Case Conference Documentation
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문서 정보
치료사 : 박혜령 초기평가일 : 2010 년 10 월 18 일
부 서 : 물리치료 재평가일 : 2010 년 11 월 11 일
사례발표일 : 2010 년 11 월 15 일
I. 환자 정보
1. 개인정보
이 름 : 김 옥 ( 73 / F ) 입 원 일 : 2010
진단명 : 오른쪽 중대뇌동맥 뇌경색으로 인한 결혼상태 : 기혼(사별, 딸 7 )
왼쪽 편마비
몸무게 : 55 kg 키 : 160 cm
2. 진단명과 과거력
2010년 2월 19일 새벽 화장실에서 일어나던 중 갑자기 다리에 힘이 풀려 주저앉게 된 후 곧바로 전대병원 응급실로
후송되었다. 오른쪽 중대뇌동맥 경색으로 진단받아 입원치료 중 호전 보여 광주 씨티병원을 거쳐 지속적인 재활을 위
해 내원하였다. 3~4년 전 고혈압과 당뇨를 진단받았다.
3. 환경적 및 사회적 정보
학력은 초등학교 졸업이며, 발병 전까지 전라남도 나주에 있는 주택에서 거주하였다. 배우자와는 오래전에 사별한
후 혼자서 지체장애를 가진 딸과 함께 농사를 지으며 생활했다. 경제적으로 넉넉하지 않은 탓에 조금 힘든 생활이었지
만, 기독교 종교 활동을 통해 신앙으로 자족하는 삶을 살았다고 말하였다. 또한, 본인까지 아프게 되어 딸을 돌보지 못
하는 것에 대해 가슴 아파했다.
4. 의학적 이해수준
질환에 대해 묻자 “머리에 있는 혈관이 막혀서 팔 다리가 마비가 왔다네” 라고 말하고, 재활의 중요성에 대해서도 중
간 정도 의학적 이해 수준을 갖고 계셨다. 또한, 병원에서 같이 생활하는 환우들과 의료진들을 통해 추가적인 의학 정
보를 얻고 있었다.
5. 복용약
현재 고혈압과 당뇨 조절을 위한 약물을 지속적으로 복용하고 있으며, 최근 감기로 인해 두통과 기침 조절을 위한
약물을 복용했다.
6. 기능적 활동 수준
병실에서 치료실까지 보조도구 없이 독립적인 보행이 가능하고, 시간이 나는대로 병원 로비나 입원실 복도와 계단,
치료실 공간을 이용하여 보행 운동을 꾸준히 하고 있었다. 발병 후 세수를 하거나 옷을 입는 일상생활에서는 거의 왼손
을 사용하지 않았고 주로 오른손을 사용하고 있었다.
-1- City Rehabilitation Centre, Gwangju

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II. SYSTEMS REVIEW
고혈압과 당뇨, 본인이 느끼는 노안으로 인한 시력 저하 외에 다른 계통상의 이상 소견은 없었다. 의식수준은 정상
이고, 타인과의 의사소통에도 어려움이 없었다.
III. 검진
1. 활동에 대한 요구사항 파악과 협의
기능적 활동들의 어려움과 자신감 정도, 기능적 활동의 목표를 설정하기 위해 Outpatient Physical Therapy
Improvement in Movement Assessment Log(OPTIMAL)를 사용하였다. OPTIMAL은 다양한 기능적 활동들을 21가지의
항목으로 나누어 환자가 수행하는데 있어 어려움 정도와 자신감 정도를 측정하는 도구로써 중재의 효용성을 측정할
수 있다(Guccione 등. 2005). 21개의 항목을 함께 수행해보면서 어려움 정도를 측정하였고, 인터뷰를 통해서 자신감 정
도를 표시하였다. OPTIMAL 측정 결과 누운자세에서 ‵좌•우 구르기′, ‵앉기′, ‵일어서기′ 및 ‵무릎서기′ 등의 자세변경과
유지가 가능하나, ‵쪼그려 앉은 자세′ 유지에는 많은 어려움을 호소하였다. ‵계단 오르내리기′ 혼자서 가능하나 가끔 난
간을 붙잡는 모습이 관찰되었고, ‵깡충 뛰기′나 ‵달리기′는 수행에 많은 어려움을 보였다. 또한 ‵팔로 밀기′, ‵당기기′, ‵뻗
2010. 10. 18
박혜령
그림 1. 중재 전 Outpatient Physical Therapy Improvement in Movement Assessment Log (OPTIMAL)
-2- City Rehabilitation Centre, Gwangju

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기′ 등에서는 중등도 어려움을, ˴손으로 물건 잡기′, ‵물건 들어올리기′, ‵물건 운반하기′ 등 주로 팔과 손에 관련된 항목
에서 많은 어려움을 호소하였다. 이 항목에 해당하는 자신감 정도에서도 낮은 자신감을 나타냈다(그림 1). 그 중에서도
하지의 움직임 증진보다는 상지의 움직임 증진에 대한 훈련을 요구하였다.
가장 하고 싶은 것이 무엇인지 물었을 때 환자는 집으로 빨리 돌아가 집안 일 등 가사일과 불편한 딸을 보살피기 원
하였다. 그렇게 하기 위해서 손상된 왼손과 왼팔이 예전처럼 자유롭게 움직였으면 좋겠다면서 잘 쥐어지지 않는 왼손
이 가장 불편하다고 말했다. 왼손은 스스로 주먹을 쥐고 펴기가 어려운 상태였고, 또한 물건을 잡고 유지하는 것도 어
려웠다. 구체적인 기능적 활동의 목표를 설정하기 위해 환자와 협의한 결과, 어려움 없이 가장 잘 할 수 있기를 원하는
것은 퇴원 후 집으로 돌아갔을 때 하고 싶은 가사일 중 설거지 하기 였다. 원하는 설거지를 하기 위해서 팔을 뻗어 손
으로 물건 잡기가 우선적으로 이루어져야 할 기능적 활동임을 설명하고 환자와 협의하여 결정하였다.
2. 감각 및 통증
촉각, 온각, 냉각, 입각과 같은 표재성 감각에는 이상이 없었다. 또한, 누운 자세에서 눈을 감은 상태로 마비측인 왼
쪽 팔꿉관절을 수동적으로 90도 굽힌 후 비마비측인 오른쪽 팔에 동일한 동작을 취해보라고 지시했을때 동일하게 따
라하는 것으로 보아 관절의 위치감각에도 이상이 없음을 알 수가 있었다. 그러나, 왼쪽 어깨관절을 배꼽에서 수직선상
으로 들어올릴때 30 cm 높이에서 통증을 호소하였다. 이 통증의 정도를 알아보기 위해 시각상사척도 (Visual Analog
Scale : VAS)를 사용하였고, 어깨관절 굽힘과 벌림 시 VAS 5정도의 통증을 호소하였다.
3. 근 수행력과 관절 가동 범위
설거지를 하기 위한 근 수행력을 측정하였다. 앉은 자세에서 왼쪽 상지를 본인의 배꼽에서 팔꿈치를 구부린 상태로
들어올리기를 수행한 결과 30초 동안 4회를 들어올렸고, 배꼽에서 33cm 높이 까지 들어올릴 수 있는 근력을 가지고
있었다. 또한, 최대 들어올릴 수 있는 33 cm 높이에서 20초 동안 유지할 수 있었다. 관절 가동 범위를 측정하기 위해
수동관절가동범위(passive range of motion : PROM)로 측정한 결과 손목관절, 팔꿉관절에서는 제한이 없었다. 능동적
으로 상지를 들어올릴 때는 재활 센터 일상생활 동작실에 있는 건조대를 기준으로 건조대 높이 37 cm 에 못미치는 33
cm 로 설거지 활동에 필요한 가동범위에 제한이 있었다.
4. 상지 기능 검사
설거지 활동에 필요한 세부적인 상지 기능을 검사하기 위해 Wolf Motor Function Test(WMFT)를 사용하였다. 이 검
사 도구는 강제 움직임 유도 치료를 받은 만성 뇌졸중 환자들의 상지장애를 평가하기 위해 개발된 것(Wolf 등. 1989)으
표 1. WMFT의 기능 점수 척도
점수 내용
0 검사를 받고 있는 팔(환측, 마비측)로 시도하지 않음
검사를 받고 있는 팔이 기능적으로 참여하지 않음. 그러나, 검사를 받고 있는 팔로 시도는 했음. 한 쪽 팔
1
을 사용하는 과제에서 검사를 받지 않는 팔(건측, 비마비측)로 검사를 받고 있는 팔을 움직였음.
과제를 수행했음. 그러나 약간의 조정을 위해 건측팔을 이용, 위치의 변화, 과제를 완수하는데 2번 이상의
2
시도가 이루어졌거나 매우 느리게 수행하였음.
과제를 수행했음. 그러나 공동작용에 의해 움직임이 어느 정도 영향을 받았거나, 느리게 수행했거나, 노
3
력이 필요했음
4 과제를 수행했음. 움직임이 정상*에 가까움. 그러나 약간 느리고, 정확성, 정밀한 협응력, 능숙하지 않음.
5 과제를 수행했음. 움직임이 정상*처럼 보임.
*; 정상을 결정할 때 덜 손상된 측(건측)의 팔을 비교 대상으로 정할 수 있고, 발병 전 우세 손을 고려한다.
-3- City Rehabilitation Centre, Gwangju

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로 한글판 WMFT의 타당도와 신뢰도가 검증되어 뇌졸중 환자의 재활치료 효과 측정과 더불어 상지 및 손의 기능 장애
의 평가에 유용하게 활용될 수 있다(박창식 등. 2004). 최근 17개 항목으로 줄었으며 근력 측정의 2 항목과 기능적 과
제 15개의 항목으로 이루어져있다. 15개의 기능적 과제와 1개의 근력 측정 항목은 기능점수와 수행시간으로 나뉜다.
기능 점수는 최소 0점에서 최대 5점의 6점 척도로 되어있다. 0점은 ‵수행되지 않음′이고, 1점은 ‵검사를 받는 팔이 시도
는 하였으나 기능적으로 참여하지 않음′, 2점은 ‵건측을 이용했거나 여러번의 시도와 매우 느린 속도로 과제를 수행했
음′, 3점은 ‵공동작용에 의해 영향을 받았거나 느리게 과제를 수행했음′, 4점 ‵능숙하지 않지만 정상에 가깝게 수행했
음′, 5점은 ‵정상 움직임′을 나타낸다(표 1). 여기서 ‵정상′이라고 결정할 때는 덜 손상된 측(건측)의 팔을 비교하여 정할
수 있으며 발병 전 우세손을 고려해야 한다. 수행시간은 120초로 이루어져 있는데, 환자가 2분 이내에 과제를 수행하
지 못하면 기능 점수는 1점을 주고 수행시간은 120초로 기록한다.
WMFT의 각 항목과 검사를 통해 확인한 결과는 다음과 같다(표 2). 설거지 활동에 필요한 활동과 관련된 항목들 중
팔을 들어올리는 움직임이나 펴고 당기는 움직임의 항목에서는 대부분 건측팔을 이용하거나, 위치의 변화, 과제 완수
하는데 2번 이상의 시도와 노력이 필요했고, 수행시간이 오래 걸렸다. 그러나, 설거지 활동에서 손으로 그릇을 잡고 유
지할 수 있어야 하는데 해당하는 활동인 손으로 물건을 집는 등의 움직임에서는 수행시간이 2분을 넘기거나, 공동작용
표 2. WMFT 과제 항목, 수행 시간 및 기능 점수 (중재 전)
과제 수행 시간(초) 기능 점수
1 아래팔 책상에 올리기 (옆쪽) 1.29 3
2 아래팔 상자에 올리기 (옆쪽) 2.83 2
3 팔꿈치 펴기 (옆쪽) 6.22 2
4 팔꿈치 펴기 (무게) 14.93 2
5 손 책상에 올리기 (앞쪽) 1.46 3
6 손 상자에 올리기 (앞쪽) 2.94 2
7 손 상자에 올리기 (lbs) 5.30 2
8 손 뻗은 후 당겨오기 2.12 3
9 컵 들어올리기 70.42 2
10 연필 들어올리기 22.95 2
11 종이 클립 집기 120 1
12 장기 알 쌓기 120 1
13 카드 뒤집기 113.74 2
14 잡기 근력 (kgs) 0 kg
15 열쇠 돌려 잠그기 120 1
16 수건 접기 69.25 2
17 바스켓 들어올리기 24.04 2
총 697.49 32
-4- City Rehabilitation Centre, Gwangju

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에 의해 어느 정도 영향을 받았든지, 검사하는 팔로 시도는 하였으나 과제를 수행하지 못했다. 또한 잡기 근력 검사시
악력계 검사로 0 kg 을 나타냈다.
IV. 평가
1. ICF Framework
기능(functioning) 상태와 기능에 영향을 주는 요인들 그리고 요인들간의 상호관계를 파악하기 위해 지금까지 얻은
정보를 Framework of International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)으로 재구성하였다(그림
2). 가사일 돌보기 중 설거지 하기 활동을 원하였고, 설거지를 하기 위한 기능적 활동으로 팔을 뻗어 물건 잡기, 물건
들어올리기, 물건 운반하기에서 어려움을 호소하였다. 환자가 인지한 손상 수준의 문제점은 ‘오른쪽 팔에 힘이 없다’,
Disorder/Disease
오른쪽 중대뇌동맥 뇌경색으로 인한 왼쪽 편마비
- 눈이 좀 잘 보이지 않는다. - 그릇 등과 같은 물건을 잡을 수 없다.
- 왼쪽 팔을 들어올릴때 통증이 있다. - 물건을 들어올리기가 어렵다.
- 왼쪽 팔에 힘이 없다. - 물건을 운반하기가 어렵다.
- 싱크대 위 건조대까지 팔을 올릴 수 없다.
Body Function & Body Structure Activity & Participation
b2100.1 시력 기능 d6401.44 주방 청소 및 식기 세척
b28014.2 상지 통증 d4401.44 잡기
d660.44 가족
d4452.33 뻗기
b7101.2 여러 관절의 가동성 구성원 돌보기
d4300.34 들어올리기
b7301.2 한 지 근육의 힘 d4302.44 팔로나르기
Personal Factor Environmental Factor
치료시간에 성실하다. e465+2 종교적 신념과 관련된 관념
부정적인 성격과 쉽게 포기하는 성향 e310± 직계 가족
그림 2. Framework of International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)
-5- City Rehabilitation Centre, Gwangju

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‘오른쪽 팔을 많이 들어올리면 아프다’, ‘주먹이 잘 쥐어지지 않는다’였다. 활동과 참여 수준에서는 ‘손과 팔을 이용하여
그릇 등을 잡고 들어올려 나르기가 어렵다′였다.
1) 신체 기능 및 구조적 손상(Body function & body structure impairment)
신체 기능 및 구조적 손상 영역에서는 시력 기능에서 경도의 손상(5-24%)으로 시력 저하가 있었고, 왼쪽 상지 통
증은 중도의 손상(25-49%), 한 관절의 가동성은 중도의 손상(25-49%), 왼쪽 상지 근육의 힘은 중도의 손상(25-49%)
이 있었다.
2) 활동 제한(Activity limitation) 및 참여 제약(Participation restriction)
왼쪽 팔로 ‵밀기’, ‵당기기’, ‵뻗기’에서는 중도 어려움을 보였고, 손으로 ‵물건 잡기′, ‵물건 들어올리기′, ‵물건 운반
하기′와 같은 마비측인 왼쪽 팔과 손을 이용한 모든 활동에서 제한이 있었다. 환자가 요구한 활동인 설거지 하기 등
‵가사 돌보기’ 항목에서는 많은 어려움을 보였다. 이로 인해 지체장에를 갖고 있는 딸을 둔 부모로서 자녀의 ‵자기관
리 돕기’, ‵이동 돕기’, ‵대인관계 형성 돕기’, ‵영양 섭취 돕기’, ‵건강관리 돕기’ 등은 전혀 수행 할 수 없는 참여 제약
이 있었다.
3) 환경적 및 개인적 요인(Environmental & personal factor)
개인적 요인은 치료시간에 성실하게 참여하나, 간혹 운동이 힘들고 잘 되지 않을 때는 부정적으로 생각하고 포기
하는 경향이 강하다. 환경적 요소로는 종교 생활과 병원에서 혼자서 생활하는 요인들이 스스로 모든 활동을 해야하
는 부분에서 긍정적인 요인임과 동시에 활동 시 시간이 많이 걸리는 등 제한을 주어 부정적인 요인으로 작용한다.
또한, 지체장애를 갖고 있는 딸을 돌보아야 하는 의무감이 참여 제약에 상호작용하는 요인이었다.
4) ICF 각 항목간의 상호작용
환자가 인지한 문제들과 사실적인 정보를 ICF Checklists로 코드화 한 결과, 다음과 같은 상호작용을 파악하였다.
경도의 손상을 가지고 있는 시력 기능의 저하는 환자가 원하는 활동인 설거지 하기 등 가사 돌보기와 직접적인 관련
이 없는 것으로 판단하였다. 그리고, 설거지 하기에 필요한 활동들인 팔로 ‵밀기’, ‵당기기’, ‵뻗기’의 중도 어려움과
손으로 ‵물건 잡기’, ‵물건 들어올리기’, ‵물건 운반하기’의 제한은 마비측인 왼쪽 상지 통증, 가동성, 왼쪽 상지 근육
힘의 중도 손상이 영향을 주는 것으로 판단하였다. 개인적 요소인 치료시간의 성실한 참여도와 환경적 요소인 종교
활동과 스스로 일상생활을 해결하는 것에는 긍정적인 영향을 주었다. 반면, 운동이 힘들고 잘 수행하지 못할 때는
부정적으로 생각하고 쉽게 포기하려는 성향과 혼자서 일상생활의 수행 시 시간이 많이 걸리는 점이 부정적인 영향
을 미치는 것으로 판단하였다.
2. 의사결정과정
집으로 돌아가 일상생활로 복귀했을 때, 가장 먼저 가사일을 하기 원했다. 그 중에서도 설거지를 혼자서 하고 싶어
했다. 설거지를 하는데 필요한 기능적 활동들의 제한이 있는지 알아보기 위해 병원 내 일상생활 동작실에 있는 개수대
에서 직접 설거지를 해보았다.
1) Primary Activity Limitation
그릇 등과 같은 식기류 세척하기
2) 가설 검증 과정
그릇 등과 같은 식기류 세척하기가 어려운 이유에 대한 가설을 작성해 보았다.
(1) 왼쪽 상지에 통증이 있어서 일까?
환자는 설거지에 필요한 활동인 상지를 들어올릴 때 통증을 호소하였다. 통증의 정도를 알아보기 위해 시각척
도(VAS)를 사용하여 확인한 결과 5 정도의 통증이 있었다. 이것으로 보아 왼쪽 상지를 들어올릴 때 발생하는 통
증이 설거지 활동에 제한을 주는 요인이라고 판단하였다.
(2) 왼쪽 상지의 관절 가동 범위의 제한 때문일까?
병원 내 일상생활 동작실에 있는 건조대는 환자의 배꼽 위치에서 수직선상으로 37 cm 높이였다. 앉은자세에
서 수동적으로 환자의 관절가동범위 측정 시 손목관절과 팔꿉관절은 제한이 없었으나, 스스로 상지를 들어올렸
-6- City Rehabilitation Centre, Gwangju

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을 때 어깨 관절은 배꼽에서 수직선상 33 cm 높이에서 가동범위의 제한이 있었다. 일상생활 동작실 건조대 높이
로 들어올리는데 필요한 가동범위에 미치지 못하여 설거지 활동에 영향을 주는 요인으로 파악하였다.
(3) 왼쪽 상지의 근수행력이 떨어져서일까?
기능 수행을 위한 근수행력을 알아본 결과 상지를 들어올릴 때 건조대 높이의 37 cm 에 못미치는 33 cm 였
고, 앉은 자세에서 상지 들어올리기 수행 시 4회/30초였다. 이는 치료사의 보조와 함께 상지를 들어올릴 때 6회/
30초 보다 적은 수치였다. 또한, 일상생활 동작실에서 사용하는 그릇을 잡아 들어올리기가 힘들며 옮기기도 힘들
어했다. 능동적으로 최대 들어올릴 수 있는 33 cm 높이에서 상지를 들어올린 상태에서 20초동안 유지하였다.
(4) 왼쪽 손의 잡기 근력 약화 때문일까?
환자의 잡기 근력은 앞서 측정한 WMFT 항목에서 악력계의 측정 결과 0 kg 으로 전혀 수행하지 못하였다.
(5) 왼쪽 상지로 물건 잡아 들어올리기에 대한 자신감이 없어서일까?
기능적 활동들의 자신감 정도를 알아보기 위해 OPTIMAL을 사용하였다. 그 결과, 상지를 이용하여 ‵물건 잡
기’, ‵물건 들어올리기’, ‵물건 운반하기’ 항목에서 약간의 자신감을 나타내는 4점을 기록하였다. 이것으로 보아 환
자는 설거지 활동에 필요한 상지의 기능적 활동들에 대해 자신감이 부족한 것으로 파악하였다.
(6) 시각에 이상이 있기 때문일까?
시각을 확인해 본 결과 본인 설명에 따라 노안으로 인한 약간의 저하로 글씨를 읽고 쓰는것에만 어려움을 느
끼고, 물건을 보거나 조작하는데 필요한 시각의 역할은 이상이 없는것으로 확인하였다.
3) 문제목록
검진에서 얻은 정보를 토대로 가설을 검증한 결과 다음과 같은 문제들을 발견하였다.
(1) 왼쪽 상지의 통증이 있다.
(2) 왼쪽 상지 가동범위의 제한이 있다.
(3) 왼쪽 상지의 근수행력 저하가 있다.
(4) 왼쪽 손의 잡기 근력의 약화가 있다.
(5) 왼쪽 상지를 사용하는데 자신감이 부족하다.
V. 진단
지금까지 확인 결과 설거지를 하기 위해서 상지를 뻗어 그릇을 잡고 들어올려야 하는데, 이에 필요한 기능적 활동인
‵물건을 잡아 들어올리기′를 가장 제한되는 활동으로 판단하였다.
VI. 예후
상지를 이용하여 잡기와 들어올리기 수행 능력의 향상과 그에 필요한 근력 강화와 관절가동범위의 증가가 있다면,
환자는 설거지 활동에 필요한 선행 움직임인 물건을 잡고 들어올리기가 가능할 것이다.
1. 단기 목표
4주 안에 물건을 손으로 잡고 들어올리기가 가능하다.
1) 단기목표를 위한 세부목표
(1) 환자의 배꼽에서 수직선상 40 cm 이상 들어올릴수 있는 왼쪽 상지 가동범위가 증가할 것이다.
(2) 왼쪽 상지 들어올리기 근 수행력 횟수가 7회/30초로 증가할 것이다.
(3) 왼손의 잡기 근력이 악력계 측정 시 3 kg 으로 향상될 것이다.
2. 장기 목표
12주 안에 설거지 하기가 가능하다.
-7- City Rehabilitation Centre, Gwangju

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VII. 중재
뇌졸중 이후 근력과 운동 활동을 회복하기 위해 반복적인 근력 강화 운동과 기능적 동작을 하는 것이 중요하다(Carr
등. 2004). 환자는 설거지 활동을 하기 위해 필요한 움직임과 일반적인 상지 기능의 움직임 증진을 원하고 있었다. 때문
에 환자가 일상생활에서 자주 접하게 되는 과제 수행을 중심으로 근력 강화 운동과 기능적 동작을 반복해서 훈련하였
다. 훈련은 3주간, 주 5회, 30분간 진행하였다.
동작 관찰을 하고 훈련한 만성 뇌졸중 환자들의 손 조작 능력이 그렇지 않은 조건의 환자들보다 더 많이 향상되었고
(김종만 등. 2010), 동작 관찰 훈련이 일반적인 훈련들을 기반으로 하여 만성 뇌졸중 환자들에게 좋은 재활접근법이 될
수 있다(Franceschini 등. 2010)는 최근 연구결과들을 바탕으로 동작 관찰 후 그 동작을 모방하여 훈련하였다.
이러한 동작 관찰 훈련은 대뇌의 운동영역들이 실제로 일어난 동작에서 뿐 아니라, 상상을 하거나 또는 관찰만 해도
동원된다는 근거들이 많아지고 있으며, 이런 신경생리학적 사실들은 원숭이 연구를 통해 처음 보고되고 기술된 거울신
경시스템(Mirror Neuron System)의 발견에 기초하고 있다(Rizzolatti 등. 1996).
1. Remediation
1) 왼쪽 상지의 관절 가동 범위 증진을 위해
환자는 매트에 걸터 앉은 자세에서 마비측인 왼쪽 상지 아래 짐볼을 두고, 짐볼을 바깥쪽으로 밀었다가 안쪽으로
당기는 움직임과 팔꿈치를 구부린 상태에서 앞으로 밀었다가 뒤로 당기는 움직임을 수행하였다(그림 3). 이 때 양
발은 바닥에 고정시키고, 몸통을 바로 세우게 하며 시선은 정면을 바라보게 하였다. 몸통을 돌리는 보상작용이 일어
나지 않도록 주의를 주며 훈련하였다. 운동은 환자가 스스로 통증이 없는 범위까지 다양한 방향으로 움직일 수 있기
때문에 관절의 가동 범위 증진을 이끌어 낼 수 있을것으로 판단하여 실시하였다. 1세트를 바깥쪽에서 안쪽으로 움
직이기 10회, 앞에서 뒤로 움직이기 10회로 하여 총 3세트 수행하였다. 이 때 치료사의 저항을 이용하여 각각의 움
직임에 대해 저항운동을 시행하여 근수행력 증진 또한 얻고자 하였다.
그림 3. 짐볼을 이용한 가동 범위 증진 훈련
2) 왼쪽 상지의 근수행력 증진을 위해
환자는 누운자세와 앉은 자세에서 서로 상반되는 팔다리의 협응된 움직임을 반복하여 수행하였다(그림 4. a, b).
이 때 반대쪽 다리에 치료사의 저항을 이용하여 왼쪽 상지의 더 큰 근수행력을 유도하였다. 방산과 강화는 고유수용
성 신경근 촉진법의 기본 절차 중 하나로, 자극에 대한 반응의 확산으로 일어난다. 저항에 의한 능동적 근 긴장은 가
장 효과적인 고유수용성 촉진법이다. 저항의 양이 증가함에 따라 근육이 반응하는 크기와 양이 증가하고, 치료사는
정한 목표에 맞추어 근수축의 형태와 저항의 양을 조절한다(Adler 등. 2008). 누운자세에서 치료사의 저항을 이용하
여 반대측인 오른쪽 하지의 구심성 수축을 강조하여 유지하게 함으로 왼쪽 상지의 근수축의 강화를 유도하였다. 역
시 10회를 1세트로 하여 총 3세트 수행하였다. 세트 당 중간에 30초씩 휴식시간을 갖고 실시하였다.
-8- City Rehabilitation Centre, Gwangju

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또한, 매트에 걸터 앉은자세에서 탄력밴드를 이용하여 양측 상지의 교차된 움직임을 반복으로 수행하면서 상지
의 근 지구력 강화 훈련을 하였다(그림 5). 탄력밴드는 저렴하며 쉽게 구할 수 있고, 환자 스스로 할 수 있는 간단한
운동방법을 제공(Janet 등. 2004)한다.
a b
그림 4. 팔다리의 협응된 움직임을 통한 근수행력 증진 훈련 ( a. 누운 자세, b. 앉은 자세)
그림 5. 탄력밴드를 이용한 훈련
a b
그림 6. 상지의 근수행력 증진 훈련 (a. 걸레로 바닥닦기 b. 분무기 사용하기)
일상생활에서 흔히 접할 수 있는 과제를 반복해 수행함으로서 근수행력 증진 훈련을 하였다. 특히 가사돌보기에
해당하는 걸레로 바닥닦기나 분무기 사용하기(그림 6. a, b) 등의 활동을 반복하여 수행하였다. 운동이나 동작의 일
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부분을 반복 연습하는 것은 재활 초기 단계에서 근력 증진에 필수적이고 분절 연계로 움직이는 근육 협력의 협응 훈
련에 필요하다(Janet 등. 2004).
3) 왼손의 잡기 능력 및 상지의 기능적 움직임 증진을 위해
환자에게 동작 관찰 후 그 동작을 모방하도록 훈련시켰다. 훈련은 일상 생활에서 자주 쓰이고 흔히 접할 수 있는
물건들을 사용하였고, 모델의 동작을 뒷면, 옆면, 앞면 위쪽에서 촬영한 동영상 관찰 후 모방하는 것으로 하였다. 또
한, 한 과제에서 난이도를 3단계로 나누어 훈련하였다. 천 접기의 경우 가장 난이도가 낮은 행주접기에서 중간 난이
도의 수건 접기, 가장 어려운 옷 접기로 구분하였다. 동작 관찰 3분 후, 그 동작을 모방하여 수행하기 2분으로 하여
일주일에 3회, 하루 25분, 한 과제를 반복해서 수행하는 것으로 실시하였다. 동영상들은 천 접기, 수도꼭지 틀고 잠
그기, 병 뚜껑 열기, 책장 넘기기, 컵에 물 따라 마시기, 전기 코드 꽂기 등을 사용하였다(그림 7).
a b
c d
그림 7. 상지의 기능적 움직임 증진을 위한 동작관찰 후 모방 훈련
(a. 천접기, b. 수도꼭지 틀고 잠그기, c. 병뚜껑 열기, d. 책장 넘기기)
천 접기 동작 관찰 후 훈련은 설거지 활동에 필요한 뻗는 움직임과 관련된 팔꿉관절의 폄, 물건을 잡는 움직임과
관련된 손의 잡기 능력, 물체를 잡아 들어올리는 움직임과 관련된 어깨관절, 팔꿉관절, 손목관절의 굽힘, 폄, 벌림, 모
음, 바깥 돌림, 안쪽 돌림 등을 유도하여 시행하였다. 수도꼭지 틀고 잠그기 동작에서는 가장 난이도가 낮은 위, 아래
로 움직이는 수도꼭지, 중간 난이도의 90도 왼쪽, 오른쪽으로 움직이는 수도꼭지, 난이도가 가장 높은 360도로 회전
하는 수도꼭지 조작을 통해 손목관절의 굽힘, 폄, 자쪽 움직임, 노쪽 움직임과 아래팔의 뒤침과 엎침 움직임 등을 유
도하여 시행하였다. 병 뚜껑 열기에서 크기가 작은 것에서 큰 것을 여는 동작과 책장 넘기기의 두꺼운 것에서 얇은
순으로 잡아 넘기는 동작을 통해 손가락과 손목관절의 굽힘, 폄, 자쪽 움직임, 노쪽 움직임과 아래팔의 뒤침과 엎침
움직임, 손의 잡기 근력을 강화하는 훈련을 시행하였다. 그 밖에 컵에 물 따라 마시기, 전기 코드 꽂기 등의 동작을
통해 손목관절, 팔꿉관절, 어깨관절을 다양하게 움직이며 훈련하였다. 모든 훈련은 환자가 통증을 느끼지 않는 범위
내에서 훈련하도록 하였다.
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2. 환자 및 보호자 교육
환자의 의학적 이해 수준이 중간 정도였기에 운동 시간에 중재하고자 하는 운동에 대한 목적과 방법에 대해 설명하
였다. 또한 운동 시간 이외에도 탄력밴드를 이용하여 자가 운동을 할 수 있게 격려하고, 일상생활에 필요한 활동들을
할 때 가능한 한 왼쪽 상지의 움직임을 더 많이 참여시키도록 교육하였다.
VIII. 결과
1. 왼쪽 상지의 가동 범위
중재 전 환자는 왼쪽 상지 들어올리기 수행 시 배꼽에서 수직선 상으로 33 cm 높이까지 들 수 있었다. 중재 후 재측
정 결과 같은 동작으로 배꼽에서 수직선 상 45 cm 높이까지 들어올릴 수 있었다(그림 8).
2. 왼쪽 상지의 근수행력
왼쪽 상지의 근수행력을 알아보기 위하여 앉은자세에서 들어올리기 수행 시 30초 동안 4회를 들어올렸다. 치료사
보조 아래 가능했던 6회보다 적은 수치였으나, 중재 후 치료사 보조없이 상지 들어올리기가 30초 동안 8회로 두 배의
향상이 있었다. 또한, 중재 전 능동적으로 들어올릴 수 있는 33cm 높이의 유지 시간 20초에서 30초로 증가하였고, 중
재 후 능동적으로 들어올릴 수 있는 45 cm 높이에서 20초 이상 들어올릴 수 있었다(그림 8).
50 10 30
40 8
유지 시간 (sec)
20
횟수 (회)
높이 (cm)
30 6
20 4
10
10 2
중재 전 중재 후 중재 전 중재 후 중재 전 중재 후
그림 8. 왼쪽 상지의 근수행력 변화
3. 왼손 잡기 근력 및 왼쪽 상지의 기능
WMFT를 사용하여 중재 후 상지 기능을 재검사한 결과 중재 전 기능 점수 총 32점에서 44점, 수행 시간 총 11분 37
초에서 8분 44초로 단축되어 왼쪽 상지의 기능이 향상되었음을 확인하였다(그림 9). 특히 설거지 활동에 필요한 움직
50 800
40 640
수행 시간 (sec)
기능 점수 (점)
30 480
20 320
10 160
0 0
중재 전 중재 후 중재 전 중재 후
그림 9. Wolf Motor Function Test 변화
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임 항목인 ‵아래팔 책상에 올리기(옆쪽)’, ‵아래팔(옆쪽)’, ‵팔꿈치 펴기’, ‵팔꿈치 펴기(무게)’, ‵손 책상에 올리기(앞쪽)’, ‵
손 상자에 올리기(앞쪽)’, ‵손 상자에 올리기(무게)’, ‵손 뻗은 후 당겨오기’, ‵열쇠 돌려 잠그기’에서 수행시간이 단축되고
기능점수가 향상되었다. 또한, ‵잡기 근력’ 항목에서 중재 전 0 kg 에서 4 kg 으로 증가하였다(표 3).
표 3. WMFT 수행 시간 및 기능 점수 (중재 후)
시간 (초) 기능 점수 (점)
과제 중재 전 중재 후 중재전 중재 후
1 *아래팔 책상에 올리기 (옆쪽) 1.29 1.05 3 4
2 *아래팔 상자에 올리기 (옆쪽) 2.83 1.61 2 4
3 *팔꿈치 펴기 (옆쪽) 6.22 2.13 2 4
4 *팔꿈치 펴기 (무게) 14.93 2.76 2 4
5 *손 책상에 올리기 (앞쪽) 1.46 1.33 3 4
6 *손 상자에 올리기 (앞쪽) 2.94 1.15 2 3
7 *손 상자에 올리기 (lbs) 5.30 4.98 2 3
8 *손 뻗은 후 당겨오기 2.12 1.20 3 4
9 컵 들어올리기 70.42 57.54 2 2
10 연필 들어올리기 22.95 6.79 2 2
11 종이 클립 집기 120 120 1 1
12 장기 알 쌓기 120 120 1 1
13 카드 뒤집기 113.74 100.20 2 2
14 *잡기 근력 (kgs) 0 kg 4 kg
15 *열쇠 돌려 잠그기 120 52.15 1 2
16 수건 접기 69.25 45.53 2 2
17 바스켓 들어올리기 24.04 6.02 2 2
총 697.49 524.44 32 44
* ; 목표한 설거지 활동에 필요한 움직임의 수행시간과 기능점수가 향상된 항목
4. 왼쪽 상지의 통증 변화
다양한 중재를 적용할 때 환자가 통증을 느끼지 않는 범위내에서 시행하였다. 중재 후 통증의 정도를 확인하기 위해
중재 전 사용했던 VAS 결과, 5에서 3으로 감소하였지만 잔여 통증을 호소하였다.
5. OPTIMAL
중재 후 기능적 활동에 대한 수행 능력과 자신감 변화를 확인하기 위해 OPTIMAL로 재측정하였다. 어려움 정도는
총 59점에서 46점, 자신감 정도는 총 58점에서 45점으로 어려움은 낮아지고 자신감은 높아졌음을 알 수 있었다. 환자
의 요구와 관련된 기능에 해당한 세가지 항목 중 ‵손으로 물건 잡기′ 항목은 여전히 많은 어려움이 있었으나, 약간의 자
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신감에서 중등도 자신감으로 증진이 있었다. 또한, ‵물건 들어올리기′에서는 약간의 어려움과 높은 자신감으로, ‵물건
운반하기′에서는 중등도 어려움과 중등도 자신감으로 모두 증진되었다(그림 10).
그림 10. 중재 후 Outpatient Physical Therapy Improvement in Movement Log (OPTIMAL)
IX. 결론
환자는 퇴원 후 집으로 돌아갔을 때 가장 하고 싶은 일이 가사를 돌보는 것이라고 하였다. 그 중에서도 어려움없이
설거지 하기를 희망하였다. 설거지를 하기 위해서는 팔을 뻗어 손으로 물건을 잡고, 들어올려 운반해야 하는 기능적 움
직임들이 필요했다. 환자와 협의 후 손으로 물건을 잡아 들어올리기를 단기목표로 정하고, 설거지 하는 것을 장기목표
로 정하였다. 영향을 주는 문제들을 파악한 결과, 통증으로 인한 가동범위 제한과 근력 및 근수행력 저하가 상지의 기
능적 움직임에 제한을 주는 것으로 판단하였다. 이와 같은 문제 목록들을 해결하기 위해 하루 30분, 주 5회~6회, 약 3
주 동안의 중재를 실시한 결과 ‵물건 들어올리기‘ 활동이 많은 어려움에서 약간의 어려움으로, 약간의 자신감에서 높은
자신감으로 향상되었다(그림 10). 상지 기능 검사를 통해 여러 활동에서도 상지 기능이 증진되었고, 수행시간 또한 단
축되었다.
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X. 제한점
중재 후 환자가 요구한 설거지 하기에서 필요한 상지의 기능적인 움직임 중 잡기 활동은 잡기 근력만 증가했을 뿐,
환자가 느끼는 어려움과 자신감에서는 유의한 향상이 없었다. 이는 상지 기능 증진을 위해 일상생활에서 필요한 동작
관찰 후 훈련 시 손의 세밀한 조작을 위한 동작보다는 상지 전체를 이용한 기능적 동작들이 많았기 때문이라고 생각한
다. 앞으로 잡기 활동을 중심으로 협의하여 목표를 재설정하고 중재를 계획할 것이다. 또한, 생활하고 있는 병원 환경
을 고려한 중재를 추가하여 시행할 계획이다.
참고 문헌
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