1. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN
PASIEN RAWAT
JALAN
Pelanggan yang terhormat,
1
Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat
meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaanpertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang
disampaikan, kami gunakan untuk kepentingan perbaikan
mutu pelayanan di rumah sakit.
2
Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini.
3
Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (v) pd salah satu pernyataan yang ada.
4
Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.
NO
.
PERNYATA
AN
A.
PENDAFTARAN
1
Kecepatan pendaftaran
2
Keramahan petugas
3
Kejelasan tulisan pada kartu obat
B.
KEUANGAN
4
Kecepatan pelayanan keuangan
5
Keramahan petugas
6
Kejelasan perhitungan keuangan
C.
MENUNGGU
7
Lama menunggu untuk pemeriksaan
8
Kenyamanan ruang tunggu
9
Kebersihan ruang tunggu
10 Keindahan taman
11 Kejelasan papan petunjuk
D.
POLIKLINIK
12 Kecepatan perawat membantu
13 Keramahan perawat
14 Kejelasan informasi dari perawat
15 Kecepatan pemeriksaan dokter
16 Keramahan dokter
17 Kejelasan informasi dari dokter
18 Kerapihan tempat periksa
19 Kebersihan tempat periksa
BUR
UK
KURAN
G
BAI
K
SANG
AT
BAI

2. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN
E.
LABORATORIUM
20 Kecepatan pemeriksaan
21 Keramahan petugas
22 Kejelasan informasi
F.
RADIOLOGI
23 Kecepatan pemeriksaan
24 Keramahan petugas
25 Kejelasan informasi
G.
H.
INSTALASI GAWAT DARURAT
26 Kecepatan pelayanan
27 Keramahan petugas
28 Pelayanan obat
29 Kejelasan informasi
SARAN
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………

3. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN
PASIEN RAWAT INAP
Pelanggan yang terhormat,
1
Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaanpertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan, kami gunakan untuk
kepentingan perbaikan mutu pelayanan di rumah sakit.
2
Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini.
3
Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (v) pd salah satu pernyataan yang ada.
4
Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.
PERNYATA
AN
NO.
A.
PENDAFTARAN
1
Kecepatan pendaftaran
2
Keramahan petugas pendaftaran
B.
DOKTER
3
4
5
6
C.
Kecepatan dokter dalam menangani keluhan
pengakit Anda
Keramahan dokter
Tanggapan dokter terhadap keluhan Anda
Kejelasan informasi
PERAWAT
7
Kecepatan perawat untuk memberikan bantuan
8
9
Keramahan perawat
Kejelasan informasi tentang tindakan-tindakan
perawat yang akan dilakukan
Keteraturan pengukuran tekanan darah
dan suhu tubuh
ketika Anda perlukan
10
D.
MAKANAN
11 Menu yang dihidangkan
12 Penataan makanan atau penampilan makanan
13 Ketepatan waktu penyajian makanan
E.
KENYAMANAN DAN KEBERSIHAN
14 Kebersihan ruangan
15 Kebisingan
16 Gangguan dari nyamuk
17 Perapihan tempat tidur
18 Penerangan di kamar Anda
19 Kebersihan kamar mandi/W C
20 Persediaan air di kamar mandi/W C
21 Pembuangan sampah dari keranjang
BUR
UK
KURA
NG
BAI
K
SANG
AT
BAI

4. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN
sampah di kamar Anda
F.
SARANA MEDIK
22 Kecukupan peralatan di RS ini
untuk pemeriksaan/mengobati penyakit Anda
23 Kelengkapan obat oleh rumah sakit
24 Kecepatan petugas dalam melayani
administrasi keuangan (tidak lebih dari 15 menit)
25 Kejelasan perincian biaya
26 Kesesuaian harga obat-obatan
H.
SARAN
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………
……………………………………………………..…………………………………...……………………