9. س 1008 ما هي لغتك الأصلية؟ نقصد باللغة الأصلية اللغة التي تعلمتها أولاً، أي اللغة التي تستطيع التعبير بها عن نفسك بصورة كاملة أو التي تتحدد بها هويتك باختيارك . س 1000 وقت البدء : المستقصي : لا أسئلة من 1001 إلى 1007 س 1009 المستقصي : سجّل جنس الشخص المستجيب س 1010 ما هو اليوم، الشهر، العام الذي ولدت فيه؟ ( يمكن التعرف عليه من شهادة الميلاد أو البطاقة المدنية ) س 1011 ما هو عمرك الآن؟ ( سنة ) المستقصي : إذا لم يعرف - تقصى
10. س 1012 ما هي حالتك الزواجية الآن؟ س 1013 منذ كم سنة وأنت منفصل / مطلق أو أرمل؟ المستقصي : إذا كانت أقل من عام، أدخل " 00 " س 1014 كم سنة مضت على زواجك ( الأول ) ؟ المستقصي : إذا كان أقل من سنة أدخل " 00 " س 1014 أ كم عدد الزوجات في عصمتك حاليا ؟ ( للرجال فقط ) س 1015 هل سبق لك الالتحاق بالمدرسة؟ ( لا يشمل الحضانة ) س 1015 أ هل تعلمت القراءة ؟
11. س 1015 ب هل تعلمت الكتابة ؟ ؟ س 1016 ما هو أعلى مستوى تعليمي أكملته ؟ س 1017 ما هو عدد سنوات الدراسة التي أكملتها ( بما فيها جميع المستويات الدراسية؟ ) س 1018 ما هي جنسيتك ؟ س 1019 ما هي ديانتك؟ المستقصي : لا تقرأ الإجابات ووفر الفرصة للمستجيب لإعطاء الإجابة التلقائية
12. س 1020 هل تعيش طوال عمرك في هذه المنطقة ؟ س 1020 كم سنة مرت عليك وأنت تعيش بصفة مستمرة في هذه المنطقة؟ المستقصي : إذا كان أقل من سنة، أدخل " 00 " س 1022 أين كنت تعيش من قبل؟ س 1023 أين عشت معظم حياتك وأنت بالغ؟ ( أكبر من 15 سنة ) س 1024 أين عشت معظم طفولتك ( قبل سن 10 سنوات ) ؟
13. س 1025 هل التحقت والدتك بعمل يوما ما؟ س 1026 ما هي آخر جهة عملت أو تعمل بها والدتك س 1027 المهنة الرئيسية التى عملت / تعمل بها؟ المستقصي : اكتب بدقة ما ذكره المستجيب س 1028 ما هو أعلى مستوى تعليمي أكملته؟
14. س 1029 هل التحق والدك بعمل يوما ما؟ س 1030 ما هي آخر جهة عمل أو يعمل بها والدك؟ س 1031 المهنة الرئيسية التى عمل / يعمل بها؟ المستقصي : اكتب بدقة ما ذكره المستجيب س 1032 ما هو أعلى مستوى تعليمي أكمله؟ س 1033 وقت الانتهاء :
16. س 1500 وقت البدء س 1501 كما تعلم، بعض الناس يحصلون على وظائف مقابل أجر نقدي أو عيني . والبعض الآخر يبيع بعض الأشياء، أو يدير عمل حر صغير، أو يعمل في مزرعة الأسرة أو بالعمل الحر الخاص بالأسرة . هل سبق أن قمت بأي من هذه الأشياء أو أي نوع آخر من العمل ( لا يشمل ذلك العمل المنزلي ) ؟ س 1501 أ ما هو السبب الرئيسي الذي بسببه لم تعمل مطلقاً؟ المستقصى : إجابة واحدة فقط س 1502 في أي عمر بدأت العمل مقابل أجر؟ المستقصي : ضع 00 لو أقل من سنة
17. س 1502 أ منذ كم سنة مضت بدأت العمل؟ المستقصي : ضع 00 لو أقل من سنة س 1503 هل عملت لمدة يومين على الأقل خلال الأيام السبعة الماضية؟ س 1504 ما هو السبب الرئيسي الذي بسببه لا تعمل حاليا ؟ المستقصي : إجابة واحدة فقط
18. س 1505 في أي عمر توقفت عن العمل؟ س 1505 أ منذ كم سنة مضت توقفت عن العمل؟ المستقصي : يكتب (00 إذا كان أقل من سنة ) س 1506 هل تبحث بجدية عن عمل في الوقت الحالي؟ س 1507 ما هو السبب الأساسي الذي من أجله ترغب في العمل في الوقت الحاضر؟ المستقصي : إجابة واحدة فقط اقرأ البنود عند الحاجة س 1508 هل تتلقى / أو تلقيت أجراً نقديا أو عينيا مقابل عملك ؟
19. س 1509 ما هي الجهة الذي تعمل / عملت لديها؟ س 1510 خلال الإثنى عشر شهراً الماضية , بالنسبة لعملك الرئيسي، ما هي مهنتك الأساسية؟ المستقصي : اكتب بدقة ماذا يقول المستجيب - استوضح إذا لم تتمكن من فهمه - اكتب بوضوح س 1511 بالنسبة لعملك الرئيسي هل تعمل / عملت؟ س 1512 في المتوسط، كم يوماً في الأسبوع تعمل / عملت في وظيفتك الرئيسية؟ س 1513 في المتوسط، كم ساعة تعمل / عملت يومياً في وظيفتك الرئيسية؟
20. س 1514 أ تقاعد س 1514 ب خدمات طبية / أو رعاية صحية س 1514 ج طعام أو مؤن س 1514 د مكافآت نقدية س 1514 هـ لا اتلقى مزايا س 1514 و غير ذلك , ( حدد ) ................................... س 1515 هل عملت بأكثر من وظيفة خلال الإثنى عشر شهراً الماضية؟
21. س 1516 بالنسبة لعملك الثانوي هل عملت .... س 1517 في المتوسط، كم يوماً في الأسبوع تعمل في وظيفتك الثانوية؟ س 1518 في المتوسط، كم ساعة تعمل / عملت يومياً في وظيفتك الثانوية؟
22. س 1519 أ تقاعد س 1519 ب خدمات طبية / أو رعاية صحية س 1519 ج طعام أو مؤن س 1519 د مكافآت نقدية س 1519 هـ لا مزايا س 1519 و غير ذلك , ( حدد ) ................................ س 1520 وقت الانتهاء :
24. س 2000- أ وقت البدء س 2000 كيف تصنف حالتك الصحية اليوم بصفة عامة؟ س 2001 خلال الثلاثين يوماً الماضية، ما مدى الصعوبة التي واجهتها عند مزاولة العمل أو النشاط اليومي؟ س 2002 مع الحركة والانتقال؟ س 2003 في الأنشطة الشاقة ( ' أنشطة تتطلب مجهود بدني شاق يسبب زيادة في معدل التنفس ومعدل ضربات القلب ) ؟
25. س 2004 في العناية بنفسك كالاغتسال / الاستحمام، وارتداء ملابسك؟ س 2005 في الاعتناء بمظهرك العام والمحافظة عليه كالتأنق والظهور بمظهر مرتب ونظيف؟ س 2006 في العيش بمفردك لبضعة أيام (3-7 أيام ) ؟ س 2007 إلى أي مدى عانيت من آلام وأوجاع جسدية؟ س 2008 إلى أي حد كان شعورك بعدم الراحة البدنية؟ س 2009 ما حجم الصعوبة التى واجهتك فى حياتك اليومية بسبب هذا الألم؟ س 2010 في التركيز وتذكر الأشياء س 2011 في تعلم القيام بمهمة جديدة ( مثلاً تعلم لعبة جديدة، تعلم طريقة طهي جديدة؟ ) س 2012 في العلاقات الشخصية أو المشاركة في المجتمع؟ س 2013 في التعامل مع النزاعات والتوترات مع الآخرين؟ س 2014 عمل صداقات جديدة أو المحافظة على الصداقات الحالية؟ س 2015 التعامل مع الغرباء؟
26. س 2016 في ما يتعلق بالنوم ( مثل عدم الاستغراق في النوم، والاستيقاظ المتكرر أثناء الليل، أو الاستيقاظ مبكراً جداً في الصباح؟ ) س 2017 نتيجة عدم الشعور بالراحة والانتعاش أثناء اليوم ( مثلاً الشعور بالتعب وافتقاد الحيوية ) ؟ س 2018 بسبب الشعور بالحزن أو الهم أو الكآبة؟ س 2019 بسبب الشعور بالقلق أو التوتر؟
27. س 2020 متى كانت آخر مرة أجري فيها فحص لعينيك من قبل مختص طبي؟ المستقصي : سجل منذ كم شهراً أو عاماً س 2021 هل تستخدم نظارات أو عدسات لاصقة للرؤية البعيدة ( مثلا لمشاهدة التليفزيون أو أثناء المشى ) ؟ س 2022 هل تستخدم نظارات للرؤية القريبة ( مثلاً للقراءة ) ؟ س 2023 في رؤية و تمييز شيء أو شخص عن بعد ( مسافة 20 متراً تقريباً ) ؟ س 2024 في رؤية وتمييز الأشياء عن قرب ( مسافة ذراع تقريبا مثل القراءة ) ؟
29. س 2025 في الجلوس لفترة طويلة؟ س 2026 في المشي لمسافة 100 متر؟ س 2027 في الوقوف من وضع الجلوس؟ س 2028 في الوقوف لفترات طويلة؟ س 2029 مع صعود درجات السلم لدور كامل بدون راحة؟ س 2030 عند الانحناء أو الركوع أو جلوس القرفصاء؟ س 2031 التقاط أشياء بالأصابع ( مثل التقاط قطعة عملة من فوق منضدة ) ؟
30. س 2032 في العناية بواجباتك المنزلية؟ س 2033 في الاشتراك في نشاطات المجتمع مثل ما يستطيع أن يفعل أي شخص آخر ( مثلا الإحتفال بالأعياد و الأنشطة الدينية ) ؟ س 2034 في مد ذراعيك أعلى مستوى الكتف؟ س 2035 التركيز في عمل شيء ما لمدة 10 دقائق؟ س 2036 في المشي لمسافة بعيدة ( كيلومتر مثلا ) ؟ س 2037 في الاستحمام / غسل البدن كله؟ س 2038 عند ارتداء ملابسك؟ س 2039 في عملك اليومي؟ س 2040 في حمل الأشياء؟ س 2041 في التحرك هنا وهناك داخل المنزل ( مثل المشي فى الغرفة ) ؟ س 2042 مع تناول الطعام ( متضمناً التقطيع ) ؟ س 2043 عند القيام من وضع الاستلقاء؟ س 2044 عند الذهاب إلى واستخدام الحمام؟ س 2045 عند الذهاب إلى حيث تريد أن تذهب، واستخدام وسائل المواصلات الخاصة أو العامة عند الحاجة؟
31. س 2046 في الخروج من المنزل؟ س 2047 في الثلاثين يوماً الأخيرة، ما مدى تأثرك العاطفي بحالتك الصحية؟ س 2048 بصورة عامة، إلى أي مدى كان لهذه الصعوبات انعكاسات على حياتك؟ س 2049 بإلأضافة إلى أي أداة مساعدة بصرية ( نظارات أو عدسات لاصقة ) ، هل تستخدم أية أجهزة مساعدة أخرى ( عصا أو مشاية أو أجهزة سمعية أو غير ذلك ) لأي صعوبات مررت بها؟
33. س 2101 التي واجهها ] يوسف [ في التحرك هنا وهناك؟ س 2102 التي واجهها ] يوسف [ في القيام بأنشطة شاقة ( أنشطة شاقة تتطلب مجهود بدني كبير وتسبب زيادة عالية في التنفس وضربات القلب ) ؟ س 2103 واجهها ] مهدى [ مع الشعور بالحزن والهم أو الاكتئاب؟ س 2104 واجهها ] مهدى [ مع القلق والتوتر؟
34. س 2105 واجهها ] كمال [ في التحرك هنا وهناك؟ س 2106 واجهها ] كمال [ في ممارسة الأنشطة الشاقة؟ س 2107 واجهتها ] سناء [ بسبب الشعور بالحزن والهم أو الاكتئاب؟ س 2108 واجهتها ] سناء [ مع الشعور بالقلق أو التوتر؟ س 2109 واجهتها ] نورا [ في التحرك هنا وهناك؟ س 2110 واجهتها ] نورا [ في القيام بالأنشطة الشاقة؟
35. س 2111 واجهتها ] سوزان [ مع الشعور بالحزن، الهم، أو الاكتئاب؟ س 2112 واجهتها ] سوزان [ مع الشعور بالقلق أو التوتر؟ س 2113 واجهتها ] مريم [ في التحرك هنا وهناك؟ س 2114 واجهتها ] مريم [ في القيام بالأنشطة الشاقة؟ س 2115 واجهها ] عبد الله [ في التحرك هنا وهناك؟ س 2116 واجهها ] عبد الله [ في القيام بالأنشطة الشاقة؟
36. س 2117 واجهها ] سامي [ بسبب الشعور بالحزن والهم أو الاكتئاب؟ س 2118 واجهها ] سامي [ بسبب الشعور بالقلق أو التوتر؟ س 2119 واجهتها ] رانيا [ مع الشعور بالحزن والهم أو الاكتئاب؟ س 2120 واجهتها ] رانيا [ مع الشعور بالقلق أو التوتر؟ س 2121 وقت الانتهاء
37. القسم 2500: القياسات الإنثروبومترية واختبارات الأداء والدلالات الحيوية
38. س 2500 وقت البدء س 2501 المرة الأولى - ضغط الدم س 2501 أ المرة الأولى – معدل النبض س 2502 المرة الثانية - ضغط الدم س 2502 أ المرة الثانية – معدل النبض
39. س 2503 المرة الثالثة - ضغط الدم س 2503 أ المرة الثالثة - معدل النبض س 2504 ما هو طولك بالسنتيمتر؟ س 2505 ما هو وزنك بالكيلوجرام؟ س 2506 قياس الطول بالسنتيمتر
40. س 2507 قياس الوزن بالكيلوجرام ( تستبعد الحوامل ) س 2508 محيط الخصر ( تستبعد الحوامل ) المستقصي : حدد قمة ال عضم الحرقفي وتأكد أن شريط القياس موازٍ للأرض فى كل مكان حول الجسم . س 2509 محيط الفخذين ( تستبعد الحوامل ) المستقصي : قم بالقياس عند نقطة المنتصف للفخذين - تأكد أن شريط القياس موازٍ للأرض في كل مكان حول الجسم .
41.
42. س 2510 هل أكمل المستجيب السير بالسرعة المعتادة؟ س 2511 الزمن عند 4 أمتار بالثواني س 2512 هل أكمل المستجيب السير بالخطو السريع؟ س 2513 الزمن عند 4 أمتار بالثواني
43. س 2514 النظر البعيد - العين اليسرى س 2515 النظر البعيد - العين اليمنى
44. س 2516 النظر ال قريب – العين اليسرى س 2517 النظر ال قريب – العين اليمنى
45. س 2518 هل أجريت لك أي جراحة في ذراعك أو يدك أو رسغك الأيسر خلال الثلاثة شهور الأخيرة، أو تعاني من التهاب بالمفاصل أو ألم في يدك اليسرى أو الرسغ؟ س 2519 هل أجريت لك أي جراحة في ذراعك أو يدك أو رسغك الأيمن خلال الثلاثة شهور الأخيرة , أو تعاني من التهاب بالمفاصل أو ألم في يدك اليمنى أو الرسغ؟ س 2520 أي اليدين تعتبرها يدك السائدة؟اختر إجابة واحدة . إذا كان المستجيب يستخدم اليدين، فإن اليد المستخدمة في التوقيع / الكتابة تعتبر هي اليد السائدة .
48. س 2525 عدد الكلمات التي تم تذكرها بطريقة صحيحة فى المحاولة الأولى س 2526 عدد الكلمات التي أخفق المستجيب فى تذكرها فى المحاولة الأولى س 2527 عدد الكلمات التي استبدلت فى المحاولة الأولى س 2528 عدد الكلمات التي تم تذكرها بطريقة صحيحة فى المحاولة الثانية س 2529 عدد الكلمات التي فشل المستجيب فى تذكرها فى المحاولة الثانية س 2530 عدد الكلمات التي استبدلت فى المحاولة الثانية س 2531 عدد الكلمات التي تم تذكرها بطريقة صحيحة فى المحاولة الثالثة س 2532 عدد الكلمات التي أخفق المستجيب فى تذكرها فى المحاولة الثالثة س 2533 عدد الكلمات التي استبدلت فى المحاولة الثالثة
49. س 2534 حسناً , جيد . المستقصي : سجل عدد النقاط الإجمالى ( ادخل رقم أطول سلسلة رقمية كررت بدون خطأ فى محاولة 1 أو محاولة 2) ( الحد الأقصى = 9 نقاط )
50. س 2535 حسناً , جيد . المستقصي : سجل عدد النقاط الإجمالى ( ادخل رقم أطول سلسلة رقمية كررت بدون خطأ فى محاولة 1 أو محاولة 2 ) ( الحد الأقصى = 8 نقاط )
51. س 2536 عدد النقاط الإجمالي ( عدد الحيوانات التي ذكرت بشكل صحيح ) س 2537 عدد الأخطاء ( الأخطاء تشمل أي شيء لا يعد من الحيوانات )
53. س 2544 عدد الكلمات التي تذكرها المستجيب بطريقة صحيحة . س 2545 عدد الكلمات التي أخفق المستجيب فى تذكرها س 2546 عدد الكلمات التي استخدم المستجيب لها كلمات بديلة . س 2546- أ وقت الانتهاء
55. س 3000 وقت البدء س 3001 هل دخنت فى حياتك أو استعملت التبغ عديم الدخان؟ س 3002 هل تستعمل حاليا ً ( تدخن , تتنشق , تمضغ ) أي من منتجات التبغ مثل السجائر , السيجار , الغليون , تبغ المضغ , أو السعوط أو الشيشة؟ س 3003 كم مضى عليك من الوقت وأنت تدخن أو تستخدم التبغ يومياً؟ المستقصي : إذا كان أقل من شهر – أدخل " 00 " للشهور
56. س 3004 أ السجائر المصنعة ( بالواحدة ) س 3004 ب السجائر الملفوفة باليد ( بالواحدة ) س 3004 ج عبوة غليون من التبغ ( بالمرة ) س 3004 د السيجار، سيجار الشيروت، السيجاريللو، البيديس ( بالواحدة ) س 3004 هـ التبغ عديم الدخان ( بالمرة ) س 3004 و الشيشة / المعسل ( النارجيلة ) ( بالراس ) س 3004 ز غير ذلك، ( حدد )............................ س 3005 في الماضي، هل حدث أن دخنت التبغ أو استخدمت التبغ عديم الدخان بصفة يومية ً؟ س 3006 كم كان عمرك عندما توقفت عن التدخين أو استخدام التبغ بصفة يومية؟ س 3006 أ متى توقفت عن التدخين أو استخدام التبغ بصفة يومية؟ المستقصي : إذا كان أقل من شهر - أدخل " 00 " للشهور
57. س 3012 كم حصة من الفاكهة تأكل فى اليوم الاعتيادي؟ س 3013 كم حصة من الخضروات تأكل فى اليوم الاعتيادي؟ س 3014 خلال الإثنى عشر شهراً الماضية , كم مرة أكلت أقل مما تعتقد أنه ينبغي لك أن تأكله بسبب عدم وجود ما يكفى من الطعام؟ س 3015 خلال الإثنى عشر شهراً الماضية , هل شعرت أبداً بالجوع , ولكن لم تأكل بسبب عدم قدرتك على تأمين طعام كاف؟
58. س 3016 هل يتطلب عملك نشاطاً بدنيا عنيفا يسبب زيادة كبيرة فى عدد مرات التنفس أو معدل ضربات القلب مثل ] رفع الأشياء الثقيلة , الحفر , أو قطع الأخشاب [ لمدة 10 دقائق على الأقل؟ أدرج أمثلة واستخدم بطاقة التوضيح س 3017 فى الأسبوع الاعتيادي , كم يوماً تقوم فيه بأداء أنشطة بدنية عنيفة كجزء من عملك؟ س 3018 كم تمضى من الوقت فى أداء أنشطة بدنية كثيفة فى العمل فى يوم اعتيادي؟
59. س 3019 هل يشتمل عملك على نشاط بدني متوسط يسبب زيادة بسيطة فى عدد مرات التنفس أو ضربات القلب , ] مثل المشي السريع , حمل أشياء خفيفة , التنظيف , الطهي , أو غسل الملابس [ لمدة عشر دقائق مستمرة على الأقل؟ أدرج أمثلة واستخدم بطاقة التوضيح س 3020 فى الأسبوع الاعتيادي , كم يوماً تقوم فيه بأداء أنشطة بدنية متوسطة كجزء من عملك؟ س 3021 كم تمضى من الوقت فى القيام بأنشطة بدنية متوسطة فى يوم اعتيادي؟ س 3022 هل تسير على قدميك أو تستخدم الدراجة ( الدراجة الهوائية ) لمدة 10 دقائق متصلة على الأقل للذهاب من مكان إلى آخر؟ س 3023 فى الأسبوع الاعتيادي , كم يوماً تسير فيها أو تركب الدراجة لمدة 10 دقائق متصلة على الأقل كي تذهب من مكان إلى آخر؟ س 3024 كم من الوقت يمكن أن تمضيه فى المشي أو ركوب الدراجة بغرض التنقل فى يوم اعتيادي؟
60. س 3025 هل تقوم بأى ألعاب رياضية شاقة , تمرينات لياقة بدنية أو أنشطة ترفيهية ( وقت الفراغ ) تسبب زيادات كبيرة فى عدد مرات التنفس أو معدل ضربات القلب ] مثل العدو أو كرة القدم [ , لمدة عشر دقائق متصلة على الأقل؟ أدرج أمثلة واستخدم بطاقة التوضيح س 3026 فى الأسبوع الاعتيادي , كم يوماً تمارس فيها رياضة شاقة , تدريبات لياقة بدنية , أو أنشطة ترفيهية ( وقت الفراغ ) ؟ س 3027 كم تمضى من الوقت فى ممارسة رياضة شاقة , تدريبات لياقة بدنية , أو أنشطة ترفيهية فى يوم اعتيادي؟
61. س 3028 هل تقوم بأى رياضة متوسطة النشاط , تدريبات لياقة بدنية , أو أنشطة ترفيهية ( وقت الفراغ ) تسبب زيادة بسيطة فى عدد مرات التنفس أو معدل ضربات القلب ] مثل المشي السريع , ركوب الدراجة أو السباحة [ لمدة 10 دقائق متصلة على الأقل؟ أدرج أمثلة واستخدم بطاقة التوضيح س 3029 فى الأسبوع الاعتيادي , , كم يوماً تمارس فيها رياضة متوسطة النشاط , تدريبات لياقة بدنية , أو أنشطة الترفيه ( وقت الفراغ ) ؟ س 3030 كم تمضى من الوقت فى ممارسة رياضة متوسطة النشاط , تدريبات لياقة بدنية , أو أنشطة الترفيه ( وقت الفراغ ) فى يوم اعتيادي؟ س 3031 كم من الوقت تمضيه فى الجلوس أو الاتكاء فى يوم اعتيادي؟ س 3032 وقت الانتهاء :
