6th Regional Conference in Sarajevo, May 17-18 2012.

1. TUBERKULOZA U AIDSu
Prikaz slučaja
Šabović S,
UKC TUZLA Klinika za infektivne bolesti

2. Epidemiologija
 Prema podacima WHO 1/3 svjetske populacije je inficirana ovim bacilom ili 30
miliona oboljelih
 U svijetu ima svake godine 8 miliona novooboljelih
 U Evropi je 2005 godine bilo 445.000 novooboljelih, i 66.000 umrlih od Tbc
 75 % novooboljelih u Evropi je iz Rumunije ,Rusije, Kazahstana, Ukrajine ( uglavnom
zemlje u razvoju 90 %)
 U Hrvatskoj je 2005 bilo 1144 novooboljela, incidenca je bila 26/100.000
 BiH je zemlja sa visokom incidencom ( incidenca u 2011 je bila više od 49/100.000
 U Federaciji je incidenca iznosila i 56,2/100.000
 U 2005 kao i u 2010 godini u Federaciji, Tuzlanski kanton je imao najvišu incidencu
čak 59,3/100.000
 Svake godine u svijetu ima 450.000 novih slučaja Tbc-a rezistentnih na standardnu
terapiju
 U razvijenim zemljama Evrope incidenca oboljelih kreće se ispod 10/100.000 čemu se
i teži.

3. • AKO JE OSOBA HIV+ VAŽNO JE URADITI
PRETRAGE NA TBC
• Isto tako kod osoba oboljelih od tuberkuloze treba tražiti
HIV
• AKTIVNA TBC KOD OSOBA SA HIV-om SE MOŽE
LIJEČITI I IZLIJEČITI
• LATENTNA TBC KOD OSOBA SA HIV INFEKCIJOM
SE LIJEČI

5. • Koinfekcija HIV/TBC predstavlja veliki
terapijski i dijagnostički problem.
• Smatra se da je oko 1/3 inficiranih HIV-om
takođe inficirana i TBC-om, te da će ½
inficiranih HIV-om razviti aktivni oblik TBC-a
tokom svog životnog vijeka. Npr.2009. godine u
svijetu je od TBC-a umrlo 1 400 000 ljudi.
Procijenjeno je da je oko 230 000 bilo inficirano
HIV-om.

6. • Cilj rada je da prikažemo naše
skromno iskustvo u liječenju
• HIV/ TBC koinfekcije

7. • Rad predstavlja retrospektivni pristup
analize podataka o pacijentima
oboljelim od HIV/TBC, koji su
liječeni na Odjelu za respiratorne
bolesti i AIDS, Klinike za zarazne
bolesti UKC-a Tuzla u periodu 2002.-
20011.g

8. • Broj oboljelih je mali, a od ukupnog broja oboljelih i
umrlih 16 (100%) , 7(43,7%) je imalo tuberkuloznu
infekciju. Svi su imali plućnu tuberkulozu. Jedan
bolesnik je imao multiorgansku tuberkulozu , a jedan
tuberkulozni meningoencefalitis
• Bolesnici su muškog spola, starosne dobi od 31- 49g.
Kod bolesnika sa multiorganskom tuberkulozom se
javio IRIS (imunorekonstruktivni sindrom).

9. • Od bolesnika koji su umrli, jedan je
imao TBC pleuropneumoniju,
egzitirao je poslije pleuralne punkcije,
trećeg dana hospitalizacije, a drugi je
imao TBC pluća i TBC limfadenitis, a
vjerovatno i TBC meningoencephalitis
jer je bio u komi i egzitirao je sljedećeg
dana poslije prijema.

10. • Posebno ćemo prikazati
jednog bolesnika, zbog
multiorganske
tuberkuloze,IRISa i
povoljnog ishoda liječenja

11. Bolesnik B M ,liječen u Klinici za infektivne bolesti u Tuzli
od 8.2 2007g - 9.11 2007g
Glavne tegobe:bol u prsima,otežano disanje,malaksalost,
slab apetit,gubitak na težini,trnjenje ruku i nogu.Razbolio
se 4 mjeseca prije prijema kad je primljen u Opštu bolnicu
u Orašju-neurološki odjel.Potom se javio osip po tijelu i
licu,te povremeno povišena temperatura.Premješten je u
jednu bolnicu u Hrvatskoj, gdje je liječen 14 dana i
otpušten pod dg Polyneuropathia, Paresis nervi peronei l
sin, Dermatomyositis.

12. Po dolasku kući je i dalje imao tegobe, slabije je jeo,
gubio je na težini,(do prijema u bolnicu je smršao
oko 15kg) otežano je gutao.Periodi povišene
temperature su bili češći. Povremeno se znojio.
Često je imao proljevaste stolice.Zadnih 7 dana
pred prijem u bolnicu je temperatura bila oko40
stepeniC i često je tada bio poremećene svijesti,
samo je ležao, nije mogao da hoda i nije mogao
progutati ni kap vode
7.2 07g je primljen u bolnicu u Orašju –Odjel za
interne bolesti gdje mu je uradjen snimak pluća,bio
je uredan.Izmedju ostalog uradjenje i Elisa test na
HIV,bio je pozitivan,te je 8.2 07g upućen u Kliniku
za infektivne bolesti u Tuzli.

13. Anamnestički je dao podatak da
je 1996g i 2002g imao nezaštićen
seksualni odnos sa SW.

14. Na prijemu bolesnik je bio visoko febrilan, tahipnoičan,
somnolentan, hipodinamičan,oznojen, crven u licu.
U vratnoj regiji je bio 1 uvećan limfni čvor veličine zrna
graška.
Usnice su bile suhe,jezik ,bukalne sluznice,nepce,nepčani
luci i pharynx su bili prekriveni debelim bjeličastim
naslagama.
Vrat je bio slobodan.Auskultatorni nalaz na plućima je bio
uredan TA:90/60mmHg P:104/min
Abdomen je bio mek, bolno neosjetljiv,jetra se palpirala za
2cm ispod desnog rebarnog luka,slezina 2cm ispod lijevog
rebarnog luka
Ekstremiteti ,aktivno i pasivno pokretni,bez edema i
deformiteta.Meningealni znaci su bili neg

15. Odmah poslije pregleda urade se pretrage:
SE130/140 L:2,01.Er:3,45 Hg:.100 Htc:031
neutrofili76,6% Ly 10,0 Mo 13,4% Tr:58
urin:uredan nalaz
ŠUK: 3,9 Urea:4,3 Kreatinin:71 Cholesterol:2,7
trigliceridi:1,9 CRP:61,0 Ukupni proteini 69
albumini:31 globulini 38 AST 106/do 37 ALT 46/do
67
RTG pulmo:nalaz uredan
Elisa Combo 2x poz,Westernbloth nije radjen
Elisa na TOXO(IgM neg,IgG poz) EBV,CMV, i
LUES kao i Markeri hepatitisa - Negativni
CD4 Tly 45/µl HIV RNA (PCR)-1,77x106
Test rezistencije nije radjen

16. Poslije razgovora sa suprugom
oboljelog, uradi se testiranje na HIV.
Po njenoj želji testiraju se i djeca.
Rezultati testiranja su negativni

18. 10.2 07g uključi se:
HAART(d4T+3TC+Lopinavir/r),
Fluconasol,Sulfometoxasol-Trimetoprim, infuzione
otopine, antipiretici, preparati parenteralne
prehrane

19. Bolesnik je i dalje visoko febrilan, hipodinamičan,
manje somnolentan, oznojen,
15.2 07g se auskultatorno na plućima čuju vlažni
šušnjevi desno, te se
17.2 07g uradi RTG snimak pluća:desno bazalno se
nadju infiltrativne promjene uz naglašene hiluse
(Uključi se + Ciprofloxacin)
UZ gornjeg abdomena pokaže
hepatosplenomegaliju.
Kliničkim praćenjem bolesnika se auskultatorno na
plućima utvrdi oslabljeno i nečujno disanje
Uzimaju se HK, UK-negativne

20. 23.2 07g se na Rtg snimku pluća desno nadje manja
količina izljeva desno koja je progredirala, tako da
se uključi ATL terapija (25.2 2007g),a predhodno se
Kaletra zamjeni EFV-800mg.
Rtg snimak pluća od 16.3 07g pokaže da je
pleuralni izljev zahvatio oko polovice pluća te se
uradi pleuralna punkcija. ,
Dren je ostavljen tako da je drenirano oko 10 l
tekućine u toku 3 sedmice, pod stalnom Rtg
kontrolom, kontrolom torakohirurga i kontrolom
biohemijskih pretraga.
Citološki pregled punktata je isključio maligni
proces, bakteriološki i BK nalaz je bio neg.
Sputum na bakteriološki i BK pregled 1x neg

21. Istovremeno dolazi do povećanja limfnih
čvorova, te se uradi biopsija limfnog čvora.
Makroskopski nalaz:kazeozna nekroza
Mikroskopski nalaz koji odgovara
specifičnom procesu, iako bojenjem po Zill-
Nilsenu nisu nadjeni acidorezistentni bacili
Kortikoterapija (25.3 2007g),
UZ pregledom srca se dijagnosticira
Pericarditis sa oko 600ml slobodne
tekućine.(bez indikacije za punkciju)

22. Ponovljenim UZ abdomena se konstatuje veća
hepatosplenomegalija sa multiplim fokalnim promjenama
u slezini koje bi odgovarale specifičnim promjenama.
Promjene se potvrde CT pregledom kada se dijagnosticira i
slobodna tekućina u abdomenu sa rijetkim uvećanim
limfonodima paraaortalno.
Uvećani limfni čvorovi se nadju i u medijastinumu(CT
grudnog koša)
Stanje bolesnika je bilo nešto bolje, nestale su promjene u
ustima, nema proljevaste stolice, apetit je nešto bolji ali je i
dalje imao povišenu temperaturu koja nije prelazila
38,2 st C.

23. Medjutim 30.4 2007.g je temperatura ponovo išla do 40
st C, nije imao apetit, puno se znojio , izrazito je
malaksao , stanje svijesti je bilo očuvano,
na plućima auskultatorno obostrano difuzan nalaz.
RTG snimak pluća pokaže hematogeni rasap-milijarni
proces.
U krvnoj slici je izrazita leukocitopenija(L: 0,9 -30%
neutrofila, 43% limfocita , 13% monocita,14% bazofila i
eozinofila),blaža anemija, Tr: 108 ,CRP:104, AST:54
ALT 37

24. IMUNO REKONSTRUKTIVNI
SINDROM

25. Tabela 1.Kretanje CD4Tly/µl u toku liječenja
Datum Apsolutni broj CD4 Tly Odnos CD4/CD8
u µl krvi
9.2 2007 45 0,62
21.2 2007 93 1,32
26.3 2007 154 1,51
18.4 2007 132 0,58
8.5 2007 83 0,59
4.6 2007. 188 0,86
10.7 2007 244 1,13
5.9 2007 288 1,61
5.11 2007.g 321 1,81

26. Tabela 2.Kretanje broja kopija u toku bolesti/HIV RNA PCR
Datum Broj kopija u ml plazme
9.2 2007 1.77x106 kopija
8.5 2007 8,12x102 kopija
7.6 2007 Nije detektovana HIV
RNA
15.9 2007 Nije detektovana HIV
RNA
5.11 2007 Nije detektovana HIV
RNA

27. Na terapiju Neupogenom poslije 10 dana
broj L:7,2 sa povećanjem broja neutrofila
Poslije 2 sedmice bolesnik se osjećao
bolje, ustajao je iz kreveta uz pomoć,
hodao na blago širokoj osnovi, imao je
vrtoglavicu, apetit mu je bio bolji, stolice
su uredne, mokrio je uredno, trnjenje
nogu je manje, nije imao nikakvih
bolova, nije kašljao, nije imao
glavobolju,nije gubio na težini

28. Objektivno je i dalje bio febrilan
do 38 st C, eupnoičan, sa
oslabljenim disanjem obostrano
laterobazalno, sa auskultatorno
urednim srčanim tonovima, sa
hepatosplenomegalijom (bez
promjene u odnosu na ranije).

29. Na vratu je koža iznad tri limfna čvora
bila jako zacrvenjena i sjajna, te se uradi
incizija i evakuira oko 20 ml gnoja iz
najvećeg, koji se pošalje na bakteriološki
i BK pregled.
Oba nalaza su bila uredna.
Spontano pražnjenje gnojnog sadržaja je
nastalo iz 2 limfna čvora na vratu

30. Kontrolni nalazi pokazuju blažu anemiju,
SE 85/100, vrijednosti jetrenih testova,
bubrežnih testova, triglicerida i glikemije
uredni.
UZ nalaz na jetri i slezini bez promjene
UZ srca pokaže regresiju , sa oko 100ml
slobodne tečnosti u perikardnoj šupljini.
RTG pulmo: hematogeni rasap bez
promjene , a obostrano u
frenikokostalnim sinusima minorne
količine tečnosti

31. I dalje je primao terapiju:
3TC+d4T+EFV,
četvornu ATL,
Bactrim 1x sedmično +
simptomatsku.

32. Do 15.8 2007 godine je imao
povišenu temperaturu do 38 stC,
bez bilo kakvih drugih tegoba.
Dobijao je na težini, hodao je bez
problema, a od 16.8 je afebrilan

33. Objektivno limfni čvorovi su se smanjivali,
jetra i slezina su manji, promjene na slezini u
vidu mikroabscesa su nestali.
Kontrolni CT toraxa pokaže smanjenje
limfnih čvorova u medijastinumu i skoro
potpunu regresiju upalnih promjena na
plućima.
Se 45/ L: 5,7 uz normalan odnos Er:4,1 Hg.115
Htc 038 Tr:230 CRP:16,2 uz ostale uredne
biohemijske nalaze

34. Od 1.11. 2007g se ATL terapija ordinira 2 puta
sedmično (Rifadin + Eutizon)
Bolesnik nema nikakvih tegoba, dobija na
težini(15kg)
Dolazi postepeno do povlačenja svih
manifestacija multiorganske tuberkuloze,
osim limfnih čvorova na vratu koji perzistiraju
(3 limfna čvora veličine većeg lješnjaka, tvrda
i bezbolna)

35. Bolesnik je otpušten 9.12 2007g
bez tegoba,sa uvećanim limfnim čvorovima u
vratnoj regiji
SE:20 L:7,2 ER:4,3 HG 121 Tr:243 ŠUK:4,1 Trigliceridi 2,1
Cholesterol:5,8 bil:14,0 AST, ALT, GGT,
LDH,uredni
RTG pulmo:uredan nalaz
Uz srca uredan nalaz
UZ abdomena:blaga hepatosplenomegalija

36. Bolesnik je primio Pneumovax 23,
Vakcinu protiv B hepatitisa i vakcinu
protiv gripe
Izvršene su dvije kontrole u bolnici.
Bolesnik je i dalje bez tegoba, sa i
dalje 3 uvećana limfna čvora.
Redovno uzima preporučenu terapiju

37. Diskusija
Tuberkuloza u AIDSu, prvenstveno pulmonalana, je
veoma česta oportunistička infekcija i treba misliti na nju,
naročito u slučaju kad su CD4Tly 100
Mnogi autori opisuju slučajeve sa neprepoznatom
tuberkulozom, kod kojih je uključena ART, a potom se
došlo do dijagnoze .Ovakva situacija veoma često vodi do
IRISa, koji zna biti veoma ozbiljan.U našem slučaju je na
sreću bolesnik sa multiorganskom tuberkulozom uspješno
liječen,sa ATL terapijom bez isključenja ART.
Pitanje bi bilo da li se moglo sačekati sa ART? Odgovor je
da
Da li bi ishod bolesti bio ovakav?
Ne znam

38. Zaključak
HIV/TB has a wide range of presentations
Optimal timing of HAART is unclear
HIV/TB drugs interact
Treatment of both TB & HIV is as effective as that seen in
non co-infected subjects
IRIS is common & can take several forms but should be a
diagnosis of exclusion
Don’t forget to offer an HIV test in the TB clinic
It’s a jungle out there. Remember,if in trouble:
get advice from an expert….
Mervyn Tyrer
Royal Free - London