광주 씨티재활병원 재활센터에서 시행중인 Documentation 작성 예입니다. 현재 씨티재활병원 재활센터에서는 ICF, EBP, Clinical Reasoning의 개념을 접목하여 문서 작성하는 절차와 틀을 시도하고 있습니다.

1. Case Conference Documentation
Case Conference Documentation
문서 정보
치료사 : 윤태원 초기평가일 : 2010 년 11 월 30 일
부 서 : 물리치료 재평가일 : 2011 년 1 월 21 일
사례발표일 : 2011 년 1 월 24 일
I. 환자 정보
1. 개인정보
이 름 : 이규선(53 / M) 입퇴원일 : 2010. 12. 9 ~ 2011. 1. 24
진단명 : Lt. IC infarction(Rt. hemiplegia) 결혼상태 : 기혼(아내, 딸, 아들)
몸무게 : 64 kg 키 : 170 cm
2. 진단명과 과거력
2010년 11월 26일 아침에 외출을 하기 위해 승용차 문을 여는 도중 갑자기 쓰러졌고, 병원으로 바로 후송된 후 왼
쪽 대뇌피질하 경색 진단을 받았다. 재활을 위해 2010년 12월 8일 본원에 입원하였다.
과거에 고혈압과 심부전증을 앓았던 병력을 가지고 있다.
3. 환경적 및 사회적 정보
환자는 아내와 함께 가구점을 운영해 왔다. 자녀는 아들과 딸이 있고, 딸은 현재 서울에서 학교를 다니고 있어 잦은
왕래는 불가능하다. 아들은 곧 군입대를 앞두고 있어 병문안을 자주 오지 못하며 아내 또한 가게운영으로 인해 가게로
복귀해야 하는 상황이다. 이러한 상황으로 인해 현재 간병인과 함께 생활하고 있다. 발병 전 환자는 운동에 전혀 관심
이 없었고, 술자리와 친구들 만나는 시간을 자주 즐겼다.
4. 의학적 이해수준
환자 및 보호자는 이 질환이 어떻게 발생하고 진행되는지와 예후에 대한 지식은 전혀 없었다. 추가적으로 병실에서
상태를 호전시키기 위해 무엇을 하는지를 질문하였지만, 환자와 보호자 모두 아무것도 하고 있지 않고 치료사나 다른
전문가들의 지시만 따르고 있었다. 이러한 점을 미루어 보아 환자나 보호자 모두 질환에 대한 후유 장애, 극복하는 방
법 등에 대한 지식이 많이 부족하다는 것을 알 수 있었다.
5. 복용약
입원 초기부터 잠을 이루지 못해 불면증에 시달리며 수면제를 복용해야 수면을 이룰 수 있었고, 고혈압으로 인해 혈
압유지가 되지않아 고혈압약을 복용 중이다. 또한 변비로 인해 간혹 약을 복용하고 있었다.
-1- City Rehabilitation Centre, Gwangju

2. Case Conference Documentation
6. 고객의 요구 사항
환자는 실어증으로 인해 의사소통이 전혀 되질 않아서 보호자와 상의하였다. 보호자는 현재 가구점을 운영하고 있
고 아이들 학비를 위해서라도 일을 그만둘 수가 없다고 하였고, 환자가 스스로 움직이면서 가게일을 하는데 있어서 조
그만 도움이 되었으면 좋겠다고 하였다.
7. 기능적 수준과 활동 수준
활동 수준의 제한을 확인하기 위해 ICF Core Set을 사용하였다. 검사 초기에 d4100 눕기(자세변화), d4101 쪼그리고
앉기(자세변화), d4102 무릎 꿇기 자세(자세변화), d4103 앉기(자세변화), d4104 기립(자세변화), d4105 구부리기 자세
(자세변화), d4106 몸의 중심 이동, d4151 쪼그리고 앉기 자세 유지, d4152 무릎꿇기 자세 유지, d4153 앉기 자세 유
지, d4154 기립 자세 유지, d4200 앉아서 자리 이동, d4201 누워서 자리 이동에서 모두 완전한 제한이 있었다.
II. SYSTEMS REVIEW
신체 기능 및 구조의 손상을 알아보기 위하여 뇌졸중 환자를 위한 ICF Core Set을 이용하여 파악하였다. ICF Core
Set은 ICF 전체 항목 중에서 질환에 맞는 적절한 항목을 추출하여 임상연구와 임상진료에서 건강과 기능에 대한 평가
및 보고를 할 때 공통적으로 사용할 수 있는 최소한의 기준이 되는 Brief ICF Core Set을 제공하고 여러 전문가들이 포
괄적인 평가 및 보고를 할 때 사용할 수 있는 Comprehensive ICF Core Set을 제공하기 위해 개발되었다(김완호 2006).
언어치료사를 통해 확인한 결과, 환자는 b310 음성 기능에는 이상이 없었고, b320 조음 기능에 약간의 손상이 있었
다. 또한 b330 말 기능의 유창성과 리듬과 b167 언어의 정신기능에는 심각한 손상이 있었다.
작업치료사를 통해 확인한 결과, b164 고급 인지 기능과 b172 계산기능에도 심각한 손상이 있었다. b410 심장기능,
b4200 고혈압, b4202 혈압유지에 손상이 있었다.
III. 검진
1. 일반감각 및 고유감각
환자는 바로누운자세에서 천장을 본 상태로 마비측 상지와 하지를 바라보지 못하게 한 후, 마비측 상지와 하지에 가
벼운 촉각 자극과 날카로운 촉각 자극을 주었다. 하지만 환자는 자극에 대해 아무런 반응이 없었다. 또한 온도감각을
알아보기 위해 차가운 물건으로 동일한 부위에 자극하였지만 역시 아무런 반응이 없었다. 관절의 위치감각을 알아보기
위하여 환측 무릎을 구부려 놓은 후 어느 정도의 각도로 구부러졌는지 물었다. 하지만 환자는 검사와 전혀 관련이 없는
의사 표현을 하여 검사를 적용할 수 없었다.
2. 근력 및 근지구력과 관절가동범위
근력을 측정하기 위해 바로누운 자세에서 환측의 팔과 다리를 들어 올릴 수 있는 만큼 올리도록 하였지만 환자는 전
혀 들지 못하였고 유지도 하지 못하였다. 체간의 근력은 바로누운자세에서 오른쪽 어깨를 들어서 반대쪽 고관절 방향
으로 올리도록 하였다. 그 결과, 환자는 고개는 겨우 들 수 있었지만 어깨는 들어올리지 못하였다. 관절의 가동범위를
수동으로 측정한 결과 환측 상지와 하지에는 모두 제한이 없었다.
3. 바로누운 자세에서 일어나기와 관련한 검진
구르기를 위해 상체에서 시작되는 움직임, 하체에서 시작되는 움직임 그리고 상체와 하체가 하나의 단위로 움직
임과 같은 세가지 시작패턴이 있다. 다양하게 돌아누울 수 있는 방법을 가르쳐 주기 위해 이 중 상체에서 시작되는
움직임을 우선 교육하였다. 이 방법을 수행하는 데 있어서 척추를 구르고자 하는 방향(왼쪽)으로 굴곡회전할 수 있
-2- City Rehabilitation Centre, Gwangju

3. Case Conference Documentation
어야 하고, 머리와 오른쪽 어깨 및 상부 흉곽을 들어올려야 하며, 오른쪽 골반을 앞으로 움직여야 한다. 움직임의 완
성단계에서 오른쪽 다리는 왼쪽 다리에 놓이게 된다(Ryerson 2006). 이러한 내용을 바탕으로 검진을 실시하였다.
1) 바로누운 자세에서 앉은 자세로 변경 시간
치료사가 바로누운 자세에서 앉은 자세로 변경하라고 하였을 때, 환자는 시도는 하였지만 앉은 자세로 변화를 완
전하게 수행하지는 못하였다.
2) 바로누운 자세에서 앉기 자세로 변화 시 움직임 관찰
치료사는 바로누운 자세에서 앉기 자세로 변화할 때 환자의 수행 모습을 동영상으로 촬영하였다. 관찰한 결과는
다음과 같다.
(1) 고개는 들어 올릴 수 있다.
(2) 오른쪽 어깨를 조금밖에 들어올리지 못한다.
(3) 오른쪽 다리를 왼쪽으로 옮기지 못한다.
4. 선자세 유지하기와 관련된 검진
Kuo와 Zajac(1993)은 선 자세를 유지하기 위해서 필요한 요인을 다음과 같이 보고하였다. 첫째, 무릎은 거의 움직
이지 않아야하고 약간의 구부림이 있어야한다. 둘째, hip, ankle strategy를 잘 결합하여 사용할 수 있어야 한다. 셋
째, 무릎신전근이 중력에 대항하기 위해 gastrocnemius, soleus, hamstring, gluteus medius/minimus와 같은 신체
뒤쪽면의 근력이 중요하다. 이러한 내용을 바탕으로 검진을 실시하였다.
1) 선 자세 유지 시간
환자는 치료사의 최대 지지하에 일어날 수 있었고, 이때 이 자세를 전혀 유지할 수 없었다.
2) 선 자세를 유지하는 동안 움직임 관찰
선 자세에서 유지하는 동안 움직임을 관찰한 결과는 다음과 같다.
(1) 오른쪽으로 넘어지려고 한다.
(2) 오른쪽 다리를 반듯하게 펴지 못한다.
(3) 오른쪽 어깨가 뒤쪽으로 기울면서 주저앉는다.
3) 어깨의 기울어진 각도
선 자세를 취한 후 측면에서 사진을 촬영하였다. 귀 뒤의 유양돌기(Mastoid process) 기준으로 수직선을 긋고 양
쪽 어깨의 견봉을 기준으로 수평선을 긋고 난 후 얼마나 기울어졌는지 확인하였다. 그 결과 약 50도 정도 기울어진
것을 확인할 수 있었다(그림 1).
4) 한발 서기 자세 유지시간
하지의 지지능력을 알아보기 위하여 왼쪽 발과 오른쪽 발로 각각 한발 서기 자세를 취하도록 하였다. 환자는 선
자세에서 왼쪽 발을 검사하기 위해 오른쪽 발을 들도록 하였으나 다리를 들려고 시도하는 도중 자세를 유지하지 못
하고 주저앉았다. 이어서 오른쪽 발을 검사하기 위해 왼쪽 발을 바닥으로 부터 들도록 하였으나 이는 전혀 수행하지
못하였다.
-3- City Rehabilitation Centre, Gwangju

4. Case Conference Documentation
그림 1. 중재 전 어깨의 기울어진 각도
5) 몸의 중심 이동 거리
몸의 중심이동 능력을 알아보기 위하여 환자는 치료사의 지지하에 선자세를 취하도록 하였다. 왼손을 90도로 외
전한 후 왼쪽으로 뻗으라고 했을 때 5 cm를 뻗었다. 오른쪽으로 중심이동능력을 알아보기 위해 왼손을 가슴앞으로
지나가게 한 후 오른쪽으로 향하게 하였다. 그 자세에서 오른쪽으로 이동하게 하였으나 자세유지 및 이동을 하지 못
하고 곧바로 주저 앉았다.
VI. 평가
1. ICF Assessment Sheet
ICF Assessment Sheet은 임상추론의 과정에서 가설로 설정한 문제와 그에 대한 원인 사이의 관계를 확인하는 진단과
정을 보조할 수 있다(Rauch, Escorpizo et al. 2010). ICF Core Set을 통해 지금까지 나왔던 정보들을 종합해 보았다(표
1). 환자분은 아내와 함께 가구점을 운영하며 생계를 꾸려가고 있었다. 그러나 왼쪽 대뇌피질하 경색 진단을 받고난 후
현재 환자분은 일을 할 수 없었다. 아내의 업무를 최대로 분담하기 위해 해결과제를 단거리 보행으로 합의하였다. 이
해결과제와 관련하여 가장 우선적인 문제점을 파악한 결과 첫째, ‘바로누운 자세에서 앉기’, 둘째, ‘선자세 유지’, 셋째,
‘단거리 보행’으로 설정하였다.
2. 바로누운자세에서 앉기에 대한 의사결정과정
1) Primary Activity Limitation : 바로누운 자세에서 앉기
2) Causal Impairment : 체간의 근력 저하, 오른쪽 상지와 하지의 근력 저하, 앉기 활동에 대한 방법을 모름
3) 가설작성
바로누운 자세에서 일어나기와 관련한 검진에서 관찰한 내용을 바탕으로 가설을 설정하였다.
(1) 오른쪽 어깨를 조금밖에 들어올리지 못한다.
- 이 움직임을 수행하지 못하는 원인에 대해 가설을 설정하였다. 체간의 근력 저하를 가설로 설정하였고 이
를 확인하기 위해 어깨를 바닥으로부터 올려보라고 하였다. 그 결과 환자는 바닥에서 7 cm를 들어 올릴 수
있었다(그림 2).
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5. Case Conference Documentation
표 1. ICF Assessment Sheet
손,발에 힘이 하나도 없어요. 예전처럼 걸어다녔으며 좋겠어요.
잠도 잘 못자고, 화장실도 불규칙적으로 가요. 가게일을 해야해요.
Patients’s 감각도 없어요. 스스로 일어나지도 앉지도 못해요.
Perspective 심장이 안 좋아요. 화장실만이라도 혼자 갔으며 좋겠어요.
말, 서있기, 앉은 자세에서 일어나기 등 혼자서
는 아무것도 못해요.
Body function & Body structure Activity & Participation
b134.2 수면기능 d4100.44 눕기(변화)
b260.9 고유감각기능 d4101.44 쪼그리고 앉기(변화)
b265.4 촉각기능 d4102.44 무릎 꿇기 자세(변화)
b270.4 온도 및 기타 자극과 관련된 감각 기능 d4103.04 앉기 (변화)
b410.3 심장기능 d4104.24 기립 (변화)
b4200.2 고혈압 d4105.44 구부리기 자세 (변화)
b4202.2 혈압유지 d4106.44 몸의 중심 이동
b455.3 운동 내성 기능 d4151.44 쪼그리고 앉기 자세 유지
b525.3 배변기능 d4152.44 무릎꿇기 자세 유지
b7302.4 신체 편측 근육의 힘; zero d4153.04 앉기 자세 유지
b7305.3 몸통 근육의 힘 d4154.24 기립 자세 유지
b7352.4 신체 편측 근육의 긴장도 d4200.24 앉아서 자리 이동
b7355.2 몸통 근육의 긴장도 d4201.34 누워서 자리 이동
b740.4 근지구력 기능 d450.44 보행
b750.4 운동 반사 기능 d455.44 이동
Health
b755.4 불수의적 운동 반응 기능 d460.44 상이한 장소로의 이동
Professional
b760.4 수의적 운동 기능의 조절 d465.04 장비를 이용한 이동
Perspective
b770.4 보행형태 기능 d8500.24 자영업
s7201.221 견관절
Environmental factor Personal factor
e1101.+3 고혈압,수면제 복용 재활에 적극적임
e165.+2 자산 53세 남성
e340.+3 간병인과의 관계
e440.+3 간병인의 태도
e410.1 직계가족 구성원의 개인적 태도
-5- City Rehabilitation Centre, Gwangju

6. Case Conference Documentation
그림 2. 바닥으로 부터 어깨 들어 올리기
(2) 오른쪽 다리를 왼쪽 다리 위로 올리지 못한다.
- 마비측 하지의 근력 저하로 인해 오른쪽 다리를 왼쪽 다리로 옮기지 못한다고 가설을 설정하였다. 이를 확
인하기 위해 바로누운자세에서 오른쪽 다리를 들어서 왼쪽 다리로 올려보라고 하였다. 하지만 환자는 이 동
작을 시도하였지만 수행하지는 못하였다.
(3) 일어나는 방법을 모른다.
- 이를 확인하기 위해 상지의 움직임으로 부터 시작하는 구르기를 알려주고 팔꿈치로 지지한 옆으로 누운자
세(side-lying on elbow)로 자세를 변화하도록 하였다. 그리고 팔꿈치를 편 후 몸쪽으로 당기도록 하고 앉도
록 하였다. 이 순서를 3번 반복한 후 일어나도록 하였다. 그 결과 환자분 스스로 일어나 앉을 수 있었다.
4) 문제목록
(1) 방법을 몰라서
(2) 하지 및 하지의 근력 저하
3. 선자세 유지에 대한 의사결정과정
1) Primary Activity Limitation : 선자세 유지하기
2) Causal Impairment : 하지의 신전근 근력 약화, 발목전략 사용능력 저하
3) 가설작성
선자세 유지하기와 관련한 검진에서 관찰한 내용을 바탕으로 가설을 설정하였다.
(1) 오른쪽 다리를 반듯하게 펴지 못한다.
- ‘신체 뒤쪽 근육(gastrocnemius, soleus, hamstring, gluteus medius/ minimus)의 약화’를 가설로 설정하였
고, 확인한 결과 모든 근육에서 P 등급임을 확인하였다.
- 또 다른 가설로 ‘하지의 지지능력 감소’를 가설로 설정하였으며, 이를 확인하기 위해 한발서기 자세 유지 시
간을 측정하였다. 측정한 결과 왼발로 한발서기 자세시 1초를 유지하였으며, 오른발로 한발서기 자세시 수행
하지 못하였다.
(2) 오른쪽 어깨가 뒤쪽으로 넘어가면서 주저 앉는다.
- ‘몸의 중심이동 능력의 저하로 인해 주저 앉는 것이다’를 가설로 설정하였다. 이를 확인하기 위해 선 자세에
서 왼쪽 상지를 90도 외전한 채로 수행 가능한 능력 내에서 왼쪽으로 뻗도록 하였고, 왼손을 오른쪽으로 수평
내전한 후 오른쪽으로 수행 가능한 능력 내에서 뻗도록 하였다. 그 결과 왼쪽으로 뻗을 때 5 cm, 오른쪽으로
뻗을 때 0 cm 였다.
-6- City Rehabilitation Centre, Gwangju

7. Case Conference Documentation
- ‘선자세에서 체간 근력이 저하되었을 것이다’를 가설로 설정하였다. 이를 확인하기 위해 누운 자세에서 오
른쪽 어깨를 왼쪽 엉덩이 방향으로 내리라고 하였다. 바닥에서 어깨관절까지의 거리를 측정한 결과 7 cm 였
다.
- ‘발목 전략의 사용 능력의 저하 일것이다’를 가설로 설정하였다. 이를 확인하기 위해 선 자세에서 환자의 체
간에 동요를 주었고 버티도록 하였다. 하지만 전혀 버티지 못하고 그대로 주저앉았다.
4) 문제목록
(1) 신체 뒤쪽 근육들의 약화
(2) 하지의 지지능력 감소
(3) 몸의 중심이동 능력의 저하
(4) 체간 근력의 저하
(5) 발목 전략 사용 능력 저하
V. 진단
상기 환자의 보호자는 ‘퇴원 후 자신을 도와 가게일 하기’를 원하였고, 이에 따라 ICF Core Set과 Movement
analysis를 통해 정보를 수집하였고, 검사 및 측정을 통해 확인하였다. 그 결과 가게일을 하는데 완전한 제한이 있는 것
으로 나타났다. 또한 이와 관련된 문제로 우선순위를 선정한 후 ‘누운자세에서 앉기(d4100.44), 선자세 유지하기
(d4154.24), 짧은 거리 보행(d4500.44)’ 에 제한이 있는 것으로 파악하였다.
VI. 예후
보호자가 원하는 목표는 ‘가게일을 조금이나마 도와줄 수 있었으면 좋겠다’고 하였고, ICF Core Set과 Movement
Analysis를 통해 이 해결과제와 관련된 문제점을 확인하였다. 그 결과를 토대로 문제점의 우선순위를 결정하여 3가지
의 문제점을 선정하였다. 누운자세에서 앉기(d4100.44), 선자세 유지하기(d4154.24), 짧은 거리 보행(d4500.44) 의 3가지
문제점을 토대로 단기 목표와 장기 목표를 설정하였다.
1. 단기 & 장기 목표
1) 단기목표: 바로누운 자세에서 혼자서 앉을 수 있도록 한다.
(1) cycle-goal 1 : 바로누운 자세에서 혼자서 앉을 수 있도록 한다.
- 제시 목표: 바닥에서 어깨를 하루에 2 cm씩 증가시켜 들 수 있도록 하여 15 cm를 올릴 수 있도록 한다.
(2) cycle-goal 2 : 선자세를 유지할 수 있도록 한다.
- 제시 목표: 일주일에 5초씩 증가하여 선자세를 유지할 수 있도록 하여 30초 이상 설 수 있도록 한다.
(3) cycle-goal 3 : 10 m를 보행할 수 있도록 한다.
- 제시 목표: 하루에 2 m 씩 거리를 증가하여 보행할 수 있도록 한다.
2) 장기목표: 지팡이를 지지하고 병실에서 치료실까지 보행할 수 있도록 한다.
III. 중재
1. Remediation for Cycle-goal 1
1) 일어나 앉는 방법을 알려주기 위해
-7- City Rehabilitation Centre, Gwangju

8. Case Conference Documentation
중재 실시 전 환자에게 바로누운 자세에서 일어나 앉기에 대한 정보를 제공하며 교육하였다.
선행 연구를 바탕으로 참고하여 상지의 움직임을 통해 구르는 방법을 순차적으로 알려주었다. 먼저 바로누운 자
세에서 팔꿈치로 지지한 옆으로 누운자세(sidelying on elbow)로 변화한 후 팔꿈치를 신전하도록 교육하였다. 다음
신전한 팔을 자신의 왼쪽 엉덩이쪽으로 당긴 후 천천히 상체를 세우며 앉을 수 있도록 교육한 후 실제로 일어서 앉
도록 하며 30분 동안 반복실시하였다.
2. Remediation for Cycle-goal 2
바로누운 자세에서 일어나 앉기(cycle-goal 1)을 달성한 후 선자세 유지하기(cycle-goal 2)에 대한 중재를 실시하였
다. 가설을 검증하며 도출된 손상 중심의 문제점들은 ‘신체 뒤쪽 근육의 약화’, ‘하지 지지능력 저하’, ‘몸의 중심이동 능
력 저하’, ‘체간 근력 저하’, ‘발목 전략 부재’ 인 것으로 파악하였고, 이에 대한 중재를 실시하였다.
1) 체간 및 하지의 근력 강화를 위해
가장 먼저 환측 하지에서는 어떠한 움직임이 발생하지 않아 가장 먼저 라이미스테(Raimiste)현상을 이용하여 건
측에 저항을 주어 환측의 근수축을 유도하였다(그림 3a). 바로누운 자세에서 건측과 환측 하지를 서로 외전시켜 놓
는다. 그리고 치료사는 환자의 건측 하지가 움직이지 않는 상태로 저항을 제공하고 환자에게는 원위치하려는 건측
하지에 저항을 제공하고 근수축을 하도록 한다. 이때 환측 하지가 원위치 방향으로 움직이는지 확인 또는 환측 하지
에서의 근수축이 유발되는지 확인한다. 1세트를 10회로 하고 각 세트사이에 1분의 휴식시간을 제공하며 3세트를 총
10분간 수행하였다.
앉은 자세에서 오른쪽 발은 바닥에 완전히 닿도록 하고, 왼쪽 발은 바닥에서 약간 들고 있는 상태에서 앞에 앉아
있는 치료사의 다리를 안쪽으로 살짝 밀도록 한다. 다음 왼쪽 상지는 팔꿈치와 손목을 모두 신전한 채로 매트를 짚
고 있도록 하고, 오른쪽 앞 어깨 부위에 저항을 적용한 후 왼쪽 엉덩이를 향해 대각선 방향으로 내리도록 하였다(그
림 3b). 1세트를 10회로 하고 각 세트사이에 1분의 휴식시간을 제공하며 3세트를 총 10분간 수행하였다.
환자는 매트에 걸터 앉은 자세를 취하고 발은 무릎관절보다 뒤쪽에 위치하도록 한다. 치료사는 양손으로 환자의
양 어깨에 아래, 뒤 방향으로 환자가 이길 수 있을 정도의 저항을 준다. 환자는 치료사의 손을 천천히 앞으로 밀게하
고 몸통이 구부러지면 천천히 일어나도록 한다(그림 3c). 1세트를 10회로 하고 각 세트사이에 1분의 휴식시간을 제
공하며 3세트를 총 10분간 수행하였다.
환자가 약간의 지지하에 설 수 있게 된 후, 다른 방법으로 수행하였다. 선 자세에서 치료사는 환자의 양쪽 어깨를
가볍게 지지하여 자세를 유지할 수 있도록 한다. 그리고 환자의 한쪽 어깨의 앞쪽과 반대쪽 어깨의 뒤쪽에 저항을
주고 환자는 이에 저항하며 자세를 유지하도록 하였다(그림 3d). 1세트를 10회로 하고 각 세트사이에 1분의 휴식시
간을 제공하며 3세트를 총 10분간 수행하였다.
2) 발목 전략의 강화를 위해
환자가 스스로 설 수 있게 된 후, 환자에게 선 자세를 취하게 하고 치료사는 환자의 상체에 앞, 뒤, 좌, 우 방향에
서 살짝 밀어 동요를 주었다. 이렇게 미는 상황에서 환자는 넘어지지 않고 선 자세를 유지하도록 하였다. 이 운동은
10분간 실시하였다.
3) 하지 지지능력과 몸의 중심이동 능력 증진을 위해
치료사는 선 자세의 환자를 지지한 상태로 왼쪽편에 선다. 치료사는 한 손으로 환자의 엉덩이를 오른쪽 발을 향
해 밀고 환자는 이를 대항하여 밀도록 하였다. 그리고 환자가 치료사의 저항을 대항하는 동안 치료사는 천천히 손에
힘을 빼 환자가 치료사쪽으로 기울어지도록 한다. 이를 환자의 왼쪽과 오른쪽에 교대로 서서 적용하였다(그림 4). 이
운동은 10분간 실시하였다.
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9. Case Conference Documentation
3. 환자 및 보호자 교육
보호자의 감독하에 고객이 하루에 최소 30분씩 운동을 할 수 있도록 지도하였고 이를 매일 확인하였다. 간병인에게
하지의 근력 강화 방법으로 앉고 일어서기를 반복해서 매일 30분씩 시행할 것을 권장하였다.
a b
c d
그림 3. 자세별 체간 및 하지 근력 강화 훈련 a. 바로누운자세, b. 앉은 자세
c. 앉은 자세에서 일어서기, d. 선 자세
그림 4. 지지능력과 몸의 중심이동
VIII. 결과
1. 바로누운 자세에서 일어나기와 관련한 결과
1) 바로누운 자세에서 앉은 자세로 변경 시간
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10. Case Conference Documentation
치료사가 바로누운 자세에서 앉은 자세로 변경하라고 하였을 때, 환자는 구두명령이 끝나는 동시에 바로 일어나
앉을 수 있었다.
2) 바로누운 자세에서 앉기동안 움직임 관찰
바로누운 자세에서 앉기 자세로 변화할 때의 모습을 동영상을 촬영하였다. 관찰한 결과, 오른쪽 다리는 왼쪽으로
옮기지 못하였지만, 바로누운 자세에서 어깨를 들어올리고 스스로 앉을 수 있었다.
2. 선자세 유지하는 동안 움직임 관찰
1) 선 자세 유지 시간
크게 저항을 주지않으면 60초 이상 자세를 유지하며 서있을 수 있었고, 약간의 저항에도 버틸 수 있었다.
2) 선 자세를 유지하는 동안 움직임 관찰
선 자세에서 유지하는 동안 움직임을 관찰한 결과는 다음과 같다.
(1) 오른쪽으로 넘어지지 않고 서있을 수 있다.
(2) 오른쪽 다리를 반듯하게 펴지 못한다.
(3) 오른쪽 어깨가 왼쪽 어깨와 평행하게 정렬되어 있다.
3) 어깨의 기울어진 각도
선 자세를 취한 후 측면에서 사진을 촬영하였다. 머리와 골반을 중심으로 수직선을 그어 어깨가 얼마나 기울어졌
는지 확인하였다(그림 5). 확인 결과, 중재 전에는 50도 정도 기울어져 있었지만, 중재 후 10도 정도 기울어진 것을
확인할 수 있었다.
그림 5. 중재 후 어깨의 기울어진 각도
4) 한발 서기 자세 유지시간
하지의 지지능력을 알아보기 위하여 왼쪽 발과 오른쪽 발로 각각 한발서기 자세를 취하도록 하였다. 환자는 선
자세에서 오른쪽 발을 들도록 하였고 시간을 측정한 결과, 3초 정도 자세를 유지할 수 있었다. 왼쪽 발을 들도록 하
였으나 전혀 수행하지 못하였다.
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5) 몸의 중심이동 거리
몸의 중심이동 능력을 알아보기 위하여 환자는 치료사의 지지하에 선 자세를 취하도록 하였다. 왼손을 90도로
외전한 후 왼쪽으로 뻗으라고 했을 때 8 cm를 뻗었다. 오른쪽으로 중심이동 능력을 알아보기 위해 왼손을 가슴앞으
로 지나가게 한 후 오른쪽으로 향하게 하였다. 그 자세에서 오른쪽으로 이동하게 한 후 거리를 측정한 결과 3 cm를
뻗을 수 있었다.
4. 하지 근력 및 근지구력
환자는 바로누운 자세에서 하지 근력을 측정하기 위해 환측 다리를 들어 올릴 수 있는 만큼 올리도록 하였다. 환자
는 고관절을 약 30도 정도 굴곡할 수 있었으나, 3초 이상 들지 못하고 다시 내려 놓는 모습을 보였다. 선 자세에서 환측
하지를 앞으로 내도록 하였다. 그 결과 환측 다리를 전방으로 10 cm 낼 수 있었다. 체간의 근력은 바로누운 자세에서
오른쪽 어깨를 들어서 반대쪽 고관절 방향으로 올리도록 하였다. 그 결과, 환자는 고개를 들 수 있었고 어깨를 바닥에
서 들어올릴 수 있었다.
5. 중재 전과 중재 후 활동의 변화
ICF의 평가치를 이용하여 중재 전과 중재 후에 신체기능과 구조의 변화를 평가한 결과, 촉각기능 (b265), 온도 및
기타 자극과 관련된 감각기능 (b270)은 4점에서 2점으로 향상되었고, 신체 편측 근육의 힘(b7302)은 4점에서 3점으
로 향상되었다. 또한 수면기능(b134), 몸통 근육의 긴장도(b7355)은 2점에서 0점으로, 운동 내성 기능(b455), 배변기
능(b525)은 3점에서 2점으로, 몸통 근육의 힘(b7305)은 3점에서 0점으로 향상되었다(표 4).
심장기능(b410), 고혈압(b4200), 혈압유지(b4202), 신체 편측 근육의 긴장도 (b7352), 근지구력 기능(b740), 운동
반사 기능(b750), 불수의적 운동 반응 기능(b755), 수의적 운동 기능의 조절(b760), 보행 형태 기능(b770)은 아무런
변화가 없었다.
활동 및 참여영역에서 고객의 능력 변화를 중재 전후로 비교한 결과, 눕기 자세변화(d4100), 앉기 자세 유지
(d4153)는 4점에서 0점으로, 쪼그리고 앉기 자세변화(d4101), 무릎꿇기 자세변화(d4102), 구부리기 자세 변화
(d4105), 몸의 중심이동(d4106), 쪼그리고 앉기 자세 유지(d4151), 무릎꿇기자세유지(d4152)는 4점에서 3점으로, 앉
기 자세변화(d4103), 기립 자세변화(d4104), 기립자세 유지(d4154), 앉아서 자리 이동(d4200), 누워서 자리 이동
(d4201)은 4점에서 1점으로 향상되었으나, 보행(d450), 이동(d455), 상이한 장소로의 이동(d460), 장비를 이용한 이
동(d465), 자영업(d8500)에서는 아무런 변화가 없었다.
환경적 요인 항목에서는 중재 전에 비해 중재 후 아무런 변화가 없었다.
IX. 결론
본 보고서는 뇌졸중으로 인한 오른쪽 편마비 환자를 대상으로 기능적인 문제를 파악한 후, 우선적인 해결 과제로
‘바로누운 자세에서 일어나 앉기’와 ‘선 자세 유지하기’를 증진시키기로 고객과 합의하였다. 합의된 기능적인 문제를 해
결하기 위하여 정보들을 수집 분석하여 가설을 설정하고 검증하여 중재의 목적을 설정하고 4주간의 중재를 실시하였
다. 중재 결과, 바로누운 자세에서 일어나 앉기의 방법을 교육한 것은 앉은 자세로의 변화 능력을 증진시켰고, 하지 근
력과 체간 근력 증진, 발목전략, 몸의 중심이동 및 체중지지능력 향상을 위하여 실시한 중재들은 선 자세 유지 활동 능
력을 증진시켰다.
본 보고서에서 사용한 ICF Evaluation Display는 목표(goal)와 중재목표(intervention target)를 포함하고 있으며, 중
재 전과 후 기능적인 상태 변화를 명확하게 제시할 수 있어 다영역 분야의 전문가와 토론을 위한 자료로 사용될 수 있
다(Brach, Cieza et al. 2006). 요약하자면, ICF Evaluation Display를 통해 중재 전과 중재 후의 손상 중심의 변화 및 활
동 중심의 변화를 한눈에 확인할 수 있을 뿐만 아니라 재활에서 한 환자를 중심으로 필요로 하는 다영역 분야의 전문
가들간에 의사소통을 하는데 중요한 참고자료가 될 수 있을 것이다.
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표 4. ICF Evaluation Display
Evaluation
Assessment (3 weeks post-stroke) (7 weeks post-stroke)
Goal: 아내를 도와 가게에서 일하기
Service-program-goal: 혼자서 가게까지 걸어가기
Cycle goal 1: d4100 바로누운자세에서 일어나 앉기
Cycle goal 2: d4154 선 자세유지하기
Cycle goal 3: d4500 단거리 보행
ICF Categories - Intervention Targets ICF Qualifier Goal Goal ICF Qualifier Goal
Problem 0 1 2 3 4 Relation Value Problem 0 1 2 3 4 achievement
b134 수면기능
b265 촉각기능
b270 온도 및 기타 자극과 관련된 감각기능
b410 심장기능
b4200 고혈압
b4202 혈압유지
b455 운동 내성 기능 C1,2,3
b525 배변기능
b7302 신체 편측 근육의 힘 C1,2,3 1
b7305 몸통 근육의 힘 C1 2
b7352 신체 편측 근육의 긴장도
b7355 몸통 근육의 긴장도
b740 근지구력 기능 C2,3
b750 운동 반사 기능
b755 불수의적 운동 반응 기능
b760 수의적 운동 기능의 조절 C2,3
b770 보행형태 기능
d4100 눕기(자세변화) SG 1 +
d4101 쪼그리고 앉기(자세변화)
d4102 무릎꿇기 자세(자세변화)
d4103 앉기(자세변화) SG,C1 1 +
d4104 기립(자세변화) SG 1 +
d4105 구부리기 자세(자세변화) Goal
d4106 몸의 중심이동 C3
d4151 쪼그리고 앉기 자세 유지
d4152 무릎꿇기 자세 유지
d4153 앉기 자세 유지 2 +
d4154 기립 자세 유지 1 +
d4200 앉아서 자리 이동 3 +
d4201 누워서 자리 이동 3 +
d450 보행 SG 1
d455 이동 2
d460 상이한 장소로의이동 1
d465 장비를 이용한 이동 2
d8500 자영업 1
ICF Qualifier ICF Qualifier
+4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4 +4 +3 +2 +1 0 1 2 3 4
e1101 약품
e165 자산
e340 간병인과의 관계
e440 간병인의 태도
e410 직계가족 구성원의 개인적 태도
influence of personal factor influence of personal factor
positive neutral negative positive neutral negative
태도와 현상황에 대한 적응 의지
Goal value 1: 목표와 밀접한 관련, 2: 목표와 중간 정도의 관련, 3: 목표와 약간의 관련
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13. Case Conference Documentation
이상의 결론을 종합하여 보면 ‘바로누운 자세에서 일어나 앉기’와 ‘선 자세 유지하기’을 증진시키기 위해 설정하였던
가설과 제시된 목표는 매우 의미있는 것으로 사료된다. 그러나 각각의 손상 중심의 중재가 하나의 가설에만 영향을 미
쳤다고는 볼 수 없을 것이다.
X. 제한점
앉기 자세로의 변화, 선 자세 유지에 대한 신체적, 생역학적인 정보와 임상실험 연구의 결과들을 확보할 수 있다면
보다 더 효율적인 중재를 할 수 있을 것이라고 생각한다.
참고 문헌
Brach, M., A. Cieza, et al. (2006). Implementation of the International Classification of Functionning, Disability and
Health (ICF) in rehabilitation practice.
Kuo, A. and F. Zajac (1993). A biomechanical analysis of muscle strength as a limiting factor in standing posture.
Journal of Biomechanics. 26: 137-150.
Rauch, A., R. Escorpizo, et al. (2010). "Using a Case Report of a Patient With Spinal Cord Injury to Illustrate the
Application of the International Classification of Functioning, Disability and Health During
Multidisciplinary Patient Management." Physical Therapy 90(7): 1039-1052.
Ryerson, S. (2006). 기능적 움직임 재교육, 정담미디어.
김완호 (2006). "장애평가와 재활서비스 제공을 위한 국제장애분류(ICF)의 임상적 적용." 보건복지부.
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