12

1. สถานการณ์โรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในเด็กไทยและแนวทางการรักษา
โดย สมาคมต่อมไร้ท่อเด็กและวัยรุ่นไทย
12 กรกฎาคม พ.ศ. 2562

2. คณะทางาน Type 2 DM working group
ชื่อ-สกุล สังกัด
ศ.นพ. พัฒน์ มหาโชคเลิศวัฒนา คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
ศ.พญ. เปรมฤดี ภูมิถาวร คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
รศ.พญ. สุภาวดี ลิขิตมาศกุล คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
รศ.พญ. จีรันดา สันติประภพ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
รศ.พญ. นวพร นาเบญจพล วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า
รศ.พญ. ประไพ เดชคารณ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
พญ. กานต์สุดา พิเชฐสินธุ์ โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช
พญ. ช่อแก้ว คงการค้า สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี

3. สารบัญ
หัวข้อ หน้า
อุบัติการณ์ของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และ Metabolic Syndrome ในเด็กและวัยรุ่นอ้วน 1
รศ.พญ. จีรันดา สันติประภพ
รศ.พญ. ประไพ เดชคารณ
การวินิจฉัยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 6
รศ. พญ. จีรันดา สันติประภพ
รศ.พญ. ประไพ เดชคารณ
รศ.พญ. สุภาวดี ลิขิตมาศกุล
ภาวะ Prediabetes: ความสาคัญและแนวทางการรักษา 9
ศ.พญ. เปรมฤดี ภูมิถาวร
ศ.นพ. พัฒน์ มหาโชคเลิศวัฒนา
แนวทางการรักษาผู้ป่วยเด็ก/วัยรุ่นที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 11
พญ. ช่อแก้ว คงการค้า
พญ. กานต์สุดา พิเชฐสินธุ์
การตรวจเพื่อวินิจฉัยและรักษาภาวะแทรกซ้อนและโรคร่วมของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 19
รศ.พญ. นวพร นาเบญจพล
เอกสารอ้างอิง................................................................................................................................ 22

4. 1
อุบัติการณ์ของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และ Metabolic Syndrome ในเด็กและวัยรุ่นอ้วน
รศ.พญ. จีรันดา สันติประภพ
รศ.พญ. ประไพ เดชคารณ
มีรายงานอุบัติการณ์ของโรคเบาหวานและ metabolic syndrome จากหลายงานวิจัยในเด็กและ
วัยรุ่นไทยที่มีภาวะอ้วน ดังนี้
การศึกษาวิจัยโดย ศ.พญ. อวยพร ปะณะมณฑา และ คณะ (1) ตรวจประเมินเด็กอายุ 10-15
ปี จานวน 2165 ราย ที่โรงเรียนสาธิตขอนแก่น ในปี พ.ศ. 2549 ในงานวิจัยนี้เด็กที่มีภาวะน้าหนักเกินได้รับ
การตรวจระดับน้าตาลในเลือดและไขมัน เด็กที่มี impaired fasting glucose (IFG) ได้รับการตรวจเพิ่มเติม
โดยการทา oral glucose tolerance test (OGTT) การวินิจฉัย metabolic syndrome ใช้เกณฑ์การวินิจฉัย
โดย International Diabetes Federation (IDF)
พบว่ามีเด็กที่มีปัญหาน้าหนักเกิน (BMI ≥85th
- <95th
percentile) 594 ราย (27.6%) โดยมีเด็ก
186 ราย ได้รับการตรวจเลือด ซึ่งแบ่งเป็นเด็กที่มีภาวะน้าหนักเกิน 153 ราย (82.3%) และมีภาวะอ้วน
(BMI ≥95th
percentile) 33 ราย (17.7%) พบว่า
4 ราย (2.2%) เป็นเบาหวานชนิดที่ 2
2 ราย (1.1%) มี impaired fasting glucose (IFG)
6 ราย (3.2%) มีภาวะ metabolic syndrome โดยไม่มีความผิดปกติของระดับน้าตาล
16 ราย (8.6%) มีhypertension 45 ราย (24.2%) มี prehypertension และ
87 ราย (46.8%) มีภาวะ dyslipidemia
การศึกษาวิจัยโดย ผศ.พญ. ลัคนา ฤกษ์ศุภผล และ รศ.นพ. สงวนศักดิ์ ฤกษ์ศุภผล(2)
ตรวจภาวะ metabolic syndrome ในเด็กประถมศึกษาชั้นปีที่ 1 ถึงชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 3 (grade 1-9) ใน
อาเภอองครักษ์ จังหวัดนครนายก ในปี พ.ศ. 2552 โดยมีการตรวจวัดระดับน้าตาล total cholesterol และ
triglyceride จากปลายนิ้ว และใช้เกณฑ์การวินิจฉัย metabolic syndrome โดยปรับจาก De Ferranti โดย
ให้การวินิจฉัยภาวะ metabolic syndrome ถ้ามีอย่างน้อย 3 ข้อ
รอบเอว มากกว่า 75th
percentile โดยใช้ค่าอ้างอิงของเด็กฮ่องกง
Systolic หรือ diastolic blood pressure มากกว่า 90th
percentile
Fasting plasma glucose (FPG) ≥100 มก./ดล.
Triglyceride ≥100 มก./ดล.
มีเด็กได้รับการตรวจทั้งสิ้น 348 ราย อายุเฉลี่ย 10.1 ปี 97 ราย (27.9%) มีภาวะอ้วนลงพุง
(abdominal obesity) 34 ราย (9.8%) มีภาวะน้าหนักเกิน และ 34 (9.8%) มีภาวะอ้วน
64 ราย (18.4%) มีhypertension

5. 2
31 ราย (8.9%) มี IFG
44 ราย (12.6%) มี hypertriglyceridemia
14 ราย (4%) มี metabolic syndrome โดยในเด็กน้าหนักเกินหรืออ้วน พบ metabolic syndrome 17.6%
ในเด็กปกติพบ 0.7%
การศึกษาวิจัยโดย รศ.พญ. จีรันดา สันติประภพ และ คณะ (3) ที่คณะแพยศาสตร์ศิริราช
พยาบาล ระหว่างปี พ.ศ. 2549 ถึง พ.ศ. 2554 มีเด็กที่มีภาวะอ้วนเข้าร่วมโครงการวิจัย 126 ราย อายุเฉลี่ย
12.3 ปี BMI เฉลี่ย 33.9 กก./ม.2
percentage weight for height เฉลี่ย 181.9% พบภาวะแทรกซ้อนจาก
โรคอ้วนดังนี้
73 ราย (57.9%) มี dyslipidemia
49 ราย (38.9%) มีระดับ HDL-cholesterol ต่า
29 ราย (23%) มีระดับ LDL-cholesterol สูง
24 ราย (19.1%) มีระดับ triglyceride สูง
36 ราย (28.6%) มี ระดับ ALT/AST สูง สงสัยภาวะ non-alcoholic steatohepatitis
33 ราย (26.2%) มีภาวะ obstructive sleep apnea
26 ราย (20.6%) มีระดับน้าตาลในเลือดสูงผิดปกติ
1 ราย (0.8%) มี IFG
23 ราย (18.2%) มี impaired glucose tolerance (IGT)
2 ราย (1.6%) เป็นเบาหวานชนิดที่ 2
13 ราย (10/3%) มีความดันเลือดสูง
22 ราย (17.5%) มี metabolic syndrome (ใช้เกณฑ์ IDF)
การศึกษาวิจัยโดย พญ. ชุติมา ลีลาเลิศแล้ว และคณะ (4) ที่คณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี เก็บ
ข้อมูลในช่วง พ.ศ. 2551 ถึง พ.ศ. 2558 ศึกษาเด็กอ้วน 370 ราย อายุเฉลี่ย 11.7 ปี พบว่า 92 ราย (25%) มี
ระดับน้าตาลในเลือดสูงผิดปกติ โดย
4 ราย (1.1%) มี IFG
81 ราย (21.9%) มี IGT
7 ราย (1.9%) เป็นเบาหวาน
การศึกษาวิจัยโดย พญ. วัชรีวรรณ สนธิชัย และคณะ (5) ที่คณะแพทยศาสตร์
มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ตรวจ OGTT และระดับไขมันในเลือด ในเด็กและวัยรุ่นอ้วน 58 ราย อายุเฉลี่ย 11.6
ปี BMI Z score เฉลี่ย 5.1
พบ ระดับน้าตาลในเลือดสูง 10 ราย (17.2%)
1 ราย (1.7%) มี IFG

6. 3
9 ราย (15.5%) มี IGT
ไม่มีผู้เป็นเบาหวาน
18 ราย (31%) เป็น metabolic syndrome (IDF criteria)
26 ราย (44.8%) มีระดับ HDL-cholesterol ต่า
18 ราย (31%) มีระดับ LDL-cholesterol สูง
14 ราย (24.1%) มีระดับ triglyceride สูง
การศึกษาวิจัยโดย ศ.พญ. สมจิตร์ จารุรัตนศิริกุล และ คณะ(6) ที่คณะแพทยศาสตร์
มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ได้ติดตามเด็กและวัยรุ่นอ้วน 177 ราย ระหว่าง ปี พ.ศ. 2550 ถึง ปี พ.ศ.
2556 โดยการตรวจ OGTT พบว่า
63.8% มีระดับน้าตาลในเลือดปกติแต่มีภาวะดื้อต่ออินซูลิน (normal glucose tolerance wit
hyperinsulinemia, NGT-HI)
15.3% มี IGT
2.3% มีเบาหวานชนิดที่ 2
ระหว่างการติดตามเป็นระยะ 3-6 ปี พบว่า เด็กและวัยรุ่นอ้วน 22 ราย (14.4%) เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 โดย
เป็นเด็ก 9 รายที่เดิมมี IGT อยู่แล้ว (9 ใน 33 ราย ที่มี IGT, 27.3%) และเป็นเด็ก 12 ราย ที่เดิมมี NGT-HI
(12 ใน 108 ที่มี NGT-HI, 11.1%)
การศึกษาวิจัยย้อนหลัง โดย ศ.พญ. สมจิตร์ จารุรัตนศิริกุล และ คณะ (7) ที่คณะ
แพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ พบว่ามีผู้ป่ วยเด็กและวัยรุ่นที่ได้รับการวินิจฉัยเป็ น
โรคเบาหวานก่อนอายุ 15 ปี ระหว่างปี พ.ศ. 2538 ถึง พ.ศ. 2557เป็นระยะเวลา 20 ปี เป็นจานวนทั้งสิ้น
156 ราย เป็นเบาหวานชนิดที่ 199 ราย (63.4%) เบาหวานชนิดที่ 2 43 ราย (27.6%) neonatal diabetes
2 ราย (1.3%) secondary diabetes 12ราย(7.7%) โดยพบว่าสัดส่วนของเด็กที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น
โรคเบาหวานชนิดที่ 2 เพิ่มขึ้นอย่างเห็นได้ชัด ระหว่างปี พ.ศ. 2538 ถึง พ.ศ.2546 มีผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่
2 ร้อยละ 10-15 พ.ศ. 2547 ถึง พศ. 2551 ร้อยละ 25-30 และในปี พ.ศ. 2552 ถึง พ.ศ. 2557 พบผู้ป่วย
เบาหวานชนิดที่ 2 ถึงร้อยละ 35-40 ทั้งนี้ประมาณร้อยละ 51 ของผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ไม่มีอาการ
ตรวจพบจากการตรวจคัดกรองประจาปี
จากการเก็บรวบรวมข้อมูลในโครงการ Thai Type 1 Diabetes and Diabetes diagnosed before
Age 30 years Registry, Care and Network (T1DDAR-CN) โดยรวบรวมข้อมูลจากโรงพยาบาล
ระดับติตยภูมิ32 แห่งทั่วประเทศ ระยะเวลาการเก็บข้อมูลตั้งแต่กันยายน พ.ศ. 2558 ถึงมีนาคม 2560
เก็บข้อมูลโดยweb-based program ระบบ REDCap (Research Electronic Data Capture) พบผู้ป่วย
เบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยก่อนอายุ 15 ปี จานวนทั้งสิ้น 1611 ราย โดยพบผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยเป็น
เบาหวานชนิดที่ 2 จานวน 219 รายคิดเป็น ร้อยละ 13.6

7. 4
จาการรวบรวมข้อมูลพบว่า ในปี พ.ศ. 2543 เริ่มพบผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 และพบอุบัติการณ์ระหว่างปี
พ.ศ. 2543-2550 พบผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2เพียง 0-9 รายต่อปีคิดเป็นร้อยละ 0-11.8 ของผู้ป่วยเบาหวาน
ที่ได้รับการวินิจฉัยก่อนอายุ 15 ปี ต่อมาในปี พ.ศ. 2551-2555 พบผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 จานวน 7-26
รายต่อปี คิดเป็นร้อยละ 5.8-18 และในปี พ.ศ. 2556-2559 พบผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 เพิ่มจานวนเป็น
21-34 รายต่อปี คิดเป็นร้อยละ 19.1-27 ของผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยก่อนอายุ 15 ปี(รูปที่ 1)
แสดงให้เห็นว่าอุบัติการณ์ของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในผู้ป่วยเด็กมีจานวนเพิ่มขึ้น
รูปที่ 1 แสดงจานวนผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยก่อนอายุ 15 ปี แยกตามการวินิจฉัยและปีที่วินิจฉัย
(หมายเหตุ ข้อมูลปี 2559 และ ปี 2560 เก็บข้อมูลไม่ครบปี)
อายุเฉลี่ยที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 คือ12.37 ± 1.64 ปี และอายุมัธยฐาน
(median age (interquartile range)) คือ 12.52 (11.17–13.70) ปี อายุน้อยสุด 7.8 ปี จานวน 1 รายคิด
เป็นร้อยละ 0.47 ดังแสดงในตารางที่ 1
ตารางที่ 1 สัดส่วนของผู้ป่วยแต่ละช่วงอายุเมื่อได้รับการวินิจฉัยเบาหวานชนิดที่ 2
อายุที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ได้รับการ
วินิจฉัยก่อนอายุ 15 ปี
7.82 0.47
8.00-8.99 2.80
9.00-9.99 7.48
10.00-10.99 10.75
11.00-11.99 16.82
12.00-12.99 16.82
13.00-13.99 26.17
14.00-14.99 18.69

8. 5
อายุเฉลี่ยเมื่อเก็บข้อมูล 16.75 ± 3.83 ปี และระยะเวลาการเป็นโรคเฉลี่ย 4.38 ± 3.51 ปี ร้อยละ
55 ของผู้ป่ วยเป็นเพศหญิง ร้อยละ 84 ของผู้ป่ วยไม่มีอาการ diabetic ketoacidosis (DKA) เมื่อแรก
วินิจฉัย มีเพียงร้อยละ 16 ของผู้ป่วยมีอาการ DKA เมื่อแรกวินิจฉัย และร้อยละ 67 ของผู้ป่วยไม่มีอาการ
ของโรคเบาหวาน
สาหรับการควบคุมโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในเด็ก พบว่าระดับน้าตาลสะสมเฉลี่ย (hemoglobin
A1c) 8.45 ± 2.79% ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในเด็กจานวน ร้อยละ 41.4 มีระดับน้าตาลสะสมตาม
เกณฑ์เป
้ าหมายระดับน้าตาลในเลือด (glycemic target) (น้อยกว่า 7) ร้อยละ 21.9 มีระดับน้าตาลสะสม
ระหว่าง 7-9 และร้อยละ 36.7 มีระดับน้าตาลสะสมมากกว่า 9
ภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน ได้แก่ albuminuria พบได้ร้ อยละ 17.6ของผู้ป่ วยพบ
retinopathy ร้อยละ 1.8 ของผู้ป่วยพบ neuoropathy ร้อยละ 1.4 ของผู้ป่วย พบ dyslipidemia ร้อยละ
47.7 และความดันโลหิตสูงร้อยละ 15.6
จากการทบทวนวรรณกรรม พบว่าเด็กไทยที่มีน้าหนักเกินและอ้วน ร้อยละ1.6-2.3 เป็ น
เบาหวานชนิดที่ 2 และร้อยละ 15.3-23 มีภาวะน้าตาลในเลือดสูงผิดปกติ ได้แก่ IFG และ IGT
(prediabetes) และอัตราส่วนของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในผู้ป่ วยเบาหวานเด็กและวัยรุ่นที่วินิจฉัย
ใหม่พบมากขึ้นเรื่อย ๆ โดยมีรายงานเด็กที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ขณะอายุเพียง 7 ปี

9. 6
การวินิจฉัยโรคเบาหวานชนิดที่ 2
รศ. พญ. จีรันดา สันติประภพ
รศ.พญ. ประไพ เดชคารณ
รศ.พญ. สุภาวดี ลิขิตมาศกุล
แนวทางการวินิจฉัยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 โดย American Diabetes Association (ADA)(8) ได้แก่
1. Fasting plasma glucose (FPG) มากกว่าหรือ เท่ากับ 126 มก./ดล. โดยงดอาหารอย่างน้อย 8
ชั่วโมง
2. ระดับน้าตาลที่ 2 ชั่วโมงหลังทา oral glucose tolerance test (OGTT) (post OGTT 2-hr PG)
มากกว่าหรือ เท่ากับ 200 มก./ดล.
(OGTT-รับประทานกลูโคส 1.75 กรัม/กก. ขนาดสูงสุด 75 กรัม)
3. HbA1c มากกว่าหรือเท่ากับ 6.5%
4. Random plasma glucose มากกว่าหรือ เท่ากับ 200 มก./ดล. ร่วมกับมีอาการของโรคเบาหวาน
ได้แก่ ปัสสาวะบ่อย กระหายน้า ปัสสาวะกลางคืน น้าหนักลด
โดยการตรวจ HbA1c ต้องเป็ นวิธีที่ได้รับการรับรองโดย National Glycohemoglobin
Standardization Program (NGSP) และได้มาตรฐานเดียวกับ Diabetes Control and Complications
Trial (DCCT) assay
ในกรณีที่ไม่มีอาการเบาหวาน ต้องมีผลตรวจผิดปกติ 2 ครั้ง อาจจะเป็นการตรวจชนิดเดียวกัน
หรือ การตรวจคนละชนิด จากการเจาะเลือดครั้งเดียวกัน หรือคนละครั้งก็ได้
แนวทางการวินิจฉัยภาวะ prediabetes (8)
1. Fasting plasma glucose (FPG) 100 -125 มก./ดล.
2. ระดับน้าตาลที่ 2 ชั่วโมงหลังทา oral glucose tolerance test (OGTT) (post OGTT 2-hr PG)
140 - 199 มก./ดล.
3. HbA1c 5.7 -6.4%
เด็กและวัยรุ่นที่มีความเสี่ยงในการเป็ นเบาหวานชนิดที่ 2 หรือ prediabetes และควรได้รับการ
ตรวจคัดกรอง ตามแนวทางของ ADA ได้แก่ (8)
เด็กและวัยรุ่นที่มีภาวะน้าหนักเกินหรืออ้วน ร่วมกับมีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคเบาหวานอย่างน้อย 1 ข้อ
1. มารดาเป็นเบาหวาน หรือ เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ผู้ป่วย
2. ประวัติเบาหวานชนิดที่ 2 ใน first หรือ second degree relative
3. เชื้อชาติ (Native American, African American, Latino, Asian American, Pacific Islander)

10. 7
4. มีอาการของภาวะดื้อต่ออินซูลิน หรือมีโรคร่วมที่สัมพันธ์กับภาวะดื้อต่ออินซูลินได้แก่ acanthosis
nigricans, ความดันโลหิตสูง, dyslipidemia, polycystic ovary syndrome, SGA
โดยเด็กที่มีความเสี่ยงควรได้รับการตรวจคัดกรอง ตั้งแต่อายุ 10 ปีขึ้นไป หรือ ถ้าอายุน้อยกว่า 10
ปี และเข้าสู่วัยหนุ่มสาวแล้ว โดยสามารถตรวจ FPG, post OGTT 2-hr PG, หรือ HbA1c ก็ได้
ทั้งนี้สาหรับบริบทของประเทศไทย ทางสมาคมต่อมไร้ท่อเด็กและวัยรุ่นไทย แนะนาให้ตรวจ
คัดกรองเด็กและวัยรุ่นที่มีความเสี่ยงดังแผนภูมิ ที่ 1 โดยคัดกรองเด็กและวัยรุ่นที่มีภาวะน้าหนักเกิน
หรืออ้วน ร่วมกับมีปัจจัยเสี่ยงอย่างน้อย 2 ใน 4 ข้อ ได้แก่
1. มีประวัติเบาหวานชนิดที่ 2ในบิดา มารดา พี่น้องหรือ ปู่ ย่า ตา ยาย หรือมารดาเป็น gestational
diabetes (GDM)
2. ความดันโลหิตสูง >130/85 mmHg
3. ตรวจพบ acanthosis nigricans
4. SGA
สิ่งที่สาคัญอีกประการในการวินิจฉัยเบาหวานชนิดที่ 2 ในเด็กและวัยรุ่น คือ การวินิจฉัยชนิดของ
เบาหวานที่ถูกต้อง สาเหตุส่วนใหญ่ของเบาหวานในเด็กที่ยังไม่เข้าวัยรุ่น คือ เบาหวานชนิดที่ 1 เด็กและ
วัยรุ่นที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 อาจมีภาวะอ้วนร่วมด้วย และอาจได้รับการวินิจฉัยเป็นเบาหวานชนิดที่ 2
ดังนั้นเด็กและวัยรุ่นที่สงสัยเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ควรได้รับการตรวจ diabetes autoantibody ทุกราย (9,
10)
Diabetes autoantibody ได้แก่ (11)
1. Islet cell autoantiobodies
2. Anti-insulin autoantibodies
3. Anti-65 kDa glutamic decarboxylase (GAD65) autoantibodies
4. Insulinoma-associated protein 2 (IA-2) autoantibody
5. Zinc transporter 8 (ZNT8) autoantibody
Anit-GAD65 autoantibodies พบประมาณร้อยละ 70-80 ในเด็กและวัยรุ่นเบาหวานชนิดที่ 1 ที่
เพิ่งได้รับการวินิจฉัย (12) IA-2 autoantibody พบประมาณร้อยละ 60 ในผู้ป่วยวินิจฉัยใหม่ (13) และ
ZNT8 autoantibody พบประมาณร้อยละ 60-80 ในผู้ป่วยวินิจฉัยใหม่ (12) ซึ่งการตรวจ antibody ทั้ง 4
ชนิดได้แก่ anti-insulin autoantibodies,anti-GAD65 autoantibodies, IA-2 autoantibody และ ZNT8
autoantibody จะทาให้ตรวจพบภาวะ autoimmunity ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ที่เพิ่งวินิจฉัยใหม่ได้ถึง
ร้อยละ 98 (14)
ทั้งนี้ โรงพยาบาลมหาลัยหลายแห่งสามารถตรวจ anit-GAD65 autoantibodies, IA-2
autoantibody และ ZNT8 autoantibody ได้

11. 8
แผนภูมิที่ 1 การตรวจคัดกรองโรคเบาหวานในกลุ่มเสี่ยงและการตรวจติดตาม
1
การวินิจฉัยภาวะน้าหนักเกินและภาวะอ้วน ตามแนวทางเวชปฏิบัติการป
้ องกันและรักษาโรคอ้วนในเด็ก พ.ศ. 2557 ของ
สมาคมโภชนาการเด็กแห่งประเทศไทย
Percentage weight for height >120-140% เป็นภาวะน้าหนักเกิน
Percentage weight for height >140% เป็นภาวะอ้วน(15)
2
อาจพิจารณาทาOGTT แทนการตรวจ FPG ตามดุลยพินิจของแพทย์
Post OGTT 2-hr PG > 200 วินิจฉัยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ส่งพบกุมารแพทย์ต่อมไร้ท่อ
Post OGTT 2-hr PG >140-199 วินิจฉัย Prediabetes ตรวจOGTT หรือ FPG ซ้าใน 4-6 เดือน
กลุ่มเสี่ยงเป็นเบาหวานชนิดที่ 2
เด็กและวัยรุ่นอายุตั้งแต่ 10 ปีขึ้นไป หรืออายุน้อยกว่า 10 ปี ที่เริ่มเป็นหนุ่มสาวแล้วที่มีภาวะอ้วนหรือ
น้าหนักเกิน1
ร่วมกับมีปัจจัยเสี่ยง 2 ใน 4 ข้อ
1. บิดา มารดา พี่น้องหรือ ปู่ ย่า ตา ยาย เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 หรือมารดาเป็น GDM
2. ความดันโลหิตสูง >130/85 มม.ปรอท
3. ตรวจพบ acanthosis nigricans
4. SGA
ตรวจคัดกรองด้วย Fasting plasma glucose (มก./ดล.)
<100 mg/dL > 100-125 > 126 2 ครั้ง
วินิจฉัยโรคเบาหวานชนิดที่ 2
ส่ง diabetes autoantibodies
ตรวจซ้าใน 4-6 สัปดาห์2
ร่วมกับการควบคุมอาหาร
และออกกาลังกาย
Prediabetes
ลดน้าหนัก 5-10% ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ควบคุมอาหารและออกกาลังกายในทุกราย
ตรวจซ้าใน 1 ปี ถ้ายังอยู่ในกลุ่มเสี่ยง
ตรวจซ้าใน 4-6 เดือน2
ส่งพบกุมารแพทย์ต่อมไร้ท่อ

12. 9
ภาวะ Prediabetes: ความสาคัญและแนวทางการรักษา
ศ.พญ. เปรมฤดี ภูมิถาวร
ศ.นพ. พัฒน์มหาโชคเลิศวัฒนา
ความสาคัญ
Prediabetes ประกอบด้วย impaired glucose tolerance (IGT) และ impaired fasting glucose
(IFG) เป็นระยะระหว่างสมดุลกลูโคสปกติและเบาหวาน การวินิจฉัยระยะนี้เพื่อประโยชน์ในการระบุกลุ่ม
ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นเบาหวาน เนื่องจากเด็กและวัยรุ่นที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 แล้ว มักมีความ
รุนแรงของโรคมากกว่าผู้ใหญ่ กล่าวคือจะมีการดาเนินโรครวดเร็วภายในระยะเวลาไม่กี่ปีหลังวินิจฉัยมักจะ
ควบคุมระดับน้าตาลในเลือดไม่ได้ด้วยยากินร่วมกับการปรับเปลี่ยนวิถีการดาเนินชีวิตเท่านั้น ต้องใช้การ
รักษาด้วยอินซูลินร่วมด้วย(16) โดยเกณฑ์การวินิจฉัยรวมทั้งความเสี่ยงที่จะพัฒนาจาก prediabetes เป็น
เบาหวานเป็นข้อมูลที่ได้จากการศึกษาในผู้ใหญ่(9) ซึ่งข้อมูลในกลุ่มเด็กและวัยรุ่นยังมีน้อยและไม่ชัดเจน
แต่ก็มีการศึกษาในวัยรุ่นแสดงให้เห็นว่าการทางานของ -cell คือ insulin secretion เมื่อเทียบกับ insulin
sensitivity น้อยผิดปกติในกลุ่มนี้(17, 18)
เกณฑ์การวินิจฉัย (9, 10)
1. Fasting plasma glucose (FPG) ตั้งแต่ 100-125 mg/dL เรียกว่า IFG และ/หรือ
2. Post oral glucose tolerance test (OGTT) 2-hour plasma glucose ตั้งแต่ 140-199 mg/dL
เรียกว่า IGT และ/หรือ
3. Hemoglobin A1c 5.7-6.4% โ ด ย ก า ร วัด ที่ ไ ด้ ม า ต ร ฐ า น National Glycohemoglobin
Standardization Program (NGSP) ตามการศึกษา Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT) และ United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)
การดาเนินโรค
ในเด็กอ้วนที่ได้รับการวินิจฉัย prediabetes ส่วนหนึ่งจะเป็นชั่วคราวในช่วงการเป็นหนุ่มสาวซึ่งเป็นระยะที่
มี physiologic insulin resistance เมื่อพ้นระยะที่มี physiologic insulin resistance สมดุลกลูโคสก็กลับ
เป็นปกติ ดังนั้น prediabetes ในเด็กที่พัฒนาไปเป็นเบาหวานจึงพบน้อยกว่าผู้ใหญ่มาก มีรายงานว่าร้อย
ละ 60 ของวัยรุ่นที่ได้รับการวินิจฉัย prediabetes มีสมดุลกลูโคสปกติหลังติดตามภายใน 2 ปี (19) ในขณะ
ที่การศึกษาในวัยรุ่นชาวเยอรมันที่เป็น prediabetes พบว่าผู้ป่วยเหล่านี้พัฒนาเป็นเบาหวานประมาณร้อย
ละ 2 คงเป็น IGT ร้อยละ 16 และสมดุลกลูโคสกลับเป็นปกติร้อยละ 75 เมื่อตามไปเป็นระยะเวลา 5 ปี (20,
21) โดยการที่มีน้าหนักตัวเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ เป็นปัจจัยที่ทาให้คงภาวะprediabetes และพัฒนาเป็นเบาหวาน
(22) การศึกษาหนึ่งพบความสัมพันธ์ของ prediabetes ในวัยเด็กกับการเกิดเบาหวานในผู้ใหญ่ตอนต้น คือ
เด็กและวัยรุ่นที่มี FPG สูง เมื่อเป็นผู้ใหญ่ตอนต้นมีโอกาสเป็น prediabetes 3.4 เท่า และเป็นเบาหวาน 2

13. 10
เท่า (23) ข้อมูลของเด็กไทยโดยสมจิตร์ จารุรัตนศิริกุลและคณะ(6)ติดตามเด็กอ้วน 153 ราย ที่มีสมดุล
กลูโคสต่างๆ ทั้งปกติและผิดปกติเป็นเวลา 3-6 ปี พบว่า 22 ราย (14%) พัฒนาเป็นเบาหวานโดยกลุ่มที่
พัฒนาเป็นเบาหวานนี้ส่วนใหญ่เป็นผู้ป่ วยที่เป็น IGT (27%) และ normal glucose tolerance แต่มี
hyperinsulinemia (11%) มาก่อนปัจจัยเสี่ยงในการเกิดเบาหวาน คือ body mass index (BMI) มากกว่า
32 kg/m2
FPG มากกว่า 88 mg/dL, fasting insulin มากกว่า 30 mU/L และ homeostatic model
assessment for insulin resistance (HOMA-IR) มากกว่า 7 อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการศึกษาระยะยาวกว่า
10 ปี เพื่อติดตามภาวะ prediabetes ในเด็กและวัยรุ่นเพื่อศึกษาผลระยะยาวเช่นเดียวกับในผู้ใหญ่
การรักษา
การปรับเปลี่ยนวิถีการดาเนินชีวิตโดยลดแคลอรีจากอาหารที่บริโภคและเพิ่มการออกกาลังกายเพื่อลด
น้าหนักให้เป็นปกติหรือใกล้เคียงปกติเป็นวิธีเดียวที่ได้ผลในผู้ป่วยกลุ่มนี้(10, 24-26) การใช้ยา metformin
ในเด็กและวัยรุ่นมีรายงานว่าอาจช่วยทาให้น้าหนักลดลงบ้างเล็กน้อย และบางการศึกษาพบว่า insulin
sensitivity ดีขึ้น12
แต่ยังไม่มีหลักฐานว่าได้ผลในการลดอัตราการเปลี่ยนเป็นเบาหวาน ฉะนั้นปัจจุบัน
ผู้เชี่ยวชาญจึงแนะนาการปรับเปลี่ยนวิถีการดาเนินชีวิตดังกล่าวข้างต้น แต่ไม่แนะนาให้ใช้ยาในการรักษา
ภาวะ prediabetes
คาแนะนาจากสมาคมต่อมไร้ท่อเด็กและวัยรุ่นไทย
1. การรักษาภาวะ prediabetes ในเด็กอ้วนลาดับแรก คือการปรับเปลี่ยนวิถีการดาเนินชีวิตเพื่อลด
น้าหนักให้เป็นปกติหรือใกล้เคียงปกติโดยอาศัยการควบคุมอาหารร่วมกับการออกกาลังกาย
2. ถ้าการรักษาด้วยการปรับเปลี่ยนวิถีการดาเนินชีวิตไม่ได้ผล พิจารณาให้การรักษาด้วยยา
metformin ร่วมด้วย โดยพิจารณาเป็นรายๆ ไป ให้เฉพาะในเด็กอายุตั้งแต่ 10 ปีขึ้นไป
3. พิจารณาหยุดยา metformin และประเมินภาวะ prediabetes ใหม่ ในรายที่มีความรุนแรงของ
ภาวะอ้วนลดลง

14. 11
แนวทางการรักษาผู้ป่วยเด็ก/วัยรุ่นที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2
พญ. ช่อแก้ว คงการค้า
พญ. กานต์สุดา พิเชฐสินธุ์
คาชี้แจง/ คาแนะนา
การดูแลรักษาเบื้องต้นตามแนวทางนี้สามารถทาโดยแพทย์ทั่วไปและกุมารแพทย์ได้ และสามารถร่วม
รักษากับกุมารแพทย์โรคต่อมไร้ท่อในการดูแลรักษาผู้ป่วยต่อเนื่องได้
1. ทีมสหสาขาควรมีส่วนร่วมในการดูแลรักษาผู้ป่วย
2. เบาหวานในเด็กและวัยรุ่น ควรพิจารณาส่งต่อกุมารแพทย์โรคต่อมไร้ท่อ เมื่อวินิจฉัยครั้งแรก และ/
หรือเมื่อให้การรักษาติดตามแล้วพบว่ามีการควบคุมระดับน้าตาลไม่ได้ตามเป
้ าหมาย
เป
้ าหมายในการดูแลรักษา (10)
ให้ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 และครอบครัว มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคเบาหวาน การรักษา
และการดูแลตนเอง
- ควบคุมระดับน้าตาลให้อยู่ในเกณฑ์ตามเป
้ าหมาย โดยเกิดภาวะน้าตาลต่าน้อยที่สุด
- การลด/ควบคุมน้าหนัก
- การควบคุมคาร์โบไฮเดรตและพลังงานที่ได้รับ
- เพิ่มการเคลื่อนไหวร่างกายและการออกกาลังกาย
- ควบคุม/ป
้ องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ได้แก่ ความดันสูง ไขมันในเลือดสูง ไตเสื่อม
การนอนหลับผิดปกติ และภาวะไขมันสะสมที่ตับ
เป
้ าหมายในการควบคุมระดับน้าตาล (Glycemic targets)(9, 10)
ควรประเมินHbA1C ทุกๆ 3-4 เดือน โดยระดับ HbA1C เป
้ าหมายสาหรับเด็กและวัยรุ่นที่เป็น
เบาหวานชนิดที่ 2 และได้รับการรักษาด้วยยา คือ น้อยกว่า 7 % (สาหรับผู้ป่วยที่เพิ่งวินิจฉัยไม่นาน เซลล์
ตับอ่อนทางานผิดปกติไม่มาก และผู้ป่วยที่ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมได้ หรือได้รับการรักษาด้วย metformin ที่
สามารถลดหรือควบคุมน้าหนักได้ดี อาจใช้เป
้ าหมายน้อยกว่า 6.5 %)
การรักษา ประกอบด้วย
1. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดารงชีวิต เช่น การกินอาหารให้พอเหมาะกับพลังงานที่ร่างกาย
ต้องการในแต่ละวัน การลดน้าหนักและรักษาให้น้าหนักอยู่ในเกณฑ์ปกติ การออกกาลังกายระดับ
หนัก (vigorous physical activity)เช่น วิ่ง ปั่นจักรยาน ว่ายน้าอย่างสม่าเสมอวันละ 30-60 นาที
อย่างน้อย 5 วัน/อาทิตย์ และออกกาลังกายเพื่อฝึกกล้ามเนื้อ อย่างน้อย 3 วัน/อาทิตย์ ลด
พฤติกรรมเนือยนิ่ง (sedentary life style) หลีกเลี่ยงการดูทีวี การเล่นคอมพิวเตอร์, วิดีโอเกมส์และ

15. 12
การใช้ smart phone ต่อเนื่องเป็นเวลานานๆ สนับสนุนกิจกรรมที่ทาให้ได้ขยับร่างกาย เช่น เดินขึ้น
บันไดแทนการขึ้นลิฟท์
2. การให้ความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวาน การรักษาและการดูแลตนเองแก่ผู้ป่วยและครอบครัว
ของผู้ป่ วย โดยทีมสหสาขา ประกอบด้วย แพทย์ พยาบาลให้ความรู้เบาหวาน นักโภชนาการ
จิตแพทย์ และนักสังคมสงเคราะห์
3. การรักษาด้วยยา ยาที่ได้รับการรับรองให้ใช้ได้ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ในเด็กและวัยรุ่นที่อายุ
น้อยกว่า 18 ปี ได้แก่ metformin และอินซูลิน โดยรายละเอียดแนวทางการรักษาด้วยยาและการ
ปรับยาดังแผนภูมิที่ 2-4 และยาอื่น ๆ ที่ใช้รักษาเบาหวานชนิดที่ 2 ดังแผนภูมิที่ 5
metformin ออกฤทธิ์ผ่าน AMP kinase ในตับ กล้ามเนื้อ และไขมัน ลดการสร้างกลูโคส
จากตับ (ลด gluconeogenesis) บางการศึกษาพบว่ากระตุ้น peripheral glucose uptake ด้วย
องค์การอาหารและยาประเทศสหรัฐอเมริการับรองให้ใช้ในผู้ป่ วยเด็กที่เป็นเบาหวาน ได้ตั้งแต่อายุ
10 ปีขึ้นไป3
metformin มีผลข้างเคียง ทาให้เบื่ออาหาร ซึ่งอาจช่วยให้น้าหนักลดได้ เพื่อลด
ผลข้างเคียงด้านทางเดินอาหาร (คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ท้องเสีย) แนะนาให้ค่อยๆเพิ่มขนาดยา
และควรกินยาพร้อมอาหาร ควรหยุดยาชั่วคราวในช่วงที่ผู้ป่วยมีความเจ็บป่วยทางระบบทางเดิน
อาหาร
โอกาสเกิดภาวะน้าตาลต่าและกรดแลกติกคั่งในเลือด (lactic acidosis) น้อย แต่ไม่ควร
ให้ metformin ในขณะที่มีภาวะคีโตนในเลือดสูงในผู้ป่วยที่การทางานของไตผิดปกติ ผู้ป่วยที่มี
ปัญหาเกี่ยวกับระบบหัวใจและหลอดเลือดหรือระบบทางเดินหายใจ หรือขณะที่ได้รับสารทึบแสง
รังสี
4. การรักษาด้วยการผ่าตัด (Gastric surgery) อาจพิจารณาในกรณีวัยรุ่นอ้วน ( BMI > 35 kg/m2
)
ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 และควบคุมระดับน้าตาลในเลือดไม่ได้ดี และ/หรือมีโรคแทรกซ้อนจาก
ความอ้วน ที่ไม่ประสบความสาเร็จในการรักษาด้วยยาร่วมกับปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดารงชีวิต
การผ่าตัดควรทาโดยศัลแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ร่วมกับการดูแลโดยทีมสหสาขา

16. 13
แผนภูมิที่2-3 : แนวทางการดูแลรักษาเบาหวานชนิดที่ 2 ในเด็กและวัยรุ่นเบื้องต้น เมื่อแรก
วินิจฉัย (10, 27)
ที่มา ดัดแปลงจาก 1.Figure 1—Management of new-onset diabetes in overweight youth suspected
to have type 2 diabetes. Evaluation and Management of Youth-Onset Type 2 Diabetes: A Position
Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1):S1–S2.และ
2.ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Type 2 diabetes mellitus in youth. Pediatric
Diabetes October 2018; 19 (Suppl. 27): 28–46.
แนวทางพิจารณาเลือกการให้การรักษาเบื้องต้น เมื่อแรกวินิจฉัยขึ้นอยู่กับ
1. อาการและอาการแสดงของโรคเบาหวาน
2. ระดับความรุนแรงของภาวะน้าตาลในเลือดสูง จากค่า blood glucose และ HbA1C
3. การมีภาวะ ketosis หรือ ketoacidosis

17. 14
แผนภูมิที่ 2
ผู้ป่วยเบาหวานในเด็กและวัยรุ่นรายใหม่ ที่มีน้าหนักเกิน/ เริ่มอ้วน
Initiate lifestyle modification and diabetes education
เริ่มต้นแนะนาการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต และ ให้ความรู้เกี่ยวกับเบาหวานในเด็กและวัยรุ่น
พิจารณาส่งตรวจ pancreatic autoantibodies (ADA)
Metabolic stable
A1C < 8.5%
Asymptomatic
Normal renal function
ระดับน้าตาลในเลือด < 250
มก./ดล.และ/ หรือระดับ
HbA1C < 8.5%
ไม่มีอาการ
การทางานของไตปกติ
Marked hyperglycemia
Blood glucose ≥ 250 mg/dL and/or
A1C ≥ 8.5%
Without acidosis at diagnosis
Symptomatic: polyuria, polydipsia,
nocturia and/or weight loss
ระดับน้าตาลในเลือด ≥ 250 มก./ดล.
และ/ หรือ HbA1C ≥ 8.5%
ไม่มีภาวะ acidosis
มีอาการของระดับน้าตาลสูง
Acidosis and/or DKA
Metformin
ขนาดเริ่มต้น
500 – 1,000 มก. ต่อวัน 1-2
สัปดาห์
ปรับขนาดเพิ่ม
ครั้งละ 500 – 1,000 มก. ทุก 1-
2 สัปดาห์
ขนาดรักษาที่แนะนา
1,000 มก. วันละ 2 ครั้ง หรือ
850 มก. วันละ 3 ครั้ง หรือ
extended-release metformin
2,000 มก. วันละ 1 ครั้ง
Metformin มีผลข้างเคียงระบบ
ทางเดินอาหาร ควรปรับยาช้าๆ
และผู้ป่วยบางรายอาจไม่
สามารถใช้ยาในขนาดรักษาที่
แนะนาได้
Basal insulin
Once-a-day intermediate or basal
insulin
(NPH, glargine, detemir, degludec)
ขนาดเริ่มต้น
0.25 -0.5 ยูนิต/กก./วัน วันละครั้ง
ปรับขนาดเพิ่ม ทุก 2-3 วัน โดยพิจารณา
จากค่าระดับน้าตาลปลายนิ้ว
และ
Metformin
ปรับขนาดเพิ่มช้าๆ ติดตามผลข้างเคียง
แนะนาตรวจระดับน้าตาลปลายนิ้วด้วย
ตนเอง ตามความเหมาะสม
รักษาภาวะ DKA
Insulin therapy
ให้อินซูลินทางหลอดเลือดดา รักษา
ภาวะ acidosis
เมื่อหายจากภาวะ acidosis ให้อินซูลิน
ฉีดใต้ผิวหนัง เหมือนการรักษา
เบาหวานชนิดที่ 1 จนกว่าจะทราบผล
pancreatic autoantibodies
Metformin
เริ่มให้หลังจากไม่มีภาวะ acidosis
แล้ว
แนะนาตรวจระดับน้าตาลปลายนิ้วด้วย
ตนเองอย่างสม่าเสมอ แบบเบาหวาน
ชนิดที่ 1 (3-4 ครั้ง/วัน)

18. 15
แผนภูมิที่ 3
ควรส่งตรวจ Pancreatic autoantibodies ในผู้ป่วยที่สงสัยเบาหวานชนิดที่ 2 ทุกราย
ผล Pancreatic autoantibodies เป็นลบ
อาการทางคลินิกเข้าได้กับเบาหวานชนิดที่ 2
ผล Pancreatic autoantibodies เป็นบวก
ให้การรักษาด้วย metformin ต่อเนื่อง
พิจารณาปรับอินซูลินเป็น metformin หลังจากไม่มีภาวะ
acidosis และสามารถควบคุมระดับน้าตาลให้อยู่ในเกณฑ์
ได้แล้ว
- ใช้ระยะเวลา 2-6 สัปดาห์
- ปรับลดอินซูลิน ครั้งละ 30 – 50% ควบคู่กับการ
เพิ่มขนาด metformin
- ตรวจติดตามระดับน้าตาลปลายนิ้วด้วยตนเอง
Continue lifestyle modification and diabetes education
ปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต และ ให้ความรู้เกี่ยวกับเบาหวานในเด็ก
และวัยรุ่นอย่างต่อเนื่อง
ส่งต่อกุมารแพทย์โรคต่อมไร้ท่อ และทีมสหวิชาชีพเฉพาะ
สาหรับเบาหวานในเด็กและวัยรุ่น ทุกราย โดยสามารถให้
การรักษาร่วมกัน ระหว่างกุมารแพทย์ต่อมไร้ท่อ กุมารแพทย์
และแพทย์ทั่วไป
ให้การรักษาด้วยอินซูลินฉีดใต้ผิวหนัง แบบเบาหวาน
ชนิดที่ 1
ส่งต่อกุมารแพทย์โรคต่อมไร้ท่อ

19. 16
แผนภูมิที่ 4 : เป
้ าหมายระดับน้าตาลในเลือด และแนวทางการดูแลรักษาเบาหวานชนิดที่ 2 ใน
เด็กและวัยรุ่นต่อเนื่อง1,4
ที่มา ดัดแปลงจาก 1. Figure 1—Management of new-onset diabetes in overweight youth suspected to have type
2 diabetes. Evaluation and Management of Youth-Onset Type 2 Diabetes: A Position Statement by the American
Diabetes Association Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S1–S2.แ ล ะ 2 . ISPAD Clinical Practice Consensus
Guidelines 2018: Type 2 diabetes mellitus in youth. Pediatric Diabetes October 2018; 19 (Suppl. 27): 28–46.
ค่าระดับน้าตาลเป
้ าหมาย HbA1C < 7.0% (< 6.5% ในรายที่สามารถทาได้)
พิจารณาการรักษาที่เข้มงวดเพื่อรักษาระดับน้าตาลให้อยู่ในเกณฑ์เป
้ าหมาย
ถ้า HbA1C ไม่สามารถลดลงมา < 7.0 % ภายใน 4 เดือนหลังเริ่มรักษา หรือ
การควบคุมระดับน้าตาลไม่ได้ตามเป
้ าหมาย
พิจารณาปรับเปลี่ยนการรักษา
ต้องประเมินวินัยในการใช้ยา
ผู้ป่วยที่ติดตามการรักษากับแพทย์ทั่วไป และกุมารแพทย์แนะนาส่งต่อ
กุมารแพทย์โรคต่อมไร้ท่อและทีมสหวิชาชีพเฉพาะสาหรับเบาหวานในเด็กและวัยรุ่น
กรณีได้รับการรักษาด้วยMetformin monotherapy
และ HbA1C > 7.0%
กรณีได้รับการรักษาด้วยMetformin และ basal insulin
และ HbA1C > 7.0%
ให้ single daily dose of long-acting insulin analog
(glargine, detemir, degludec)
พิจารณาให้premixed insulin ในบางราย
แนะนาตรวจติดตามระดับน้าตาลด้วยตนเอง
ปรับขนาด basal insulin เพิ่มได้ถึง 1.5 ยูนิต/กก./วัน
พิจารณาเพิ่ม prandial insulin ในรูปแบบ multiple daily
injection of basal and premeal rapid-acting insulin
หรือ
พิจารณายาชนิดอื่น ๆ (ยาส่วนใหญ่ที่ใช้ในเบาหวานชนิดที่
2 ยังไม่ได้รับการรับรองให้ใช้ในเด็ก)
ข้อแนะนาเพิ่มเติมเมื่อให้การรักษาด้วยอินซูลิน
- ให้ความรู้เรื่อง hypoglycemia
- ตรวจระดับน้าตาลปลายนิ้วด้วยตนเอง
- การใช้ glucagon รักษาภาวะน้าตาลในเลือดต่า
- มีน้าหนักตัวเพิ่มขึ้น
- ให้ nutritional management therapy ร่วมด้วย
กรณีใช้ยาขนาดสูง พิจารณายารูปแบบที่เข้มข้นขึ้น ได้แก่ U-300 glargine, degludec,U-200 humalog, U-500
regular insulin

20. 17
แผนภูมิที่ 5: กลุ่มยารักษาโรคเบาหวานชนิดที่ 2 (ยกเว้นอินซูลิน)(27)
ที่มา: ดัดแปลงจาก Table 3-Grugs for treating type 2 diabetes in adults no including insulin or insulin analogs
butnotyetapprovedinyouthexceptformetformin,Evaluationandmanagementof youth-onsettype2diabetes:
A position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2018 Dec; 41(12): 9.
กลุ่มยา ชื่อยา กลไกการออกฤทธิ์ ผลข้างเคียงที่สาคัญ ได้รับการรับรอง
ให้ใช้ในผู้ป่วยอายุ
น้อยกว่า 18 ปี
Biguanide Metformin ออกฤทธิ์ผ่าน AMP kinase ใน
ตับ กล้ามเนื้อ และไขมัน ลดการ
สร้างกลูโคสจากตับ (ลด
gluconeogenesis); เพิ่ม
peripheral glucose uptake;
ลดการดูดซึมกลูโคสจากระบบ
ทางเดินอาหาร
เบื่ออาหาร
ปวดท้อง
ท้องเสีย
คลื่นไส้
มีกรดแลคติกในเลือดสูง
รับรองในเด็กอายุ
ตั้งแต่ 10 ปีขึ้นไป
Sulfonylureas Glipizide
Climepiride
Glyburide
กระตุ้นการหลั่งอินซุลินจากเบต้า
เซลล์ของตับอ่อน
น้าตาลในเลือดต่า
น้าหนักเพิ่ม
ไม่รับรอง
Meglitinides Repaglinide
Neteglinide
กระตุ้นการหลั่งอินซูลินจากเบต้า
เซลล์โดยขึ้นกับระดับกลูโคส
น้าตาลในเลือดต่า
ติดเชื้อทางเดินหายใจ
ท้องเสีย
ปวดศีรษะ
ไม่รับรอง
α-Glucosidase
inhibitors
Acarbose
Migitol
ชะลอการดูดซึมกลูโคสจากลาไส้
โดยการยับยั้งการแตกตัวของ
น้าตาลเชิงซ้อน
ผายลม
ท้องเสีย
ตะคริวที่ท้อง
ไม่รับรอง
GLP-1 agonist Exenatide
Liraglutide
Dulaglutide
Lixisenatide
Albiglutide
Semaglutide
ผลจาก incretin คือทาให้อาหาร
ในกระเพาะผ่านไปลาไส้จนหมด
(gastric emptying) ได้ช้าลง;
ส่งเสริมการสร้างอินซูลินในช่วง
หลังอาหาร; ทาให้การทางาน
ของเบต้าเซลล์ดีขึ้น; ลดความ
อยากอาหาร
ตับอ่อนอักเสบ
มะเร็งต่อมไทรอยด์ชนิด medullary
คลื่นไส้
อาเจียน
ท้องเสีย
ปวดศีรษะ
ไม่รับรอง
DPP-4 inhibitors Saxagiptin
Sitagliptin
Alogliptin
Linagliptin
ยับยั้งเอนไซม์ DPP-4,
ลดการสลาย GLP-1ในร่างกาย
ตับอ่อนอักเสบ
ติดเชื้อทางเดินหายใจ
ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
ปวดศีรษะ
ไม่รับรอง

21. 18
Amylin analog Pramlintide ยับยั้งการหลั่ง glucagon หลัง
อาหาร; ทาให้อาหารในกระเพาะ
ผ่านไปลาไส้จนหมด (gastric
emptying) ได้ช้าลง; ทาให้รู้สึก
อิ่ม
น้าตาลในเลือดต่า
คลื่นไส้
เบื่ออาหาร
ปวดท้อง
ไม่รับรอง
Thiazolidinediones Rosiglitazone
Pioglitazone
ยับยั้งPPAR-γ; เพิ่มการ
ตอบสนองต่ออินซูลินที่ตับ
กล้ามเนื้อ และเนื้อเยื่อไขมัน; ลด
กลูโคสที่มาจากตับ
บวม
น้าหนักเพิ่ม
ซีด
ค่าเอนไซม์ตับสูง
ไม่รับรอง
SGLT-2 inhibitors Canagliflozin
Dapagliflozin
Empagliflozin
Ertugliflozin
ทาให้กลูโคสถูกขับออกทาง
ปัสสาวะมากขึ้น มีผลให้ระดับ
กลูโคสในเลือดลดลง
เลือดเป็นกรดขณะน้าตาลในเลือดอยู่
ในเกณฑ์ปกติ
ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
ติดเชื้อราในช่องคลอด
ไม่รับรอง
Bile-acid
sequestrant
Colesevelam ไม่ทราบกลไก ท้องอืด
คลื่นไส้
ท้องเสีย
ปวดท้อง
กล้ามเนื่ออ่อนแรง
ปวดกล้ามเนื้อ
ไม่รับรอง
Dopamine-2
agonist
Bromocriptine
(quick
release)
ปรับการควบคุมการเผาผลาญ
ของhypothalamus; เพิ่มการ
ตอบสนองต่ออินซูลิน
คลื่นไส้
อาเจียน
อ่อนเพลีย
มึนงง
ปวดศีรษะ
ไม่รับรอง
(DPP-4, dipeptidyl peptidase; GLP-1, glucagon-like peptide- 1 ; PPAR, peroxisome proliferator-activated
receptor; SGLT2: Sodium-glucose cotransportor 2; URI; upper respiratory tract infection)

22. 19
การตรวจเพื่อวินิจฉัยและรักษาภาวะแทรกซ้อนและโรคร่วมของโรคเบาหวานชนิดที่ 2
รศ.พญ. นวพร นาเบญจพล
ภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน ได้แก่
1. Diabetic retinopathy(9)
ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจจอประสาทตาด้วยการขยายม่านตา (dilated fundoscopy) โดยจักษุแพทย์หรือ
การถ่ายภาพจอประสาทตา (retinal photography)
อายุที่ควรได้รับการตรวจครั้งแรก: เมื่อได้รับการวินิจฉัยโรคเบาหวานชนิดที่ 2
การตรวจติดตาม: ตรวจเป็นประจาทุกปี (อาจตรวจทุก 2 ปี ได้ ถ้าควบคุมระดับน้าตาลในเลือดได้ดี และ
ผลการตรวจตาที่ผ่านมาปกติ)
2. Diabetic nephropathy(10)
ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจปัสสาวะ(spotted urine)เพื่อหาภาวะ albuminuria
แนวทางปฏิบัติ: - หากตรวจพบว่า ปัสสาวะมี albumin-to-creatinine ratio (ACR) >30 mg/g ให้ทาการ
ตรวจปัสสาวะซ้า เนื่องจากค่า ACR ที่ผิดปกตินี้อาจพบได้ในหลายภาวะ เช่น การออกกาลังกาย สูบบุหรี่
มีประจาเดือน และ การลุกขึ้นยืน (orthostasis) หากตรวจปัสสาวะซ้าหลังตื่นนอนตอนเช้าในวันถัดมาอีก
อย่างน้อย 2-3 วัน แล้วยังพบว่า ปัสสาวะมีค่า ACR> 30 mg/g จะถือว่ามี albuminuria โดยผู้ป่วยที่
ปัสสาวะมีค่าACR อยู่ระหว่าง 30-300 mg/g จะถือว่ามี microalbuminuria และ ACR > 300 mg/g จะมี
macroalbuminuria
- หากพบว่ามี macroalbuminuria ให้ส่งปรึกษาแพทย์เฉพาะทางโรคไตเพื่อตรวจหา
โรคไตจากสาเหตุอื่นด้วย
- ถ้าผู้ป่วยมี microalbuminuria ร่วมกับ ความดันโลหิตสูง หรือ มี macroalbuminuria
ให้ส่งปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อให้การรักษาด้วยยาในกลุ่ม ACE inhibitor หรือ ARB
อายุที่ควรได้รับการตรวจครั้งแรก: เมื่อได้รับการวินิจฉัยโรคเบาหวานชนิดที่ 2
การตรวจติดตาม: ตรวจเป็นประจาทุกปี
3. Diabetic neuropathy(9)
ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจเท้าเพื่อประเมินภาวะ neuropathy ด้วยการคลาชีพจรที่เท้า ตรวจประสาทรับ
ความรู้สึกด้วย pin prick และ 10-g monofilament, ตรวจ vibration sensation ด้วย 128-Hz tuning fork
และการตรวจ ankle reflexes
อายุที่ควรได้รับการตรวจครั้งแรก: เมื่อได้รับการวินิจฉัยโรคเบาหวานชนิดที่ 2
การตรวจติดตาม: ตรวจเป็นประจาทุกปี

23. 20
โรคร่วมของเบาหวาน ได้แก่
1. Dyslipidemia(9)
ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจระดับไขมันในเลือดเป็นประจาทุกปี
เป
้ าหมาย: ระดับ LDL cholesterol <100 mg/dL, HDL cholesterol >35 mg/dL และ triglycerides (TG)
<150 mg/dL
การรักษา: - หากตรวจพบว่า ระดับ LDL cholesterol >130 mg/dL ให้ผู้ป่วยควบคุมระดับน้าตาลในเลือด
อย่างเข้มงวด และให้คาแนะนาเรื่องอาหารตามแนวทางของ American Heart Association Step 2
กล่าวคือ ให้รับประทานอาหารที่มีพลังงานจากไขมันอิ่มตัว < 7% ของพลังงานทั้งหมด และ cholesterol
<200 mg/day
- หลังจากที่ได้ควบคุมอาหารอย่างเคร่งครัดมานาน 6 เดือนแล้ว หากระดับ LDL cholesterol
ยังคงสูงกว่าค่าเป
้ าหมาย ให้รักษาผู้ป่วยด้วยยาลดระดับไขมันในเลือด กลุ่ม statin
-หากตรวจพบว่า ระดับ TG (fasting) >400 mg/dL หรือ TG (non-fasting) >1,000 mg/dL
ให้ผู้ป่วยควบคุมระดับน้าตาลในเลือดอย่างเข้มงวดและให้การรักษาผู้ป่วยด้วยยาลดระดับไขมันในเลือด
กลุ่ม fibrate โดยมีเป
้ าหมายที่จะลดระดับ TG (fasting) ในเลือดให้ <400 mg/dL เพื่อลดความเสี่ยงของ
การเกิดโรคตับอ่อนอักเสบ
2. โรคความดันโลหิตสูง(9)
ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจวัดความดันโลหิตทุกครั้งที่มาพบแพทย์
เป
้ าหมาย: ความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติตามอายุและเพศ
การรักษา:- หากความดันโลหิต >95th percentile เมื่อเทียบกับเด็กที่อายุและเพศเดียวกัน ให้ปรับเปลี่ยน
พฤติกรรมให้เหมาะสมเพื่อลดน้าหนักหากระดับความดันโลหิตยังสูงเกินเกณฑ์ ให้การรักษาด้วยยาลด
ความดันโลหิต โดยเริ่มใช้ยาในกลุ่ม ACE inhibitors หรือ angiotensin receptor blockersหากไม่ได้ผล
อาจพิจารณาเพิ่มยาในกลุ่มอื่นด้วย
3. Polycystic Ovary Syndrome (PCOS)(10)
ผู้ป่วยวัยรุ่นหญิงควรได้รับการซักประวัติเกี่ยวกับประจาเดือนเมื่อแรกวินิจฉัย และทุกครั้งที่มาพบแพทย์
หากพบว่ามี primary or secondary amenorrhea, hirsutism หรือมีสิวเยอะ ให้ตรวจเพิ่มเติมเพื่อให้การ
วินิจฉัยภาวะ PCOS
การรักษา: ลดน้าหนักด้วยการควบคุมอาหาร และออกกาลังกาย หากไม่ได้ผลอาจพิจารณาให้การรักษา
ด้วยยา metformin แพทย์ผู้รักษาควรให้คาแนะนาผู้ป่วยเรื่องการคุมกาเนิด หากยังไม่ต้องการมีบุตร
เนื่องจาก การรักษาดังกล่าวจะช่วยให้รังไข่ทางานได้ดี การเจริญพันธ์จะกลับมาเป็นปกติ
4. Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD)(9, 10)

24. 21
ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจหาภาวะ NAFLD โดยการตรวจเลือดเพื่อวัดระดับของเอนไซม์ตับได้แก่ aspartate
aminotransferase (AST)และ alanine aminotransferase (ALT)
อายุที่ควรได้รับการตรวจครั้งแรก: เมื่อได้รับการวินิจฉัยโรคเบาหวานชนิดที่ 2
การตรวจติดตาม: ตรวจเป็นประจาทุกปี
การรักษา: การลดน้าหนักโดยการควบคุมอาหาร ออกกาลังกาย และการใช้ยา metformin จะช่วยลดระดับ
ของเอนไซม์ตับได้ แต่หากตรวจติดตามแล้วพบว่า เอนไซม์ตับมีค่าสูงมากกว่า 3 เท่าของขอบบนของค่า
ปกติ ให้ส่งปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบทางเดินอาหารและตับเพื่อพิจารณา imaging หรือ ทา
liverbiopsy ต่อไป

25. 22
เอกสารอ้างอิง
1. Panamonta O, Thamsiri N, Panamonta M. Prevalence of type II diabetes and metabolic
syndrome among overweight school children in Khon Kaen, Thailand. Journal of the Medical
Association of Thailand = Chotmaihet thangphaet. 2010;93(1):56-60.
2. Rerksuppaphol L, Rerksuppaphol S. Prevalence of Metabolic Syndrome in Thai Children:
A Cross-sectional Study. Journal of clinical and diagnostic research : JCDR. 2014;8(4):PC04-7.
3. Santiprabhob J, Leewanun C, Limprayoon K, Kiattisakthavee P, Wongarn R, Aanpreung
P, et al. Outcomes of group-based treatment program with parental involvement for the
management of childhood and adolescent obesity. Patient education and counseling.
2014;97(1):67-74.
4. Leelalertlauw C, Korwutthikulrangsri M, Mahachoklertwattana P, Chanprasertyothin S,
Khlairit P, Pongratanakul S, et al. Serum glypican 4 level in obese children and its relation to
degree of obesity. Clinical endocrinology. 2017;87(6):689-95.
5. Sontichai W, Dejkhamron P, Pothacharoen P, Kongtaweelert P, Unachak K, Ukarapol N.
Subtle inflammation: a possible mechanism of future cardiovascular risk in obese children.
Korean journal of pediatrics. 2017;60(11):359-64.
6. Jaruratanasirikul S, Thammaratchuchai S, Puwanant M, Mo-Suwan L, Sriplung H.
Progression from impaired glucose tolerance to type 2 diabetes in obese children and
adolescents: a 3-6-year cohort study in southern Thailand. Journal of pediatric endocrinology &
metabolism : JPEM. 2016;29(11):1267-75.
7. Jaruratanasirikul S, Thammaratchuchai S, Sriplung H. Trends of childhood diabetes in
Southern Thailand: 20-year experience in a tertiary medical center. World journal of pediatrics :
WJP. 2017;13(6):566-70.
8. American Diabetes A. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical
Care in Diabetes-2019. Diabetes care. 2019;42(Suppl 1):S13-S28.
9. American Diabetes A. 13. Children and Adolescents: Standards of Medical Care in
Diabetes-2019. Diabetes care. 2019;42(Suppl 1):S148-S64.
10. Zeitler P, Arslanian S, Fu J, Pinhas-Hamiel O, Reinehr T, Tandon N, et al. ISPAD Clinical
Practice Consensus Guidelines 2018: Type 2 diabetes mellitus in youth. Pediatric diabetes.
2018;19 Suppl 27:28-46.

26. 23
11. Katsarou A, Gudbjornsdottir S, Rawshani A, Dabelea D, Bonifacio E, Anderson BJ, et al.
Type 1 diabetes mellitus. Nature reviews Disease primers. 2017;3:17016.
12. Gan MJ, Albanese-O'Neill A, Haller MJ. Type 1 diabetes: current concepts in
epidemiology, pathophysiology, clinical care, and research. Current problems in pediatric and
adolescent health care. 2012;42(10):269-91.
13. Libman IM, Pietropaolo M, Trucco M, Dorman JS, LaPorte RE, Becker D. Islet cell
autoimmunity in white and black children and adolescents with IDDM. Diabetes care.
1998;21(11):1824-7.
14. Wenzlau JM, Juhl K, Yu L, Moua O, Sarkar SA, Gottlieb P, et al. The cation efflux
transporter ZnT8 (Slc30A8) is a major autoantigen in human type 1 diabetes. Proceedings of the
National Academy of Sciences of the United States of America. 2007;104(43):17040-5.
15. แนวทางเวชปฏิบัติการป
้ องกันและรักษาโรคอ้วนในเด็กพ.ศ.2557. สมาคมโภชนาการเด็กแห่ง
ประทเศไทย; 2557.
16. Group TS, Zeitler P, Hirst K, Pyle L, Linder B, Copeland K, et al. A clinical trial to maintain
glycemic control in youth with type 2 diabetes. The New England journal of medicine.
2012;366(24):2247-56.
17. Burns SF, Bacha F, Lee SJ, Tfayli H, Gungor N, Arslanian SA. Declining beta-cell function
relative to insulin sensitivity with escalating OGTT 2-h glucose concentrations in the nondiabetic
through the diabetic range in overweight youth. Diabetes care. 2011;34(9):2033-40.
18. Tfayli H, Lee S, Arslanian S. Declining beta-cell function relative to insulin sensitivity with
increasing fasting glucose levels in the nondiabetic range in children. Diabetes care.
2010;33(9):2024-30.
19. Reinehr T, Wolters B, Knop C, Lass N, Holl RW. Strong effect of pubertal status on
metabolic health in obese children: a longitudinal study. The Journal of clinical endocrinology and
metabolism. 2015;100(1):301-8.
20. Kleber M, deSousa G, Papcke S, Wabitsch M, Reinehr T. Impaired glucose tolerance in
obese white children and adolescents: three to five year follow-up in untreated patients.
Experimental and clinical endocrinology & diabetes : official journal, German Society of
Endocrinology [and] German Diabetes Association. 2011;119(3):172-6.
21. Kleber M, Lass N, Papcke S, Wabitsch M, Reinehr T. One-year follow-up of untreated
obese white children and adolescents with impaired glucose tolerance: high conversion rate to

27. 24
normal glucose tolerance. Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association.
2010;27(5):516-21.
22. Weiss R, Taksali SE, Tamborlane WV, Burgert TS, Savoye M, Caprio S. Predictors of
changes in glucose tolerance status in obese youth. Diabetes care. 2005;28(4):902-9.
23. Nguyen QM, Srinivasan SR, Xu JH, Chen W, Berenson GS. Fasting plasma glucose levels
within the normoglycemic range in childhood as a predictor of prediabetes and type 2 diabetes
in adulthood: the Bogalusa Heart Study. Archives of pediatrics & adolescent medicine.
2010;164(2):124-8.
24. Khokhar A, Umpaichitra V, Chin VL, Perez-Colon S. Metformin Use in Children and
Adolescents with Prediabetes. Pediatric clinics of North America. 2017;64(6):1341-53.
25. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, et al.
Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired
glucose tolerance. The New England journal of medicine. 2001;344(18):1343-50.
26. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, et al.
Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. The New
England journal of medicine. 2002;346(6):393-403.
27. Arslanian S, Bacha F, Grey M, Marcus MD, White NH, Zeitler P. Evaluation and
Management of Youth-Onset Type 2 Diabetes: A Position Statement by the American Diabetes
Association. Diabetes care. 2018;41(12):2648-68.