Case Conference Documentation
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문서 정보
치료사 : 진원화 초기평가일 : 2011 년 9 월 7일
부 서 : 물리치료 재평가일 : 2011 년 9 월 28 일
사례발표일 : 2011 년 10 월 17 일
I. 환자 정보
1. 개인정보
이 름 : 박 O O(60 / M) 입 원 일 : 2011. 7. 26
진단명 : 좌측 대뇌 경색 결혼상태 : 이혼(1남 1녀)
몸무게 : 75 kg 키 : 169 cm
2. 진단명과 과거력
2011년 7월 11일 갑작스런 어지러움증과 함께 전신에 힘이 빠지는 증상이 있었으나 병원에는 가질 않았다. 다음날
아침 우측 손가락에 힘이 없는 것을 느끼고 광주 씨티병원 응급실에 내원하여 좌측 대뇌 경색 진단을 받았다. 수술적
처치는 시행하지 않았고, 약물적 처치를 시행한 후 재활을 위해 본원에 입원하였다. 과거력으로는 20대 초반부터 고혈
압 진단을 받았으나 치료는 받지 않았다.
3. 환경적 및 사회적 정보
2층 주택에서 생활했으며, 아내와의 이혼으로 평소 가정일을 도맡아 하였다. 직업으로는 부동산업을 하였고, 일과
후에는 고스톱이나 거의 매일 소주 2병 정도를 마셨다. 발병 전, 특별한 건강 관리나 운동은 전혀 하지 않았다. 현재 병
원에서는 보호자 없이 혼자 생활하고 있다.
4. 의학적 이해수준
인터뷰를 통해 알아 본 결과 “내가 고혈압 때문에 이렇게 한쪽 팔, 다리에 마비가 왔어”, “뇌혈관이 막혀서 그런데”라
고 말하였고, 발병 이후 현재 상태를 극복하기 위해 주변 학교 운동장 돌기, 팔굽혀 펴기를 지속적으로 하고있으며 재
활의 중요성을 알고 있었다. 또한, 유사한 질환을 갖고있는 주변 사람들과의 교류와 치료사와의 대화를 통해 예후에 대
한 정보를 공유하고 있었다.
5. 복용약
현재 고혈압 조절을 위한 혈압 강하제, 혈전및 색전증의 감소를 위한 혈소판 응집 억제제, 운동발작 감소를 위한 향
전간제, 위액분비 억제를 위한 제산제, 관상동맥질환 예방을 위한 동맥경화제를 복용 중이며, 최근 우측 상지 통증으로
인해 진통제를 복용하고 있다.
6. 기능적 활동 수준
독립적으로 좌•우 구르기, 무릎 꿇기, 앉기, 기립 등 모든 자세 변화와 자세 유지는 할 수 있었다. 환자는 단거리 보
행, 상이한 지면 보행 및 장애물 선회 보행이 가능하였다. 우측 손을 사용하여 뻗기, 물건 밀어내기는 수행할 수 있었으
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나, 손으로 물건 잡기, 물건 들어 올리기 및 나르기, 다루기, 붙잡기 등 손, 손가락을 사용하는 활동들은 수행할 수 없었
다.
II. SYSTEMS REVIEW
의식 수준은 정상이며, 틀니를 사용하고 있어 발음상 부정확성은 있으나 타인과의 대화에는 문제가 없었다. 고혈압
외 심폐계, 면역계, 피부상태 등 다른 계통상의 이상 소견은 없었다.
III. 검진
1. 기능적 활동에 대한 요구사항 파악과 목표 설정
환자와의 인터뷰를 통해 기능적 활동에 대한 요구사항 파악과 목표를 설정하였다. “우측 손을 사용할 수 있으면 바
로 퇴원 할꺼야”, “내가 가정 일을 해야 하니까 우측 손을 좀 쓸 수 있어야 하는데..”, “취미가 고스톱인데 고스톱은 양손
다 써야지”, “걸을 때 가끔 발이 끌린다”라고 말하였다. 현재 병원에서 일상 생활을 독립적으로 수행 가능하지만 모두
좌측 손만 사용하여 수행하고 있었다.
세부 목표를 설정하기 위해 우측 손을 사용하여 무엇이 가장 하고 싶은지 물었다. 환자는 첫째, ‘우측 손으로 물 마
시기’, 둘째, ‘우측 손으로 식사하기’, 셋째, ‘침대 옆 구석에 있는 서랍문 바로 열기’를 희망하였다. 환자와의 협의 결과,
약먹을 때 우측 손으로 물이라도 마실 수 있기를 원하여 이 활동을 목표로 설정하였다.
2. 감각
촉각, 온각, 압각, 냉각과 같은 표재성 감각에는 이상이 없었다. 고유 수용성 감각을 검사하기 위해 환자에게 바로 누
운 자세에서 눈을 감도록 하였다. 먼저 위치 감각 검사를 위해 우선 마비측인 우측 상지의 각 관절의 0도, 45도, 90도
각도를 알려준 후 수동적으로 우측 상지를 각각의 각도에 놓고 각도를 말하도록 하였다. 그 결과, 정확히 해당 각도를
말하였다. 또한 수동적 운동 감각 검사를 위해 눈을 감은 상태에서 우측 상지에 수동적으로 동작을 취하고 좌측 상지로
우측과 같이 따라하도록 지시한 결과, 정확하게 수행할 수 있었다.
3. 통증
우측 상지의 통증 정도를 알아보기 위해 시각 통증 등급(visual analog scale; VAS)을 사용하였다(Wewers와 Lowe,
1990). 이 척도는 100 mm 길이의 수평선에 환자가 현재 상태에 대하여 지각하고 있는 통증의 정도를 직접 선에 표시
한다. 0은 통증이 전혀 없는 상태, 10은 견딜 수 없는 통증을 의미하며 표기한 수치를 점수화하였다. 그 결과, 우측 손
목에서 휴식시 통증은 VAS 1, 수동적으로 신전 시 끝범위에서의 통증은 VAS 6 정도임을 확인하였고, 주먹 쥐기 활동
시 손목에서 VAS 5 정도임을 확인하였다.
4. 근력과 관절 가동 범위
근력 정도를 측정하기 위하여 도수 근력 검사(manual muscle test)를 시행하였고, 가동 범위를 알기 위해 수동 관절
가동 범위(passive range of motion)를 측정하였다. 근력 측정 결과, 비마비측 상지의 근력은 Normal, 마비측 상지의
근력은 견관절 굴곡근, 신전근, 내전근, 외전근에서 Fair+, 내회전, 주관절 굴곡근 및 신전근에서 Fair+, 전완의 회내근에
서 Fair+, 회외근에서 Fair-의 근력을 보였으며, 손목의 신전근, 굴곡근에서 Poor, 무지와 시지에서 Poor-, 나머지 세 손
가락에서 Poor의 근력을 보였다(표 1). 가동 범위 측정 결과, 상지의 각 관절에서 정상가동 범위를 보였으나, 손의 부종
으로 인하여 손가락 굴곡 시 끝범위에서 약간 제한이 있었다. 또한 손목 신전 시 끝범위에서 통증이 있었다.
5. 손의 기민성
손의 기민성을 측정하기 위하여 상자와 나무토막 검사(box and block test)를 시행하였다. 상자와 나무토막 검사는
손의 기민성을 측정하는 도구로 신체적으로 장애가 있는 환자를 평가하는데 사용해 왔으며, 검사 방법은 1인치 크기의
나무토막을 1분 동안 한 쪽 상자에서 다른 쪽 상자로 옮기는 것으로 각각의 손이 옮긴 나무토막의 개수를 점수로 한다
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(Trombly와 Radomski, 2002). 측정은 비마비측인 좌측을 먼저 시행하였고, 다음으로 마비측인 무측을 시행하였다. 측
정 결과, 좌측은 1분동안 43개의 나무토막을 옮길 수 있었으며 우측은 14개의 나무토막을 옮길 수 있었다.
표 1. 중재 전 도수 근력 검사
등급 등급
부위 동작 부위 동작
Lt. Rt. Lt. Rt.
견관절 굴곡 Fair+ 손목관절 굴곡 Poor
신전 Fair+ 신전 Poor
외전 Fair+ 무지 굴곡 Poor-
내전 Fair+ 신전 Poor-
Normal Normal
주관절 굴곡 Fair+ 시지 굴곡 Poor-
신전 Fair+ 신전 Poor-
전완 회내 Fair+ 손가락(나머지) 굴곡 Poor
회외 Fair- 신전 Poor
6. 쥐기 근력
손으로 쥐는 장악력(grip strength)과 집기 힘(pinch strength)을 알아보기 위하여 쥐기 근력 검사(grip strength test)
를 시행하였다(표 2). 쥐기 근력 검사는 JAMAR Hydraulic Hand Dynamometer를 사용하였고, 집기는 PinchGauge를
사용하였다. 집기는 삼점집기(palmar pinch), 측면집기(lateral pinch), 손끝집기(tip pinch)로 측정하였다. 3회 측정하여
평균을 구하였다.
장악력 측정 결과, 우측 손은 0.5 kg, 좌측 손은 37 kg 이였다. 집기 근력 측정 결과, 삼점집기 시 우측 손은 1 kg, 좌
측 손은 6.5 kg 이였으며, 측면집기 시 우측 손은 1 kg, 좌측 손은 7 kg 이였다. 손끝집기 시 우측 손은 0.5 kg, 좌측 손
은 5 kg 이였다.
표 2. 중재 전 쥐기 근력 검사 (단위 : kg)
우측 손 좌측 손
측정 근력 정상 범위 측정 근력 정상 범위
1 .장악력 (grip strength) 0.5 35.6~42 37 35.6~42
2. 집기근력(pinch strength)
A. 삼점집기(palmar pinch) 1 8.7±1.9 6.5 8.2±2.0
B. 측면집기(lateral pinch) 1 9.2±2.6 7 8.7±2.3
C. 손끝집기(tip pinch) 0.5 6.3±2.4 5 5.8±2.3
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7. 상지 근 지구력
물 마시기 활동 시 근지구력을 측정하기 위하여 물이 든 컵을 테이블에서 들어올려 최대로 유지하는 시간을 측정하
였다. 좌측 손은 계속하여 유지할 수 있었으나 우측 손은 컵을 들어올리지 못하여 치료사가 직접 컵의 손잡이에 손가락
을 걸어주고 유지하도록 한 결과, 20.84초가 가능하였다.
8. 물 마시기 활동에 대한 관찰
손으로 물건을 잡기 전 물체의 위치를 확인한 후 팔을 뻗으며 그 후에 잡기 또는 손의 조작 기술이 필수적인 요소이
다(Shumway-Cook과 Woollacott, 2007). 물 마시기 활동에 대한 관찰은 컵을 향해 팔을 뻗는 움직임, 컵 손잡이를 잡는
움직임, 컵을 잡고 입으로 가져오는 움직임으로 분류하여 움직임 관찰을 시행하였다. 등받이가 있는 의자에 앉아 물 마
시기 활동을 수행하는 과정을 촬영하여 관찰한 결과는 다음과 같다.
1) 컵을 향해 팔 뻗기 움직임 관찰
(1) 의자에 등을 기대지 않고 앉은자세를 유지할 수 있었다.
(2) 테이블 위에 놓인 컵을 향해 팔을 뻗는 동작 시 움직임 초기에 약간 어깨를 거상시키는 모습이 보였다.
(3) 뻗는 동작 시 컵의 위치를 확인하고 견관절을 테이블 높이까지 굴곡하고 주관절을 신전하여 컵의 위치까지
도달할 수 있었다.
(4) 컵을 향해 손을 뻗는 동안 손목은 굴곡되어 있었다.
(5) 컵의 손잡이를 향해 손을 뻗어 손잡이에 시지를 끼워 넣을 수 있었다.
2) 컵 손잡이를 잡는 움직임 관찰
컵 손잡이에 시지를 끼워 넣은 후 컵을 들어 올리려고 무지와 시지로 컵 손잡이를 꽉 잡을 수 없어 컵을 들어올리
지 못하였다. 그래서 시지와 중지 두 손가락을 컵 손잡이에 넣어준 후 컵을 들어 올려보도록 하였으나 수행하지 못
하였다.
3) 컵을 잡고 입으로 가져오는 움직임 관찰
컵을 잡을 수 있도록 손 모양을 취해주고 물을 마셔보라고 한 후 움직임을 관찰 한 결과, 손에 힘이 없음을 호소
하였고 손에서 흔들림이 있었으나 주관절을 굴곡하여 물을 마실 수 있었다.
IV. 평가
1. ICF Assessment Sheet
ICF Assessment Sheet은 인간의 기능에서 현재의 평가 결과에 대한 개인의 기능에 대한 포괄적인 개요를 제공한다.
그리고 ICF Assessment Sheet은 환자와 보건전문가의 관점 모두를 보여주며 상위부분은 환자의 관점, 하위부분은 보
건전문가의 관점을 보여준다(Rauch 등, 2008)(표 3). 환자는 우측 손 사용에 대한 어려움을 호소하였다. 환자가 인지한
손상 수준의 문제점은 ‘우측 손에 힘이 없다’, ‘우측 손으로 주먹이 잘 쥐어지지 않는다’, ‘우측 손목이 아프다’였다. 활동
과 참여 수준에서는 ‘우측 손으로 물을 마시고 싶다’, ‘우측 손으로 식사를 하고 싶다’, ‘퇴원을 하면 내가 살림을 해야한
다’였다.
1) 활동 제한(Activity limitation) 및 참여 제약(Participation restriction)
‘활동과 참여’ 영역에서 우측 손으로 물마시기, 우측 손으로 식사하기와 같은 활동의 제한(limitation)은 가정으로
복귀 시 가사 및 식생활과 같은 참여 제약과 관련이 있는 것으로 파악하였다.. 우측 손으로 물 마시기 수행
(performance)과 능력(capacity)에서 중도의 어려움이 있었다. 또한, 우측 손으로 식사하기는 수행, 능력 모두 고도의
어려움이 있었다.
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표 3. ICF Assessment Sheet
우측 손에 힘이 없다.
우측 손으로 물을 먹고 싶은데 안쥐어 진다.
우측 손목이 아프다.
Patient’s 우측 손으로 식사를 하고 싶다.
우측 손으로 주먹을 쥘 수 없다.
perspective 퇴원하면 가정일을 맡아 해야한다.
우측 손이 부었다.
고스톱을 치고 싶다.
걷다가 가끔 다리가 끌린다.
Body function & Body structure Activity & Participation
b320.1 조음 기능
b545.1 수분, 무기질, 그리고 전해질의 균형 d4300.12 들어올리기
b4200.1 고혈압 d4301.12 손으로 나르기
b28014.1 상지 통증 d4400.23 집어 올리기 가정으로 복귀
b7301.2 한 지 근육의 힘 d4401.22 잡기 d550.33 먹기
b7602.2 수의적 운동의 협응 d4402.33 다루기 d560.22 마시기
Health b7401.1 근육군의 지구력 d4455.12 붙잡기
Professional b770.1 보행 형태 기능
perspective
Environmental factors Personal Factors
술을 좋아한다.
e310.+3 직계 가족 평소 운동하는 습관이 없다.
e320.2 친구 현재 주변 사람들과 재활에 대한 정보를 공유하
며 운동에 적극적으로 참여한다.
2) 신체 기능 및 구조적 손상(Body function & body structure impairment)
‘신체 기능 및 구조적 손상’ 영역에서는 고혈압, 상지 통증에서는 경도의 손상(5-24%), 한 지 근육의 힘, 수의적 운
동의 협응은 중도의 손상(25-49%)이 있었다.
3) 환경적 및 개인적 요소(Environmental & personal factor)
기능적 활동에 영향을 미치는 환경적 요소로는 직계 가족(파트너)의 부재로 가사일을 해야하는 요소가 긍정적인
요인으로 파악되었으며, 빠른 시일내에 퇴원하여 여행을 권유하고 있는 친구가 부정적 요인으로 파악되었다. 개인
적 요소에서는 술을 즐기고 운동을 하지 않는 평소 습관이 있었으나 현재는 치료사와 주변 사람들과의 교류를 통해
정보를 공유함으로써 목표 설정 및 적극적으로 운동에 참여하고 있다.
4) ICF 각 항목간의 상호작용
환자가 인지한 문제들과 치료사의 관찰적 분석에 의한 사실적인 정보를 ICF Checklists로 코드화 한 후 상호관계
를 파악하였다. 우측 손으로 물마시기, 식사 하기와 같은 제한은 가정으로의 복귀와 같은 참여에 제약을 주는 것으
로 판단하였다. 그리고 ‘상지 통증’, ‘한 지 근육의 힘’, ‘수의적 운동의 협응’과 같은 신체 기능 및 구조적 손상 요인이
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마시기, 먹기와 같은 활동 제한에 영향을 미치는 것으로 판단하였다. 또한, 개인적 요소로 현재 주변 사람들과 치료
사와의 교류를 통해 적극적으로 운동에 참여하고 있었고, 환경적 요소로 직계 가족(파트너)의 부재가 기능적 활동에
긍정적인 영향을 주며 주변 친구들이 부정적인 영향을 주는 것으로 판단되었다.
2. 의사결정과정
1) Primary Activity Limitation
우측 손을 사용하여 물 마시기
2) 가설작성 및 검증과정
우측 손으로 물 마시기가 어려운 이유에 대한 가설을 작성해 보았다.
(1) 반복적으로 컵 잡기를 시도하는 동안 손의 통증을 호소하였다.
- ‘쥐기 할동 시 우측 상지의 통증이 영향을 미칠 것이다’로 가설을 설정하였다. 통증의 정도를 알아보기 위해
시각척도(VAS)를 사용하여 확인한 결과, 휴식 시 손목에서 VAS 1로 가벼운 통증이 있었으며 쥐기 활동 시 손목에
서 VAS 5로 중등도의 통증이 있음을 알 수 있었다.
(2) 컵을 잡는 동안 환자의 손목과 손가락이 굴곡되어 있었다.
- ‘우측 손목의 근력 약화 및 가동 범위 제한’으로 가설을 설정하였다. 물건을 강력하게 잡을 때, 수근관절 신
전근들은 수근관절을 약 35°의 신전과 약 5°의 척측편위 상태로 유지되게 한다(Xarchas, 2003). 환자는 물컵을 향
해 뻗기까지 가능하였으나 컵을 잡아 들어올리지 못하였다. 컵을 잡기 위해 손을 뻗는 동안 환자의 손목이 굴곡
되어 있는 것을 확인하였고 강력한 쥐기를 위하여 컵을 향해 뻗어갈 때와 컵을 잡을 때 손목을 신전시켜 유지하
도록 하였으나 시행하지 못하고 계속적으로 굴곡된 상태로 시행하였다. 이를 바탕으로 도수 근력 검사를 통해 측
정한 결과, 비마비측에 비해 마비측 손목과 손가락의 근력이 Poor 이하로 저하되어 있음을 확인하였다.
또한 수동 관절 가동범위 측정 결과, 손가락 굴곡 시 끝 범위에서 약간의 제한이 있었으나 컵의 손잡이를 잡
는 활동에 있어서 필요한 가동범위에는 제한이 없음을 확인하였다.
(3) 컵의 손잡이에 손가락을 끼워 넣은 후 컵을 들어 올리지 못하였다.
- ‘우측 손의 쥐기 근력 약화’로 가설을 설정하였다. 쥐기는 장악력(power grip)과 집기 힘(precision grip)으로
분류하며 일상생활을 하는 동안 꽉잡기와 집기는 교대로 사용이 되고 거의 모든 활동에 조화롭게 사용된다
(Napier, 2000). JAMAR Hydraulic Hand Dynamometer를 통해 검진을 시행한 결과, 좌측 손은 장악력과 집기 근
력 모두 정상 범위에 속하였으나 우측 손은 모두 1 kg 이하로 정상 범위에 비해 저하되어 있음을 확인하였다.
(4) 컵의 손잡이를 잡는 동작에서 손가락들의 자연스러운 움직임이 나타나지 않았다.
- ‘우측 손의 기민성 저하’로 가설을 설정하였다. 근육활동을 조화롭게(협응)하는 능력이 기민성이라 하였고
(김종만 등, 2008), 이를 바탕으로 상자와 나무토막 검사를 통해 검진을 시행한 결과, 1분 동안 비마비측인 좌측
손은 43개의 나무토막을 옮겼으며 마비측인 우측 손은 14개의 나무토막을 옮길 수 있었다. 이를 통해 좌측 손에
비해 우측 손의 기민성이 저하되었다고 판단하였다.
(5) 컵을 쥐어 준 후 컵을 입으로 가져가는 동안 지속적으로 잡고 있지 못하고 컵이 흔들리는 모습을 보였다.
- ‘우측 상지의 근 지구력 저하’로 가설을 설정하였다. 물이 든 컵을 테이블에서 들어올려 최대로 유지하기를
시행하였다. 그 결과, 좌측 손은 계속하여 유지할 수 있었고, 우측 손은 20.84초를 유지할 수 있었다. 근 지구력 검
진을 통해 비마비측에 비하여 마비측에 저하가 있음을 확인하였으나 물을 마시기에 필요한 유지시간에는 제한이
없다고 판단하였다.
3) 문제목록
검진에서 얻은 정보를 토대로 주요 활동 제한에 대한 가설을 검증한 결과, 다음과 같은 문제점들을 발견하였다.
(1) 우측 손목의 통증
(2) 우측 손목 및 손가락 근력 약화
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(3) 손의 기민성 저하
(4) 손의 쥐기 근력 약화
V. 진단
지금까지 확인 결과 환자는 우측 손을 사용하는 활동들에 대해 제한이 있었다. 환자는 퇴원 후 가정으로의 복귀를
위해 우측 손을 사용하길 원하였다. 협의하여 결정한 가장 우선적으로 희망하는 기능적 활동은 우측 손을 사용하여 물
마시기였으며, 최종 목표는 다양한 환경에서 물 마시기로 설정하였다. 현재 우측 손을 사용하여 물 마시기가 어려운 이
유는 우측 손목의 통증, 손목 및 손가락 근력 약화, 손의 기민성 저하, 손의 쥐기 근력 약화로 판단하였다.
VI. 예후
인터뷰와 ICF Assessment sheet을 통해 정보를 수집하였고, 우선순위와 문제점을 확인하였다. 우선순위로 우측 손
으로 물 마시기를 설정하였고 이를 토대로 단기 목표와 장기 목표를 설정하였다. 앉은자세에서 물 마시기가 증진되면
다양한 환경에서 물 마시기를 할 수 있도록 목표를 재설정 하기로 하였다.
1. 단기 목표
3주 후 우측 손을 사용하여 현재 사용하는 컵으로 물을 마실 수 있다.
1) 컵을 잡는 동안 손목을 신전하기 위한 세부 목표
(1) 1 kg의 아령을 잡고 손목을 신전 시킬 수 있다.
- 손목 신전을 20회씩 능동 운동으로 시작하여 일주일에 0.5 kg씩 아령의 무게를 늘려 아령을 들고 신전시킬
수 있다.
2) 컵을 잡아 들어올리기 위한 세부 목표
(1) 우측 손의 쥐기 근력을 3 kg 이상으로 증진할 수 있다.
- 공을 떨어뜨리지 않고 일주일에 10회씩 증진시켜 초기 2회에서 30회 이상으로 증진한다.
- 공 들고 유지하기를 일주일에 10초씩 증진시켜 초기 10초에서 40초로 증진한다.
- 집게 꽂기를 일주일에 2개씩 증진시켜 초기 2개에서 8개로 증진한다.
- 분무기로 물 뿌리기를 일주일에 5 cm씩 거리를 늘려 초기 30 cm에서 45 cm로 증진한다.
3) 컵의 손잡이를 잡기 위해 손가락의 기민성 증진을 위한 세부 목표
(1) 우측 손으로 나무토막을 20개 이상 옮길 수 있다.
- 책장 넘기기를 일주일에 5장씩 증진시켜 초기 5장에서 20장으로 증진한다.
- 1분간 동전 뒤집기 횟수를 일주일에 1회씩 증진시켜 초기 3회에서 6회로 증진한다.
- 작은 물건을 손가락으로 집어 손바닥으로 가져오고 다시 손가락으로 가져가는 활동을 일주일에 1회씩 증진
시켜 3회로 증진한다.
2. 장기 목표
우측 손으로 다양한 환경에서 물을 마실 수 있다.
VII. 중재
앞서 설정한 우측 손을 사용하여 물 마시기 활동 제한을 일으키는 문제점이 우측 손목 통증, 손목 및 손가락 근력 저
하, 쥐기 근력 약화, 기민성 저하라는 것을 알 수 있었다. 그에 따른 중재로 우측 손목 근력 증진, 쥐기 근력 증진, 기민
성 증진 운동을 중점적으로 시행하였다. 최근 손목에 근막 동통 유발점 주사자극 요법을 시행하여 손목 통증이 감소하
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여 손목 통증에 관한 중재는 따로 시행하지 않았다. 중재는 여러 가지 과제 지향적 활동들을 통해 결과 지식 되먹임과
수행 지식 되먹임을 제공하며 시행하였다. 또한 과제 수행 중 즉시적 되먹임을 통해 오류를 수정하였다.
1. Remediation
1) 손목 근력 증진을 위해
환자의 손목관절 신전 근력 증진을 위하여 바로누운 자세에서 손목 들어올리기 및 유지하기를 시행하였다. 처음
에는 능동 보조를 통하여 시행하였고, 점차 0.5 kg의 아령을 사용하여 저항 운동으로 시행하였다. 손목을 들어올려
10초간 유지하도록 하였고, 초기에는 10회를 1세트로 2세트를 시행하여 점차 횟수를 증가시켰다(그림1).
a b
그림 1. 손목 근력 증진 운동( a. 손목 신전 근력 증진을 위한 능동 운동, b. 0.5 kg 아령을 사용한 저항운동 )
2) 손의 기민성 증진을 위해
기민성 증진을 위해 과제 지향적으로 책장 넘기기, 동전 뒤집기, Finger to Palm, Palm to Finger 훈련을 시행하였
다(그림 2).
책장 넘기기 훈련은 무지부터 시지까지의 손가락을 번갈아 가면서 한장씩 넘기기를 시행하였다(그림 2-a). 훈련
시 책장 넘기는 장수를 기록하여 환자에게 제시함으로써 동기 부여가 되도록 하였다. 동전 뒤집기 훈련은 여러 크기
의 동전을 사용하여 손가락을 차례로 한개씩 뒤집기 훈련을 하였고, 훈련 시 동전을 집기 전에 동전 크기만큼 손가
락을 신전하면서 목표물에 도달하도록 지시하였다(그림 2-b). Finger to Palm과 Palm to Finger 훈련은 작은 물건을
무지와 시지를 사용하여 들어올려 손바닥으로 물건을 옮긴 후에 손바닥에서 다시 손가락 끝으로 가져오는 훈련으로
환자는 가장 작은 집게와 공깃돌을 사용하여 시행하였다(그림 2-c). 훈련 시 손가락의 굴곡 움직임과 무지의 대립 동
작을 강조하였으며 수행 시 어깨의 과도한 올림이나 손을 흔들어 물체를 이동시키는 동작들을 제한하였다.
a b c
그림 2. 손의 기민성 증진을 위한 운동
( a. 책장 넘기기, b. 동전 뒤집기, c. Finger to Palm, Palm to Finger )
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3) 손의 쥐기 근력 증진을 위해
과제 지향적 접근은 뇌졸중 환자에게 적용 시 다양한 기능적 활동을 환자에게 효과적으로 제시하고 실제 일상생
활의 활동능력 향상에 도움을 줄 수 있는 과제들로 구성되어 보다 효율적인 치료방법을 제시한다(Carr와 Shepherd,
2003). 그래서 환자의 쥐기 근력 증진을 위해 집게 꽂기, 분무기 사용하기, 공 잡아 들어 올리기, 공 잡고 유지하기를
시행하였다(그림3).
집게 꽂기 훈련은 여러 크기의 집게를 사용하여 플라스틱 컵에 꽂는 훈련으로 환자는 측면집기(Lateral pinch)와
삼점집기(Palmar pinch)를 사용하였고, 훈련 시 어깨를 과도하게 들어올리는 동작을 피하도록 하였다(그림 3-a). 가
장 쉬워하는 중간크기의 집게부터 시작하여 큰 집게, 작은 집게 순으로 시행하였다. 분무기 사용 훈련에서는 시지를
제외한 나머지 손가락을 사용하여 물이 든 분무기를 잡고 유지하도록 하고 시지를 사용하여 물을 뿌리도록 하였다
(그림 3-b). 전방에 종이를 두어 뿌려지는 물의 높이와 거리를 통해 환자가 스스로 수정하도록 피드백을 제공하였다.
이러한 피드백은 다음 움직임 수행에서 즉각적인 행동수정을 이끄는 긍정적 강화로 사용되어 해당 행동의 발생빈도
가 증가하게 된다(Rizzo 등, 2006). 또한, 장악력 (Grip strength) 증진을 위해 시행한 공을 이용한 훈련에서는 소프트
볼을 사용하여 환자가 다섯 손가락으로 잡아 공을 바닥에서 들어올리도록 하였으며, 들어올린 공을 잡고 최대로 유
지하기, 치료사와 공 뺏기 등을 시행하였다(그림 3-c,d). 모든 훈련의 사이에는 충분한 휴식시간을 주었으며 통증을
느끼지 않는 범위에서 시행하였다.
a b
c d
그림 3. 쥐기 근력 증진을 위한 과제 지향적 운동
( a. 집게 꽂기, b. 분무기 사용하기, c. 공 잡아 들어 올리기, d. 공 들고 유지하기 )
4) 물 마시기 활동 중재
운동이나 동작의 일부분을 반복 연습하는 것은 재활 초기 단계에서 근력 증진에 필수적이고 분절 연계로 움직이
는 근육 협력의 협응 훈련에 필요하다(Carr와 Shepherd, 2004). 물 마시기에 대한 직접적인 훈련으로 컵 손잡이에
손가락 끼워 넣기와 동작 관찰 훈련을 시행하였다(그림 4-a).
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컵 손잡이에 손가락 끼워 넣기 훈련은 시지와 중지를 함께 컵 손잡이에 끼워 넣도록 하였는데 능동 보조로 시작
하여 독립적으로 수행 할 수 있도록 시행하였다(그림 4-b). 손잡이에 손이 도달할 때까지 손목의 신전과 손잡이를
잡을 수 있는 모양으로 손가락을 신전 후 굴곡하도록 강조하였다. 또한, 물 마시기 활동에 대한 동작 관찰 훈련을 시
행 하였는데 손잡이가 있는 컵으로 물 마시는 활동에 대한 동영상을 3분간 관찰 후 영상에 대한 모방 훈련을 5분간
시행하였다. 실제 시행한 동작과 관찰 영상과의 차이점을 다시 확인하며 반복하여 훈련하도록 하였다. 이러한 동작
관찰 훈련은 기능수행 시 요구되는 표준 동작에 대한 선명하고 구체적인 정보를 제공함으로써 명확한 운동표상을
형성하는데 기여할 수 있다(Lacourse 등, 2005).
a b
그림 4. 물 마시기 활동 중재
( a. 물 마시기 활동에 대한 동작 관찰 훈련 b. 컵 손잡이에 손가락 끼워넣기 훈련)
2. 환자 교육
환자의 이해와 동기부여를 통한 치료 효과를 높이기 위해 운동에 대한 목적과 효과를 충분히 설명하였고, 치료 시간
이외의 평소 습관과 운동에 대한 중요성을 강조하였다. 치료 시간 외 자가 운동으로 Hatanaka 등(2007)이 기민성 평가
도구로 개발한 10초 검사의 항목에 있는 3가지 동작을 시행하도록 하였다. 이 연구에서 소개된 첫번째 동작으로 무지
부터 소지 방향으로 각 손가락을 굴곡시켜 대립하도록 하고 다시 소지부터 무지 방향으로 되돌아 오는 훈련을 시행하
였다. 두번째로, 비마비측인 좌측 손을 무릎에 올려놓고 마비측인 우측 손으로 손등과 손바닥을 번갈아 회내, 회외시켜
좌측 손바닥을 가볍게 치는 훈련을 시행하였다. 세번째로, 마비측인 우측 손의 손가락을 바꿔가며 무릎위에 올려놓은
좌측 손바닥을 가볍게 두드리는 훈련을 시행하도록 교육하였다.
VIII. 결과
1. 근력
기능 수행을 위한 근력 정도를 측정하기 위하여 도수 근력 검사를 재시행하였다. 측정 결과, 견관절과 주관절에서는
근력의 증진이 없었으나 전완의 회외근에서 Fair+로 증진을 보였으며 손목의 신전근, 굴곡근에서 Fair로, 무지에서
Fair-, 시지에서 Poor+, 나머지 세 손가락에서 Fair+로 근력 증진을 보였다(표 4).
2. 통증
중재 후 손목의 통증을 VAS를 이용하여 재검사한 결과, 주먹쥐기 활동시 중재 전 VAS 5에서 VAS 2 정도로 통증이
감소하였다(그림 5).
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표 4. 중재 후 도수 근력 검사
부위 동작 중재 전(2011. 9. 7) 중재 후(2011. 9. 28)
전완 회외 Fair- Fair+
손목관절 굴곡 Poor Fair
신전 Poor Fair
무지 굴곡 Poor- Fair-
신전 Poor- Fair-
시지 굴곡 Poor- Poor+
신전 Poor- Poor+
손가락(나머지) 굴곡 Poor Fair+
신전 Poor Fair+
10
8
6
4
2
0
중재 전 중재 후
그림 5. 중재 전, 후 손목의 VAS 비교
VAS: Visual Analog Scale
3. 손의 기민성
중재 후 손의 기민성을 상자와 나무토막 검사(box and block test)를 통해 재측정하였다. 측정은 중재 전과 같은 테
이블과 의자를 사용하여 비마비측인 좌측 먼저 시행한 후 마비측인 우측을 시행 하였다. 측정 결과, 좌측은 1분동안 45
개의 나무토막을 옮길 수 있었으며 우측은 26개의 나무토막을 옮길 수 있었다(그림 6). 중재 후 역시 비마비측에 비하
여 마비측으로 옮긴 나무토막의 갯수가 적었으나 중재 전보다 우측 손을 사용하여 12개의 나무토막을 더 옮길 수 있었
다.
4. 쥐기 근력
중재 후 장악력(grip strength)과 집기 힘(pinch strength)에 대하여 재측정 하였다. 측정은 3회 반복하여 평균을 구
하였다. 장악력 측정 결과, 우측 손은 중재 전 0.5 kg에 비하여 2.5 kg으로 증진되었으나, 정상범위에는 못 미쳤다. 집기
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근력 측정 결과, 우측 손은 삼점 집기 시 1 kg에서 2.5 kg, 측면 집기 시 1 kg에서 3 kg, 손끝 집기 시 0.5 kg에서 1 kg
으로 중재 전보다 증진 되었으나 정상 범위에는 미치지 못하였다(표 5).
(단위 : 갯수)
50
좌측
우측
40
30
20
10
0
중재 전 중재 후
그림 6. 중재 전, 후 상자와 나무토막 검사 결과
표 5. 중재 전, 후 쥐기 근력 검사 비교 (단위 : kg)
우측
중재 전 중재 후 Normal Score
1 .장악력 (grip strength) 0.5 2.5 35.6~42
2. 집기근력(pinch strength)
A. 삼점집기(palmar pinch) 1 2.5 8.7±1.9
B. 측면집기(lateral pinch) 1 3 9.2±2.6
C. 손끝집기(tip pinch) 0.5 1 6.3±2.4
5. 기능적 활동의 변화
중재 후 기능적 활동의 변화를 알아보기 위해 우측 손을 사용하여 물 마시는 활동을 동일한 환경에서 재관찰하였다.
중재 전 시지만을 사용하여 컵의 손잡이를 잡았던 모습에 비해 중재 후에는 무지와 시지, 중지를 사용하여 컵의 손잡이
를 향해 알맞은 형태를 만들며 손을 뻗었다. 중재 전 손을 뻗는 동안 굴곡되어 있던 손목과 컵을 잡아 들어올릴 수 없
던 동작에 비해 중재 후 손목을 중립 위치로 유지할 수 있었고, 컵의 손잡이를 잡은 후 들어올려 물을 마실 수 있었다.
우측 손을 사용하여 다양한 환경에서 물을 마실 수 있도록 설정한 장기 목표의 결과로 환자는 앉은 자세에서 손잡이
가 없는 컵을 사용하여 물 마시기, 종이컵, 크기가 작은 컵을 사용하여 물 마시기가 가능하였으며 선 자세에서 물 마시
기, 걸어가면서 물 마시기, 정수기 이용이 가능하였다.
IX. 결론
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환자는 우측 손을 사용하여 일상생활을 하는것에 대해 어려움을 호소하였다. 그 중에서도 우측 손으로 물 마시기,
우측 손으로 식사하기, 서랍문 열기를 희망하였다. 협의 결과, 우측 손으로 현재 사용하고 있는 컵(손잡이 컵)을 사용하
여 물 마시기를 단기 목표로 설정하였고 다양한 환경에서 여러 종류의 물컵을 사용하여 물 마시기를 장기 목표로 설정
하였다. 문제점들을 파악한 결과, 우측 상지의 근력 저하(손목 및 손가락 근력), 손목의 통증, 쥐기 근력의 저하, 손의 기
민성 저하가 우측 손으로 물 마시기에 영향을 주는 것으로 판단되었다. 이와 같은 문제점들을 해결하고자 1회 30분, 주
5회, 약 3주간의 중재를 실시하였다. 그 결과, 우측 손을 사용하여 한번의 시도로 컵 손잡이를 잡아 물을 마실 수 있었
다. 또한, 손잡이가 없는 컵, 크기가 작은 컵, 종이컵, 선 자세에서 물 마시기, 걸어 가면서 물 마시기, 정수기 이용하기
등 다양한 환경에서 우측 손을 사용하여 물 마시기가 가능하였다.
X. 제한점
환자는 최근 병원 사람들과 술을 마시는 횟수가 증가하였고 술을 마신 다음날은 손에 힘이 없음을 호소하였으나 그
부분에 대한 통제가 어려웠다. 또한, 마비측 상지 근 수행력이 비마비측에 비하여 저하가 있었으나 요구하는 물 마시기
에 대한 활동에 있어서는 충분한 수행력으로 이 부분에 대한 중재를 시행하지 않았다. 이는 환자가 우측 손을 사용하여
일상생활을 하는데 있어서 제한점이 될 것으로 생각된다. 현재 장기목표 달성 후 두번째로 호소하였던 우측 손을 사용
한 식사하기에 대한 활동을 중심으로 협의하여 목표를 재설정하고 중재를 시행 중이다.
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