1. C. INTERVENSI
NO
1
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Pola
napas
tidak efektif
berhubungan dengan terjadinya
herniasi batang otak ditandai
dengan dispnea.
TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI KEPERAWATAN
HASIL
Mempertahankan pola pernapasan
Pantau
frekwensi,
irama,
normal/efektif, bebas sianosis
kedalaman pernapasan. Catat
dengan GDA dalam batas normal
ketidak teraturan pernapasan.
pasien
Angkat kepala tempat tidur sesuai
aturannya, posisi miring sesuai
indikasi.
Anjurkan
pasien
untuk
melakukan napas dalam yang
efektif jika pasien sadar.
Lakukan penghisapan dengan
ekstra hati-hati, jangan lebih dari
10-15 detik. Catat karakter, warna
dan kekeruhan dari sekret.
Kolaborasi :
- Pantau atau gambarkan analisa
gas darah, tekanan oksimetri
- Lakukan ronsen toraks ulang
- Lakukan fisioterapi dada jika
ada indikasi.
RASIONAL
Perubahan dapat menandakan
awitan komplikasi pulmonal
(umumnya mengikuti cedera otak)
atau menandakan lokasi /luasnya
keterlibatan otak. Pernapasan
lambat, periode apnea dapat
menandakan perlunya ventilasi
mekanis.
Untuk memudahkan ekspansi
paru/ventilasi paru dan
menurunkan kemungkinan lidah
jatuh yang menyumbat jalan napas.
mencegah/menurunkan atelektasis.
Penghisapapan pada trachea yang
lebih dalam harus dilakukan
dengan ekstra hati-hati, karena hal
tersebut dapat mengakibatkan
hipoksia yang menimbulkan
vasokonstriksi yang pada akhirnya
akan berpengaruh cukup besar
terhadap perfusi serebral.
- Menentukan kecukupan
pernapasan. Keseimbangan
asam basa dan kebutuhan akan
15

2. terapi.
- melihat kembali keadaan
ventilasi dan tanda-tanda
komplikasi yang berkembang
(seperti atelektasis atau
bronkopneumonia).
- Walaupun merupakan
kontraindikasi pada pasien
dengan peningkatan TIK fase
akut namun tindakan ini
seringkali berguna pada pada
akut rehabilitasi untuk
memobilisasi dan memberikan
jalan napas dan menurunkan
risiko atelektasis/komplikasi
paru lainnya.
2
Gangguan
perfusi
jaringan
serebral berhubungan dengan
penekanan vaskuler serebral
ditandai dengan hipoksia dan
iskemia jaringan.
Tujuan :
Mempertahankan tingkat
kesadaran biasa/perbaikan,
kognisi, dan fungsi
motorik/sesnsorik.
Kriteria hasil :
Tanda vital stabil dan tak ada
tanda-tanda peningkatan TIK.
Tentukan faktor-faktor yang
berhubungan dengan keadaan
tertentu atau yang menyebabkan
koma/penurunan perfusi jaringan
otak dan potensial peningkatan
TIK.
Pantau/catat status neurologis
secara teratur dan bandingkan
dengan nilai standar (misalnya
Skala Coms Glascow)
Evaluasi keadaan pupil, catat
ukuran, ketjaman, kesamaan
antara kiri dan kanan, dan
16
menentukkan pilihan intervensi,
penurunan tanda gwjala neurologis
atau
kegagalan
dalam
pemulihannya setelah serangan
awal mungkin menunjukan bahwa
pasien itu perlu dipindahkan ke
perawatan
intensif
untuk
memantau
TIK
dan
atau
pembedahan
Mengkaji adanya kecenderungan
pada tingkat kesadaran dan
potensial peningkatan TIK dan
bermanfaat dalam
menentukan

3. reaksinya terhadap cahaya.
Kaji perubahan pada penglihatan,
seperti adanya penglihatan yang
kabur, ganda, lapang pandang
menyempit
dan
kedalaman
persepsi.
Kaji l;etak/gerakan mata, catat
apakah pada posisi tengah atau
ada deviasi pada satu sisi atau
kebawah. Catat pula hilangnya
refleks DOLLS EYE.
Catat ada tidaknya refelks-refleks
tertentu seperti refleks menelan,
batuk
dan
Babinski
dan
sebagainya
Pertahankan kepala/leher pada
posisi
tengah/posisi
netral,
sokong dengan gulungan handuk
kecil. Hindari pemakaian bantal
besar pada kepala.
17
lokasi,
perluasan
dan
perkembangan kerusakan SSP
Gangguan penglihatan, yang dapat
diakibatkan
oleh
kerusakan
mikroskopik
pada
otak,
mempunyai konsekwensi terhadap
keamanan
dan
juga
akan
mempengaruhi pilihan intervensi.
Reaksi pupil diatur oleh saraf
cranial okulomotor (N.III) dan
berguna untuk menentukan apakah
batang
otak
masih
baik.
Ukuran/kesamaan ditentukan oleh
keseimbangan antara persarafan
simpatis dan parasimpatis. Respon
terhadap cahaya mencerminkan
fungsi yang terkoordinasi dari
saraf
cranial
optikus
dan
okulomtorius
Posisi dan gerakan mata membantu
menemukan lokasi area otak yang
terlibat.
Tanda
awal
dari
peningkatan TIK adalah kegagalan
dalam kegagalan dalam abduksi
pada
mata,
mengindikasikan
penekanan/trauma
pada saraf
cranial V.Hilangnya DOLLS EYE
mengindikasikan
adanya
penurunan pada fungsi batang otak
dan prognosisnya jelek.

4. 3
Nyeri berhubungan dengan Tujuan :
Mandiri :
peningkatan tekanan intrakanial Nyeri hilang/terkontrol
Kaji keluhan nyeri, perhatikan
ditandai
dengan
wajah Kriteria hasil :
lokasi, intensitas,( skala1-10
menyeringai
dan
merintih Menunjukan
),ferkuensi, dan waktu.menandai
ekspresi
kesakitan.
gejala
nonverbal
mis:
kenyamanan.
gelisah,takikardia, meringis.
Dapat melakukan istrahat dengan
Dorong pengungkapan perasaan.
baik.
Berikan aktivitas hiburan,mis:
membaca,
berkujung,
dn
menonton telivisi
Lakukan tindakan paliatif, mis:
pengubahan posisi, masase,
rentang gerak pada sendi yang
sakit.
Berikan kompres hangat/lembab
pada sisi injeksi pentamidin/IV
selama
20
menit
setelah
18
Penurunan refleks menandakan
adanya kerusakan pada tingkat
otak tengah atau batang otak dan
sangat
berpengaruh langsung
terhadap pasien. Refleks Babinski
positif mengindikasikan adanya
trauma sepanjang jalur piramida
pada otak
Kepala yang miring pada satu sisi
akan menekan vena jugularis dan
menghambat
aliran
darah
vena.yang
selanjutnya
akan
meningkatkan TIK.
Mengindikasikan kebutuhan untuk
intervensi dan juga tanda-tanda
perkembangan /refelusi komplikasi
Dapat mengurangi ansietas dan
rasa takut, sehingga mengurangi
presepsi akan ansietas rasa sakit.
Memfokuskan kembali perhatian;
mungkin dapat meningkatkan
kemampuan untuk menanggulangi.
Meningkatkan
relaksasi/menurunkan ketegangan
otot
Injeksi ini diketahui sebagai
penyebab rasa sakit dan akses
steril
Meningkatkan
relaksasi
dan
perasaan sehat. Dapat menurunkan

5. 4
pemberian
Instrusikan pasien/dorong untuk
menggunakan
visualisasi/bimbingan imajinasi,
relaksasi progesif, tehnik napas
dalam
Berikan perawatan oral
Kolaborasi :
Berikan analgetik/antipiuretik,
analgesik narkotik. Gunakan
ADP ( analgesik yang dikontrol
pasien) untuk memberikan
analgesia 24 jam dengan dosis
prn.
Resiko obstruksi jalan napas Tujuan :
Kaji adanya gangguan bunyi
berhubungan
dengan Aktivitas perawatan diri dapat
/pola nafas dan kelemahan
immobilisasi,
penumpukan terpenuhi dengan baik secar
Catat sianosis atau perubahan
secret.
mandiri
warna kulit, tmasuk membran
Kriteria hasil :
mukosa dan kuku.
kebutuhan narkotik analgesik (
depresan SSP) dimana telah terjadi
proses degeneratif neuro motorik
Ulserasi/lesi
oral
mungkin
menyebabkan ketidak nyamanan,
Memberikan
penurunan
nyeri/tidak nyaman ; mengurangi
demam. Obat yang dikontrol
pasien berdasarkan waktu 24 jam
mempertahankan kadar analgesia
darah tetap stabil, mencegah
kekurangan ataupun kelebihan
obat-obatan.
Adanya
gangguan
bunyi
pernapasan menunjukkan adanya
obstruksi jalan napas.
Akumulasi sekret atau pengaruh
jalan napas dapat mengganggu
oksigenasi organ vital dan jaringan.
Tingkatkan tirah baring/batasi
Menurunkan konsumsi oksigen atau
kebutuhan selama periode penurunan
pernapasan
dapat
menurunkan
beratnya gejala.
Berikan tambahan oksigen yang
sesuai
Alat
dalam
memperbaiki
hipoksemia yang dapat terjadi
sekunder
terhadap
penurunan
ventilasi/menurunnya penurunan
19

6. alveolar paru.
5
Nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan fraktur mandibula,
anoreksia
ditandai
dengan
penurunan berat badan.
Mendemonstrasikan
kemajuan
peningkatan berat badan sesuai
tujuan. Tidak mengalami tandatanda malnutrisi, dengan nilai
laboratorium dalam batas-batas
normal.
Kaji kemampuan pasien untuk
mengunyah, menelan, batuk dan
mengatasi sekresi.
Auskultasi bising usus, catat
adanya penurunan/hilangnya atau
suara yang hiperaktif.
Timbang berat badan sesuai
indikasi.
Jaga keamanan saat memberikan
makan pada pasien seperti
tinggikan kepala tempat tidur
selama makan atau selamam
pemberian makan lewat NGT
Berikan makan dalam jumlah
kecil dan dalam waktu yang
sering dengan teratur.
Tingkatkan
kenyaman,
lingkungan yang santai termasuk
sosialisasi saat makan. Anjurkan
orang terdekat untuk membawa
makanan yang disukai pasien.
Kolaborasi :
- Konsultasi dengan ahli gizi.
- Pantau
pemeriksaan
laboratorium seperti albumin
darah,
zat
besi,
ureum/kreatinin,
glukosa,
AST/ALT dan elektrolit darah.
- Berikan makan dengan cara
20
menentukan pemilihan terhadap
jenis makanan sehingga pasien
terlindung dari aspirasi
Bising usus membantu dalam
menentukan respons untuk makan
atau berkembangnya komplikasi
seperti paralitik ileus.
mengevaluasi keefektifan atau
kebutuhan mengubah pemberian
nutrisi
menurunkan risiko regurgitasi atau
terjadinya aspirasi
meningkatkan proses pencernaan
dan toleransi pasien terhadap
nutrisi yang diberikan yang dapat
meningkatkan
kerjasama pasien saat makan.
Dapat meningkatkan pemasukan
dan menormalkan fungsi makan
- merupakan sumber yang efektif
untuk mengidentifikasi
kebutuhan kalori/nutrisi
tergantung pada usia, berat
badan, ukuran tubuh, dan
keadaan penyakit sekarang.
- mengidentifikasi defisiensi

7. yang sesuai seperti melalui
NGT, melalui oral dengan
makanan lunak dan cairan
yang agak kental.
6
Gangguan keseimbangan cairan
&
elektrolit
berhubungan
dengan
terjadinya
herniasi
batang otak, perangsangan saraf
mual muntah ditandai dengan
mual muntah.
Tujuan :
Klien
menunjukkan
keseimbangan
cairan
dan
elektrolit,
Kriteria hasil :
- Anak mau makan sedikitsedikit tapi sering.
- Klien tidak demam lagi, suhu
tubuh dalam batas normal
S : 37,7 .
- Porsi makan dan minum
dihabiskan.
- Klien tidak sesak lagi.
- Turgor kulit baik.
Kaji perubahan tanda vital,
contoh
:
peningkatan
suhu/demam
memanjang,
takikardia, hipotensi ortostatik.
Kaji turgor kulit, kelembaban
membran mukosa (bibir, lidah).
Pantau masukan dan haluaran,
catat warna, karakter urine.
Hitung keseimbangan cairan.
Waspadai
kehilangan
yang
tampak. Ukur berat badan setiap
hari.
Anjurkan kepada orang tua klien
agar memberi minum 11/2-2 liter
perhari sesuai kondisi individual.
Kolaborasi dengan tim medis
pemberian anti piretik, anti
emetik.
Berikan cairan IV tambahan
sesuai keperluan.
21
nutrisi. Fungsi organ dan
respons terhadap terapi nutrisi
tersebut.
- pemilihan rute pemberian
tergantung pada kebutuhan dan
kemampuan pasien
Peningkatan suhu meningkatkan
laju metabolik dan kehilangan
cairan melalui evaporasi. TD
ortostatik berubah dan peningkatan
takikardia
menunjukkan
kekurangan cairan sistemik.
Indikator langsung keadekuatan
volume cairan, meskipun membran
mukosa mulut mungkin kering
karena nafas mulut dan oksigen
tambahan
Memberikan informasi tentang
keadekuatan volume cairan dan
kebutuhan penggantian.
Pemenuhan
kebutuhan
dasar
cairan,
menurunkan
resiko
dehidrasi.
Berguna menurunkan kehilangan
cairan
Karena
adanya
penurunan
masukan/banyak kehilangan cairan,
penggunaan
parenteral
dapat
memperbaiki/mencegah

8. 7
Gangguan persepsi sensori :
penglihatan,
berhubungan
dengan penekanan pada nervus
II dan III ditandai dengan
penglihatan terganggu (kabur
ketika melihat).
Tujuan :
Melakukan
kembali/mempertahankan tingkat
kesadaran biasanya dan fungsi
persepsi.
Kriteria hasil :
- mengakui perubahan dalam
kemampuan dan adanya
keterlambatan residu.
- Mendemonstrasikan
perubahan perilaku/gaya hidup
untuk mengkompensasi/defisit
hasil.
Evaluasi/pantau secara teratur
perubahan orientasi, kemampuan
berbicara, alam perasaan/afektif,
sensorik dan proses piker
Kaji kesadaran sensorik seperti
respon sentuhan, panas/dingin,
benda
tajam/tumpul
dan
kesadaran terhadap gerakan dan
letak tubuh. Perhatikan adanya
masalah penglihatan atau sensasi
yang lain.
Hilangkan suara bising/stimuli
yang berlebihan sesuai kebutuhan
Buat jadual istirahat yang
adekuat/periode
tidur
tanpa
adanya gangguan.
Gunakan penerangan siang atau
malam hari.
Kolaborasi :
- Rujuk pada ahli fisioterapi,
terapi okupasi, terpi wicara,
dan terapi kognitif.
kekurangan cairan.
Fungsi serebral bagian atas
biasanya terlebih dahulu oleh
adanya gangguan sirkulasi,
oksigenasi. Kerusakan dapat terjadi
saat trauma awal atau kadangkadang berkembang setelahnya
akibat dari pembengkakan atau
perdarahan. Perubahan motorik,
persepsi, kognitif dan kepribadian
mungkin berkembang dan menetap
dengan perbaikan respons secara
perlahan-lahan atau tetap bertahan
secara terus menerus pada derajat
tertentu.
Informasi penting untuk keamanan
pasien. Semua sistem sensorik
dapat terpengaruh dengan adanya
perubahan yang melibatkan
peningkatan atau penurunan
sensitivitas atau kehilangan
sensasi/kemampuan untuk
menerima dan berespons secara
sesuai pada suatu stimuli.
menurunkan ansietas, respon emosi
yang berlebihan/bingung yang
berhubungan dengan sensorik yang
berlebihan.
Mengurangi kelelahan, mencegah
22

9. kejenuhan, memberikan
kesempatan untuk tidur REM
(ketidakadanya tidur REM ini
dapat meningkatkan gangguan
persepsi sensorik)
Memberikan perasaan normal
tentang pola perubahan waktu dan
pola tidur/bangun.
Pendekatan antar disiplin dapat
menciptakan rencana
penatalaksanaan terintegrasi yang
didasarkan atas kombinasi
kemampuan/ketidakmampuan
secara individu yang unik dengan
berfokus pada peningkatan
evaluasi dan fungsi fisik, dan
ketrampilan perceptual.
8
Gangguan pola eliminasi urin
berhubungan dengan penurunan
system
saraf
otonom
(perkemihan) ditandai dengan
inkontinensia urin
Berkemih dengan jumlah normal Mandiri
tanpa retensi
Kaji haluaran urine dan sistem
Menunjukkan
perilaku
yang
kateter/drainase,
khususnya
meningkatkan kontrol kandung
selama fungsi irigasi kandung
kemih.
kemih
Bantu pasien memilih posisi
normal untuk berkemih, contoh
berdiri, berjalan ke kamar mandi,
dengan frekuensi sering setelah
kateter dilepas
Perhatikan
waktu,
jumlah
berkemih, dan ukuran aliran
23
Retensi dapat terjadi karena edema
area bedah, bekuan darah, dan
spasme kandung kamih
Mendorong pasase urine dan
meningkatkan rasa normalitas
Kateter biasanya dilapas 2-5 hari
stelah bedah, tetapi berkemih
dapat berlanjut menjadi masalah
untuk beberapa waktu karena
edema uretral dann kehilangan
tonus
Keterbatasan berkemih untuk tiap

10. 9
Hipertermi berhubungan dengan Tujuan :
inflamasi
ditandai
dengan
Menunjukan
temperatur
peningkatan suhu tubuh.
tubuh dalam batas normal,
dengan kriteria
Suhu badan kembali normal
Klien tidak merasa panas dan
sakit
setelah
kateter
di
lepas.
Perhatikan keluhan rasa penuh
kandung kemih: ketidakmampuan
berkemih, urgensi
Dorongg pasien untuk berkemih
bila terasa dorongan tetapi lebih
dari 2-4 jam per protokol
Uji volume residu bila ada keteter
suprapubik
Dorong pemasukan cairan 3 L
sesuai toleransi. Batasi cairan
pada malam, setelah keteter di
lepas.
Instruksikan passien untuk latihan
perineal, contoh mengangkat
bokong,
menghentikan
dan
memulai aliran urine
Pantau suhu badan pasien
Pantau suhu lingkungan, batasi
penggunaan pakaian yang tebal
Berikan kompres hangat, hindari
penggunaan kompres dengan
alkohol
Kolaborasi pemberian antiperetik
24
4 jam dapat menigkatkan tonus
otot dan membantu latihan ulang
kandung kemih
Mengawasi
keefektifan
pengosongan kandung kemih.
Mempertahankan hidrasi adekuat
dan perfusi ginjal untuk aliran
urine.
Membantu meningkatkan kontrol
kandung kemih, meminimalkan
inkontinensia urine.
Suhu yang tinggi Menunjukan
proses penyakit infeksius. Pola
demam dapat membantu dalam
diagnosis (kurva demam lanjut
berakhir
lebih dari 24 jam
menunjukan pneumonia
atau
tifoid, demam remiten (bervariasi
hanya
beberapa derajat dalam
arah tertentu ) menunjukan
penyakit paru lainya, suhu yang
kembali normal dalam peiode 24
jam menunjukan episodik septik.
Suhu ruangan jumlah selimut harus

11. dirubah untuk mempertahankan
suhu mendekati normal.
Dapat membantu menurunkan
panas tubuh
akibat efek
vasidilatasi
pembuluh
darah,
Penggunaan alkohol dan es dapat
kedinginan dan meningkatkan suhu
secara aktual, dan alkohol dapat
mengeringkan kulit.
Digunakan untuk mengurangi
demam dengan aksi sentral pada
hipotalamus, meskipun demam
dapat berguna untuk membatasi
pertumbuhan arganisme
dan
meningkatkan autodestruksi dari
sel-sel yang terinfeksi .
10
Resiko infeksi berhubungan Mempertahankan normotermia,
dengan pemsangan kateter.
bebas tanda-tanda infeksi,
mencapai penyembuhan luka
tepat waktu bila ada.
Berikan perawatan aseptik dan
antiseptik, pertahankan teknik
cuci tangan yang baik.
Observasi daerah kulit yang
mengalami kerusakan (seperti
luka, garis jahitan), daerah yang
terpasang alat invasi (terpasang
infus dan sebagainya), catat
karakterisitik dari drainase dan
adanya inflamasi.
Pantau suhu tubuh secara teratur.
Catat adanya demam, mengigil,
diaforosis, dan perubahan fungsi
25
Cara pertama untuk menghindari
terjadinya infeksi nosokomial
Deteksi dini perkembangan infeksi
memungkinkan untuk melakukan
tindakan dengan segera dan
pencegahan terhadap komplikasi
selanjutnya.
Dapat
mengindikasikan
perkembangan
sepsis
yang
selanjutnya memerlukan evaluasi
atau tindakan dengan segera.
Peningkatan
mobilisasi
dan
pembersihan sekresi paru untuk

12. mental (penurunan kesadaran).
Anjurkan untk melakukan napas
dalam, latihan pengeluaran sekret
paru secara terus menerus,
observasi karakterisitk sputum.
Berikan perawatan perawatan
perineal. Pertahankan integritas
dan sistem drainase urine tertutup
jika menggunakannya. Anjurkan
untuk minum adekuat.
Observasi
warna/kejernihan
urine. Catat adanya bau busuk
(yang tidak enak).
Batasi pengunjung yang dapat
menularkan infeksi atau cegah
pengunjung yang mengalami
infeksi saluran infeksi bagian
atas.
Kolaborasi :
- Berikan
antibiotik
sesuai
indikasi.
- Ambil
bahan
pemeriksaan
(spesimen) sesuai indikasi.
26
menurunkan
risiko
terjadinya
pneumonia, atelektasis. Catatan :
Drainase postural harus digunakan
dengan hati-hati jika ada risiko
terjadinya peningkatan TIK. R/ :
Menurunkan
kemungkinan
terjadinya pertumbuhan bakteri
atau infeksi yang merambah naik.
Sebagai
indicator
dari
perkembangan infeksi pada saluran
kemih yang memerlukan tindakan
dengan segera.
Menurunkan pemajanan terhadap
“pembawa
kuman
penyebab
infeksi”
- Terapi profilaktik dapat
digunakan pada pasien yang
mengalami trauma (perlukaan),
kebocoran CSS atau setelah
dilakukan pembedahan untuk
menurunkan risiko terjadinya
infeksi nosokomial.
- Kultur/sensitivitas, pewarnaan
gram Gram dapat dilakukan
untuk memastikan adanya
infeksi dan mengidentifikasi
organisme penyebab dan untuk
menentukan obat pilihan yang
sesuai.

13. 12
Resiko gangguan integritas kulit
berhubungan
dengan
immobilisasi, penekanan pada
daerah yang menonjol.
13
Ansietas
berhubungan
hopitalisasi ditandai dengan
klien merasa cemas.
 Mencegah cedera iskemik
dermal
 Berpartisipasi dalam perilaku
menurunkan
faktor
resiko/kerusakan kulit,
Sering ubah posisi, bahkan bila
duduk di kursi
Inspeksi kulit/titik tekanan secara
teratur untuk kemerahan, berikan
pijatan embut
Pertahankan permukaan kulit
kering
dan
bersih;
linen
kering/bebas kerutan
Awasi
tungkai
terhadap
kemerahan, perhatikan dengan
ketat terhadap pembentukan ulkus
Tinggikan ekstremitass bawah
bila duduk
Kolaborasi
Berikan kasur air atau tekanan
udara
Awasi status area iskemik, ulkus.
Perhatikan distribusi, ukuran,
kedalaman,
karakter,
dan
drainasse. Bersihkan dengan
hidrogen peroksida, asam borak,
atau larutan betadin sesuai
indikasi
Menyatakan kesadaran tentang Mandiri :
perasaan
sehat
untuk
Jamin pasien tentang kerahasiaan
menghadapi penyakit.
dalam batasan situasi tetantu.
Rasa takut/cemas berkurang.
Pertahankan hubungan yang
sering dengan
pasien.batasi
Memahami prognosis penyakit.
penggunaan baju pelindung dan
masker.
27
Mencegah tekanan jaringan lama
dimana sirkulasi telahterganggu,
menurunkan
resiko
trauma
jaringan
Sirkulassi buruk pada jaringan,
mencegah kerusakan kulit
Lembab, area terkontaminasi
memberikan media yang baik
untuk pertumbuhan organisme
patogen
Potensial jalan massuk organisme
patogen.
Meningkatkan aliran balik vena
menurunkan
statis
vena/
pembentukan edema
Menurunkan tekanan jaringan dan
membantu dalam memaksimalkan
perfusi seluler untuk mencegah
cedera dermal
Perbaikan/lambatnya
penyembuhan menunjukkan status
perfusi jaringan dan keefektifitas
intervensi.
Memberikan penentraman hati
lebih lanjut dan kesempatan bagi
pasien untuk memicahkan masalah
pada situasi yang diantisipasi .
Menjamin bahwa pasien tidak
akan sendiri atau di telantarkan ,
menunjukkan rasa menghargai,dan

14. Berikan informasi akurat dan
konsisten
mengenai
prognosis.hindari
argumentasi
mengenai
persepsi
pasien
terhadap situasi tersebut.
Waspada terhadap tanda-tanda
penolakan/depresi (MIS:menarik
diri,marah,ucapan-ucapan yang
tidak tepat).tetukan timbulnya ide
bunuh diri dan kaji potensialnya
skala 1-10.
Berikan lingkungan terbuka di
mana pasien akan merasa aman
untuk mendiskusikan perasaan
atau
menahan
diri
untuk
berbicara.
Ijinkan
pasien
untuk
mengekspresikan rasa marah,
takut, putusasa tanpa konfrontasi.
Berikan
informasi
bahwa
persaannya adalah normal dan
perlu di ekspresikan.
Kenali
dan
dukung
tapappasien/keluarga pada proses
berduka.
Jelaskan
prosedur,
berikan
kesempatan untuk bertanya dan
jawab denggan jujur. Tetap
berada bersama pasien selama
prosedur dan konsultasi yang
28
menerima orang
tersebut,
mwmbantu
meningkatkan
rasapercaya.
Dapat mengurangi ansietas dan
ketidakmampuan pasien untuk
membuat
keputusan/pilihan
berdasarkan realita.
Pasien
mungkin
akan
menggunakan mekanisme bertahan
dengan penolakan dan terus
berharap bahwa diagnosanya tidak
akurat.rasa bersalah dan tekanan
spritual
mungkin
akan
menyebabkan pasien menarik diri
bahwa bunuh diri adalah suatu
alternatif
Membantu pasien untuk merasa
diterima pada kondisi sekarang
tanpa perasaan dihakimi
dan
meningkatkan perasaan harga diri
dan kontrol
Peneriamaan
perasaan
akan
menerima situasi
Pilihan intervensi ditentukan oleh
tahap
berduka,
perilaku,
marah/menarik diri
Informasi yang akurat akan
membuat pasien dapat lebih efektif
dalam
menghadapi
realitassituasi,sehingga
dapat

15. menimbulkan ansietas.
Identifikasi dan dorong interaksi
pasien
dengan
sistem
pendukung.dorng penhungkapan
/interaksi dengan keluarga/orang
terdekat.
Berikan informasi yang dapaat di
percaya dan konsisten, juga
dukungan orang terdekat.
Libatkan orang terrdekat sesuai
petunjuk pada pengambilan
keputusan bersifat mayor.
Kolaborasi :
rujuk pada koseling psikiatri
MIS: perawat spesialis klinis,
psikiater,pekerja sosial.
14
Intoleransi
aktivitas Tujuan :
berhubungan dengan penurunan Berpartisipasi dalam
tonus otot ditandai dengan yang diinginkan.
kelemahan.
Toleran
dalam
keseharian.
Peningkatan enrgi.
Kriteria hasil :
Mandiri :
Kaji pola tidur dan catat perubahan
dalam proses berpikir dan perilaku.
aktivitas Rencanakan perawatan untuk
menyediakan fase istrahat, atur
aktivitas pada waktu pasien sangat
berenergi.
Ikutsertakan
pasien/orang
terdekat
pada
penyusunan rencana.
Tetapkan keberhasilan aktivitas
yang realistis dengan pasien.
Bantu
memenui
kebutuhan
aktivitas
29
mengurangi ansietas dan rasa takut
akan ketidaktahuan
Mengurangi perasaan terisolasi.
Jika sistem pendukung ttidak
tersedia
bantuan
dari
luar
dibutuhkan segera
Menciptakan
interaksi
interpersonal yang lebih baik dan
menurunkan ansietas dan rasa
takut
Menjamin
adanya
sistem
pendukung
bagi pasien dan
memberikan kesempatan orang
yang terdekat untuk berpartisipasi.
Mungkin diperlukan bantuan lebih
lanjut dalam berhadapan dengan
diagnosa/prognosis, terutama jika
timbul pikiran untuk bunuh diri
Berbagai
faktor
dapat
meningkatkan kelelahan, termasuk
kurang tidur, penyakit SSP,
tekanan emosi dan efek samping
obat-obatan.
Periode istrahat yang sering sangat
dibutuhkan
dalam
memperbaiki/menghemat energi.
Perencanaan akan membuat pasien
menjadi aktif pada waktu dimana
tingkat energi lebih tinggi,
sehingga
dapat
memperbaiki

16. perawatan pribadi; pertahnakna
tempat tidur dalam posisi rendah
dan tempat lalulalang bebas dari
perabotan, bantu dengna ambulasi.
Dorong pasien untuk melakukan
apapun yang mungkin. Misalnya
perawatan diri, duduk dikursi,
berjalan pergi makan siang.
Meningkatkan tingkat aktivitas
sesuai petunjuk.
Pantau respon psikologis terhadap
aktivitas, misalnya perubahan
tekanan
darah,
frekuensi
pernapasan atau jantung.
Dorong masukan nutrisi.
Kolaborasi :
Berikan oksigen tambahan sesuai
dengan petunjuk.
Rujuk pada terappi fisik.
30
perasaan sehat dan kontrol diri.
Mengusahakan kontrol diri dan
perasaan
berhasil.
Mencegah
timbulnya perasaan frustasi akibat
kelelahan
karena
aktivitas
berlebihan.
Rasa lemas dapat membuat
aktivitas keseharian hampir tidak
mungkin bagi pasien untuk
menyelesaikannya.
Melindungu
pasien
dari
cedera
selama
melakukan aktivitas.
Memungkinkan
penghematan
energi, peningkatan stamina, dan
mengizinkan pasien untuk lebih
aktif
tanpa
menyebabkan
kepenatan dan rasa frustasi.
Toleransi bervariiasi tergantung
pada status proses penyakit, status
nutrisi, keseimbangan cairan, dan
jumlah/tipe
penyakit
dimana
pasien menjadi subjeknya.
Pemasukan penggunaan nutrisi
adekuat sangat penting bagi
kebutuhan energi untuk akrtivitas.
Adanya hipoksemia mengurangi
persediaan oksigen untuk ambilan
selular dan menunjang kelelahan.
Latihan setiap hari terprogram dan
aktivitas yang membantu pasien

17. mempertahankan kekuatan dan
tonus otot meningkatkan rasa
sejahtera.
31