งานสัมมนายาใหม่ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยหัวเฉียวเฉลิมพระเกียรติ ภาคเรียนที่ 1/2559

1. สรุปยาใหม่ “ Sacubitril/Valsartan” (Entresto®)
กลุ่ม 8 Sec 02 (สัมมนายาใหม่ : New drug )
ภาวะหัวใจล้มเหลว (Heart failure) และสาเหตุการเกิดโรค
ความสามารถของหัวใจที่จะสูบฉีดเลือดออกไปเลี้ยงส่วน
ต่างๆของร่างกาย หรือรับเลือดจากส่วนต่างๆ กลับเข้าสู่หัวใจผิดปกติไป
ส่งผลให้ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายลดลงไม่เพียงพอ
แต่เดิมเรียก ภาวะหัวใจวายที่มีเลือดคั่ง หรือ Congestive Heart Failure,
CHF มักเกิดจากความผิดปกติในการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย (left
ventricular systolic dysfunction) ในปัจจุบันจึงนิยมใช้คาว่า heart
failure (HF)
หัวใจล้มเหลวทาให้เกิดอาการหรืออาการแสดงที่เกิดจากการที่เลือดออกจากหั
วใจไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย
หรือเกิดจากการคั่งของเลือดในหัวใจห้องซ้าย และปอด เรียกว่า pulmonary
venous congestion ทาให้เกิดอาการเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้
หรือเกิดจากการคั่งของเลือดในหัวใจห้องขวา ทาให้หลอดเลือดดาที่คอโป่ง
ตับโต จุกแน่นท้องบริเวณลิ้นปี่ และบวม
ชนิดของภาวะหัวใจล้มเหลว
กลไกการปรับชดเชยเมื่อมีภาวะหัวใจ
ล้มเหลว (Compensatory
Mechanisms)
การกระตุ้นการทางานของระบบ
renin-angiotensin-aldosterone

2. system ทาให้เกิดการดูดซึมน้าและเกลือโซเดียมกลับเข้าสู่ร่างกายเพิ่มขึ้น
เกิดการคั่งน้าและเกลือในร่างกาย ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการเกิดภาวะedema
ผลของการกระตุ้นระบบ renin angiotensin aldosterone
system(RAAS) ทาให้มีการสร้าง Angiotensin II เพิ่มขึ้น Angiotensin
II และ aldosterone ทาเกิดภาวะ vascular remodeling และ cardiac
remodeling
ระบบ sympathetic nervous system (SNS)
ทาให้ผู้ป่วยมีอาการหัวใจเต้นเร็ว (tachycardia) และหลอดเลือดตีบตัว
(vasoconstriction) ซึ่งผลจากการที่หลอดเลือดแดงตีบตัวจะทาให้
afterload ของหัวใจเพิ่มขึ้น หัวใจทางานหนักขึ้น แต่ได้ cardiac output
ลดลง ทาให้มีเลือดไปยังไตลดลง ส่งผลให้มีการกระตุ้นระบบ renin-
angiotensin-aldosterone เพิ่มขึ้น นอกจากนี้
ในภาวะมีเลือดคั่งอยู่ในหัวใจมากจะทาให้กล้ามเนื้อหัวใจห้องบนยืดตัวออกด้ว
ยส่งผลให้มีการปลดปล่อยสาร Atrial natriuretic peptide (ANP) และ
Arginine vasopressin (AVP) เพิ่มขึ้น โดย AVP เป็นสารประเภท
antidiuretic hormone ส่วน ANP และ BNP มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือด
ขับปัสสาวะและขับโซเดียม
กลไกของยา
ระบบที่มีความเกี่ยวข้องกับการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวนั่นก็คือ
Natriuretic peptide system ยา
กลุ่มใหม่ที่มีชื่อว่า Neprilysin inhibitor จะมีผลไปยับยั้ง เอนไซม์
neprilysin เพื่อเพิ่มปริมาณ Natriuretic peptides
อย่างไรก็ตามการยับยั้งเอนไซม์นี้ จะไปมีผลเพิ่มปริมาณ Angiotensin II
ด้วย จึงต้องให้ยา neprilysin inhibitor ควบคู่ไปกับยาที่ยับยั้ง RAAS

3. จึงเกิดการศึกษาประสิทธิภาพของยา Angiotensin II Receptor Blocker
(ARB) รวมกับ Neprilysin inhibitor
sacubitril เป็นยากลุ่ม neprilysin inhibitor โดยมี active form คือ
LBQ657 ซึ่งจะไปยับยั้งneprilysin ทาให้ปริมาณ Natriuretic Peptide
ในร่างกายสูงขึ้นเกิด vasodilation ส่วนยาในกลุ่มที่มีผล block
ฤทธิ์ของAngiotensin II คือ
valsartan ที่เป็นยากลุ่ม ARBs
จึงเกิดเป็นcombination drugs
Doses recommend ของยาคือ
sacubitril 49mg และ valsartan 51
mg 2ครั้งต่อวัน และเมื่อผ่านไป2-
4สัปดาห์จะปรับปริมาณยาขึ้นเป็น
sacubitril 97mg และ valsartan
103 mg 2ครั้งต่อวัน
Drug interaction
-ห้ามใช้ยาsacubitril/valsartanร่วมกับยากลุ่ม ACEI
เนื่องจากอาจจะทาให้เกิด angioedema
-ห้ามใช้ยาร่วมกับ potassium sparing diuretic เนื่องจากจะทาให้เกิด
hyperkalemia
-ห้ามใช้ยาร่วมกับยากลุ่มNSAIDS จะทาให้
ความสามารถในการทางานของไตลดลง
Pharmacokinetic
ADRs >10% : Hypotension (18%) ,Hyperkalemia (12%)

4. 1-10% : ไอ มึนงง ความดันต่าจากการเปลี่ยนท่าทาง เป็นลม
<1% : Angioedema
ข้อควรระวังในการใช้ยา sacubitril/valsartan
- ผู้ป่วยที่มีอาการ hypersensitivity
- ผู้ป่วยที่เคยมีประวัติ angioedema จากรักษาด้วยยา ACEIs หรือ
ARBs
- ห้ามใช้ร่วมกับยา ACEI โดยต้องหยุดยา sacubitril/valsatan
อย่างน้อย 36 ชั่วโมง ถึงจะเปลี่ยนมาใช้ ACEIs ได้
- ในผู้ป่วยเบาหวาน ที่กาลังรับยา Aliskiren
US FDA Approve PARADIGM-HF trial
เปรียบเทียบประสิทธิภาพของยา Angiotensin receptor-neprilysin
inhibitor กับ Enalapril ในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว
สรุป จากการวิจัยในการรักษาผู้ป่วย HFrEF พบว่า Sacubitril/Valsartan
เหนือกว่า Enalapril ในด้านของ ประสิทธิภาพและความทนต่อยา
โดยสามารถลดอัตราตาย และการเข้ารักษาในโรงพยาบาลด้วยภาวะ HF
และลดผลข้างเคียงจากการใช้ยา ได้แก่ ไอแห้ง Hyperkalemia
ภาวะไตบกพร่อง ส่วนภาวะ hypotension จะเกิดขึ้นมากกว่า Enalapril
แต่ผู้ป่วยสามารถทนต่อภาวะดังกล่าวและไม่หยุดการใช้ยา นอกจากนี้
Angioedema ซึ่งเป็น ADRที่สาคัญ จะเกิดไม่แตกต่างกันทางสถิติ ภาวะ
angioedema ที่เกิดขึ้นพบว่าไม่เป็นอันตรายถึงชีวิต
งานวิจัยที่นามาอ้างอิง

5. ขอขอบคุณภาพประกอบ จาก google.co.th