5. س 1008 ما هي لغتك الأصلية؟ نقصد باللغة الأصلية اللغة التي تعلمتها أولاً، أي اللغة التي تستطيع التعبير بها عن نفسك بصورة كاملة أو التي تتحدد بها هويتك باختيارك . س 1000 وقت البدء : المستقصي : لا أسئلة من 1001 إلى 1007 س 1009 المستقصي : سجّل جنس الشخص المستجيب س 1010 ما هو اليوم، الشهر، العام الذي ولدت فيه؟ ( يمكن التعرف عليه من شهادة الميلاد أو البطاقة المدنية ) س 1011 ما هو عمرك الآن؟ ( سنة ) المستقصي : إذا لم يعرف - تقصى
6. س 1012 ما هي حالتك الزواجية الآن؟ س 1013 منذ كم سنة وأنت منفصل / مطلق أو أرمل؟ المستقصي : إذا كانت أقل من عام، أدخل " 00 " س 1014 كم سنة مضت على زواجك ( الأول ) ؟ المستقصي : إذا كان أقل من سنة أدخل " 00 " س 1014 أ كم عدد الزوجات في عصمتك حاليا ؟ ( للرجال فقط ) س 1015 هل سبق لك الالتحاق بالمدرسة؟ ( لا يشمل الحضانة ) س 1015 أ هل تعلمت القراءة ؟
7. س 1015 ب هل تعلمت الكتابة ؟ ؟ س 1016 ما هو أعلى مستوى تعليمي أكملته ؟ س 1017 ما هو عدد سنوات الدراسة التي أكملتها ( بما فيها جميع المستويات الدراسية؟ ) س 1018 ما هي جنسيتك ؟ س 1019 ما هي ديانتك؟ المستقصي : لا تقرأ الإجابات ووفر الفرصة للمستجيب لإعطاء الإجابة التلقائية
8. س 1020 هل تعيش طوال عمرك في هذه المنطقة ؟ س 1020 كم سنة مرت عليك وأنت تعيش بصفة مستمرة في هذه المنطقة؟ المستقصي : إذا كان أقل من سنة، أدخل " 00 " س 1022 أين كنت تعيش من قبل؟ س 1023 أين عشت معظم حياتك وأنت بالغ؟ ( أكبر من 15 سنة ) س 1024 أين عشت معظم طفولتك ( قبل سن 10 سنوات ) ؟
9. س 1025 هل التحقت والدتك بعمل يوما ما؟ س 1026 ما هي آخر جهة عملت أو تعمل بها والدتك س 1027 المهنة الرئيسية التى عملت / تعمل بها؟ المستقصي : اكتب بدقة ما ذكره المستجيب س 1028 ما هو أعلى مستوى تعليمي أكملته؟
10. س 1029 هل التحق والدك بعمل يوما ما؟ س 1030 ما هي آخر جهة عمل أو يعمل بها والدك؟ س 1031 المهنة الرئيسية التى عمل / يعمل بها؟ المستقصي : اكتب بدقة ما ذكره المستجيب س 1032 ما هو أعلى مستوى تعليمي أكمله؟ س 1033 وقت الانتهاء :
12. س 1500 وقت البدء س 1501 كما تعلم، بعض الناس يحصلون على وظائف مقابل أجر نقدي أو عيني . والبعض الآخر يبيع بعض الأشياء، أو يدير عمل حر صغير، أو يعمل في مزرعة الأسرة أو بالعمل الحر الخاص بالأسرة . هل سبق أن قمت بأي من هذه الأشياء أو أي نوع آخر من العمل ( لا يشمل ذلك العمل المنزلي ) ؟ س 1501 أ ما هو السبب الرئيسي الذي بسببه لم تعمل مطلقاً؟ المستقصى : إجابة واحدة فقط أود الآن أن أوجه إليك بعض الأسئلة عن أي عمل تقوم به الآن أو قمت به في السابق . سوف أوجه بعض الأسئلة عن نوع وحجم العمل الحالي أو السابق، والمزايا إن وجدت التي تحصل أو حصلت عليها من هذا العمل، والأسباب التي يمكن أن تكون قد منعتك من العمل حالياً . س 1502 في أي عمر بدأت العمل مقابل أجر؟ المستقصي : ضع 00 لو أقل من سنة
13. س 1502 أ منذ كم سنة مضت بدأت العمل؟ المستقصي : ضع 00 لو أقل من سنة س 1503 هل عملت لمدة يومين على الأقل خلال الأيام السبعة الماضية؟ س 1504 ما هو السبب الرئيسي الذي بسببه لا تعمل حاليا ؟ المستقصي : إجابة واحدة فقط
14. س 1505 في أي عمر توقفت عن العمل؟ س 1505 أ منذ كم سنة مضت توقفت عن العمل؟ المستقصي : يكتب (00 إذا كان أقل من سنة ) س 1506 هل تبحث بجدية عن عمل في الوقت الحالي؟ س 1507 ما هو السبب الأساسي الذي من أجله ترغب في العمل في الوقت الحاضر؟ المستقصي : إجابة واحدة فقط اقرأ البنود عند الحاجة س 1508 هل تتلقى / أو تلقيت أجراً نقديا أو عينيا مقابل عملك ؟
15. س 1509 ما هي الجهة الذي تعمل / عملت لديها؟ س 1510 خلال الإثنى عشر شهراً الماضية , بالنسبة لعملك الرئيسي، ما هي مهنتك الأساسية؟ المستقصي : اكتب بدقة ماذا يقول المستجيب - استوضح إذا لم تتمكن من فهمه - اكتب بوضوح س 1511 بالنسبة لعملك الرئيسي هل تعمل / عملت؟ س 1512 في المتوسط، كم يوماً في الأسبوع تعمل / عملت في وظيفتك الرئيسية؟ س 1513 في المتوسط، كم ساعة تعمل / عملت يومياً في وظيفتك الرئيسية؟
16. س 1514 أ تقاعد س 1514 ب خدمات طبية / أو رعاية صحية س 1514 ج طعام أو مؤن س 1514 د مكافآت نقدية س 1514 هـ لا اتلقى مزايا س 1514 و غير ذلك , ( حدد ) ................................... س 1515 هل عملت بأكثر من وظيفة خلال الإثنى عشر شهراً الماضية؟
17. س 1516 بالنسبة لعملك الثانوي هل عملت .... س 1517 في المتوسط، كم يوماً في الأسبوع تعمل في وظيفتك الثانوية؟ س 1518 في المتوسط، كم ساعة تعمل / عملت يومياً في وظيفتك الثانوية؟
18. س 1519 أ تقاعد س 1519 ب خدمات طبية / أو رعاية صحية س 1519 ج طعام أو مؤن س 1519 د مكافآت نقدية س 1519 هـ لا مزايا س 1519 و غير ذلك , ( حدد ) ................................ س 1520 وقت الانتهاء :
20. س 2000- أ وقت البدء س 2000 كيف تصنف حالتك الصحية اليوم بصفة عامة؟ س 2001 خلال الثلاثين يوماً الماضية، ما مدى الصعوبة التي واجهتها عند مزاولة العمل أو النشاط اليومي؟ س 2002 مع الحركة والانتقال؟ س 2003 في الأنشطة الشاقة ( ' أنشطة تتطلب مجهود بدني شاق يسبب زيادة في معدل التنفس ومعدل ضربات القلب ) ؟
21. س 2004 في العناية بنفسك كالاغتسال / الاستحمام، وارتداء ملابسك؟ س 2005 في الاعتناء بمظهرك العام والمحافظة عليه كالتأنق والظهور بمظهر مرتب ونظيف؟ س 2006 في العيش بمفردك لبضعة أيام (3-7 أيام ) ؟ س 2007 إلى أي مدى عانيت من آلام وأوجاع جسدية؟ س 2008 إلى أي حد كان شعورك بعدم الراحة البدنية؟ س 2009 ما حجم الصعوبة التى واجهتك فى حياتك اليومية بسبب هذا الألم؟ س 2010 في التركيز وتذكر الأشياء س 2011 في تعلم القيام بمهمة جديدة ( مثلاً تعلم لعبة جديدة، تعلم طريقة طهي جديدة؟ ) س 2012 في العلاقات الشخصية أو المشاركة في المجتمع؟ س 2013 في التعامل مع النزاعات والتوترات مع الآخرين؟ س 2014 عمل صداقات جديدة أو المحافظة على الصداقات الحالية؟ س 2015 التعامل مع الغرباء؟
22. س 2016 في ما يتعلق بالنوم ( مثل عدم الاستغراق في النوم، والاستيقاظ المتكرر أثناء الليل، أو الاستيقاظ مبكراً جداً في الصباح؟ ) س 2017 نتيجة عدم الشعور بالراحة والانتعاش أثناء اليوم ( مثلاً الشعور بالتعب وافتقاد الحيوية ) ؟ س 2018 بسبب الشعور بالحزن أو الهم أو الكآبة؟ س 2019 بسبب الشعور بالقلق أو التوتر؟
23. س 2020 متى كانت آخر مرة أجري فيها فحص لعينيك من قبل مختص طبي؟ المستقصي : سجل منذ كم شهراً أو عاماً س 2021 هل تستخدم نظارات أو عدسات لاصقة للرؤية البعيدة ( مثلا لمشاهدة التليفزيون أو أثناء المشى ) ؟ س 2022 هل تستخدم نظارات للرؤية القريبة ( مثلاً للقراءة ) ؟ س 2023 في رؤية و تمييز شيء أو شخص عن بعد ( مسافة 20 متراً تقريباً ) ؟ س 2024 في رؤية وتمييز الأشياء عن قرب ( مسافة ذراع تقريبا مثل القراءة ) ؟
25. س 2025 في الجلوس لفترة طويلة؟ س 2026 في المشي لمسافة 100 متر؟ س 2027 في الوقوف من وضع الجلوس؟ س 2028 في الوقوف لفترات طويلة؟ س 2029 مع صعود درجات السلم لدور كامل بدون راحة؟ س 2030 عند الانحناء أو الركوع أو جلوس القرفصاء؟ س 2031 التقاط أشياء بالأصابع ( مثل التقاط قطعة عملة من فوق منضدة ) ؟
26. س 2032 في العناية بواجباتك المنزلية؟ س 2033 في الاشتراك في نشاطات المجتمع مثل ما يستطيع أن يفعل أي شخص آخر ( مثلا الإحتفال بالأعياد و الأنشطة الدينية ) ؟ س 2034 في مد ذراعيك أعلى مستوى الكتف؟ س 2035 التركيز في عمل شيء ما لمدة 10 دقائق؟ س 2036 في المشي لمسافة بعيدة ( كيلومتر مثلا ) ؟ س 2037 في الاستحمام / غسل البدن كله؟ س 2038 عند ارتداء ملابسك؟ س 2039 في عملك اليومي؟ س 2040 في حمل الأشياء؟ س 2041 في التحرك هنا وهناك داخل المنزل ( مثل المشي فى الغرفة ) ؟ س 2042 مع تناول الطعام ( متضمناً التقطيع ) ؟ س 2043 عند القيام من وضع الاستلقاء؟ س 2044 عند الذهاب إلى واستخدام الحمام؟ س 2045 عند الذهاب إلى حيث تريد أن تذهب، واستخدام وسائل المواصلات الخاصة أو العامة عند الحاجة؟
27. س 2046 في الخروج من المنزل؟ س 2047 في الثلاثين يوماً الأخيرة، ما مدى تأثرك العاطفي بحالتك الصحية؟ س 2048 بصورة عامة، إلى أي مدى كان لهذه الصعوبات انعكاسات على حياتك؟ س 2049 بإلأضافة إلى أي أداة مساعدة بصرية ( نظارات أو عدسات لاصقة ) ، هل تستخدم أية أجهزة مساعدة أخرى ( عصا أو مشاية أو أجهزة سمعية أو غير ذلك ) لأي صعوبات مررت بها؟
