GI

1. Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa và Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ 1
HIỆU QUẢ CỦA DINH DƯỠNG TÍCH CỰC TRONG RÒ TIÊU HÓA
Lưu Ngân Tâm *
TÓMTẮT
Mục tiêu: Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa sớm trong rò tiêu hóa sau phẫu thuật hiện nay vẫn còn được chỉ
định một cách dè dặt bởi các nhà chuyên môn ở một số bệnh viện.. Thay vào đó dinh dưỡng tĩnh mạch thường
chiếm ưu thế và người bệnh thường không nhận đủ dinh dưỡng trong một thời gian dài so với nhu cầu dinh
dưỡng tăng rất cao. Mục tiêu của nghiên cứu đánh giá vai trị của điều trị dinh dưỡng tích cực trong điều trị rò
tiêu hóa tại Khoa Ngọai Tiêu Hóa bệnh viện Chợ Rẫy.
Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu ngẫu nhiên 10 hồ sơ bệnh án về rò tiêu hóa năm 2007.
Kết quả: Có 4/10 bệnh nhân được nuôi dưỡng sớm (trong 24 đến 48 tiếng) qua tiêu hóa và 6/10 bệnh nhân
sau 48 giờ đầu sau phẫu thuật. Năng lượng trung bình 1452 kcal ± 236,4 kcal trong đó qua tiêu hóa 518,6 kcal ±
296 kcal và tĩnh mạch 933,3 kcal ± 225,5 kcal; đạm 56,6g ± 9,6g; chỉ số NPC/ N 136,8 ± 21,5. Lượng dịch dò bệnh
nhân giảm rõ rệt, albumin máu tăng từ 2,6g/dL ± 0,4g/dL lên 4g/dL ± 0,5g/dL (p< 0,05); 7/10 bệnh nhân lâm
sàng cải thiện tốt được xuất viện, trong đó có 4/10 bệnh nhân được dinh dưỡng tiêu hóa sớm.
Kết luận: Dinh dưỡng tích cực giúp cải thiện được kết quả lâm sàng cho bệnh nhân rò tiêu hóa và dinh
dưỡng sớm qua đường tiêu hóa an tòan cho người bệnh.
ABSTRACT
EFFECT OF INTENSIVE NUTRITION IN GASTROINTESTINAL FISTULA
Luu Ngan Tam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 3 - 2008: 24 - 28
Aim: Early enteral feeding has been still indicated cautiously by the surgeons in some hospitals in Viet nam.
Instead improperly parenteral nutrition has been used widely and the patients could not achieve an adequate
nutritional requirement for a long time. The aim of this report is to evaluate role of aggressive nutritional support
for patients with gastrointestinal fistula.
Method: A randomised retrospective study.
Results: 4/10 patients got the within 24- 48 hours postsurgery enteral nutrition and 6/10 patients got
enteral feeding after 48 hours postsurgery. Energy 1452 kcal ± 236.4 kcal, by enteral and parenteral nutrition
respectively 518,6 kcal ± 296 kcal, 933.3 kcal ± 225.5 kcal; protein 56.6g ± 9.6g; NPC (non protein calorie: N
(Nitrogen) 136.8 ± 21.5. As the result, the fistula fluid decreased significantly; albumin in serum increased from
2.6g/dL ± 0.4g/dL to 4g/dL ± 0.5g/dL (p< 0.05) and 7/10 patients had better clinical outcome, among 4/10 with
early enteral nutrition.
Conclusion: an aggressive nutritional support contributed into the good clinical outcome in gastroinetstinal
fistula and early enteral nutrition was safe for the patient.
ĐẶTVẤNĐỀ
Suy dinh dưỡng chiếm 55,7% (244/ 438)
bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa theo
báo cáo năm 2006 của bác sĩ Phạm Nguyễn
Năn, bệnh viện Cần Thơ(8), trong đó suy dinh
dưỡng nặng rất thường gặp. Suy dinh dưỡng
vừa có thể là tình trạng vốn đã có trước đó
cộng với mất đạm qua lượng lớn dịch rò tiêu
hóa, và nhiễm trùng. Suy dinh dưỡng ảnh
hưởng trầm trọng đến kết quả điều trị như
* Khoa Dinh Dưỡng - Bệnh viện Chợ Rẫy.

2. Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa và Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ
2
tăng nguy cơ nhiễm trùng, tăng biến chứng,
tăng chi phí điều trị và tỉ lệ tử vong(9). Vì vậy
khuyến cáo mới nhất năm 2008 của Hiệp Hội
Dinh Dưỡng Đức (DGEM- Deutsche
Gesellschaft fuer Ernaehrungsmedizin) đối
với bệnh nhân bị suy dinh dưỡng, ngọai trừ
trường hợp cấp cứu nên được hỗ trợ dinh
dưỡng trước mổ trong 10 đến 14 ngày (Mức
độ A)(11).
Đối với bệnh nhân rò tiêu hóa sau phẫu
thuật, dinh dưỡng qua đường tiêu hóa sớm
hiện nay vẫn còn là mối quan ngại của các
nhà chuyên môn ở một số bệnh viện nước ta.
Thay vào đó dinh dưỡng tĩnh mạch thường
chiếm ưu thế và người bệnh không nhận đủ
dinh dưỡng trong một thời gian dài so với
nhu cầu dinh dưỡng tăng rất cao. Trong khi,
dinh dưỡng qua đường tiêu hóa với nhiều
ưu điểm như làm tăng sức đề kháng cơ thể
thông qua mô lympho tại ruột (GALT- Gut
Associated Lympho Tissue), duy trì được
tính tòan vẹn của niêm mạc ruột(3), giúp hạn
chế được các biến chứng trong dinh dưỡng
tĩnh mạch như nhiễm trùng, tăng đường
huyết, tăng triglyceride, gan nhiễm mỡ, bệnh
lý đường mật trong trường hợp dinh dưỡng
tĩnh mạch kéo dài(3).
Thiết nghĩ việc tổng kết lại 10 trường hợp
bệnh nhân được điều trị dinh dưỡng tích cực
trong năm 2007, là việc làm cần thiết, có thể
giúp cho các nhà chuyên môn có thể có một
cái nhìn sơ nét về dinh dưỡng trị liệu cho
nhóm bệnh nhân này tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Tuy nhiên nghiên cứu còn nhiều mặt hạn chế
nên để có được phác đồ điều trị cụ thể cần
phải có những nghiên cứu sâu hơn, với số
mẫu lớn hơn, giúp nâng cao chất lượng điều
trị và làm vơi bớt đi những đau khổ cho
người bệnh vì biến chứng và tử vong.
KẾTQUẢ
Đặcđiểm banđầu
Lọai bệnh lý
Viêm phúc mạc do:
- dò tá tràng sau khâu vỡ tá tràng do chấn
thương
- cắt dạ dày do ung thư
- bục chỗ khâu nối vị tràng và hỗng tràng sau
cắt đọan ruột do xoắn hay tắc ruột hay tắc
mạch mạc treo:
4
bệnh
nhân
- thủng chỗ khâu hỗng tràng sau phẫu thuật đại
tràng
2
Tổng cộng: 10
Bệnh kèm
- Hội chứng thận hư, xơ gan 1
Tuổi 34 ± 16
Albumin/ máu (g/dL) 2,6 ± 0,4
BUN (mg/dL) 28,5 ± 26,6
Creatinine (mg/Dl) 1,5 ± 2,4
Số lần mổ trước nhập viện
(max 4; min 0)
1,2 ± 1,1
Có jejunostomy nuôi ăn 8/ 10 ca
Đọan ruột non còn lại: >= 1m: 8/10
< 1m 2/10
Dinhdưỡng qua tiêuhóa và tĩnhmạch
Thời điểm bắt đầu dinh dưỡng tiêu hóa:
24- 48 giờ sau phẫu thuật: 4/ 10; > 48 giờ: 6 /10,
trong đó sau 1 tuần 3/10.
Năng lượng (kcal):
Năng lượng (qua tiêu hóa và tĩnh mạch)
trung bình đạt 1452 kcal ± 236,4 kcal (Min 1183
kcal; Max 1900 kcal).
NL11.15
NL9.10
NL7.8
NL5.6
NL3.4
NL2
NL.1
3000
2000
1000
0
-1000

3. Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa và Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ 3
Qua tiêu hóa 518,6 kcal ± 296 kcal và tĩnh
mạch 933,3 kcal ± 225,5 kcal.
Case Number
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Value
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
Tieu hoa
Tinh mach
Đạm (gram):
Lượng đạm đạt 56,6g ± 9,6g (min 45g; max
73g)
DAM11.15
DAM9.10
DAM7.8
DAM5.6
DAM3.4
DAM.2
DAM.1
100
80
60
40
20
0
-20
Cân bằng các chất
- NPC/N- Non protein calorie tính theo kcal
chia cho Nitrogen tính theo gram: 136,8±21,5.
- Bổ sung multivitamin và vi lượng:
Tất cả bệnh nhân đều được bổ sung qua
đường tĩnh mạch theo nhu cầu hàng ngày
(RDA- Recommendation Daily Allowance).
Kếtquả điềutrị
Lượng dịch dò
Tuan 16-18
Tuan 14-15
Tuan 11-13
Tuan 9-10
Tuan 7-8
Tuan 5-6
Tuan 3-4
Tuan 1-2
10000
8000
6000
4000
2000
0
-2000
2
4
7
Albumin/ máu
Albumin máu tăng từ 2,6g/dL ± 0,4g/dL lên
4g/dL ± 0,5g/dL
3
3
4
7
9
10
N =
ALB11.15
ALB9.10
ALB7.8
ALB5.6
ALB3.4
ALB1.2
7
6
5
4
3
2
1
Kết quả điều trị
- Xuất viện:
. Đỡ bệnh: 7/10 bệnh nhân
- Xin về do nặng hơn: 3/10
BÀNLUẬN
Tất cả bệnh nhân đều ở tình trạng rất nặng
trước khi nhập viện, nên không thể đánh giá
được tình trạng dinh dưỡng như trọng lượng cơ
thể, chỉ số nhân trắc…(1), nhưng đều ở tình trạng
“ suy kiệt nặng”, dù đó không phải là một chỉ số
P < 0,05

4. Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa và Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ
4
có giá trị khoa học trong đánh giá tình trạng
dinh dưỡng. Tuy nhiên, nồng độ albumin trong
máu < 3,5g/dL trước mổ gặp ở tất cả bệnh nhân.
Theo James Gibb và cộng sự, nồng độ albumin
trước mổ không chỉ dùng để đánh giá tình trạng
dinh dưỡng, độ nặng của bệnh, mà còn là một
yếu tố có ý nghĩa trong tiên lượng biến chứng và
tử vong sau phẫu thuật, nếu từ 4,6g/dL đến
2,1g/dL thì nguy cơ bệnh tật tăng từ 10% đến
65% và tử vong tăng từ 1% đến 29% sau phẫu
thuật(4). Theo khuyến cáo của hiệp hội dinh
dưỡng tiêu hóa và tĩnh mạch của Châu Au –
ESPEN năm 2002, nhóm bệnh này đều ở tình
trạng tăng chuyển hóa cao hay còn gọi là stress
chuyển hóa nặng(5) và cần phải được hỗ trợ dinh
dưỡng tích cực giúp làm giảm biến chứng và tử
vong(9). Một chế độ dinh dưỡng trị liệu với năng
lượng trung bình 1452 kcal ± 236,4 kcal; đạm
56,6g ± 9,6g; NPC (Non Protein Calorie)/
Nitrogen 136,8 ± 21,5 phù hợp giúp việc sử dụng
đạm trong tổng hợp protein tạng cho cơ thể
được tốt hơn, trong đó qua ống thông hỗng
tràng 8/10 trường hợp và qua đường miệng 2/10
trường hợp, phối hợp với dinh dưỡng tĩnh mạch
(518,6 kcal ± 296 kcal qua tiêu hóa và 933,3 kcal ±
225,5 kcal qua tĩnh mạch). Có 4/10 bệnh nhân
được nuôi dưỡng tiêu hóa sớm (trong vòng 24
đến 48 giờ đầu sau phẫu thuật), 6/10 bệnh nhân
sau 48 giờ đầu, trong đó 3 trường hợp sau 1
tuần: 1 trường hợp bị suy thận cấp; 2 trường hợp
không có ống thông hỗng tràng nuôi ăn. Kết
quả: albumin trong máu tăng từ 2,6g/dL ±
0,4g/dL lên 4,0g/dL ± 0,5g/dL; diễn tiến lâm sàng
bệnh nhân có cải thiện rõ rệt như lượng dịch dò
giảm dần trong 7/10 trường hợp trong đó có 4
bệnh nhân được dinh dưỡng tiêu hóa trong
vòng 24 đến 48 giờ đầu sau phẫu thuật, được
xuất viện. Thật vậy, việc nuôi dưỡng sớm người
bệnh bằng đường tiêu hóa mang lại nhiều hiệu
quả nhất định như báo cáo của Cornelia S Carr
và cộng sự năm 1996 nhóm bệnh nhân được
dinh dưỡng trong vòng 8 đến 12 tiếng sau phẫu
thuật cắt đọan ống tiêu hóa đạt được cân bằng
nitrogen tốt hơn và ngăn ngừa được tính khả
thấm của niêm mạc ruột so với nhóm được dinh
dưỡng tĩnh mạch (p< 0,005)(1). Đồng thời theo
Stephen I Lewis và cộng sự qua một nghiên cứu
Meta-analysis với 837 bệnh nhân từ 11 nghiên
cứu có đối chứng lâm sàng ngẫu nhiên, dinh
dưỡng qua đường tiêu hóa trong vòng 24 giờ
đầu sau phẫu thuật không những làm giảm
nguy cơ nhiễm trùng và thời gian nằm viện (p<
0,05), mà còn làm giảm nguy cơ bung vết mổ
(p=0,08), nhiễm trùng vết mổ, áp xe vùng bụng,
viêm phổi và tử vong (p> 0,1)(11). Mặc dù vậy vẫn
có 3 trường hợp bệnh trở nặng hơn và xin về vì
cả ba trường hợp này tình trạng rất nặng đều có
lượng albumin trong máu rất thấp (< 2,5g/dL),
trong đó: một trường hợp đã được mổ 4 lần
trước khi nhập vào bệnh viện Chợ Rẫy, trường
hợp thứ hai có bệnh kèm xơ gan và thận hư ở
bệnh nhân hậu sản ngày thứ hai, cả hai trường
hợp có đọan ruột non còn lại dưới 1 mét và
trường hợp thứ ba ở bệnh nhân cắt ¾ dạ dày do
ung thu lại không thể nuôi dưỡng qua đường
tiêu hóa vì không có ống thông hỗng tràng để
nuôi dưỡng.
KẾTLUẬN
Dinh dưỡng tích cực với đầy đủ dinh dưỡng,
cân bằng các dưỡng chất như đạm, béo, đường
và vi chất dinh dưỡng bổ sung qua đường tĩnh
mạch mang lại một hiệu quả điều trị đáng kể,
trong đó phải kể đến vai trò của dinh dưỡng qua
đường tiêu hóa sớm, một xu hướng điều trị hiện
nay cho bệnh nhân rò tiêu hóa sau phẫu thuật
cắt đọan ống tiêu hóa.
Song do nghiên cứu còn nhiều hạn chế, rất
mong sẽ có nhiều hơn nữa công trình nghiên
cứu sâu hơn với mẫu nghiên cứu lớn hơn, để
giúp các nhà lâm sàng có được một phác đồ điều
trị hiệu quả cho nhóm bệnh nhân này.
TÀILIỆUTHAMKHẢO
1. Barendregt K, Soeters P B, Allison S P, Kondrup J. Diagnosis
of malnutrition- Screening and Assessment. Basics in clinical
nutrition. ESPEN 2004: 11- 17.
2. Carr CS, Ling KDE, Boulos P, Singer M. Randomised trial of
safety and efficacy of immediate postoperative enteral feeding
in patients undergoing gastrointestinal resection. BMJ 1996;
312: 869- 71 (6 April).

5. Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa và Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ 5
3. Forbes A. Parenteral nutrition. Curr Opin Gastroenterol 23:
183- 186. 2007 Lippincott Williams & Wikins.
4. Gibbs J, Cull W, Henderson W, Daley J, Hur K, Khuri SF..
Preoperative Serum Albumin Level as a Predictor of
Operative Mortality and Morbidity. Arch Surg. 1999; 134:36-
42.
5. Kondrup J, Allison S P, Elia M, Vellas B, Plauth M.
Educational and clinical Practice Committee, European
Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN
Guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003; 22:
415- 421.
6. Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. Early enteral
feeding versus “ nil by mouth” after gastroinetstinal surgery:
systematic review and meta- analysis of controlled trials.
7. Li J, Kudsk, K A, Gocinski, B D, Daniel G J, Langkamp B.
Effects of Parenteral and Enteral Nutrition on Gut-Associated
Lymphoid Tissue. The journal of trauma. July 1995, 39:1.
8. Pham V N, Cox- Reijven, Greve J W, Soeters P B. Application
of subjective global assessment as a screening tool for
malnutrition in surgical in Viet Nam. Clinical nutrition (2006),
25, 102- 108.
9. Stratton R J, Elia M. A critical, systematic analysis of the use of
oral nutritional supplements in te community. Clinical
Nutrition 1999; 18 (Supplement 2): 29
10. Stratton R J, Green C J, Elia M. Disease related to malnutrition.
CABI publishing 2003.
11. Weimann A, Braga M, Harsanyi A, et al. Chirurgie
einschliesslich Organtransplantation- enterale Ernaehrung.
DGEM Leitlinien Enterale und Parenterale Ernaehrung.
Thieme. 2008.

6. Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa và Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ
6

7. Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa và Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ 7