐáñáìÝíåé áóáöÝò ôï åÜí ôá in vitro åõñÞìáôá ôçò áíôï÷Þò óôéò ìáêñïëßäåò ìåôáöñÜæïíôáé óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç óå äõóêïëüôåñç èåñáðåõôéêÞ áíôáðüêñéóç üôáí ôá áíôéâéïôéêÜ áõôÜ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé óôç èåñáðåßá ôçò óôñåðôïêïêêéêêÞò áìõãäáëßôéäáò. 2. Ðåñéïñéóìüò ôçò äéáóðïñÜò áíèåêôéêþí óôåëå÷þí Ï ðáéäßáôñïò êáôáíïþíôáò ôï ðñüâëçìá ôçò áíôï÷Þò ôïõ ðíåõìïíéïêüêêïõ êáé ôïõ óôñåðôïêüêêïõ ïìÜäáò Á åßíáé áðáñáßôçôï íá ôñïðïðïéÞóåé Üìåóá ôç óõíôáãïãñÜöçóç, áðïöåýãïíôáò ôçí Üóêïðç ÷ïñÞãçóç áíôéìéêñïâéáêÞò áãù- ãÞò, ç ïðïßá óõíôåëåß óôçí áëëáãÞ ôçò ÷ëùñßäáò ôïõ ñéíïöÜñõããá êáé ôïõ óôï- ìáôïöÜñõããá êáé ôçí åðéëïãÞ áíèåêôéêþí óôåëå÷þí. Ìéá Üëëç ðñïóÝããéóç ôïõ èÝìáôïò ôïõ áðïéêéóìïý ôïõ ñéíïöÜñõããá ìå áí- 106
  • 108.
    èåêôéêÜ óôåëÝ÷ç åßíáéç ãåíéêüôåñç åëÜôôùóç ôïõ áðïéêéóìïý ôïõ ñéíïöÜñõããá ìå ðáèïãüíá ìéêñüâéá, üðùò åßíáé ï ðíåõìïíéüêïêêïò êáé ï H. influenzae. Óõ- ãêåêñéìÝíá, åîåôÜæåôáé ç ðéèáíüôçôá íá ÷ñçóéìïðïéçèïýí ôïðéêÜ åßôå óôç ñéíé- êÞ åßôå óôç óôïìáôéêÞ êïéëüôçôá ïõóßåò ïé ïðïßåò íá ìðïñïýí íá áíôáãùíé- óôïýí ôá ìéêñüâéá áõôÜ óôçí ðñïóêüëëçóÞ ôïõò óôïõò õðïäï÷åßò ðïõ õðÜñ÷ïõí óôçí ìåìâñÜíç ôùí åðéèçëéáêþí êõôôÜñùí. Áñ÷éêÝò in vitro ìåëÝôåò Ýäåéîáí üôé óõãêåêñéìÝíïé ïëéãïóáê÷áñßôåò Ý÷ïõí ôç äõíáôüôçôá íá åëáôôþíïõí ôçí ðñï- óêüëëçóç ôïõ ðíåõìïíéïêüêêïõ. Ðñüóöáôç ìåëÝôç óå ðáéäéÜ óôç Öéíëáíäßá Ý- äåéîå üôé ï åíäïññéíéêüò øåêáóìüò åíüò ïëéãïóáê÷áñßôç, ôçò 3'-sialyl- lacto-N-neotetraose (NE-1530), äåí êáôüñèùóå íá ðåñéïñßóåé ôïí áðïéêéóìü ôïõ ñéíïöÜñõããá. ÐéèáíÝò åîçãÞóåéò óôçí ðñþôç áõôÞ ìåëÝôç åßíáé ç ÷áìçëÞ áðï- ôåëåóìáôéêüôçôá ôïõ óêåõÜóìáôïò áõôïý, ç ÷áìçëÞ äüóç Þ ç ðáñïõóßá óôç ìåìâñÜíç ôùí åðéèçëéáêþí êõôôÜñùí êáé Üëëùí õðïäï÷Ýùí óôïõò ïðïßïõò äåí ìðïñïýóå íá äñÜóåé áíôáãùíéóôéêÜ ï óõãêåêñéìÝíïò ïëéãïóáê÷áñßôçò. ¸íáò Üëëïò óáê÷áñßôçò, ç îõëéôüëç, Ý÷åé ðñïôáèåß üôé åëáôôþíåé ôçí ðñïóêüëëçóç ðáèïãüíùí ìéêñïâßùí, üðùò ï ðíåõìïíéüêïêêïò êáé ï H. influenzae óôá åðéèç- ëéáêÜ êýôôáñá. ÊëéíéêÞ ìåëÝôç Ýäåéîå üôé ðáéäéÜ ðïõ ÷ñçóéìïðïßçóáí ôóß÷ëá áðü îõëéôüëç åß÷áí ëéãüôåñá åðåéóüäéá ïîåßáò ìÝóçò ðõþäïõò ùôßôéäáò áðü áõôÜ ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýóáí ôóß÷ëåò ìå óïõêñüæç. ÏðùóäÞðïôå, èåùñåßôáé áðá- ñáßôçôï íá ãßíïõí ðïëëÝò êáéíïýñãéåò ìåëÝôåò. Ïé ðñïóðÜèåéåò íá âñåèïýí êáé íá ìåëåôçèïýí ïõóßåò ïé ïðïßåò èá ðáñåìðïäßæïõí ôçí ðñïóêüëëçóç ôùí ìéêñï- âßùí óôïõò õðïäï÷åßò ôùí åðéèçëéáêþí êõôôÜñùí ôïõ ñéíïöÜñõããá ôùí ðáéäéþí åßíáé Ýíá èÝìá ðïõ èá áðáó÷ïëÞóåé Ýíôïíá ôïõò åñåõíçôÝò óôá åðüìåíá ÷ñüíéá. 3. Áíôéìåôþðéóç ëïéìþîåùí áðü ìéêñüâéá áíèåêôéêÜ óôá áíôéâéïôéêÜ 3.1. Áýîçóç ôçò óõíïëéêÞò çìåñÞóéáò äüóçò Ìå ôçí åìöÜíéóç áíèåêôéêþí óôåëå÷þí éäéáßôåñá óå ëïéìþîåéò ôïõ áíáðíåõ- óôéêïý ìéá ôÜóç ç ïðïßá åìöáíßóôçêå êáôÜ ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá êáé ðïõ öáßíå- ôáé íá áðïêôÜ ðëÝïí óçìáíôéêÝò äéáóôÜóåéò åßíáé ç ÷ïñÞãçóç ðáëáéïôÝñùí á- íôéâéïôéêþí óå áõîçìÝíç óõíïëéêÞ çìåñÞóéá äüóç. Ôï ðñþôï áíôéâéïôéêü ôïõ ï- ðïßïõ áõîÞèçêå ç çìåñÞóéá äüóç åßíáé ç áìïîõêéëëßíç. Èåùñåßôáé ðëÝïí êáèéå- ñùìÝíç ç ÷ñÞóç äéðëÜóéáò, óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò êáé ôñéðëÜóéáò äüóçò, á- ìïîõêéëëßíçò ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç äõóêïëüôåñùí ëïéìþîåùí ìå ÷áñáêôçñéóôé- êüôåñï ðáñÜäåéãìá ôçí ïîåßá ìÝóç ðõþäç ùôßôéäá. 107
  • 109.
    ×áñáêôçñéóôéêü åßíáé üôéêáôÜ ôçí ðåñßïäï áõôÞ ìåëåôÜôáé óå ðáéäéÜ óêåýáóìá ôï ïðïßï ðåñéÝ÷åé ôï óõíäõáóìü áìïîõêéëëßíçò/êëáâïõëáíéêïý ïîÝïò óå áíáëïãßá 14:1. Ôï óêåýáóìá áõôü èá ðáñÝ÷åé ôç äõíáôüôçôá íá ÷ïñçãåßôáé ç áìïîõêéëëßíç óå äüóç 90 mg/Kg ôçí çìÝñá. Óêïðüò åßíáé íá åðéôõã÷Üíïíôáé õ- øçëüôåñåò óõãêåíôñþóåéò áìïîõêéëëßíçò óôï ìÝóï áõôß, ïé ïðïßåò åßíáé áðáñáß- ôçôåò ãéÜ íá áíôéìåôùðéóôïýí ïé ðíåõìïíéüêïêêïé ìå åíäéÜìåóç áíôï÷Þ óôçí á- ìïîõêéëëßíç êáé üóï ôï äõíáôüí ðåñéóóüôåñá áðü ôá óôåëÝ÷ç ìå åëÜ÷éóôç áíá- óôáëôéêÞ ðõêíüôçôá 2 ìg/ml (õøçëÞ áíôï÷Þ). Ç ôÜóç ôçò áõîçìÝíçò çìåñÞóéáò äüóçò Ý÷åé Þäç åðåêôáèåß êáé óôéò ìáêñï- ëßäåò, ìéá ïìÜäá áíôéâéïôéêþí Ýíáíôé ôùí ïðïßùí õðÜñ÷åé óáöÝò ðñüâëçìá ìé- êñïâéáêÞò áíôï÷Þò. ÏðùóäÞðïôå, ïé ìåëÝôåò ìå áõîçìÝíï äïóïëïãéêü ó÷Þìá åß- íáé áêüìá ðåñéïñéóìÝíåò, éäéáßôåñá óôá ðáéäéÜ. Ïé ðñþôåò ìåëÝôåò ðïõ Ý÷ïõí á- íáêïéíùèåß Þ äçìïóéåõèåß áöïñïýí åíÞëéêåò. ×áñáêôçñéóôéêü ðáñÜäåéãìá áðï- ôåëåß ç êëáñéèñïìõêßíç üðïõ ôï áñ÷éêÜ óõíéóôþìåíï çìåñÞóéï ó÷Þìá ãéá ôïõò åíÞëéêåò 250 mg x 2 óôáäéáêÜ ìåôáôñÝðåôáé óå 500 mg x 2 óôéò ëïéìþîåéò ôïõ áíáðíåõóôéêïý. ¼óïí áöïñÜ ôá ðáéäéÜ, õðÜñ÷åé ç ôÜóç, âáóéæüìåíç êõñßùò óå áäçìïóßåõôá óôïé÷åßá, íá ÷ñçóéìïðïéïýíôáé 20 mg/Kg/çìÝñá áíôß ôïõ ðñïçãïý- ìåíïõ ó÷Þìáôïò ôùí 15 mg/Kg/çìÝñá. Må ôç ÷ïñÞãçóç êëáñéèñïìõêßíçò óå ç- ìåñÞóéá äüóç áõîçìÝíç êáôÜ 33% ãßíåôáé ðñïóðÜèåéá íá áíôéìåôùðéóôïýí óôå- ëÝ÷ç ðïõ åßíáé ìåí áíèåêôéêÜ óôçí êëáñéèñïìõêßíç, áëëÜ Ý÷ïõí ôç ëåãüìåíç ÷áìçëïý åðéðÝäïõ áíôï÷Þ. Èá ðñÝðåé íá õðïãñáììéóôåß ôï ãåãïíüò üôé èá åßíáé ÷ñÞóéìï íá Ý÷ïõìå ìåëÝôåò óôá ðáéäéÜ ìå ôï êáéíïýñãéï äïóïëïãéêü ó÷Þìá ôçò êëáñéèñïìõêßíçò. Ìéá Üëëç ìáêñïëßäç, ç áæéèñïìõêßíç åìöáíßæåôáé êáé áõôÞ ìå êáéíïýñãéá äïóïëïãéêÜ ó÷Þìáôá, ôá ïðïßá üìùò ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü ôïõëÜ- ÷éóôïí äéðëáóéáóìü ôçò çìåñÞóéáò óõíïëéêÞò äüóçò. Êáé ãéá áõôÞ ôç ìáêñïëß- äç åßíáé ÷ñÞóéìï íá õðÜñîïõí ðåñéóóüôåñá äçìïóéåõìÝíá óôïé÷åßá. ¸íá åñùôçìáôéêü ðïõ èá ðñÝðåé íá áðáíôçèåß, óôçí åðï÷Þ ôùí áõîçìÝíùí äïóïëïãéêþí ó÷çìÜôùí, åßíáé ôï êáôÜ ðüóïí èá åßíáé ôï ßäéï êáëÜ áíåêôÜ ôá á- íôéâéïôéêÜ áõôÜ ÷ïñçãïýìåíá óå ìåãáëýôåñåò äüóåéò. ÌÞðùò ç áýîçóç ôçò óõ- íïëéêÞò çìåñÞóéáò äüóçò èá ðñÝðåé ãéá ïñéóìÝíá ôïõëÜ÷éóôïí áíôéâéïôéêÜ íá óõíïäåýåôáé áðü óõ÷íüôåñç ÷ïñÞãçóç; 3.2. Íåüôåñá áíôéâéïôéêÜ Êåôïëßäåò. Ïé êåôïëßäåò áíôéðñïóùðåýïõí ìéá êáéíïýñãéá áíåîÜñôçôç ïìÜ- äá çìéóõíèåôéêþí áíôéâéïôéêþí, ç ïðïßá Ý÷åé ðñïêýøåé áðü ôñïðïðïßçóç ôïõ âáóéêïý äáêôõëßïõ ôùí ìáêñïëéäþí (Ðßí. 2). ÓõãêåêñéìÝíá, ïé êåôïëßäåò ðñï- Ýñ÷ïíôáé áðü ôéò ìáêñïëßäåò ìå 14-ìåëÞ äáêôýëéï. Ç äéáöïñÜ ôïõò áðü ôçí åñõ- èñïìõêßíç Á åßíáé ç áíôéêáôÜóôáóç ôçò L-êëáäéíüæçò áðü ìéá 3-êåôïïìÜäá. 108
  • 110.
    Óôï ðáñåëèüí çL-êëáäéíüæç åß÷å èåùñçèåß üôé áðïôåëïýóå áðáñáßôçôï ôìÞìá ôùí ìáêñïëéäþí. Ï êýñéïò óôü÷ïò ôùí êåôïëéäþí åßíáé ç ÷ñçóéìïðïßçóÞ ôïõò óôç èåñáðåßá ëïéìþîåùí áðü ðíåõìïíéïêüêêïõò êáé óôñåðôïêüêêïõò ðïõ åßíáé áíèåêôéêïß óôéò ìáêñïëßäåò. ÐáñÜëëçëá, ïé êåôïëßäåò Ý÷ïõí äñáóôéêüôçôá Ýíá- íôé ôïõ Mycoplasma pneumoniae, ôùí ÷ëáìõäßùí, ôïõ H. influenzae êáé ôçò M.catarrhalis áíÜëïãç ìå áõôÞ ôùí Þäç ÷ñçóéìïðïéïõìÝíùí ìáêñïëéäþí. Õ- ðÜñ÷ïõí äýï êåôïëßäåò ïé ïðïßåò âñßóêïíôáé óå êëéíéêÞ ìåëÝôç, ç ôåëéèñïìõêßíç êáé ç ÁÂÔ-773. ÊáôÜ ôçí ðåñßïäï áõôÞ áñ÷ßæåé ç óôáäéáêÞ ìåëÝôç ôïõò óå ðáé- äéÜ êáé åöÞâïõò. Ðßíáêáò 2. Ìáêñïëßäåò, ëéíêïæáìßäåò, óôñåðôïãñáìßíåò, êåôïëßäåò, ïîáæïëéäüíåò: Ðáëáéüôåñïé êáé íåüôåñïé áíôéìéêñïâéáêïß ðáñÜãïíôåò ìå êïéíü ÷áñáêôçñéóôéêü ôç äñáóôéêüôçôÜ ôïõò Ýíáíôé ôùí Gram èåôéêþí ìéêñïâßùí ÏìÜäá áíôéâéïôéêþí ÖÜñìáêï Óêåýáóìá Ìáêñïëßäåò 14-ìåëÞ äáêôõëßïõ Åñõèñïìõêßíç Êëáñéèñïìõêßíç Ñïîéèñïìõêßíç Äéñéèñïìõêßíç Erythrocin Klaricid Azuril, Rulid Dynabac 15-ìåëÞ äáêôõëßïõ* Áæéèñïìõêßíç Zithromax 16-ìåëÞ äáêôõëßïõ Ìéïêáìõêßíç Ãéïóáìõêßíç Miocacin, Miocamen Ëéíêïæáìßäåò Êëéíôáìõêßíç Ëéíêïìõêßíç Dalacin C Lincocin Óôñåðôïãñáìßíåò Êéíïõðñéóôßíç/íôáëöïðñéóôßíç Synercid Êåôïëßäåò Ôåëéèñïìõêßíç ÁÂÔ-773 Ïîáæïëéäüíåò Ëéíåæïëßäç *Áæáëßäåò Óôñåðôïãñáìßíåò. Ïé óôñåðôïãñáìßíåò áðïôåëïýí ïìÜäá áíôéâéïôéêþí ðïõ Ý÷ïõí ùò âÜóç ôïõò ðáëáéüôåñïõò áíôéìéêñïâéáêïýò ðáñÜãïíôåò, ðñéóôéíáìõêß- íç ÉÁ êáé ÉÉÂ. ÐáñÜãùãï ôçò ðñéóôéíáìõêßíçò ÉÁ áðïôåëåß ç êéíïõðñéóôßíç (Quinupristin), ç ïðïßá êáé áíôéðñïóùðåýåé ôçí ïìÜäá ôçò óôñåðôïãñáìßíçò Á. ÐáñÜëëçëá, ðáñÜãùãï ôçò ðñéóôéíáìõêßíçò ÉÉ áðïôåëåß ç íôáëöïðñéóôßíç 109
  • 111.
    (Dalfopristin) ðïõ áíôéðñïóùðåýåéôçí ïìÜäá ôçò óôñåðôïãñáìßíçò Â. Ôá äýï áõôÜ ðáñÜãùãá üôáí ÷ïñçãïýíôáé áíåîÜñôçôá Ý÷ïõí ðåñéïñéóìÝíç áíôéìéêñï- âéáêÞ äñÜóç. Ç äñáóôéêüôçôÜ ôïõò, üìùò, áõîÜíåé óçìáíôéêÜ üôáí ïé äýï áõôÝò ïõóßåò ÷ïñçãïýíôáé ìáæß. Áõôü ó÷åôßæåôáé ìå ôçí Ýíôïíç óõíåñãéêÞ äñÜóç. Ï óõíäõáóìüò öÝñåôáé ìå ôçí ïíïìáóßá Synercid êáé ÷ïñçãåßôáé ðáñåíôåñéêÜ. Êõ- ñéüôåñï óôü÷ï áðïôåëïýí ôá Gram èåôéêÜ ìéêñüâéá, éäéáßôåñá ôá áíèåêôéêÜ óôç âáíêïìõêßíç êáé ôåúêïðëáíßíç óôåëÝ÷ç Enterococcus faecium. ÐáñÜëëçëá Ý- ÷ïõí äñÜóç Ýíáíôé ôùí áíèåêôéêþí óôç ìåèéêéëëßíç óôåëå÷þí Staphylococcus aureus êáé ôùí óôñåðôïêüêêùí, ìå éäéáßôåñï åíäéáöÝñïí óå óôåëÝ÷ç ðíåõìïíéï- êüêêïõ ðïõ Ý÷ïõí õøçëÞ áíôï÷Þ óôçí ðåíéêéëëßíç. Ïîáæïëéäüíåò. Åßíáé ìéá êáôçãïñßá óõíèåêôéêþí áíôéâéïôéêþí ìå êýñéï åê- ðñüóùðï ôçí ëéíåæïëßäç. Ïé ïîáæïëéäüíåò ðáñåìðïäßæïõí ôçí ðñùôåúíïóýíèåóç óõíäåüìåíåò óôçí 50S ñéâïóùìéêÞ ìïíÜäá. Ç äñáóôéêüôçôÜ ôïõò áöïñÜ êõñßùò ôá Gram èåôéêÜ ìéêñüâéá, éäéáßôåñá ôá áíèåêôéêÜ óôåëÝ÷ç ôïõ åíôåñïêüêêïõ, ôïõ ðíåõìïíéïêüêêïõ êáé ôïõ óôáöõëïêüêêïõ. Ìéá Üëëç ðéèáíÞ Ýíäåéîç áðïôå- ëåß ç ÷ñÞóç ôçò ëéíåæïëßäçò óå óõíäõáóìÝíç èåñáðåßá Ýíáíôé áíèåêôéêþí óôå- ëå÷þí ôïõ ìõêïâáêôçñéäßïõ ôçò öõìáôéþóåùò. Êéíïëüíåò. ÕðÜñ÷åé ìéá êáéíïýñãéá ïìÜäá êéíïëïíþí óôéò ïðïßåò óõìðåñé- ëáìâÜíïíôáé ç ëåâïöëïîáêßíç, ç ôæåìéöëïîáêßíç, ç ìïîéöëïîáêßíç êáé ç ãêáôé- öëïîáêßíç (Ðßí. 3). Ôï êýñéï ÷áñáêôçñéóôéêü ôùí íÝùí áõôþí ðáñáãüíôùí óå ó÷Ýóç ìå ôéò ðáëáéüôåñåò êéíïëüíåò, üðùò åßíáé ç êéðñïöëïîáêßíç, åßíáé ç äéá- ôÞñçóç ôçò äñáóôéêüôçôáò Ýíáíôé ôùí Gram áñíçôéêþí ìéêñïâßùí ìå ðáñÜëëç- ëç áõîçìÝíç äñáóôéêüôçôá Ýíáíôé ôùí Gram èåôéêþí ìéêñïâßùí ìå êýñéï óôü÷ï ôá ðïëõáíèåêôéêÜ óôåëÝ÷ç ôïõ ðíåõìïíéïêüêêïõ. Ç ôåëåõôáßá áõôÞ éäéüôçôá âïçèÜ óôï íá ÷ñçóéìïðïéïýíôáé óõ÷íüôåñá óå ëïéìþîåéò ôïõ áíþôåñïõ êáé ôïõ êáôþôåñïõ áíáðíåõóôéêïý óõóôÞìáôïò ÷ïñçãïýìåíåò åßôå áðü ôï óôüìá åßôå ðáñåíôåñéêÜ. ¹äç ïé êáéíïýñãéåò áõôÝò êéíïëüíåò öáßíåôáé íá ðáñÝ÷ïõí ôç äõ- íáôüôçôá íá åßíáé áðïôåëåóìáôéêÝò ÷ïñçãïýìåíåò Üðáî çìåñçóßùò. Ôï äïóïëï- ãéêü ó÷Þìá ôçò ãêáôéöëïîáêßíçò óôéò ðñþôåò ìåëÝôåò óå ðáéäéÜ ÷ïñçãïýìåíç õðü ìïñöÞ äéáëýìáôïò åßíáé 10 mg/Kg óå ìéá çìåñÞóéá äüóç. Ç ÷ñÞóç ôùí êé- íïëïíþí óôçí ðáéäéáôñéêÞ ðáñáìÝíåé ðåñéïñéóìÝíç ëüãù ôçò ðéèáíÞò ôïîéêÞò äñÜóçò óôçí åðéöõóéáêÞ áíáðôõîéáêÞ ðëÜêá êáé ðåñéïñßæåôáé óå áíôéìåôþðéóç óïâáñþí ðåñéóôáôéêþí áðü ðïëõáíèåêôéêÜ óôåëÝ÷ç ìéêñïâßùí. Óôï óçìåßï áõôü öáßíåôáé üôé õðÜñ÷åé ìéá ìåôÜâáóç áðü ôéò öèïñéïêéíïëü- íåò óå ðáñÜãùãá ôá ïðïßá äåí åßíáé öèïñéùìÝíá. Ïé ìåëÝôåò ôùí ìç öèïñéùìÝ- íùí êéíïëïíþí âñßóêïíôáé óå ðñþúìá óôÜäéá, áëëÜ óýìöùíá ìå ôá ðñþôá óôïé- ÷åßá õðåñôåñïýí óå ó÷Ýóç ìå ôéò ðáëáéüôåñåò üóïí áöïñÜ ôï öÜóìá êáé ðéèáíüí ôéò áíåðéèýìçôåò åíÝñãåéåò. 110
  • 112.
    Ðßíáêáò 3. Íåüôåñåòêéíïëüíåò ÏìÜäá êéíïëïíþí ÖÜñìáêï Öèïñéïêéíïëüíåò Ìç öèïñéùìÝíá ðáñÜãùãá Ëåâïöëïîáêßíç Ôæåìéöëïîáêßíç Ìïîéöëïîáêßíç Ãêáôéöëïîáêßíç BMS-284756 ÊáñâáðåíÝìåò. Ðáñüôé ç áíáæÞôçóç áíôéìéêñïâéáêþí ðáñáãüíôùí ìå ìé- êñüôåñï áñéèìü çìåñçóßùí äüóåùí áöïñÜ êáôåîï÷Þí ôá áðü ôïõ óôüìáôïò á- íôéâéïôéêÜ, ðáñÜëëçëá õðÜñ÷åé ç ðñïóðÜèåéá íá õðÜñîïõí êáé ðáñåíôåñéêÜ óêåõÜóìáôá ìå ìåãáëýôåñï ÷ñüíï çìéóåßáò æùÞò, þóôå íá åßíáé áðïôåëåóìáôéêÜ ÷ïñçãïýìåíá áíÜ 12ùñï Þ êáé ìßá öïñÜ ôçí çìÝñá. Óôïí ôïìÝá áõôü áíÞêåé ç ðñïóðÜèåéá ôçò åôáéñåßáò MSD íá áíáðôýîåé ìéá êáéíïýñãéá êáñâáðåíÝìç, ôçí ÌÊ-0826, ç ïðïßá åßíáé áðïôåëåóìáôéêÞ ìå ìéá äüóç ôçí çìÝñá. B. Áíôé-éúêÞ ÷çìåéïèåñáðåßá 1. Éïß éíöëïõÝíôæáò Á êáé  ÕðÜñ÷ïõí äýï áíáóôïëåßò ôçò íåõñáìéíéäÜóçò ôùí éþí ôçò éíöëïõÝíôæáò Á êáé Â, ç æáíáìéâßñç (Relenza® , Glaxo) êáé ç ïóåëôáìéâßñç (Tamiflu® , Hof- fman-La Roche) (Ðßí. 4), ïé ïðïßïé êõêëïöïñïýí óôéò ÇÐÁ áðü ôï 1999. Óôç ÷þñá ìáò êõêëïöüñçóå ðñüóöáôá ç æáíáìéâßñç, åíþ áíáìÝíåôáé íá êõêëïöï- ñÞóåé ìÝ÷ñé ôï ôÝëïò ôïõ 2001 êáé ç ïóåëôáìéâßñç. Ï ñüëïò ôçò íåõñáìéíéäÜóçò åßíáé íá áðïóðÜ ìüñéá óéáëéêïý ïîÝïò áðü ôïõò õäáôÜíèñáêåò ôçò åðéöÜíåéáò ôùí êõôôÜñùí ôïõ îåíéóôÞ êáé ôïõ ðåñéâëÞìáôïò ôùí éþí ôçò ãñßðçò ìå áðïôÝ- ëåóìá íá áðåëåõèåñþíåôáé åíåñãüò éüò ðïõ ìðïñåß íá ìïëýíåé Üëëá êýôôáñá. Ïé áíáóôïëåßò ôçò íåõñáìéíéäÜóçò åßíáé ïõóßåò áíÜëïãåò ôïõ óéáëéêïý ïîÝïò ðïõ ìå ôç äñÜóç ôïõò ðáñåìðïäßæïõí ôçí áðáñáßôçôç áõôÞ áðüóðáóç ìïñßùí óéáëé- êïý ïîÝïò áðü ôçí åðéöÜíåéá ôùí êõôôÜñùí ôïõ îåíéóôÞ êáé ôï ðåñßâëçìá ôùí éþí. Ç ðñþúìç ÷ïñÞãçóç æáíáìéâßñçò Þ ïóåëôáìéâßñçò ðåñéïñßæåé ôç äéÜñêåéá êáé ôç âáñýôçôá ôçò íüóïõ, êáèþò åðßóçò êáé ôéò åðéðëïêÝò. Ïé äýï áõôïß áíôé-éúêïß ðáñÜãïíôåò ÷ïñçãïýíôáé åðß 5 çìÝñåò. Ç æáíáìéâßñç êõêëïöïñåß ìå 111
  • 113.
    ôç ìïñöÞ óêüíçòãéá åéóðíïÞ óå äüóåéò êáé Ý÷åé ôïðéêÞ äñÜóç óôï áíáðíåõóôé- êü. Ç ïóåëôáìéâßñç, ÷ïñçãïýìåíç áðü ôï óôüìá Ý÷åé äñÜóç óôï åðéèÞëéï ôçò á- íáðíåõóôéêÞò ïäïý, åíþ åñåõíÜôáé êáé ç áðïôåëåóìáôéêüôçôÜ ôçò óôçí ðñïöý- ëáîç áðü åðéðëïêÝò ôçò ãñßðçò, üðùò åßíáé ç ïîåßá ìÝóç ùôßôéäá êáé ç ðáñáññéíï- êïëðßôéäá. Ïé ðñþôåò ìåëÝôåò Ý÷ïõí äåßîåé üôé ç ÷ïñÞãçóç ôùí 2 áõôþí áíôé-éúêþí öáñìÜêùí äåí ó÷åôßæåôáé ìå óçìáíôéêÞ áíÜðôõîç áíèåêôéêþí óôåëå÷þí. Ðßíáêáò 4. ÍÝïé áíôé-éúêïß ðáñÜãïíôåò Éïß Áíôé-éúêü öÜñìáêï Óêåýáóìá ÉíöëïõÝíôæáò Á &  Æáëôáìéâßñç Relenza Ïóåëôáìéâßñç Tamiflu RWJ-270201 Picorna åíôåñïúïß áíèñþðéïé ñéíïúïß Ðëåêïíáñßëç AG 7088 Ç æáíáìéâßñç ìåëåôÞèçêå áñ÷éêÜ óôïõò åíÞëéêåò ÷ïñçãïýìåíç ìå ôç ìïñöÞ åéóðíåüìåíçò óêüíçò 10 mg áíÜ 12ùñï åðß 5 çìÝñåò. ÌåñéêÝò ìåëÝôåò ðåñé- åëÜìâáíáí êáé ôáõôü÷ñïíç ÷ñÞóç ôïõ ðáñÜãïíôá áõôïý ãéá åíäïññéíéêÞ ÷ïñÞ- ãçóç. Ïé ìåëÝôåò Ýäåéîáí üôé õðÜñ÷åé åëÜôôùóç ôùí óõìðôùìÜôùí ôçò íüóïõ êáôÜ ìßá çìÝñá óå ó÷Ýóç ìå ôá Üôïìá ðïõ Ýëáâáí placebo. Ç äéáöïñÜ åßíáé ìå- ãáëýôåñç üôáí ç èåñáðåßá áñ÷ßæåé ìÝóá óôéò ðñþôåò 30 þñåò áðü ôçí Ýíáñîç ôçò íüóïõ. Óôçí ðñþúìç áõôÞ ÷ïñÞãçóç ç áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôïõ öáñìÜêïõ åßíáé ìåãáëýôåñç êáé ïäçãåß óå åëÜôôùóç ôùí óõìðôùìÜôùí ôçò íüóïõ êáôÜ 2 çìÝñåò óå ó÷Ýóç ìå ôá Üôïìá ðïõ Ýëáâáí placebo. Óôéò áíåðéèýìçôåò åíÝñãåéåò æáíáìéâßñçò ðåñéëáìâÜíåôáé ï âñïã÷üóðáóìïò. ÅÜí åìöáíéóôïýí ôÝôïéá óõ- ìðôþìáôá èá ðñÝðåé íá äéáêïðåß ç æáíáìéâßñç êáé íá ÷ïñçãçèïýí ôá÷åßáò äñÜ- óçò åéóðíåüìåíá âñïã÷ïäéáóôáëôéêÜ. Ðñüóöáôá, äçìïóéåýôçêå ìåëÝôç óå ðáéäéÜ çëéêßáò 5 Ýùò 12 åôþí ðïõ Ýðá- ó÷áí áðü óõìðôùìáôéêÞ ëïßìùîç áðü éü éíöëïõÝíôæáò Á êáé Â. ¼ëïé ïé áóèå- íåßò Ýëáâáí èåñáðåßá ìÝóá óôéò ðñþôåò 36 þñåò ôçò íüóïõ. Ôï äïóïëïãéêü ó÷Þ- ìá Þôáí æáíáìéâßñç 10 mg åéóðíåüìåíç áíÜ 12ùñï åðß 5 çìÝñåò. Óôá ðáéäéÜ ðïõ Ýëáâáí ôï áíôé-úéêü áõôü ç õðï÷þñçóç ôùí óõìðôùìÜôùí Þôáí ôá÷ýôåñç êáôÜ 1,25 çìÝñåò óå ó÷Ýóç ìå áõôÜ ðïõ áíôéìåôùðßóôçêáí ìå placebo. Ç æáíáìéâßñç óôá ðáéäéÜ åßíáé êáëÜ áíåêôÞ êáé äåí õðÞñ÷áí êëéíéêÜ óçìáíôéêÝò áëëáãÝò óôïí åñãáóôçñéáêü Ýëåã÷ï ôùí ðáéäéþí. Áðü êáíÝíá áðü ôá ðáéäéÜ ðïõ Ýëáâáí æáíáìé- âßñç äåí áðïìïíþèçêå óôÝëå÷ïò éïý éíöëïõÝíôæáò Á Þ Â áíèåêôéêïý óå áõôÞí. 112
  • 114.
    Ç ïóåëôáìéâßñç ÷ïñçãïýìåíçáðü ôï óôüìá áðïññïöÜôáé êáé åðéôõã÷Üíåé äñáóôéêÝò óõãêåíôñþóåéò óôéò ðåñéï÷Ýò ðïõ ðñïóâÜëëïíôáé êáô' åîï÷Þí áðü ôïí éü ôçò ãñßðçò (ðíåýìïíáò, ñéíéêüò âëåííïãüíïò, ìÝóï áõôß). ¸÷ïõí ìåëåôçèåß äýï äïóïëïãéêÜ ó÷Þìáôá ïóåëôáìéâßñçò, 75 mg Þ 150 mg êÜèå 12 þñåò ãéá 5 ç- ìÝñåò. Ïé ìåëÝôåò ìå ôï ÷áìçëüôåñï êáé õøçëüôåñï äïóïëïãéêü ó÷Þìá Ý÷ïõí äþóåé ðáñåìöåñÞ áðïôåëÝóìáôá. Ç ÷ïñÞãçóç ôçò ïóåëôáìéâßñçò åß÷å ùò áðïôÝ- ëåóìá ôçí åëÜôôùóç ôçò äéÜñêåéáò ôùí óõìðôùìÜôùí êáôÜ 30% êáé ôçò âáñý- ôçôáò ôùí óõìðôùìÜôùí êáôÜ 40%. Ç ïóåëôáìéâßñç åðÝöåñå óçìáíôéêÞ åëÜô- ôùóç ôùí åðéðëïêþí áðü ôç ãñßðç (ïîåßá ìÝóç ðõþäç ùôßôéäá, ðáñáññéíïêïëðß- ôéäá, âñïã÷ßôéäá). Ëüãù ôçò óõóôçìáôéêÞò äñÜóçò ôçò ïóåëôáìéâßñçò ðáñáôç- ñïýíôáé áíåðéèýìçôåò åíÝñãåéåò áðü ôï ãáóôñåíôåñéêü óýóôçìá, üðùò åßíáé íáõ- ôßá êáé Ýìåôïé. Ôá óõìðôþìáôá áõôÜ óðÜíéá åßíáé üìùò ôüóï Ýíôïíá þóôå íá êáèéóôïýí áðáñáßôçôç ôç äéáêïðÞ ôçò èåñáðåßáò. Óå ìåëÝôç ðïõ Ýãéíå óå åíÞëé- êåò ç óõ÷íüôçôá ôçò íáõôßáò êáé ôùí åìÝôùí Þôáí 14-18%. Ïé äýï áõôÝò êëéíé- êÝò åêäçëþóåéò ðáñáôçñÞèçêáí óå ðïóïóôü 7,4% êáé 3,4% áíôßóôïé÷á óôá Üôï- ìá ðïõ Ýëáâáí placebo. Ç ïóåëôáìéâßñç Ý÷åé ìåëåôçèåß óå ðáéäéÜ çëéêßáò 1-12 åôþí óå äüóç 2 mg/Kg áíÜ 12ùñï ãéá 5 çìÝñåò. Ç äéÜñêåéá íüóçóçò åëáôôþèçêå êáôÜ 36 þñåò óôçí ïìÜäá ôùí ðáéäéþí ðïõ Ýëáâáí ôïí áíáóôïëÝá ôçò íåõñáìéíéäÜóçò óå óý- ãêñéóç ìå ôá ðáéäéÜ óôá ïðïßá ÷ïñçãÞèçêå placebo. Ç ðéèáíüôçôá íá ðáñïõóéÜ- óïõí ùôßôéäá ôá ðáéäéÜ ìå ãñßðç Þôáí ÷áìçëüôåñç êáôÜ 44% óôçí ïìÜäá ôçò ï- óåëôáìéâßñçò. Óôçí ßäéá ïìÜäá ðáéäéþí ç óõíôáãïãñÜöçóç áíôéâéïôéêþí Þôáí å- ëáôôùìÝíç êáôÜ 31%. ¸ìåôïé ðáñáôçñÞèçêáí óôï 5,8% ôùí ðáéäéþí ðïõ Ýëá- âáí ïóåëôáìéâßñç áëëÜ äéáêïðÞ ôïõ öáñìÜêïõ Ýãéíå ìüíïí óôï 1,8% ôùí ðáé- äéþí ðïõ áíôéìåôùðßóôçêáí ìå ôïí áíôé-éúêü áõôüí ðáñÜãïíôá. Ç ïóåëôáìéâßñç Ý÷åé åãêñéèåß íá ÷ïñçãåßôáé áðü ôçí çëéêßá ôùí 12 ìçíþí óôéò ÇÐÁ. Ðåñéïñéóìüò ôçò åíäïïéêïãåíåéáêÞò äéáóðïñÜò. ÊáôÜ ôçí ðåñßïäï ðïõ õðÞñ- ÷å Ýîáñóç ôçò ãñßðçò ôï 1998-1999 ìåëåôÞèçêå ç äõíáôüôçôá íá ðåñéïñéóôåß ç åíäïïéêïãåíåéáêÞ äéáóðïñÜ ôïõ éïý ìå ÷ïñÞãçóç ôçò æáíáìéâßñçò óôá Üôïìá ôïõ óôåíïý ïéêïãåíåéáêïý ðåñéâÜëëïíôïò. ÅÜí õðÞñ÷å óôçí ïéêïãÝíåéá Ýíá Üôï- ìï ìå óõìðôþìáôá ãñßðçò, ôï Üôïìï áõôü åëÜìâáíå 10 mg æáíáìéâßñçò áíÜ 12ùñï ãéá 5 çìÝñåò. Ôáõôü÷ñïíá, ôá õðüëïéðá õãéÞ ìÝëç ôçò ïéêïãÝíåéáò åëÜì- âáíáí 10 mg æáíáìéâßñçò ìßá öïñÜ ôçí çìÝñá ãéá 10 çìÝñåò. Ãéá íá åëåã÷èåß ç áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôçò æáíáìéâßñçò õðÞñ÷å ìéá áíôßóôïé÷ç ïìÜäá áôüìùí ìå ãñßðç, ôá ïðïßá Ýëáâáí, üðùò êáé ôá Üëëá ìÝëç ôçò ïéêïãÝíåéÜ ôïõò, placebo. Ç ÷ïñÞãçóç æáíáìéâßñçò åëÜôôùóå êáôÜ 79% ôçí ðéèáíüôçôá íá ìåôáäïèåß ï éüò ôçò ãñßðçò óå Üëëï ìÝëïò ôçò ïéêïãÝíåéáò. ÓõãêåêñéìÝíá, ãñßðç óå Üëëï ìÝëïò ôçò ïéêïãÝíåéáò ðáñáôçñÞèçêå óôï 4% ôùí ïéêïãåíåéþí ìå èåñáðåßá óå óýãêñé- 113
  • 115.
    óç ìå ôï19% ôùí ïéêïãåíåéþí ðïõ Ýëáâáí placebo (p0,001). Óôá Üôïìá ìå åñ- ãáóôçñéáêÜ ôåêìçñéùìÝíç ãñßðç ç äéÜñêåéá ôùí óõìðôùìÜôùí åëáôôþèçêå êáôÜ 2,5 çìÝñåò üôáí ÷ïñçãÞèçêå æáíáìéâßñç (5 Ýíáíôé 7,5 çìÝñåò, p = 0,01). Ç ÷ïñÞãçóç 75 mg ïóåëôáìéâßñçò ìéá öïñÜ ôçí çìÝñá åðß 7 çìÝñåò óôá Ü- ôïìá ôïõ óôåíïý ïéêïãåíåéáêïý ðåñéâÜëëïíôïò (çëéêßáò <12 åôþí) üôáí õðÞñ÷å óôçí ïéêïãÝíåéá Ýíá Üôïìï ìå óõìðôþìáôá ãñßðçò, åëÜôôùóå êáôÜ 89% ôçí ðé- èáíüôçôá íá ìåôáäïèåß ï éüò ôçò ãñßðçò óå Üëëï ìÝëïò ôçò ïéêïãÝíåéáò. Áíåðé- èýìçôåò åíÝñãåéåò áðü ôï ãáóôñåíôåñéêü õðÞñîáí óôï 9,3% ôùí áôüìùí ðïõ Ý- ëáâáí ïóåëôáìéâßñç êáé óôï 7,2% ðïõ áíôéìåôùðßóôçêáí ìå placebo. ×çìåéïðñïöýëáîç Ýíáíôé ôçò ãñßðçò. Ç æáíáìéâßñç Ý÷åé ìåëåôçèåß ùò ÷çìåéï- ðñïöýëáîç óå õãéåßò åíÞëéêåò. ÓõãêåêñéìÝíá, êáôÜ ôçí Ýíáñîç ôçò ðåñéüäïõ ðïõ ðáñáôçñåßôáé Ýîáñóç ôçò ãñßðçò ÷ïñçãÞèçêå æáíáìéâßñç 10 mg ìéá öïñÜ ôçí çìÝñá ãéá 4 åâäïìÜäåò. Óå ó÷Ýóç ìå ôá Üôïìá ðïõ Ýëáâáí placebo õðÞñ÷å óôáôéóôéêÜ óçìáíôéêÞ åëÜôôùóç ôùí êñïõóìÜôùí ãñßðçò óôçí ïìÜäá ôùí áôü- ìùí ðïõ ÷ïñçãÞèçêå æáíáìéâßñç. Ç ïóåëôáìéâßñç ÷ïñçãÞèçêå óå äïóïëïãéêü ó÷Þìá 75 mg ìéá öïñÜ ôçí çìÝ- ñá åðß 6 åâäïìÜäåò óå õðåñÞëéêåò. Ç ðñïóôáóßá ôçò ïóåëôáìéâßñçò õðïëïãßóôç- êå óå 92%. 2. Picorna éïß (åíôåñïúïß -ñéíïúïß) ¸íáò áíôé-éúêüò ðáñÜãïíôáò ôïõ ïðïßïõ ïé ìåëÝôåò ïëïêëçñþíïíôáé ôçí ðå- ñßïäï áõôÞ óôá ðáéäéÜ åßíáé ç ðëåêïíáñßëç. Ôï áíôé-éúêü áõôü öÜñìáêï åßíáé á- ðïôåëåóìáôéêü Ýíáíôé ôùí éþí picorna êáé éäéáßôåñá ôùí åíôåñïúþí. ×ïñçãåßôáé áðü ôï óôüìá êáé ç äñÜóç ôïõ ó÷åôßæåôáé ìå ôçí áíáóôïëÞ ôçò éêáíüôçôáò áíôé- ãñáöÞò ôïõ éïý, ðáñåìðïäßæïíôáò áöåíüò ìåí ôç äõíáôüôçôá íá ðñïóêïëëÜôáé ï éüò óôïõò êõôôáñéêïýò õðïäï÷åßò ôïõ îåíéóôÞ êáé áöåôÝñïõ ôç äõíáôüôçôá íá á- ðïâÜëëåé ôï ðåñßâëçìÜ ôïõ. Ç äñÜóç áõôÞ ôçò ðëåêïíáñßëçò Ý÷åé ùò áðïôÝëå- óìá íá ðáñåìðïäßæåôáé ç áðåëåõèÝñùóç ôïõ äñáóôéêïý ñéâïíïõêëåïíéêïý ïîÝ- ïò êáé ôïõ ðïëëáðëáóéáóìïý ôïõ éïý. Âáóéêüò óôü÷ïò ôïõ áíôé-éúêïý áõôïý öáñìÜêïõ åßíáé ç ÷ñÞóç óå ðáéäéáôñéêïýò áóèåíåßò ïé ïðïßïé åìöáíßæïõí óïâáñÞ íüóçóç áðü éïýò Echo êáé Coxsackie. ¸÷ïõí áíáêïéíùèåß Þ äçìïóéåõèåß ïé ðñþôåò ìåëÝôåò ìå ÷ñÞóç ðëåêïíáñßëçò óå ðáéäéÜ ìå ìçíéããßôéäá áðü åíôåñïúü, ðáéäéÜ ìå áíïóïáíåðÜñêåéá êáé ÷ñüíéá ìç- íéããïåãêåöáëßôéäá áðü åíôåñïúü êáé óå ðáñáëõôéêÞ ðïëéïìõåëßôéäá ìåôÜ áðü ÷ï- ñÞãçóç åìâïëßïõ Sabin. ¸íáò áðü ôïõò âáóéêïýò óôü÷ïõò ôçò ðëåêïíáñßëçò åß- íáé ôá íåïãíÜ ìå ëïßìùîç (óçøáéìßá) áðü åíôåñïúü. Ãéá ôá íåïãíÜ õðÜñ÷åé ìåëÝ- ôç ôçò öáñìáêïêéíçôéêÞò ôçò ðëåêïíáñßëçò óýìöùíá ìå ôçí ïðïßá ðñïôåßíåôáé 114
  • 116.
    ôï äïóïëïãéêü ó÷Þìá5 mg/Kg áíÜ 8 Þ 12 þñåò. ¸íáò áíôé-éúêüò ðáñÜãïíôáò ìå äñÜóç êõñßùò Ýíáíôé ôùí ñéíïúþí åßíáé ï AG 7088. Ðñüêåéôáé ãéá áíáóôïëÝá ôçò 3C ðñùôåÜóçò ôùí áíèñþðéíùí ñéíïúþí ðïõ êáôÜ ôçí ðåñßïäï áõôÞ ìåëåôÜôáé óå åíÞëéêåò. 3. Êõôôáñïìåãáëïúüò Íåüôåñá óôïé÷åßá ãéá Ýíáí áíôé-éúêü ðáñÜãïíôá ï ïðïßïò âñßóêåôáé óå êõ- êëïöïñßá êáôÜ ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá ãéá Üëëåò åíäåßîåéò áöïñïýí ôç ÷ñÞóç åíäï- öëÝâéáò ãêáíóéêëïâßñçò óå íåïãíÜ ìå óõããåíÞ ëïßìùîç áðü êõôôáñïìåãáëïúü. Ðñüóöáôá áíáêïéíþèçêå ìåëÝôç ìå ÷ïñÞãçóç åíäïöëÝâéáò ãêáíóéêëïâßñçò 6 mg/Êg áíÜ 12ùñï åðß 6 åâäïìÜäåò óå óýãêñéóç ìå áíôßóôïé÷ç ïìÜäá íåïãíþí ðïõ Ýëáâå placebo. Ç ãêáíóéêëïâßñç èåùñÞèçêå üôé åß÷å ôç äõíáôüôçôá íá áíá- óôÝëëåé ôçí ðïñåßá ôçò ëïßìùîçò, ãåãïíüò ôï ïðïßï Þôáí åìöáíÝóôåñï óôçí áêïÞ êáé ôçí áýîçóç ôçò ðåñéìÝôñïõ ôçò êåöáëÞò. ÌåôÜ ôçí ïëïêëÞñùóç ôçò èåñáðåßáò ìå ãêáíóéêëïâßñç ï áêïïëïãéêüò Ýëåã÷ïò Ýäåéîå üôé õðÞñ÷å óôáèåñï- ðïßçóç ôçò áêïõóôéêÞò ïîýôçôáò ÷ùñßò ðåñáéôÝñù åðéäåßíùóç ôçò áêïÞò. Ðá- ñÜëëçëá, ç áíôé-éúêÞ èåñáðåßá âïÞèçóå óôï íá õðÜñ÷åé êáëýôåñç áíÜðôõîç ôçò ðåñéìÝôñïõ êåöáëÞò. ÓçìáíôéêÞ ëåõêïðåíßá ðáñïõóßáóå ôï 63% ôùí íåïãíþí ðïõ Ýëáâáí ãêáíóéêëïâßñç óå óýãêñéóç ìå ôï 21% ôùí íåïãíþí ðïõ Ýëáâáí placebo. Éäáíéêüò óôü÷ïò ãéá ôá åðüìåíá ÷ñüíéá åßíáé ç ýðáñîç áíôé-éúêïý óêåõÜóìáôïò ôï ïðïßï íá ìðïñåß íá äßäåôáé áðü ôï óôüìá þóôå íá õðÜñ÷åé ç äõ- íáôüôçôá ÷ïñÞãçóçò ôçò èåñáðåßáò åðß ðïëëïýò ìÞíåò. ÂÉÂËÉÏÃÑÁÖÉÁ 1. Hayden F, Osterhaus ADME, Trevor JJ, et al. Efficacy and safety of the neuraminidase inhibitor zanamivir in the treatment of influenzavirus infections. N Engl J Med 1997; 337:874-80. 2. Syrogiannopoulos GA, Grivea IN, Beratis NG, et al. Resistance patterns of Streptococcus pneumoniae from carriers attending day-care centers in Southwestern Greece. Clin Infect Dis 1997;25: 188-94. 3. Guillemot D, Carbon C, Balkau B, et al. Low dosage and long treatment duration of â-lactam: risk factors for carriage of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae. JAMA 1998; 279: 365-70. 4. ÃêñÝêá Ð, ÊáñáìÝôïò Á, ÄáóêáëÜêç Å, ê.á. Åðéðïëáóìüò ôçò áíôï÷Þò ôïõ 115
  • 117.
    Streptococcus pneumoniae êáôÜôï 1998 óôçí ÁôôéêÞ. 25ï ÐáíåëëÞíéï Éáôñéêü ÓõíÝäñéï, ÁèÞíá, 1999. 5. Monto AS, Robinson DP, Herlocher ML, et al. Zanamivir in the prevention of influenza among healthy adults: a randomized controlled trial. JAMA 1999, 282: 31-5. 6. Cohen R, Levy C, Boucherat M, et al. Five vs. ten days of antibiotic therapy for acute otitis media in young children. Pediatr Infect Dis J 2000, 19:458-63. 7. Cohen R, Levy C, De La Rocque, et al. 3-Day azithromycin (20mg/kg or 10mg/kg) versus 10-day penicillin V for pediatric acute group A streptococcal tonsil- lopharyngitis. In: Abstracts of the 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Toronto, 2000, abstr. no.1567. 8. Dagan R, Hoberman A, Leibovitz E et al. Bacteriological and clinical efficacy of a new amoxicillin/clavulanate extra strength formulation (A/C14:1) in the treatment of acute otitis media. In: Abstracts of the 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Toronto, 2000, abstr. no. 107. 9. Dagan R, Johnson C, McLinn S, et al. Bacteriologic and clinical efficacy of amoxicillin/clavulanate vs. azithromycin in acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2000, 19: 95-104. 10. Dagan R, Leibovitz E, Leiberman A, et al. Clinical significance of antibiotic resistance in acute otitis media and implication of antibiotic treatment on carriage and spread of resistant organisms. Pediatr Infect Dis J 2000, 19: S57-65. 11. Dagan R, Leibovitz E, Fliss DM, et al. Bacteriological efficacies of oral azithromycin and oral cefaclor in treatment of acute otitis media in infants and young children Antimicrobial Agents Chemother 2000, 44:43-50. 12. Drusano GL, Preston SL, Decosta P et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of telithromycin in the treatment of community-acquired pneumonia. In: Abstracts of the 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy Toronto, 2000, abstr. no. 1388. 13. Hayden FG, Gubareva LV, Monto AS, et al. Inhaled zanamivir for the prevention of influenza in families. N Engl J Med 2000, 343: 1282-9. 14. Hedrick JA, Barzilai A, Behre U, et al. Zanamivir for treatment of symptomatic influenza A and B infection in children five to twelve years of age: a randomized controlled trial. Pediatr Infect Dis J 2000, 19:410-7. 15. Kaiser L, Crump CE, Hayden FG. In vitro activity of pleconaril and AG 7088 against selected serotypes and clinical isolates of human rhinoviruses. Antiviral Res 2000, 47:215-20. 16. Kearns GL, Bradley JS, Jacobs RF, et al. Single dose pharmacokinetics of pleconaril in neonates. Pediatr Infect Dis J 2000, 19: 833-9. 17. Kimberlin DW, Lin CY, Sanchez P, et al. Ganciclovir treatment of symptomatic congenital cytomegalovirus infections: Results of a phase III randomized trial. In: Abstracts of the 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Toronto, 2000, abstr. no. 1942. 116
  • 118.
    18. Pfeil E,Gustafsson I, Cars O et al. Pharmacology of quinupristin- dalfopristin with MSSA and MRSA in comparison to vancomycin. In: Abstracts of the 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Toronto, 2000, abstr. no. 2257. 19. Syrogiannopoulos GA, Grivea IN, Davies TA, et al. Antimicrobial use and colonization with erythromycin-resistant Streptococcus pneumoniae in Greece during the first 2 years of life. Clin Infect Dis 2000, 31: 887-93. 20. Syrogiannopoulos GA, Grivea IN, Katopodis GD, et al. Carriage of antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae in Greek infants and toddlers. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000, 19:288-93. 21. Treanor JJ, Hayden FG, Vrooman PS, et al. Efficacy and safety of the oral neuraminidase inhibitor oseltamivir in treating acute influenza. A randomized controlled trial. JAMA, 2000, 283: 1016-24. 22. Ukkomen P, Varis K, Jernfors M, et al. Treatment of acute otitis media with an antiadhesive oligosaccharide: a randomised, double-blind, placebo- controlled trial. Lancet 2000, 356: 1398-402. 117
  • 119.
  • 120.
    1.Ôïïñèïãþíéïðåñßãñáììáäåß÷íåéôááðïäåêôÜüñéáåìâïëéáóìþí.2.ÔïïâÜëðåñßãñáììáäåß÷íåéôáåìâüëéáðïõðñÝðåéíáãßíïõíáíêÜðïéááðüôéòðñïçãïýìåíåò äüóåéòäåíÝãéíåÞÝãéíåíùñßôåñááðüôçóõíéóôþìåíççëéêßá.3.ÐáéäéÜìçôÝñùíöïñÝùíôïõHÂsAgÞìçôÝñùíìåÜãíùóôïáíôéóùìáôéêüðñïößëêÜíïõíôïåìâüëéï êáôÜôçòçðáôßôéäáòÂáìÝóùòìåôÜôçãÝííçóç.ÔáõðüëïéðáôïêÜíïõíóôïäåýôåñïìÞíáôçòæùÞò.ÐáéäéÜêáéÝöçâïé(Ýùò18÷ñüíùí)ðïõäåíÝ÷ïõíåìâïëéáóèåßêáôÜ ôçòçðáôßôéäáòÂ,êÜíïõíôïåìâüëéïóåïðïéáäÞðïôååõêáéñßá.4.ÇôÝôáñôçäüóçôïõDÔaPìðïñåßíáãßíåéôïíùñßôåñïêáéóôçíçëéêßáôùí12ìçíþíáíõðÜñ÷åéðéèá- íüôçôáíáìçíîáíáÝñèåéôïðáéäßãéáåìâüëéïêáéáíÝ÷ïõíðåñÜóåéôïõëÜ÷éóôïíÝîçìÞíåòáðüôçí3 ç äüóç.Áíôßôïõáêõôôáñéêïýåìâïëßïõåßíáéóôç÷þñáìáòáðïäå- êôüêáéôïïëïêõôôáñéêêüåìâüëéïêáôÜôïõêïêêýôç.5.ÇäüóçôïõTdóõíéóôÜôáéíáãßíåôáéóôçíçëéêßáôùí11-12÷ñüíùíêáéåöüóïíÝ÷ïõíðåñÜóåéôïåëÜ÷éóôï5 ÷ñüíéááðüôçíôåëåõôáßáäüóçôïõôñéðëïý.ÏéåðüìåíåòäüóåéòãßíïíôáéáíÜäåêáåôßá.6.ÔïåíÝóéìïóåüëåòôéòäüóåéòôïõåìâüëéïêáôÜôçòðïëéïìõåëßôéäáòÝ÷åéõéï- èåôçèåßóôéòÇÐÁêáéðïëëÝòÜëëåò÷þñåò.Óôç÷þñáìáòåðéóÞìùòåöáñìüæåôáéôïãíùóôüó÷Þìáìååìâüëéïáðüôïóôüìá.ÔüóïôáäýïáõôÜó÷Þìáôá,üóïêáéôïìé- êôüåßíáéáðïäåêôÜ.7.ÇäåýôåñçäüóçôïõMMRãßíåôáéóôçíçëéêßáôùí4-6÷ñüíùíÞóåïðïéáäÞðïôåçëéêßáìåôÜôçíðñþôçäüóç,åöüóïíÝ÷åéðåñÜóåéôïõëÜ÷éóôïíÝíáò ìÞíáòáðüáõôÞí.8.ÔïóõæåõãìÝíïåìâüëéïêáôÜôïõìçíéããéôéäïêüêêïõCìüëéòêõêëïöüñçóåêáéäåíÝ÷åéõéïèåôçèåßáêüìçáðüôéòõðçñåóßåòõãåßáòãéáìáæéêÞ÷ñÞóç. ÌðïñåßíáãßíåéóôçâñåöéêÞçëéêßá(3äüóåéò)ÞóåïðïéáäÞðïôåçëéêßá(1äüóç).