"Sjølvmord – ein prosess" - Eit integrerande perspektiv på sjølvmordsfenomenet av Thomas Joiner

1. "Sjølvmord – ein prosess".
Eit integrerande perspektiv på sjølvmordsfenomenet av Thomas
Joiner.
Øyvind Nygaard Ringdal, Psykolog ved RVTS
Nordfjord, 15.09.11

2. RVTS-Nord
Nasjonal og regionalt
samorganisering av ressursmiljø
innan traumefeltet
RVTS-Midt
RVTS-Vest
RVTS-Øst
Nasjonalt kunnsskapssenter om vold
og traumatisk stress (NKVTS)
RVTS-Sør Nasjonalt senter for selvmordsforskning
og -forebygging

3. Fagteam
flyktningehelse og
tvungen migrasjon
Fagteam
sjølmordsforebygging
RVTS
RVTS
Fagteam vold og
seksuelle overgrep
Forskning

4. Kompetanseområder
• Senteret skal tilrettelegge for kunnskapsutvikling,
nettverksbygging og ha spisskompetanse på
temaområdene:
• Flyktninghelse
• Seksuelle overgrep
• Vold/familievold
• Selvmordsforebyggende arbeid
• Kjønnslemlestelse og tvangsekteskap

5. Arbeidsform
• Kurs, seminar, konferanser
• Nettverksbygging
• Veiledning
• Konsultasjoner (møte med eller per telefon)

7. i verden…
• Verdensbasis: et selvmord per 40 sekund
• Per år dør nær èn million mennesker i selvmord
• Hver dag mister ca. 2500 familier et
familiemedlem i selvmord

8. 18
16
14
12
Per 100 000
10
8
6
4
2
0
70
73
76
79
82
85
88
91
94
97
00
03
06
09
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
Kilde: Gjertsen mfl. Nasjonal og regional selvmordsstatistikk (under utarbeidelse),
(datakilder: Registerkopi av Dødsårsaksregisteret, Folkehelseinstituttet. Befolkningsstatistikk, Statistisk sentralbyrå)

9. Omfattende helseproblem i Norge…
• Den siste statistikken viser at 573 tok livet sitt i
Norge i 2009, 416 menn og 157 kvinner. Dette er
en økning fra 2008 (505).
• Langt over dobbelt så mange som i trafikkulykker
(214 i 2009)
• Tredje hyppigste dødsårsak blant menn mellom
25 og 34 år (etter alle typer sykdommer og alle
typer ulykker slått sammen)

10. Antall Selvmord i aldersgrupper, 2009. (N= 573)
90
80
70
60
50
Menn
40 Kvinner
30
20
10
0
-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+

11. • Etterlater seg barn, ektefeller, foreldre, annen
familie, kollegaer, venner, naboer, med flere
• Årlig 12-14 000 som blir etterlatte ved selvmord i
Norge

12. Teoretiske perspektiv; selvmordsatferd sett på
som…
Biologiske;
• Depresjon: resultat av dyadiske bio.prosesser
(feilregulering i serotonin system i ventromedial
prefrontal cortex) med en aktiverende psykososial
utløser.
• Traumatisering-PTSD:
• Hypotalamus-Hypofysen-Binyrene – aksen. Stress system.
Kortisol utskillelse/stresshormon.
• Medisin Dexamethason. Tidlig traumatisering kan forstyrre
dette systemets fungering. Dexamethason vil da ikke
fungere. Når medisinering ikke følges av nedgang i kortisol
nivåer kan dette være prediktivt ift.selvm.risiko (studie 14
ganger høyere selvm.risiko). Flere studier må gjøres på
dette området.

13. Teoretiske perspektiv; selvmordsatferd sett på
som…
• Psykodynamiske; underbevisste drifter, intense
affektive tilstander, flukt fra intens psykologisk
smerte, eksistensielle drifter ift.mening og
forstyrret tilknytning.

14. Teoretiske perspektiv, selvmordsatferd som…
• Kognitiv-atferdsteori; håpløshet,
kogn.selvmordsmodus, mangler i selvbiografisk
minne og persepsjon av å være fanget samt
emosjonell feilregulering.
• Utviklings/systemteori; resultat av forstyrrete
sosiale krefter og dysfunskjonelle familiesystem.

15. • verdifulle bidrag til deler av landskapet rundt
selvmordsatferd –
• K.A. sammenhengen mellom håpløsheten,
s/v.tenkning og senere selvmordet
• Bio. viser sammenheng mellom dysregulering i
serotoninnivåer og selvmord
• F.S. kan peke på sammenhengen mellom
familiekonflikter og selvmord
men…

16. Hvorfor?
• …. går selvm. ratene ned i nasjonale
krisetider?
• …. har kvinnelige leger høyere selvm.rater
enn folk generelt?
• …. er selvm. assossiert med impulsivitet,
likevel er det få som dør helt “ut av det
blå”?
• …. er selvm. sterkere forbundet med
anorexia enn ved bulimi?

17. Hvorfor?
…. er selvmordsratene høyere blant eldre?
…. dør flest menn i selvmord? (unntak,
Kina).

18. Hva bør en forklarende teori om selvmord
gjøre?
• En person som dør i selvmord - mange
risikofaktorer heller enn én faktor isolert.
• En teori om selvmord bør kunne forklare hvordan
mange faktorer sammen er komplekst forbundet
med dødelig selvmordsatferd.
• Svært få med selvmordstanker går videre til
selvmordsforsøk og enda færre dør i selvmord,
WHO, 1998. Spesifisitet.

19. Psykisk lidelse som risikofaktor for selvmord
• Psykisk lidelse > 90 % av alle suicid
• 25 % av alle selvmord i Oslo skjer hos pasienter
innlagt psyk. avdeling siste 3 år
• Walby, Ødegaard & Mehlum 2006
• Suicidalitet involvert i 50 – 70 % av alle innleggelser
• Walby et al 2005, Mellesdal et al 2005, Ruud et al 2006
• Et simplistisk syn der en assosierer selvm.med
psykisk lidelse forklarer ikke hvorfor de fleste med
psykiske lidelser ikke forsøker eller dør av selvm.

20. Selvmordsforsøk Selvmord
• Mange ulike studier:
• 3 – 7 % selvmord blant selvmordsforsøkere
• Alvorlige forsøk, repeterte forsøk, hospitaliserte
forsøkere høyere risiko
• Økt risiko i flere 10-år etter forsøket
Paris 2006

21. Sosiodemografiske risikofaktorer
• Kjønn; tommelfingerregel, menn 3:1 ift.selvmord
kvinner 3:1 ift.selvmordsforsøk.
• Alder; mest i gruppen 50-59 og 30-39.
• Enslig / Skilt
• Arbeidsløs
• Lav sosioøkonomisk status

22. Interpersonlig teori om selvmord
(Joiner, 2005)”Få ønsker og dø i selvmord og få kan”

23. ”Selvmordet” historien
• (1) Selvmordet:
• I Atlanta, tidlig om morgenen 1. august 1990, lå min far og sov, eller forsøkte og sove
hjemme i sengen min i barndomshjemmet. Han sov ikke lenger sammen med min
mor; jeg tror snorkingen hans var blitt et for stort problem.
• Det var sommer og det var varmt. Min far må ha vært kald og varm om hverandre -
kald når air conditionen slo seg på (viften sto rett ved fotenden av sengen) og varm
når den slo seg av (rommet var ikke godt isolert). Min far sto opp. Jeg lurer på om
han gjorde noe, holdt hånden på veggen mot det gamle soverommet som lå vegg i
vegg og som min mor lå på? Han gikk forbi mor sitt rom og videre nedover gangen
forbi rommet hvor mine to yngre søsken lå og sov. Igjen lurer jeg på, stusset han
mens han gikk forbi rommene deres? Hadde han en dekkhistorie klar hvis min mor
eller søstrene mine hadde spurt ham hvor han skulle hen?
• Han gikk ned. Før han gikk ut døren må han ha åpnet en kjøkkenskuffe for å finne en
stor kniv. Eller kanskje fant han kniven fra fiskekurven sin i garasjen? Det overrasker
og plager meg at til og med nå vet jeg ikke viktige detaljer som dette om min fars
død.
• Han gikk ut, satt seg inn i bilen, og kjørte. Halvannen kilometer…til et industriområde.
Han skrev ikke noe avskjedsbrev. På et eller annet tidspunkt før daggry gikk han bak i
bilen og kuttet seg over håndleddene. Selvskadingen ble alvorligere derfra og
obduksjonen viste at han hadde dødd av knivstikk i hjertet.
• Disse detaljene er smertefulle for meg, men viktige, det virker som om mennesker
”arbeider seg opp” til selvskading. Dette gjør de over lengre tid, der de gradvis får
mer erfaring og dette reduserer redselen for selvskading; og de gjør det også i
øyeblikket, først med mild selvskading som blir til dødelig selvskade.

24. Hypoteser ut fra Interpersonlig teori om
selvmord
• 1. Forhindret tilhørighet og en
forståelse/persipering av og være en byrde for
andre er nært relaterte og tilstrekkelige årsaker for
passive selvmordstanker
• 2. Tilstedeværelsen av både forhindret tilhørighet
og forståelsen av å være en byrde sammen og når
disse oppfattes som stabile og uforanderlige
(håpløshet ift.disse tilstandene) er relaterte og
tilstrekkelige årsaker til aktive selvmordsønsker

25. Hypoteser; fortsettelse
• 3. Tilstedeværelsen av selvmordsønske og nedsatt
redsel for døden er tilfellet der selvmordsønsket
blir til selvmordsforsøket
• 4. Resultatet av alvorlig selvmordsatferd (dødelige
el. nær dødelige selvmordsforsøk) er mest
sannsynlige når alle forholdene er tilstede;
forhindret tilhørighet, forståelsen av å være en
byrde (og håpløshet ift.disse to), redusert redsel
for døden og høy terskel for fysisk smerte.

26. Dimensjoner og indikatorer på forhindret
tilhørighet. Et + indikerer en positiv
assosiasjon en – indikerer en neg.assos.
Van Orden, K. A., Witte, T. K., Cukrowicz, K. C., Braithwaite, S. R., Selby, E. A., & Joiner, T. E., Jr. (2010). The interpersonal theory of
suicide. Psychological Review, 117(2), 575-600. doi:10.1037/a0018697
© 2010 American Psychological Association

27. Forhindret tilhørighet/samhørighet
• Sosial isolasjon – asoss.med selvmord
Fundamentalt menneskelig behov udekket:
behovet for å tilhøre (Baumeister, Leary, 1995)
• IP. det spesifikke interpersonlige behovet – Det
passive selvmordsønsket
• Tilstanden/persepsjonen er kogn.-affektiv
• Kontakt med samme mennesker i en lengre
tidsramme i en kontekst av omsorg og omtanke
• Tad Friend, 2003. Det triste selvmordet
• Norge, 1.000000 kvinner,15år. 6+ barn 1/5
selvmord, Hoyer, Lund 1993.

28. Integrerer teoretisk: Durkheim og dysregulering av
sos.krefter, Schneidmann og psychache (psyk.og
emosj.smerte)
• Ensomhet; jeg føler meg ikke i kontakt med de
rundt meg.
• +selv rapportert ensomhet
• -sammensveisende effekter (krisetider, krig etc)
• +Brev fra beh. (”omtankebrev”)
• +årstidsvariasjon (økt s.om hyperaktivering,
serotoninbalanse~antidepressiva
• -ekteskap,barn og venner
• +Bo alene, liten sosial støttenettverk;
oppbruddsfamilier.

29. Integrerer teoretisk; Baumeister og Leary; tilhørighet;
ensomhet og stabile sosiale kontakter over tid.
• Fravær av gjensidig omsorg; jeg har ingen å støtte
meg på og jeg gir ikke støtte til andre.
• +sosial isolasjon
• +enecelle i fengsel
• +vold i hjemmet
• +tapsopplevelser gjennom dødsfall og skilsmisse
• +barnemishandling
• +familiekonflikt

30. Dimensjoner og indikatorer på forhindret tilhørighet. Et +
indikerer en positiv assosiasjon en – indikerer en
neg.assos.
Van Orden, K. A., Witte, T. K., Cukrowicz, K. C., Braithwaite, S. R., Selby, E. A., & Joiner, T. E., Jr. (2010). The interpersonal theory of
suicide. Psychological Review, 117(2), 575-600. doi:10.1037/a0018697
© 2010 American Psychological Association

31. Forståelse/persepsjon av å være en byrde
• Selvofring i naturen. Kvasi-selvmord mennesker;
selvmordsbombere, kamikaze piloter og ”falle over
granater” i krig.
• Dersom motivet (iflg.interpersonlig teori om
selvmord) er det samme hos mennesker; ”min død
vil være mer verdt enn mitt liv for mine
kjære/samfunnet generelt”. NB.Feilpersepsjon!!
• Lingvistisk analyse av avskjedsbrev. Dødelige
vs.overlevende, Alvorlighetsgrad høy vs.lav.
Joiner, 2002

32. Integrerer teoretisk; Sabbaths familieteori
• Opplevd forpliktelse overfor nære; min død er mer
verdt enn mitt liv overfor andre.
• +påkjenning ved å være hjemløs
• +påkjenning knyttet til å være i fengsel
• +påkjenning ved å være arbeidsløs
• +påkjenning i forbindelse med fysisk sykdom
• +følelse av overflødighet og å være uønsket
• +tro at man er en byrde for familien sin

33. Integrerer teoretisk; Sabbaths familieteori
• Selv hat; jeg hater meg selv
• +opplevd lav selv-verdt (verdi)
• +selvbebreidelse, skam
• +mental og fysiologisk anspenthetstilstand knyttet til
selvhat.

34. Video
”Nære på”
”Kvinne på broen”

35. Dimensjoner og indikatorer på lært evne.
Stiplete linjer representerer habituering og
styrking av opponente prosesser
Van Orden, K. A., Witte, T. K., Cukrowicz, K. C., Braithwaite, S. R., Selby, E. A., & Joiner, T. E., Jr. (2010). The interpersonal theory of
suicide. Psychological Review, 117(2), 575-600. doi:10.1037/a0018697
© 2010 American Psychological Association

36. Interpersonlig teori om selvmord, (Joiner,
2005). Lært evne til selvskade
• Selvmord – kroppen samarbeider ikke om dette,
kamp mot fundamentale biologiske motiv
• Repetert kamp – undertrykkelse av overlevelse –
habituering til tabuet

37. • Anekdotiske bevis; ”Beatrice” Schneidmann, 1996
• Tidl.selvmordsforsøk – mer alvorlige forsøk, Joiner
et.al.2003,2005. Smerteterskel, Orbach 1996
• Eksponering for andres fysiske smerte, leger (mest
kvinnelige), Hawton,2001
• Kombinasjon av de to; Anorektiske død i selvmord,
viktigste dødsårsak ved for tidlig død. Holm-
Denoma, studie 9/250, 15 års oppfølging

38. Sammenhenger med lært evne til egenskade
• Familiehistorie med selvmord
• Dysfunksjon i serotoninbalanse
• Impulsivitet
• Eksponering for selvmord
• Kamp/krigs -opplevelser
• Selvmordsforsøk
• Barnemishandling

39. Integrer teoretisk; Solomon, Corbits
emosjonsteori om opponerende prosesser
• Mekanismen det skjer gjennom er opponerende
emosjonelle responser, Solomon, Corbitt, 1974.
• habituering og opponerende respons
• først vil selvskading føre til frykt og smerte mens
opponerende prosess; mindre frykt, lettelse og
analgesi involvert vil kunne bli dominerende.
• slutteffekten kan da ende opp som positiv
• eks ekstremsport, nikotinavhengighet

40. • Redusert frykt for døden; Ohman og Mineka
evolusjonsbasert teori om frykt og overlevelse
• Hevet fysisk smerteterskel; Orbach, Palgi.

43. Destillering av risikofaktorer, fra om lag 300
ned til fem..
• Snakke om selvmord/planlegge selvmord
• Angst/indre uro - ”lyst til å krype ut av sitt skinn”
• Insomnia
• Mareritt
• Markert sosial tilbaketrekning

44. Implikasjoner i kartlegging;
Indikatorer på evnen til selvmord/skade
• Kartlegging spm. tidl. selvmordsforsøk el.
selvskade.
• Forberedelse til selvmord; jobbet seg opp til
handlingen? konkrete kunnskap om hvordan?
tilgjengelighet til midler og mulighet for å
gjennomføre? varighet av selvm.tanker? intensitet
av selvm.tanker?
Fordrer fryktløshet og planlegging i praksis

45. • Bruk av Z diagnosene; villet egenskade hver gang
en får info.fra klient om episoder med selvskading.
er viktig informasjon ift. evne til egenskade.

46. Selvmordsønsket
• Møte terapeut selvmordsnær. Presserende,
nødvendig trenger ikke bety det samme som
panikk; alarmistisk, bagatelliserende.
• ”Gå sammen” tåle å være på dødssiden
• Grunner for å fortsette livet, dødsønsket, frekvens
selvmordstanker, ønsker om ikke å leve, passive
forsøk, ønske om forsøket. Hvor mye snakker
personen om døden og om selvmord?
• Fastlåsthet ift. persepsjonene å være en byrde for
andre og ikke høre til/sammen.

47. Hvor ofte?
• Evne til egenskade = statisk
• Manglende tilhørighet = bevegelig
• Forståelse av å være byrde = bevegelig
• Ting kan forandre seg fort – viktig med hyppige
vurderinger

48. Implikasjoner i terapi
• Evne til egenskade; mer el. mindre statisk.
Vanskelig å modifisere på kort sikt i terapi
• Mål i terapien:
• persepsjon/forståelse av å være en byrde for kjære
og samfunnet generelt
• persepsjon/forståelse av å ikke høre til/høre
sammen med noen
• Begge kan være egnet for kogn.terapi; alltid vært
slik? bruke terap.relasjon som motstridende altså
meningsfull. Hvis tilfellet kan det være slik i andre
forhold?

50. Verktøy i terapi
• Bruke formuleringer som understreker
samhørighet; Vi formuleringer i terapi
• Samtykke mobilisere andre hj.instanser
evt.informelle sos.nettverk. Synergi effekt-bygge
tilhørighet
• Der beh.avsluttes – studier USA, Australia.
Personifiserte brev/masseprod.brev fra beh.til
klient. Nedgang selvmordstall mot kontrollgruppe.

51. Verktøy i terapi
• Krisekort mulig supplement; handlingsplan
Hvis…da gjør jeg… Mer forskning trengs-lovende-
pos.formulert/
• Kontrakt mellom beh.og klient utbredt nå (muntlig,
skriftlig)eks.Lover å ikke ta selvmord til neste
time/under behandling
• Mareritt, rescripting. Skrive ned historien, endre
slutten, guided imagery/suggestive teknikker
• Sosial tilbaketrekning/isolasjon. Liste opp
aktiviteter for hver dag hele året, som en kan
gjøre her i Nordfjord.

52. Krisekort, eksempel
Når jeg er oppbrakt og får selvmordstanker skal jeg gjøre
følgende:
1. Bruke kunnskapen fra terapi til å identifisere hva som
plager meg med spesielt fokus på følelsene; en byrde
for andre og at jeg ikke hører til.
2. Skrive ned andre logiske handlingsmuligheter på hva
som plager meg.
3. Gjøre ting som tidl.har hjulpet meg (musikk, trening,
etc)
4. Dersom selvm.tankene fortsetter og blir spesifikke,
eller jeg klargjør meg for selvmord, skal jeg ringe til
nødssamtale personen på 55…
5. Hvis jeg føler jeg ikke kan kontrollere selvmordatferden
min drar jeg til legevakten eller ringer 113.

53. ”En boks full av håp”
• ideen; ta den frem i krisetider
• gå gjennom den
• utvikles for tiden også en virtuell boks som app på
iphone for amerikanske soldater
• aktiviteter, bilder av personer en er glad i,
gjenstander, musikk

54. Symptom – matching hierarki
• Lister opp mest ubehagelige symptomer og følelser
og graderer de fra 0-10
• For 2-3 øverste – konkrete råd
søvnhygiene – søvnløshet
avslapning – generell følelsesmessig påkjenning
Assosiere seng-søvn
• Gjøre eksplisitt, øke toleranse i krise. Mobilisere
ift.underliggende årsaker.

55. Følelses/ubehags grafen
• X – akse, tid
• y - akse, intensitet ubehag
• Når kraftig ubehag, sette punkt hvert 1-2 min. i
15-20 min. Bevegelse noen ganger ned
• Viktig poeng – ved bare å sitte og skrive, endring.
Hva vil jeg kunne oppnå med dypere terapeutisk
behandling?

56. ”Selvmordet” avslutning
• (2) Tilbake til historien…
• Far ble funnet 60 timer etter hans død. Det kunne ikke være åpen kiste, så siste gang jeg så ham var
i juni. Den gang var vi på en familietur til stranden. Vi fisket og snakket om baseball og min far
fortalte om en stor aksjehandel han var stolt over å ha dratt i land. Vi spilte spill baki i bilen på veien
hjem - i den samme bilen far døde i. Jeg skjønner fremdeles ikke hvordan han seks uker senere
kunne dra fra huset og gå fra oss for alltid. Hen sa aldri farvel til min mor, mine søstre eller meg.
• I månedene før hans død, hadde han sluttet i selskapet han hadde utviklet sin profesjonelle identitet -
også mye av sin voksne identitet. Hans posisjon innenfor selskapet var viktig og han slet etter han
sluttet med å føle seg effektiv. Jeg tror dette slitet ble forsterket av ukloke og egoistiske handlinger av
noen av de som var igjen i selskapet og som min far så på som venner.
• Den første jeg traff etter min fars selvmord var min onkel. Han visste ikke noe særlig om selvmord
men det hindret ham ikke å være generøs og vise omtanke og varme. For andre virket det som om
deres mangel på forståelse av motivene for det som hadde skjedd hindret dem og vise omtanke. De
var for opptatt med å forsøke å forstå det sjokkerende dødsfallet og vite hva de skulle si til oss i
familien.
• Alt som trengtes var øyekontakt og en kommentar som ”jeg er virkelig lei meg for det som skjedde
med din far”. En vilje til å være med meg som den personen de alltid hadde kjent.
• Noen fra psykologi studiet snakket om DNA og gener, var tause og forsøkte å gjemme seg bak
psykoanalytisk nøytralitet. Disse, tror jeg, trengte og intellektuelt å forstå hva som hadde skjedd før
de kunne gjøre noe som helst annet.
• Utarbeidelsen av teorien, samtidig som vitenskapelig integritet og rigorusitet som ligger til grunn, er å
fri ellers gode hjerter til å kunne støtte etterlatte og gi styrke til dem som har mistet noen i selvmord
ved å bedre hjelpe dem til å forstå.

57. Tusen takk for
oppmerksomheten!

58. Litteratur og informasjon
• The interpersonal theory of suicide. Psychological
Review, 117(2), 575-600. doi:10.1037/a0018697
Van Orden, K. A., Witte, T. K., Cukrowicz, K. C.,
Braithwaite, S. R., Selby, E. A., & Joiner, T. E., Jr.
(2010).
• Why people die by suicide, Thomas Joiner 2001
• Myths about suicide, Thomas Joiner 2010
• Hope as a predictor of interpersonal suicide risk
Authors: Collin L Davidson, Laricka R Wingate, Kathy
A Rasmussen, Meredith L Slish, Suicide & life-threatening
behavior. 10/2009; 39(5):499-507.

59. Van Orden, K. A., Witte, T. K., Cukrowicz, K. C., Braithwaite, S. R., Selby, E. A., & Joiner, T. E., Jr. (2010). The interpersonal
theory of suicide. Psychological Review, 117(2), 575-600. doi:10.1037/a0018697

60. Van Orden, K. A., Witte, T. K., Cukrowicz, K. C., Braithwaite, S. R., Selby, E. A., & Joiner, T. E., Jr. (2010). The interpersonal
theory of suicide. Psychological Review, 117(2), 575-600. doi:10.1037/a0018697