Kuesioner ini bertujuan untuk meneliti hubungan antara serumen obturans dengan gangguan pendengaran pada lanjut usia di wilayah Puskesmas Mantang, Lombok Tengah selama Januari-Februari 2015. Kuesioner ini berisi pertanyaan tentang identitas responden, lingkungan tinggal dan pekerjaan, kebiasaan membersihkan telinga, riwayat penyakit telinga, dan gejala gangguan pendengaran.

1. KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN SERUMEN OBTURANS DENGAN KEJADIAN TULI
KONDUKTIF PADA LANJUT USIA DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS MANTANG
LOMBOK TENGAH PERIODE JANUARI SAMPAI DENGAN
FEBRUARI 2015
Responden yang terhormat,
Kami memohon kesediaan Saudara/i untuk mengisi daftar pertanyaan
(kuesioner) penelitian ini. Informasi yang saudara/i berikan adalah sebagai data
penelitian dalam rangka penyusunan (...................................................)
Informasi yang Saudara/i berikan merupakan bantuan yang sangat berarti
dalam penyelesaian penelitian ini. Atas bantuan Saudara/i, Saya ucapkan
terima kasih.
I. Identitas Responden
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
PendidikanTerakhir : SD SLTP SLTA/SLTP P.Tinggi
Pekerjaan : PNS/TNI/POLRI/BUMN
1. Saya mengetahui bagaimana cara membersihkan telinga yang baik dan
benar
Ya Tidak
2. Saat in saya sedang mengalami gangguan pendengaran
Ya Tidak
3. Saya membersihkan telinga dengan menggunakan
Lidi Kapas Kain/Handuk atau alat lain
4. Dalam membersihkan telinga saya melakukannya
Sendiri Bantuan Orang Lain
5. Saya pernah kemasukan benda asing ke dalam telinga
Ya Tidak
PETUNJUK PENGISIAN
Berikut ini terdapat pertanyaan untuk mengetahui hubungan serumen obturans
dengan kejadian tuli konduktif pada lanjut usia .
Pada penelitian ini dikhususkan pada pasien puskesmas mantang sebagai
sarana ....................(di isi tujuan adek apa)
1. Jawablah setiap pernyataan ini sesuai dengan pendapat saudara.
2. Baca dan pahami setiap pernyataan dan pilihlah jawaban dengan memberi
tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang paling sesuai menurut
saudara
Contoh :
No. Pernyatan Jawaban
1. Saya selalu memperhatikan
kesehatan telinga saya
STS __ __ __ X __ __SS
1 2 3 4 5 6 7
Semakin anda merasa sesuai (SS), maka tempat yang anda beri silang (X) akan
semakin ke kanan (nilai yang paling kanan menunjukkan nilai yang paling
tinggi). Dan sebaliknya semakin anda merasa tidak sesuai (STS), maka tempat
yang anda beri silang (X) semakin ke kiri.

2. II. Kuisioner Penelitian
Lingkungan
No Pernyataan Jawaban
1. Saya tinggal di daerah yang
berdebu?
STS __ __ __ __ __ __ __ SS
1 2 3 4 5 6 7
2. Saya (sedang atau pernah)
bekerja di daerah yang
berdebu?
STS __ __ __ __ __ __ __ SS
1 2 3 4 5 6 7
Kebersihan Telinga
No Pernyataan Jawaban
1. Saya membersihkan telinga
paling tidak satu kali dalam
seminggu
STS __ __ __ __ __ __ __ SS
1 2 3 4 5 6 7
2. Saya selalu membersihkan
telinga saya dengan teratur?
STS __ __ __ __ __ __ __ SS
1 2 3 4 5 6 7
3. Saya mengetahui cara
membersihkan telinga yang
benar
STS __ __ __ __ __ __ __ SS
1 2 3 4 5 6 7
Riwayat Kesehatan Telinga
No Pernyataan Jawaban
1. Saya sering mengalami
penyakit pada telinga
STS __ __ __ __ __ __ __ SS
1 2 3 4 5 6 7
2. Saya sering berobat ke dokter
dengan keluhan pendengaran
yang menurun
STS __ __ __ __ __ __ __ SS
1 2 3 4 5 6 7
No Pernyataan Jawaban
3. Obat yang saya konsumsi
adalah obat yang berpengaruh
terhadap telinga (obat
hipertensi, diabetes melitus)
STS __ __ __ __ __ __ __ SS
1 2 3 4 5 6 7
4. Saya sering mengalami nyeri
pada telinga
STS __ __ __ __ __ __ __ SS
1 2 3 4 5 6 7
Gangguan Pendengaran
No Pernyataan Jawaban
1. Saya telah mengalami
gangguan pendengaran lebih
dari satu tahun
STS __ __ __ __ __ __ __ SS
1 2 3 4 5 6 7
2. Saya sering merasakan
telinga terasa penuh
STS __ __ __ __ __ __ __ SS
1 2 3 4 5 6 7