1. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MUHAMMAD MURAD
Tempat / Tanggal Lahir : Raha, 25 November 1975
Umur : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Jati Kel. Butung-Butung Kab. Muna
Pekerjaan : ABK Expres Bahari 6-E
Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya bahwa saya adalah benar-benar sebagai
calon peserta Diklat Keselamatan Dasar / BASIC SAFETY TRAINING (BST) Kapal Niaga
Program APBN-P 2015 yang dilaksanakan di Politehnik Ilmu Pelayaran Makassar dengan
Persyaratan sebagaimana yang ditetapkan dalam Peraturan Pelaksanaan Diklat ini.
Jika dikemudian hari ternyata dalam proses Verivikasi Persyaratan oleh Pihak Politeknik
Ilmu Pelayaran di dapati sebagaimana atau keseluruhan dari persyaratan tersebut adalah
tidak benar / cacat hukum maka segala hak sebagai peserta diklat dinyatakan hangus dan
dikembalikan kepada pihak pelaksana.
Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat sebagai Calon Diklat Keselamatan Dasar / BASIC
SAFETY TRAINING (BST) POLITEHNIK ILMU PELAYARAN MAKASSAR APBN-P
2015.
Dibuat di : Raha
Pada Tanggal : 25 Juni 2015
Yang membuat Pernyataan
MUHAMMAD MURAD

2. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RAHMILANI
Tempat / Tanggal Lahir : Raha, 19 Juni 1971
Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Durian Kel. Raha II Kab. Muna
Pekerjaan : ABK Expres Cantika 99
Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya bahwa saya adalah benar-benar sebagai
calon peserta Diklat Keselamatan Dasar / BASIC SAFETY TRAINING (BST) Kapal Niaga
Program APBN-P 2015 yang dilaksanakan di Politehnik Ilmu Pelayaran Makassar dengan
Persyaratan sebagaimana yang ditetapkan dalam Peraturan Pelaksanaan Diklat ini.
Jika dikemudian hari ternyata dalam proses Verivikasi Persyaratan oleh Pihak Politeknik
Ilmu Pelayaran di dapati sebagaimana atau keseluruhan dari persyaratan tersebut adalah
tidak benar / cacat hukum maka segala hak sebagai peserta Diklat dinyatakan hangus dan
dikembalikan kepada pihak pelaksana.
Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat sebagai Calon Diklat Keselamatan Dasar /
BASIC SAFETY TRAINING (BST) POLITEHNIK ILMU PELAYARAN MAKASSAR
APBN-P 2015.
Dibuat di : Raha
Pada Tanggal : 25 Juni 2015
Yang membuat Pernyataan
RAHMILANI

3. BASIC SAFETY TRAINING (BST)
NAMA : MUHAMMAD MURAD
NO. HP : 0853 9755 8764
KEPADA
YTH. KETUA PANITIA VERIFIKASI CALON PESERTA DIKLAT
KESELAMATAN DASAR / BASIC SAFETY TRAINING (BST)
POLITEHNIK ILMU PELAYARAN MAKASSAR (PIPM)
DI-
MAKASSAR